Proceso Donacin Trasplante

Dr. Vctor Meneses

El trabajo del nefrlogo esta dirigido a evitar la progresin de la enfermedad renal.
Se llega a un punto en el que la funcin renal es tan pequea o nula que se tiene
que reemplazar, entonces ah entran en juego las terapias de reemplazo renal. Son
3 fundamentalmente: -Hemodilisis Dilisis Peritoneal y Trasplante Renal,
entonces de esa manera se cumple con el objetivo.

El trasplante renal es el que menos mortalidad tiene, menos pacientes

trasplantados se mueren en relacin a los que estn en Hemodilisis o Dilisis
Peritoneal. El problema es que es un tratamiento elitista, ni siquiera en el 1er
mundo se alcanza a trasplantar a todos los que lo necesitan, con las justas se llega
al 10%; ac mucho menos, al ao se generan 2000 pacientes para terapia de
reemplazo renal (en Lima) y con suerte se llegan a trasplantar a 50-60 personas.

Ahora vamos a hablar del Proceso de Donacin Trasplante, qu es lo que pasa

para que un paciente se pueda trasplantar, hay trasplante renal de donante
cadavrico y de donante vivo. Hay una preparacin para el donante pero tambin
hay una preparacin para el receptor.
 Ley todo

Pasos a seguir en la evaluacin pre trasplante

5.- Reevaluacin peridica

4.- Inclusin en lista de espera

3.- Evaluaciones e investigaciones especificas

2.- Evaluacin psicolgica, social y familiar

1.- Informar y orientar al paciente respecto a:

Riesgo, mortalidad, morbilidad, recidiva de enfermedad de base y rechazos
Resultados comparativos con dilisis
Efectos colaterales y secundarios de inmunosupresin
Uso continuo de medicaciones y evaluaciones peridicas
Fuente de rganos
1. Como digo, la morbimortalidad en pacientes trasplantados es menor, hay algunas
complicaciones como son las recidivas de la enfermedad de fondo (tales como
DM, glomerulopata 1aria). El trasplante renal no es un procedimiento quirrgico,
no se compara como cuando sacan la vescula que van a los 15 das a quitarle
los puntos, no hay nada en la herida y todo sali bien; ac lo ms importante es
lo que el paciente necesita recibir como consecuencia al trasplante y evitar el
rechazo, es decir, la terapia de inmunosupresin. Todo problema infeccioso (por
mas leve que sea) debe ser erradicado debido a que se puede volver un
problema grave por la inmunosupresin y hay que tener en cuenta los grmenes
oportunistas como el CMV, herpes, etc.

1. Es muy importante la disciplina del paciente porque es un paciente que va a

tomar pastillas e ir a controles continuamente. Si el paciente piensa que
hemodilisis es algo complicado por ir al hospital 3 veces por semana y pierde su
tiempo, entonces no es un buen candidato al trasplante porque no ha entendido
su enfermedad.

1. Todo gira alrededor de 3 cosas: -Inmunosupresin, que generara 2 problemas

(Estatus infeccioso y Estatus neoplsico) Estatus Urolgico Estatus
cardiovascular

2. De acuerdo a lo anterior se pone al paciente en lista de espera.

 Nmero de trasplantes renales de donantes vivos y
fallecidos en los Estados miembros de la OMS en 2010,
correlacionados con el ndice de desarrollo humano

Mientras mas
desarrollado
esta el pas,
mas pacientes
se trasplantan
Nmero total de trasplante de rin por pas.
Stalyc 2008

Chile trasplanta el
doble que nosotros y
tiene menos de la
mitad de pacientes
que nosotros.
Ley noma
Sociedad latinoamericana de nefrologa e hipertensin: 2011

Per esta en menos de

20 trasplantes por
milln de habitantes
 Etapas del trasplante renal

Deteccin

Trasplante
propiamente Mantenimiento
dicho

Ablacin Aceptacin
Etapas de trasplante renal
En cuanto al donante cadavrico, se tiene que detectar un donador con muerte
cerebral que est con PA y oxigenando. S existen donadores con parada cardiaca
pero no se aceptan en el Per. El donador se tiene que haber ofrecido al sacar su
DNI y la familia del donador tiene que estar de acuerdo.
Mantenimiento
Aceptacin
Ablacin
Trasplante propiamente dicho
Proceso de procuracin de rganos

Deteccin del potencial donante

Mantenimiento hemodinamico

Diagnostico de muerte bajo

criterios neurolgicos

Ofrecimiento a la familia de la
donacin de rganos

Ablacin

Transplante
Contraindicaciones para el trasplante renal

Contraindicaciones para el
receptor de trasplante renal
A.- Criterios relativos
HIV (+)
Enfermedades psiquitricas o retraso mental
Anomalas urolgicas y/o disfuncin vesical grave
Obesidad mrbida
Antecedente de no adherencia a tratamiento

B.- Criterios temporarios

Infeccin bacteriana y/o TBC en actividad con tratamiento incompleto
VHC y/o VHB en investigacin o activas.
Ulcera gastroduodenal activa Porque van a recidivar en
Glomrulo nefritis o vasculitis en actividad
el rin trasplantado
 Contraindicaciones para el trasplante renal

C.- Criterios absolutos

Neoplasias malignas no tratadas

Enfermedad pulmonar avanzada

Enfermedad cardiaca grave sin indicacin de tratamiento quirrgico o

intervencionista.

Vasculopata perifrica grave

Ahora la mortalidad en el mundo de
Cirrosis heptica avanzada
los pacientes trasplantados es con
el rin funcionando.
Estos pacientes mueren de lo
mismo que los de dilisis pero con
menor frecuencia, de
complicaciones cardiovasculares e
infecciosas.
 Que es el HLA

Human leukocite antigen (HLA)

Producto gentico de la regin HLA en el cromosoma seis que

comprende protenas presentadoras para los antgenos de la
superficie celular

La regin HLA se clasifica en tres partes

HMC* clase I

HMC clase II

HMC clase III

* Complejo mayor de histocompatibilidad

Entonces de ah pasamos a evaluar si el paciente es compatible o no
compatible, lo que interviene ah es el sistema sanguneo ABO (como en
las transfusiones). El Rh no interesa.

Despus de ver el grupo ABO est el HLA, que son protenas

presentadoras para los antgenos de la superficie celular que estn en el
cromosoma 6. Se clasifican en clase I, II y III.
 Cromosoma seis: region HLA

Def: producto gnico de la regin MHC en el cromosoma 6 que codifica las protenas
presentadoras de antgenos de la superficie celular Entonces aqu tenemos el cromosoma 6, y en
el brazo corto, est la regin HLA, que codifica las diferentes clases de MHC. Cada clase tiene una
funcin especfica.
 En el caso del trasplante renal lo que nos
interesa ms es la clase A, B y el DR, entonces
ustedes vas a escuchar: El donante y el
receptor son compatibles y comparten un HLA
A quiere decir que son similares en un HLA A,
lo mismo pasa con el B y el DR.
 MHC Clase I
Mediador de respuesta inmune contra
antigenos endogenos

Se encuentra en todas las celulas

nucleadas
MHC clase 1 media respuestas inmunes contra antgenos
endgenos, antgenos que ya se encuentran en la clula.
Habitualmente, estas clulas que expresan MHC de clase 1 estn
infectadas por virus o son clulas tumorales. MHC Clase 1 presenta
pptidos que tienen un tamao de 8 - 10 aminocidos, que luego
sern reconocidos por las clulas T citotxicas. MHC Clase 1 se
encuentra en todas las clulas nucleadas. Descripcin de la
estructura: Aqu tenemos una clula nucleada, hay una cola
citoplsmica hidroflica, y esta parte es el segmento hidrofbico
transmembrana que anclar las cadenas alfa a la clula. Hay 3
dominios en una cadena alfa y una cadena beta-microglobulina. La
cadena de beta-microglobulina se asocia con la cadena alfa para
expresar las molculas de clase 1. Entre las cadenas alfa 1 y alfa 2
est la hendidura de unin del pptido. Aqu es donde se presentar
el antgeno.
 MHC Clase II
Mediador de respuesta inmune contra
antigenos exogenos

