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2007;14(4):311-9
Palabras clave: Aorta. Aorta ascendente Key words: Aorta. Suprasinusal ascending aorta.
suprasinusal. Aneurisma de aorta ascendente. Ascending aortic aneurysm.
Correspondencia:
Jos Antonio Gutirrez Snchez
Servicio de Ciruga Cardiovascular
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
Avda. Valdecilla, 25
39008 Santander
E-mail: gutisanja@msn.com
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rragias intra y postoperatorias, evitando coagulo- Por deceleracin (lesin parcial o completa de
patas. AASS, infrecuente en esta localizacin).
Penetrantes (arma de fuego, arma blanca u otras
causas).
CLASIFICACIN Complicaciones secundarias de evolucin cr-
nica:
Las lesiones de la AASS, susceptibles de tratamiento Aneurismas y seudoaneurismas traumticos,
quirrgico, se pueden clasificar, siguiendo la descripcin secundarios a rotura parcial o total de la nti-
de Kouchoukos, et al.1, en: ma y media, mantenindose intacta la adven-
Aneurismas (AAA). ticia y el pericardio visceral, pero con dilata-
Etiologa: cin ulterior.
Degenerativo (medionecrosis qustica, arte- Fstulas aortocava superior, aortopulmonar o
riosclerosis). a cavidad auricular derecha, cuando se han
Congnito o por alteracin del desarrollo (sn- puesto ambas estructuras en comunicacin,
dromes de Marfan, Ehlers-Danlos, Turner). durante el mismo traumatismo o por rotura
Mecnico secundario a enfermedad valvular posterior del aneurisma, desde la aorta a los
artica. elementos vecinos.
Inflamatorio (arteritis de Takayasu, Kawasa- Este captulo tratar sobre las indicaciones y trata-
ki, Behet). miento de los aneurismas, seudoaneurismas, lesiones
Infeccioso o mictico (lutico, tuberculoso). arteriosclerticas y traumticas de la AASS.
Morfologa:
Fusiformes (los ms frecuentes en esta loca-
lizacin). DIAGNSTICO
Sacciformes (muy raros, ya que suelen ser
generalmente de origen infeccioso, del 0,1- El diagnstico clnico de la enfermedad de la AASS
0,3% de los casos). se basa, en general, en la historia clnica.
Asociacin y/o extensin a: Sintomticos (sndrome artico agudo, UP y
Raz artica. HIM). Sntomas de compresin de estructuras
Vlvula artica con posibilidad de: vecinas: vena cava superior, aurcula derecha;
Insuficiencia secundaria a dilatacin supra- ictus secundarios a arteriosclerosis avanzada de
sinusal. aorta ascendente).
Insuficiencia por anuloectasia. Asintomticos (hallazgo casual en el estudio de
Insuficiencia por prolapso o retraccin de otras enfermedades asociadas, cardacas o arti-
velos. cos; sospecha en examen rutinario de trax).
Vlvula bicspide. Factores de riesgo:
Lesin degenerativa, con estenosis, insufi- Hipertensin arterial.
ciencia o ambas. Genticos y familiares: alteraciones del tejido
Lesin valvular de otra etiologa. conectivo.
Asociado a prtesis artica implantada. Arteriosclerosis generalizada (enfermedad ar-
Parcial o totalmente al arco artico y/o aorta tica en otros niveles).
descendente. Vlvula artica bicspide y/o coartacin de aor-
Asociado a coartacin artica y vlvula bics- ta.
pide (sndrome de Turner). Sndromes inflamatorios (Takayasu, arteritis c-
Diseccin aguda y crnica. lulas gigantes, etc.).
Hematoma intramural (HIM). Infecciones (les, tuberculosis, etc.).
lcera penetrante (UP). Traumatismos.
Seudoaneurisma (PSA). Ciruga artica previa.
Lesiones arteriosclerticas. Drogadiccin.
