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CNCER COLORRETAL

1. EPIDEMIOLOGIA

O cncer colorretal (CCR) apresenta uma incidncia varivel, nos EUA o segunda causa de cncer, enquanto
no BR ocupa a terceira posio nos homens. Nas mulheres j ultrapassou, o segundo lugar. a segunda causa
de bito por cncer, um cncer de fcil controle e preveno. o cncer que voc previne fazendo uma
colonoscopia e tirando o plipo, uma coisa simples, bastando saber quando rastrear e investigar o doente para
no deixar chegar ao nvel de cncer. No se deve esperar o doente ter a clnica completa (dor, clica
abdominal...), a j um caso avanado, tem que se chegar antes.

No BR a quinta causa de bito entre os homens e terceira nas mulheres. um cncer cuja incidncia vem
crescendo infelizmente.

2. O cncer

A localizao: nvel de reto so 30%, no colo sigmoide 20%, colo esquerdo 15%, transverso 10% e colo
direito 25%. Em todas as pesquisas h um aumento da incidncia do cncer no colo direito (ascendente), pois
ele muito propcio aos casos relacionados a hereditariedade, sndrome de Lynch e geralmente so mais
difceis de diagnosticar uma vez que so mais planos do que polipoides. J no colo esquerdo o mais comum
so leses mais vegetantes (plipos mais bem visveis).

FATORES DE RISCO: DIETA E HBITOS DE VIDA

Gorduras, protena animal, alimentos defumados, processados...H um prejuzo nos sais biliares (?) e cidos
graxo, se tornando mais agressivos nvel de mucosa, ento vo atuar no DNA e levar a formao de
plipos, so uma agresso ao DNA.
Consumo excessivo de lcool: discute-se se o lcool leva a uma menor absoro do cido flico (protetor
do DNA).
Tabagismo: quase todos os cnceres apresentam essa fator de risco em comum.
Obesidade: O cncer de colo apresenta um paciente com alto peso na maioria das vezes (apesar da perda
de peso prpria de uma neoplasia), diferindo dos cnceres de pncreas, estmago, vias biliares... O obeso
apresenta hiperinsulinemia, o que um fator importante na gnese desse cncer, uma vez que a insulina tem
uma forte caracterstica pr-inflamatria e estimulante, ativando o crescimento das clulas colo mais
suscetveis, bem como aumentando a chance de plipos pr-formados se tornarem um cncer.
Idade superior a 60 anos: Ele disse que considera j a partir dos 50 anos um fator de risco... Porm, a grande
incidncia desse tipo de cncer acima dos 60.
Parente de 1 grau: o paciente cujo parente de 1 tem/teve uma neoplasia desse tipo tem um risco
aumentado em 20%, e quanto menor a faixa etria que o parente teve o cncer, MAIOR o risco para o
desenvolvimento nesse paciente. No s o cncer que conta, um plipo em um parente j deve ser um
sinal de alerta para uma melhor investigao.
Sndromes genticas: PAF (Polipose Adenomatosa Familiar) quase 100% dos pacientes com essa sndrome
e >40 anos apresentaro um CCR. Sndrome de Lynch principal sndrome relacionada ao cncer devido
frequncia (maior que a PAF), era chamado HNPCC (Cncer de Colorretal hereditrio no-Poliposo), mas
como acomete outras regies tambm (bexiga, tero, ovrio, pelve renal, pncreas, vias biliares, vescula,
ints. delgado...). Ento um doente que tem um tumor em algum desses rgos (ou mais de um) por volta
(impossvel decifrar o que ele falou, ento presumi isso) dos 40 anos de idade sugestivo que tenha uma
Sndrome de Lynch, um acometimento de alguns dos genes comprometidos nessa sndrome.

LYNCH I: Paciente cuja famlia tem uma forte tendncia ao cncer de colo, o MLH 1 que est alterado. MSH
2, leva a uma maior tendncia a cncer de colo associado a de endomtrio, ao identificar um cncer em um
destes rgos deve prestar ateno tambm no outro. H famlias que apresentam o cncer de tero associado,
ele fala de um caso: a me teve cncer de tero com 29 anos, 3 filhas j tiveram cncer de colo e a me, quando
idosa, teve outro cncer, de reto. Essa sndrome no para de agir, deferente da PAF, que o cncer aparece aos
50 anos, voc faz uma cirurgia localizada e resolve, no Lynch no d para sair tirando todos os rgos que podem
ser atingidos (se vai mutilar o paciente), no se consegue prevenir muito bem. Geralmente voc pode fazer uma
histerectomia preventiva, desde que o paciente j tenha tido um CCR e tem comprovadamente a sndrome de
Lynch (outros casos na famlia ou mapeamento gentico positivo?).

