STUDIA UBB BIOETHICA, LIX, 1-2, 2014 (p.

11 - 22)
(RECOMMENDED CITATION)

ASPECTE ETICE PRIVIND EVOLUIA RELAIEI MEDIC-PACIENT

MARIA ALUA1

A doctor is no longer at his intellectual peak just because he

knows the best new methods he must also have a talent
for conversation that must adapt to every individual.
(F. Nietzsche, Omenesc prea omenesc, 1878)

ABSTRACT. Ethical Issues on Doctor-Patient Relationship. From the medical

ethics of 1950s to the latest developments after 2000, medical decision, under the
exclusive competence of physicians, gradually came to involve patients, or at least,
they are becoming more involved in their therapeutic solutions. This transformation
is, in fact, the passage from the paternalistic model, focused on therapeutic benefit
to the autonomy model, centered on the respect for the individual and their
freedom of decision. Doctors of our time are seen as professionals or technicians
working for consumers of treatments and patients gradually become ordinary
customers who claim services. They have the task to inform patients about all
potential risks and then they will decide freely. This is supposed to be the way of
the respect for the individual and his autonomy. In this paper we will describe the
development stages of the doctor-patient relationship, we analyze the models by
which is classifying this relationship and we see the complexity of dynamics of
this relationship and its specificity, showing also the limits of proposed models for
the Romanian context.
Keywords: Doctor-patient relationship, Medical decision, Patients competence,
Autonomy, Informed consent issues

REZUMAT. De la etica medical a anilor 1950 la ultimele evoluii de dup anii

2000, decizia medical, aflat n competena exclusiv a medicilor, a ajuns s
treac treptat n sarcina pacienilor, sau cel puin acetia s fie din ce n ce mai
implicai n soluiile terapeutice ce urmeaz a li se aplica. Aceast transformare este,
n fapt, pasajul de la un model de tip paternalist, centrat pe beneficiul terapeutic, la
un model autonom, centrat pe respectul persoanei i a libertii sale de decizie.
Medicii timpurilor noastre sunt vzui ca fiind profesioniti sau tehnicieni, care
lucreaz pentru consumatorii de tratamente, iar pacienii devin, treptat, simpli
clieni care solicit servicii. Acetia au sarcina de a-i informa cu privire la toate
riscurile poteniale, apoi i las s decid liber. Aceasta se presupune a fi calea

1
Lect. Dr., Universitatea de Medicina s i Farmacie Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, Disciplina de Istoria
Medicinii s i S tiinte Socio-Umaniste (Bioetica ); Universitatea Babes -Bolyai Cluj-Napoca, Centrul
de Bioetica .
 MARIA ALUA

care duce la respectarea individului i a autonomiei sale2. n acest material vom

descrie etapele evoluiei relaiei medic-pacient, vom analiza modelele dup care
se poate clasifica aceast relaie i vom observa complexitatea dinamicii acestui
tip de relaie i specificul ei, artnd i limitele modelelor propuse pentru contextul
romnesc.

Cuvinte cheie: relaia medic-pacient, decizie medical, competena pacienilor,

autonomie, consimmnt informat

n zilele noastre, pacientul nu mai este un spectator pasiv al actului

medical, care s urmreasc consecinele deciziilor luate de medici pentru el.
Pacientul se informeaz i devine parte activ a sistemului de ngrijire, fiind ntr-o
relaie cu medicul su i cu personalul medical, care se ocup de ngrijire i de
tratament. Din punct de vedere etimologic, cuvntul relaie vine de la latinescul
relatio, -onis, nsemnnd a crea o legtur, o conexiune, un raport ntre lucruri,
fapte, idei, procese sau ntre nsuirile acestora3. n cazul nostru, avem o legtur,
o conexiune ntre dou persoane, medicul i pacientul su, legtura fiind creat de
intervenia medicului, de tratamentul propus de acesta sau de ngrijirea medical
acordat pacientului. Aceast legtur este una complex, afectat de istoria
personal a fiecruia, a raportului cu lumea exterioar, a modului nostru de a
funciona i de a ne imagina propriul proiect de via.
Relaia terapeutic medic-pacient este determinat i afectat de
numeroi factori, individuali i socio-culturali. Aa cum bolnavul reacioneaz
n faa bolii sale n funcie de propria-i personalitate, medicul reacioneaz n
faa bolnavului printr-un anume fel de atitudini contiente i incontiente care
depind de personalitatea i de istoria sa i care sunt susceptibile de a interfera
cu relaia terapeutic. Un bolnav care prezint simptomele unei boli cere cu
certitudine medicului-tehnician s-l vindece de boal, dar i cere i alte lucruri.
Omul bolnav cere sprijin, siguran, securitate i afeciune, o adevrat relaie
afectiv i disponibilitate, dar i exigena neutralitii. Medicul, ns, reacioneaz
n faa bolnavului nu numai ca un tehnician, ci ca o persoan cu o istorie
proprie, mai mult sau mai puin sensibil la suferina altuia.

