Artigo de Reviso Bibliogrfica

6 ano Profissionalizante
Mestrado Integrado em Medicina
2013/2014

Terapia Bacteriofgica na Prtica Clnica:

um Estudo de Reviso
David Dario Tamego Rothwell

Orientadora: Dr. Ana Paula Fontes Rocha e Castro

Contedo
Acrnimos..................................................... 2
Palavras Chava ............................................ 2
Resumo ........................................................ 3
Introduo..................................................... 4
Histria da Terapia Bacteriofgica ................ 4
Princpios biolgicos ..................................... 6
Taxonomia .................................................... 8
Farmacodinmica ......................................... 9
Segurana............................................... 10
Farmacocintica ......................................... 11
Ensaios Animais ......................................... 11
Ensaios Humanos Gold Standard ............... 13
Estudo britnico fase I/II: otites por
Pseudomonas aeruginosa ....................... 13
Estudo belga fase I: Queimaduras infetadas
com P. aeruginosa e S. aureus ............... 14
Estudo americano fase I: lceras venosas
................................................................ 15
Estudo suio fase I/II (Nestl): diarreia por
E. Coli ..................................................... 15
Abordagens da fagoterapia ......................... 15
MRSA ..................................................... 15
lceras Venosas ..................................... 16
Profilaxia ................................................. 17
Infees Purulentas................................. 17
Infees Gastrointestinais ....................... 18
Infees oftlmicas ................................. 18
Infees Respiratrias............................. 18
Vantagens e desvantagens da fagoterapia . 19
Barreiras Fagoterapia .............................. 21
Fagoterapia em Portugal ............................ 21
Concluso................................................... 22
Referncias ................................................ 22
Agradecimentos .......................................... 27
Anexo 1 - Ensaios Clnicos

1
Acrnimos

International Committee on
ICTV Taxonomy of Viruses

ADN cido deoxirribonucleico

ARN cido ribonucleico

Xp Limiar de proliferao

Tp Tempo crtico de proliferao

UFP Unidade formadoras de placas

UFC Unidade formadoras de colnias

MOI Multiplicadores de infeo

Staphylococcus aureus
MRSA resistente meticilina

Phages for Human Applications

P.H.A.G.E. Group Europe

Palavras Chava:
Histria dos bacterifagos (ou fagos)
Fagoterapia
Bactrias multirresistentes
Tratamento de doenas infeciosas
Farmacologia
Segurana
Ensaios em animais
Ensaios Gold standard

2
Resumo
Bacterifagos, tambm denominados
fagos, so vrus que infetam bactrias.
Estima-se que existam entre 1030 a 1032
bacterifagos na biosfera, e que ocorram 1023
infees fgicas por segundo. A cada 48
horas, metade da populao bacteriana
global destruda por fagos, o que constitui
um processo dinmico em todos os
ecossistemas.
A partir de 1915, ano em que os
bacterifagos foram descobertos por Felix
dHrelle, a sua potencialidade antimicrobiana
foi objeto de estudo tendo-se passado
aplicao humana em 1919. Desde ento a
terapia fgica de uso comum nos pases do
antigo bloco de leste sobretudo na Polnia e
Gergia. No ocidente assistiu-se a uma fase
inicial de entusiasmo seguida de ceticismo,
depois abandono e recentemente uma fase
de interesse e reavaliao desta terapia. Esta
evoluo deve-se, sobretudo, ao aumento
dos casos de infees multirresistentes e a
uma crescente necessidade de desenvolver
alternativas teraputicas aos antibiticos.
A terapia fgica envolve a utilizao
de bacterifagos especficos para
determinadas bactrias patognicas com o
objetivo de infetar e eliminar essas clulas
hospedeiras. Para alm disso, existem
estudos que exploram a utilizao de
componentes de fagos, com reconhecida
atividade bactericida, no tratamento de
infees.
Este trabalho debrua-se sobre artigos
de reviso, artigos originais de investigao e
artigos editoriais e de opinio, publicados em
lngua inglesa.
Abstract
Bacteriophages, also known as
phages, are viruses that infect bacteria. It is
estimated that there are between 1030 and
1032 bacteriophages in the biosphere, and that
1023 phage infections take place per second.
Every 48 hours, half of the bacteria in the
world are killed by phages, establishing a
dynamic process in every ecosystem.
The study of the antimicrobial potential
of phages began in 1915 when they were
discovered by Felix dHrelle and in 1919
human applications began. Since then,
therapy with phages has been common
practice in countries belonging to the old
Eastern Bloc, particularly Poland and Georgia.
In the West there was an initial phase of
enthusiasm, followed by skepticism, then
abandonment and recently a phase of
renewed interest and reevaluation of this type
of therapy. This evolution was primarily due to
an increase in cases of multi-resistant
infections and an increasing need to find
alternatives to antibiotics.
Phage therapy involves the use of
bacteriophages specific to certain pathogenic
bacteria, to infect and kill these host cells.
Moreover, there are studies that explore the
use of phage components, with known
bactericidal activity, in treating infections.
This work focuses on review articles,
original research articles, editorial articles and
articles of opinion published in English.
3
Introduo

A terapia bateriofgica envolve

aplicao dirigida de baterifagos (ou fagos)
que quando contactam com bactrias
patognicas especficas, as infetam e as
destroem. Os fagos lisam as bactrias sendo
libertados viries progenitores que do
continuidade ao ciclo, incluindo a migrao
para outros locais de infeo no corpo
(Burrowes et al., 2011). No contexto de
agentes antimicrobianos, os fagos so nicos
na medida em que aumentam em quantidade
na presena de bactrias alvo (Abedon e
Abedon, 2010). de importncia relevante o
Fig. 1 - Retrato fotogrfico de: (a) Felix d'Herelle,
impacto mnimo que os fagos tm em
(b) Ernest Hanbery Hankin, (c) Frederick Twort, (d)
bactrias no alvo e em tecidos corporais
George Eliava (Crespo, 2009).
(Grski et al., 2009).
Dentro do tema Terapia Mas na realidade a histria dos fagos
Bacteriofgica na Prtica Clnica, realizada comeou muito antes deste evento. Em 1896,
uma reviso da terapia bacteriofgica e um Ernest Hanbery Hankin (Fig. 1b), um
levantamento das suas possveis aplicaes bacteriologista ingls deu nome ao "fenmeno
teraputicas numa perspetiva mdica. de Hankin" quando verificou que a
Tambm so discutidos a segurana, outros concentrao de Vibro cholera nas guas do
aspetos farmacolgicos e os obstculos que rio Ganges diminua ao atravessar a cidade
se colocaram no passado bem como os que de Agra por um processo de purificao
se podero vir a colocar no futuro em relao inexplicvel.
aplicao de bacterifagos na medicina Entre 1906 e 1909, Felix d'Herelle
ocidental. estudou isolados de gafanhotos gravemente
infetados por uma epidemia desconhecida
com interesse em usar o patognio etiolgico
Histria da Terapia Bacteriofgica
como soluo contra pragas de gafanhotos.
Em culturas de Enterobacter aerogenes
Segundo Chanishvili (2012), durante a
(assim isolados), ele observou placas
Primeira Guerra Mundial, notcias
transparentes ("taches vierges") e deduziu
sensacionalistas declararam que vrus
que denunciavam a presena de um vrus
"comedores de microrganismos" haviam sido
causador da doena dos gafanhotos.
descobertos por Felix d'Herelle (Fig. 1a), que
Mediante este raciocnio, ele isolou o vrus e
desenvolvera um preparado de fagos para
inoculou gafanhotos sem sucesso. Por isso,
tratar soldados que padeciam de disenteria.
continuou a investigao procura de uma
Esta notcia despoletou entusiasmo na
etiologia bacteriana sem ter em considerao
comunidade mdica, dado que existiam
as estranhas placas transparentes (Summers,
artigos publicados a demonstrar a ausncia
2001).
de efeitos nocivos de bacterifagos em
Posteriormente, Frederick Twort (Fig.
animais e humanos.
1c) observou e descreveu placas
transparentes ("bordos comidos") em culturas
de Staphylococcus que apareciam

