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deve ser pedida com 48 horas, j que com 48 horas a necrose comea a se
definir melhor, antes disso pode ser estimado por baixo imagem. Pode ser
usada logo na chegada do paciente, mas nesse caso geralmente para
diagnstico diferencial.
Sendo assim o paciente com a dor caractersticas e as enzimas alteradas
at que se prove o contrrio tem pancreatite. Esse paciente precisa ento fazer
uma tomografia ou uma colangioressonncia se houver associao com quadro
ictrico, j que a CR traz o ganho de avaliao da via biliar.
A CR feita de incio quando o diagnstico incerto, pacientes que no
melhoram depois de uma terapia inicial ou que evoluem mal, precisando avaliar
se a pancreatite tem alguma complicao.
A amilase pode estar normal! Ela se eleva a partir de 12 horas e tem um
ciclo que dura de 3-5 dias. Sua quantidade no traduz gravidade, persistncia
superior a 5 dias indica persistncia do processo inflamatria. Pode vir normal
em pacientes com pancreatite por lcool ou hipertrigliceridemia. 1/5 cursa com
amilase o tempo inteiro normal e vrias doenas podem alterar a amilase sem
ter relao alguma com pancreatite.
A lipase eleva mais precocemente e tem um ciclo mais longo. Exige
associao com os achados clnicos e doenas renais. O ideal seria amilase p
(produzida pelo pncreas), mas o exame no est disponvel nos hospitais.
O raio X do abdmen mostra gs nas alas do intestino delgado em funo
do processo inflamatrio. O prximo exame a ser solicitado a ultrassom
abdominal que revela se tem clculo ou no, se houver clculo (pancreatite biliar)
trata o quadro inflamatrio, ps normalizao tem que ser feita uma
colecistectomia.
Durante a cirurgia de retirada da vescula jogado contraste dentro da via
biliar (colangiografia) e avalia a presena de algum clculo residual. Se o
paciente passou 2-3 dias internado, com melhora clnica, mas as enzimas
(gamaGT e fosfatase) no melhoraram completamente, antes de fazer a retirada
da vescula necessrio uma colangioressonncia pois pode haver um clculo
ainda presente no coldoco.
Em resumo TC e ressonncia so os dois exames de maior valor na
avaliao. A ressonncia tem a vantagem de poder associar a colangio e de
dispensar o contraste em pacientes alrgicos. A TC obrigatoriamente tem que
ser feita com contraste, pois ele permite avaliar o que pncreas vivel (branco
onde chega contraste) ou no (preto ou cinza).
TC deve ser feita entre 48-72 horas aps incio do quadro de pancreatite
aguda grave, em caso de dor abdominal importante onde se tem dvida
diagnstica, lembrando que amilase e lipase no ajudam em todos os casos,
suspeita de complicaes de pancreatite (peritonite, fstula, necrose, coleo
lquida), se no houver contraindicao deve ser feita com contraste.
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precisa fazer uma PAAF para avaliar se h infeco ou no, a drenagem pode
ser cirrgica, por endoscopia e se estiver abaulando o estmago fura o estmago
e drena atravs dele ou pode ser percutnea. endoscpica ou percutnea so
as primeiras opes e cirrgica a ltima.
Aps isso tudo ser necessrio usar antibitico e no haver
Pancreatite leve: Geralmente o paciente apresenta dor e vmito no pronto
socorro. Mantm o paciente em jejum e no faz antibioticoterapia, hidrata o
paciente, espera 24-48 horas at que as enzimas se normalizem e pronto, o
paciente no apresentar complicao.
Complicaes so sinnimos de pancreatite moderadamente grave e
grave. A moderadamente grave aquela onde h complicaes, a grave a
moderadamente grave que aps 48 horas no h estabilizao, h presso
normal, o paciente ventila e urina bem.
O moderadamente grave apresenta complicaes, geralmente colees
lquidas, irritao peritoneal, necrose, mas sem infeco. Geralmente com 4
semanas o paciente normaliza.
O temor maior que a necrose infeccione, sendo necessrio acompanhar
o paciente posteriormente. Caso o paciente comece a apresentar piora nos
leuccitos, nas funes vitais, TC com gs (= bactria), PAAF mostrando
infeco drenar e antibioticoterapia.
Abordagem cirrgica inicial apenas porque h lquido na cavidade
equivocada, j que vai infectar o que no est contaminado. A no ser que o
paciente desenvolva sndrome compartimental pelo excesso de lquido, nesse
caso a cirurgia imprescindvel.
Outras complicaes so trombose do sistema porta esplnico por
compresso. Tardiamente: Falncia de rgos devido resposta inflamatria
sistmica persistente.
Posterior s 4 semanas o paciente geralmente apresenta coleo ou
necrose. Se houver infeco necessrio drenar por endoscopia, cirurgicamente
ou percutneo. Hoje quanto menos invasivo melhor.
Com mais de 4 semana a coleo se chama pseudocisto, uma coleo
lquida que ficou encistada, sem infeco. O pseudocisto geralmente no se
opera, espera mais 4 semanas pois a histria natural de regredir. S opera se
infeccionar ou se for to grande que provoque desconforto no paciente.
A necrose segue o mesmo pensamento, devendo drenar se infeccionar ou
se estiver causando sintomas. Em termos de remoo de necrose a cirrgica
melhor, mas oferece muito mais riscos, a endoscpica mais cara.
As indicaes bsicas de abrir para necrosectomia: Gs na necrose TC;
puno com gram revelando bactria ou quando o hospital no dispe de
nenhuma das duas opes (TC de baixa qualidade) e o paciente continua
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havendo gases e distenso nessas alas interferindo numa janela adequada pra
USG.
TC ou RM so os que mais oferecem poder diagnstico. Pncreas
deformado, parnquima reduzido e grande dilatao do ducto de Visser. reas
de calcificao tambm so mostradas.
Na TC so feitas duas fases, na sem contraste so vistos os clculos onde
o clcio fica esbranquiado, a contrastada revela a dilatao, o pseudocisto e
diferencia com tumor.
A RM permite avaliar a existncia de processos inflamatrios persistentes
como edema. Permite tambm o uso da colangiopancreato ressonncia, onde
se desenha a drenagem do paciente, importante para os pacientes que no
podem ser submetidos colangio endoscpica que permite a retirada de clculo.
* Pancreatite crnica s apresenta enzimas alteradas em fase de
agudizao. Fora isso suas enzimas encontram-se normais.
- O paciente a partir do momento que est diabtico vai rapidamente para
insulinizao mesmo que a baixas doses no incio, j que sulfo e metformina no
tero efeito. Alm disso associar dieta adequada com carboidratos e protenas,
evitando gorduras.
Tratamento:
Alm das normalizaes nutricionais trs problemas principais devem ser
tratados diabetes, esteatorreia e dor abdominal.
Dor: Tentar aliviar a dor por orientao nutricional suspendendo lcool e
gorduras. Refeies de pequeno volume j que grandes refeies estimulam a
distenso pancretica, alm de promover oscilao glicmica. Considerar a
ingesta de gordura do paciente que est incapacitado do ponto de vista excrino
de digerir. O paciente recebe fermento pancretico que auxilia na digesto de
gorduras melhorando o aspecto nutricional, mas gordura em excesso
compromete o controle da diarreia e dor. Suplementos enzimticos
nutricionais.
Analgsicos de incio so os habituais, preferncia pelos que tenham ao
anti-inflamatria (dipirona). Associar posteriormente opioides sintticos
(tramadol) e eventualmente chegar ao uso de opioide como morfina lembrando
que eles tem efeito sobre o esfncter de Oddi que pode causar espasmos e dor.
*Antidepressivos com ao analgsica tambm podem ser usados
pregabalina.
Interveno cirrgica ou neurocirrgica podem ser usados para dor.
Descompresso por cateter e implantao de prteses que manteriam a via
pancretica aberta seria uma opo. Pacientes com pncreas muito prejudicado
podem fazer uso de drenagem, inciso lateral fazendo anastomose com ala do
jejuno onde o contedo pancretico cai direto na ala, evitando distenso e
proporcionando melhor qualidade de vida nutricional.
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PATOLOGIAS ORIFICIAIS
As principais patologias so as doenas hemorroidrias, fissuras e fstulas.
O exame proctolgico deve ser feito em todos os homens acima de 40 anos
principalmente se houver doena familiar ou doenas inflamatrias como
retrocolite ou cron.
As posies para exame de toque so genupeitoral, decbito lateral
esquerdo, posio de litotomia ou ginecolgica.
Partindo do princpio que a regio anal uma circunferncia o exame pode
ser descrito seguindo a lgica de um relgio, devendo dizer qual posio foi
aplicada ao exame.
Sangramento baixo relacionado com evacuao a partir dos 40-60 anos,
deve obrigatoriamente levar investigao de patologia orificial. Dentro das
patologias orificiais as hemorroidas apresentam domnio.
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Complicaes:
Imediata: de boa norma quando for operar uma patologia baixa, por
sonda vesical j que h reteno, dificuldade de urinar.
Hematoma, estenose, abcesso e fissura so outras complicaes
imediatas.
Tardias: O paciente volta a manter os hbitos antigos
Quando feita uma hemorroidectomia sobre 3-4 mamilos para evitar
estenose um dos recursos fazer esfincterectomia anal interna posterior ou
lateral para relaxar. No fazer anterior pois levar incontinncia.
O tempo de cicatrizao varia muito de um paciente para outro e da
quantidade de mamilos.
A fechada a melhor opo, mesmo as fezes passando por cima e exigindo
antibitico para mamilos pequenos. Mamilos grandes apresentam grandes
chances de estenose por esse mtodo.
FISSURA:
uma pequena leso longitudinal, elptica ou redonda no epitlio anal, que
se estende da borda da margem anal at a linha pectnea. Sua prevalncia
maior em adultos jovens e de meia idade.
Alguns pacientes no tem hemorroida, mas tem constipao, as fezes ao
passarem rasgam o canal. Como o paciente demora a evacuar a fissura pode
fechar naturalmente e a quando o paciente defeca novamente ocorre nova
ruptura.
A fissura anal geralmente para baixo, fissura anal anterior no sempre,
pode apresentar relao com coito anal.
Ao contrrio da doena hemorroidria caracterizada por dor, a ferida
estimula filetes nervosos. H tambm sangramento principalmente na
evacuao. Plicoma sentinela pode estar presente.
Fissura hipertonia do esfncter dificuldade de evacuar e dor
associao entre defecar e dor impactao fecal voluntria e involuntria
(constipao).
Fissura pode cicatrizar entre 6-8 semanas; a crnica no cicatriza.
Pode ser complicao da hemorroida ou no ter relao alguma, a
associao geralmente com constipao.
Trade: plicoma + ferida abaixo + hipertrofia de papila.
Alm da dor, outro sintoma da fissura anal a presena de sangue
vermelho brilhante no papel higinico ou no vaso depois de uma evacuao.
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Tratamento:
Tratamento conservador pode oferecer boa resposta. Recomendao de
banho de assento, evitar uso de papel higinico, bastante lquido, fibras. O calor
aumenta o fluxo de sangue para o nus e auxilia a cura da ferida.
Na crnica s cirurgia. A fissura geralmente posterior, faz-se uma inciso
onde o importante no fechar a fissura e sim relaxar o esfncter atravs de
esfincterectomia anal interna posterior ou lateral, a anterior d incontinncia.
Fstula:
A fstula um trajeto (um tnel) composto de um orifcio externo localizado
na pele da regio perianal e um orifcio interno localizado no canal anal. No tem
relao com sangue.
As fstulas anais se formam a partir da evoluo de um abscesso perianal
ou interior. O abscesso perianal, que tem sua origem no exterior do canal anal,
forma uma coleo de pus e esse acmulo de pus pode exteriorizar, por
drenagem cirrgica ou espontaneamente, para a regio de pele prxima ao nus.
O diagnstico anamnese + exame fsico. A regio anal est hiperemiada,
com abaulamento. Orienta que o paciente faa banho de assento, antibitico,
porque o abcesso pode ser resolvido espontaneamente. Quando no acontece
a evoluo natural fazer drenagem.
A cura s vem quando a fissura for retirada por cateterizao. Azul de
metileno pode ser usado para avaliar a extenso da fissura. gua oxigenada
tambm pode ser usada para avaliar se a cateterizao foi eficiente, caso
borbulhe ainda h trajeto.
Classificao:
A fstula completa apresenta um orifcio interno e outro externo. A
incompleta apresenta apenas um granuloma na pele.
Pode ser classificada pela profundidade em superficial ou profunda; pelo
trajeto em simples ou complexas. Pela localizao anatmica podem ser
divididas em inter esfincteriana trans extra e supra.
Goodsall Salmon: Para baixo posterior e para cima anterior. As fstulas
anteriores apresentam trajetos curtos e retilneos, as fistulas posteriores
apresentam trajetos longos e tortuosos mais difcil tratamento.
Tratamento:
Objetivo principal fechar o orifcio interno. As fstulas interesfincterianas
no podem ser cortadas de imediato porque levam incontinncia,
principalmente se forem anteriores. Nesses casos identifica o orifcio interno e
externo, depois do corte pe um cadaro de fio grosso para que haja fibrose no
ps operatrio, com 15 dias 3 semanas corta o cadaro e a fibrose fecha o
acesso.
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ABDOMN AGUDO
Toda dor abdominal sbita pode ser entendida como abdmen agudo
(clica, gastrite...), sendo assim nem todo abdmen agudo de atendimento
emergencial ou cirrgico.
uma patologia frequente nos ambulatrios, clnicos, cirurgies, obstetras
lidam com a doena. O necessrio nesses casos definir quais precisaro de
atendimento cirrgico e quais no.
Algumas patologias simulam dor abdominal e o problema no estar sequer
no trato g.i, como infarto e pielonefrite. Pode vir como complicao de doenas
como isquemia mesentrica, pancreatite crnica, colagenoses, onde a mais
frequente lpus eritematoso sistmico, tuberculose intestinal, entre outras.