1. Relaia medic-pacient n istoria medicinii. De la Hippocrate (cca

460-cca 370 . Hr.) pn la medicina secolului al XXI-lea, raporturile medicului
cu pacientul su au evoluat sau s-au schimbat, n mod considerabil, fapt datorat,

2 P. Verspieren s.j., Malade et medecin, partenaires, n Etudes, 2005/1, tome 402, pp. 27-38, p. 28
3 Dicionarul Explicativ al Limbii Romne, editia a II-a reva zuta s i ada ugita , Academia Roma na , Institutul
de Lingvistica Iorgu Iordan, Editura Univers Enciclopedic Gold, 1996 (relaie), p. 912.

12
 ASPECTE ETICE PRIVIND EVOLUIA RELAIEI MEDIC-PACIENT

n primul rnd progresului tiinei i a evoluiei cunotinelor n domeniul medical.

Opera lui Hippocrate fundamenteaz, n mod tradiional naterea medicinii
occidentale. Exercitarea profesiei de medic se fundamenteaz pe un concept
de competen medical, concept transmis de Socrate i enunat de Platon n
Dialogurile sale. Hippocrate se distingea, prin voina sa de a teoretiza practica
medical, stabilind proceduri bazate pe observarea bolilor, pe contextul i pe
evoluia lor, precum i a regulilor de respectat n relaia cu pacienii4. Dup
moartea lui Hippocrate, medicina s-a dotat cu propriile sale repere i baze de
cunotine, fundamentndu-se pe probe, pe cunotine tiinifice dovedite, dup
care pacientul are dreptul de a fi tratat.
Pn la apariia medicinii clinice, n secolul al XVIII-lea, practica medical
s-a bazat mai mult pe metode pe care le putem numi magice: o cunoatere
limitat, fondat pe teoriile lui Galien, medic grec care a trit ntre anii 131-201 d. H.
Apariia medicinii calificat ca fiind modern, la finele secolului al XVIII-lea5, pune
problema libertii alegerilor fcute de bolnavi. Noiunea de clientel apare astfel,
paralel cu principiul liberei alegeri a medicului. Acest lucru atest evoluia societii
n care ceteanul devine actor n domeniul sntii. Astfel, relaia medic-pacient
se modific profund, devenind un loc de schimburi, de dezbateri i de educaie cu
privire la sntate, de natur de a promova ideile de progres6. Aceast evoluie va
aduce treptat, pe parcursul secolului al XIX-lea i al XX-lea medicina s reconsidere,
din ce n ce mai mult, pacientul, acesta devenind un partener i un actor prezent
n evoluia tratamentelor.
Medicina nceputului de secol 19 a aprofundat diagnosticul clinic:
cunotinele medicale au fost desprinse de consideraiile metafizice. Paralel, ia
natere micarea igienist. Igiena se prezint ca fiind o soluie pentru starea de bine,
material i fizic a populaiei. Medicii convini c igiena public i privat este
eficient i superioar tehnicilor lor curative, incluznd i cele chirurgicale, vor
convinge elitele i vor schimba mentalitile epocii. Medicina experimental se
dezvolt n a doua parte a secolului al XIX-lea, cu Claude Bernard (1813-1878)
care cuta s dea explicaie fenomenelor morbide artnd raportul pe care-l au cu
starea normal, urmat de Louis Pasteur (1822-1895) care descoperea bacteriile
i primul vaccin antirabic7.
Medicul secolului al XIX-lea se bucura de un statut de om de tiin.
Scrierile de deontologie medical fac elogiul devoiunii sale fa de bolnav, a
discreiei i a cunotinelor sale. Actul medical n aceast epoc consta, mai

4 B. Hoerni, La relation mdecin-malade. Lvolution des changes patient-soignant, Editions Imothep,

Paris, 2008, p. 56.
5 Marie-He le ne Parizeau, Ve rite au malade , in vol. G. Hottois, M-H. Parizeau (coord.), Les Mots

de Biothique. Un vocabulaire encyclopdique, De Boeck Universite , Bruxelles, 2003, p. 349.

