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Prevencin y tratamiento etiolgico del asma por

sensibilizacin a inhalantes

C. Pedemonte Marco, F. Muoz Lpez1

Servicio de Alergia Peditrica. Hospital de Nens de Barcelona. 1Ex-Jefe del Servicio de
Inmunologa Alergologa Peditrica. Unidad Integrada Hospital Clnic-Sant Joan de Du.
Barcelona

Resumen El asma bronquial es la enfermedad crnica infantil ms frecuente, ocupa un lugar preferencial
entre las enfermedades crnicas de la infancia, siendo su prevalencia cercana al 10% segn las
estadsticas ms recientes. El inicio de la sintomatologa asmtica acontece en un elevado
porcentaje en los primeros aos de la vida, mientras que el diagnstico se retarda mucho en
estas edades. La predisposicin atpica es el mayor factor de riesgo de padecer enfermedad
alrgica, como ocurre aproximadamente en el 70% de los nios asmticos. La ausencia de un
enfoque eficaz en la prevencin de la enfermedad atpica est implcito en el incremento global
de la prevalencia del asma y la alergia en los ltimos 10-20 aos.
Se establecen tres niveles de prevencin:
1. Prevencin primaria: se establecen en familiar de riesgo, antes de que aparezca la
sensibilizacin mediada por Ig E, pudiendo iniciarse en el embarazo.
2. Prevencin secundaria: se trata de evitar la progresin de la enfermedad alrgica en nios
que ya padecen algn proceso atpico, como es la alergia a protenas de leche o huevo
(eczema, urticaria, enteropata).
3. Prevencin terciaria: medidas encaminadas a evitar que pacientes que ya han desarrollado
asma tengan sntomas, lo que equivale a aplicar el tratamiento de la enfermedad, fuera de
las crisis de disnea.
Teniendo en cuenta el conocimiento actual sobre la patogenia del asma alrgica, se pueden
plantear diversas estrategias para su prevencin y tratamiento etiolgico:
1. Enfoques dietticos y ambientales para la prevencin de la enfermedad atpica.
2. Evitacin de alergeno.
3. Inhibicin del desarrollo de la respuesta inmune tipo Th2 e induccin de citocinas de tipo
Th1 mediante inmunoterapia.
Palabras clave Asma alrgica; Prevencin; Control ambiental; Inmunoterapia.

PREVENTION AND ETIOLOGICAL TREATMENT OF ASTHMA DUE TO SENSITIZATION TO INHALANTS

Abstract Bronchial asthma is the most frequent chronic childhood disease. It occupies a preferential place
among chronic childhood diseases, its prevalence being close to 10% according to the most
recent statistics. Onset of the asthma symptoms occurs in a high percentage in the first years of
life, while the diagnosis is greatly delayed in these ages. Atopic predisposition is the greatest risk
factor of suffering allergic disease, as occurs in approximately 70% of asthmatic children.
Absence of an effective approach in the prevention of atopic disease is implied in the global
increase of asthma and allergy prevalence in the last 10-20 years.
Three prevention levels are established:
1. Primary prevention: they are established in at risk family member, before IgE mediated
sensitization appears, and it may begin in pregnancy.
2. Secondary prevention: an attempt is made to avoid the progression of the allergic disease in
children who already suffer an atopic condition, such as allergy to milk or egg proteins
(eczema, urticaria, enteropathy).
3. Tertiary prevention: measures aimed at preventing the patients who have already developed
asthma from having symptoms. This is equivalent to applying the disease treatment outside
of the dyspnea episode.
Considering the present knowledge on the pathogeny of allergic asthma, different strategies are
established for its prevention and etiologic treatment:
1. Dietary and environmental approaches for the prevention of atopic disease.
2. Allergen avoidance.
3. Inhibition of development of Th2 immune response and induction of Th1 like cytokines by
immunotherapy.
Key words Allergic asthma; Prevention; Environmental control; Immunotherapy.

Pediatr Integral 2005;IX(7):515-525.

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INTRODUCCIN
Evitar la exposicin a alergenos re-
levantes es una estrategia lgica para
tratar las enfermedades alrgicas, como
por ejemplo, el asma alrgica, cuando el
alergeno causal puede ser identificado,
y es posible una evitacin efectiva. En-
sayos clnicos aleatorizados controlados
han demostrado que las medidas de evi-
tacin alrgenica ( sobre alergenos de
caros del polvo y de epitelios de ani-
males, plenes) son eficaces, tanto en la
reduccin de los niveles ambientales de
alergeno, como en la mejora de la en-
fermedad (reduciendo la necesidad de
medicacin).
PATOGENIA
La predisposicin gentica tiene gran
valor en el desencadenamiento de la en-
fermedad, as como determinados fac-
tores ambientales influyen de manera no-
table en la evolucin de la misma.
Desde un punto de vista clnico, el as-
ma es una enfermedad crnica que se
manifiesta por crisis de dificultad respira-
toria (disnea) que a veces se inician brus-
camente, que son recidivantes y reversi-
bles, ya espontneamente o como res-
puesta a la medicacin broncodilatadora.
La base patognica es una reaccin in-
flamatoria en la mucosa bronquial y, po-
siblemente la broncolabilidad; y como fac-
tor etiolgico, en la infancia predomina la
atopia.
Landau, expone, que entre el 30 y el
40% de la poblacin, tiene el riesgo de
atopia o asma. Se han detectado marca-
dores genticos en los cromosomas 5,11
y 14, que estn asociados con manifes-
taciones de atopia y asma, tales como ni-
veles de IgE, alta afinidad de los recep-
tores Ig E, hiperreactividad bronquial, in-
terleucina 4 y otras citocinas.
Puesto que la exposicin a los aler-
genos comporta un aumento de la reacti-
vidad bronquial, una mayor variabilidad
del PEF y un empeoramiento de los sn-
tomas, y puesto que la eliminacin o dis-
minucin de los alergenos ambientales
mejoran el asma, parece evidente que to-
dos los esfuerzos encaminados a eliminar
dichos alergenos contribuyen de manera
eficaz a mejorar el pronstico de la en-
516 fermedad a largo plazo.
PREVENCIN DEL ASMA
Las medidas especficas de evita-
cin alergnica les corresponde el pri-
mer eslabn teraputico en el tratamiento
especfico del asma.
La predisposicin atpica es el mayor
factor de riesgo de padecer enfermedad
alrgica, como ocurre aproximadamente
en el 70% de los nios asmticos. Por es-
ta predisposicin, la prevencin no es ta-
rea fcil, si bien ciertas medidas pueden
contribuir si no a evitar la enfermedad, al
menos a retrasarla, especialmente cuan-
do la afectacin familiar no es muy mar-
cada (alrgico slo uno de los padres o
familiares en segundo grado). Ya desde
el embarazo pueden adoptarse ciertas
medidas, auque es a partir del nacimien-
to cuando pueden ser ms eficaces
Se establecen tres niveles de pre-
vencin:
1. Prevencin primaria: se establecen en
familias de riesgo, antes de que apa-
rezca la sensibilizacin mediada por
IgE, pudiendo iniciarse en el emba-
razo.
2. Prevencin secundaria: se trata de evi-
tar la progresin de la enfermedad
alrgica en nios que ya padecen al-
gn proceso atpico, como es la aler-
gia a protenas de leche o huevo (ec-
cema, urticaria, enteropata).
3. Prevencin terciaria: medidas enca-
minadas a evitar que pacientes que
ya han desarrollado asma tengan sn-
tomas, lo que equivale a aplicar el tra-
tamiento de la enfermedad, fuera de
las crisis de disnea.