Se encuentran en linfocitos B,
macrofagos, monocitos, celulas
dendriticas, celulas endoteliales
La segunda clasificacin de HLA es el MHC Clase 2. MHC clase 2
media respuestas inmunes contra antgenos exgenos,
antgenos que se encuentran fuera de la clula, en el citosol.
MHC clase 2 se unir con residuos de aminocidos que tienen
un tamao de 13-18 y sern reconocidos por las clulas T
auxiliares. La protena MHC de clase 2 se encuentra en clulas
como los linfocitos B, macrfagos, monocitos, clulas
dendrticas y clulas endoteliales. Estas clulas son fagocticas
y pueden englobar un antgeno extracelular. Descripcin de la
estructura: Aqu hay dos anclajes, dos dominios en una cadena
alfa y dos dominios en una cadena beta. La hendidura de unin
del pptido est all exactamente como en MHC clase 1.
 MHC Clase III
El tercer tipo de clasificacin HLA es MHC
clase 3. No se habla mucho de Tipo 3,
probablemente porque se trata de cdigos Es la mas importante. Ustedes van a escuchar
para genes que no estn relacionados con la estos comparten una identidad, dos identidades
inmunidad mediada por clulas. Pero codifica (la ms importante es la A). Despus van a
componentes que son vitales, como TNF alfa y escuchar cros match que es una gotita de
beta (factor de necrosis tumoral), Hsp, que es sangre del donante y otra del receptor y ver si
protena de choque trmico, y protenas del hay alguna reaccin inmunolgica. Positivo si la
complemento, principalmente C2, C4 y BF
hay negativo si no la hay.
(factor B)
Codigos para genes no relacionados con
inmunidad mediada por celulas

Codigos para componentes tales como TNF,

proteinas del complemento
Trasplante renal donante vivo
 Ventajas de donante vivo de trasplante renal

Mejor resultado corto y largo plazo

Funcin renal precoz persistente y fcil manejo

Tiempos de isquemia cortos

Regmenes inmunosupresores menos agresivos

Factor emocional positivo para el donante

Las ventajas son que la operacin va a ser programada y por lo tanto los
tiempos de isquemia sern mas cortos. Tiempo de isquemia fra es el
tiempo que pasa el rin en una sustancia conservante y tiempo de
isquemia caliente es el momento que pasa el rin desde que sale del
cuerpo del donante hasta ponerlo en el receptor.
Ley

Criterios de exclusin para donantes vivos

El donante no debe tener ningn tipo
Contraindicaciones absolutas de ERC, ni siquiera grado 1
Edad < 18 aos
HTA
Diabetes mellitus
Proteinuria (> 300mg/24 horas)
Depuracion de creatinina < 75 cc/min.)
Hematuria microscpica
Antecedentes de trombosis o tromboembolismo
Litiasis renal bilateral
 Criterios de exclusin para donantes vivos

Contraindicaciones relativas

Anormalidades en el rion del donante

Obesidad

Desordenes psiquiatricos
Actividad trasplante renal donante vivo
2003
 Evaluacin del donante vivo para trasplante renal

Grupo y RH
Tipificacin HLA: A, B, DR
Cross match con el receptor
Evaluacin clnica
Evaluacin de la funcin renal
Hepatologa/bioqumica: hemograma, glicemia, sodio potasio, calcio, fsforo, ac .rico, enzimas
hepticas, perfil de coagulacin, electroforesis de protenas, colesterol total, HDL, LDL, triglicridos.

