ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:

Nombre y Apellidos:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Grado de Estudios:

Lugar que ocupa entre los hermanos:

Tiempo de Residencia en Trujillo:

Lugar de Procedencia:

Telfono:

Fecha de elaboracin de la historia:

Examinador:

DATOS DE LOS PADRES:

APELLIDOS Y EDAD: ESTADO GRADO DE OCUPACIN: RELIGIN:

NOMBRES: CIVIL: INSTRUCCIN:
PADRE:
MADRE:

DATOS DE LOS HERMANOS:

NOMBRES: EDAD: ESCOLARIDAD:

DATOS DEL HOGAR:

UNIFAMILIAR O MULTIFAMILIAR PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR

II. HISTORIA EVOLUTIVA:
A. PRE-NATAL:
1. EMBARAZO:
Planificado: ________ Deseado:_________ Controlado: ________
No Planificado:______ No Deseado: _____ No Controlado: _____
2. Cul fue el nmero de embarazo con su hijo:
3. Edad de la madre:
4. Qu tiempo dur su embarazo?
5. Tuvo algn tipo de control durante el embarazo?
6. Cmo fue tu embarazo o gestacin?
7. Qu enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?
8. Cundo estaba embarazada tena Ud.:
Vmitos y mareos ( ) Convulsiones ( )
Amenaza de aborto ( ) Paperas ( )
Infecciones ( ) Desmayos ( )
Manchas o hemorragias ( ) Sarampin ( )
Presin alta ( ) Varicela ( )
9. Ingiri medicamentos durante el embarazo? Cules?
10. Le aplicaron Rayos X durante la gestacin?
11. Es Ud. Diabtica?
12. Consumi durante el embarazo: alcohol, tabaco, drogas, anticonceptivos, otros?
13. Ambos padres deseaban al beb?_____ Hicieron algo para no tenerlo? _____
14. Tuvo impresiones fuertes durante el embarazo. Preocupaciones permanentes que
influyeron en su estado de nimo?
15. Ha tenido abortos?
B. PERINATAL:
1. Quin atendi el parto?
2. Cmo fue el parto (normal, inducido, cesrea, con desgarramiento)?
3. Su hijo fue?
Prematuro_______ A qu tiempo _______
Normal _______ A qu tiempo _______
4. Ud. Fue anestesiada local o general?
5. Presentacin del recin nacido?
De cabeza______ Nalga ______ Atravesado ________
De pie ______ Con el cordn Umbilical enredado al cuello ______
6. Edad de los padres al nacer el nio:
C. POST-NATAL O NEONATAL:
1. Primeras reacciones:
Llor enseguida?
Necesit reanimarlo con oxgeno?
Necesit incubadora?
Por cunto tiempo?
Qu color present al nacer?
Present malformaciones?
Su hijo tuvo dificultades al mamar?____ Qu le dieron?
 Cunto pesaba al nacer su hijo?
Cunto meda al nacer su hijo?
III. HISTORIA MEDICA:
1. Cul es el estado de salud actual de su hija?
2. Qu enfermedades ha tenido su hijo desde su nacimiento hasta ahora?
3. Su hija respira por la boca?
4. Su hija tiene audicin normal?
5. Su hijo tiene visin normal?
IV. DESARROLLO DEL NIO:
Desarrollo Post-Natal

Desarrollo neuromuscular

-Edad que levant la cabeza

-A qu edad se sent sin apoyo?
-Edad del gateo
-Edad de la posicin erecta y locomocin