4
sucessivamente em estirpes diferentes aps
filtraes apropriadas (Twort, 1915). Foi a
primeira publicao sobre bacterifagos,
contudo, o autor limitou-se a descrever os
achados por no compreender o fenmeno.
D'Herelle leu o artigo e relacionou os achados
com o que ele tinha observado no seu estudo
na epidemia de gafanhotos e suspeitou que o
agente filtrado era um vrus bacteriano
(Summer 2001).
Em 1915, Felix d'Herelle foi contratado
para investigar um surto de disenteria
hemorrgica em tropas francesas
acantonadas nos arredores de Paris. Ele
produziu um filtrado livre de bactrias a partir
de amostras de matria fecal dos doentes
que misturou e incubou com estirpes de
Shigella isoladas dos doentes. Parte desta
mistura foi inoculada em animais
experimentais (na tentativa de desenvolver
uma vacina contra a disenteria bacteriana), e
parte foi cultivada para observar o
crescimento da bactria. Mais uma vez, ele
observou reas transparentes que ele
denominou "plaques" (Summers, 1999). Estes
achados foram apresentados no encontro da
Academy of Sciences e posteriormente
publicados (d'Herelle, 1917). O autor teve
poucas dvidas quanto natureza do
fenmeno e props que era causado por vrus
capazes de parasitar bactrias, referindo-se
aos mesmos como "bacterifagos". Esta
descoberta era inevitvel e havia
observaes semelhantes feitas por outros
cientistas como por exemplo, o "misterioso
desaparecimento" de clulas de V. cholera
observado por George Eliava (Fig. 1d)
(Chanishvili, 2012).
O maior mrito de Felix d'Herelle foi a
sua proposta da possibilidade da utilizao de
bacterifagos no tratamento de doenas
bacterianas em humanos e animais, pela que
ele foi nomeado 8 vezes para o Prmio Nobel
desde 1925 (Chanishvili, 2012).
Houve ento uma incorporao do
conceito de bacterifagos na perceo dos
microbiologistas e assistiu-se a uma fase de
entusiasmo caracterizada por declaraes
exageradas e frequentemente descabidas,
enquanto o conhecimento sobre a natureza
vrica dos fagos era escasso (do incios da
terceira dcada a meados da quarta dcada
do sculo XX). Esta fase de excessivas
expectativas entrou em declnio e foi seguida
por ceticismo no ocidente, com um desvio de
ateno para os antibiticos e a utilizao de
fagos como modelos de sistemas genticos.
Este ceticismo em relao terapia fgica,
que se prolongou at ao final dos anos 40, foi
propagado por uma reviso muito crtica de
Eaton Bayne-Jones (1934). Simultaneamente,
o desenvolvimento da terapia fgica e suas
aplicaes continuou a crescer na Unio
Sovitica e na Europa de Leste sobretudo
para tratar o Exrcito Vermelho (Housby,
2009).
No ocidente a era dourada do
desenvolvimento da biologia molecular
baseada em fagos envolveu apenas a infeo
de um hospedeiro avirulento (E. coli B) por
alguns fagos, ao invs de uma vasta seleo
de fagos parasitas de patognios chave
(Housby, 2009).
Finalmente, nos anos 80, Smith e
Huggins estimularam uma "redescoberta" da
terapia fgica pela literatura inglesa. Este
renascimento ganhou fora nos anos 90 com
o acrscimo do acesso a trabalhos soviticos
e polacos. Esta rea cientfica comeou a
maturar por volta do ano 2000
concomitantemente a uma exploso
genmica e uma vasta investigao fgica
baseada na ecologia, progredindo at
atualidade (Abedon et al., 2011).
Entretanto, extensos estudos com
fagoterapia foram feitos na antiga Unio
Sovitica onde a sua investigao e uso
clnico se manteve mesmo aps a descoberta
dos antibiticos. Desde o perodo sovitico
que a fagoterapia faz parte das prticas
correntes do sistema de sade da Gergia. O
Eliava Institute em Tbilisi, fundado em 1916
por George Eliava em associao com Flix
d'Hrelle, foi durante anos o nico centro
direcionado para esta rea de investigao e
para a produo dos fagos. Serviu a Unio
5
Sovitica inteira com a produo de
diferentes preparados de fagos para
tratamento, profilaxia e diagnstico. A prtica
habitual era o isolamento, teste e adaptao
de fagos a partir de estirpes de bactrias
patognicas enviadas de toda a Unio
Sovitica. Os testes incluam a verificao da
virulncia contra bactrias alvo e o espectro
de hospedeiros, utilizando um painel das
estirpes bacterianas mais problemticas da
altura. O instituto teve a capacidade de
produzir at duas toneladas de preparados de
fagos por semana, das quais grande parte era
enviada para o exrcito sovitico para tratar
casos de diarreia e ferimentos, e o resto era
disponibilizado em diversas frmulas para o
pblico em geral (Kutter et al., 2010).
Exemplos de preparados de fagos produzidos
e vendidos ao pblico ainda hoje encontram-
se na tabela 1.
Tabela 1 - Cocktails de fagos (Abedon et al., 2011)
N de espcies de
Nome Venda livre
fagos
Intestiphage
Gergia e
Rssia
Pyophage
So produtos genricos e como tal, tambm
so produzidos por Biochimpharm, outro
laboratrio georgiano e por vrias empresas
russas (Ufa e Perm) que tiveram sucesso
durante a era sovitica. No so produtos
estticos visto que h uma atualizao
peridica em resposta a alteraes no
patognios alvo (O Eliava Institute actualiza
estes preparados pelo menos de seis em seis
meses). Para obteno de aprovao de
venda pelo governo da Gergia, cada lote
destes frmacos testado pelo Medication
Certification Lab (Abedon et al., 2011).
Kutter et al. (2010) referem que apesar
de a fagoterapia j ser utilizada h vrias
dcadas na Gergia e noutros pases da
antiga Unio Sovitica tem havido poucas
publicaes primrias em revistas cientficas
de lngua inglesa, em grande parte, devido ao
secretismo em torno das aplicaes
cientficas militares ocorridas por trs da
Cortina de Ferro. Para alm disso, estes
tratamentos foram aplicados nas prticas
correntes dos cuidados de sade, muitas
vezes em doenas consideradas refratrias a
outros tratamentos, antes do surgimento de
ensaios clnicos duplamente cegos, portanto,
at recentemente, no foram produzidos
estudos gold standard. O facto de muita da
literatura mais antiga estar escrita em
georgiano e russo, tambm constitui uma
barreira. Contudo, existem esforos para
contornar estas limitaes, atravs de
revises em ingls da literatura antiga, como,
Patognios alvo
Shigella (flexner, newcastle, sonnei), Salmonella
(paratyphi A e B, typhimurium, enteritidis, cholera
20 suis, oraneiburg), Proteus (vulgaris, mirabilis),
Staphylococcus, Pseudomonas, e vrias serotipos
de E. coli enteropatognica
Staphylococcus aureus, Streptococcus, Proteus,
5 Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli
(leses purulentas da pele ou queimaduras)
por exemplo, o trabalho elaborado por
Chanishvili e Sharp (2008) e financiado pelo
International Science & Technology Center
(projecto Nr G-1467) e pelo Secretary of State
for Defense do Reino Unido.
Princpios biolgicos
Os bacterifagos so parasitas
naturais das bactrias e so considerados os
organismos mais abundantes da biosfera,
estimando-se a existncia de 10 fagos para
cada bactria (Potera, 2013).
Como explica Burrowes et al. (2011),
aquando da infeo de uma bactria
6
hospedeira apropriada, o fago adsorvido
para o exterior da clula hospedeira por uma
interao mediada por adesinas (protenas
vricas). As adesinas ligam-se
Fig. 2 - Microscopia eletrnica de fagos na
superfcie de uma bactria de Escherichia coli a
injetar material gentico para dentro do citoplasma
desta (Potera, 2013).
reversivelmente a alvos especficos da
superfcie celular, geralmente proteicos ou
glicosdicos.
De seguida, o fago transfere o seu
material gentico para o citoplasma
bacteriano (Fig. 2) e da, dependendo do tipo
de fago e do seu hospedeiro, desencadeia-se
Fig. 3 - (1) Ciclo ltico dos fagos virulentos; (2) Ciclo lisognico dos fagos temperados.
(Elizabeth Kutter et al., 2013)
um de dois possveis processos. No caso de
fagos temperados, a sua informao
gentica inserida no genoma da clula
hospedeira criando-se um profago. Este
mantm-se de certa forma reprimido,
enquanto a sua informao copiada
juntamente com a do hospedeiro (ciclo
lisognico), at que eventualmente lisa a
clula libertando fagos progenitores (Fig. 3 -
2). Os fagos virulentos no formam profagos
mas, por outro lado, iniciam prontamente
reproduo vrica (ciclo ltico) aquando da
infeo culminando numa rpida destruio
da clula hospedeira dentro de minutos a
horas (Fig. 3 - 1).
O ciclo de vida e a gentica de vrios
fagos temperados esto bem estudados,
havendo evidncia de que vrios possuem
sequncias genticas de fatores virulentos
bacterianos e a capacidade de mobilizao
destes fatores para espcies ou estirpes
previamente pouco patognicas (Boyd e
Brssow, 2002). Enquanto a possvel ligao
entre os fagos temperados e a virulncia
bacteriana est a ser debatida, considera-se
desadequada a utilizao destes fagos na
terapia humana (Henein, 2013).
Fagos virulentos no estabelecem um
estado de profago e por isso raramente
7
possuem ou transferem genes de fatores
virulentos entre clulas bacterianas. Aps
infeo, os fagos virulentos degradam o
genoma e outras macromolculas da clula
hospedeira, comprometendo o seu
metabolismo desta. Alguns destes fagos
codificam os seus prprios mecanismos
utilizando as vias metablicas hospedeiras, e
outros alteram simplesmente as vias pr-
existentes na clula hospedeira para a sua
replicao viral. Contudo, dada a vasta
quantidade e variedade de fagos, os
processos podem ocorrer em simultneo
dependendo da especificidade fgica e da
bactria hospedeira (Burrowes et al., 2011).
A gama hospedeira do fago
geralmente estreita, restrita a uma nica
espcie bacteriana ou frequentemente
apenas a certas estirpes de uma espcie
(Hyman e Abedon, 2010). Todavia, alguns
fagos exibem uma gama mais larga de
hospedeiros e infetam um subconjunto
grande de uma espcie ou at mltiplas
espcies (Chen e Novick, 2009). Para um
fago ser capaz de infetar eficazmente uma
clula hospedeira tem de ser adsorvido para
o citoplasma da clula; inserir o seu material
gentico (e quaisquer protenas acessrias);
manter estvel esse material gentico
enquanto a maquinaria hospedeira
convertida para replicao fgica; gerar e
montar componentes em viries maduros e
finalmente lisar a clula e libertar fagos
progenitores.
Qualquer um destes passos pode ser
bloqueado por mecanismos da clula
hospedeira, impedindo assim a infeo
produtiva da estirpe bacteriana e excluir esta
espcie ou estirpe da gama hospedeira do
fago em questo (Abedon e Abedon, 2010).
Para alm disso, quando um fago um
agente infetante de uma estirpe bacteriana,
essa estirpe pode desenvolver resistncia ao
fago modificando ou regulando
negativamente os recetores fgicos. Por
vezes, isto prejudicial para a sobrevivncia
da estirpe bacteriana no seu ambiente natural
e pode reduzir a sua virulncia e
consequentemente a sua viabilidade. Em
determinadas situaes, os fagos so
capazes de superar as resistncias
bacterianas atravs de mecanismos de
adaptao (Levin e Bull, 2004)
De acordo com Weitz et al. (2010) os
fagos experimentam mutaes que lhes
conferem adaptabilidade s alteraes tanto
do hospedeiro como ambientais. Assim
sendo, as bactrias hospedeiras e os fagos
perpetuam a sua evoluo mutuamente num
complexo equilbrio dinmico. Alm disso, so
o grupo de organismos mais abundante e
geneticamente mais diverso e por isso as
suas interaes influenciam fortemente os
ciclos bio- e geoqumicos, a incidncia de
infees humanas e a diversidade do genoma
microbiano.
Taxonomia
Os fagos so classificados pela
International Committee on Taxonomy of
Viruses (ICTV) de acordo com morfologia e
cido nucleico. O genoma destes composto
de ADN em cadeia nica ou dupla ou ARN de
comprimento muito varivel, dispostos de
forma linear ou circular. Foram distribudos
em 12 famlias das quais a Myoviridae,
Siphoviridae e a Podoviridae representam
95% do nmero de fagos identificados
(Tabela 2).
8
 Tabela 2 - Classificao de fagos (Crespo, 2009)