6 Ibidem, p. 349.
7 Ibidem, p. 349.

13
 MARIA ALUA

nti, ntr-un diagnostic serios, urmat de recomandri cu privire la pruden i

o ascultare a pacientului care se destinuia medicului su. Relaia medic-pacient
se prezenta sub semnul tiinei i al compasiunii, medicul acionnd mai mult
pe latura moral a pacientului su. Principalul medicament era medicul nsui,
pentru c el ncuraja bolnavul s se vindece de la sine. n acest tip de relaie
pacient-medic, bazat pe ncredere i pe prestigiul tiinei, medicul oferea
puine informaii pacientului cu privire la boala sa, punnd diagnosticul i
lsnd n umbr prognosticul, pentru a da bolnavului fora vindecrii. Medicul
nu avea putere curativ, el nu avea de luat nicio decizie medical. Excepie
fcea chirurgia, unde medicul era inut s obin acordul bolnavului dup ce l-a
informat cu privire la consecinele actului chirurgical. Pacientul suferind avea,
acum, ncredere n buna judecat a medicului8.
Au urmat alte descoperiri ntr-un ritm accelerat, conferind medicinii
puterea sa curativ (Koch i bacilul tuberculozei n anul 1882, Banting i insulina,
n anul 1922, descoperirea sulfamidelor n anul 1935, Fleming i penicilina n anul
1940, psihofarmacologia ncepnd cu anii 1950 etc). Medicina dobndete, din ce
n ce mai mult, mijloace terapeutice, eficiente, cu consecine importante pentru
bolnav. Medicina devine din ce n ce mai complex, se specializeaz; mai multe
moduri de tratament devin disponibile, chiar concurente. Medicii trateaz i
vindec un numr crescut de boli. Medicul el-nsui apare ca un fctor de miracole,
simbol al unei societi aflate n plin evoluie socio-economic. Dar paralel i
rapid apar probleme i interogaii noi. Societatea i pacienii i dau seama c
noile mize ale medicinii i privesc direct: necesitatea de a nelege avantajele i
inconvenientele alegerilor, dreptul de a accede la progres n termeni de
prevenie, depistare i tratament.
Relaia medic-pacient evolueaz acum spre o informare medical vast
i o decizie medical mprtit, de medic i de pacient, fcnd loc mult
discutatului principiu de autonomie a pacientului. Decizia medical ncorporeaz
i o dimensiune etic, n msura n care trebuie ales cel mai bun tratament i
acesta se stabilete dup mai multe criterii medicale i tiinifice, dar i etice
(valori personale, stil de via, credine religioase). Pentru c tratamentul i
intervenia au consecine asupra existenei sale viitoare, pacientul este cel
care va defini propriul su bine i va determina dac tratamentul propus de
ctre medic este i pentru el cel mai bun tratament.
Dar percepia cu privire la informarea i implicarea pacientului n actul
medical sunt evoluii ale ultimelor decenii i nu putem afirma c toi medicii au
neles s trateze pacientul ca pe un actor activ al deciziei medicale. Vom vedea n
continuare care au fost etapele evoluiei relaiei terapeutice i modurile n care
pacienii au fost implicai n actul medical referitor la viaa proprie.

8 Ibidem, p. 349.

14
 ASPECTE ETICE PRIVIND EVOLUIA RELAIEI MEDIC-PACIENT

2. Etapele evoluiei relaiei medic-pacient. Prin apariia i adoptarea

primelor carte ale drepturilor pacientului, n deceniul opt al secolului al XX-lea,
societatea contemporan a schimbat dinamica relaiei medic-pacient de la un
model aa-numit paternalist spre un model al autonomiei .
Relaia medic-pacient s-a schimbat n cursul ultimelor cinci decenii.
Aceasta este acum n centrul preocuprilor politice i sociale, fiind adus n prim
plan de revoluia tehnicilor de comunicare care au facilitat accesul la informaia
medical. Pasajul de la pacientul pasiv la consumatorul de ngrijiri9 a bulversat
relaia medic-pacient, care funciona, n special, dup modelul paternalist, apoi
aprnd premizele unui model de tip consumerist, nord-american, axat exclusiv
pe ideea de autonomie a pacientului.
Prin apariia i adoptarea primelor carte ale drepturilor pacientului, n
deceniul opt al secolului al XX-lea, societatea contemporan a schimbat dinamica
relaiei medic-pacient de la un model aa-numit paternalist spre un model
al autonomiei .
Astfel, n urm cu cinci decenii, n anii 1960, aveam un pacient, numit,
paternalizat: nicio informaie cu privire la boala sa, fiind epoca patriarhatului medical.
Era total neobinuit ca n clinici s se spun deschis pacienilor ce fel de boal aveau,
considerndu-se c pacientul nu era capabil s neleag ce i se spune. Medicii i
amintesc c le era interzis s comunice pacientului un diagnostic de cancer. Li se
spunea c anunul acestui diagnostic nsemna s anuni moartea10. Prin urmare,
pacienii erau tratai ca i minorii, decizia o lua ntotdeauna i exclusiv medicul.
La nceputul anilor 1970 ncepe s se vorbeasc i n Europa de conceptul
de Informed Consent, care s-a nscut n context nord-american. Aveam, astfel, un
pacient informat11. O dat cu apariia unui curent medical n favoarea eticii
cercetrii i a eticii clinice, pacientul este asociat cu luarea deciziilor i se insist
pe necesitatea unei informri de calitate, urmat de obinerea unui consimmnt
informat, noua baz fundamental a relaiei medic-bolnav. Pacienii ncepeau s
primeasc informaii, la nceput, la modul general, apoi din ce n ce mai detaliat, cu
privire la natura, amploarea i consecinele unei intervenii medicale. Apoi ei
trebuiau s consimt la msurile propuse, prin semnarea unui document. Scopul
acestui document nu era att informarea pacienilor cu privire la drepturile lor
sau cu privire la ce fel de tratamente urmeaz s fie supui, ci era acela de a
proteja medicul de posibilele cauze n justiie. Aceast perioad mai este numit
i Regulatory Protectionism12.