Polipose juvenil: so crianas que tm acima de 10 plipos, ento deve-se preocupar mais com o risco de
formao de um cncer.

DMII: Doentes que tem insulina elevada, deve-se ter um maior rastreamento.
Radioterapia: paciente que tenha feito radioterapia h alguns anos atrs tem que ser acompanhado,
colonoscopia mais frequente.
Doenas Inflamatrias Intestinais (RCU E DC): tem uma incidncia elevada de cncer na presena dessas
doenas, apesar da diminuio com o tratamento mais intensivo, incidncia acentuada principalmente na
pancolite ulcerativa da Doena de Crohn. Nesses casos a gnese do cncer de uma inflamao crnica no
colo, diferente dos originrios de plipos prvios

3. Critrios de Amsterdam

Como suspeitar no ambulatrio se um doente com histria de cncer de colo tenha a Sndrome de
Lynch?

Primeiro: ter no mnimo 3 familiares que tenham apresentado neoplasia no colo, endomtrio, ovrio,
tero, intestino delgado estmago;
Um desses parentes deve ser de primeiro grau dos outros;
Um dos casos deve estar abaixo dos 50 anos.

Paciente jovem com cncer em algum das regies de possvel acometimento j faladas deve ser bem
investigado, inclusive o governo oferece um teste gentico para esses paciente que identifica o gene com
alterao para confirmar ou no o diagnstico. GRTIS APENAS PARA O PRIMEIRO DA FAMLIA COM O
CNCER, caso os outros queiram realizar o teste como preveno devero pagar uma taxa pequena. Quem
for positivo dever intensificar as colonoscopias mais precocemente para deteco.

Colonoscopia se faz de 5 em 5 anos, 10 em 10 anos caso a primeira no tenha nenhuma alterao, j no


Lynch diferente: quem tem essa sndrome deve fazer de 2 em 2 anos uma colonoscopia no incio. Quando
ele completar 40 anos passar a fazer anualmente. Hoje em dia, em virtude da incidncia e do carter
recidivante do cncer nessa sndrome, j se recomenda uma colectomia total de preveno, fazendo uma
anastomose do leo com o reto, ainda assim essa paciente ter 12% de chance de ter um cncer no reto.

4. Preveno
Reduo da ingesta de gorduras (estas devem compor no mx 30% das calorias dirias);
Consumo regular de fibras;
lcool em moderao;
Evitar o tabagismo;
Prtica regular de exerccios fsicos;
Consumo adequado de Clcio (mas no h indicao de prescrio de suplementos desse
elemento apenas para preveno deste cncer).
Consumo adequado de mega 3 e vitamina D3;
Os anti-inflamatrios reduzem a inflamao pela inibio da COX, mas no consenso a prescrio
de AAS para a preveno disso, apesar de poder ser usado com xito para a reduo de plipos
em doentes que apresentam a PAF (Polipose Adenomatosa Familiar).

5. Rastreamento

O rastreamento a preveno secundria. O toque retal no faz parte do rastreamento, mas o urologista
ou mdico que for fazer um toque retal para outra investigao deve aproveitar para avaliar se no h
cncer ou plipo, uma vez que 30% dos CCR esto ali no reto. De forma que um toque em um paciente
acima dos 40-50 anos uma chance de fazer um diagnstico mais precoce.

PSO (Pesquisa de Sangue Oculto nas fezes), um exame pouco seguro, mas os laboratrios
melhoraram a eficcia nesse exame. No bom para plipos, j que eles sangram pouco, s serve
quando esse plipo j est muito crescido ou quando vira cncer, podendo ser til caso descubra
em uma fase precoce, quando o cncer nem tinha levado a outros exames ainda e foi descoberto
sangue oculto, passando-se a investigar.
Retossigmoidoscopia flexvel vem sendo menos til, j que no avalia o colo direito que vem tendo
a incidncia da maior parte dos CCR. Mas avalia bem o doente com Polipose Difusa (so 1000
plipos), em um menino de 12 anos com suspeita, voc faz e consegue dar o diagnstico.
Estudo contrastado do colo (enema opaco) se faz muito pouco e praticamente no mais
utilizado, uma vez que apareceu a colonoscopia virtual.
Colonoscopia virtual um enema opaco perfeito, onde voc v desde plipos pequenos, de
forma similar colonoscopia. Tem a vantagem de ser a alternativa para aquele paciente que tem
um medo imenso de fazer uma colonoscopia e no precisar de uma anestesia.
Colonoscopia: o melhor exame que existe para este rastreio. Com ele voc consegue uma boa
visualizao de tudo, e na hora que identificar uma leso suspeita pode fazer a bipsia na mesma
hora. Se encontrar um plipo faz a preveno, resseca o plipo; se encontrar um tumor
intramucoso j pode curar o cncer retirando esse tumor precoce. H casos em que no se
consegue progredir na colonoscopia devido obstruo intestinal pelo tumor, a faz-se a
colonoscopia virtual. Muitos pacientes querem fazer a colonoscopia virtual devido ao no
inconveniente da colonoscopia tradicional, assim, se possvel no servio de atendimento acata-se
o desejo do paciente, melhor do que no fazer nada. O grande defeito da colonoscopia virtual
no ter a possibilidade de fazer a bipsia na hora que identifica a leso. Nesses casos, todo o
preparo intestinal dever ser repetido para fazer uma colonoscopia na outra semana.