cido
Famlia Membros e Principais Caratersticas
Nucleico
Myoviridae dsADN Bacterifagos T4 (Fig. 4), T2, e Mu. Cauda contrctil
Siphoviridae dsADN Bacterifago . Cauda no contrctil
Podoviridae dsADN Bacterifagos P22 e T7. Cauda curta
Bacterifagos Bam35 e PRD1, bacterifagos thermus 37-61.
Tectiviridae dsADN
Cpsula dupla, um lpido interno
Plasmaviridae dsADN Infetam Mycoplasma. Pleomorficos
Corticoviridae dsADN Infetam Pseudomona. Lipidos internos
Microviridae ssADN Bacterifagos G4 e X174. Capsdeo icosaedrico com picos
Inoviridae ssADN Bacterifago M13. Filamentosos
Cysaviridae ssARN Infetam Pseudomona
Leviviridae ssARN Colifagos MS2 e Q. Capsdeo icosaedrico; ligam-se a pilos F
Infetam membros de Archaea. Contm proteinas que se ligam a
Lipothrixviridae dsADN
ADN
Fuselloviridae dsADN Infetam membros de Archaea

frmaco e as doses associadas. Abedon e

Fig. 4 - Esquerda: Micrografia eletrnica de um
bacterifago T4. Direita: Modelo de um bacterifago
T4. O fago possui ADN linear dentro da cabea
isodrica que injetado para a clula hospedeira
atravs do core oco. Os tail fibers esto envolvidos no
reconhecimento de recetores virais especficos na
superfcie da clula bacteriana (Elizabeth Kutter et al.,
2013).
Farmacodinmica
So poucos os estudos que abordam
a farmacodinmica no mbito de terapia
fgica, o que pode parecer estranho dado que
se trata de questes importantes como o
efeito teraputico versus nocivo de um
Abedon (2010) sugerem que esta lacuna na
literatura pode ser justificada pelo facto de a
dose correta de um frmaco autoamplificador
poder parecer menos importante para atingir
a dose teraputica, bem como pela relativa
segurana destes frmacos. Os autores
realam que a ignorncia da farmacodinmica
pode custar a eficcia da terapia fgica e que
certamente h casos em que a terapia no
bem sucedida pela administrao de doses
insuficientes de fagos.
O xito da terapia fgica depende do
fornecimento de uma densidade de fagos
suficiente no local das bactrias alvo de forma
a destrui-las a um ritmo e magnitude
adequados. A densidade de fagos
aumentada para uma densidade adequada
atravs da replicao in situ (conhecida como
terapia ativa), ou atravs da dosagem
farmacolgica convencional (terapia passiva).
Estas formas de proporcionar uma densidade
adequada tm de ser eficazes de forma a
contrariar os mecanismos de perda de fagos
(Abedon e Abedon, 2010).
Payne e Jansen (2003) propem que
a dinmica da terapia ativa semelhante

