Guia Problemas Salud Adolesc PI PDF

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DIRECCIN DE REGULACIN
DIRECCIN GENERAL DE SALUD
UNIDAD DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD DE ADOLESCENTES
GUA DE ATENCIN DE LOS

PRINCIPALES PROBLEMAS DE
SALUD DE ADOLESCENTES
El Salvador Octubre 2007

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DIRECCIN GENERAL DE SALUD
UNIDAD DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD DE ADOLESCENTES
GUIA DE ATENCION DE LOS

PRINCIPALES PROBLEMAS DE
SALUD DE ADOLESCENTES
EL SALVADOR. C.A. MAYO DEL 2007

GUA DE ATENCIN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DE ADOLESCENTES
El Salvador. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Gua de atencin de los principales problemas de salud de
adolescentes/ Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. - 1a.ed,-
-San Salvador, El Salv. : OPS, 2007.
50p.: il.; 28 cm.
ISBN 978-99923-40-78-3
1- Adolescencia. 2-Salud Pblica. I.Ttulo
WS460/E43/2007
Impreso en Graficolor S.A. de C.V.

Tiraje de 1500 ejemplares
Impreso en Graficolor S.A. de C.V.
Tiraje de 500 ejemplares
AUTORIDADES
Dr. JOSE GUILLERMO MAZA BRIZUELA

MINISTRO DE SALUD
Dr. JOSE ERNESTO NAVARRO MARIN

VICEMINISTRO DE SALUD
Dr. JOSE ROBERTO RIVAS AMAYA

DIRECTOR DE REGULACIN
Dr. HUMBERTO ALCIDES URBINA

DIRECTOR GENERAL DE SALUD Y DE
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Dr. MARIO SERPAS

DIRECTOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Lic. JUDITH DE LPEZ

DIRECTORA ADMINISTRATIVA
CREDITOS
Equipo Responsable de elaboracin de 2 Edicin actualizada de Guas de

Atencin de los Principales Problemas de Salud de Adolescentes.
Coordinadora General:
Dra. Mara Elena valos Aragn Jefa Unidad de Atencin Integral en Salud
de Adolescentes
Equipo tcnico:
Lic. Concepcin Claros de Flores Colaboradora tcnica nutricionista
Lic. Dina Eugenia Bonilla Colaboradora tcnica Educadora
Dr. Mario Ernesto Soriano Colaborador tcnico mdico
Dra. Patricia Montalvo de Muoz Colaborador Tcnico Mdico
Equipo Direccin de Regulacin:

Licdo. Franklin Ricardo Abrego Jefe Unidad de Legislacin
Dr. Carlos Roberto Torres Bonilla Jefe Unidad de Normalizacin
Hospital Nacional de Maternidad.

Dra. Gina Elizabeth Caas. Jefe de Servicios de Apoyo y Diagnsticos
Dra. Elba Bran Castro. Jefe de Consulta Externa Hospital
Dra. Ana Elizabeth de Viana. Infectloga
Hospital Nacional Zacamil

Dra. Lizeth Caldern de Rosales. Ginecloga
Hospital Nacional Rosales

Dr. Juan Antonio Tobar Rivas. Jefe de Ciruga Unidad de Emergencia
Dr. Jos Antonio Ramos. Dermatlogo
Dra. Elisa Concepcin Gmez. Dermatologa.
Dr. Rafael Antonio Orellana. Endocrinlogo.
Lic. Doris Elizabeth Serpas. Nutricionista.
Dra. Marta Griselda Lima Valencia. Hematloga.
Hospital de nios Benjamin Bloom.

Dra. Lisseth de Hernandez Pediatra. Nutriloga
Dr. Alvaro Ronaldo Alfonso. Oftalmlogo
Nivel central del MSPAS

Lic. Maribel de Criollo. Supervisora de la Unidad de Enfermera
Dra. Cecilia Somoza de Daz. Jefe de La Unidad de Salud Bucal
Dr. Hctor Manuel Ramos Medico Epidemilogo.
Establecimientos locales del MSPAS

Dr. Julio C. Yada Odontlogo Regin Metropolitana
Dra. Claudia Etelvina Chiquillo Medico U de Salud Guazapa.
Dra. Berta Anglica Claros Medica Unidad de Salud Zacamil.
Lic. Sara Emilia De Ruiz. Psicloga U de Salud Zacamil.
Dra. Estela de Flores Psiquiatra de Unidad de Salud Barrios.
Dra. Martiza Bran De Flores Mdica Unidad de Salud Popotln.
Lic. Edith Yanira Barrera Psicloga, CAISA.
Dra. Mabel Yanira Rodrguez Medica Unidad De Salud San Martn
Dra. Mildred Scherezade Ortiz Medica U.S. Puerto de La Libertad
Dr. Cristian Alexander Machn. U.S. San Pedro Perulapn
LISTADO DE PARTICIPANTES EN LA VALIDACIN DE LAS GUAS DE

ATENCIN A LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DEL
ADOLESCENTE.
Regin paracentral:
Dr. Eduardo Montes. Odontlogo Hospital de Zacatecoluca.
Dra. Kenia Lissett Laines. Ginecloga Hospital de Zacatecoluca.
Lic. Ana Deysi Molina. Enfermera U.S. Zacatecoluca.
Dra. Eunice Flores. Directora U.S. San Pedro Masahuat.
Lic. Carmen Delia Canales. Enfermera U.S. San Lus Talpa.
Dr. Vinicio A Serrano. Jefe de Residentes Hospital de San Vicente.
Dr. Alfredo Portillo Rodrguez. Director Unidad de Salud de San Nicols.
Dra. Morena del Carmen Aguilar. Directora U.S. de Apastepeque.
Dr. Mario Jos Ayala. Odontlogo Hospital de Suchitoto.
Dra. Ivania Arvalo. Colaborador Tcnico GTZ.
Regin metropolitana y central:

Dr. Rafael Orellana Cornejo. Endocrinlogo Hospital Rosales.
Dr. Javier Menjivar Gineclogo Hospital Neumolgico.
Dr. Adn Figueroa Acosta. Neumlogo Hospital Bloom
Dra. Silvia Marenco. Neumloga Hospital Zacamil.
Lic. Roxana Parada, Enfermera Hospital San Rafael.
ASISTENCIA TECNICA
Dra. Emilia Gudelia Hernndez. Consultora OPS.
PRESENTACION
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, en cumplimiento

al mandato constitucional que le confiere la rectora en la atencin de
salud de adolescentes presenta la Gua de atencin de los principales
problemas de salud de adolescentes. Complementando los avances
en el proceso de modernizacin institucional, contributorio a la reforma
del sector salud
Este documento es producto del esfuerzo de profesionales de la salud

representantes de: Sistema de seguridad social del Magisterio, Instituto
Salvadoreo del Seguro Social, Comando de sanidad militar de la
Fuerza Armada, Centros especializados de referencia nacional del
MSPAS, hospitales de segundo nivel y unidades de salud del MSPAS,
asociaciones de profesionales, instituciones formadoras de recursos
y agencias internacionales de cooperacin.
Esta gua est dirigida a los proveedores/as de servicios de salud para

facilitar la atencin de los principales problemas de salud de
adolescentes.
La aplicacin de esta gua contribuye a complementar la integralidad

en los procesos de atencin de la salud de adolescentes, dando
cumplimiento a su derecho de recibir atencin en salud con calidad
y calidez.
DR. JOSE GUILLERMO MAZA BRIZUELA

Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social
INDICE
CAPITULO 1
PROBLEMAS DE SALUD DEL ADOLESCENTE
RELACIONADOS CON EL DESARROLLO.
Crecimiento y desarrollo fsico 5
Pubertad 10
CAPITULO 2
PROBLEMAS DE SALUD DEL ADOLESCENTE RELACIONADOS
CON LA FUNCION ENDOCRINA, METABOLICA Y NUTRICIONAL
Delgadez 13
Obesidad 16
Pubertad Precoz 21
Pubertad Retardada 24
Ginecomastia 29
Diabetes Mellitus tipo 1 33
Diabetes Mellitus tipo 2 38
Enfermedad Tiroidea Autoinmune 45
CAPITULO 3
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS
Anemia 51
Prpura Tombocitopenica Idioptica 56
Anemia Aplsica 60
Leucemia Mielocitica Crnica 64
CAPITULO 4
PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA RESPIRATORIO
Sinusitis 67
Asma Bronquial 70
Bronquitis Aguda 76
Neumona 79
CAPITULO 5
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA
CIRCULATORIO Y DE LA COLAGENA
Hipertensin arterial 85
Fiebre Reumtica 90
Enfermedad de Chagas 94
Artritis Reumatoidea Juvenil 98
Lupus Eritematoso Sistmico 101
CAPITULO 6
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA URINARIO Y UROLOGICO
Infeccin del Tracto Urinario 105
Torsin testicular 111
Orquitis 113
Epididimitis 115
Varicocele 117
CAPITULO 7
PROBLEMAS GINECOLOGICOS DURANTE LA ADOLESCENCIA
Amenorrea Primaria 119
Amenorrea Secundaria 124
Dismenorrea 127
Hemorragia Uterina Anormal 132
CAPITULO 8
PROBLEMAS QUIRURGICOS EN LA ADOLESCENCIA
Lesiones de Causa Externa 139
Dolor Abdominal Agudo 144
Apendicitis Aguda 147
Dolor Abdominal Crnico o Recidivante 149
Hernias de la Pared Abdominal 153
CAPITULO 9
ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS
Conjuntivitis 157
Blefaritis 160
Quemaduras Qumicas oculares 155
CAPITULO 10
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Cefalea 165
CAPITULO 11
ENFERMEDADES DEL OIDO
Otitis 169
CAPITULO 12
PROBLEMAS DE LAS SALUD RELACIONADOS CON
LA PIEL Y EL TEJIDO SUBCUTANEO
Acn 173
Micosis Superficial 177
Escabiosis 180
Dermatitis 183
CAPITULO 13
PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
Trastornos de Ansiedad 185
Trastornos Depresivos 188
Intento Suicida 193
Anorexia Nerviosa 198
Bulimia Nerviosa 203
Uso y Abuso de Drogas en el adolescente 207
CAPITULO 14
Violencia sexual 217
CAPITULO 15
Infecciones de transmisin sexual en la adolescencia 233
CAPITULO 16
Intoxicaciones por plaguicidas 247
CAPITULO 17
ENFERMEDAD DIARREICA
Parasitismo Intestinal 255
Enfermedad diarreica aguda 262
CAPITULO 18
PROBLEMAS DE LA MAMA
Desarrollo mamario 271
Patologa mamaria 280
CAPITULO 19
CUIDADOS ODONTOLOGICOS
Evaluacin de la Salud Bucal 285
Bibliografa 292
ANEXOS 293
INTRODUCCION
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, dando cumplimiento en su

funcin rectora ha actualizado las presentes Guas de atencin de los principales
problemas de salud de adolescentes, como complemento de la Norma de
Atencin Integral de adolescentes, con el propsito de fortalecer y facilitar la labor
de los profesionales de salud en los procesos de atencin a los problemas de
salud de este grupo poblacional.
Para la actualizacin de esta gua elaborada en el ao 2003, se seleccionaron los

principales problemas de salud atendidos en el primer, segundo y tercer nivel de
atencin del sistema nacional de salud, documentado en los informes estadsticos
anuales durante el periodo 2000-2005 de la unidad de informacin del Ministerio
de Salud; as como otros problemas de salud propios de la etapa del crecimiento y
desarrollo biopsicosocial que atraviesan los y las adolescentes.
Las presentes guas tienen como finalidad de orientar a proveedores de salud para
el abordaje de atencin de adolescentes, permitiendo la deteccin oportuna de
signos y sntomas y el manejo adecuado y actualizado para el restablecimiento de
la salud.
El documento contiene la presentacin, contenido, introduccin, objetivos,

desarrollo temtico en la cual se describe por problema la definicin,
epidemiologa, etiologa, diagnstico, fases de atencin, as como los criterios de
referencia en los casos necesarios que requieren de atencin clnica
especializada.
Al final del desarrollo de cada problema se ha elaborado el flujograma de atencin

en el que se resumen los pasos necesarios a seguir para el manejo adecuado, con
el objetivo de ubicar rpidamente al lector en el apartado especfico que necesite
consultar sobre el tema.
Adems presenta una seccin de anexos que incluyen la hoja de historia clnica
de adolescentes, historia de evolucin, historia complementaria de salud
reproductiva, grficas de evaluacin del estado nutricional, tabla de desarrollo y
maduracin sexual, como informacin que complementa esta gua.
1
2
OBJETIVOS
GENERAL
Mejorar la salud de adolescentes detectando y atendiendo oportunamente la
morbilidad atendida en la red de establecimientos de salud de primer y segundo
nivel.
ESPECIFICOS
Contribuir al desarrollo del personal de sector salud para el abordaje de la
atencin de adolescentes.
Incrementar la eficacia de las intervenciones en la deteccin y tratamiento de la
morbilidad en la poblacin adolescente.
Estandarizar el manejo de los principales problemas de salud de adolescentes.
Orientar al personal de salud con criterios de referencia fortaleciendo el sistema
de referencia y retorno.
3
4
DESARROLLO DE LAS GUAS DE ATENCIN DE LOS PRINCIPALES

PROBLEMAS DE SALUD DE ADOLESCENTES
CAPITULO 1
CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO
1. DEFINICION:
Crecimiento: es el aumento en tamao y masa corporal como resultado de la
multiplicacin e hiperplasia celular.
Desarrollo o Maduracin: son los cambios en la organizacin y diferenciacin
funcional de tejidos, rganos y sistemas.
El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenmeno continuo que se

inicia en el momento de la concepcin y finaliza en la adultez. Estos cambios se
hacen mas evidentes durante las etapas de crecimiento acelerado como en la
pubertad y adolescencia lo que involucra cambios en el tamao, organizacin
espacial y diferenciacin funcional de tejidos y rganos.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) LA ADOLESCENCIA es un

periodo de transicin entre la infancia y la vida adulta, caracterizada por
alteraciones fisiolgicas rpidas y objetivas (tales como maduracin del sistema
reproductor), desarrollo de los procesos mentales y de la identidad propios de un
adulto, transicin de la dependencia socio-econmica total a una independencia
relativa. Es un proceso de maduracin progresiva con un significativo desarrollo
psicosocial; en particular de aspectos emocionales, intelectuales y espirituales y
corresponde al perodo de edad de los 10 a los 19 aos1.
La adolescencia es un periodo de cambios rpidos y notables entre los que

figuran los siguientes:
Maduracin fsica: el crecimiento corporal general que incluye la capacidad
de reproduccin.
La maduracin cognoscitiva: una mejor capacidad para pensar de manera
lgica, conceptual y futurista.
El desarrollo psicosocial: una mejor comprensin de uno mismo, de
interrelacin con el medio y la sociedad.
La velocidad de crecimiento mximo durante la adolescencia puede llegar para

el hombre a los 12 cm. por ao y a 9cm por ao para la mujer. La talla del
adolescente se ver influenciada por mltiples factores: genticos (como la talla
de los padres, entre otros) y ambientales (calidad de la dieta, disponibilidad y
accesibilidad a los alimentos, nivel de ingreso familiar, nivel educativo y la
estabilidad familiar 2
1
Organizacin Mundial de la Salud. Salud de los Adolescentes; washintong 2001.Pg 1
2
Pediatrics clinical. Growth and normal Puberty. August 1998 (108) 507-9
5
La Antropometra durante la adolescencia es importante puesto que permite la

evaluacin del crecimiento fsico y somtico para ello se utiliza el ndice de Masa
Corporal (IMC) de Quetelet (Peso en Kg/talla en metros al cuadrado) que es
sensible a los cambios en la composicin corporal, el cual se relaciona al
incremento de masa muscular en los hombres y al mayor deposito de grasa en
las adolescentes.
El IMC, es considerado como el mejor indicador del estado nutricional en

adolescentes, por su buena correlacin con la masa grasa en sus percentiles
ms altos y por ser sensible a los cambios en la composicin corporal con la
edad.
2. EVALUACIN
La evaluacin del crecimiento y desarrollo fsico se deber realizar a travs de 3
aspectos fundamentales:
La evaluacin del crecimiento fsico.
La evaluacin de la maduracin sexual.
La evaluacin de la maduracin psicolgica.
2.1 Evaluacin del Crecimiento Fsico