PREVENCIN PRIMARIA
La prevencin primaria ser ms efi-
caz cuanto ms precoz se instaure. Co-
mo primera medida, evitar que la mujer
embarazada fume y tampoco lo haga du-
rante el perodo de lactancia, sobre todo
si se trata de recin nacidos con un alto
riesgo de atopia.
Las medidas sern ms estrictas cuan-
to mayores sean los factores de riesgo en-
tre los hermanos o los padres. Se ha cal-
culado que en parejas de padres no alr-
gicos (64% de las parejas), un 15% de su
descendencia padecer enfermedad alr-
gica; si uno de los progenitores es alrgi-
co (31% de las parejas), un 22% de sus
hijos tendr alergia; con ambos padres
alrgicos (5% de las parejas) un 33% de
su descendencia padecer alergia. De
entre todo los tipos de enfermedad alr-
gica en padres, el que ms valor predic-
tivo positivo tiene es el asma.
Es importante asimismo educar a la
futura madre sobre el hecho de que de-
terminados alimentos potencialmente sen-
sibilizantes, sobre todo durante el ltimo
trimestre del embarazo, pueden sensibi-
lizar al neonato a travs de su paso pla-
centario. Es importante pues, evitar in-
gestas significativas de huevo y deriva-
dos, frutos secos, as como leche y de-
ms derivados lcteos.
Las medidas dietticas (potenciar la
lactancia materna, una alimentacin tar-
da diversificada a partir del sexto mes,
no introducir huevo y pescado antes de
los 12 meses) aunque sean estrictas, en
el perodo postnatal, no son suficientes
para prevenir el asma.
Las medidas ambientales (tener la ca-
sa limpia y bien ventilada, evitar los ani-
males domsticos, los caros del polvo
domstico, hongos, etc., evitar las guar-
deras colectivas antes del ao de edad
y evitar el tabaquismo pasivo) puede con-
seguir una disminucin de las manifes-
taciones otorrinolaringolgicas y bron-
quiales de alergia. No obstante, aunque
se ha demostrado que hay una correla-
cin entre el nivel de exposicin al aler-
geno en nios y la sensibilizacin al mis-
mo, estudios recientes indican que la evi-
tacin de la exposicin precoz a los mis-
mos puede no impedir el desarrollo de
alergia, sino todo lo contrario: la exposi-
cin precoz podra prevenir la alergia ms
eficazmente que la evitacin.
PREVENCIN SECUNDARIA
La predisposicin atpica en muchos
casos se manifiesta inicialmente por ec-
cema atpico, proceso que con gran fre-
cuencia se asocia al asma. La adminis-
tracin precoz, desde el 6 mes de vi-
da, de cetirizina puede evitar o retrasar
la aparicin de asma, como demostr el
estudio ETAC, y tambin quizs pueda
conseguirse con loratadina. Sin embar-
go, en estos casos, y tambin cuando ya
el nio tenga sntomas de rinitis con la
sospecha de que sea el primer sntoma
de alergia respiratoria, con tendencia a
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progresar, se deben tomar las siguiente
medidas:
Control ambiental especfico: reduc-
cin del nivel de alergenos del domi-
cilio y del exterior (caros, hongos,
epitelios animales, plenes).
Control ambiental inespecfico, con-
sistente en evitar diversas substancias
de efecto irritante (tabaquismo pasi-
vo, etc.).
Si el nio ya est sensibilizado, con
sntomas de rinitis, cuando la evita-
cin del alergeno no sea posible o su-
ficiente el tratamiento etiolgico se ba-
sar en la inmunoterapia especfica.
Programa educativo.
PREVENCIN TERCIARIA
Se refiere al tratamiento del asma ya
establecida, que se basa en lo siguien-
te:
Control de los sntomas presentes (tos,
sibilancias, disnea).
Prevencin o reduccin de la infla-
macin, que es el sustrato patogni-
co del asma, mediante cromonas, an-
tileucotrienos o corticoides inhalados,
Tratamiento etiolgico, de una parte
con un mayor cuidado en el estable-
cimiento del control ambiental (re-
duccin de alergenos ye irritantes),
pero sobre todo mediante inmunote-
rapia especfica con el o los alerge-
nos responsables.
MEDIDAS DE PREVENCIN
ESPECFICA
Se trata del tratamiento causal del
asma, con medidas que ya debern es-
tablecerse antes de que aparezca la en-
fermedad, cuando sea previsible, como
es el caso de la predisposicin familiar
(control ambiental), y otras que se pon-
drn en marcha cuando ya estn pre-
sentes los sntomas de rinitis o asma, una
vez demostrada la implicacin concre-
ta de determinados alergenos (inmu-
noterapia).
Control ambiental
Aunque no sea fcil, la primera medi-
da en el domicilio es tratar de reducir el
cmulo de alergenos ambientales, ca-
ros, hongos y residuos de animales do-
msticos. Estos elementos abundan en el
suelo, cortinas, rincones y lugares simila-
res. Los caros fundamentalmente en las
camas, por alimentarse de escamas hu-
manas. De ah la necesidad de adoptar
las siguientes medidas encaminadas a es-
te propsito.
a. Eliminacin de elementos y limpieza
por aspiracin: ante todo, es conve-
niente prescindir de moquetas, al-
fombras y cortinas de tejidos gruesos
(terciopelo y similares) con lo que se
conseguir evitar la proliferacin de
caros y la presencia de residuos de
animales y otros productos nocivos.
Aspirar con regularidad las alfombras,
los muebles acolchados y los colcho-
nes disminuyen el polvo y la poblacin
de caros pero de forma insuficiente.
Las aspiradoras han de cumplir como
requisitos una potente capacidad de
aspiracin, filtros de retencin ade-
cuados junto a un buen sellado de sus
superficies y ranuras. Si no se cum-
plen estos requisitos produciremos
una dispersin del alergeno.
b. Temperatura: las temperaturas eleva-
das tambin destruyen los caros (por
ejemplo, exponer las alfombras a la
luz solar directa). El alergeno Der p I
se destruye a 56 C y el alergeno Der
p II se destruye a una exposicin du-
rante quince minutos a 100 C. Las
temperaturas muy bajas destruyen los
caros (utilizando nitrgeno lquido
o congelar la ropa de la cama, etc.,
suelen ser impracticables).
c. Deshumidificadores: la influencia de
la climatologa en el grado de expo-
sicin a los diferentes caros es un
hecho bien documentado. De entre
todas las variables, la humedad re-
lativa parece ser uno de los condi-
cionantes ms definitivos para este
grado de exposicin. La humedad re-
lativa dentro del domicilio, lgicamente,
est condicionada por el grado de hu-
medad en el exterior del mismo; este
hecho explica las diferencias entre las
distintas zonas geogrficas. Sin em-
bargo, es conocido que el tipo de
construccin, el mobiliario de la casa
y otras circunstancias pueden provo-
car una enorme variacin en los nive-
les de exposicin de diferentes do-
micilios situados en la misma zona ge-
ogrfica y, por tanto, con idntica cli-
matologa.
Las casas hmedas ofrecen condi-
ciones de vida idneas para los ca-
ros del polvo y para los mohos, por
contra, las habitaciones secas son po-
bres en nmero de caros y mohos.
Es, pues, evidente que el control am-
biental de los individuos sensibles a
los caros debe conllevar, no slo una
lucha especfica sobre la fauna aca-
rina, sino que debemos complemen-
tarla con un microclima (en especial
en lo referente a la humedad) adver-
so a la biologia del caro.