9 J. Palazzolo, Levolution de la relation medecin malade, Cerveau & Psycho, no. 18, Novembre-
Decembre 2006, p. 72.
10 A. Bopp, D. Nagel, G. Nagel, La competence du patient dans la medicine moderne. Que puis-je
faire moi-meme pour moi-meme?, Ed. APMA, Collection Conscience et sante, Paris, 2009, p. 35.
11 Ibidem, p. 35.
12 E. J. Emanuel, C. Grady, Four Paradigms of Clinical Research and Research Oversight, in E. J.
Emanuel, C. Grady, R. Crouch, R. K. Lie, F. G. Miller, D. Wendeler (Ed.), The Oxford Textbook of
Clinical Research Ethics, Oxford University Press, 2008, p. 223.

15
 MARIA ALUA

Acesta este scopul semnrii formularului de consimmnt informat i

n prezent. naintea fiecrei intervenii, pacientul trebuie s semneze un
formular de consimmnt pentru a atesta c a fost informat, n detaliu, de
ctre medic i c nu au rmas ntrebri neelucidate n legtur cu intervenia
i cu consecinele acesteia.
Un deceniu mai trziu, n anii 1980, vorbim despre un pacient emancipat,
cu drepturi. Pacienii ncep s devin contieni de drepturile lor, iar avocaii
ncep s cunoasc acest domeniu, inexistent pn atunci n practica lor13.
n anii 1990 avem n fa un pacient autonom. Datorit apariiei
asociaiilor profesionale juridice, a asociaiilor pacienilor, precum i a nevoii
de participare a pacienilor la studiile de cercetare, pacientul a mai fcut un pas
important i s-a ndeprtat i mai mult de poziia sa de membru pasiv n sistemul
de sntate. Plecnd de la modelul de shared decision-making, pacientul devine un
fel de partener al medicului. Nevoia sa de informare crete, dorete s se implice
n decizie, asumndu-i astfel consecinele deciziilor sale.
n anii 2000, se vorbea deja despre un pacient competent, co-productor
i co-responsabil la actul medical. nc de la finele anilor 90 ncepe s se contureze
un aspect fundamental nou. Dac conceptele precedente de informat, emancipat i
autonom, nu fceau dect s evidenieze figura i prezena pacientului n aceast
relaie terapeutic, prin conceptul de competen a pacientului, trecem la o alt
dimensiune. Competena pacientului este raportul acestuia cu el-nsui, el fiind n
centrul preocuprilor proprii. La ntrebrile adresate altora se adaug i ntrebrile
adresate de pacient lui-nsui: Ce rol doresc s joc n relaia cu boala mea? Care va
fi contribuia personal pentru a o depi? n ce domenii este competent medicul,
n ce domenii sunt competent eu-nsumi?14. Acum nu mai este vorba doar despre
drepturile pacientului, ci, nainte de toate de o responsabilitate mprtit.
Competena pacientului va juca un rol important pe viitor. Omul
contemporan cere libertate i autodeterminare pe toate planurile i n toate
domeniile vieii, inclusiv cnd se afl n condiia de boal sau de dependen.
Medicul trece, din ce n ce mai mult, de la rolul de actor la cel de consilier, n
multitudinea de informaii oferite de media electronice. Competena pacientului
este mai mult dect niciodat solicitat, pentru alegerea cii individuale juste n
jungla posibilitilor de terapii.

13 In anul 1981 a fost adoptata Declaraia de la Lisabona a Asociatiei Medicale Mondiale cu privire la
Drepturile Pacientului, revizuita n 1995 s i n 2005. A se vedea http://www.wma.net/en/
30publications/10policies/l4/, accesat la data de 22.01.2014. In anul 2002 s-a adoptat Carta
European a Drepturilor Pacienilor, elaborata fiind de Asociatia Active Citizenship Network n
colaborare cu 12 asociatii de pacienti din 12 tari europene, http://www.ehltf.info/joomla/
index.php/fr/ehltf/droits-du-patient, accesat la data de 21.01.2014.
14 A. Bopp, D. Nagel, G. Nagel, op. cit., p. 36-37.