Se deber hacer a travs de la grfica de ndice de masa corporal (IMC), tanto
para hombres como mujeres con sus respectivos percentiles. (Ver anexo 1)
El personal de salud que atienda a hombres y mujeres entre 10 y 19 aos de
edad deber calcular y graficar el IMC (al menos una vez al ao como lo
establece la norma de atencin de adolescentes). Segn la clasificacin por IMC
se determinara el estado nutricional
IMC entre p5 y p85 peso normal
Menor de p5 delgadez
Entre el p85 y p95 sobrepeso o riesgo de obesidad
Mayor de p95 obesidad
Si el IMC se encontrara por abajo del p5 o arriba del p85 para su sexo y edad; el
personal que atiende al adolescente deber:
Considerarlo en riesgo de malnutricin u obesidad
Indagar sobre todos los factores que puedan estar asociados a este riesgo
(dieta inadecuada, malos hbitos de alimentacin y actividad fisica, factores
genticos y enfermedades subyacentes)
Brindar consejera y orientacin a los adolescentes y a sus familiares segn
Gua de Alimentacin y Nutricin para Adolescentes.
Referir al Nutricionista los casos de malnutricin o de obesidad.
Controlar cada 6 meses para graficar nuevamente el IMC y establecer la
velocidad de crecimiento y desarrollo puberal del adolescente y la necesidad
de referencia con el especialista adecuado.
6
2.1.1 Historia Clnica:

Investigar antecedentes personales, mdico-quirrgicos, caractersticas previas
del crecimiento y desarrollo, historia nutricional, infecciones, uso de
medicamentos o drogas, antecedentes familiares como obesidad, talla familiar,
diabetes u otras enfermedades crnicas.
2.1.2 Examen Fsico:

Caractersticas fsicas como la distribucin de la grasa corporal, caractersticas
sexuales secundarias, palidez, lesiones drmicas o de mucosas, presencia de
signos de alguna enfermedad que pueda afectar el estado nutricional.
2.2 Evaluacin de la maduracin sexual

La maduracin sexual corresponde al conjunto de cambios morfolgicos y
fisiolgicos que inician durante la pubertad y finalizan en la adultez. La
evaluacin de la maduracin sexual y de la velocidad de crecimiento permite
determinar si el proceso de desarrollo puberal ocurre en forma adecuada en
funcin del sexo y la edad.
La maduracin sexual en la mujer se determina por el inicio de la Telarquia,

aparicin del vello pbico y axilar, redistribucin y aumento de la grasa corporal
y la menarqua, los cuales se evalan segn las Etapas de Desarrollo puberal de
Tanner (anexo 2) Usualmente estos cambios se presentan en las nias entre los
9 y 15 aos.
La evaluacin de la maduracin sexual del varn se basa en la observacin del

desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, cambios en genitales
externos, aparicin de vello pbico, axilar, facial y cambio de voz y la
Espermarqua (ver etapas de Tanner, anexo 2).Todos estos cambios se
presentan en los varones entre los 10 y 17 aos.
La evaluacin de la maduracin sexual se realiza por medio de la comparacin

con los Estadios de Tanner (ver anexo 2) y del aparecimiento de los siguientes
caracteres sexuales secundarios propios de cada sexo como son:
Hombres Mujeres
Aumento del tamao testicular y del pene, Crecimiento inicial asimtrico o uniforme
cambios de color, textura. longitud y grosor de las mamas
Cambios en el tono de la voz Aumento de la secrecin mucosa vaginal
Vello pbico en forma de rombo de inicio transparente usualmente inodora, en
escaso y lacio; posteriormente grueso y que escasa cantidad al principio y un poco ms
se extiende hasta la cara interna de los abundante unos 6 meses antes de la
muslos menarquia.
Aparecimiento de pelo en axilas, bigote, Vello pbico de tipo tringulo invertido,
barba y patillas escaso y lacio en un inicio; posteriormente
Aparecimiento de sueos hmedos o emisin rizado y grueso.
nocturna Aparecimiento del vello axilar
Aparecimiento de acn en cara, trax y (ocasionalmente puede no existir)
espalda. Aparicin de la primera menstruacin
Sudor con olor fuerte por el aumento en la (menarquia).
produccin de las glndulas sudorparas
7
2.3 Evaluacin del desarrollo psicolgico

El desarrollo psicosocial tiene lugar dentro de un contexto social; es el proceso
de aprendizaje de cada uno en relacin con los pares y los adultos as como el
desarrollo de la identidad, intimidad, integridad, independencia psicolgica y
fsica. Este proceso es enfrentado paulatinamente a lo largo de la transicin de
la adolescencia.
El proceso de desarrollo psicolgico de la adolescencia puede ser
esquemticamente agrupado en tres sub-etapas:
Adolescencia temprana
Adolescencia media
Adolescencia tarda.
Los principales cambios emocionales que ocurren en las diferentes etapas de la

adolescencia son los siguientes:
TEMPRANA MEDIA TARDIA
Preocupacin marcada Prueba los valores de Mayor autonoma e
por sus cambios otros para buscar los independencia
fsicos. propios. Pensamiento abstracto
Bsqueda de la Masturbacin y e Idealismo
autonoma e fantasas sexuales. Establecimiento de
independencia. Desfase entre la normas y valores
Bsqueda de su propia madurez biolgica y propios
identidad la emocional. Mejor identidad y
Rebelin contra la Se inicia la menor confusin de
autoridad heterosexualidad. roles.
Egocentrismo Cambios emocionales Formacin de su
Grupos del mismo sexo menos cargados propia escala de
Ambivalencia Menor ambivalencia y valores
emocional egocentrismo. Autosuficiencia familiar
Cambios impredecibles y social.
de conducta Inicio de la actividad
Conductas sexual acorde con la
homosexuales educacin recibida:
Sentimientos de a. masturbacin,
bisexualidad b. abstinencia,
c. noviazgo con caricias
pero sin llegar al acto
sexual,
d. relaciones
prematrimoniales
8
CRECIMIENTO
Y DESARROLLO FISICO
EVALUACION
Evaluacin de edad e IMC y Evaluacin de la Evaluacin del

diagnsticas malnutricin maduracin sexual desarrollo psicolgico
(abajo del p5) o sobrepeso
(arriba del p85)
Desarrollo de Etapas del crecimiento y

caracteres sexuales desarrollo psicolgico:
Referencia con Consejera de secundarios y estadios adolescencia temprana,
nutricionista hbitos de Tanner media y tarda
alimenticios y de
ejercicio y
control
Confirma problema de
desarrollo de la pubertad
Referencia con
especialista
en hospital
de segundo y/o
tercer nivel
9
PUBERTAD
1. DEFINICION:
Es una etapa de la adolescencia, que se caracteriza por una serie de cambios
biolgicos. Los cambios ms visibles durante la pubertad son el crecimiento en
la estatura y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios que culminan
al alcanzar la capacidad reproductora, as mismo, ocurren profundos cambios en
diferentes sistemas del organismo como en el tamao y mineralizacin sea, en
diferentes ejes neuroendocrinos, y en el sistema cardiovascular entre otros.
Los cambios fsicos que acompaan al desarrollo de la pubertad son resultado

directo o indirecto de la maduracin del hipotlamo, la estimulacin de los
rganos sexuales y las secreciones que estos producen.
El inicio de la pubertad en nios normales en un medio ambiente adecuado, est

determinado principalmente por factores genticos. Existe una fuerte correlacin
entre la edad de menarquia de madres e hijas, entre mellizas monocigticas y
entre los miembros de grupos tnicos. Cuando el ambiente es desfavorable,
modifica el patrn gentico. Es as como la obesidad moderada se asocia a
adelanto puberal, en cambio en presencia de enfermedades crnicas,
desnutricin, obesidad extrema, deprivacin psicosocial, entre otras, el inicio
puberal suele ser ms tardo. La altitud tambin modifica el inicio y duracin de
la pubertad, sta suele ser ms tarda y ms prolongada en zonas de mayor
altura.
La pubertad se caracteriza por:

Variabilidad en su inicio, duracin y culminacin en individuos del mismo
sexo y ms an cuando se compara con el sexo opuesto.
Predictibilidad, se refiere a que los eventos siguen una secuencia
determinada, en la mayora de los casos. El ritmo o tiempo de maduracin
individual determina el tipo de patrn de maduracin.
La pubertad consiste en una serie de eventos predecibles, con una secuencia de

cambios establecida en las caractersticas sexuales secundarias, as tenemos,
para las nias lo primero que ocurre es el crecimiento rpido en talla y peso cuyo
pico mximo ocurre entre los 9.5 y 14 aos, luego la telarquia entre los 8 y los 13
aos con un promedio de edad de 11 aos, luego la pubarquia y finalmente la
menarquia entre los 9 y 15 aos con un promedio de edad de 12 aos.
En los nios el primer cambio es el aumento del tamao testicular que ocurre
entre los 9.5 y 13.5 aos con una media de edad de 11.5 aos, seguidos por
aumento del tamao del pene, luego la pubarquia y el aumento de la talla y el
p e s o que ocurre entre los 10.5 y 14.5 aos de edad y finalmente la
Espermarqua que ocurre entre los 10 y 17 aos de edad.
10
2. VARIANTES NORMALES
Se consideran variantes normales de la pubertad las siguientes:
2.1 Madurador Temprano o Adelanto Constitucional del Crecimiento (ACC),
caracterizado por talla normal, maduracin sea adelantada en relacin con la
edad cronolgica y que se predice dentro del potencial gentico de los padres
(p.p.)
2.2 Madurador Promedio, caracterizado por talla normal, maduracin sea

normal (edad sea acorde con la edad cronolgica) y que se predice dentro del
potencial gentico de los padres (p.p.). La ubicacin de los caracteres sexuales
secundarios esta de acuerdo con la edad promedio en que se inicia.
2.3 Madurador Tardo o Retardo Constitucional del Crecimiento (RCC),

caracterizado por talla normal, maduracin sea retardada en relacin con la
edad cronolgica y que se predice est dentro del potencial gentico de los
padres (p.p.).
3. VARIANTES PATOLGICAS
Se presentan cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen a una edad
que sobrepasan las dos desviaciones estndar arriba o abajo del promedio (en
la mayor parte de estudios la edad de la pubertad describe una curva normal
una desviacin estndar equivale a un ao), caracterizado por una talla adulta
final que se predice por fuera del potencial gentico (p.p.) y la maduracin sea
puede estar dos o tres aos ms retardada o adelantada a la edad cronolgica,
se consideran dos categoras:
3.1 Pubertad Precoz, cuando el proceso puberal se desencadena antes de lo

esperado (2.5 a 3 desviaciones estndar antes de la edad espera segn sexo),
es decir el desarrollo de caracteres sexuales secundarios en las nias antes de
los 8 aos y en los nios antes de los 9 aos de edad, ya sea por reactivacin
central del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal o por reactivacin precoz perifrica
independiente de la estimulacin del eje que desencadena el inicio del proceso
puberal (como: ingesta de hormonas, tumores suprarrenales, ovricos de clulas
germinales o testiculares, entre otros).
3.2 Pubertad Retardada o interrumpida, Se considera retardo puberal a la

ausencia de caracteres sexuales secundarios a una edad en la cual el 95% de
los sujetos de ese sexo, poblacin y cultura han iniciado ya la maduracin
sexual, por lo que la edad lmite puede variar de una poblacin a otra.
En general se considera retraso puberal en las nias si a los 13 aos no existe

desarrollo mamario o de menarquia a los 16 aos y en los varones si a los 14
aos no presentan crecimiento testicular (> de 4 ml de volumen o > de 2.5 cm.
de dimetro), independiente de la presencia o no de vello pbico. Tambin debe
considerarse anormal si transcurren ms de 5 aos entre el primer signo puberal
11
y la menarquia, o si los varones tardan ms de cinco aos en alcanzar un

completo desarrollo sexual.
El retraso puberal puede deberse a una falla funcional u orgnica a nivel

hipotlamo-hipfisisiario o bien por un trastorno gonadal. En el primer caso no
existe la activacin del eje hipotlamo-hipfisis propia de la pubertad,
permaneciendo estos individuos con concentraciones bajas de gonadotropinas y
esteroides sexuales (hipogonadismos hipogonadotrpicos); en el segundo caso,
cuando la alteracin radica a nivel gonadal, ocurre activacin normal del eje
hipotlamo-hipofisiario, pero la gnada no produce los esteroides sexuales,
establecindose un estado de aumento permanente de gonadotropinas en
respuesta a concentraciones subnormales de estradiol o testosterona
(hipogonadismos hipergonadotrpicos). As mismo puede deberse a
hipotiroidismo, hiperprolactinemia
Todos los casos en los que se sospeche algn problema de desarrollo puberal
debern ser referidos al tercer nivel de atencin acorde con la edad al Hospital
Bloom, de Maternidad o Rosales.
PUBERTAD
VARIANTES VARIANTES
NORMALES PATOLOGICAS
MADURADOR MADURADOR MADURADOR

TEMPRANO PROMEDIO TARDIORCC
ACC
PUBERTAD PRECOZ PUBERTAD RETARDADA

nias antes de los 8 aos y En nias si NO hay telarquia a los 13 aos o
nios antes de los 9.5 aos Si No hay menarquia a los 16 aos o
Si se tarda ms de 5 aos luego del crecimiento
corporal.
En nios si No hay crecimiento testicular despus de
los 14 aos o
Si No se alcanza el desarrollo sexual completo luego
de 5 aos del inicio del crecimiento testicular
Referencia a: Hospital bloom

Hospital Meternidad u
Hospital Rosales segn
edad y sexo
12
CAPITULO 2
PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LA FUNCION ENDOCRINA,
NUTRICIONAL Y METABOLICA
DELGADEZ
1. DEFINICION.
Cuando al evaluar el estado nutricional por el ndice de masa corporal (IMC)
segn edad y sexo se encuentra abajo del percentil 5 en la grfica de evaluacin
del estado nutricional de 10-19 aos para mujeres y hombres (o un IMC<15 )
2. ETIOLOGIA
Factores condicionantes: sub-alimentacin, inadecuados hbitos de
alimentacin, insalubridad que predisponga a infecciones a repeticin,
parasitismo intestinal, enfermedades crnicas, trastornos metablicos y bajos
ingresos econmicos en la familia.
3. DIAGNOSTICO
3.1 Clnico:
En la historia clnica investigar a cerca de:
Historia de prdida de peso reciente o pobre ganancia de peso, alteraciones
del apetito
Hipotrofia muscular o dficit de tejido adiposo,
Reducida actividad fsica, apata, falta de inters, somnolencia
Cambios en la piel y mucosas como palidez, resequedad, cabello o uas
quebradizas.
Verificar su estado de salud general e indagar enfermedades
sobreagregadas.
Clasificar el estado nutricional segn IMC y graficarlo.
3.2 Laboratorio:
Hemograma completo
Examen general de heces
Examen general de orina
Otros especficos segn evaluacin individualizada
4. FASES DE ATENCION
4.1 Prevencin:
Evaluar el estado nutricional del o de la adolescente, segn grfica de
evaluacin (IMC) siempre que consulten por cualquier causa.
Brindar educacin alimentaria y nutricional al o la adolescente y a su familia.
Orientar y felicitar al o la adolescentes si el estado de nutricin es normal.
Educar y orientar a adolescentes sobre las consecuencias de la desnutricin
en el perodo de la adolescencia y sobre la importancia de una alimentacin
adecuada.
Orientar sobre la importancia del ejercicio fsico.
Educar en la realizacin de hbitos higinicos adecuados
13
4.2 Curacin
Dieta alimentaria balanceada acorde a las deficiencias de su crecimiento y
desarrollo.
Tratamiento de causa especfica si es que la hay.
Brindar soporte nutricional segn gua de alimentacin de adolescentes.
4.2.1 Criterios de Referencia

