Anestesia Tumores Supratentoriales: Grupo Neuroanestesia Hufsfb

ANESTESIA TUMORES
SUPRATENTORIALES
GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB
INTRODUCCIN
Central Brain Tumor 51,410 nuevos casos

Edad promedio al Meningiomas
Registry EEUU de tumores Gliomas (36%)
Dx: 57 aos (32,1%)
(CBTRUS) primarios del SNC
25% de las autopsias

Adenomas Aprox. 50% son >80% de muertes por
Hiposiarios (8,4%) malignos supratentoriales cncer Uenen
metstasis en SNC
CoVrel & Youngs. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
INTRODUCCIN
TIPOS DE TUMOR
Youmans Neurological Surgery, 2011

TIPOS DE TUMOR
Gliomas 36% Meningiomas 32.1%
Adenomas pituitarios 8.4%
CoVrell and Young Neuroanesthesia, 2010

TIPOS DE TUMOR
Solo el 39% de los ptes con tumor

primario maligno sobrevivirn a
los 2 aos del Dx
Youmans Neurological Surgery, 2011

GENERALIDADES TUMORES
Gliomas
Clulas gliales del SNC
Amplio espectro de tumores
Astrocitomas es el Upo de tumor ms comn
Glioblastoma mulUforme
Ms agresivo y fatal
Rpido crecimiento, invasivos, edema y hemorragia
Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015

GENERALIDADES TUMORES
Oligodendrogliomas
Crecimiento lento, Uenden a no comprometer tejido perilesional
60-80% ptes se presentan con convulsiones por efecto de masa
Ependimomas
Ms comunes en la niez
Sntomas debidos a aumento de la PIC
Meningiomas
Gran mayora son benignos (96%)
Pueden ser muy grandes y con tendencia a alta vascularidad

METSTASIS A SNC
Causa ms frecuente de Sangrado
tumor cerebral Melanoma 50%
Pulmn
Seno
Melanoma
Rin
Colorectal
6% de los ptes presentan esta

complicacin dentro del 1er ao
del Dx del cncer primario Brain metastasis in the right cerebral hemisphere from lung
cancer shown on magnetic resonance imaging.
CoVrell and Young Neuroanesthesia, 2010

CONSIDERACIONES GENERALES
PIC local y generalizada aumentada
Dao por retraccin y movilizacin
Problemas especcos:
Hemorragia Masiva
Convulsiones
Embolismo Areo
Problemas extracraneales? (ICC, Disnea, Sx

Paraneoplsicos, QT/RT)
Evitar causas sistmicas de lesin cerebral secundaria.
CONSIDERACIONES GENERALES
Factores de Acciones
Riesgo Anestsicas:
Meta del
Anestsico:
Anestesilogo: Mantener
Hipoxemia autorregulacin y
Proteger contra reacUvidad al CO2
lesin secundaria Hipercapnia
Anemia Maximizar
Hipotensin elastancia cerebral
FISIOPATOLOGA
Doctrina de Monro-Kellkie
Bveda craneana es una

cavidad inexpansible Volumen intracraneal permanece
constante, por lo que el aumento en
uno de sus componentes (o aparicin
Cerebro 80% de un cuarto espacio) debe causar
disminucin en otro o resulta en un
LCR 10%
aumento de la PIC
Sangre 10%
Severe Traumatic Brain Injury, American Academy of Neurology 2012

FISIOPATOLOGA
Doctrina de Monro-Kellkie
Para compensar un aumento en el volumen

intracreaneal, los comparVmentos de
volumen sanguneo y LCR disminuyen
Lquido cefalorraqudeo Volumen sangre
Rpido desplazamiento hacia Senos venosos se colapsan y

la cisterna lumbar empujan sangre hacia la
circulacin sistmica
Disminucin en produccin y
aumento en absorcin LCR
Severe Traumatic Brain Injury, American Academy of Neurology 2012

FISIOPATOLOGA DEL AUMENTO DE LA
PIC
Alexander Monro II 1733 -1817

FISIOPATOLOGA
Curva presin-volumen
Fase 1 (fase inicial) LCR y VSC absorben el

aumento de volumen
Fase 2 (fase de transicin) PIC es an baja pero
progresivamente empieza a aumentar
Fase 3 (fase ascendente) Mecanismos
compensatorios se han agotado
Conceptos bsicos sobre la siopatologa cerebral y la monitorizacin de la presin intracraneal, Neurologa. 2012
FISIOPATOLOGA
Curva presin-volumen
Masa de crecimiento rpido
Pequeos cambios de Desplazamiento la curva de

volumen condicionan
grandes aumentos de PIC - Volumen hacia la izq.
presin
Agotamiento de mecanismos
compensatorios
Alteracin de la circulacin
cerebral
Herniacin Cerebral
(Subfalcina/Transtentorial)
Management of Intracranial Pressure, American Academy of Neurology

FISIOPATOLOGA DEL AUMENTO DE LA
PIC
Meta Principal de
Piedra Angular de la
la Neuroanestesia:
Neuroanestesia: Evitar aumento del
volumen
Relacin PIC / intracraneal (sangre)
Volumen
Anestsicos, TAM,
PPC y CO2
HERNIACIN CEREBREAL
1. Herniacin Uncal (V) +FC

2. Herniacin Central (V)
3. Herniacin Subfalcina
4. Herniacin Transcalvaria
5. Herniacin Cerebelosa (V ascendente)
6. Herniacin Tonsilar
EFECTO DE VOLUMEN DE LOS TUMORES
INTRACRANEALES
Crecimiento
Rpido
Sustancias Isquemia
Proinamatorias
Efecto de Masa Edema Vasognico Compresin Peritumoral
PERFUSIN Y FLUJO SANGUNEO
CEREBRAL
Autorregulacin
Regulado a nivel Mantenida con se pierde en
Depende de PPC Isquemia < 20
de la arteriola PPC entre 50 procesos
y PaCO2 Ml/100g/min
cerebral 150 mmHg patolgicos intra/
extra craneanos
PERFUSIN Y FLUJO SANGUNEO
CEREBRAL
Meta
Estabilidad
Hemodinmica
Formulas Razn:
FSC= PPC/RVC Autorregulacin
PPC = PAM PIC toma 30 120s
PIC < PVC FSC, VSC y PIC
EFECTOS DE LA HIPERVENTILACIN
PREOPERATORIA
EFECTOS DE LOS ANESTSICOS EN LA PIC,
PPC Y CMR
Barbitricos, Propofol y
Ketamina Anestsicos Inhalados
Etomidato
Disminuyen PIC, FSC, Incrementa FSC Vasodilatacin cerebral
VSC y CMR No cambia el CMR Iso, Des y Sevo reducen
No alteran la (dosis anestsicas) CMR
autorregulacin ni Aumenta el CMR (dosis Supresin EEG a 2 MAC
reacUvidad al CO2 subanestsicas) 1 MAC conserva
reacUvidad y
autorregulacin
EFECTOS DE LOS ANESTSICOS EN LA PIC,
PPC Y CMR
Nitroprusiato, Nicardipina
Oxido Nitroso Opioides
y Nitroglicerina
EsUmulante cerebral Sufentanil y Alfentanil Vasodilatacin cerebral
Aumenta FSC. CMR y Aumento transitorio de Aumento de la PIC
ocasionalmente la PIC. la PIC Disminucin de la PAM
Se limita a reas Vasodilatacin cerebral
especcas (ganglios refleja
basales, tlamo e insula) No afectan acople flujo Bbloq no interfieren FSC
Neumoencfalo a metabolismo
tensin.
MANEJO HTE Y EL EDEMACEREBRAL
MANEJO DE La HTE Y EL EDEMA
CEREBRAL
HipervenUlacin DiurUcos Drenaje de LCR Otros Factores
Hipocapnia Manitol y SSH Ventricular Hipovolemia

Vasoconstriccin Reduccin del Puncin Lumbar Hipoxia
Cerebral contenido de H20 5ml/min Posicin de la cabeza
Con autoregulacin cerebral 10-20 ml Cascada de la
conservada la Tejido sano vasocontriccin
Duramadre abierta
relacin FSC/PaCO2 BHE intacta
es lineal entre 20-70 Hasta 50mL
0,5 1g/kg
mmHg
Remueve 90ml de
Meta: PaCO2 30 35 agua
mmHg
ObjeUvo Osm <320/
Calcular CO2
kg
HiperNa+, HipoK+ e
Hipervolemia
Cascada de la vasodilatacin y la
vasoconstriccin cerebral
A considerar
Efecto de masa
(PIC)
Exposicin
Sndromes quirrgica
Paraneoplsicos (retraccin)
Hemorragia Convulsiones
Embolismo
Areo
EVALUACIN PREOPERATORIA
Estado General y
Neurolgico
Intervencin
Planeada
Imgenes
DiagnsUcas
Equipo
MulUdisciplinario
Borramiento del
ventrculo lateral por
la masa
Signos Aumento del tamao Curva PIC/

Imagenolgicos del ventrculo lateral Volumen est
de aumento de por hidrocefalia en la rodilla de
obstrucUva
la PIC la hiprbole.
Desviacin > 5mm de

la lnea media
Meningiomas y 40% de metstasis Doxorubicina
Funcin
metstasis = Sangrado cerebrales Uenen (Adriamicina )
Cardiopulmonar
Importante origen pulmonar Caridiomiopaya
Ciclofosfamida
(Cytoxan ) Desordenes
Riesgo de TVP (21% en GlucocorUcoides e
Inhibicin de la HidroelectrolUcos,
1er ao) Hiperglicemia
colinesterasa Diabetes Inspida
plasmUca
Disminucin del Hipercalcemia

vaciamiento gstrico (metstasis seas)
DiagnsUco histolgico Abordaje Qx

Meningioma Escisin Pterional
Tamao y siUo del completa Temporal Estructuras vecinas
tumor Glioma Fcil reseccin Frontal (Bifrontal)
Quistes coloides del 3er Sangrado del Seno Venoso
Ventriculo Hidrocefalia Sagital / Embolismo Areo
ESTRATEGIA ANESTSICA
Tipo de Anestesia: Modo VenUlatorio
Acceso Vascular: Riesgo de Balanceada: bajo riesgo de HTE, Hipocapnia e Hiperoxia leve
Fluidoterapia: Evitar
sangrado, EA, PVC, Isquemia o necesidad de relajacin Bajas Presiones Intratorcicas
soluciones hipoosmolares cerebral.
VasoacUvos, GASA,
(LR) y con glucosa TIVA: procedimientos complejos.
Monitoria de la PPC HTE, Isquemia y excelente
relajacin cerebral.
Monitoria Extracraneal Monitoria Intracraneal

Valoracin de la funcin cardio- Neurosiolgica: EEG, Potenciales
renal Evocados,
Tcnicas Especiales:
Metablica: Svjo2, NIRS EsUmulacin cerebral
TROMBOELASTOGRAMA Funcional: DTC Relajacin Muscular.

PREMEDICACIN
Riesgo de hipercapnia, hipoxemia y obstruccin parcial de la va area superior
Sedacin: Disminuye el estrs e hipertensin (que incrementa el FSC)
Se recomienda para colocacin de acceso vascular
AnUconvulsivanes: Considerar si no se ha iniciado antes : 10 15 mg/kg de fenitona en 30 minutos
CorUcoides: ConUnuarlos la maana de la ciruga

Tratamiento crnico con corUcoides: administrar corUcoide intraoperatorio
ProquinUcos y Pacientes con PIC elevada, compromiso de IX y X par o tratamiento crnico con
proteccin gstrica: esteroides
Induccin anestsica
Control venUlatorio (evitar hipercapnia e hipoxemia
Control simpUco
Control tensin arterial
Adecuada profundidad anestsica
OBJETIVOS Control dolor

Adecuado posicionamiento cabeza

INDUCCIN ANESTSICA
EVITAR LESION
SECUNDARIA
METAS ANESTSICAS
Normovolemia
Normotensin
ObjeUvo:
Metas en Normoglicemia
Preservar
Perioperatorio homeostasis
Leve hiperoxia e
en tejido sano
Hipocapnia
Leve
Hiperosmolaridad
METAS ANESTSICAS
GaranUzar
adecuada
Preservar
Preservar exposicin
autorregulacin Despertar
reacUvidad a quirrgica al
del CBF vs PAM temprano
PaCO2 cirujano
(CPP)
(retraccin
qumica cerebral)

RETRACTOR CEREBRAL QUMICO
Denicin: Control de la tensin
cerebral a travs del control del FSC
y del CMR
Cmo lograrlo?
Mantener
Evitar acUvacin del Buena profundidad
Prolaxis acoplamiento entre
SNC: simpaUcolUcos anestsica y
anUepilpUca aporte y demanda
o anUhipertensivos anUnocicepcin
del sustrato cerebral
METAS EN LA EMERGENCIA ANESTSICA
PAM
T FSC
CMR PIC
PaO2 PaCO2
EMERGENCIA TEMPRANA VS TARDA
PRECONDICIONANTES
EMERGENCIA TEMPRANA
CRITERIOS DE EXTUBACIN TARDA
Alteracin de la conciencia PreQx
Mal control de la va area PreQx
Alto riesgo de edema cerebral, aumento de PIC, alteracin marcada de la homeostasis:

Isquemia cerebral
signicaUva
Cx cerca a
Cx extensa + Glioblastomas (excesiva presin
Cx > 6 horas Reintervenciones estructuras
sangrado mayores en retractores o
cerebrales vitales
clipaje
prolongado)

EMERGENCIA TEMPRANA
Cai et al. Factors inuencing delayed extubaUon aer infratentorial craniotomy for tumour resecUon: a prospecUve cohort study of 800 paUents in a
Chinese neurosurgical centre. Journal of InternaUonal Medical Research. 41(1) 208217. 2013.
GRACIAS

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Central Brain Tumor 51,410 nuevos casos

25% de las autopsias

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Adenomas pituitarios 8.4%

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Solo el 39% de los ptes con tumor

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Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015

Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015

6% de los ptes presentan esta

CoVrell and Young Neuroanesthesia, 2010

Dao por retraccin y movilizacin

Problemas extracraneales? (ICC, Disnea, Sx

Evitar causas sistmicas de lesin cerebral secundaria.

Bveda craneana es una

Severe Traumatic Brain Injury, American Academy of Neurology 2012

Para compensar un aumento en el volumen

Lquido cefalorraqudeo Volumen sangre

Rpido desplazamiento hacia Senos venosos se colapsan y

Severe Traumatic Brain Injury, American Academy of Neurology 2012

Alexander Monro II 1733 -1817

Fase 1 (fase inicial) LCR y VSC absorben el

Pequeos cambios de Desplazamiento la curva de

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1. Herniacin Uncal (V) +FC

Efecto de Masa Edema Vasognico Compresin Peritumoral

Hipocapnia Manitol y SSH Ventricular Hipovolemia

Signos Aumento del tamao Curva PIC/

Desviacin > 5mm de

Disminucin del Hipercalcemia

DiagnsUco histolgico Abordaje Qx

Monitoria Extracraneal Monitoria Intracraneal

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AnUconvulsivanes: Considerar si no se ha iniciado antes : 10 15 mg/kg de fenitona en 30 minutos

CorUcoides: ConUnuarlos la maana de la ciruga

OBJETIVOS Control dolor

Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015

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