Algunos autores consideran que el
control de la humedad (bajo nivel de
humedad) es la pieza clave para el
control del alergeno acarino, de tal
manera que ningn otro mtodo re-
sulta efectivo de no estar ste con-
trolado.
Es posible disminuir la humedad re-
lativa, por debajo del 70%,con un ac-
to tan simple como abrir la ventana de
una habitacin; pero slamente ante
ausencia de lluvia o neblina. La ven-
tana semiabierta, no consigue reduc-
cin significativa de la humedad rela-
tiva y por ello no es un mtodo a apli-
car. La ventana nunca debiera estar
cerrada en la habitacin de un alr-
gico a caros.
Los deshumidificadores son aparatos
potencialmente eficaces en la tera-
putica coadyuvante del tratamiento
del asma bronquial en pacientes sen-
sibles a los caros del polvo doms-
tico.
Diferentes factores unidos a la cons-
truccin pueden ser responsables de
un aumento de la humedad relativa en
el interior del hbitat; humedad as-
cendente por efecto capilar ligado a
la ausencia de una baja permeabili-
dad intramuros, filtrados de agua de
lluvia. La estrategia de replantearse el
diseo de las casas con sistemas me-
cnicos de ventilacin con la finalidad
de ir hacia una humedad domstica
inferior ha sido abogado por la So-
ciedad Danesa de Alergia.
Medidas especficas frente a alergenos
caros
Los caros del polvo domstico son
los alergenos ms frecuentes que halla-
mos en el hbitat, en nuestro ambiente 517
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son tambin los responsables de la ma-
yora de los casos de asma de etiologa
alrgica. Un gramo de polvo de la casa
contiene 2 microgramos del antgeno ma-
yor del Dermatophagoides pteronyssinus
(Der pI), esta mnima cantidad ya es sufi-
ciente para iniciar una sensibilizacin, 20
microgramos de Der pI son capaces de
desencadenar una crisis de asma.
Medidas de tipo qumico:
a. Acaricidas: son sustancias qumicas
que matan a los caros, estas sus-
tancias qumicas van de la cafena a
otras mucho ms potentes y txicas
para los humanos, como los organo-
fosfatos. El alto nivel de mortalidad de
caros conseguido en el laboratorio
aplicando acaricidas no puede ser re-
producido fcilmente en casa.
El uso de un acaricida en el hogar s-
lo hace una cosa, mata caros. As, la
aplicacin de acaricidas no slo no
reducir la cantidad de alergenos, si-
no que no provocara ningn benefi-
cio clnico. El uso de acaricidas debe
ser seguido por una intensiva limpie-
za con aspiradora de las superficies
tratadas, para hacer desaparecer el
conjunto de caros muertos por el aca-
ricida y su material fecal. El post-tra-
tamiento con aspiradora es una par-
te esencial e integral del uso de los
acaricidas y debera ser hecho ms
rigurosamente que cuando se pasa el
aspirador diariamente.
Los acaricidas no matan a los caros
que estn en lugares de difcil acce-
so (zona ms interior de los colcho-
nes y alfombras) lo que constituye un
reservorio para una reinfestacin.
La erradicacin de los caros con aca-
ricida requerir aplicaciones repeti-
das, lo que conducir a una acumu-
lacin del mismo. En estos momentos
no se han realizado estudios de toxi-
cidad a largo plazo. El nitrgeno en
forma lquida por efectos de conge-
lacin acta como un buen acaricida,
pero no es efectivo si no va seguido
de una intensa aspiracin. No es un
mtodo apto para uso domstico. Pa-
ra su aplicacin precisa de un opera-
dor plenamente entrenado en el uso
de gases lquidos.
Productos qumicos acaricidas: ben-
518 zil benzoato 3-5%, esbiol 0,4%, pipe-
ronil butxido 3%, cido benzoico, pi-
rimiphos methyl 5%, nitrgeno lqui-
do.
b. Desnaturalizantes proteicos: el ci-
do tnico es un producto natural que
se extrae de la corteza del roble; del
coco, caf y t. Provoca la desacti-
vacin instantnea de la protena aler-
gnica Der p I de las heces del ca-
ro y el Fel d I del gato. No tiene accin
acaricida. Los comentarios efectua-
dos en el apartado anterior sobre aca-
ricidas tambin puede aplicarse en
los desnaturalizantes proteicos.
Productos qumicos desnaturalizan-
tes proteicos: cido tnico 3%.
c. Fungicidas: existen algunos prepara-
dos que actan sobre los mohos e in-
directamente sobre la reproduccin
de los caros. Algunos mohos como
el Aspergillus, se encuentran con fre-
cuencia en el polvo domstico y fa-
vorece la hidrlisis de las grasas de
las escamas epidrmicas humanas,
con liberacin de cidos grasos in-
dispensables para la reproduccin del
caro. En la prctica los resultados no
son satisfactorios.
Productos qumicos fungicidas: imi-
dazol clorofenol 0,2%, natamicina
2,2%.
d. Insecticidas: son totalmente inefica-
ces.
Mtodos fsicos: mtodos de barre-
ra (fundas de colchn y almohada).
La razn por la cual se encuentra una
gran cantidad de caros y sus alerge-
nos en colchones y almohadas es debido
a que la persona mientras duerme, pro-
porciona un grado de calor y humedad
ptimo para el crecimiento de los caros.
Tambin es un lugar ideal para su ali-
mentacin debido a las escamas des-
prendidas por la persona.
Los mtodos de barrera incluyen una
variedad de fundas de colchones. Inicial-
mente las fundas estaban hechas de pls-
tico, pero ms recientemente se han con-
feccionado con mezclas de laminados a
base de algodn-polister a los que se
aade una fina capa de poliuretano, lo
cual debido al pequeo tamao de los po-
ros (poro < 40 u impide paso de los ca-
ros y poro < 7 u impide paso de las he-
ces) las hace impermeables a los ca-
ros y son transpirables.
La eficacia de las fundas y colchones
ha sido constatada por diversos autores
Owen y Ehnest, Murray Fergusson y Wahn
U., han observado una disminucin de
la hiperreactividad bronquial en nios con-
trolados durante 12 meses despus de
haber sido instaladas fundas de colchn
y almohada. Walshaw y Sarsfield obser-
van mejora clnica en sus pacientes (in-
cluyen grupo control) aplicando medidas
de limpieza junto con fundas de colchn
y almohada.
Las condiciones que deben reunir las
fundas son:
Deben cubrir completamente el col-
chn y la almohada.
Deben llevar un cierre hermtico.
El sistema de barrera, ya sea de mem-
brana monoltica de poliuretano de ca-
pa continua o de microporos, debe
impedir el paso no slo de los caros
sino de sus excrementos.
Deben permitir el paso de sudoracin
(paso vapor de agua).
Las fundas tienen que colocarse en el
colchn completamente seco, para
prevenir los mohos, especialmente si
el nio es enurtico.
Tienen que ser resistentes, ya que, si
estas se rompen, permiten el paso de
los caros y la diseminacin de aler-
genos.
El uso de mtodos de barrera y m-
todos de limpieza no se pueden ex-
cluir mutuamente. El uso de un solo
mtodo no confiere ningn beneficio
clnico a largo plazo.
Animales domsticos
La exposicin a gatos y perros durante
el primer ao de vida, es un factor impor-
tante para el desarrollo de hipersensibili-
dad a estos animales. Existe un porcen-
taje alto de pruebas cutneas positivas
a epitelios de gato y perro entre nios alr-
gicos, no siempre clnicamente reprodu-
cibles al contacto natural con el animal.