Yatrognico, generalmente secundario a ciruga. Estudios de imagen:
Infeccioso (infeccin de prtesis artica). Radiografa de trax. Permite la sospecha diag-
Lesiones traumticas: nstica en el 83% de los pacientes con AAA o
No penetrantes: PSA, si hay datos como aumento de la silueta
Por contusiones directas. de la aorta ascendente, ensanchamiento me-
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diastnico (en procesos agudos de sufusin o Aortografa y/o cineangiografa artica. Muy
rotura traumtica o secundaria a lesiones de la utilizada inicialmente para el diagnstico de le-
AASS), calcificaciones parietales, desplaza- siones en AASS, ha sido sustituida por los es-
miento traqueal. tudios de imagen ya citados, debido a su difcil
Ecocardiografa transtorcica (ETT) y transeso- disponibilidad en pacientes graves o complica-
fgica (ETE). Estas exploraciones muestran la dos, si bien, durante el estudio hemodinmico y
morfologa, extensin y tamao del aneurisma coronariogrfico, siempre se realiza inyeccin
de la AASS, la posible alteracin de la unin de contraste en aorta, que permite, en muchos
sinotubular y del resto de la raz artica, valo- casos, diagnosticar lesiones en AASS no valo-
rando la funcin valvular artica y del resto de radas previamente. En pacientes crnicos con
las vlvulas y cmaras cardacas. En los pacien- factores de riesgo, o mayores de 50 aos, es
tes con sntomas de rotura contenida de aneu- obligatoria la realizacin de coronariografa.
risma de la AASS o secundaria a otras lesiones, Es fundamental en estos pacientes que van a ser
puede demostrar la existencia de hemopericar- sometidos a ciruga de la AASS, con factores de
dio, y ser una ayuda inestimable para puncin- riesgo arteriosclertico, y ms an, si hubiera
drenaje en caso de taponamiento. El ETE es ms antecedentes o sospecha clnica de lesiones ca-
til que el ETT, sobre todo en la diseccin agu- rtidas significativas, su estudio mediante eco-
da, y en la arteriosclerosis de AASS. grafa-Doppler de troncos supraarticos. Si se
Tomografa axial computarizada (TC). Alta sen- detectan lesiones, el estudio angio-TC puede ser
sibilidad (87-94%) y especificidad (92-100%), suficiente para descartar o confirmar las mis-
determina la morfologa y tamao de la AASS, mas. Igual importancia tiene conocer el esta-
y valora la evolucin de la lesin y en el segui- do de las coronarias as como el estudio me-
miento, antes y despus de la ciruga. Con la diante TC o RM de toda la aorta completa, ya
incorporacin de la TC espiroidea, de mayor que la presencia de enfermedad en otro nivel
rapidez de ejecucin, y ltimamente con angio- de la misma debe ser conocida y tenida en cuen-
TC y TC multicorte con contraste, las imgenes ta en las indicaciones, e incluso puede modificar
han mejorado. Muestra la morfologa, localiza- la tcnica quirrgica empleada.
cin y extensin de la lesin, los dimetros de la
aorta y sus relaciones con estructuras vecinas.
Mediante controles peridicos, se valora la ve- INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
locidad de crecimiento de las lesiones en los QUIRRGICO
AAA, y PSA y evolucin del HIM para deter-
minar el momento de la indicacin de ciruga. En general, al establecer las indicaciones y el tipo de
Con la TC multicorte o multidetector, pueden ciruga, es preciso tener en cuenta:
visualizarse las arterias coronarias y posibles Enfermedad de la AASS y lesiones asociadas
lesiones de las mismas, suficiente para evitar y su presentacin clnica: la urgencia, tipo y
ocasionalmente la coronariografa. complejidad de la lesin y tcnicas quirrgicas
Resonancia magntica (RM) y angio-RM. Para necesarias en cada caso.
algunos autores, de mayor sensibilidad y espe- Historia clnica y estado del paciente: edad, estado
cificidad que la TC, porque ofrece mejor defi- biolgico y mental, calidad de vida, anteceden-
nicin de aorta y estructuras colindantes. El tes personales y familiares y comorbilidad, si la
gadolinio, inicialmente sin contraindicaciones, hubiere, con valoracin de su esperanza de vida
debe evitarse en pacientes con insuficiencia re- en relacin con la poblacin general.