16
 ASPECTE ETICE PRIVIND EVOLUIA RELAIEI MEDIC-PACIENT

3. Modele ale relaiei medic-pacient. Modul de relaionare dintre medic

i pacient s-a schimbat, datorit progreselor medicinii, a procedurilor noi i a
contextului cultural, social i juridic al ultimilor 50 de ani. Apariia noilor tehnici
de comunicare a facilitat enorm accesul la informaia medical. Am vzut cum s-a
produs trecerea de la pacientul pasiv la consumatorul de ngrijiri sau la
pacientul competent al timpurilor noastre. Relaia medic-pacient funcioneaz, n
practic, dup mai multe modele: modelul paternalist, modelul consumerist nord-
american, i un model numit intermediar. Vom examina n continuare cteva
modele de raportare a medicului la pacientul su i evoluiile acestora n decursul
ultimelor decenii.

3.1. Modelul paternalist. Modelul paternalist, mai nti, este ancorat n

practica medical de secole i ntlnit nc n unele practici n rile europene.
Paternalismul se definete ca fiind atitudinea medicului care pretinde c tie ce
este mai bine pentru pacientul su. Datorit competenei sale profesionale,
medicul ia decizia medical i trateaz, n consecin, pacientul. Acest tip de
relaie este caracterizat printr-o comunicare esenial unilateral i asimetric,
mergnd dinspre medic spre pacient. Informarea este descendent, autoritar,
transmis de o persoan presupus a cunoate totul spre o persoan care nu tie
aproape nimic15. Medicul trebuie s furnizeze bolnavului informaia legal precizat
cu privire la opiunile de tratament pentru a obine un consimmnt informat.
Acest model presupune ca medicul s ia cea mai bun decizie pentru pacient. Nu
exist deliberri ntre cele dou pri, i practicianul este singurul care ia decizia16.
Decizia vine apoi comunicat pacientului, ntr-un mod mai mult sau
mai puin autoritar, presrat fiind cu informaii pe care medicul le consider
a fi utile. Medicul alege tratamentul pentru binele pacientului su, n interesul
pacientului i cu bun credin. Libertatea bolnavului se manifest, n afara
cadrului relaiei terapeutice, n urmarea sau nu a indicaiilor terapeutice,
depinznd direct de ncrederea pe care o are n medicul su. Pe scurt, medicul
paternalist acioneaz ca un tat fa de bolnavul-copil, ca i cum acesta nu ar
fi apt s ia decizii cu privire la sntatea sa17.
Acest tip de relaie este din ce n ce mai criticat, considerat a fi depit:
Avei ncredere, tiu ce este mai bine pentru Dvs. este o fraz pe care pacienii au
auzit-o de generaii18. Pacientul zilelor noastre nu mai dorete s fie tratat n
acelai fel ca n urm cu o jumtate de secol. Legitimitatea protejrii subiectului
slab face loc libertii de a alege a pacientului, n conformitate cu dorinele sale

15 C. Charles, A. Gafni, T. Whelan. What do we means by partnership in making decisions about

treatment? n British Medical Journal, 1999;7212: 780-2, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC1116606/, accesat la data de 15.05.2014.
16 J. Palazzolo, Levolution de la relation medecin malade, Cerveau & Psycho, no. 18, Novembre-
Decembre 2006, p. 72.
17 Marie-He le ne Parizeau, op. cit., p. 350.
18 J. Palazzolo, op. cit., p. 72.

17
 MARIA ALUA

i cu proiectul su de via, conform principiului de autonomie a persoanelor

i a libertii individuale. Evoluia unei astfel de dinamici conduce spre modelul
predominant n spaiul anglo-saxon, modelul autonomiei.
Relaia paternalist specific spaiului european continental a nceput
s se schimbe n ultimii douzeci de ani, sub impulsul evoluiilor sociale i
deontologice, precum i a obligaiilor juridice i legislative de informare. Este
vorba despre o dinamic influenat de rile Europei de Nord unde predomin
libertatea individului i liberul arbitru, iar incapacitatea de a fi informat i a-i
da consimmntul este o excepie.

3.2. Modelul autonomiei pacientului sau modelul consumerist. Specific

contextului anglo-saxon, conform acestui model, medicul i pacientul interacioneaz
pe picior de egalitate, realizarea consimmntului i respectul absolut a libertilor
individuale constituie fundamentul relaiei lor. Bolnavul nu mai este considerat
un pacient, ci un client. Astfel, spre exemplu, spitalizarea fr consimmnt nu
poate fi impus dect dac pacientul este periculos pentru el nsui i pentru alii.
Valoarea libertii individuale a pacientului domin n faa celorlalte:
un pacient nu poate fi constrns s fie tratat. Medicul devine, n acest caz, un
tehnician, un prestator de servicii. El ofer pacientului un maximum de informaii
cu privire la diagnostic, tratamentul propus, alternativele, procentele de reuit,
beneficiile ateptate, riscurile i efectele secundare. Prezumat a fi autonom i
raional, pacientul alege strategia de tratament pe care o consider cea mai bun
pentru el, dintre cele propuse. Medicul nu particip la luarea deciziei, care se ia, n
afara cadrului relaiei terapeutice. Pacientul poate alege o soluie pe care medicul
nu o consider a fi nici cea mai eficient, nici cea mai adecvat, chiar iraional. Aa
cum subliniaz Engelhardt, medicul poate ncerca s conving pacientul su, dar el
nu are niciun drept asupra lui. Regula este cea a respectrii libertii celuilalt19.
n rile n care plngerile judiciare i cauzele contra medicilor sunt
banalizate i frecvente, relaia terapeutic este nainte de toate o relaie bazat
pe modelul drepturilor consumatorului. Medicul acioneaz precum un prestator
de servicii, care adopt mai degrab o poziie defensiv n faa pacientului care se
poate transforma n acuzator. Medicii informeaz, dar se protejeaz la maximum
i ntotdeauna cu teama de un eventual proces n instan. Cnd un medic
prescrie un tratament, trebuie s enune toate efectele secundare posibile, pe
termen scurt i mediu. Astfel, adesea, medicul limiteaz informarea la enunarea
riscului terapeutic, tot ce ar putea spune ar putea fi folosit mpotriva lui. Pacienii
americani conserv un drept de proprietate cu privire la informaia coninut
n dosar; ei pot avea acces i s obin o fotocopie a acestuia20.

19 Marie-He le ne Parizeau, op. cit., p. 351.

20 R. Weil, Le droit du malade a linformation medicale, Synapse, 1993; 27: 426-44 cit de J. Palazzolo,
APAP et la relation medecin-malade: quelques elements de reflexion, n Annales Medico-Psychologiques,
165 (2007) 53654.

18
 ASPECTE ETICE PRIVIND EVOLUIA RELAIEI MEDIC-PACIENT

3.3. Modelul participativ. Un model intermediar ntre relaia paternalist

i cea consumerist corespunde modelului deciziei mprtite. Nu mai este vorba
despre o relaie asimetric de dominare sau de putere. Acest model este caracterizat
printr-un schimb de informaii, un proces de deliberare i o decizie mprtit a
tratamentului. Astfel, modelul este bilateral: medicul aduce cunotinele sale n
faa pacientului, iar acesta informeaz medicul cu privire la preferinele sale. Apoi
n cursul unei deliberri, cele dou pri discut cu privire la diferite opiuni de
tratament, discuie caracterizat prin interaciune; cele dou pri se strduiesc s
ajung la un acord. Decizia de tratament implic cel puin doi decideni, medicul i
pacientul. Bolnavul nu mai este un pacient pasiv: este un actor al sistemului de
ngrijiri medicale21.
Modelul participativ sau de parteneriat const ntr-un dialog deschis ntre
medic i pacient, avnd ca obiectiv comun starea de bine a acestuia din urm.
Modelul participativ este o form de negociere care se fundamenteaz pe schimbul
mutual de informaii i de luarea unei decizii de fiecare dintre parteneri. Principiul
director al acestei relaii este egalitatea partenerilor n diferena competenelor.
Competena medicului privete decizia medical. Scopul su este alegerea unui
tratament adecvat. Decizia medical este fondat pe cunotine aprofundate, o
experien practic la cptiul bolnavului, evaluarea obiectiv i raional a
situaiei clinice a pacientului, precum i capacitatea de a gestiona incertitudinea
medical legat de diagnostic i de tratament. Rezultatul unei astfel de decizii este
o opinie medical justificat, i nu o decizie autoritar, cu privire la tratamentul
considerat a fi cel mai bun dintre cele posibile. Nu este vorba despre prezentarea
unui catalog de tratamente posibile, cci medicul face o alegere explicit pe care o
prezint pacientului22.
Cu privire la efectele participrii pacientului la decizia medical, mai
multe studii au evideniat faptul c exist beneficii pentru bolnavi: anxietatea
lor este diminuat i sunt mulumii atunci cnd pot comunica cu medicul. Un
parteneriat eficient ntre medic i bolnav mbuntete eficacitatea terapeutic,
aceste model al deciziei mprtite rspunde ateptrilor pacienilor: pacienii
doresc s fie informai, s participe la decizia medical i s fie respectai23.
Modelul participativ permite astfel o modulare a coninutului deciziei medicale
n snul relaiei pacient-medic.
Exist autori care vorbesc despre patru modele ale relaiei medic pacient.
Aceste modele sunt: informativ, interpretativ, deliberativ i paternalist. n schema
de mai jos vom observa diferenele i asemnrile dintre aceste modele de relaie.