El antgeno mayor del gato Fel d1, se
encuentra en las glndulas sebceas,
glndulas lacrimales y saliva; son part-
culas pequeas inferiores a 2,5 micras,
su distribucin es ms amplia que los aler-
genos de los caros y se encuentra en el
polvo del suelo, muebles, paredes y en
el aire del medio ambiente del hbitat. Es-
to explicara, que un paciente sensibili-
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zado pueda experimentar sntomas al en-
trar en una casa donde haya gatos, aun-
que no reciba la exposicin directa del
animal.
Siete meses despus del aislamiento
permanente del gato del domicilio, an es
posible encontrar su alergeno mayor Fel dI.
El epitelio de caballo, tiene impor-
tancia por su potencia alergnica, muchas
veces no es preciso estar en contacto di-
recto con el animal, ya que se pueden pre-
sentar sntomas respiratorios al pasar por
un establo e incluso al estar junto a per-
sonas que han estado en contacto con ca-
ballos.
Uno de los problemas que se plan-
tean con frecuencia, es la dificultad que
tienen algunos familiares o los propios pa-
cientes para desprenderse de los anima-
les de compaa, prefiriendo continuar con
su sintomatologa, antes de retirar el ani-
mal. En dicho caso aconsejaremos que el
animal no entre en el dormitorio y baar-
lo una vez por semana para reducir la can-
tidad de alergenos en su piel.
Hongos
Los hongos pueden estar presentes
en el domicilio y tambin en el exterior. En
aquellas situaciones en las que existe
un grado de humedad relativa superior al
60% se facilita el desarrollo fngico. En
estas circunstancias el empleo de des-
humidificadores sera beneficioso para re-
ducir de forma significativa su concentra-
cin. Los aparatos son los mismos cita-
dos el apartado de la lucha contra los ca-
ros.
Consejos para pacientes alrgicos:
Vivienda soleada, lejanas de zonas
costeras, ros, lagos y bosque, evitar
formacin de humedad en paredes
y ventanas.
Evitar vegetacin muerta o en des-
composicin en el exterior de la vi-
vienda.
No visitar graneros, bodegas ni s-
tanos.
No mover montones de hojarasca en
el suelo.
Evitar salidas en das hmedos y llu-
viosos.
Evitar acondicionadores y humidifi-
cadores.
Controlar el grado de humedad rela-
tiva con deshumidificadores.
Control qumico: fungicidas. Existen
dos formas de utilizacin de los fungici-
das aplicacin directa y fumigacin.
Dentro de los fungicidas de aplicacin
directa disponemos de los desinfectantes
fenolados, halogenados y el cloruro de
benzalconio. La fumigacin ambiental
se realiza con formaldehido cristalino.
Plenes
Los plenes constituyen otro proble-
ma de eliminacin, por la gran abundan-
cia existente en el aire, sobre todo en de-
terminadas zonas geogrficas y, como es
lgico, en el medio rural.
Consejos para pacientes alrgicos:
Informacin fecha probable poliniza-
cin.
Filtros antiplen ventanas, mosquite-
ras especiales con porosidad sufi-
ciente (20 micras) que impide la en-
trada de plen.
Filtros antiplen automviles.
Gafas y mascarillas con diseo es-
pecial.
Purificadores de aire con filtros espe-
ciales.
Inmunoterapia
Los objetivos de la inmunoterapia
son disminuir la respuesta frente a aler-
genos, la respuesta inflamatoria y el de-
sarrollo de una enfermedad crnica. El
tratamiento de las enfermedades alrgi-
cas combina terapia inmunolgica y far-
macolgica. Los frmacos producen un
alivio sintomtico. La eliminacin de aler-
genos y la inmunoterapia modifican el
curso natural de la enfermedad. Se ha
propuesto que la inmunoterapia se apli-
que a los pacientes desde la etapa ini-
cial de la enfermedad alrgica para mo-
dificar el curso natural del trastorno alr-
gico antes de que se desarrollen nuevas
sensibilizaciones.
MECANISMOS DE ACCIN,
INDICACIONES Y BENEFICIOS
En la prctica diaria, por lo general, la
eficacia de la inmunoterapia (IT) se com-
prueba por la reduccin de los sntomas
de la enfermedad que precis el trata-
miento especfico (asma, rinitis, rinocon-
juntivitis) y/o por haber disminuido la ne-
cesidad de utilizar medicamentos para
combatir los sntomas. Para ambos con-
troles se dispone de cartillas de segui-
miento en las que la evaluacin se basa
en un criterio numrico, relacionado con
la intensidad de los sntomas o la fre-
cuencia del uso de la medicacin. La res-
puesta a la reexposicin al alergeno es el
criterio vlido en los casos de alergia a pi-
cadura de himenpteros, y para los neu-
moalergenos lo sera la reprovocacin tras
un tiempo de tratamiento especfico, en el
caso de que con anterioridad se hubie-
se efectuado la misma prueba, contro-
lndose as la menor respuesta a la in-
halacin o instilacin del alergeno.
Sin embargo, muy diversas circuns-
tancias pueden influir en la apreciacin
de esos criterios empleados para contro-
lar la eficacia, como la valoracin subjeti-
va de los sntomas, el olvido de las ano-
taciones o diversos factores ambientales,
como son la reduccin de alergenos, cli-
ma, grado de polinizacin, etc. De ah que
slo las modificaciones de la respuesta
inmunolgica que pueda inducir la IT ten-
gan validez para conocer la efectividad
de la misma, dndole credibilidad a esta
modalidad teraputica, tan cuestionada
en no pocas ocasiones.
No es de extraar que la IT induzca
cambios en la respuesta inmunitaria de
los sujetos atpicos que difieran con arre-
glo a la va de administracin de la mis-
ma, segn se analiza a continuacin.
Vas de administracin
La IT especfica administrada por va
subcutnea, con la que se tiene mayor ex-
periencia por ser la que se emplea des-
de el inicio de esta modalidad teraputi-
ca, se basa en la administracin de un ex-
tracto alergnico a dosis crecientes y pro-
gresivas, con la finalidad de modificar la
respuesta inmune del paciente frente a un
alergeno e inducir su tolerancia y la de-
saparicin de la respuesta clnica sinto-
mtica por la exposicin al mismo. Su efi-
cacia, seguridad, indicaciones y con-
traindicaciones sern tratadas en los apar-
tados siguientes.
La inmunoterapia local se refiere a las
vas de administracin no parenteral (oral,
sublingual-deglutida, sublingual-escupida,
nasal y bronquial). El propsito global de
las formas de inmunoterapia no inyectable
es disminuir el riesgo de efectos adversos
y proporcionar un tratamiento aceptable y 519
Ped Int 9/7 96p 2/11/05 10:51 Pgina 520
bien tolerado por los pacientes. Estudios
controlados evidencian que la inmunote-
rapia sublingual-deglutida y la intranasal
son alternativas viables a la inmunoterapia
subcutnea. En estos casos debern de-
terminarse las indicaciones, las dosis p-
timas y la eficacia en comparacin con la
inmunoterapia convencional.
Mecanismo de accin
Va subcutnea
Iniciada por Noon y Friedman en 1911
con slo una base emprica, hasta 1922
no se sospech la produccin de unos su-
puestos "anticuerpos bloqueantes" (Coo-
ke), que ms tarde se identificaron con la
IgG y luego con la subclase IgG4, que im-
pediran la unin de la reagina a la super-
ficie de los mastocitos. Si bien el aumen-
to de esta inmunoglobulina es un hecho
comprobado, no parece que sea el prin-
cipal mecanismo por el que acta la IT.