9
dinmica populacional de modelos ecolgicos
de predadores-presas e modelos
epidemiolgicos de hospedeiro-parasita.
Desenvolveram modelos matemticos
simples, preditivos do comportamento
genrico de fagos in vivo. O limiar de
proliferao (Xp) representa a densidade
mnima de bactrias suscetveis, acima da
qual o nmero de fagos aumenta por
replicao (pressuposto na terapia ativa).
Wiggins e Alexander (1985) acreditam que o
limiar semelhante para a maioria das
combinaes fago-hospedeiro. O tempo
desde a administrao dos fagos no local de
infeo at este limiar ser atingido, o tempo foram extensivamente estudados no mbito
crtico de proliferao (Tp). Os autores
salientam que fagos administrados num
tempo demasiado precoce podem resultar na
sua remoo sistmica antes de Xp ser
atingido.
De acordo com Payne e Jansen
(2003) qualquer abordagem preditiva de
terapia fgica deve estimar a magnitude de Tp
e se este for muito elevado in vitro, deduz-se
que a fagoterapia ativa no vivel. Os
autores sugerem que no caso de estudos
clnicos em que no se conhece a dose e
timing ideais, o mais importante assegurar
Tp, ou seja prefervel introduzir doses
repetidas para assegurar que estes tempos
sejam atingidos a administrar um nmero
reduzido de doses elevadas.
Segurana
Os bacterifagos so geralmente
considerados seguros; no h evidncia na
literatura de que possam causar efeitos
secundrios importantes, induzir doena, ou
lesar clulas mamferas (Kutter, 2005; Grski
et al., 2009). Uma preocupao especial a
possibilidade de transferncia, mediada por
fagos, de genes envolvidos em
patogenicidade bacteriana (Duckworth, 2002).
Portanto, reafirma-se que apenas fagos
obrigatoriamente virulentos (ciclo ltico) so
considerados adequados na fagoterapia
(Henein, 2013). Alguns autores sugerem que,
em teoria, a rpida libertao de endotoxinas
bacterianas (fenmeno observado com
alguns antibiticos), aps lise bacteriana
mediada por fagos, pode causar efeitos
secundrios (Lepper et al., 2002; Dixon,
2004). Contudo, os autores Gski et al., 2009,
com notvel experincia prtica na aplicao
de fagoterapia, negam registo deste
fenmeno. Foi possvel manipular fagos de
forma a matarem as bactrias alvo, sem lis-
las (Westwater et al., 2003). Isto impossibilita
a terapia ativa, mas pode ser uma alternativa
em casos onde endotoxinas bacterianas
revelem ser um problema.
Os primeiros preparados de fagos que
da segurana gentica e toxicidade oral,
esto agora registados para utilizao na
indstria alimentar e agrcola. LMP-102 e
Listex P100 contm fagos especficos para
estirpes de Listeria monocytogenes e so
usados na preveno de infees por este
agente em alimentos (Carlton et al., 2005;
Food Drug Administration, 2006; EBI Food
Safety, 2009). Contudo, a fagoterapia pode
envolver uma nica ou repetidas utilizaes
com altas titulaes, por vrias vias de
administrao, o que diferente da ingesto
de pequenas quantidades em produtos
alimentares (Henein, 2013).
A administrao intravenosa de fagos
foi descrita, sem efeitos nocivos registados,
como uma ferramenta de diagnstico para
testar a resposta imunitria de doentes com
imunodeficincias (Borysowski e Grski,
2008). Para efeitos semelhantes, Ochs et al.
(1971) descrevem a administrao
intravenosa de doses elevadas do fago X
174 com conhecidas propriedades
antignicas potentes, sem evidncia de
efeitos secundrios.
De acordo com Merril (1975), nos
anos 70 foram utilizadas vacinas humanas
em larga escala com segurana, que a
posteriori se descobriu conterem altas
concentraes de fagos. A constatao deste
facto no impediu a sua comercializao.
Henein (2013), manifesta surpresa
pelo facto de no haver estudos in vitro da
10
citotoxicidade de fagos e explica que isto
provavelmente se deve ao uso de longa data
de fagoterapia sem registos de efeitos
secundrios em humanos e animais,
especialmente nos pases da antiga Unio
Sovitica. Tambm salienta que os fagos
podem ser considerados nanopartculas,
dado as suas dimenses. Deste modo pode
ser til estud-los de forma semelhante a
nanopartculas, nomeadamente o estudo de
cargas de superfcie, agregao e compromete tanto a terapia ativa como a
nanotoxicidade.
Na presente reviso so descritos, em
algum detalhe, os testes de segurana em
humanos j executados e documentados,
seguindo os critrios gold standard da
comunidade mdica ocidental (Wright et al.,
2009; Merbishvili et al., 2009; Rhoads et al.,
2009; Bruttin e Brssow, 2005; e Sarker et al.,
2012).
Farmacocintica
A administrao de fagos pode ser
tpica, entrica, via inalatria, enteral (per os)
ou via intravenosa. Para alm da via enteral,
a distribuio sistmica conseguida atravs
de mtodos no injectveis como a aplicao
em membranas mucosas, por exemplo,
administrao anal, aplicao na pele e
aplicao na cavidade nasal (Abedon e
Abedon, 2010). Grski et al. (2006) salientam
que a translocao fgica para o sangue
surpreendentemente boa sendo que a
administrao anal, por exemplo, resulta em
picos de densidade to altos quanto aqueles
observados na administrao intramuscular.
Contudo, so necessrios mais estudos para
compreender como varia a translocao de
fagos diferentes, em doentes diferentes
(Abedon e Abedon, 2010). Gill e Hyman
(2010) explicam que os preparados de fagos
tm uma potncia oral notvel; a
administrao oral distribui os fagos para uma
grande percentagem do corpo e h uma
elevada tolerncia pelos doentes. Esta
distribuio eficaz inclui o acesso ao sistema
nervoso central (Grski et al., 2006).
De acordo com Abedon e Abedon
(2010), o declnio fgico, uma reduo na
densidade de fagos durante o processo de
administrao, aps absoro para a corrente
sangunea, ou aps distribuio para outros
tecidos, pode se dar por diversos
mecanismos. Restrio fgica por
endonucleases associadas a bactrias
passiva por inativao. O dano de protenas
ou de cido nucleico dos fagos pode ter
impacto na terapia passiva ou ativa,
respectivamente. Defesas no especficas
dos doentes tambm podem acarretar uma
reduo na densidade dos fagos,
nomeadamente o cido gstrico e o sistema
reticuloendotelial.
Ensaios Animais
Chhibber et al. (2013) num estudo
(ensaio) experimental controlado compararam
a eficcia de linezolide e do fago MR-10
(ltico) no tratamento de infees por MRSA
nas patas traseiras de ratos com diabetes
induzida farmacologicamente. Os resultados
mostraram uma eficcia semelhante entre o
fago MR-10 e o linezolide e uma eficcia
mxima em terapia combinada (Fig. 5). Em
mdia, dentro de 5 dias, os nveis de infeo
reduziram para valores insignificantes nestes
trs grupos de tratamento comparativamente
a 15 dias no grupo de controlo, sem
tratamento. A avaliao da progresso da
infeo foi feita pela medio da carga
bacteriana (Log UFC/ml), atribuio de um
score de leso (0-4), medio de edema
(mm), estimao da atividade de
mieloperoxidase (U/ml) e leitura
histopatolgica. Ensaios preliminares com
diferentes multiplicidades de infeo (MOI)
foram executados para determinar a dose a
utilizar.
11
 Fig. 5 - A) Carga bacteriana (em termos de Log CFU/ml) nas patas traseiras de ratos diabticos aps o
tratamento com fagos MR-10, linezolide e a combinao de ambos (Chhibber et al., 2013).
Um ensaio semelhante foi executado
por VinodKumar et al. (2011) na ndia com
ratazanas diabticas. Esta equipa utilizou
uma dose letal (verificada pelo grupo de
controlo, sem tratamento) de MRSA, isolado
do p de um doente diabtico. Foi isolado e
purificado o fago SH-56 (ltico) com uma
atividade antibactericida contra 74% das
estirpes de MRSA isoladas. As ratazanas do
grupo de controlo inoculadas com 109 CFU de
MRSA morreram todas no 6o dia de infeo,
enquanto os dois grupos infetados e tratados
com bacterifagos e Clindamicina ficaram
livres de infeo ao 8o e 10o dia,
respetivamente.
Yilmaz et al. (2013) estudaram a
eficcia do uso combinado intraperitoneal de
bacterifagos e teicoplanina ou
imipenemo/cilastatina mais amicacina no
tratamento de MRSA e P. aeruginosa
relacionados com prteses ortopdicas em
ratos. No grupo MRSA, o nmero de
unidades formadoras de colnias por animal
foi reduzido 10 vezes pela terapia combinada
de fagos e antibiticos, comparativamente ao
grupo de controlo. O tratamento apenas com
fagos ou antibiticos foi menos eficaz. A
microscopia eletrnica evidenciou que
biofilmes formados por MRSA foram
totalmente removidos no grupo tratado com
fagos e antibiticos, enquanto que a
espessura dos biofilmes compostos por P.
aurginosa no variou entre os grupos
tratados.
Capparelli et al. (2007) executaram
uma srie de ensaios com ratos infetados
com MRSA, em que, para alm de
demonstrarem a eficcia de fagoterapia em
infees sistmicas, comprovaram outros
aspetos relevantes. No mbito da conhecida
limitao farmacodinmica condicionada pela
remoo dos fagos da circulao pelo
sistema reticuloendoplasmtico, os autores
isolaram um fago mutante (MSa) capaz de
persistir durante 21 dias na circulao
sangunea de ratos repetidamente injetados
intraperitonealmente com uma dose no letal
de MRSA (tcnica descrita em 2006 por
Capparelli et al.). Mostraram a eficcia do
fago MSa em curar ratos sistemicamente
12
infetados h 10 dias com a dose mnima de uma remoo eficaz dos MRSA no abcesso
MRSA no removida pela imunidade inata porque o Xp no alcanado e por isso h
dos ratos (administrao IV do fago foi no dia terapia passiva ao invs da terapia ativa
10 de infeo). Todos os ratos de controlo assistida na infeo sistmica.
morreram enquanto todos os tratados
sobreviveram. A persistncia do fago na
circulao sangunea e os resultados deste
ensaio sugerem uma fcil e correta seleo Ensaios Humanos Gold Standard
de fagos para utilizao profiltica e em Estudo britnico fase I/II: otites por
infees de maior durao. Pseudomonas aeruginosa
Os autores estipularam que o limiar de A Biocontrol Lda utilizou os resultados
proliferao (Xp - densidade mnima de favorveis de um ensaio de fagoterapia
bactrias suscetveis) desta combinao contra otites por Pseudomonas em ces, para
fago-hospedeiro de 104 UFC/ml, infetando obter aprovao regulamentar para um
ratos com diferentes doses de MRSA e ensaio humano fase I/II. Este estudo placebo
tratando estes com a mesma dose de fago controlado duplamente cego randomizado,
(109 UFP). Isto a favor de o limiar ser aprovado por UK Medicines and HealthCare
semelhante para a maioria das combinaes Products Regulatory Agency e pelo Central
fago-hospedeiro, como descrito por Wiggins e Office for Research Ethics Committees, foi
Alexander (1985). liderado por Wright (2009). Foram
MRSA pode existir como um seleccionados 6 fagos (5 podovirus e um
patognio intracelular em macrfagos de rato, miovirus) preparados pelos laboratrios desta
caracterstica que foi aproveitada para testar empresa e os casos de otites seleccionados
a eficcia do fago nestes agentes. O fago MSa eram sensveis a pelo menos um destes
sozinho mostrou-se incapaz de reduzir o fagos. Dos 24 doentes selecionados com otite
nmero de bactrias intracelulares, contudo
quando administrado em ratos j dentro de
bactrias de MRSA, a citometria de fluxo
confirmou uma reduo significativa das
bactrias intracelulares presentes antes da
administrao. Se for assumido que isto
acontece in vivo, entende-se o facto de 4 dias
de terapia fgica resultarem em esterilidade
completa dos ratos. Dada a remoo
completa do agente patognico (tanto no
sangue, bao, rins e corao) dos 50 ratos
infetados, os autores exploraram a formao
de resistncias aos fagos in vitro e
encontraram uma frequncia de bactrias
resistentes de 1.3x10-8. Isto confirma estudos
prvios que indicam que o fenmeno mais
raro do que a resistncia a antibiticos.
Finalmente esta equipa testou a
eficcia do fago em abcessos por MRSA e
concluiu que no altera a incidncia da
formao destas leses, contudo reduz Fig. 6 - Mdia (a) e mediana (b) de carga de
significativamente a carga bacteriana e o Pseudomonas aeruginosa, como percentagem do dia 0,
por dias clnicos de tratamento com fagos e placebo
peso dos abcessos. Presumivelmente, no h (Wright et al., 2009).