21 J. Palazzolo, op. cit., p. 73.

22 M.-H. Parizeau, op. cit., p. 352.
23 J. Palazzolo, op. cit., p. 73.

19
 MARIA ALUA

Modele ale relaiei medic-pacient propuse n studiul

semnat de Emmanuel i Emmanuel (1992)24

Informativ Interpretativ Deliberativ Paternalist

Valorile Definite, fixate i Deschise unei dez- Obiective i mpr-

n construcie, con-
pacientului comunicate pacien- voltri i unei revizii tite de medic i
flictuale, necesitnd
tului clarificri prin dezbatere moral de pacient
Datoriile -Furnizarea unei -Articularea i con- Promovarea strii
-Elucidarea i inter-
medicului informaii factuale vingerea pacientu- de bine a pacien-
pretarea valorilor
pertinente lui cu privire la va- tului independent
utile ale pacientului
-Punerea n aplicare -Informarea lorile de urmat de preferinele pe
a interveniei alese pacientului -Informarea care i le exprim
de pacient pacientului
-Punerea n aplica-
re a interveniei-Punerea n aplica-
alese de pacient re a interveniei
alese de pacient
Autonomia Alegerea i contro- nelegerea de sine Auto-dezvoltarea Asentiment cu
pacientului lului tratamentului util tratamentului moral util trata- valorile obiective
medical medical mentului medical
Rolului Expert tehnic Consilier Prieten sau dascl Tutore
medicului competent

4. Probleme etice. Informarea i comunicarea adevrului cu privire la

boala sa, a prognosticului i a interveniilor propuse pune, mai nti problema
moral a impactului pe care l-ar putea avea asupra pacientului revelarea
diagnosticului, dar, mai ales, a prognosticului unei boli grave sau mortale. A spune
pacientului c el are diabet, cancer sau c este seropozitiv, este ca i cum l-am lua
dintr-o existen normal i l-am duce ntr-o alta bolnav, cu o etichet social
greu de purtat. Cunoaterea faptului c ai hipercolesterolemie este foarte diferit
de a ti c eti afectat de scleroz n plci. Impactul psihologic al diagnosticului
variaz de la un pacient la altul. Pentru anumii pacieni, apariia unei boli poate fi
un oc insurmontabil care antreneaz o stare de siderare, o negare a bolii sau o
regresie de tip infantil. Reaciile pot fi mai puin violente, dar s duc la tulburri
fiziologice sau psihologice care afecteaz capacitatea de decizie a persoanei n
cauz. O bun cunoatere a bolnavului permite medicului s msoare mai bine
consecinele i riscurile comunicrii unui diagnostic. Codurile de deontologie
au rezervat medicului posibilitatea, dac exist just cauz, s nu comunice