Referir del primero al segundo nivel de atencin, si el ndice de masa corporal
esta por abajo del percentil 5 y adems si existe una enfermedad sobre-
agregada no severa.
Referir del segundo al tercer nivel de atencin, si persiste estado de delgadez

con enfermedad agregada severa, con o sin trastornos del tubo digestivo que
dificulta la alimentacin.
4.3 Rehabilitacin
Seguimiento nutricional individualizado y vigilancia de los cambios en hbitos
alimenticios, higinicos y de actividad fsica, para lograr superar las deficiencias.
14
DELGADEZ:
IMC < percentil 5
IMC menor de 18
ETIOLOGIA:
Hbitos de alimentacin inadecuada, infecciones, parasitismo o enfermedades
crnicas.
DIAGNOSTICO
CLINICO: LABORATORIO:
Prdida de peso, hipotrofia Hemograma,
muscular, apata, somnolencia, Ex. General de heces y
palidez. orina
IMC debajo de p 5
FASES DE ATENCION
PREVENCION: CURACION: REHABILITACION:

IMC segn riesgo, educacin Dieta balanceada, tratamiento Seguimiento nutricional y
alimentaria, informacin sobre de causa especfica si la hay vigilancia de hbitos, actividad
consecuencias, ejercicio fsico fsica
REFERENCIA:
IMC < percentil 5 y
enfermedad
sobreagregada, y/o
trastornos del tubo
digestivo
15
OBESIDAD
1. DEFINICION
Es el exceso de peso con respecto al valor aceptado segn sexo y talla; con un
Indice de Masa Corporal (IMC) mayor de percentil 95 segn tabla para hombres
y mujeres (Generalmente con un IMC >30). Los adolescentes obesos tienen
incremento del tejido adiposo en el tronco y sus extremidades.
2. ETIOLOGIA
Acorde con su origen la obesidad tiene 2 causas:
2.1 Exgena o Primaria (con talla normal o alta):

Es la ms frecuente en los adolescentes, esta relacionada con la ingesta
(sobrealimentacin), calidad de dieta y falta de actividad fsica; representa el
90% de los casos.
Obedece a una etiologa multifactorial (factores hereditarios ambientales,
nutricionales, emocionales y psicolgicos), cursa con talla normal o alta y
aceleracin de la edad sea debido a que existe un hiperinsulinismo
concomitante, con aumento de la produccin de somatomedinas.
La distribucin del tejido adiposo en estos casos es en el tronco y periferia el

crecimiento es lineal y el inicio de la maduracin sexual es normal o adelantado.
2.2 Andrgena o Secundaria (con talla baja):

Constituye alrededor del 10% de las causas de obesidad, la distribucin de la
grasa en estos casos es en el rea inter-escapular, cara, nuca y tronco
(distribucin en forma de bfalo).
Generalmente es debida a causas endocrinas como: Hiperinsulinismo

secundario a tumor de clulas Beta del pncreas o sndrome de Cushing, lesin
hipotalmica, hipotiroidismo adquirido, obesidad de origen hipotlamo-
hipofisiario (post encefalitis o meningitis; post traumtica; insuficiencia
hipofisiaria, sndrome de Prader Willi; sndrome de Lawrence Moon-Biedl).
3. CLASIFICACION:
1. Sobrepeso (IMC 25-29)
2. Obesidad(IMC mayor de 30)
3. Obesidad mrbida (IMC mayor de 40)
4. DIAGNOSTICO
Para ello se utilizan 2 diferentes tipos de criterios:
Antropomtricos: Expresado por el ndice de masa corporal (IMC) mayor de
percentil 95 para sexo y edad generalmente arriba de 30.
Anatmicos: Determinado por un patrn de distribucin de grasa corporal a
nivel troncular abdominal o de distribucin de forma de bfalo
16
De igual manera el diagnstico comprende la elaboracin de una historia clnica

completa, la realizacin de exmenes clnicos y una exploracin psicolgica.
4.1 Clnico:
4.1.1 Antecedentes personales investigar acerca de:
Edad de aparicin de la obesidad,
Patrn de ganancia de peso,
Hbitos dietticos como: apetencia por alimentos especialmente calricos,
hbitos de picar entre horas, consumo de jugos o bebidas gaseosas y lugar
donde come.
Actividad fsica y estilo de vida: ejercicio fsico y deportes realizados
habitualmente, tiempo dedicado a actividades sedentarias como mirar
televisin o jugar en la computadora.
Ingesta de medicamentos (glucorticoides, antihistamnicos psicotrpicos,
anticonceptivos y otros),
Presencia de trastornos de la conducta alimentaria (picoteo y circunstancia
que acompaa la ingesta como el estrs y la ansiedad).
Bsqueda de enfermedades que causan obesidad,
Caractersticas del patrn de maduracin sexual puberal, la presencia o no
de trastornos menstruales
Cambios en la composicin corporal.
Afectacin de la imagen corporal.
Antecedente de madre con bajo peso o con diabetes gestacional durante la
gestacin.
4.1.2 Antecedentes familiares investigar acerca de:

Obesidad familiar.
Hbitos y consumo de alimentos en la familia,
Actitud ante la comida.
Autopercepcin de la obesidad.
Dislipidemias.
Diabetes Mellitus.
Hipertensin Arterial.
4.1.3 Examen Fsico:

Verificar el estado de salud general del adolescente,
Peso y talla (una talla baja hace sospechar una causa secundaria de
obesidad)
Presin arterial.
Desarrollo puberal.
Distribucin de grasa, la cual es habitualmente homognea en tronco y
periferia; en los varones la grasa pbica puede dar la apariencia de un
micropene.
La obesidad troncal sugiere mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o
una causa endocrina como la enfermedad de Cushing
17
La presencia de pliegues tricipital y subescapular as como de estras

rosadas (violceas son sugerentes de enfermedad de Cushing)
La presencia de acantosis nigricans (sugiere intolerancia a la glucosa).
Hirsutismo o acn (sndrome de ovario poliqustico, enfermedad de Cushing),
Investigar la presencia de adipomastia, por lo general empeora el aspecto
esttico de la ginecomastia puberal.
Alteraciones ortopdicas, tales como genu-valgo y pie plano.
4.1.4 Evaluacin Antropomtrica: Atencin a los indicadores de dimensin

corporal, IMC en percentil igual o mayor de 95.
4.1.5 Maduracin Esqueltica: Representada por la edad sea, la cual se evala

mediante el anlisis de una radiografa de mano y mueca izquierda.
4.2 Laboratorio
Realizar los siguientes exmenes de laboratorio:
Hemograma completo.
Examen general de orina y heces.
Glicemia en ayuna o curva de tolerancia de glucosa segn el caso (en
aquellos con una obesidad mrbida o cuando existen antecedentes familiares
de diabetes mellitus tipo II y/o presencia de acantosis nigricans)
Estudio completo de lpidos, colesterol, triglicridos, VLDL, LDL, HDL.
En todo adolescente obeso es necesario solicitar un estudio de lpidos.
Las pruebas hepticas para descartar un hgado graso tambin son
necesarias en los adolescentes con una obesidad mrbida.
Ante la sospecha de Sndrome de Cushing confirmar con dosaje de cortisol
en plasma u orina, determinacin del ritmo circadiano o prueba de inhibicin
con dexametasona.
4.3 Evaluacin Psicolgica

Se examina la recuperacin en la imagen corporal, en las relaciones
interpersonales y en sus diferentes actividades, autoestima baja, el estrs
emocional y la ansiedad
5. FASES DE ATENCIN
5.1 Prevencin
Evaluar el estado nutricional a travs de la grfica de IMC e intervenir
oportunamente ante cualquier alteracin.
Fomentar e incrementar la actividad fsica y cambios de hbitos de alimentacin.
5.2 Curacin
Tratar la causa especifica en los casos en los que se identifique.
Indicar una dieta adecuada para que el adolescente pueda alcanzar su peso
ideal de acuerdo a lo establecido en la Gua de alimentacin y nutricin para
adolescentes.
18
La intervencin precoz en aquellos adolescentes con factores de riesgo

permite disminuir la aparicin del exceso de grasa corporal. El factor de
riesgo principal para el desarrollo de la obesidad en el adolescente, es el
antecedente de obesidad en los padres.
El tratamiento de la obesidad consiste fundamentalmente en cambiar los
hbitos alimentarios y de actividad fsica, con el objetivo de reducir el grado
de obesidad y de esa manera disminuir el riesgo de complicaciones y mejorar
la calidad de vida.
En un adolescente pre-pber o con una pubertad inicial, y en quien la
obesidad es leve a moderada, el mantener el peso puede ser suficiente. Una
baja de peso de 0,5 Kg por semana es un objetivo razonable para aquellos
adolescentes que deben bajar de peso.
Se ha demostrado, que una baja de un 10% del peso puede ser suficiente
para mejorar los parmetros metablicos alterados tales como, la
dislipidemia, la resistencia insulnica o la hipertensin arterial.
Un tratamiento integral de la obesidad en el adolescente incluye, por lo tanto,
la modificacin de los hbitos alimentarios, el aumento de la actividad fsica y
la participacin de la familia.
5.2.1 Consejera:
Orientar sobre la importancia de una alimentacin adecuada y del ejercicio
fsico.
Orientar sobre el manejo social de la obesidad y las crticas de la familia o de
sus pares.
Tratar de mejorar la autoestima,
Motivar al estilo de vidas saludables y referir al 2 o 3 nivel de atencin para
intervencin nutricional y apoyo especializado de psiclogo o endocrinlogo.
Dado que la reduccin del peso y su mantenimiento posterior son igualmente
importantes, la consejera nutricional debe focalizarse en cambios pequeos
pero permanentes en el consumo de alimentos; ms que en cambios
drsticos de peso que no se lograrn mantener en el tiempo.
5.2.2 Criterios de Referencia

Referir al 2 o 3 nivel para intervencin nutricional y otros apoyos especializados
como psicolgico y endocrinolgico. La consulta endocrinolgica es obligatoria
para la conclusin diagnstica y teraputica en todo adolescente con obesidad.
5.3 Rehabilitacin
Intervencin psicolgica, seguimiento nutricional individualizado y de patologas
en proceso de tratamiento.
19
OBESIDAD arriba de p 95, generalmente un IMC mayor de 30
Origen puede ser

Primaria o exgeno
Secundaria o endgena
DIAGNOSTICO
EXOGENAO PRIMARIA ENDOGENAO SECUNDARIA

Talla alta Talla baja
Obesidad de tronco, cara y miembros Retardo mental, hipogonadismo,
Lipomastia y aumento adiposo del pubis criptorquidia, acromicria y estrabismo
(Prader Willi)
Retinitis pigmentaria, polidactilia y retardo
mental (Lawrence Moon-Biedl)
Rubicundez facial, hipertensin, estras
vinosas y trastornos de conducta (Cushing)
CLINICO. EXAMENES DE LABORATORIO: EVALUACION

Evaluar el estado general Hemograma, orina, heces, PSICOLOGICA
de salud. glicemia, triglicridos, pruebas Autoestima,
Antecedentes personales hepticas, entre otros autopercepcin de la
y familiares de obesidad obesidad, cuadros de
Hbitosalimenticiosy de ansiedad, entre otros
actividad fsica
TRATAMIENTO
PREVENCION: CURACION: CONSEJERIA:

Evaluacin del IMC en todo Tratar la causa especifica si la Alimentacin adecuada,
adolescente que consulte. hay. ejercicio fsico, estilos de vida
Actividad fsica o practicar Indicar una dieta adecuada y saludables, cambios pequeos
deportes. rgimen de ejercicios suficiente pero permanentes en el
para perder 0.5kg de peso consumo de alimentos
Hbitos de alimentacin
semanal.
adecuados.
REFERENCIA:
Confirmar Diagnstico
Consulta con endocrinlogo
en tercer nivel.
20
PUBERTAD PRECOZ
1. DEFINICION:
Es el inicio del proceso de maduracin sexual antes del tiempo considerado
como normal (2.5 o ms desviaciones estndar de la edad promedio segn sexo
para una poblacin determinada). En general antes de los 8 aos de edad en las
nias y menor de 9 aos en los nios y que cumple con los criterios siguientes:
Edad sea adelantada con respecto a la edad cronolgica (en ambos sexos),
Aumento de la velocidad de crecimiento (en ambos sexos) que finaliza con el
cierre epifisiario,
Talla adulta final baja por cierre epifisiario prematuro.
2. EVALUACION DIAGNOSTICA
2.1 Clnico
En la Historia Clnica se debe investigar:
El patrn de maduracin puberal de los familiares,
Fuente exgena de esteroides (tpico o por va oral),
Edad del inicio del botn mamario, vello pubiano, aumento testicular, acn,
vello axilar, brote de crecimiento y pico de velocidad mxima (PVM) del
crecimiento
Enfermedades intercurrentes.
Al Examen Fsico explorar:

Clasificacin de Estado de Tanner,
Descartar las formas aisladas de telarquia y adrenarquia precoz,
Detectar signos de alteracin neurolgica y virilizacin.
2.2 Laboratorio
El perfil hormonal contemplado incluye:
LH,
FSH,
Estradiol srico,
Testosterona.
Gonadotropina Corinica.
3. VARIANTES NORMALES:
Es el adelanto constitucional del crecimiento (ACC) o patrn de maduracin
temprano. Es un diagnstico de exclusin, se caracteriza por antecedentes de
patrn de maduracin puberal temprano en los padres y durante su infancia,
edad sea adelantada con prediccin normal para el potencial gentico de los
padres (p.p.)
4. VARIANTES PATOLOGICAS
Se consideran dos categoras:
La pubertad precoz central completa (PPC)
La pubertad precoz perifrica incompleta (PPP) o pseudo-pubertad
21
4.1 Pubertad Precoz Central o Completa

Conocida tambin como Pubertad Precoz Verdadera y es la activacin temprana
del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal.
4.2 Pubertad Precoz Perifrica Incompleta (PPP)

Conocida tambin como Pseudopubertad precoz, es la activacin precoz de una
fuente productora de esteroides gonadales, adrenales o de Gonadotropinas
independiente de la estimulacin de eje hipotlamo-hipfisis; que desencadena
el inicio de uno o varios eventos del proceso puberal sin que este sea
completado. Se manifiesta con signos de virilizacin o feminizacin.
Las formas ms comunes y benignas son

Telarquia prematura: Aumento de la glndula mamaria uni o bilateral, sin
otros signos de maduracin sexual.
Adrenarquia Prematura: Es la produccin precoz y aislada de andrgenos
por la corteza adrenal en respuesta a la hormona ACTH, que se manifiesta
por la aparicin del vello pbico, vello axilar y acn.
Menarqua Prematura: Es el inicio de la menstruacin antes de los 9 aos de
edad, sin otros signos de desarrollo puberal los cuales se presentan en la
edad establecida.
5.1 Prevencin
Informar a los padres y a los adolescentes de los cambios somticos y
biolgicos que ocurren en la adolescencia as como su orden y edades
cronolgicas de aparecimiento, a fin de poder detectar estos casos y buscar la
atencin oportuna.
5.2 Curacin
En general estos casos requieren de evaluacin clnica y de laboratorio
especializados por lo que hay que derivarlos al Hospital de Referencia Nacional,
para el tratamiento adecuado segn su edad y sexo.
22
PUBERTAD PRECOZ:
Maduracin sexual debajo de los 8 aos en nias y 9 aos
en nios,
Edad sea adelantada,
Aumento de la velocidad de crecimiento
Talla adulta final baja
EVALUACION DIAGNOSTICA
Patrn de maduracin puberal familiar, Fuente exgena de esteroides,

Edad de inicio de maduracin sexual, Enfermedades intercurrentes,
Determinar el estado de Tanner,
Descartar alteraciones neurolgicas y virilizacin
LABORATORIO:
LH, FSH, estradiol, testosterona, gonadotropina corinica
Diagnostico
VARIANTE NORMAL: PUBERTAD PRECOZ PUBERTAD PRECOZ