nal crnica, y creatinina superior a 2,5mg/dl. Experiencia y resultados del cirujano y del equi-
La RM tiene mejor posibilidad de mostrar im- po multidisciplinar que interviene en este tipo
genes en movimiento de la funcin del corazn, de ciruga, lo que puede influir en la eleccin de
raz y vlvula artica, AASS y resto de aorta y tcnica ms adecuada.
la ventaja sobre la TC de no emplear radiacio- La ciruga urgente en la enfermedad de la AASS est
nes. Es til en el diagnstico y en el seguimien- indicada en todos los pacientes que presentan un sndro-
to de las lesiones, antes y despus de la ciruga. me artico agudo (SAA) secundario a la rotura conteni-
El inconveniente mayor es su falta de disponi- da o franca de un aneurisma, PSA, lesiones traumticas
bilidad en pacientes urgentes y de uso en pa- (y otras enfermedades de la AASS como la diseccin,
cientes inestables. UP y HIM, que son descritas en otro captulo), y que
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puede evolucionar rpidamente hacia el taponamiento, Aneurisma de la raz artica, lesin a la que se
shock cardiognico y muerte del paciente. Y con carc- asocia en ms de la mitad de los casos.
ter de urgencia vital, dentro de las primeras 48 h, se Aneurismas del arco artico.
indicara en pacientes con sintomatologa secundaria a Valvulopata, generalmente artica, por lesin pri-
la expansin brusca y progresiva de la adventicia con maria de la vlvula, o por insuficiencia secundaria
amenaza de posible rotura, pero que permite un estudio a la dilatacin de la unin sinotubular. La valvu-
exhaustivo del paciente. lopata mitral se asocia con menor frecuencia.
La ciruga electiva est indicada en los dems pacien- Cardiopata isqumica para revascularizacin qui-
tes con enfermedad de la AASS, que habitualmente son rrgica.
diagnosticados de forma casual, durante el estudio de en-
fermedades de otros sectores cardiovasculares o de otros
Indicaciones de ciruga electiva
sistemas, o por sintomatologa de complicaciones secun-
darias a las distintas enfermedades de la AASS.
en los aneurismas de la AASS
Aneurismas de dimetro mximo igual o mayor
de 55 mm, y de 50 mm si se trata de pacientes
Aneurisma de la aorta ascendente
con sndrome de Marfan u otra conectivopata,
suprasinusal aunque la tendencia actual es a reducir lmites a
La indicacin quirrgica se basa en la historia natural 50 y 45 mm. Es importante considerar que si la
y evolucin del aneurisma, particularmente atendiendo rotura es una grave complicacin, se presenta con
al dimetro. En su historia natural, el aneurisma que menor frecuencia y habitualmente ms tarde que la
inicialmente permanece asintomtico, generalmente no diseccin, complicacin sta que, adems de aadir
diagnosticado durante aos, evoluciona hacia diseccin una mortalidad elevada en fase aguda, supone, aun-
o rotura como complicaciones ms graves, que son po- que inicialmente la ciruga sea efectiva, un cambio
tencialmente letales sin intervencin. cualitativo negativo en el pronstico del paciente
Se ha descrito la supervivencia a 5 aos sin trata- (recomendacin clase I, nivel de evidencia A).
miento quirrgico del 13-39%1,2, siendo el tamao el Aneurismas con dimetros menores de los lmites
ms importante ndice predictor de la rotura. Los aneu- de operabilidad previos, cuando se detecta cambio
rismas torcicos crecen con ms rapidez que los abdo- en la velocidad de expansin del aneurisma, con
minales (0,42 vs 0,28 cm/ao)3, pero cuando alcanzan crecimiento superior a 0,5 cm/ao, cuyo ritmo se
los 5 cm aumenta el ritmo de crecimiento y la incidencia mantiene en los prximos controles o presentan
de rotura. Perko, et al.4 demostraron que el peligro acu- algn tipo de sintomatologa, que puede suponer
mulativo de rotura a 5 aos aumentaba cinco veces en una amenaza de rotura, existiendo frecuentemente
los pacientes con aneurismas torcicos de dimetro igual ulceraciones parietales asociadas (recomendacin
o superior a 6 cm, y Coady, et al.5 encuentran que la clase II A, nivel de evidencia B).