Foi mostrado em metanlise que a PSO anualmente reduziu o risco de CCR em 18%. Reduziu
tambm em 22 a 31% a mortalidade do cncer. Apesar dos nmeros, ela s serve mais para um
paciente sem sintomatologia, um caso de CCR mais precoce ou ainda plipo. Caso o paciente chega
com clnica (perda de peso, dor abdominal, histria familiar...), deve-se encaminhar direto para uma
colonoscopia.

Um doente que chega com anemia no deve-se perder tempo com PSO. Uma anemia microctica e
hipocrmica um indicativo de que o doente est sangrando, o que j obriga a procurar melhor
vestgios de neoplasia.

A COLONOSCOPIA O MTODO PADRO-OURO.

PLIPO ADENOMATOSO
a leso precursora do CCR. O tempo estimado para a transformao em tumor so 10 anos (por isso nos EUA
eles no fazem a colonoscopia de 5 em 5 anos, mas sim de 10 em 10). um perodo longo que permite
identificar, ressecar e prevenir o CCR.

(No caso da sndrome de Lynch, essa transformao pode ser mais rpida, sendo de 1 a 2 anos, os plipos nesse
caso so planos)

RISCO DE TER O CNCER

Sobre os riscos, ele basicamente leu esse slide, ressaltando que na polipose (j que 100%
dos doentes apresentam) j se recomenda retirar todo o colo e o reto na puberdade,
fazendo anastomose do delgado com o canal anal. O doente pode ficar com incontinncia,
acordar com a noite com a roupa ntima suja...mas necessrio para que no desenvolva o
cncer;
No Lynch (antigo HNPCC), deve-se comear a colonoscopia aos 21 anos;
Essa indicao de colonoscopia para todo indivduo >50 anos se aplica aos EUA, no BR,
devido a menor disponibilidade, se dispe desse exame de forma mais seletiva, quando h
necessidade eminente (doente sangrando, PSO +...)

Aqui ele mostra uma RCU e depois uma Polipose Difusa (em torno de 1000 plipos, h necessidade de
ressecar todo o colo mesmo pois 100% a chance de haver o CCR).
6. Macroscopia
No colo direito os tumores so vegetantes, eles crescem pra luz do intestino.

Obs: Quais tumores obstruem mais, os que nascem no colo direito ou do colo esquerdo? Os do colo esquerdo.
As fezes que passam no lado direito so lquido-pastosas, de forma que mesmo havendo um tumor l no
impedir por completo sua passagem. J no colo esquerdo as fezes j adquiriram uma solidez maior, que no
passar por tumores grandes.
No colo esquerdo os tumores tem caracterstica infiltrativa e estenosante (o que provoca muita
clica e d o carter obstrutivo do tumor). O doente tem muita clica e distenso abdominal. s
vezes ocorre paradoxalmente at uma diarreia, pois fica apenas uma estreita passagem para as
fezes, de forma que h uma intensa proliferao bacteriana devido a estase e transforma-se as fezes
em lquidas, deixando o paciente com diarreia.

7. Microscopia

95% dos casos o tumor um Adenocarcinoma e se classifica como bem diferenciado (G1), moderadamente
diferenciado (G2), pouco diferenciado (G3) e indiferenciado (G4).

G1 um tumor que deixa at mais tranquilo, voc pode ressecar endoscopicamente (geralmente so
no reto) e o paciente ficar curado apenas por resseco local;
G2 muito parecido com G1, tambm apresenta bom prognstico;
G3 e G4 so tumores de alto risco, de forma que s vezes pode ser indicada quimioterapia para esse
paciente mesmo que no se encontre linfonodo com metstase;

A indicao da quimioterapia quando o doente tem linfonodos comprometidos, quando tem N, todos os
G3 e G4 so encaminhados quimio com certeza.