13
crnica (2-58 anos) por P. aeruginosa
resistente a antibiticos, 12 receberam uma
dose nica de 105 fagos (em 0,2ml) e os
outros 12 receberam um placebo sem
qualquer outro antibitico tpico ou sistmico.
Tendo os resultados clnicos como indicador
primrio e contagem bacteriana como
secundrio, os resultados do ensaio foram
positivos dado que no houve registo de
efeitos secundrios nem evidncia de
toxicidade local ou sistmica. Alm disso,
houve uma melhoria significativa nos doentes
tratados com fagos, nomeadamente 3 dos 12
doentes estavam abaixo do limite detetvel
no ltimo dia de observao (Fig. 6 e 7).
Tambm foi reportada a replicao dos 6
fagos testados com uma mdia de 23,1 dias
de durao de replicao.
Fig. 7 - Documentao fotogrfica do canal
auditivo de um doente antes (a) e depois (b) de
fagoterapia. Este doente tinha uma otite externa
crnica resistente a antibioterapia. Havia edema
da pele do canal profundo e ulcerao superfcie
superior do cana (Wright et al., 2009).
Estudo belga fase I: Queimaduras
infetadas com P. aeruginosa e S. aureus
Em colaborao com biologistas de
fagos de Moscovo e Tbilisi, um grupo de
cirurgies e cientistas belgas formaram o
Phages for Human Applications Group
Europe (P.H.A.G.E.) com o objectivo de
promover investigao e ensaios clnicos
regulamentados, sem fins lucrativos. A
ateno do grupo foi focada na unidade de
queimados do Queen Astrid Military Hospital
em Bruxelas aps um estudo observaional
de um ano de Pirnay (2003) divulgando que
em 441 doentes queimados internados, 70
foram colonizados com P. aeruginosa dos
quais 8 morreram durante o internamento.
Depois da aprovao tica da comittee
competente, e de um estudo de controlo de
qualidade rigorosa dos preparados de fagos,
descrito por Merabishvili et al. (2009)
(determinao da estabilidade em
armazenamento, pirogenecidade,
esterilidade, citotoxicidade, presena de fagos
temperados ou de genes codificadores de
toxinas e a confirmao por microscopia
electrnica da morfologia das partculas e da
interao especfica com bactrias alvo) os
nove voluntrios colonizados foram
selecionados para o pequeno ensaio de
segurana. O preparado de fagos incluiu 3
fagos, um Myovirus e um Podovirus contra P.
aeruginosa e um Myovirus contra S. aureus.
Em cada doente, parte da leso foi
vaporizada com o preparado de fagos,
enquanto a restante leso serviu como
controlo. Os doentes foram observados
durante 3 semanas e ambas as partes das
leses foram submetidas a biopsia antes e
depois da aplicao do preparado de fagos.
No houve registo de efeitos adversos,
anormalidades clnicas nem alteraes
laboratoriais de possvel relao com a
aplicao de fagos. O ensaio revela pouco
quanto eficcia do tratamento dado que o
tempo entre a deteo de colonizao,
incluso do doente no ensaio, e a aplicao
do preparado de fagos, foi demorado e na
maior parte dos casos foi iniciado o
14
tratamento emprico com antibiticos, o que
explica os baixos nveis microbianos em T0.
Este estudo piloto considerado um
importante passo na promoo da fagoterapia
na medicina ocidental. Para alm disso,
estimulou a discusso para o estabelecimento
de um enquadramento regulamentar para a
aplicao de fagoterapia (Verbeken, 2012).
Estudo americano fase I: lceras venosas
A unidade de queimados em Lubbock,
no Texas, tem muita experincia com a
utilizao do preparado Pyophage
(encomendado do Eliava Institute) em
doentes com queimaduras complicadas por
infees. Em 2009, Rhoads et al., com a
aprovao da FDA, executaram um estudo de
fase I prospetivo, duplamente cego e
randomizado, no mbito de fagoterapia no
tratamento de lceras venosas dos membros
inferiores. Utilizaram o preparado WPP-201
da Intralytix composto por 8 fagos lticos
(incluindo das famlias Podoviridae e
Myoviridae), cada um a uma concentrao de
1x109 UFP/ml: 5 fagos contra P. aeruginosa,
2 contra S. aureus e 1 contra E. coli. Cada um
dos fagos foi caracterizado pela taxonoma,
genoma (tamanho, perfil e sequncia
completa), perfil de protenas e morfologia
das placas em culturas. Os doentes
participantes no ensaio tinham lceras
venosas h mais de 30 dias com ou sem
sinais de infeo. 39 completaram o ensaio,
dos quais 21 serviram de grupo de controlo e
18 foram tratados com o preparado de fagos.
Em todos os casos o curativo foi trocado de 3
em 3 dias e o preparado de fagos foi
administrado diretamente na leso uma vez
por semana durante 12 semanas no grupo de
doentes tratados. No foram registadas
efeitos secundrios nem de toxicidade
durante o perodo de tratamento nem 16a e
24a semana. O estudo no foi elaborado para
estudar a eficcia do tratamento, contudo,
nota-se que no houve diferena entre o
grupo de controlo e o tratado. A falta de
eficcia pode ser explicada por no ter sido
estudada a composio da flora bacteriana
das leses e da sua sensibilidade ao
preparado de fagos.
Estudo suio fase I/II (Nestl): diarreia por
E. Coli
A terapia fgica oral est a ser
avaliada como uma forma de tratamento de
casos de diarreia causados por guas
contaminadas. At agora os ensaios
humanos, levados a cabo pela empresa
multinacional Nestl, foram focados em E. coli
(Bruttin e Brssow, 2005 e Sarker et al.,
2012). Dois ensaios de segurana foram
executados com indivduos saudveis,
envolvendo, em um deles, a toma de uma
dose de 3x103 e 3x105 UFP/ml/dia x 2 dias de
um preparado de um nico fago T4, e no
outro, a toma de uma dose de 3x109
UFP/ml/dia x 2 dias de um preparado de 9
fagos T4. No foi registado nenhum efeito
adverso. As fezes fago-positivas a uma
estirpe de E. coli indicadora aumentaram com
a dose. Nem fagos T4, nem anticorpos contra
os fagos, foram detetados no soro dos
voluntrios.
Um terceiro ensaio clnico, dirigido por
Brssow do departamento de investigao da
Nestl, e decorrido no Bangladesh para
avaliar a segurana e eficcia de um cocktail
de fagos (semelhante a anti-E. Phage,
comercializado na Rssia por Microgen) no
tratamento de diarreia por E. coli
enterotoxignica e E. coli enteropatognica
em crianas (clinicaltrials.gov, ID:
NCT00937274), terminou recentemente e os
resultados espera-se que sejam publicados
brevemente.
Abordagens da fagoterapia
Os temas e respetivos ensaios referidos
nesta seco encontram-se resumidos em
anexo.
MRSA
Infees por MRSA so de particular
preocupao dada a sua reduzida
15
suscetibilidade a antibioterapia e vasta
prevalncia em infees associadas a
cuidados de sade. O cocktail Pyophage, da
autoria do Eliava Institute, contm fagos anti-
Staphylococcus potentes da famlia de largo
espectro, sB1-saph fago K, com atividade
anti-S. aureus. O desenvolvimento de
resistncia de MRSA para os fagos utilizados
muito pouco frequente, provavelmente
porque o recetor primrio ainda no
identificado importante para a clula
patognica. Na perspetiva da fagoterapia, o
MRSA apenas outra estirpe de
Staphylococcus (Abedon, 2011).
Aps o aparecimento de antibiticos, o
estudo de fagos de Staphylococcus motivou-
se pela vasta aplicao dos fagos para
diferenciar estirpes clnicas. Mais de 230
fagos foram caracterizados morfologicamente
e descritos como Caudovirales. Fagos
utilizados nestas infees, para alm de
serem obrigatoriamente lticos, devem infetar
um espectro largo de Staphylococcus aureus
e infetar o mximo de estirpes clinicamente
relevantes (Klem, 2013).
Os resultados de ensaios envolvendo
MRSA como alvo so especialmente
positivos, como por exemplo, o estudo de
Slopek et al. (1987) com resultados positivos
em 92% dos 550 casos de infees de
etiologia nica ou mista, envolvendo
Staphylococcus aureus multiresistente.
Outros ensaios a notar, focados na
fagoterapia em casos de sepsis aguda por
Staphylococcus multiresistente, so o de
Weber-Dabrowska et al. (2003) em que houve
uma taxa de sucesso de 85%, e o de
MacNeal et al. em que houve sucesso
teraputico em todos os casos. Jikia et al.
(2005) descrevem a cura de dois doentes
Fig. 8 - Documentao fotogrfica do tratamento de uma lcera venosa de uma doente com 80 anos de idade
com PhageBioDerm. De esquerda para a direita: leso inicial, aplicao de PhageBioDerm, dia 10, 30 e 90,
respetivamente (Markoishvili K, 2002).
com queimaduras por radiao, infetadas
com Staphylococcus multiresistente (incluindo
ciprofluxacina), refractrias a um ms de
antibioterapia, com PhageBioDerm.
A fagoterapia de MRSA est descrita
como aplicao local, por exemplo a injeo
direta para o interior de furnculos, ou
aplicaes mais sistmicas, como por
exemplo, via intraperitoneal. A preveno
destas infees tema de investigao, como
por exemplo o trabalho da empresa inglesa,
Novoltyics, na utilizao de um gel de fagos
contra MRSA, para tratar o estado de
portador nasal deste organismo e,
consequentemente, reduzir a incidncia da
transmisso (Mann, 2008). Esta empresa,
juntamente com outra empresa inglesa
(PhicoTherapeutics) e uma canadiana
(BioPhage Pharma Inc.) est a trabalhar para
poderem executar ensaios clnicos neste
mbito. A aprovao desta abordagem
teraputica encontra menos obstculos que
uma aplicao sistmica dos frmacos, e
consequentemente pode levar produtos
fgicos para o mercado mais precocemente
(Housby, 2009). OFlaherty et al. (2005), com
o mesmo objetivo preventivo, notaram uma
reduo 100 vezes maior na densidade
bacteriana em mos aps lavagem com uma
soluo de Ringer com 108 fagos/ml,
comparativamente a uma soluo controlo
sem fagos.
lceras Venosas
Apesar de o tratamento de leses
ulcerosas (por exemplo, lceras diabticas e
lceras venosas) representar outra rea de
resultados relativamente positivos e
promissores na fagoterapia, e de j haver um
ensaio clnico de referncia documentado
16
(Rhoads et al., 2009), tambm exemplifica a
dificuldade em determinar rigorosamente a
eficcia da fagoterapia. Apesar de a maioria
dos casos descritos terem sido tratados com
antibiticos durante longos perodos sem
sucesso, no se pode excluir a hiptese de
haver outros fatores curativos para alm dos
fagos, ou at a improvvel cura espontnea
das leses. Mediante o sucesso demonstrado
na aplicao tpica de fagos, a fagoterapia no
tratamento de lceras no contexto da prtica
mdica ocidental parece promissora, mas o
suporte por estudos duplamente cegos
menos provvel (Abedon, 2011).
Os resultados referidos na seco
anterior sobre MRSA, tambm so aqui
relevantes, nomeadamente a utilizao do
produto, PhageBioDerm, desenvolvido pelo
Eliava Institute. um polmero biodegradvel
impregnado com antibiticos e bacterifagos
lticos, de libertao controlada, para ser
usado no tratamento de leses cutneas,
queimaduras, osteomielites e doena
periodontal. A venda deste produto foi
licenciada na Repblica da Gergia e em
1999-2000, 107 doentes com lceras
refratrias a tratamento convencional foram
tratados com PhageBioDerm isoladamente ou
em combinao com outros tratamentos.
Houve cura completa em 70% dos doentes e
os autores referem que os bacterifagos no
polmero ajudaram a eliminar S. aureus
multirresistente nas leses (Markoishvili K,
2002) (Fig. 8).
Profilaxia
A profilaxia de leses tanto cirrgicas,
como traumticas e de queimaduras, so
temas relevantes na fagoterapia.
particularmente indicada na Gergia em
casos de leses extensas e em situaes em
que difcil obter concentraes adequadas
de antibitico. No mbito de profilaxia, a
literatura descreve tanto administraes
locais como sistmicas. Desde a extensa
utilizao de fagos para a profilaxia de
gangrena gasosa em leses traumticas em
soldados (Krestovnikova et al., 1947);
profilaxia de disenteria em crianas com a
toma oral de fagos (Babalova et al., 1968);
profilaxia ps cirrgica discutida por
Chanishvili e Sharp (2009) (ver tabela).
A farmacodinmica particular dos
fagos tambm vantajosa no uso profiltico,
na medida em que a densidade dos fagos o
produto dos administrados e dos gerados por
replicao em terapia ativa (Abedon, 2011).
Ou seja, teoricamente no necessrio haver
uma densidade elevada de fagos para que
seja eficaz numa eventual primo infeo.
Infees Purulentas
O produto Pyophage, bem conhecido
na Gergia, rotineiramente utilizado com
sucesso no tratamento de leses prximas da
superfcie cutnea. No so dispensados os
passos comuns na antibioterapia destas
leses, nomeadamente a abertura desta;
remoo de tecido necrtico, para uma
limpeza eficaz e exposio de tecido ainda
vivo; assegurar drenagem e finalmente
encerramento atempado da leso. O
encerramento prematuro da leso, sem haver
ainda ambiente estril, pode culminar em
complicaes, tal como na abordagem com
antibiticos (Abedon, 2011).
Slopek et al. (1985) num dos seus
artigos relatam uma taxa de sucesso de
92.4% no tratamento de 370 casos de
infees supurativas das quais 241 no
estavam a fazer antibiticos
concomitantemente. Num outro estudo j
referido, Slopel et al. (1987) relatam a cura de
7 doentes com pericardite supurativa e uma
alta taxa de sucesso em outras infees
supurativas.
A fagoterapia no combate a infees
cirrgicas, rotineiramente utilizada na Gergia
e Polnia, tem indicao prioritria em casos
de dificuldade de penetrao de antibiticos
por m circulao e/ou a presena de barreira
fibrogranular (p.e. no p diabtico);
osteomielite crnica; e leso de grande
superfcie (Kutter, 2010).
Weber-Dabrowska et al. (2001)
relatam a resoluo de infees ps-
17
operatrias, em doentes oncolgicos, por
agentes multirresistentes. Os casos incluram
infeo cutnea, pulmonar, ps-
radioteraputica, menngea, de decbito e
spsis bacteriana aguda. As infees foram
resolvidas nos 20 doentes tratados.
Infees Gastrointestinais
A fagoterapia foi extensamente
explorada para tratar/prevenir diarreias
incapacitantes em soldados russos durante e
depois da Segunda Guerra Mundial. Numa
reviso de Chanishvili e Sharp (2009) da
literatura russa disponvel, est descrita a
utilizao per os de fagos na terapia de
disenteria, com replicao fgica at
concentraes de 1012 fagos/ml, a aplicao
de altas doses por ml, a neutralizao do pH
do trato gastrointestinal para preservar os
fagos, a reduo de sintomas e da taxa de
mortalidade e a administrao intravenosa,
intraduodenal, intramuscular, rectal e oral no
tratamento de Salmonella.
Slopek et al. (1987) relatam 91-100%
de sucesso no tratamento de 42 casos de
"doenas do sistema digestivo" e 6 casos de
"doenas infeciosas do trato alimentar".
Para alm da literatura sobre
fagoterapia contra Salmonella typhi (incluindo
Mikeladz et al., 1936; Tsouloukidze et al.,
1936; Desranleau et al., 1949; Chanishvili e
Sharpe, 2009) e no tratamento e profilaxia de
disenteria (Babalova et al., 1968; Lurie et al.,
1938;), foram executados dois rigorosos
ensaios de segurana em humanos j
referidos anteriormente. Estes trabalhos
demonstram todos os elementos chave de
ensaios clnicos modernos com a utilizao
de fagos, principalmente da famlia T4,
isolados de fezes de doentes peditricos no
Bangladesh.
A grande epidemia de infees
alimentares por estirpes de E. coli
enterohemorrgicas experimentada na
Alemanha durante o vero de 2011,
representa uma situao em que
bacterifagos podero ser utilizados. O surto
de O104:H4 provocou 54 mortes e deixou
sequelas em centenas de doentes. O uso de
antibiticos foi contra indicado pela possvel
ativao da expresso de toxina de Shiga.
Apesar do centro de investigao da Nestl
ter oferecido um preparado de um fago ltico
entidade de sade pblica alem, este tipo de
tratamento no foi utilizado. Merabishvili et al.
(2012) utilizaram esta estirpe de E. coli para
demonstrarem que possvel, no contexto de
um surto, selecionar e caracterizar
geneticamente um fago teraputico, de uma
fonte ambiental, dentro de 3 dias.
Infees oftlmicas
A experincia da aplicao
oftalmolgica relativamente mais limitada,
contudo alguns ensaios em humanos devem
ser aqui referidos, nomeadamente o ensaio
dirigido por Dautova, em que 30 doentes com
queratites traumticas bacterianas foram mais
rapidamente tratados com fagoterapia
comparativamente a 30 doentes com a
mesma patologia, tratados com gentamicina
(Chanishvili e Sharp, 2009). Outro ensaio de
Kilasonia e Karanadze em 2001, envolveu 32
crianas com alergias a antibiticos e
conjuntivite bacteriana aguda por organismos
multirresistentes a antibiticos. Foram todos
curados com fagoterapia tpica, sem recada
nos meses seguintes (Chanishvili e Sharp,
2009).
Infees Respiratrias
Infees respiratrias bacterianas, por
estirpes resistentes a antibioterapia, so
habitualmente candidatas a fagoterapia na
Europa de Leste, tipicamente com um
sucesso que ronda os 80-90%. Slopek et al.
(1985) relatam uma taxa de sucesso de 82-
92% em 180 casos com infees respiratrias
resistentes. O tratamento eficaz de uma
criana com fibrose cstica, infetada com P.
aeruginosa e S. aureus, descrita por
Kvachadze et al. (2011) com a nebulizao
do cocktail Pyophage. Weber-Dabroska et al.
(2001) trataram pneumonia com fagoterapia
em 6 doentes oncolgicos, que previamente
18
haviam sido submetidas a antibioterapia sem
sucesso.
Friman et al. (2013) verificaram que
infees crnicas de longa durao por
P.aeruginosa em casos de fibrose cstica
esto associada a menor resistncia a fagos
que em casos de infees agudas. Isto
consistente com os achados que P.
aeruginosa clinicamente isolada mais
suscetvel a fagos que P. aeruginosa isolada
do ambiente (Selezska et al., 2012).