Serologa: chagas, toxoplasmosis, VDRL, CMV, VEB, VHC, VHB, HIV.

Test de embarazo
Evaluacin cardiolgico
Evaluacin pulmonar
Exmenes de imagen: ecografa abdominal, urografa excretoria, anigiorresonancia de vasos renales
o arteriografa.

Examen ginecolgico
Ecografa prosttica y PSA a mayores de 50 aos
 Contraindicaciones para la donante vivo de rin

Edad < 18 aos o > 70 aos

Depuracin de creatinina < 80 cc/min., 1,73 m2
Proteinuria > 250 mg/dia.
Microhematuria
Presencia de mas de tres arterias renales
Hipertensin arterial
Antecedentes de ERPQ
Diabetes mellitus
Historia de litiasis renal
Antecedentes de neoplasias (excepto tumores de piel no melanomas, no infiltrantes y
carcinoma de cuello in situ).

Enfermedad cardiovascular
VHC (+) (en receptores VHC (-))
HIV (+)
HbSAg (+) (en receptores HbSAg (-))
Trasplante renal donante
cadavrico
leyo
Contraindicaciones para la donacin de rin
cadavrico

Contraindicaciones absolutas
IRC

Antecedentes de tumores malignos (excluyendo algunos tumores del

SNC, tumores de piel no invasivos, no melanomas o tumor de cuello
uterino in situ).
VHC (+) (en receptores VHC (-)).
HIV (+).
HbSAg (+) (en receptores HbSAg (-)).
HTA severa.

IRA oligurica

Sepsis no controlada o de origen desconocido

Isquemia caliente prolongada
 Contraindicaciones para la donacin de rin
cadavrico

Contraindicaciones relativas
Edad < 5 aos o > 70 aos.
Infeccin tratada
Diabetes mellitus
Tiempo de isquemia fra prolongada
Conductas de alto riesgo (drogadicto o borrachito)
Enfermedad vascular severa
HTA u otra condicin que pueda haber deteriorado la funcin renal
NTA no oligurica
VHC (+) y VHB (+)
 Puntaje para recepcin de trasplante donante
Hay una lista vivo cadavrico. United Network
de espera ,el
que esta en
primer lugar
no es porque
sea hijo del
primer Factor Puntaje Condicin
ministro ,sino Tiempo de espera 1 Por cada ao de tiempo de
porque espera
cumple una Match HLA 2 0 mismatch DR
serie de
1 1 mismatch DR
indicaciones
como es el Reactividad de panel 4 >80% de reactividad de panel y
HLA ,panel cross match negativo
cross match
,tiempo de Receptores potenciales menores de 18 aos, reciben mas
espera puntaje que mayores de 30 aos.
 Evaluacin receptor de trasplante
renal

Se tiene que evaluar el :

-Estatus infeccioso
-Estatus neoplasico
-Estatus cardiovascular
-Estatus Urologico
leyo

Componentes de la evaluacin del receptor

Enfermedad cardiovascular

Infeccin
Malignidad
Causa de la falla renal
Enfermedad heptica previa
Sensibilizacin
Social
PUD
Osteoporosis
Peso
 Evaluacin cardiovascular

Historia clnica
Electrocardiograma
Perfil lipidico
Factores de riesgo modificables
Lesiones coronarias crticas: revascularizacin previa al
trasplante (si tiene enf coronaria el tto debe ser previo)
Alto riesgo
Enf. Renal: DBM
Hombres 45 aos, mujeres 55 aos
Tabaquismo
HTA
Colesterol > 200 mg/dl
HDL <35 mg/dl
HVI
leyo

Evaluacin de infecciones
CMV, HSV, EBV, VZV
HIV
HHV-8, en riesgo para sarcoma de Kaposi
Procedencia africana
Infeccin por VHB.
Historia familiar
Hepatitis B, C
HBSAg
Anti-HCV
PPD
Osteomielitis
ITU recurrente
Antecedentes laborales
Viajes
Mascotas
 El tto debe ser
Hepatitis B y C previo ,ya que si se
trasplanta y el
paciente tiene
hepatitis se le da
interferon que
Hepatitis B
altamente
Hepatitis B (HBSAg +) nefrotoxico .
Carga viral: DNA VHB, HBeAg, HBeAb
Biopsia
Lamivudine para copias virales > 105. ALT > 2x normal, biopsia:
fibrosis estado 2.