8. Diagnstico
Histria clnica importantssima, perguntar bem acerca dos Antecedentes Familiares, de que
morreram os pais e avs;
Sangramento indicativo de colonoscopia para todos os pacientes acima dos 50 anos, ou acima
dos 40a caso tenha casos de CCR na famlia;
O tumor que sangra mais o de colo direito (cerca de 4x mais que o de colo esquerdo), da anemia
at no doente. Toda anemia numa mulher acima dos 50 anos, que no menstrua mais, indicativo
que se faa uma colonoscopia.
Fazer o exame fsico muito importante, a palpao do abdominal pode revelar massas que as
vezes passam despercebidas at por uma ultrassom. O toque retal tambm deve ser feito quando
possvel;
Ns fazemos uso da TC de abdmen primariamente num paciente com suspeita de CCR quando o
indivduo apresenta os sintomas obstrutivos como quadro principal, sem nunca ter sido operado.
A TC vai revelar bem a imagem do tumor obstruindo, o intertino pr tumor dilatado e sequinho,
fino depois do tumor. Principalmente nos casos de obstruo em idosos.
O CEA no tem indicao nenhuma.
Principais sintomas: clicas e o mais frequente a adinamia que acomete o indivduo, ele
apresenta muita fraqueza. (Ele alerta que muitas vezes o paciente chega com anemia e fraqueza
recorrentes e o mdico s prescreve sulfato ferroso sem investigar bem a causa), diarreia (menos
comum, mas ocorre como explicado).
No colo esquerdo muito difcil palpar um tumor, pois o doente antes vai reclamar muito de dor,
fica uma regio muito sensvel. Alm disso, nesse colo o tumor costuma ser mais infiltrativo do
que vegetante.
Cncer Colorretal (Parte II) - Valeska
Prof. Roberto
Quadro clnico

Neoplasia do clon direito:

Anemia
Astenia
Tumor palpvel
Diarreia: presso provocada pelo tumor pode aumentar a peristalse

Neoplasia do clon esquerdo:

Difcil encontrar massa palpvel, j que o padro desse tumor infiltrante e o


indivduo sente muita dor
Constipao
Clicas
Distenso abdominal
Enterorragia
Pode ter diarreia paradoxal: estenose proliferao de bactrias diarreia

Cncer de reto

Eliminao de muco
Hematoquezia sangue vivo (inclusive de sigmoide distal)
Tenesmo: paciente vai vrias vezes ao banheiro, sente dores abdominais e elimina apenas
muco e sangue.
Toque retal: pode identificar o tumor. O toque retal realizado por urologistas deve avaliar
no s a parte anterior (prstata), mas tambm posterior. Em 20 meses o tumor pode
dobrar de tamanho.
Ateno! Nem todo o tenesmo cncer de colo. Paciente com hemorroidas
tambm pode sentir, principalmente se for idoso. No se opera paciente com mais
de 50 anos de hemorroidectomia sem fazer antes uma avaliao com colonoscopia.
Quadro clnico Prevalncia dos sintomas
Dor abdominal 44%
Mudana do hbito intestinal 43%
Hemorragia ou melena 40%
Fadiga 20%
Anemia sem sintomas gastrointestinais 11%
Perda de peso 6%
( em geral muito pequena, pensar em cncer de colo
por que o paciente est perdendo peso muito difcil)

Diagnstico

Boa parte dos indivduos com cncer colorretal tm seu diagnstico em fase avanada.

Histria clnica Enema Opaco

Exame fsico Colonoscopia virtual

Exame proctolgico - Toque Retal TC de abdmen

Colonoscopia

Colonoscopia:

Hemicolo direito: presena de tumor vegetante


Para realizar a colonoscopia o preparo do paciente deve ser realizado de maneira correta,
limpando bem o colo, pois a presena de material fecal pode fazer com que o tumor passe
despercebido.

Enema opaco

Raio- X com contraste injetado pelo reto


Pode-se observar imagem chamada de mordida de
ma (C) e anel de guardanapo (uma parte
dilatada e fina no meio)
Nos plipos se pode observar imagem de subtrao
do contraste
TC de abdome

TC ajuda em quadro obstrutivo em idosos, o raio-x de


abdome no define to bem
Outras causas de obstruo: pessoa jovem de 30 anos
que fez laparotomia pode apresentar bridas (obstruo
no delgado); cncer de delgado (muito raro)

Tumor grande de colo direito, sem obstruo


intestinal

Obstruo intestinal, com intestino cheio de gases e distendido. Tumor a nvel de


sigmoide

Marcador tumoral - CEA

Realizado quando j existe o diagnstico


Valores altos indicam pior prognstico. Quando se encontra acima de 10 muito provvel
a existncia de metstase (metstases hepticas sobem muito seu valor)
Tem boa sensibilidade
Usado no seguimento para monitorizao do crescimento do tumor
O nvel do CEA no pr-operatrio igual ao prognstico
No ps-operatrio, o paciente faz CEA de 3 em 3 meses, quando ele sobre pode ser
metstase heptica.