Vantagens e desvantagens da fagoterapia

(Tabela 3)

19
Vantagens
Grande especificidade para patognios hospedeiros com mnima
Klem, (2013)
disrupo da microflora normal.
Devido ao ponto anterior, no h uma seleo de microflora resistente
Ramesh et al., (1999)
nem risco de infees oportunistas.
Grande segurana dos preparados fgicos purificados; no h registos de
Ver seco sobre Segurana
efeitos secundrios importantes.
Acima do limiar de proliferao (Xp) h replicao dos fagos com
Ver farmacodinmica; Loc-
aumento de concentrao destes nos locais de infeo (terapia ativa).
Carrillo & Abedon, (2011)
Potencial de dose nica pode ter interesse.
A ubiquidade dos fagos significa que encontrar novos agentes um
Abedon et al., (2011)
processo muito menos laborioso comparativamente aos antibiticos.
As bactrias hospedeiras e os fagos perpetuam a sua evoluo
mutuamente num complexo equilbrio dinmico e h uma continua Weitz et al., (2010)
emergncia de fagos que superam as resistncias das bactrias
Bactrias mutantes resistentes a fagos podem estar associadas a menor
Levin & Bull, (2004)
virulncia e maior suscetibilidade ao sistema imunitrio.
Mutaes bacterianas, que conferem resistncia a antibiticos, no
Donna, (2002)
alteram a suscetibilidade a fagos.
Fagos podem ser geneticamente modificados para contornar limitaes School et al., 2001;
e/ou torna-los mais virulentas. Westwater et al., (2003)
Componentes de fagos (por exemplo, enzimas lisinas) podem ser usados
Hagens et al. (2004)
como agentes antimicrobianos.
Possibilidade de terapia combinada com outro fago, cocktails de fagos ou
antibiticos.
Possibilidade de diferentes vias de administrao eficazes e boa potencia
Ver faramcocintica; Loc-
oral. Tambm so versteis na forma de aplicao (lquida, creme e
Carrillo & Abedon (2011)
impregnados em tecidos ou matrizes).
Vasta gama de aplicaes possveis nomeadamente, na conservao de
Donna, (2002)
alimentos e em produtos de descontaminao e de higienizao
As bactrias, aps serem infetadas por fagos lticos, so incapazes de
readquirir viabilidade. Antibiticos bacterioestticos podem permitir a Stratton, (2003)
evoluo de bactrias para a resistncia.
Loc-Carrillo e Abedon, (2011);
Capacidade de destruir pelo menos alguns biofilmes.
Sass e Bierbaum, (2007)
Baixo impacto ambiental dado que so compostos de protenas e cidos
Loc-Carrillo e Abedon, (2011)
nucleicos.
Custo relativamente baixo. Loc-Carrillo e Abedon, (2011)
Desvantagens
Grande especificidade torna desapropriado para terapia presuntiva. A
pesquisa recomendada de agente etiolgico torna a fagoterapia menos Donna, (2002)
prtica em quadros agudos.

As bactrias mutantes resistentes a fagos especficos.

Comparativamente a agentes qumicos, os fagos so organismos

ver seco sobre Segurana
complexos com o potencial de transferir genes de toxinas entre bactrias.
Necessidade de formao especfica para prescrio e administrao de Abedon et al., (2011)
fagos.
Desconhecimento da comunidade mdica ocidental de fagos como
Loc-Carrillo e Abedon, (2011)
antimicrobiano.
Caracterizao detalhada de cada fago pode tornar-se dispendiosa. Loc-Carrillo e Abedon, (2011)
Necessidade de mais estudos criteriosos, duplamente cegos,
randomizados com amostras grandes, que provem eficcia.
Produo menos apelativa para indstria farmacuticas
comparativamente a antibiticos de largo espectro.
Tabela 3 - Vantagens e desvantagens da fagoterapia.
20
Barreiras Fagoterapia
Henein (2013) explica que enquanto a
presso pblica e processos judiciais
pressionam as entidades reguladoras e
governos a criar esquemas de licenciamento
mais rpidos de frmacos no tratamento de
VIH, esclerose mltipla e cancro, o mesmo
no se aplica fagoterapia, em grande parte
devido falta de evidncia da segurana e
eficcia em humanos na forma de ensaios
clnicos duplamente cegos randomizados.
Para alm das taxas de mortalidade devido a
infees por MRSA e Clostridium difficile, no
existem dados estatsticos disponveis das
taxas de mortalidade de infees bacterianas,
nomeadamente no Reino Unido, e h falta
destes dados relativos a estirpes resistentes a
antibiticos.
Outra questo importante a
rentabilidade do desenvolvimento e produo
destes frmacos. Para as grandes
farmacuticas, o abandono da investigao
de agentes anti-infeciosos (com exceo de
agentes anti-HIV) est iminente pela falta de
lucro desta rea comparativamente a
frmacos bem estabelecidos no tratamento
de doenas crnicas, prevalentes em
populaes envelhecidas (Alanis, 2005;
Taylor, 2005). Limitaes impostas no uso de
antimicrobianos recentes de largo espectro,
para prevenir resistncias (p.e. protocolos de
prescrio), reduzem as suas vendas.
Empresas mais pequenas que tm
surgido nesta rea, deparam-se com a
perspetiva de financiarem ensaios clnicos
controlados de elevados custos (Brssow,
2012). A obteno de investidores limitada
pelas possveis dificuldades em questes de
propriedade intelectual. Atualmente possvel
patentear fagos inalterados isolados do
ambiente, contudo, a proteo limitada
(Pirnay et al, 2012). Ou seja, uma entidade
concorrente pode facilmente isolar o mesmo
fago do ambiente. Consequentemente,
algumas empresas esto a explorar patentear
sequncias especficas de fagos ou
alternativas como fagos geneticamente
alterados como vetores de genes ou
molculas letais; produtos de fagos (lisinas)
ou fagos deficientes no sistema ltico (Henein,
2013).
Existe discusso acerca de como
devem ser regulados os produtos de fagos:
se devem ser considerados "produtos
mdicos biolgicos" ou "produtos mdico-
teraputicos avanados". A primeira hiptese
requer ensaios clnicos para cada estirpe de
fagos aquando de atualizaes de cocktails; a
segunda hiptese assume que no possvel
executar ensaios clnicos convencionais e
consequentemente a atualizao de cocktails
fgicos mais fcil e barata (Sulakvelidze,
2011). Sulakvelidze sugere que fagos
teraputicos podem ser geridos similarmente
a vacinas da influenza de forma a permitir
atualizaes das estirpes de fagos em
resposta evoluo das bactrias resistentes
a antibiticos dominantes.
Os produtos de fagos rentveis no
so necessariamente aqueles para terapia
humana mas possivelmente os para uso
veterinrio (menores custos em colocar no
mercado) ou produtos de descontaminao.
Ou seja, parcerias entre setores pblicos e
privados podero ser necessrias para a
integrao de fagoterapia no combate crise
de resistncias bacterianas (Henein, 2013).
Fagoterapia em Portugal
Portugal no exceo quanto
escassa investigao e divulgao da
fagoterapia. No entanto existem duas
empresas: A Innophage e a Technophage, da
Universidade Catlica do Porto e do Instituto
de Medicina Molecular, respetivamente.
Ambas pretendem desenvolver produtos que
utilizam fagos no tratamento de infees
bacterianas. A Technophage tem 4 produtos
desta rea em desenvolvimento, contudo no
h informao disponvel sobre os estudos
destas empresas.
21
Concluso
A fagoterapia no um conceito novo,
pelo contrrio esta terapia tem j uma longa
histria. A sua investigao e prtica foram
negligenciadas no mundo ocidental durante
muito tempo. No entanto, fica aqui
demonstrado que existem vrios ensaios
animais e alguns ensaios gold standard
humanos que evidenciam a sua segurana e,
at um certo ponto, eficcia, para alm de um
vasto reportrio de literatura menos rigorosa
oriunda do antigo Bloco de Leste.
A compreenso da atividade biolgica
dos fagos e das diferenas farmacocinticas
destes comparativamente aos antibiticos,
salvaguardar o risco de a sua natureza e
potencial serem mal entendidos e de a
fagoterapia falhar novamente no ocidente.
Henein (2013) explica que este problema
pode ser evitado por uma gesto de fagos
semelhante dos antibiticos restritos:
dispensando-os a doentes individuais apenas
no contexto de recomendao especialista e
aps testes de suscetibilidade e adequao.
Por outro lado, o possvel desinteresse
das farmacuticas multinacionais em investir
nesta tecnologia poder condicionar e atrasar
a sua emergncia nas prticas teraputicas
correntes o que justificar a colaborao
internacional entre entidades acadmicas,
organizaes governamentais e empresas
privadas com este objetivo.
Finalmente, perante os estudos
existentes e a sua escassez, pode-se
considerar que eticamente inaceitvel no
investir na fagoterapia, na busca de
alternativas mediante a presente e crescente
crise dos antibiticos.
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26
Agradecimentos

Agradeo Dra Ana Paula Fontes Rocha

e Castro por todo o apoio e
encorajamento que me deu na
orientao deste trabalho. Quero
tambm agradecer Joana, aos meus
pais e minha irm.

27
 Anexo 1 Ensaios Clnicos

Nmero
Ano

Autores Pas Organismos alvo Doena Detalhes Modo de aplicao

de casos

Infees Cutneas e MRSA

Injeo em cada pstula individual e
78% dos caso tratados eficazmente sem revestimento por compressa
1929

Larkum EUA Staphylococcus aureus furunculose crnica 208 recorrncias durante pelo menos 6 meses. 3% embebida em frmaco. Repetido em
sem melhoria leses novas e/ou no evidenciadas
anteriormente.

Durante Taxa de mortalidade de 19% em soldados

Fagos produzidos pelo Eliava
1947

Krestovnikova campanha Streptococcus, Staphylococcus e anerobios gangrena gasosa em soldados 767 infetados, comparativamente a 42% do grupo de
Institute
finlandesa controlo, tratado por outros mtodos.