Del mismo modo, la conocida disminucin
del nivel srico de IgE total y especfica,
tras sufrir un discreto aumento al comien-
zo del tratamiento, no es sino un hecho
derivado de lo que por ahora parece ser
la principal modificacin de la respuesta
inmunolgica que tiene lugar con este tra-
tamiento, supuesta manera por la que se
obtiene el beneficio deseado.
La produccin de IgE se reduce co-
mo consecuencia de la correccin del de-
sequilibrio que existe en el sujeto atpi-
co en la respuesta de las subclases de lin-
focitos Th0 (Th1/Th2), a favor de los Th2.
De los linfocitos Th1 derivan citocinas que
van a contribuir a la defensa antibacteria-
na (IL-2, IL-12, IFN-), dando lugar a la pro-
duccin de anticuerpos IgM e IgG por lin-
focitos B especficos. Por el contrario, los
Th2 producen citocinas que estimulan la
produccin de IgE por linfocitos B (IL-4,
IL-13) y la atraccin y activacin de los eo-
sinfilos por la IL-5 fundamentalmente. De
este modo, los Th2 se encargan de la de-
fensa antiparasitaria, pero anmalamente
dan lugar a la produccin de anticuerpos
(reaginas IgE) frente a alergenos y contri-
buyen a la inflamacin alrgica (eosinofi-
lia), siendo sta la caracterstica inmuno-
lgica de los pacientes atpicos.
La IT por va subcutnea, la ms ha-
bitual, parece corregir este desequilibrio.
El modo como esto ocurre est por dilu-
520 cidar. Muy probablemente, la IL-10 sea
un elemento fundamental, como se de-
duce de los estudios efectuados con ve-
neno de abeja (fosfolipasa A2), por ser un
antgeno puro, confirmado tambin con
diversos neumoalergenos. La IL-10 se pro-
duce en diversas clulas mononucleares,
incluidos los linfocitos Th2, como conse-
cuencia del estmulo antignico con el ex-
tracto del alergeno. El exceso de IL-10 in-
hibe la actividad de los Th2 pero tambin
de los Th1, dando lugar as a la anergia o
inactividad celular, al mismo tiempo que
potencia la produccin de IgG4 especfi-
ca. Al parecer, la actividad de las clulas
Th1 se recupera gracias a la produccin
microambiental de IL-2 y/o IL-15. Este pa-
pel de la IL-10 se ve reforzado por haberse
sugerido su utilizacin teraputica para
reducir la inflamacin alrgica.
Puede que la desviacin que la IT oca-
siona potenciando la actividad de los Th1
se produzca de otro modo, an no diluci-
dado, pero nada se opone a que inter-
venga conjuntamente ms de un meca-
nismo. Tampoco se descarta el concurso
de los linfocitos T supresores (CD8+),
inhibiendo la actividad Th2, al haberse
comprobado el incremento de los mismos
en el curso del tratamiento.
La efectividad del tratamiento puede
comprobarse tambin al reducirse el con-
tenido de eosinfilos en sangre perifrica,
pero sobre todo en el producto del lava-
do bronquial o en la mucosa respirato-
ria, igual que ocurre con los mastocitos.
Tambin en pacientes con rinitis pol-
nica se ha comprobado que tras 2 aos
de tratamiento, al mismo tiempo que se
observa una mejora evidente, en la mu-
cosa nasal durante la estacin polnica es
notablemente menor el aumento tanto de
los eosinfilos como de su activador, el
IL-5 (IL-5 mRNA), en comparacin con
quienes slo recibieron un placebo, lo que
pone en evidencia la actividad inmuno-
rreguladora de la inmunoterapia sobre la
mucosa como mecanismo de accin de
la misma en los casos de rinitis alrgica.
Va sublingual
De ms reciente introduccin, esta va
de administracin de la IT simplifica el tra-
tamiento ya que puede efectuarse en el do-
micilio por el propio paciente y los efectos
adversos se limitan casi exclusivamente al
mbito local, estando exenta de reaccio-
nes anafilcticas graves. Diversos estudios
avalan su eficacia, pero faltan trabajos que
demuestren la accin sobre la respuesta
inmunitaria anmala de los pacientes. La
variacin de los niveles sricos de IgE to-
tal y especfica y de IgG4 tras un tiempo de
tratamiento ha sido evaluada por diversos
autores, pero los resultados son contra-
dictorios y, por consiguiente, no definitivos.
Igualmente algunos autores han valorado
el contenido de triptasa (mediador masto-
citario) y de protena catinica de los eo-
sinfilos (PCE) en mucosa sublingual y na-
sal, encontrando una disminucin de am-
bos mediadores tras el tratamiento, aunque
su significado es incierto.
Va tpica nasal
Iniciada esta modalidad de IT en la
dcada de 1970 como tratamiento espe-
cfico cuando slo existe rinitis o rinocon-
juntivitis alrgica, su eficacia est confir-
mada por diversos estudios, comprobn-
dose tanto la mejora clnica como la dis-
minucin de la reaccin local a la provo-
cacin con el alergeno correspondiente.
En cuanto al mecanismo de accin, pa-
rece circunscribirse a la mucosa nasal, al
ser contradictorios y poco evidentes los
cambios de los niveles sricos de IgG,
IgG4, IgA o IgE.
Diversos trabajos con diferentes aler-
genos han comprobado la disminucin en
la mucosa nasal de la IgE total y espec-
fica, y el aumento de IgA secretora y de
IgG4 especfica. Por ltimo, en compara-
cin con pacientes que recibieron place-
bo, se ha constatado la reduccin de
ICAM-1, eosinfilos y neutrfilos, indica-
dores de la reaccin inflamatoria, tras la
IT tpica con extracto de Parietaria. To-
dos estos hechos parecen confirmar que
la IT tpica nasal modifica la respuesta in-
munolgica de la mucosa, disminuyendo
la posibilidad de reaccionar frente al es-
tmulo con alergenos.
Eficacia
El tratamiento de rinitis y asma alrgi-
ca con IT subcutnea de extractos aler-
gnicos se ha demostrado eficaz en di-
versos estudios realizados a doble cie-
go o abiertos comparados con controles,
tanto en nios como en adultos, al menos
para caros del polvo, plenes, hongos y
productos drmicos de gato y perro.
Ped Int 9/7 96p 2/11/05 10:51 Pgina 521
Diversas organizaciones y socieda-
des cientficas internacionales, como por
ejemplo el grupo de trabajo en IT de la EA-
ACI (European Academy of Allergology
and Clinical Immunology), el informe de
la Organizacin Mundial de la Salud co-
mo la normativa espaola sobre la IT, han
publicado diferentes informes sobre IT
donde se recoge que la eficacia de esta
es incuestionable, llegando incluso a sal-
var al paciente de una muerte potencial-
mente segura en el caso de la hipersen-
sibilidad a veneno de himenpteros.
La eficacia de la IT es mayor en nios
que en adultos, y as se refleja en el Con-
senso Internacional. Tericamente, la IT
especfica debera ser aplicada precoz-
mente en el curso de la enfermedad alr-
gica para prevenir la destruccin y remo-
delacin bronquial observada en el asma
de larga evolucin. Una enfermedad de
larga duracin, grave e irreversible no res-
ponde a la IT.