Estadiamento

TC de abdome:
Presena de imagem hipofuncionante e hipoperfundida, diferente do cncer de fgado
que tem mais irrigao (CHC)
Os tumores de adenocarcinoma do trato digestivos so hipoperfundidos nas metstases.
Imagem hiperperfundida indica tumores neuroendcrinos, como, por exemplo,
insulinoma e glucagonoma, que podem dar metstase. Para investigar, nesses casos, o US
endoscpico usado para examinar o pncreas de maneira adequada.

Rx Trax

TC de Trax

Em caso de tumor do reto distal, o mdico deve fazer TC de trax! A drenagem venosa do
reto distal vai para o sistema cava, dando metstase para o pulmo.

Colonoscopia convencional / virtual

Convencional: indivduo toma um laxante para fazer a colonoscopia


Virtual: injeta ar pelo reto

Enema Opaco: praticamente no se faz

RM:

Feita quando h imagem do fgado sugestiva de metstase.


mais especfica para metstase no fgado;
Muito usada em tumores de reto mdio e distal (at 8 cm - o reto tem 15 cm no total)
esses tumores tm indicao de radio e quimioterapia pr-operatria (radioterapia
neoadjuvante), as quais promovem regresso do tumor e diminuem o risco de recidivas.
muito difcil fazer cirurgia oncologicamente correta em regio de reto, j que a pelve
bastante estreita, de modo que a radio e a quimio auxiliam a cirurgia. Todo o mesoreto
(gordura ao redor do reto) + Reto devem ser removidos
Muitas vezes o tumor no reto muito grande, o que dificulta a realizao do US
endoscpico, fazendo com que a RM seja a escolhida

Tumor no reto quase estenosado a nvel de reto. Tem indicao de radio e quimioterapia antes da
cirurgia, diminuindo a recidiva local.

Ateno! A radioterapia pode ser realizada a partir de T2, quando infiltra a muscular e a
parede retal. Alm disso, se houver gnglio comprometido, mesmo que seja T1 j tem
indicao de fazer radio/quimioterapia pr-operatria (adjuvante*). A quimioterapia no
tem funo de destruir o tumor, ela apenas o sensibiliza para ser destrudo pela radioterapia.

(*Obs: ele falou inicialmente que era neoadjuvante, agora que era adjuvante)

US Endoscpico:

Mesma funo da RM
Pode observar se o tumor invade
usada nos tumores de reto, com a inteno de
observar se apresenta qualquer gnglio comprometido
(indicao de radio e quimioterapia)

PET-SCAM/PET-CT:

Substncia colocada no organismo que apresenta avidez por glicose


No realizada no CA de colo na primeira vez, a no ser em casos de dvida se h
metstase pulmonar ou se o tumor irressecvel.
usado no ps-operatrio: paciente que voltou com metstase heptica e com
complicaes, a PET-CT realizada para pesquisar metstase ssea, pulmonar, outras
metstases

Laparoscopia:

Exame diagnstico: s vezes aps a realizao de todos os exames, no se consegue


avaliar de maneira adequada a carcinomatose em uma fase inicial.
Feita em casos que o indivduo tem ascite para descobrir se carcinomatosa ou no

Obs 1: Metstases de fgado no contraindica o tratamento do paciente. As metstases de fgado


nos tumores de estmago e pncreas so praticamente incurveis, entretanto, no colo o
cirurgio consegue ressecar 3/ 4 metstases antes, promovendo possibilidade de cura

Obs 2: Antes de operar o indivduo, preciso saber se h metstases pulmo e/ou ceco, por
exemplo, para que so seja feita uma cirurgia desnecessria. Opera quando a doena no est
disseminada.

Classificao do Estadiamento

Dukes: A, B, C (Hoje no existe mais)

Astler- Coller: A, B1, B2, B3, C1, C2, C3, D

TNM: I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC, IV (Utilizada nos dias atuais!)

Classificao TNM (T- tumor primrio; N linfonodos comprometidos; M metstases)

Tumor primrio (pT)

pTx: no avalivel
pT0: sem evidncia de tumor
pTis: carcinoma in situ, intraepitelial
pTis: carcinoma in situ com invaso da lmina prpria
pT1: invade submucosa: pode ressecar o local e no tem indicao de radio e
quimioterapia no cncer de reto
pT2: invade muscular prpria
pT3: invade tecidos pericolorretais Tumores mais avanados
pT4a: invade peritnio visceral

pT4b: invade ou adere a outros rgos ou estruturas

T2, T3 E T4: tumores mais avanados

*Sublinhados o que ele comentou

A grande maioria dos doentes sintomticos so diagnosticados em T3 (tumor j avanado)

Linfonodos regionais (pN)

pNX: no avalivel
pN0: sem metstase
pN1a: 1 linfonodo comprometido por metstase
pN1b: 2 a 3 linfonodos com metstases
pN1c: depsito de tumor na subserosa ou tecidos no peritonizados periclicos e periretais
sem linfonodos com metastses. Massa de tumor em torno da gordura pericolnica, no
so glnglios, mas so tratados como tais.
pN2a: 4 a 6 linfonodos com metstases.
pN2b: 7 ou mais linfonodos com metstases

Ateno! Se retirar menos de 12 gnglios no h confiana na avaliao! No foram tirados o


suficiente, j que quanto mais gnglios, melhor a qualidade do tratamento. Se tirou apenas 8, a
oncologista manda fazer uma reviso da pea para procurar mais gnglios. Caso no sejam
encontrados mais gnglios e os encontrados no estejam comprometidos, a quimioterapia vai
ser realizada da mesma maneira, j que no h certeza que que ficaram no indivduo no esto
comprometidos (risco de recidiva)

Estadiamento TNM

Estdio T N M
0 Tis 0 0
I T1 0 0
T2 0 0
IIA T3 0 0
IIB T4 0 0
IIIA T1-T2 N1 0
IIIB T3-T4 N1 0
IIIC qqT N2 0
IV qqT qqN 1

N1: todos os que apresentam linfonodos comprometidos tm indicao de radio e quimioterapia


(No caso, a partir do estdio III).

Tumores avanados: doente com obstruo intestinal, que aps a resseco no foram
encontrados nenhum gnglio, ainda tem indicao de quimio e radioterapia, j que foi um tumor
muito invasivo. Se houver perfurao tambm esto indicadas quimio e radioterapia

Estadiamento( TMN ) e sobrevida em 5 anos por estdio

Estdio I T1 ou T2 N0M0 = 93,2%


Estdio IIA T3N0M0 = 84,72%
Estdio IIB T4aN0M0 = 72,4%
Estdio IIC T4bN0M0 = 72,4%
Estdio IIIA T1-T2N1/N1cM0 = 83,4%
T1N2aM0
Estdio IIIB T3-T4aN1/N1cM0 = 64,1%
T2-T3N2aM0
T1-T2N2bM0
Estdio IIIC T4aN2aM0 = 44,3%
T3-T4aN2bM0
T4bN1-N2M0
Estdio IVA qqT-qqNM1a =8,1%
Estdio IVB qqT-qqNM1b =8,1%

Quanto maior o estadiamento menor a cura, necessrio encontrar em estgios precoces

Vias de disseminao tumoral

Linftica:
Gnglios paraclicos
Gnglios intermedirios
Gnglios principais
Gnglios periarticos e no restante do abdome

As metstases linfticas do tumor colorretal so mais fceis de serem removidas do que as


do tumor de estmago, por exemplo.

Se for um tumor na base, voc liga a mesentrica


superior

Se o tumor for no transverso, voc liga a clica


mdia

A parte distal, liga na mesentrica inferior

Obs: no entendi em que sentido ele empregou a


palavra ligar

Hematognica*: principalmente para fgado, pulmo, crebro e ossos.

Toda a drenagem venosa direcionada ao fgado, sendo o local mais comum de implantes
de clulas tumorais. Entretanto, a parte distal do reto drenada para a veia Cava.

Contiguidade:

Em caso comprometimento de rgos adjacentes, a resseco deve ser em monobloco!


Todas as vezes que o tumor invadir um rgo prximo, voc no deve soltar as
estruturas. Uma ala intestinal aderida ao tumor, por exemplo, voc no pode separar
do tumor! A resseco sempre feita em monobloco. Se invadir rim, vagina, bexiga,
necessrio ressecar as partes invadidas desses rgos.
Tumor de transverso que invadiu o estmago resseco em monobloco (Indivduo que defecava
o que comia, podendo apresentar tambm vmitos de fezes). Vmitos fecaloides no so fezes!
So resultado de estase do intestino.

Implantes peritoneais:

Principalmente em ovrio, cicatriz cirrgica (qualquer clula que ficar na parede, rea
cruenta, pode fazerimplante) e peritnio.
Se forem localizados possvel ressecar, pois o Ca de colo tem uma chance boa de cura.
Se a carcinomatose for difusa preciso fazer a peritoniotomia. Nesses casos, usa-se uma
quimioterapia hipertrmica dentro da cavidade peritoneal. Tira todas as metstases, a
no ser que invada mesentrio ou mesocolo, e coloca quimioterapia durante duas horas.
um soro morno que causa vasodilatao e atua nas metstases. muito difcil para a
quimioterapia normal conseguir atuar em casos de carcinomatose.

Continuidade:

Margem de segurana de 5 cm a partir da localizao do tumor (risco de existir alguma


contaminao). No reto essa margem pode ser menor (cerca de 2 cm) - exceto em casos
em que os tumores so mal diferenciados , pois confere melhor qualidade de vida para
o indivduo comprometido. Nesses casos, a radio e a quimioterapia tambm so
realizadas.

Obs: Muitas vezes, durante a cirurgia da colectomia, possvel remover simultaneamente as


metstases. Entretanto, se elas forem muitas (2 ou 3), esse procedimento no possvel. Desse
modo, necessrio realizar a cirurgia e posteriormente marcar para a remoo das metstases.
Em alguns casos o tratamento at invertido, retiram primeiro metstases do fgado, mas no
h consenso.

Tratamento:

Colectomia direita

(Transcrevi literalmente o que ele disse, pois a descrio da cirurgia


difcil de fazer corretamente sem saber o que ele estava apontando
na hora da aula)

O cncer do colo direito mais fcil de operar, fica com uma


anastomose fcil, voc leva o jejuno*, todo o tumor nessa rea voc
secciona no meio do colo, resseca o ngulo heptico. Leva o leo
terminal e faz a anastomose aqui. No lado direto, voc liga tudo na
base da mesentrica inferior**. Todos esses gnglios devem ser
removidos. Se o tumor for mais em cima, voc precisa dissecar em cima para descer at o setor
do reto. Para fazer a anastomose com o reto, voc precisa levar tudo isso para o reto. Tomando
cuidado com a cadeia mesentrica. O doente geralmente tem 70 anos, ento voc precisa tomar
cuidado na disseco para no provocar obstruo e no causar isquemia na anastomose. No
jovem tudo pega, pois ele mais vascularizado, no velho deve ter muito cuidado

(Acredito que ele quis dizer leo* e mesentrica superior**)

Colectomia Esquerda

Voc liga aqui no troncozinho e secciona isso e mobiliza esse e


vai anastomosar aqui no reto (???? - o que eu imagino que seja
pela imagem: liga a artria mesentrica inferior, secciona o colo
descendente, mobiliza a poro restante do colo e anastomosa
essa parte no reto)

Quando o tumor no colo esquerdo, a anastomose feita


no reto.
Voc precisa dissecar o reto, retirar todo o peritnio e gordura perirretal, introduz um
grampeador pelo reto, encaixando a outra poro do grampeador no colo descendente.
Quando essas duas partes so unidas, j que elas se encaixam, o cirurgio aperta at que
haja um disparo. Se for feito de maneira correta, sem alas isquemiadas, a cirurgia no tem
complicaes. Confere maior segurana, por ser uma anastomose perfeita.

Colectomia total + anastomose leo retal

Rotina na sndrome de Lynch


Se uma colectomia segmentar for realizada em paciente com sndrome de Lynch, em 10
anos h 16% de recidiva (novo tumor), j aps 30 anos, h chance de 62% de desenvolver
recidiva.
Todo os pacientes com essa sndrome, a colectomia total deve ser realizada!!
Se no houver o diagnstico gentico, mas houver caractersticas dessa sndrome, como,
por exemplo, histria familiar de dois ou mais casos, esse tratamento deve ser pensado
Aps a cirurgia o paciente no precisa realiza somente a retoscopia para seguimento (Se
aparecerem leses em geral so plipos planos, elas so ressecadas por ecoendoscopia)
Cirurgia preventiva tumor muito frequente
O reto no retirado (recidiva de 12 %)
feita uma anastomose entre o leo e o nus
MSH 2 - 40% Ca de colorretal
Mlh1 - 80% de cncer de colo

Pergunta: Professor, no seria muito radical retirar todo o colo? No poderia ser feito s o
rastreamento com a colonoscopia?

Resposta: Radical isso aqui: 62% de recidiva. Voc no tem como assegurar que esses
pacientes vo fazer o exame e no vo sumir. O indivduo que faz colectomia total tem vida
normal

Proctocolectomia com bolsa ileal

Polipose familiar adenomatosa


Todo o Colo + Reto so retirados, sendo realizada uma anastomose do leo com o nus
(bolsa ileal)
Pode fazer tambm uma amputao abdominoperineal, quando o cncer grande ao
nvel do reto e voc no consegue poupar o nus. feita uma resseco de todo o
intestino, fazendo uma colostomia definitiva.