Antecedente de patrn de CENTRAL o verdadera, PERIFERICA:
maduracin temprano en padres, Activacin temprana del eje Incompleta, pseudopubertad:
prediccin normal para potencial hipotlamo-hipfisis-gonadal Signos de virilizacin o
gentico feminizacin, Telarquia o
adrenarquia prematura,
Menarquia prematura
Tratamiento
PREVENCION: CURACION:
Informacin sobre cambios somticos y Referencia a establecimiento de tercer nivel
biolgicos, edades de aparecimiento
23
PUBERTAD RETARDADA
1. DEFINICION:
La ausencia de inicio de la pubertad, despus de 2.5 desviaciones estndar de
la edad normal segn sexo y poblacin determinada; dndose falta de desarrollo
mamario en la mujer pasados los 13 aos y falta de crecimiento testicular en el
hombre pasados los 14 aos de edad; o si transcurren ms de 4 aos entre el
primer signo puberal (telarquia) y la menarquia en la mujer y ms de 5 aos en
alcanzar el completo desarrollo genital en el hombre.
La pubertad retrasada, a diferencia de la pubertad precoz, es un cuadro ms

frecuente en hombres que en mujeres, que puede ser una variante normal del
desarrollo (retraso constitucional) o bien expresin de una gran variedad de
enfermedades crnicas sistmicas, endocrinas o cuadros genticos.
2. CLASIFICACION
La Pubertad Retardada de causa endocrinolgica puede ser de dos tipos:
2.1 Hipogonadismo Hipergonadotrpico (falla gonadal)

Caracterizado por falla gonadal que puede ser congnito y adquirido. Se
manifiestan con infantilismo sexual, niveles elevados de gonadotropinas y
esteroides sexuales en niveles prepuberales
2.1.1 Causas en mujeres de Hipogonadismo Hipergonadotrpico:

Sndrome de Turner y sus variantes
Disgenesia gonadal pura 46 XX o 46 XY
Secuelas de quimioterapia y radioterapia
Ooforitis autoinmune
Galactosemia
Mutaciones de receptor de FSH
Resistencia a LH/HCG
2.1.2 Causas en varones de Hipogonadismo Hipergonadotrpico:

Sndrome de Klinefelter y variantes
Secuelas de quimioterapia y radioterapia
Defectos enzimticos gonadales (17 alfa-hidroxilasa, 17-20 desmolasa, 17
ceto-reductasa)
Defecto de 5 alfa- reductasa.
Aplasia germinal
Testculos evanescentes
Criptorquidia
Resistencia a LH
2.2 Hipogonadismo Hipogonadotrpico (falla hipotlamo-hipofisiaria)

Estado caracterizado por una alteracin a nivel del sistema nervioso central,
hipotlamo o hipfisis de carcter congnito o adquirido; parcial o completo que
24
ocasiona niveles bajos de FSH y LH (hipogonadotrpico) y niveles bajos de

estrgeno y testosterona (hipogonadismo).
2.2.1 En el Hipogonadismo Hipogonadotrpico Congnito tenemos:

Dficit de gonadotropinas Aislado o sndrome de Kallman (con y sin anosmia
o hiposmia)
Sndromes genticos como: Prader-Willi, Laurence-Moon-Bield
2.2.2 En el Hipogonadismo Hipogonadotrpico Adquirido tenemos:

i. Deficiencia funcional de gonadotropinas como en:
Enfermedades crnicas sistmicas y desnutricin (sndrome de mala
absorcin, insuficiencia renal, fibrosis qustica, anemias, SIDA, entre otros)
Exceso de entrenamiento fsico.
Trastornos psquicos
Anorexia nerviosa y bulimia
Obesidad mrbida
Drogas: glucocorticoides, imipramina, marihuana, uso de agentes citotxicos
(ciclosfosfamida)
Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, diabetes mellitus,
hiperprolactinemia, dficit aislado de hormona de crecimiento,
hipopituitarismo, Cushing.
ii. Alteraciones del SNC:

Trastornos del desarrollo (hidrocefalia, displasia septo-ptica)
Tumores (craneofaringioma, germinoma, glioma, astrocitoma).
Secuelas de hipoxia, traumatismos graves,
iii. Otras causas:

Radioterapia, quimioterapia que puede causar insuficiencia testicular y
ovrica primaria
Infiltraciones (histiocitocis, hemosiderosis)
Infecciosas: Orquitis viral, Ooforitis viral
3. DIAGNOSTICO
3.1 Clnico.
En la Historia Clnica investigar:
Patrn de crecimiento durante la infancia y los aos puberales.
Evaluacin cronolgica y progresin de los eventos puberales.
Historia nutricional deficiente;
Historia de pubertad retardada en otro miembro de la familia,
Edad de la menarquia de la madre y hermanas,
Talla de los padres, hermanos y abuelos y/o infertilidad,
Hiposmia o anosmia.
Drogas: investigar ingesta de agentes citotxicos, esteroides, marihuana.
25
Secuelas de injurias sobre SNC (hipxica, traumtica, infecciosa, radio o

quimioterapia)
Trastornos del apetito, exceso de ejercicio, trastornos psicolgicos
Antecedente de criptorquidia.
Manifestaciones de hipertensin endocraneana (cefalea, trastornos visuales)
o de compromiso neurohipofisiario (polidipsia, poliuria, nicturia, enuresis
secundaria) e hipotiroidismo
Antecedentes de Enfermedades Crnicas: gastrointestinal, renal, tiroidea y
de sistema nervioso central
Rendimiento Escolar: descartar retardo mental, investigar hipotiroidismo,
trastornos cromosmicos.
3.2 Examen Fsico:

Evaluacin antropomtrica,
Valoracin de la maduracin sexual y otros eventos puberales como la
velocidad del crecimiento (diferencia de estatura entre 2 mediciones y tiempo
transcurrido entre las mediciones) y su relacin con los estadios de Tanner,
Exploracin de la glndula tiroidea (bocio, descartar hipotiroidismo)
Piel: manchas color caf con leche (neurofibromatosis), vitligo (enfermedad
autoinmune), pigmentacin patolgica (dficit enzimtico suprarrenal).
Olfato y neuro-oftalmolgico: alteracin del campo visual, fondo de ojo,
agudeza visual y campimetra por confrontacin, buscar alteraciones del
nervio olfatorio (anosmia, hiposmia).
Trax: Buscar evidencia de enfermedad crnica cardiopulmonar (fibrosis
qustica, asma, cardiopatas congnita), ginecomastia, testculos pequeos y
ginecomastia (orientan a Sndrome de Klinefelter), consignar dimetro de las
glndulas mamarias y areolas en las mujeres.
Genitales: Examen fsico completo, para explorar integridad de las
estructuras internas y externas, buscar signos de estrogenizacin como
clitoromegalia y vaginometra (mediante un hisopo), por gineclogo, previo
consentimiento de la adolescente y sus padres.
Hormonal: En el hombre medicin de volumen testicular, descartar ausencia
testicular y/o genitales ambiguos, determinar las caractersticas vello pbico.
3.3 Laboratorio:
La evaluacin de laboratorio debe incluir exmenes orientados a descartar
desnutricin, enfermedades crnicas (sistmicas y endocrinas) y mediciones
bsales de gonadotropinas (FSH, LH), estradiol o testosterona.
26
4.1 Curacin
En el caso de presentar una enfermedad crnica, brindar el tratamiento
especfico si lo hay y sobretodo orientar e informar a los padres y al
adolescente respecto a las repercusiones de su enfermedad en el desarrollo
de la pubertad para tratar de disminuir la ansiedad de los mismos.
En el varn y nias con retraso puberal constitucional referir 3er nivel de
atencin.
4.2 Criterios de Referencia