mitad de los aneurismas de AASS que sufrieron compli- Aneurismas asociados a los de la raz artica o
caciones graves como diseccin, rotura o muerte, tenan arco artico, y en los que presentan diseccin,
6 cm de tamao medio, y que en los pacientes con sn- HIM o UPA, aun cuando los dimetros sean
drome de Marfan, en el 10% la rotura o diseccin se menores de los indicados previamente (recomen-
haba producido con menos de 5 cm. El mismo grupo dacin clase I, nivel de evidencia B).
ha corroborado que cuanto mayor era el dimetro, el Aneurismas de la AASS asociados a valvulopata
crecimiento era significativamente ms rpido as como artica, aunque los dimetros sean menores (40-
la incidencia de complicaciones6. 50 mm), si presentan vlvula bicspide o cuando
La velocidad de expansin (ndice de crecimiento) la aorta presenta signos degenerativos, sobre todo
vara entre 0,1-0,4 cm/ao3,4, siendo ms rpido en el en pacientes menores de 75 aos, con funcin
sndrome de Marfan o si se asocia diseccin. El ritmo de ventricular izquierda conservada (recomendacin
expansin vara individualmente y puede acelerarse de ma- clase I, nivel de evidencia B).
nera sbita, por ello es necesario el control peridico, ms Pacientes mayores de 75 aos, con cardiopata
frecuente cuanto mayor el dimetro. La indicacin de valvular y/o coronaria, con mayor riesgo opera-
ciruga del aneurisma de la AASS puede establecerse por torio y aneurisma inferior a 60 mm de dimetro;
criterios secundarios a la evolucin del aneurisma o de debe considerarse la indicacin de aortoplastia re-
otras lesiones cardacas y/o articas asociadas como: ductora del dimetro, que no implica un aumento
Insuficiencia artica por dilatacin de la unin del tiempo quirrgico (recomendacin clase IIa,
sinotubular. nivel de evidencia C).
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Pacientes con aneurisma inferior a 45 mm que a la que no se puede atribuir con certeza el origen de
precisan ciruga valvular o coronaria, con vlvula embolias perifricas, no tendra indicacin quirrgica
artica tricspide, ausencia de signos degenerati- per se. La indicacin quirrgica se recomienda en pa-
vos macroscpicos y sin antecedentes familiares cientes con EA (recomendacin clase IIa, nivel de evi-
o personales de conectivopatas; estara indicada dencia C) que han de ser sometidos a ciruga cardaca,
la aortoplastia reductora, siempre que la pared no de la raz o del arco. Por el contrario, no estara indica-
tenga signos degenerativos claros, en cuyo caso da en casos de ciruga valvular no artica o en ciruga
debera considerarse la reseccin (recomendacin coronaria si puede eludirse la CEC, o puede evitarse la
clase IIa, nivel de evidencia C). oclusin directa de la AASS distal, utilizando otras tc-
Aneurismas sacciformes, de incidencia inferior nicas como la oclusin endoluminal.
al 0,5%, inicialmente asintomticos, cuando pre-
sentan dimetros superiores a 50 mm, teniendo
en cuenta que se ha descrito una mayor ve-
Traumatismos
locidad de expansin y tendencia a la rotura La intervencin urgente est indicada en todos los
que en los fusiformes, y que puede presentarse traumatismos de AASS con diagnstico de rotura con-
con sintomatologa secundaria a la compresin tenida o franca de la pared artica, en traumatismos
de estructuras vecinas (recomendacin clase I, penetrantes como no penetrantes, generalmente por de-
nivel de evidencia A). celeracin brusca en accidentes de trfico, precipitacin
o aplastamiento. Contraindicacin relativa sera la co-
Seudoaneurisma existencia de otras lesiones graves en otros rganos vi-
tales que hiciesen plantear una demora de la ciruga si
La tendencia a la rotura de los PSA, particularmente
fuese factible, hasta mejorar la condicin del paciente,
los de origen infeccioso, es mayor que en los aneuris-
aumentando as las posibilidades de supervivencia del pa-
mas, por lo que la ciruga est indicada en todos los
ciente (recomendacin clase IIa, nivel de evidencia A).
pacientes, con independencia de su etiologa.
La intervencin electiva est indicada en las compli-
La indicacin de ciruga urgente debe plantearse en
caciones secundarias de estas lesiones traumticas. En
la presencia de un SAA por rotura a pericardio y tapo-
aneurismas, que suelen diagnosticarse tardamente. Cuan-
namiento, o rotura contenida por las adherencias pericrdi-
do esto sucede y el dimetro del aneurisma supera los
cas, en pacientes previamente sometidos a ciruga cardaca
40 mm, la posibilidad de complicaciones como la rotu-
y/o de aorta ascendente. Es poco frecuente que la rotura
ra suele ser ms frecuente que en los aneurismas de otro
pueda dirigirse hacia otro vaso vecino, que este caso
origen (recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
sera la arteria pulmonar o vena cava superior, e incluso
En PSA traumticos, sea cual fuere su tamao, pues
aurcula derecha, originando una fstula arteriovenosa
las complicaciones como rotura, compresin de estruc-
con sintomatologa grave por la sobrecarga hemodin-
turas vecinas son ms frecuentes ya que la velocidad de
mica producida en la circulacin pulmonar y cavidades
expansin es mayor que en los aneurismas. En las fstu-
derechas (recomendacin clase I, nivel de evidencia A).
las arteriovenosas a arteria pulmonar o cava superior el
La ciruga electiva estara indicada en todos los de-
diagnstico suele realizarse despus de meses e incluso
ms casos (recomendacin clase I, nivel de evidencia
aos del traumatismo, y generalmente se presentan con
A), fundamentalmente en pacientes menores de 75 aos.
sintomatologa de insuficiencia cardaca congestiva secun-
En los mayores se indicara seguimiento peridico del
daria a la sobrecarga de volumen y aumento de la presin
PSA, y estara indicada la ciruga si presenta crecimien-
en las cavidades derechas y en la circulacin pulmonar
to mayor de 10 mm/ao o sintomatologa de compresin
(recomendacin clase I, nivel de evidencia A).
de estructuras vecinas, siempre que no presente contra-
Las contraindicaciones del tratamiento quirrgico
indicaciones absolutas.
electivo de estos pacientes incluyen las cardiopatas aso-
ciadas con deterioro grave de la funcin ventricular iz-
Enfermedad arteriosclertica (EA) quierda (FE < 20%) no mejorable con ciruga, la edad
La indicacin de ciruga de la AASS se plantea ge- muy avanzada (> 80 aos) en los que la esperanza de
neralmente en los pacientes que tienen indicacin de vida con intervencin es inferior a la prevista sin ciruga,
ciruga por otras cardiopatas. Es difcil demostrar em- los pacientes que padecen enfermedades sistmicas en
bolias cerebrales o perifricas secundarias a EA. Se pue- grado avanzado (cardiopatas, EPOC grave, nefropatas
den presentar dos opciones en cuanto a la indicacin del terminales, hepatopatas, coagulopatas, enfermedad ce-
tratamiento quirrgico de este tipo de lesin: en la EA rebrovascular grave, deterioro mental u otras enferme-
de AASS con o sin ateroma calcificado, asintomtica, o dades irreversibles del sistema nervioso).
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Aortoplastia de reduccin. Como describen Ro- experiencia, la tcnica sin envoltura se realiz
bicsek, et al.11 y Bauer, et al.12 con buenos resulta- en el 18,8% de los AAA y sin envoltura externa
dos, tratando de impedir la redilatacin de la aorta en ms del 90% de los pacientes. Se realiz en
reparada, aunque otros autores han demostrado pacientes con valvulopata artica y estenosis
que esta envoltura puede producir degeneraciones predominante (70,8%), y en el 29,2% de los
de la pared, que originen complicaciones graves pacientes se realiz ciruga coronaria y/o mitral.
como seudoaneurismas y rotura13. La asociacin de vlvula bicspide, para algunos
La aortoplastia reductora es una tcnica contro- autores, no es por s sola contraindicacin de la
vertida, cuya eleccin estara indicada en valvulo- aortoplastia, que demostraron eficaz en 96 de
pata artica asociada a dilataciones o aneurismas 107 pacientes operados y portadores de vlvula
de AASS con dimetro inferior a 5 cm y con bicspide12. Aunque la tcnica apenas modifica
pared arterial sin lesiones degenerativas signi- la ciruga en los pacientes articos, precisara de
ficativas. Tambin estara indicada en pacientes anlisis a largo plazo y estudios multicntricos
coronarios y en pacientes en los que la ciruga de para evaluar su eficacia a largo plazo.
su cardiopata por edad avanzada, complejidad o Reseccin cuneiforme y sutura terminoterminal de
disfuncin ventricular izquierda exige reducir el la aorta. En determinados pacientes, con existen-
tiempo de isquemia y de intervencin. Robicsek, cia de un aneurisma fundamentalmente limitado
et al.11 la complementa con wrapping, aunque no en el tercio medio de la AASS, y que presenta
se evidencia con ello una mejora significativa. una geometra normal de la unin sinotubular y
La tcnica consiste en reseccin longitudinal de AASS distal, se ha descrito esta tcnica que con-
un segmento elipsoidal de la zona aneurismtica, siste en la reseccin del segmento aneurismtico
coincidiendo la anchura mayor del segmento ex- y la anastomosis terminoterminal del resto de la
tirpado con el dimetro mayor de la dilatacin de AASS, lo que fue factible realizar sin tensin y
la AASS, obteniendo una reduccin homognea sin necesidad de interposicin de injertos. Sternik,
de la aorta a los lmites normales, con lo que et al.15 presentaron la primera serie de 14 pacientes
en principio, y siguiendo la ley de Laplace, se en 2002 con resultados a corto plazo. Vigan, et al.16
reduce una de las variables directas responsables presentan su experiencia a travs de miniester-
del crecimiento progresivo del aneurisma artico. notoma con mortalidad hospitalaria del 4,5% y
La sutura de la aortotoma se realiza de modo supervivencia del 88% a los 44 meses. Aunque
ms seguro, reforzando los bordes de la misma descrita para aneurismas puede utilizarse en otras
con sendas bandas de tefln. lesiones de la AASS, como PSA.
Reseccin de la lesin de la AASS y restableci- Reseccin de la AASS y sustitucin por prtesis
miento de la pared arterial. Consiste en la extir- tubular de dacrn u homoinjerto. La tcnica des-
pacin de la zona aneurismtica en aneurismas crita en 1956 por Cooley y DeBakey9 consiste en
saculares y seudoaneurismas. En estos casos el la reseccin de la AASS cuando la lesin se limita
orificio de entrada de la luz artica se limita a en este sector (aneurismas, PSA, UPA, arterioscle-
menos de un tercio del permetro artico, teniendo rosis artica, etc.), implantando un injerto tubular
el resto de la pared de la aorta sin lesiones ni di- de dacrn. En los pacientes con aneurismas o
latacin. Se restablece la continuidad de la pared PSA infecciosos o micticos, o en infecciones de
mediante sutura directa o mediante un parche de prtesis de dacrn en AASS, el sustituto idneo
dacrn o de material biolgico como pericardio sera el homoinjerto artico criopreservado, que
autlogo o heterlogo (pericardio bovino o equi- facilita el tratamiento.
no) previamente tratado con glutaraldehdo. Cuan- El aneurisma de la AASS, aunque puede pre-
do el tamao de la lesin parietal o de la boca sentarse bien localizada en este segmento, suele
de entrada es mayor o hay lesiones degenerativas presentarse con cierto grado de dilatacin de la
ms extensas de la pared del vaso, lo indicado unin sinotubular e insuficiencia artica en grado
es la reseccin y sustitucin de la AASS por un ligero o moderado, secundaria a la traccin de las
injerto tubular de dacrn. comisuras y falta de coaptacin correcta de los
Carrel, et al.14 comparan la aortoplastia con la velos. En estos casos, la sustitucin de la AASS,
sustitucin de aorta incluyendo o no la raz en mediante un injerto tubular de dacrn de un di-
este tipo de pacientes, obteniendo mejores re- metro hasta un 10% menor que el dimetro anular,
sultados con esta tcnica. La mortalidad fue del puede lograr remodelacin de la raz al restable-
1,8% y la supervivencia del 89,6%. En nuestra cer el dimetro normal de la unin suprasinusal,
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como describieron David, et al.17, restableciendo como cardacas, infecciones locales o sistmicas, com-
la competencia valvular artica. plicaciones pulmonares, renales y hepticas, en especial
La mortalidad de esta ciruga est sobre el 3%18, en pacientes de edad avanzada.