Hepatitis C
VHC anti VHC ELISA de tercera generacin, luego PCR
Cuantificacin del genotipo del VHC
Biopsia
Focal y segmentaria mayor
recidiva
Recurrencias de glomerulopatias post trasplante

Tasa de recurrencia (%) perdida del injerto renal

GEFS 25 50 10 65

GNMP tipo I 20 30 40
GNMP tipo II 80 100 10 13 nios 25 28 adultos
Nefropata membranosa 3 20 10 15
Nefropata por IgA 20 40 6 33
Prpura de Henoch Schonlein 15 35 11
GN anti MBG 10 25 <1
SUH 10 28 40 63
Diabetes 100 5
Hiperoxaluria primaria tipo I 100 100
Amiloidosis 10 40 30
Vasculitis 12 17 <10
Riesgo de recurrencia post trasplante de neoplasias pre
existentes

Baja recurrencia Recurrencia intermedia Alta recurrencia

(0 10%) (11 25%) (>26%)

Tm renales diagnosticados Carcinoma de cuerpo uterino Carcinomas de vejiga

incidentalmente
Tm de Willms Sarcomas
Linfomas
Carcinomas de colon, Tm de piel (melanomas y no
Carcinomas de testculo, prstata y mama melanomas)
tiroides y cuello uterino
Carcinoma renal sintomtico
Mieloma

En neoplasias es muy dificil que se

pueda transplantar
 Evaluacin psicosocial

Adaptabilidad
Cuidados de salud primarios
Realmente se desea trasplantar?
Expectativa de regreso a la normalidad
Aproximadamente 82% de pacientes no regresan a
trabajar
Reforzar la idea de disciplina en la medicacin y retorno a
actividades propias de la edad, tales como el trabajo
 Sobrevida del injerto renal

En el transplante renal la sobrevida ha mejorado muchisimo

porque hay mejores drogas inmunosupresoras
 Sobrevida del injerto renal vs inmunosupresin
inicial

Ciclosporina y Azatropina a mejorado la sobrevida

 Mortalidad en receptores de trasplante renal
La mayoria de los
transplantados se
mueren por su rion
funcional ,tambien de Enf.
Cerebrovascular
enfermedades 7% Infeccin
cardiovasculares como 20%
infartos ,ACV
,infecciones
,neoplasias ,es por eso
importamnte la
Enf. Cardiovascular
evaluacion previa . Malignidad
37%
Que ganas 13%

transplantando a una
persona que tiene
estenosis aortica o ICC
?? Si su tiempo de Otros
sobrevida 1 ao ,si lo N = 47 581 23%
transplanto
probablente se muera Prasad Clinician March 2004
mas rapido
leyo

Criterios para diagnostico de muerte cerebral. Per. 1989

Reg. de la Ley 23415 del 1-6-82

DS 014-88-SA- PER y su modificatoria 34703 del 9-6-89.