24 E. J. Emanuel, L. L. Emanuel, Four models of the physician-patient relationship, JAMA 1992; 267(16):
2221-6.

20
 ASPECTE ETICE PRIVIND EVOLUIA RELAIEI MEDIC-PACIENT

pacientului prognosticul grav sau fatal. Interpretarea acestei clauze poate s fie
mai mult sau mai puin extins i depinde de contextul cultural i social.
Interpretat foarte restrictiv n America de Nord i aplicndu-se doar n cazurile
de risc de suicid, n Europa se ntlnete mai des, unde se ntmpl s se
ascund diagnosticul de cancer unei persoane25.
Informarea i comunicarea adevrului cu privire la boala pacientului
este n strns legtur cu decizia medical. Cine decide n cazul unui pacient
cruia nu i s-a comunicat adevrul despre condiia n care se afl? Pn la ce punct
bolnavul poate s cunoasc starea sa i n consecin, n ce msur, trebuie s
intervin n decizia medical referitoare la tratamentul su? Prin urmare, cine
decide? Medicul singur? Pacientul singur? Este vorba despre o decizie luat
mpreun? Care este aadar natura relaiei medic-pacient? Literatura de etic
medical abund n descrieri: ntlnirea a doi strini, o ncredere care ntlnete
o contiin, o relaie amical, un parteneriat etc. Medicul este descris, pe rnd,
ca un tehnician, un strin, un bun tat, un prieten, un partener etc26.
Asisten medical personalizat permite pacienilor s vorbeasc despre
experienele lor, s-i exprime valorile proprii, s-i stabileasc prioritile, s
fie contieni de opiunile lor, s-i poat exercita preferinele i s fie educai
n gestionarea condiiei lor de sntate. Acest lucru nseamn sfritul epocii
numite paternalism medical.
Comunicarea adevrului bolnavului este n practica medical, ns, un
proces delicat. n cadrul unei relaii paternaliste, diagnosticul i prognosticul
sunt inute secrete de ctre medic, pentru a proteja bolnavul de frica morii i
a suferinei, dar i pentru a se proteja pe el-nsui. ntr-o relaie de tip libertar
autonom, adevrul cu privire la diagnostic i prognostic poate fi spus de ctre
medicul-tehnician, direct, fr nicio precauie, fr a pregti bolnavul s primeasc
aceste nouti care, pot avea efect negativ asupra evoluiei condiiei lui de sntate.
Relaia de tip participativ ofer posibilitatea de a respecta pacientul n acceptarea
progresiv a bolii pentru c medicul este preocupat de percepia i de opinia
pacientului su. Relaia pacient-medic construit pe schimbul de informaii poate
respecta temporalitatea i individualitatea fiecrui bolnav. Scopul este acela de
a construi o alian terapeutic bazat pe ncredere, schimb de cunotine i
ascultarea celuilalt. n practic, anunarea diagnosticului poate fi ajustat n
funcie de fiecare pacient, n mod progresiv, pentru ca acesta s poat, dup un
anumit timp, s asimileze i s neleag condiia n care se afl, s urmeze
tratamentele propuse i s participe la luarea deciziei. Aceast alian are scopul de
a ajuta n lupta mpotriva bolii, apoi de a accepta moartea modificnd perspectivele
terapeutice i de tratament.

25 M.-H. Parizeau, op. cit., p. 350.

26 Ibidem, p. 350.

21
 MARIA ALUA

5. Concluzii. Reinem c relaia medic-pacient are o relevan fundamental

n nceperea, urmarea i rezultatul tratamentului unui pacient. Pentru a obine
consimmntul pacientului informat, medicul, fr a uita de rolul su, va trebui
s explice pacientului boala de care acesta sufer, adaptndu-i limbajul pe nelesul
pacientului. Cunotinele medicului trebuie s fie folosite n mod raional pentru a
gsi soluia adecvat bolii i condiiei n care se afl pacientul. Modelele de relaie
n care pacienii sunt implicai n decizie au scopul de a duce la rezultate clinice
mai bune. Formarea viitorilor medici trebuie s in seama de aceste aspecte
pentru a fi pregtii n faa provocrilor i a situaiilor delicate n care s-ar
putea gsi pe viitor.
Prezentnd evoluia relaiei medic-pacient de la paternalism la autonomie
i apoi la un fel de parteneriat, remarcm c toate aceste schimbri sunt pozitive.
Ceea ce trebuie neles i mbuntit sunt metodele de informare a pacienilor i
timpul pe care medicii trebuie s-l gseasc pentru a face eficient acest lucru, care
n contextul altor ri europene a devenit o rutin. Cum pacientul nu mai este
un subiect pasiv, ci un interlocutor care trebuie s aib la dispoziie ansamblul
de date necesare, aceste informaii vin din partea medicului su, singura figur
profesional abilitat s fac acest lucru. Din punct de vedere legal i deontologic,
informarea pacientului este un drept al bolnavului i o obligaie profesional a
medicului. n unele ri calitatea informaiei date pacienilor este unul dintre
criteriile de acreditare a instituiilor spitaliceti.
Evoluia juridic a acestor drepturi reflect o evoluie social. Principiile
juridice care reglementeaz activitatea medical actual impun noi evoluii:
trecerea de la contractualizare la obligaia de rezultat n termeni de calitate, de
securitate i de gestiune a riscurilor; pasajul de la domnia paternalist marcat
de o logic a asistenei pacienilor i un consimmnt implicit la o relaie
medic-pacient definit de un parteneriat i un consimmnt explicit; pasajul de la
culpabilitate la responsabilitate, iar aceast s fie mprtit i mprit ntre
toi actorii implicai n decizia medical. Nu este necesar s existe o culp
profesional pentru ca pacientul s fi suferit un prejudiciu i s cear repararea
acestuia. Normele n vigoare ntresc poziia individului majornd importana
informaiei i a consimmntului: de la un statut de pacient obiect al ngrijirilor,
se trece la un statut al individului titular de drepturi i liberti afirmate. n cadrul
acestui nou parteneriat, exist voina unui nou echilibru al puterilor i al
cunotinelor ntre medici i pacieni.
n definitiv, putem spune c informarea pacientului i comunicarea cu
acesta este fundamentul indispensabil al consimmntului, care definete i
caracterizeaz, n vremurile noastre, relaia medic-pacient.

22