si se considera la ciruga desde la incorporacin
de las prtesis de dacrn de porosidad cero, y el Tardas
uso de hemostticos profilcticos, tanto locales
Seudoaneurismas, secundarios generalmente a dehis-
como de antifibrinolticos. En dos tercios de los
cencias anastomticas, que se presentan o son diagnos-
aneurismas de la aorta ascendente, ste afecta
ticados incluso varios aos despus de la ciruga.
predominante a la raz, o afecta a sta en grado
Infeccin del injerto vascular. Si sucede en los pri-
variado, por lo que la frecuencia de la sustitucin
meros meses, puede ser por contaminacin durante la
aislada de la AASS ha disminuido en las ltimas
ciruga. Pueden aparecer a largo plazo, por contamina-
dcadas debido al desarrollo extraordinario de la
cin linftica o sangunea a partir de algn foco sptico
ciruga de la raz artica. Asimismo, la ciruga
persistente, as como a distancia. Siempre es aconsejable
del arco artico ha cambiado extraordinaria y
la indicacin de profilaxis antibitica como con cual-
favorablemente, desde la incorporacin y refina-
quier tipo de prtesis.
miento de tcnicas de proteccin cerebral, que,
Redilatacin aneurismtica, tanto en los pacientes en
junto a otros medios, han reducido notablemente
los que se ha sustituido la AASS, y que puede aparecer
la morbimortalidad que tena hace ms de 15
en la raz artica, como en el lmite con el arco artico,
aos, lo que ha posibilitado que la extensin del
y en los pacientes en los que se realizaron tcnicas ms
aneurisma y otras lesiones de la AASS hacia el
limitadas, como la aortoplastia.
arco artico sean tratadas quirrgicamente, como
ser expuesto en otro captulo.
SUMARIO
COMPLICACIONES La ciruga de la AASS aislada ha disminuido notable-
POSTOPERATORIAS mente en volumen, ya que en el 70-80% de los casos se
asocia con enfermedad de la raz y de la vlvula artica,
Hospitalarias y en un 10-15% existe afectacin parcial o total del arco.
La morbimortalidad de ciruga electiva, excluyendo la
La hemorragia es causa frecuente de reintervencin
diseccin y los casos agudos por rotura de aorta secun-
precoz, por lo que la hemostasia debe ser exhaustiva:
daria a aneurismas, PSA, traumatismos, ha disminuido
uso de bandas de tefln y productos selladores hemos-
por debajo del 5%19-25. El diagnstico y seguimiento de
tticos en las anastomosis, como el adhesivo de fibrina
estos pacientes mediante estudios de imagen permite ele-
o polmeros de glicol polietileno, antifibrinolticos (apro-
gir el momento oportuno de la indicacin quirrgica. Del
tinina, cido aminocaproico, cido tranexmico).
mismo modo, el control peridico postoperatorio es ab-
Las coagulopatas secundarias a CEC prolongado y/
solutamente necesario para el diagnstico de complica-
o de consumo por la hemorragia son causa frecuente de
ciones relacionadas con la ciruga, como de la aparicin
mortalidad en ciruga de la aorta, y por ello precisan
de nuevas lesiones en otros sectores de la aorta26,27.
tratamiento con hemoderivados, crioprecipitados, e in-
cluso factor VII. Sin embargo, son menos frecuentes en
la ciruga de las lesiones descritas en la AASS.
Los accidentes cerebrovasculares suelen ser embli- BIBLIOGRAFA
cos y son menos frecuentes en la ciruga limitada a la 1. Kouchoukos NT, Dougenis D. Surgery of the thoracic aorta.
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