Artculo 25.- Comprobacin de muerte cerebral durante 30 minutos y persistente 6 horas

despus.

a) Ausencia total de respuesta cerebral a estmulos externos (Nociceptivo) con prdida

completa de conciencia.

b) Ausencia de respiracin espontnea.

c) Ausencia de reflejo culo-enceflico, pares craneales y pupilas en posicin

intermedia an con estmulo ftico intenso.

d) E.E.G. "Plano" (Inactividad bio-elctrica cerebral y registro en intervalo de 3 horas y

de 30 minutos de duracin cada uno).
 Extraccin y procesamiento de rganos o tejidos de
donantes cadavricos. Ley 28189

Artculo 9.- Requisitos y condiciones para la donacin de tejidos regenerables de donantes

vivos
1. Certificacin mdica de ausencia de riesgos para su vida, salud o posibilidades de desarrollo
del donante
2. Los menores de edad o incapaces podrn ser donantes siempre que los padres o tutores,
con el Juez competente, otorguen la autorizacin correspondiente.

Artculo 10.- Requisitos y condiciones del donante vivo de rganos y/o tejidos no
regenerables
1. Existir compatibilidad entre el donante y el receptor para garantizar la mayor probabilidad de
xito del trasplante.
2. Ser mayor de edad, gozar de plenas facultades mentales y de un estado de salud adecuado,
debidamente certificado por mdicos especialistas distintos de los que vayan a efectuar la
extraccin y el trasplante, que les permita expresar su voluntad de manera indubitable. Los
representantes de los menores o incapaces no tienen facultad para brindar consentimiento
para la extraccin de rganos y/o tejidos de sus representados.
 Extraccin y procesamiento de rganos o tejidos de
donantes cadavricos. Ley 28189 (cont.)

3. Ser informado previamente de las consecuencias previsibles de su decisin.

4. Otorgar su consentimiento por escrito ante Notario Pblico, de manera libre, consciente y
desinteresada.

5. Se deber garantizar que las funciones del rgano o tejido a extraer sern compensadas
por el organismo del donante de manera que no se afecte-sustancialmente su vida o salud.

6. El donante tiene derecho a revocar su consentimiento en cualquier momento, lo que no da

lugar a ningn tipo de indemnizacin.

7. En ningn caso se proceder a la extraccin, cuando medie condicionamiento o coaccin de

cualquier naturaleza.

8. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 6, deber facilitarse al donante vivo la asistencia

mdica necesaria para su restablecimiento
Extraccin y procesamiento de rganos o tejidos de donantes
cadavricos. Ley 28189 (cont.)

Artculo 11.- Condiciones y requisitos del donante cadavrico

1. El donante mayor de edad y capaz civilmente, incluido el incapaz comprendido en los incisos
4, 5 y 8 del artculo 44 del Cdigo Civil, debe expresar su voluntad de donar todos o alguno
(s)de sus rganos y/o tejidos para despus de su muerte. De producirse la muerte y no
haberse expresado la voluntad de donar que conste de manera indubitable, el consentimiento
podr ser otorgado por los parientes ms cercanos que se hallen presentes.

2. Los representantes legales de los incapaces comprendidos en el artculo 43 y en los

incisos 1,2, 3, 6 y 7 del artculo 44 del Cdigo Civil a los que se les haya diagnosticado su
muerte, podrn otorgar y/o revocar su consentimiento para la extraccin de rganos y/o tejidos
de sus representados, con fines de donacin.
 Extraccin y procesamiento de rganos o tejidos de
donantes cadavricos. Ley 28189 (cont.)

3. Los familiares o representantes, para efectos de la manifestacin de su consentimiento a

que hace referencia los incisos 1 y 2, podrn solicitar toda la informacin relativa a la
necesidad, naturaleza, circunstancias de la extraccin, restauracin, conservacin o prcticas
de sanidad mortuoria
.
4. La comprobacin y la certificacin de la muerte a que se refiere el artculo 3 por
profesionales especialistas, distintos de aquellos mdicos que hayan de intervenir en la
extraccin o el trasplante.
5. En los casos en que por ley deba hacerse la autopsia del cadver, podr efectuarse la
extraccin de tejidos para fines de trasplante o injerto, para lo cual las morgues a nivel nacional
coordinarn con los centros de procura de rganos, de acuerdo con los requisitos y
procedimientos que establezca el reglamento.