Desarrollo del Lenguaje

-Edad del balbuceo

-Edad de las primeras palabras

-Edad de las primeras frases

-Edad de las oraciones Completas

-Dificultades en el lenguaje

-Antecedentes familiares de alguna dificultad en el lenguaje

Formacin de Hbitos

-Hbitos alimenticios

Tipos de lactancia recibida

Tiempo

Dificultades en la succin

Edad del destete

Dificultad en el destete

Edad del inicio de alimentos slidos

Edad de la alimentacin autnoma

 -Hbitos Higinicos

Edad del control de la miccin

Edad del control de la defecacin

Procedimientos utilizados en la enseanza de estos hbitos

Desarrollo Personal social

- Juegos e intereses
Le gusta jugar solo? SI ( ) NO ( )
Qu clase de juegos
Por qu?
- Prefiere jugar con:
Nios de su edad ( ) Nios mayores ( )
Nios menores de su edad ( ) Nios del sexo opuesto ( )
- Al jugar tiende a:
Ser lder en el grupo ( ) Ser dirigido ( )
- Actividades de Autovalimiento:
Alimentacin: Independiente ( ) Dependiente ( )
Vestido: Independiente ( ) Dependiente ( )
Aseo: Independiente ( ) Dependiente ( )
Locomocin : Independiente ( ) Dependiente ( )

Desarrollo Psicosexual
A qu edad el nio(a) inicia su curiosidad sexual?
Cul fue la actitud del padre o de la madre?
Quin brinda informacin sexual al nio(a)?
Padre ( ) Madre ( ) Colegio ( ) Amigos ( )
V. ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO:
1. En la crianza de su hijo Ud. Pone inters en todo lo que realiza su hijo?_______
Aprueba todo lo que hace?______ Desaprueba todo lo que hace?___________
Comprende sus dificultades? ______
2.Quin impone castigos en casa, pap o mam?
Los padres se ponen de acuerdo? SI____NO____ Por qu?_____
Qu tipo castigos?
Con qu frecuencia imponen castigo? Cmo reacciona su hijo?
3. Su hijo a quin demuestra ms apego?
4. Qu habilidades v en su hijo que le llaman la atencin?
5.Cmo describira la relacin de Uds. como pareja, con su hijo que est presentando
dificultades?
VI. OPININ DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DEL NIO:
1. Cmo se comporta su hijo con Uds.? Por qu?
2. Cmo se comporta el nio con sus hermanos? Por qu? Con otros familiares?
3. Cmo se comporta el nio cuando est con sus amigos del mismo sexo?........
4. Cmo se comporta el nio cuando est con sus amigos del sexo opuesto?
5. Aspecto Conductual Inquieto
Muy inquieto
Agresivo
Mentiras
Sigue instrucciones
Rabietas
Come sus uas
Sudor de manos
Se chupa el dedo
Tartamudez
Moja la cama
Llanto constante
Tmido
VII. HISTORIA ESCOLAR:

A qu edad asisti al colegio?

AO EDAD COLEGIO GRADO DESCRIPCION DE LA DESCRIPCION DE

CONDUCTA EN EL RENDIMIENTO
AULA ACDEMICO

Su hijo demostr agrado en asistir al colegio?

A cambiado de colegio a su hijo en el transcurso del periodo escolar, porque?

Su hijo tena o tiene dificultades con el maestro, compaeros, otros?

Cules, Porque?

Faltaba su hijo al colegio, porque?

Ha presentado dificultades de aprendizaje?

En qu cursos?

Qu hizo UD.?

Cmo es la conducta de su hijo en el saln de Clases?

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. En la familia hay o hubo algn caso de personal con:

Enfermedades psiquitricas ( ) Deficiencia mental ( )

Epilepsia y Convulsiones ( ) Dificultades en el aprendizaje ( )

Problemas de habla ( ) Alcoholismo ( )

Drogadiccin ( ) Otros ( )

2. Cmo es el carcter de ustedes (padre y madre)? (optimista, sociable, carioso,

impulsivo, tranquilo, callado, tmido, agresivo, poco tolerante, etc.)

Pap:

Mam:

3Cmo llevan su relacin de pareja ustedes (rien con frecuencia o se llevan bien)

4. Su hijo presencia rias?

5. Vive el nio con ustedes?

6. Uds. (padres) son parientes?

7. Cmo describiran la relacin de Uds. como padres con su hijo?

Mam:

Pap:

8. Algn dato ms que Uds. Deseen agregar: