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HEMOPTISIS MASIVA

DR. MARTIN CARBONEL


Definicin

Se denomina as a la expulsin por la boca de


sangre procedente del aparato respiratorio a
nivel subglotico.

Cuando el volumen de la hemorragia es


superior a los 600 ml en 24-48 horas, o cuando
la cuanta del sangrado supera los 150 ml/hora
06/09/2017 Nombre y apellido del docente.

Epidemiologia

Sntoma amenazante manifestacin de una


enfermedad significativa

Representa el 5% del total de las


hemoptisis
Mortalidad del 9% y en pacientes con sangrado
> 1000 ml/24 horas 60%
06/09/2017 Nombre y apellido del docente.

Factores que determinan una hemoptisis


amenazante

1. Volumen total de sangrado en un determinado periodo de tiempo.

2. La velocidad del sangrado,

3. La reserva cardiopulmonar del paciente


Etiologa

En pases desarrollados:
bronquitis crnica y las
neoplasias
Pases en desarrollo:
Etiologa infecciosa.(TBC
pulmonar)

No obstante, hasta un 5-20% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnstico


etiolgico.(hemoptisis idiopticas o criptognicas)
Causas de Hemoptisis
Infecciosas Enfermedad cardiovascular
Bronquitis crnica Trombo embolismo
Bronquiectasias Malformacin arteriovenosa
Neumona Hipertensin pulmonar
TBC Sd de vena cava superior
Micetoma Estenosis mitral
Neoplasias Traumatismos
Tumor primario de pulmn Penetrante
Metastasis Cerrado
Otras
Tratamiento anticoagulante Vasculitis
Discrasia sangunea Amiloidosis
Fisiopatologia
La mayora se originan en las arterias bronquiales
(90%) y tienden a ser ms significativas por la
presin sistmica de las mismas.

Un 5% se origina en las arterias pulmonares

El mecanismo del sangrado es la inflamacin de la


mucosa hipervascularizada y la dilatacin vascular
como respuesta a sustancias liberadas en el proceso
inflamatorio.

La proliferacin vascular de la mucosa en el


adenoma bronquial y la invasin de la arteria
pulmonar en el caso de neoplasia pulmonar o
metastsica junto con los procesos necrticos.

En la tuberculosis la erosin de los vasos sanguneos


por la destruccin parenquimatosa origina el
sangrado
Primero confirmar si corresponde verdaderamente a
una hemoptisis:
Descartar hematemesis
Hemorragia de la va area superior como enfermedad gingival, epistaxis
o alteraciones a nivel de las cuerdas vocales.
Segundo debe categorizarse la gravedad del paciente
Determinar las actitudes teraputicas .
Permite realizar la aproximacin diagnostica en un segundo tiempo,
dndole prioridad al tratamiento si es que la situacin desestabiliza
la condicin respiratoria, de forma prioritaria, y luego hemodinmica del
paciente
Clasificacin de la hemoptisis en funcin al volumen de
sangrado y su repercusin clnica

Tipo de hemoptisis Cantidad en 24 hrs Repercusin clnica

Leve < 30 ml No

Moderada 30 a 50 ml Escasa

Grave 150 a 600 ml S

Exanguinante > 1000ml 0 > 150 ml/h Riesgo de asfixia o


deterioro
hemodinamico
Diagnostico diferencial entre hemoptisis y
hematemesis
HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Sangre roja, brillante, liquida ; Sangre marron o negra; resto de
espumosa alimentos
Tos, gorgoteo, dolor costal, Dolor abdominal, nauseas,
expectoracin vomitos,melenas
pH alcalino pH acido
Sintomas de asfixia No sintomas de asfixia
Rara vez anemia Frecuentemente anemizante
Antecedentes de neumopatia Antecedentes digestivos/ hepaticos
Confirmacion broncoscopica Confirmacion endoscopica
Valoracin de la gravedad

Cantidad :sangrado mayor de


500ml en 24 a 48 hrs.
Velocidad: 100 a 150 cc/hra
Situacin basal del paciente.
Situacin secundaria de la
hemoptisis.
Repercusin Hemodinmica.
Anemia.
Hipotensin.
Diagnostico

Antes de iniciar el estudio


etiolgico hay que confirmar el
origen del sangrado a travs:
Historia clnica.
Examen clnico y
otorrinolaringolgico.
SNG (con lavado Gstrico).
Endoscopia.
Exmenes complementarios

Radiografa de trax
Gasometra arterial.
Estudio de coagulacin.
Bioqumica.
EKG.
Ex. Microbiolgico de esputo.
Estudio ORL.
Pruebas cruzadas.
Pruebas Diagnosticas Dirigidas

Broncoscopia.

TAC torcica.

Arteriografa bronquial.
Medidas Generales

El objetivo principal con el paciente con hemoptisis masiva es


evitar la asfixia, mantener la va area permeable y detener el
sangrado para estabilizarlo hemodinmicamente.

Manejo individualizado e interdisciplinario


Medidas Generales

Tranquilizar al paciente intentando evitar el uso de frmacos


ansiolticos.
Reposo absoluto en cama, en posicin de decbito,
preferentemente lateral sobre el lado donde suponemos el
sangrado si este fuera unilateral, y con tendencia al
Trendelemburg. (Evitar la aspiracin pulmonar contralateral y
favorecer la expulsin de sangre del rbol respiratorio).
Dieta absoluta.
Control de las funciones vitales en principio cada 2 horas,
pudindose modificar posteriormente segn la evolucin del
paciente.
Cuantificacin del sangrado( recipiente).
Canalizar siempre dos vas perifricas.
Fluidoterapia ajustndonos a las condiciones previas del
paciente.
Oxigenoterapia: O2 x mascarilla tipo Venturi o con reservorio.
mantener PaO2 > 60 mmHg, ( Sat O2 90%).
Solicitar paquete globular reserva de concentrados de hemates.
Evitar en la medida de lo posible la administracin de
medicacin en aerosoles, por su posible efecto irritativo.
Antitusgeno.
Antibitico IV:
Correcccin de posibles trastornos de la hemostasia: transfusin
de plaquetas, plasma fresco, crioprecipitado de factores,
vitamina K.
Tratamiento del broncoespasmo asociado: administrar
salbutamol, corticoides, aminofilina, evitando en lo posible la
va inhalatoria.
Proteccin gstrica: omeprazol, IV.
Hemoptisis Masiva
Tratamiento para detener el sangrado
Fibrobroncoscopia

Se debe realizar lo antes posible para


localizar el origen del sangrado .
Intentar medidas locales para su control
temporal, tales como:
Lavados con suero salino fisiolgico fro.
Aplicacin local de solucin de adrenalina
1/20.000
Mecanismos de taponamiento endobronquial,
(sonda de Fogarty, sonda de Swan-Ganz).
Laserterapia.
Colocacin del tubo de doble luz, para
proteger el pulmn no sangrante del proceso de
aspiracin.
Instilacin local de sustancias procoagulantes.
Angiografia

La angiografa con embolizacin


arterial: La arteriografa bronquial
se realiza mediante la
cateterizacin arterial,
generalmente transfemoral.
Los tipos de material ms
comnmente utilizados son la
esponja de fibrina y el alcohol
polivinlico.
Los resultados de la
embolizacin son pobres en las
hemorragias difusas, micetomas
y neoplasias pulmonares.
Hemoptisis Masiva
Medidas Definitivas
Tratamiento quirrgico

Indicaciones de ciruga:
siempre que se cumplan los
siguientes criterios:
Condiciones de operabilidad
funcional y general del paciente.
Localizacin unilateral de la
hemorragia. (lobar o segmentaria).
Supervivencia estimada de la
enfermedad de base de al menos 6
meses.
Ausencia de tratamiento mdico
eficaz para la enfermedad de base.
Fracaso de las medidas transitorias
mencionadas con anterioridad.
Tratamiento quirrgico

Contraindicaciones:
Origen del sangrado no localizado.
Reserva funcional insuficiente del paciente.
Coagulopata no controlada.
Cardiopata en situacin inestable.
Cncer diseminado en estadio terminal.
Hemorragia pulmonar difusa.
Pronostico

La etiologa.
Las condiciones bsicas de salud del paciente.
Las enfermedades concurrentes.
La remisin oportuna a un nivel de atencin adecuado.
La mortalidad en casos de hemoptisis masiva es superior al 80%.
HEMOPTISIS MASIVA
ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y
HEMODINAMICO

Pruebas Inciales:
Anamnesis
Rx trax
EKG, bioqumica,
Perfil coagulacin
Hemograma G.S BRONCOSCOPIA

Sangrado Difuso Localizacin del sangrado No localizacin

Hemorragia Tratamiento Arteriografa +


intraalveolar difusa endoscpico embolizacion arterial

Tratamiento
Fracasa
especifico

Ciruga Fracasa

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