Obstruo intestinal

Raio- x indicando obstruo, pelos nveis em patamares


diferentes (leo hiperativo)

Paciente encontra-se distendido


Tumor de hemicolo direito: resseco
Tumor no transverso: resseco
Distal: resseco primria

(Ele falou que todos esses faziam resseco primria)

Quando o diagnstico mais precoce, a resseco imediata


pode ser realizada
Em caso de o pacientee ficar no hospital 3-4 dias obstrudo e vomitando, uma resseco
deve ser realizada, sem a anastomose, j que esse indivduo se encontra em situao qe
pode se complicar (indivduo com hipotenso, infectado). Aps a resseco, feita uma
colostomia, posteriormente a quimioterapia e depois de 1 ano reconstitui com a
anastomose. A quimioterapia deve ser feita no mximo 30 dias aps a cirurgia, depois
desse tempo voc perde a segurana da quimioterapia
Os tipos de cirurgias possveis para casos obstrutivos so:
o Colectomia esquerda a Hartmann: fecha o reto, tira todo o sigmoide, com o colo
descendente faz a colostomia e depois o paciente faz a quimioterapia. Quando
estiver bem, feita a reconstituio) **

** Deve ser feita uma avaliao da parte proximal antes da reoperao. O indivduo pode ter um
plipo grande, quando for reoperar ele deve fazer a colonoscopia precoce para detectar a
existncia de algum tumor

o Colectomia total + IR anastomose: implantar o leo no sigmoide.


o Colectomia esquerda com anastomose: quando o paciente est com melhores
condies
o Colostomia: paciente obstrudo, distendido, sem condies de resseco, que
esteja na UTI ou entubado. Se esse paciente fizer a colectomia total, a
possibilidade de complicaes muito alta. Com a colostomia h descompressoe
depois de 15/20 dias, a resseco pode ser realizada.

Cncer de reto
Nem todo o mdico deve operar em casos de cncer de reto, j que preciso muito cuidado para
remover toda a regio do mesorreto (gordura perirretal)

Esse procedimento melhora muito a sobrevida dos pacientes

Resseco local Critrios para incluso: Tumor precoce de reto

o Estadiamento T1 NO MO

o Histologia bem diferenciada

o Tamanho < 3 cm (Quando perto do esfncter) e ocupar < 2/3 circunferncia

**Se for no tero mais proximal, a cirurgia mais radical

Resseco radical Critrios:

o Leses T2, T3, T4 independente do N (tendo gnglio ou no)

o T1 N+ (submucosa sem gnglio)

Cirurgia radical:

o Amputao abdominoperineal (colostomia)

o Resseco anterior (tero mdio e pequeno) anastomose do descendente com o


reto distal

CNCER DO RETO: CIRURGIA RADICAL

Recidiva local antes da exciso total do mesorreto

o T1-2 N0 < 10%

o T3 N0 15 a 35%

o T3-4 ou N1-N2 45 a 65%

o Exciso do mesorreto: 6% ( 2 a 10%)

Mesmo sem a radioterapia, a recidiva muito baixa!

Cncer do reto do 1/3 mdio e distal

Rdio e Quimioterapia neoadjuvante (diminui o tumor, facilita a entrada na pelve, facilita


a preservao do reto diminui a recidiva local)

o Estgios II e III

o = ou < 8 cm da linha pectnea

o Tumor fixo ou semifixo ou N+


Fundamentao da linfadenectomia adequada no CCR

o Necessidade de melhorar a identificao do LN+ para acrescentar teraputica


adjuvante precocemente e melhorar a sobrevida em at 33%. Tirar o nmero de
gnglios ideais.

Tratamento do CA colorretal com linfadenectomia

o 20 A 30% Dos CCR , estadios I e II, com LN negativos, evoluram para recidiva,
devido a micrometstases ocultas em LN, no detectados por mtodos de rotina
no foi feito o exame de forma correta, os gnglios passaram despercebidos

Quimioterapia Adjuvante:

o = ou > Estdio III (gnglio comprometido)


o Obstrutivo e perfurado mesmo sem gnglio
o Estdio II - Alto risco (no tem gnglio comprometido), apresentando:
CEA > 5 T4 < 13 ganglios
Invaso vascular sangunea
Invaso vascular linftica
Invaso perineural
G3 e G4
MSI (instabilidade microsatlites) inst. Baixa freq

Seguimento:

70% so submetidos a cirurgias pot. Curativas

30% 50% podem evoluir com recidiva e morte

80% das recidivas ocorrem nos 1 dois anos

A partir do 3 ano s recidiva em torno de 20%

1 dois anos acomp. a cada 3 ou 4 meses CEA, colonoscopia anual, TC anual

Aps 2 anos 6 em 6 meses

Aps 5 anos paciente pode ser considerado curado apenas no colo

Metstase heptica: observado, rastreado, durante em torno de 10 anos. A recidiva


grande.