El estudio Preventive Allergy Treatment
(PAT) se ha iniciado como estudio multi-
cntrico en Europa en nios de 5 a 13 aos
con alergia al polen de abedul o de hier-
ba timotea y clnica de rinoconjuntivitis sin
sntomas de asma ni alergia perenne cl-
nicamente importante. El estudio PAT es
un ensayo clnico prospectivo, controlado
y aleatorio, utilizando extractos alergni-
cos de alta calidad, con el propsito de in-
vestigar el posible efecto preventivo sobre
el desarrollo de asma. Los resultados del
estudio muestran que la IT tiene un efec-
to preventivo sobre el desarrollo de as-
ma en nios afectos de rinitis alrgica por
polen de abedul o hierba timotea. Este con-
cepto fue tambin respaldado reciente-
mente por el Colegio Americano de Aler-
gia, Asma e Inmunologa, que inform que
"una revisin extensa de la IT para la rini-
tis alrgica en nios mostraba que sta era
el nico tratamiento capaz de afectar el
curso natural de la enfermedad y que la IT
puede prevenir el inicio de asma".
M.J. Abramson y cols., publicaron un
meta-anlisis en el que se analizan los es-
tudios publicados sobre la eficacia de la
IT en el tratamiento del asma bronquial,
que se realizaron a doble ciego, con se-
leccin aleatoria de los pacientes. Este
metaanlisis incluye control de sntomas,
medicacin, estudio de la funcin pulmo-
nar y de la hiperreactividad bronquial.
Qu conclusiones, desde el punto
de vista peditrico, se pueden extraer de
este meta-anlisis?
Siete estudios incluyen pacientes des-
de los 15 aos, diez incluyen desde los
12 aos, en cinco participan nios desde
los 10 aos, en cuatro estudios la pobla-
cin abarca desde los 7 aos, poblacin
infantil desde los 5 aos se evala en 6
estudios, en dos la poblacin peditrica
abarca desde los 3 aos y en tres estu-
dios tan solo se refleja el concepto nios.
Es decir, que a pesar de que en 37 tra-
bajos se hallan pacientes en edad pedi-
trica (nios y adolescentes) entre la po-
blacin evaluada, en la mayora de ellos
este grupo no es exclusivo ya que com-
parten estudio con poblacin adulta, y tan
slo 13 de ellos podran ser considerados
como exclusivamente peditricos.
Los resultados globales muestran una
reduccin significativa de la puntuacin
de sntomas cuando la IT se realiz con
extractos de plenes y caros. Sin em-
bargo, esta significacin no se detecta
cuando la IT es con epitelios o con va-
cunas multiantignicas.
En aquellos trabajos en los que la eva-
luacin se realizaba en funcin de la me-
jora o tendencia hacia el deterioro, el es-
tudio estadstico muestra que los indivi-
duos tratados con IT presentaron un me-
nor deterioro que los que haban recibido
placebo. Esta tendencia era vlida para
extractos de plenes y epitelios; pero cuan-
do se trataba de caros, esta mejora era
menos evidente.
Los parmetros farmacolgicos son
tambin analizados en diversos estudios,
en alguno de ellos en el sentido de utili-
zacin de medicacin de alivio y en otros
como necesidad de mantener o incre-
mentar la medicacin de base. La con-
clusin es que se aprecia una disminu-
cin ms significativa de la utilizacin de
frmacos de alivio en aquellos individuos
que recibieron IT con caros y plenes
que en los que recibieron placebo; as mis-
mo, los que fueron tratados con princi-
pio activo tuvieron menos necesidad de
aumentar la medicacin que tomaban de
base.
En diez estudios en los que se inclu-
an nios y/o adolescentes (tan solo cua-
tro incluan exclusivamente poblacin pe-
ditrica, de 5-17 aos), los estudios de se-
1. La IT especfica es eficaz para
controlar la sintomatologa clnica TABLA I.
2. La IT se ha mostrado beneficiosa en Conclusiones
el sentido de evitar el deterioro de la meta-anlisis de
enfermedad Abramson
y cols.
3. La IT ahorra tanto medicacin de
alivio como medicacin de base en
el sentido de tener que incrementar
sta para el control clnico
4. La IT ha demostrado que es capaz
de reducir el grado de
hiperreactividad bronquial tanto
especfica como inespecfica
5. Los autores consideran que, aunque
los efectos de la IT podran estar
sobrevalorados por la falta de
publicacin de los estudios
negativos, seran necesarios 33
estudios negativos adicionales para
rebatir dichos trabajos
guimiento de la funcin pulmonar bien por
medida del pico flujo o por el FEV1 mos-
traron que estos parmetros no se modi-
ficaban significativamente durante el trans-
curso de la IT, tanto desde el punto de vis-
ta de mejora como de deterioro.
El estudio de la hiperreactividad bron-
quial tanto especfica como inespecfica
es un parmetro valorado en algunos es-
tudios. Respecto a la respuesta inespec-
fica, se evalan 12 trabajos de los cuales
tan slo uno de ellos es exclusivamente
peditrico (5-14 aos). La conclusin es
que globalmente se aprecia una dismi-
nucin de la respuesta inespecfica tras
el tratamiento con IT. Cuando se evala
el comportamiento de la hiperreactividad
especfica en funcin de la variabilidad
del FEV1 en relacin con la PD20 de los
14 trabajos en los que se refleja este pa-
rmetro, tan slo en seis se hallan inclui-
dos nios sin que ninguno de ellos sea ex-
clusivamente con esta edad; el tratamiento
estadstico evidencia una disminucin sig-
nificativa de la respuesta al test de pro-
vocacin con el alergeno en todos aque-
llos que haban recibido IT activa con p-
lenes, caros y epitelio de animales. La
valoracin global de la respuesta espec-
fica sin pormenorizar parmetros ventila-
torios se analiza en ocho estudios que in-
cluyen nios, y de ellos tres exclusiva-
mente nios, la conclusin es que la IT
protege frente al deterioro dela hiperre-
actividad especfica.
Las conclusiones de este meta-an-
lisis (Tabla I), aunque se trate de pobla-
cin heterognea, las hacen extensivas 521
Ped Int 9/7 96p 2/11/05 10:51 Pgina 522
Locales
TABLA II.
Inmediata y tarda
Tipos de
reacciones Sistmicas
Malestar, artralgias, cefaleas
Leves: prurito, rinitis y/o asma leve
Moderadas: urticaria, angioedema,
asma severo
Severo: shock anafilctico
1. Cuando los antihistamnicos y los
TABLA III. frmacos tpicos son insuficientes
Indicacin de para el control de los sntomas
la IT en el 2. En pacientes que no desean recibir
tratamiento de la
farmacoterapia
rinoconjuntivitis
3. En aquellos que presentan efectos
alrgica indeseables con la farmacoterapia
4. Si se prolonga la estacin o los
pacientes polisensibilizados se ven
expuestos a diversas polinizaciones
consecutivas
5. Cuando el paciente est preocupado
por la larga duracin del tratamiento
farmacolgico
1. Aquellos que no presentan una forma
TABLA IV. grave de la enfermedad: cuyo FEV1
Indicacin de sea superior al 70% del terico
la IT en el 2. Aquellos en quienes los sntomas no
tratamiento del puedan controlarse con la evitacin
asma alrgica de alergenos o con tratamiento
farmacolgico
3. Pacientes que tienen sntomas
nasales y bronquiales
4. Aqullos que no quieren realizar un
tratamiento farmacolgico a largo
plazo
5. Pacientes que tienen efectos
secundarios adversos con la
farmacoterapia
tanto a adultos como a nios y/o ado-
lescentes y cobran mayor trascendencia
teniendo en cuenta que la poblacin pe-
ditrica era mucho ms uniforme que la
adulta.
