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MODULODIISCRIZIONESIE

ANNO2018
Titolo:Dott.Dott.ssaProf.Prof.ssaSig.Sig.ra*Campiobbligatori

*Cognome:_______________________________________*Nome:_________________________________________

*LuogoeDatadiNascita:__________________________________________________________________________

Iscr.AlboOdontoiatriN:__________________Data______________________Sede_________________________

*TELStudio:____________________________*Cell:______________________FAX:________________________

*Email:_________________________________________________________________________________________

IntestazioneFattura:______________________________________________________________________________

*Via_______________________________________________________________*N.________*CAP____________

*Citt__________________________________*Provincia______________*Regione_________________________

*C.F._______________________________________________*P.IVA_____________________________________

QUOTAASSOCIATIVAPERLANNO2018(OperazionenonsoggettaadIVA)
SOCIO ATTIVO
EARLY REGISTRATION - RINNOVO ENTRO IL 31 Marzo 2018 450,00
DOPO IL 31 Marzo 2018 500,00
SOCIO ORDINARIO e AGGREGATO e RESIDENTE ALLESTERO
EARLY REGISTRATION - ENTRO IL 28 Febbraio 2018 300,00
DOPO IL 28 Febbraio 2018 325,00
SOCIO ORDINARIO UNDER 32*
EARLY REGISTRATION - ENTRO IL 28 Febbraio 2018 180,00
DOPO IL 28 Febbraio 2018 200,00
*GliodontoiatriUnder32chesottoporrannounCaseReportallaCASCommissioneAccettazioneSociesarannogiudicatiidonei,
potrannoparteciparealClosedMeetingSIEeventodedicatoesclusivamenteaiSociAttiviSIE(regolamentoalsitowww.endodonzia.it).
SOCIO STUDENTE* 20,00
IndicareUNIVERSITAdiprovenienza_________________________________________(AllegareLibrettocondataultimoesame)

SOCIOOVER 70 180,00

MODALITADIPAGAMENTO:
BONIFICOBANCARIO:Beneficiario:SIE Bancadiappoggio:DEUTSCHEBANKAgenziaFMILANO Causale:NomeeCognome
IBAN:IT90Z0310401606000000161061
ONLINE:concartadicreditocliccandosulnostrositowww.endodonzia.it
MODULODIISCRIZIONESIE
ANNO2018
CARTADICREDITO:VISAMASTERCARD AMERICANEXPRESS
TITOLARECARTA:______________________________________DATADINASCITA:________________________________
NOMEROCARTA:_________________________________________________________________________________________
COD.CVV(3numerisulretrodellaCarta):______
DATASCADENZA:MESE________________________ANNO____________________FIRMA:_________________________

INFORMATIVAATUTELADELLAPRIVACY
IoSottoscritto.
InformatodiqantoprevistodalD.L.n.196/2003,esprimoilmioconsensoaltrattamentodeidatipersonalichemiriguardanoechiedodipubblicareimieidatisul
sitodellaSocietItalianadiEndodonzia.
FIRMA.....