Capitolul 6. Patologia sarcinii 6.10. INCOMPATIBILITATI MATERNO — FETALE: Definitie Conflicte imunologice materno-fetale determinate — de incompatibilitati sanguine in sistemul Rh (90%) si in sistemul ABO (10%). Incompatibilitatea in sistemul Rh Factorul RH, prezent ta peste 85% din indivizi. complex antigenic localizat pe suprafata hematici sau in (splina, ficat, creier). Antigenul [Rh este format in principal din 6 factori notai cu initialele: (Cg, [Dd, [Eel grupati in varietati de cate 3, fitul primind de fa fiecare parinte cate 3. fractiuni antigenice. Cea mai ficeventii combinatie este: (CDE ede! Antigen [D) corespunde persoanelor [Rhviar id persoanclo Rh, le: |D'D, Un individ poate fi homazigot, cand posedi combit Rhi| lid = [Rh-, sau poate fi heterozigot, cand contine combinatia Did = Rh De retinut este modul de transmitere in sistemul Rh, care se face dupa legite mendeliene © mama Rh transmite antigenul ail [ © tatal Rh] transmite antigenul id} © tatal Rh4 monozigot transmite antigenul [Dj © tatal Rh# heterozigot transmite: {d= 50%, [D| =50" 210Cupitoll 6. Patologies sarcivii TATA jeTE ROTI cot Figura 6.9. Transmiterea antigeneloy in sistemul Rh Ae ge tatal Rho} imunizarca La cuplurile beterozigoie (mam ware inu-un procent de 6-7" Care suni aceste cuphur! ? Pe ce criteri’ sunt alese ” Sunt intrebar: dai care nu se poate formula ui raspains pertinent Pot fi discutati urmatory factor © puterea ant Ja factorului D, * captitatea de hematii fetale [R= ce weee in cireulatin materna: + rdspunsul diterit al celuiclor imunocompetente materne la prezenta antigenntui © factorul personal * Incompatibilitatea in sistemul ABO Fiziopatologie Substratul fiziopatologic deosebit de complex ar putes fi rezumat astfel: hematiile fetale inedreate cu antigenal [DB] ajung in circulatia materna, unde de} saminda formarea de anticorpi antiRh Acestia se intore in circulatia fetala dupa ce tree bariera placentara si declanseaz’ conflictual antigen-anticorp, ce va determina boala hemotitica a nou-nascutuluiCapitola 6. Patologia sarcinii Hermaric Figura 10. Reprezentare schematic a conflictului antigen — anticorp CIRCULATIA FETALA h Foz CIRCULATIA MATERNA 2n NEG Hematiile in Arcate cu antigenul [D) pot ajunge in circulatia materna iatrogen (prin transfuzii de singe [Rh], grefe de la donatori cte.), dar cel mai frecvent in timpul evolutiei unei sarcint heterospecifice. Este cunoscut faptul cd ined din primul trimestri de sarcina au loc microtransfuzii de sange fetal (0,5 mil sdnge contine 40.000 de hematii), ce cresc cantitativ spre sfarsitul evolutici sareinii sau in timpul avortului, nasterii, chiuretajelor, operatiei cezariene ete. Izoimunizarea materna se realizeaza in doi timpi * stimularea primaré (sensibilizanta) se produce in timpul evoluttei primei sarcini, prin trecerea hematiilor fetale incarcate cu antigenul {Dlin circulatia materna, unde determina o sensibilizare a sistemului reticulo-endotelial si a unor limfocite specifice, in directia realizirti de anticorpi antiRh, fara insa a fi produsi: anté) are loc la sa © stimularca secundara (declan ina urmatoare, cind hematiile inearcate cu antigenul [Dy ajunse in circulatia materna, vor determina formarea rapida de anticorpi antiRh:; titrul anticorpilor variaza de la 1/2 la 1/1200. Anticorpii formati pot fi anticorpi completi (IgM) cu greutate molecular’ ma er ce traverseaza greu bariera placentara, aglutineaza hematiile incarcate Rh* in mediu salin si sunt bivalenti; anticorpi incompleti (IgG) cuCapitolul 6 Patologia sarcinii greutate molecula mica. ce tree usor bariera placentara, aglutineaza in mediu albuminos si sunt monovalenti. Astfel se explica relativitatea relatiei dc re anticorpt / atingere fetala. De retinut: dupa evacuarea sarcinii, anticorpii continua sa se formeze pana in saptamana a 3-a, dupa care scad treptat, pentru a ramane la un anumit prag timp indelungat. Anticorpii jantiRh) ce traverseaza bariera placentara ajung in circulatia fetala, se fixeazd pe hematiile fetale si realizeaza conflictul antigen — anticorp globular, sau la nivel tisular, unde are loc conflictul antigen — anticorp tisular Conflictul glohutar determina: 2a bilirubinei: * liza hematiilor cu instalarea anemiei si creste! * eritropoieza si eritroblastoza compensatorie: * hepatosplenomegalie Conflictul tisular are ca rezultat eliminarea unor substante toxice asemanatoare histaminei si bilirubinei, cu aparitia icterului si edemului In functie de gravitatea conflictului, boala hemoliticd a nou- nascutului se manifesti prin: anemic, sindrom icteric (de diferite grado), sindrom edematos, sindrom hemoragic, sindrom neurologic, anasarca feto-placentara, exitus. Diagnostic e | Antenatal © determinarea Rh-ului la cei doi parteneri si daca este posibil zigotismul tatalui: dozarea anticorpilor la cea de a doua sareina = anticorpi absenti = nu exista imunizare in antecedente: anticorpii Vor fi repetati in trimestrul II de sarcina; * anticorpi prezenti ~ exista imunizare; titrul anticorpilor antiRh va fi urmarit in dinamica. ° teste specifice pentru aprecierea graduluiimunizarii amnioscopie, amniocenteza, test Kleihauer ete. © PostnatalCapitolul 6 Patologia sarcinii © determinarea Rh sia grupului sanguin la nou-nascut; + dozarea anticorpilor in sangele din cordon ; ¢ dozarea hemoglobinei si bilirubinei in sangele din cordonul ombilical. Conduita Profilacticé cE} nascutului. Se realizeaza la consultatia pregravidic’ Medicul de familie trebuie capitol de patologie pentru a putea informa competent un cuplu te singura ce poate controla aparitia boli hemolitice a nou- i cunoascd foarte bine acest upra incompatibilitatii existente. asupra obligativitatii, mentinerii primei sarcini, prescrierea unor metode contraceptive adecvate pani i momentul in care cuplul hotaraste proereerea. Efectuarea intreruperii cursului sareinii fra a cunoaste Rh-ul webuie evitata. fn arile in care ie, profilaxia este obligatore, iat se face de rutina aceasta investi boala hemolitica a nou-nascutului este cradicata Prevenirea sensibilizirir se realizeaza prin aciministrares vhuline’ anti-D in primele 72 de ore de la evacuarea sarcinit iprin avort, SEU. nastere sau cezariandy: gama-givbulina anti-D contin anticorpi anti-D) ce distrug hematitle fetale aflate in circalatia mater prevenind asfel izoimunizarea materna Curative in timpul evolutie: sarcinii se procedeaza la = administrarca de gama-globulind anti-D la 28 sptimani: * transfuzii intrauterine cu sange Rhf-) itrodus in cavitatea peritoneala a ftuhu; + corticoterapia: = exsanguinotransfuzia: * intreruperea sarcinii dupa saptamana 36 4 dupa nastere, nou-nascutul cu boalé hemolitica este tratat in serviciile de terapie intensiva ale maternitatilor, in functie de