Estos mismos autores siguieron rea-
lizando revisiones sistemticas de este
tema, cuyos resultados se hicieron p-
blicos en la Cochrane Library Document.
Hay que decir adems que desde el ao
1990 hasta la actualidad se han publica-
do al menos otros 22 estudios controla-
dos ms que valoran los efectos de la IT
sobre los tres parmetros mencionados
(sntomas clnicos, hiperreactividad bron-
quial y consumo de medicacin), y que
refuerzan las conclusiones del meta-an-
522 lisis.
Seguridad
Existe acuerdo general en que es un
tratamiento bastante seguro cuando se
administra adecuadamente y en las con-
diciones apropiadas. El mayor riesgo de
la IT es la reaccin anafilctica. Las re-
acciones sistmicas se caracterizan por
sntomas generalizados que se presentan
a distancia del lugar de inyeccin. Pue-
den presentarse inmediatamente despus
de la inyeccin y muy pocas veces des-
pus de los 30 minutos. El asma ha mos-
trado ser un factor de riesgo significativo
para las reacciones sistmicas. En este
sentido, el Consenso Internacional reco-
mienda no iniciar IT si el FEV1 es inferior
al 70% del valor terico. Cuando se pro-
duce una reaccin sistmica, se debe re-
evaluar la pauta de IT en este paciente.
La pauta de mantenimiento se asocia con
menor nmero de reacciones sistmicas
que durante el perodo de aumento de
la dosis. Las reacciones locales no se aso-
cian con un riesgo aumentado de anafi-
laxia. Por lo tanto, la IT debera ser admi-
nistrada bajo la estrecha supervisin de
un mdico entrenado que pueda recono-
cer los sntomas y signos precoces de la
reaccin anafilctica y administre el tra-
tamiento de urgencia (Tabla II).
Echechipa y cols., evaluaron pros-
pectivamente la seguridad de la IT en los
1.016 nios a los que durante los 11 lti-
mos aos indicaron IT siguiendo las gu-
as de la EACCI. De estos pacientes, 820
tenan asma, 190 rinitis y 6 alergia a hi-
menpteros. Administraron 31.180 dosis
(21.742 de caros, 6.809 de plenes, 2.057
de alternaria, 162 de epitelios y 160 de ve-
nenos), de las cuales el 31,3% fueron ad-
ministradas en fase de inicio. Registraron
195 reacciones adversas (0,62% de do-
sis y 19% de pacientes), de las cuales 136
fueron sistmicas (0,43% de dosis y 13%
de pacientes); 56 de las reacciones sis-
tmicas fueron inmediatas (RSI), corres-
pondiendo a un 0,17% de dosis y 5% de
pacientes. El 89% de las RSI (50) fueron
graduadas como leves (grados 1 y 2). So-
lamente 6 RSI (0,019% de dosis) fueron
graduadas como RSI 3. Las conclusiones
fueron.
1. La IT en nios es definitivamente un
tratamiento seguro. Solamente es ca-
paz de producir efectos adversos de
consideracin (RSI 3) en dos de ca-
da 10.000 dosis (seis de cada 1.000
pacientes).
2. En 11 aos de estudio, con 1.016 pa-
cientes y 31.180 dosis, la IT no ha pro-
ducido reacciones que comprometan
la vida del nio alrgico.
Alvarez Cuesta y cols. efectuaron un
estudio con pacientes afectos de asma
por epitelio de gato, utilizando extractos
de caspa de gato estandarizado con an-
ticuerpos monoclonales. A pesar de al-
canzar dosis de mantenimiento de 12
g/mL de Fel d 1, aparecieron reacciones
adversas en el 1,91% del total de las do-
sis administradas (1,5% correspondieron
a reacciones locales y el 0,41% a reac-
ciones sistmicas), aunque en ningn pa-
ciente fue necesario interrumpir el trata-
miento inmunoterpico.
En un metaanlisis publicado en el ao
1995, en relacin con la seguridad de la IT,
Abraamson y cols. observaron que las re-
acciones adversas frente a la misma no son
significativamente mayores en el grupo tra-
tado con ella frente al grupo control (pla-
cebo). Igualmente comprobaron que estas
reacciones adversas aparecieron mayori-
tariamente en relacin con el empleo de
extractos alergnicos cuya estandarizacin
no se encontraba bien definida.
Indicaciones y contraindicaciones
Los estudios controlados han de-
mostrado que la IT es eficaz en pacientes
con rinitis, conjuntivitis, asma bronquial
y reacciones alrgicas a picaduras de hi-
menpteros. Cualquier otra enfermedad
no es subsidiaria de este tratamiento. Sin
embargo, siempre hay que observar una
serie de condicionantes para su aplica-
cin, as como las indicaciones y con-
traindicaciones sintetizadas en las tablas
III a VII.
La IT administrada a nios con snto-
mas nicamente de rinoconjuntivitis pue-
de prevenir el desarrollo ulterior de asma.
En el asma alrgica, la IT est indica-
da en los siguientes pacientes (Tabla IV).
Deben tenerse en cuenta los siguien-
tes factores para la indicacin de la IT (Ta-
bla V).
Contraindicaciones
En el informe de la OMS figuran con-
traindicaciones absolutas y relativas (Ta-
blas VI y VII).
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A pesar de esta recomendacin de la
OMS, no debe olvidarse que el inicio pre-
coz del tratamiento adecuado, en este ca-
so la IT, en el nio asmtico es la mejor ga-
ranta de la buena evolucin de la enfer-
medad, previniendo la prolongacin du-
rante la edad adulta, aunque en todo ca-
so se requiere un diagnstico muy preci-
so y experiencia en el uso de la inmuno-
terapia. Paniagua y cols. trataron a 22 ni-
os diagnosticados de asma bronquial con
hipersensibilidad a caros domsticos con
un extracto de caros estandarizado bio-
lgicamente (Dermatophagoides pte-
ronyssinus y Dermatophagoides farinae)
bajo control hospitalario. La edad corres-
pondiente de los nios era: cuatro meno-
res de 3 aos, once de 3 aos y siete de
4 aos. La conclusin del estudio es que
la IT puede ser iniciada precozmente en
el asma bronquial infantil con ausencia de
reacciones adversas graves, observn-
dose tambin una mejora en la sintoma-
tologa tras un ao de tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
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gen immunotherapy for asthma. The
Cochrane Library, 200; Issue 4.
Ambos meta-anlisis analizan los estudios pu-
blicados sobre la eficacia de la IT en el trata-
miento del asma bronquial, que se realizaron
a doble ciego. Los resultados globales mues-
tran una reduccin significativa de la puntua-
cin de sntomas cuando la IT se realiz con
extracto de plenes y caros. Este estudio tam-
bin valora la seguridad de la IT
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Laguna R, Baeza ML, Zubeldia J. To-
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231-4.
Ambos artculos relacionan la disminucin de
la flora acarina con la disminucin de la hu-
medad relativa. Se valora la mejora clnica en
aquellos pacientes que utilizan aparatos des-
humidificadores en su vivienda.
1. Evidencia demostrable de anticuerpos IgE especficos para alergenos relevantes
TABLA V.
2. Existencia de una sintomatologa en clara relacin con la exposicin al antgeno
Factores a
3. Que, tras la correcta instauracin de las medidas profilcticas de control tenerse en
ambiental, el nio persista con sntomas que podemos etiquetar, al menos, de cuenta para la
episodios frecuentes o persistentes indicacin de
4. Valoracin de la gravedad potencial de la enfermedad a tratar la IT
5. Eficacia de otras modalidades de tratamiento
6. Extractos de alta calidad, estandarizados en unidades biolgicas o unidades masa
y con los que se haya demostrado eficacia clnica en estudios a doble ciego
controlado con placebo (plenes, caros, epitelios, hongos, veneno de
himenpteros, harinas). En el caso de los epitelios, puede indicarse slo cuando
no es posible la evitacin (profesionales, el paciente o sus familiares se niegan a
evitarlo, problemas de convivencia social, exposicin indirecta)
7. Adecuado esquema del tratamiento y administracin del extracto alergnico
8. Personal entrenado, con cumplimiento de las pautas recomendadas por la OMS
9. El nio y la familia deben estar motivados para la realizacin de IT especfica
10. Evaluar los beneficios, riesgos e inconvenientes de este tratamiento
11. Sin contraindicaciones para IT
1. Enfermedades malignas o inmunolgicas asociadas
2. Contraindicaciones de la adrenalina. Al ser el tratamiento de eleccin de las
TABLA VI.
Contraindicaciones
posibles reacciones adversas sitmicas que pudiesen presentarse durante el
tratamiento, no se debe usar la IT en aquellos pacientes en quienes la adrenalina absolutas para la
pueda ser potencialmente peligrosa (hipertiroidismo, cardiopata isqumica, administracin
hipertensin arterial) o poco eficaz (tratamiento concomitante con beta- de IT
bloqueantes)
3. Difcil administracin de forma correcta (paciente psiquitrico y/o de dudosa
colaboracin)
1. Dermatitis atpica grave. La IT puede agravar los brotes cutneos en estos
pacientes. Si ello ocurriese, debe ser suspendida TABLA VII.
2. Embarazo de la adolescente. No en caso de iniciacin, pero s en el de Contraindicaciones
mantenimiento relativas para la
administracin
3. En cuanto a la edad de inicio, la OMS incluye como contraindicacin relativa a los
nios menores de 5 aos de edad, excepto en el caso de alergia a veneno de de IT
himenpteros
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mite allergy a controlled trial. Pediatrics
1983; 71: 418-22.
11.** Wahn U. Allergen exposure, sensitiza-
tion and bronchial hyperreactivity. XVI
European Congress of Allergology and
Clinical Immunology EAACI. Allergy 95:
281-9.
Ambos estudios valoran la mejora clnica (dis-
minucin de la hiperreactividad bronquial),
en aquellos paciente alrgicos a los caros de
polvo que usan fundas de colchn y de almo-
hada anti caros.
12.*** Martn Muoz MF. Eficacia de la inmu-
noterapia en el tratamiento del asma.
Allergol Immunopathol 2004; 32:133-41.
Estudio doble ciego vs placebo de eficacia de
la inmunoterapia con un extracto de lolium pe-
renne estandarizado, en nios de 6 a 14 aos
con asma estacional a plenes de gramne-
Caso clnico
Anamnesis. Paciente varn de 7
aos 6 meses de edad. A los 4 aos de
edad fue diagnosticado de asma bron-
quial extrnseca a los caros D. Farinae
y D. Pteronyssinus, le aconsejaron nor-
mas ambientales contra los caros y tra-
tamiento de base con nedocromil sdi-
co durante un ao. Asintomtico desde
los 5 aos a los 7 aos de edad. A los
7 aos 4 meses de edad presenta dos
crisis de asma bronquial que le obligan
a acudir a urgencias hospitalarias, des-
de hace dos meses lleva tratamiento de
524
as. La eficacia de la inmunoterapia es optima
por encima de los tres aos de su administra-
cin. La autora hace una revisin bibliogrfi-
ca de la eficacia de la inmunoterapia y su me-
canismo de accin.
13.** Paniagua MJ, Bosque M, Asensio O, La-
rramona H, Marco MT. Inmunoterapia
con un extracto de caros en nios me-
nores de cinco aos. Allergol Immuno-
pathol 2002; 30 (1): 20-4.
Los autores han iniciado la inmunoterapia en
nios menores de 5 aos en contraposicin de
lo que recomienda la OMS, quien considera la
edad inferior de 5 aos como una contraindi-
cacin relativa. Los autores aprecian buena to-
lerancia y mejora clnica.
14.** Valovirta E. Capacity of specific immu-
notherapy in prevention of allergic asth-
base con budesnida inhalada. 400
mg/12 horas.
Exploracin. Rinoscopia anterior pa-
siva mucosa plida. Resto exploracin
normal.
Pruebas complementarias. Test cu-
tneos a neumoalergenos, negativos. La-
boratorio: eosinofilia perifrica 1.045/mcl,
Ig E 656 UI/mL (VN hasta 90 UI/mL), no
inmunodeficiencia humoral, CAP system
negativo frente a D. Farinae < 0,35 KU/L,
D. Pteronyssinus < 0,35 KU/L. Test bron-
codinmico: espirometra basal normal,
test broncodilatador con salbutamol, ne-
gativo.
Anamnesis (reinterrogatorio). Los
das que present las crisis de asma ha-
ma in children: the preventive allergy tre-
atment study (PAT). J Investig Allergol
Clin Immunol 1997; 7 (5): 369-70.
Ensayo clnico, prospectivo, controlado y ale-
atorio que llega a la conclucion de que la in-
munoterapia es el nico tratamiento que pue-
de alterar el curso natural de las enfermedades
alrgicas y tambien pueden impedir el desa-
rrollo de asma en los pacientes con rinitis alr-
gica.
15.** Who Position Paper. Allergen immunot-
herapy: therapeutic vaccines for aller-
gic diseases. Bousquet J, Lockey RF,
Malling HJ. Allergy 1998; 53: 1-42.
Artculo de opinin en el que se afirma la efi-
cacia de la IT en la rinoconjuntivitis, en el as-
ma bronquial alrgico y en la alergia a las pi-
cadas de himenpteros.
ba acudido a casa de una ta que te-
na un conejo en la galera.
Se practica test cutneo a epitelio de
conejo siendo positivo con una ppula
de 6 x 6 mm, controles: suero fisiolgico
negativo, histamina de 3 x 3 mm.
Tratamiento. Suprimir budesnida
inhalada y prohibir contacto con conejos.
Evolucin. Asintomtico en con-
troles posteriores.
Comentario. El caso clnico nos obli-
ga a destacar: 1) la importancia que tie-
ne la anamnesis; 2) no instaurar trata-
miento de base agresivos sin tener un
buen diagnstico etiolgico; 3) destacar
el cumplimiento de las normas ambien-
tales.
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ALGORITMO:
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL ASMA ALRGICA EN LA EDAD PEDITRICA
PREVENCIN Y
TRATAMIENTO
DEL ASMA
Predisposicin atpica Alergenos e irritantes ambientales ALRGICA EN
LA EDAD
PEDITRICA
Prevencin primaria Prevencin secundaria

Embarazo Lactante no sensibilizado Nios sensibilizados Nios sensibilizados

Evitar tabaquismo materno Lactancia materna sin clnica alrgica con clnica alrgica
Dieta embarazada Control ambiental Control ambiental inicial
(no huevo y otros?) Evitar tabaquismo pasivo

Eccema Rinitis
Al. alimentaria -Control ambiental
-Diettico -Tpico
-Tpico -Inmunoterapia
-Cetirizina?
Prevencin terciaria (tratamiento del asma)
Control ambiental
Antiinflamatorio (corticoides inhalados, antileucotrienos)
Inmunoterapia Clnica de asma
Sintomtico intercrisis
Crisis

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