Dose escaladas (0,1, 0,2, 0,3, 0,4 e

70-100% curados dentro de 4-8 dias. Injees
1957

0,5ml perfazendo um total de 7-8

Vartepetov Gergia Staphylococcus aureus Furunculose e idradenite 6000 intradrmicas revelaram-se mais eficazes que
injees) com administrao dia sim,
subcutneas.
dia no.
Vrias tentativas de antibioterapia durante o
primeiro ms de leso. Secrees purulentas
2005

Staphylococcus aureus resistente a vrios Graves leses locais ps- PhageBioDerm aplicado em ambos
Jikia Gergia 2 cessaram nos primeiros 2-7 dias de fagoterapia
antibiticos incluindo ciprofluxacina radiao (estncio-90) os casos
com eliminao completa do agente etiolgico ao
7 dia (culturas estreis).

lceras venosas
Melhoria muito marcada, marcada e transitria
em 16, 7 e 2 casos respetivamente. 2 a 16
semanas de tratamento. Co-medicados com vaso
1987

Staphylococcus, Klebsiella, Proteus,

Cislo Polnia lceras venosas 31 dilatador perifrico. Nuseas em 10% dos casos Administrao local e per os.
Escherichia, Shigela e/ou Pseudomonas
aps toma oral e intensificao da dor em 2
casos. Evoluo microbiolgica seguida com
ajuste de fagos usados.
2002

Casos refratrios a antibioterapia habitual prvia. PhageBioDerm aplicado em todos os

Markoishvili K Gergia Flora multi-resistente lceras venosas 107
Cicatrizao total em 70% dos casos. casos
 Anexo 1 Ensaios Clnicos

Infees Gastrointestinais
Reduo na mortalidade de 15.6% para 4.8% e
complicaes de 56.2% para 13% 3 a 5 dias seguidos, per os. IV
1936

comparativamente ao grupo de controlo tratado durante 3 dias em doentes com

Mikeladze Gergia Salmonella typhi Febre tifide 21 (64)
com teraputica habitual. Taxa de recorrncia hemocultura positiva e com sistema
duplicou em casos em que fagoterapia foi adiada cardiovascular saudvel.
para 10o-15 dia.
Aps laparotomia e reparao da
perfurao, 8-20ml do cocktail foi
1936

Febre tifide complicada por Bact-Pyo-Phage e Bact-Intesti-Phage resultou

Tsouloukidze Gergia Salmonella typhi + comensais intestinais 20 introduzido na cavidade peritoneal. A
perfurao intestinal na reduo de mortalidade de 85% para 35%.
cavidade foi suturada sem dreno nem
revestimento
Intestiphage administrado per os uma
Antibioterapia prvia sem sucesso em alguns
vez por dia. 10ml em adultos e 2,5-
doentes. Todos os tratamentos suspendidos
219: 138 5,0ml em crianas antes de refeies
Grupo 1: Shigella flexneri e Shigella shiga Grupo 1: disenteria antes de incio de fagoterapia em todos os casos.
1938

Lurie Gergia crianas e 81 e aps neutralizao gstrica.

Grupo 2: etiologia desconhecida Grupo 2: hemocolite e colite Houve melhoria clnica ou cura em 74% dos
adultos Administrao alternativa via rectal
casos com fagoterapia. 26% no mostraram
(50-100ml) em crianas novas
melhoria.
(neutralizao prvia por enema).
1949

Desranleau Quebec Salmonella typhi Febre tifide 56 Mortalidade reduzida para 1.8% 3 ou 4 injees dois em dois dias.

O ensaio foi executado em bairros em que as

crianas de um lado da rua receberam o
30769
Shigella sonnei, S. boydi, S. flexnerei, e S. preparado de fagos enquanto as restantes per os em forma de comprimido
1968

Babalova Gergia Profilaxia de disenteria (metade

newcastle crianas receberam placebo. 3,8 vezes menor (fagos e placebo)
destes)
incidncia em casos tratados profilaticamente
com fagos, comparativamente aos grupo placebo.
Infees Oftlmicas
Para alm de os agentes etiolgicos serem
resistentes, os doentes eram alrgicos a
Karanadze e Conjuntivite bacteriana aguda Aplicaes sucessivas de gotas
2001

Gergia Resistentes a antibioterapia 32 antibioterapia. Ao 3o dia todos os casos

Kilasonia em crianas oftlmicas
melhoraram e ao 7o todos estavam curados. No
houve recadas durante os meses seguintes.
 Anexo 1 Ensaios Clnicos

Casos tratados com Pyophage exibiram

recuperao clnica em mdia de 11 dias
Queratite traumtica
comparativamente a 15 dias no grupo tratados Aplicaes sucessivas de gotas
Dautova Gergia Sem resistncias evidenciadas bacteriana e lceras purulentas 30 (30)
com gentamicina. No houve antibioterapia oftlmicas
da crnea
prvia em nenhum dos grupos nem registo de
resistncias.
Infees do trato urinrio
Grande melhoria clnica e laboratorial com
referncia a descida em temperatura corporal e
Agentes multirresistentes numa grande parte reduo da leucocitria em grupo com agente
1971

Zilisteanu Romnia ITU aguda 87

dos casos multirresistente que fez s fagoterapia. Efeito
sinrgico observado em grupo de terapia
combinada.
ITUs com algumas
exacerbaes por ano no A mdia de tratamento foi de 5,4 meses e houve
E.coli, 9; P.aeruginosa, 2; Klebsiella contexto de pielocistite, cura em 5 casos, em 3 dos quais a remisso deu- 10ml per os de preparado de um fago
1994

Boratynska Polnia pneumoniae, 2; Proteus vulgaris, 2; nefrolitase, refluxo 15 se aps 3-6 meses. Apenas o doente especfico, 3-4 vezes por dia aps
Enterobacter aerogenes, 2 e S.aureus, 2 vesicouretral crnico ou rim transplantados fez terapia combinada com neutralizao de pH gstrico.
flutuante e ITU ps transplante antibitico durante estudo.
renal
Melhoria clnica em 92% dos casos com
1995

Staphylococcus, Escherichia, Pseudomonas Administrao local com aplicao

Perepanova Rssia ITU aguda e crnica 46 comprovao bacteriolgica em 84% dos 46
e Proteus direta na bexiga e per os
casos.

O tratamento durou em mdia 47 dias com

Enterococcus faecalis, 16; E.coli, 5;
erradicao patognica em metade dos casos. Receberam fagos especficos per os
2010

K.pneumoniae, 2; P.aeruginosa, 1; e
Letkiewicz Polnia Prostatite bacteriana crnica 22 Houve uma reduo no volume da prstata (de (5), via retal (20) e/ou topicamente na
Staphylococcus haemoliticus, 1. (4 doentes
38,3+/-2.5 para 20,7+/-1.4ml) e um aumento no glande do pnis (2)
com etiologia mista)
volume mximo de fluxo urinrio.

Diversas infees
Houve resoluo da infeo em 80% dos casos,
Salmon e Via intranasal por aerossol, tpica,
1963

EUA Staphylococcus Diversas infees crnicas 607 melhoria em 18% e no se observou alteraes
Symonds subcutnea, intravenosa e per os.
em 2%.
Maioria dos casos foram refratrios a
Staphylococcus , Klebsiella, Proteus, Per os aps neutralizao de acidez
1987

Diversas infees purulentas antibioterapia prvia. Resultados positivos em

Slopek Polnia Escherichia, Shigela, Pseudomonas e/ou 550 gstrica. Aplicao tpica em alguns
crnicas 92% dos casos. Melhores resultados em grupo
Salmonella casos.
de doentes com menos de 60 anos.
 Anexo 1 Ensaios Clnicos

Doentes oncolgicos com Antibioterapia prvia sem sucesso em todos os

infees ps-operativa, casos. Regresso completa dos quadros
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
Weber- cutnea, pulmonar, ps- infeciosos, em 3 dos quais houve marcada Per os 3 vez por dia e aplicao local
2001

Polnia aureus, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli e 20

Dabrowska radioteraputica, menngea, de melhoria do estado geral para alm da resoluo em 8 dos casos.
Pseudomonas aeruginosa
decbito e spsis bacteriana da infeo em questo. 2 a 9 semanas de
aguda. tratamento.

Infees respiratrias
Hirszfeld
19871999

Institute of 313 (83%) dos casos recuperaram com

Immunology Bronquite crnica Cocktail de fagos em soluo de
S.aureus, Klebsiella, Proteus, P.aeruginosa, irradicao completa do agente, e 51 (13.5%) dos
Polnia mucopurulenta, laringite, rinite, 377
and ou E.coliphages casos experimentaram uma melhoria significativa nebulizao
broncopneumonia ou pleurite
Experimental ainda com deteo de algumas bactrias alvo.
Therapy
Sepsis bacteriana
Infuso lenta (40-50 minutos) de
1936

Melhoria evidente em horas com resoluo da preparado de fagos diludo em 200

Sauv Frana Staphylococcus aureus Spsis bacteriana aguda 9
infeo nos 9 casos. ml de soro. 2a e 3a toma com dois
dias de intervalo.

Casos tratados com um cocktail de fagos lticos in

1942

MacNeal EUA Staphylococcus aureus Spsis bacteriana aguda 500

vitro com resultados muito positivos.

Diferente abordagem descrita para

1979

Complicao stica crnica 5, 1 e 1 casos tratados com xito, xito parcial e

Lang Frana Resistentes a antibioterapia 7 cada caso com um fago selecionado
ps cirurgia ortopdica sem xito, respetivamente.
para cada doente.

Antibioterapia foi instituda previamente e

33 doentes com infeo por agente nico
continuada em 71 dos casos, enquanto que em Fagos especficos para cada caso
(Staphylococcus aureus, 15; Pseudomonas
23 casos foi suspensa. Houve recuperao total utilizados, administrados per os 3
aeruginosa, 8; Escherichia coli, 7; Klebsiella
2003

Weber-
Gergia pneumoniae, 3) e 61 doentes com flora
Dabrowska
bacteriana mista (envolvendo patognios da
lista anterior, bem como Proteus mirabilis,
Morganella morganii, e Enterobacter)
Spsis bacteriana aguda
em 80 casos e nos restantes 14 no houve
94
eficcia. No houve diferena estatisticamente
significativa entre grupo s com fagoterapia e um
grupo selecionado aleatoriamente de terapia
combinada.
vezes por dia (10ml e 5ml em
crianas) 30 minutos antes das
refeies, aps neutralizao da
mucosa gstrica.