La pubertad retardada necesita de un abordaje con exmenes de laboratorio y
gabinete altamente especializados por lo que debe ser derivada a los hospitales
de referencia nacional al endocrinlogo o gineclogo segn el caso.
27
PUBERTAD RETARDADA:
Ausencia despus de 2.5 DE, falta de desarrollo
mamario en la mujer despus de los 13 aos y falta
de crecimiento testicular despus de los 14 aos.
CLASIFICACION
Infantilismo sexual, niveles altos de Niveles bajos de FSH y LH y niveles bajos de

gonadotropinas y esteroides en niveles estrgenos y progesterona: Hipogonadismo
prepuberales: Hipogonadotrpico (falla hipotlamo-hipofisiaria)
Hipogonadismo Hipergonadotropico (falla
gonadal)
DIAGNOSTICO
Historia clnica: evaluar patrn Examen fsico: Laboratorio:

de crecimiento durante la Evaluacin antropomtrica, Hemograma, creatinina
infancia, progresin de eventos valoracin de maduracin plasmtica, pruebas hepticas,
puberales, historia nutricional, sexual, piel, trax, Tanner, gonadotropinas, estradiol,
ingesta de(2.1)
drogas, trastornos hormonal testosterona
psicolgicos
(4)
FASES DE ATENCION
CRITERIOS DE REFERENCIA
El abordaje de esta patologa es
altamente especializado, deber
referirse a hospital de tercer nivel
al endocrinlogo o al gineclogo.
28
GINECOMASTIA
1. DEFINICION
Es el aumento de la glndula mamaria en los varones, secundario al incremento

de estrgeno y del tejido glandular, debido a un desbalance en la proporcin de
andrgenos/estrgenos, asociado a una hipersensibilidad del tejido mamario a
los estrgenos circulantes, puede ser bilateral y unilateral. Histolgicamente es
la proliferacin de tejido glandular en una mama masculina; clnicamente es una
masa firme que se extiende concentricamente desde el pezn en un hombre. El
depsito de grasa sin proliferacin glandular es llamado pseudo-ginecomastia.
Existen 2 tipos de Ginecomastia:

Tipo 1 el desarrollo mamario en el varn ocurre en forma transitoria (botn
mamario sub-areolar doloroso), y de manera concntrica, con un dimetro
generalmente menor de 4 cm.
Tipo 2 el desarrollo mamario es marcadamente femenino y no ocurre
regresin pudiendo requerir de correccin quirrgica.
2. EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la ginecomastia es sumamente variable y tiene bsicamente
picos de incidencia uno es al nacimiento, en donde entre el 60-90% de los nios
tendrn una ginecomastia que revierte luego de las dos primeras semanas de
vida.
El segundo pico ocurre en la adolescencia, con rangos de prevalencia

sumamente variables entre el 4-69%. La ginecomastia puberal inicia
generalmente entre los 10 y 12 aos de modo que aproximadamente el 20% de
los varones alrededor de los 10 aos la tendrn, con un pico de mayor
prevalencia (64 - 70%) entre los 13 y 14 aos y coincidiendo con el estadio G2 y
G3 de Tanner; esta generalmente sufre regresin espontnea en un perodo de
18 meses de modo que ser mucho menos frecuente despus de los 17 aos.
3. ETIOLOGIA
La mayora de las ginecomastias son idiopticas. La pubertad se inicia por un
aumento en la secrecin nocturna de la hormona luteinizante hipofisiaria (LH), la
cual estimula la secrecin testicular de testosterona. Esta alza inicialmente
nocturna, aumenta progresivamente durante el proceso puberal. En el hombre la
mayora de los estrgenos circulantes (estradiol y estrona) provienen de la
conversin perifrica de los andrgenos tanto de origen testicular como
suprarrenal. Esta conversin perifrica a estrgenos ocurre principalmente en el
tejido adiposo, muscular y piel bajo la accin de la enzima aromatasa.
Los estrgenos derivados de la secrecin suprarrenal de androstendiona se

secretan en forma constante durante las 24 horas del da, por lo que, en etapas
iniciales de la pubertad, se producira un aumento absoluto o relativo de stos en
relacin a los niveles de andrgenos, lo cual inducira el crecimiento mamario. El
29
estrgeno induce una hiperplasia epitelial una elongacin ductal, proliferacin de

fibroblastos, e incremento de la vascularidad de la mama.
La ginecomastia patolgica puede deberse al uso de frmacos o ser secundaria

a una patologa subyacente. La cimetidina, la espironolactona y otros
medicamentos (dilantn, digitlicos, ketoconazol, isoniazida, clorpromazina)
inhiben la unin de andrgenos a sus receptores. Drogas de abuso como la
marihuana y la herona producen ginecomastia por mecanismos desconocidos.
El alcohol disminuye la sntesis de testosterona y el nmero de receptores
testiculares para gonadotropina, por lo que es frecuente encontrar ginecomastia
en hombres alcohlicos.
4. DIAGNOSTICO
El diagnstico diferencial de ginecomastia es amplio pero generalmente
discernible con la historia clnica y el examen fsico; especialmente debe hacerse
el diagnstico diferencial con la pseudoginecomastia.
4.1 Clnico
Se deber investigar los siguientes aspectos:
Edad de inicio y duracin de la ginecomastia,
Dolor mamario,
Cambios en la libido,
Ingestin de drogas,
Enfermedades sistmicas, como hiper o hipotiroidismo, cirrosis heptica,
insuficiencia renal crnica, entre otras.
4.2 Examen Fsico:

Examen de las mamas para diferenciar el tejido glandular del tejido adiposo,
mediante maniobra de pinzamiento, (acostar al adolescente con los brazos
flexionados bajo la cabeza y tomar el tejido mamario entre el pulgar y el
indice para evidenciar la presencia de tejido mamario entre ambos dedos)
Realizar un examen fsico completo incluyendo genitales, especialmente hay
que palpar el tamao testicular en busca de atrofia.
Se debe diferenciar de una pseudoginecomastia en la cual hay un aumento
de tejido adiposo sin tejido glandular, frecuentemente observada en obesos.
Puede auxiliarse de un ultrasonido mamario para confirmar la presencia de
tejido glandular.
5.1 Prevencin
Deteccin temprana de la patologa mediante la relacin de los estadios de
Tanner y evaluaciones peridicas del desarrollo del adolescente.
5.2 Curacin
El tratamiento de una ginecomastia depende de la causa y la duracin de la
misma. Lo ms frecuente ser una ginecomastia puberal, en cuyo caso se debe
30
dar apoyo psicolgico, explicando lo frecuente y transitorio del cuadro, (explique

que es conveniente esperar alrededor de 18 a 24 meses para determinar si el
cuadro desaparece espontneamente). En general la ginecomastia Tipo 1 (botn
mamario), el curso natural es una involucin del tejido mamario dentro de 2 aos
de iniciado el cuadro, por lo que es prudente que ante la ausencia de otro
hallazgo al examen fsico esperar ese tiempo.
En caso de una macro-ginecomastia (mayor de 4 cm.) o de una duracin mayor

de 2 aos referir a un 2 o 3 nivel de atencin. Actualmente frente a una
ginecomastia de un tamao mayor a 4 cm. o una duracin mayor a 2 aos, la
terapia de eleccin es la ciruga.
Si hay Ginecomastia bilateral, referencia al 3 nivel para estudio por

Endocrinlogo para investigar posibles causas; ya que necesita de estudios
hormonales especializados (FSH, LH y cariotipo).
En casos de ginecomastia patolgica se tratar la causa subyacente.
Referir para consejera: al adolescente puesto que este sntoma puede tener
repercusiones graves a nivel psicolgico en el muchacho por lo que es necesario
tranquilizarlo.
5.3 Rehabilitacin
Informar y educar al adolescente y sus padres sobre el desarrollo normal de la
pubertad, brindar apoyo psicolgico al adolescente e identificar posibles cuadros
depresivos o de ansiedad para su tratamiento oportuno y seguimiento del caso
en forma integral.
31
GINECOMASTIA
Aumento de la glndula mamaria bilateral o
unilateral, estado G2 y G3 de Tanner
DIAGNOSTICO
CLINICO:edad de inicio, EX.FISICO:maniobrade

duracin,dolor,ingestadrogas, pinzamiento,tamao,sensibilidad
enfermedadessistmicas
Desarrollo mamario transitorio y Desarrollomarcadamente

concntrico, menor de 4 cm., femenino,bilateral,sin regresin,
menos de 2 aos: tipo 1 mayorde 4 cm.:tipo2
Apoyopsicolgico,tratarcausa Correccin quirrgica, estudios

subyacente,suspender hormonales, hospital nacional
medicamentos,seguimiento de referencia tercer nivel
Consejera
32
DIABETES MELLITUS TIPO 1
1. DEFINICION
La diabetes mellitus describe varios sndromes de metabolismo anormal de los
carbohidratos que son caracterizados por hiperglicemia. Esta asociado a una
deficiencia absoluta o relativa en la secrecin de insulina o con grados variables
de resistencia a la accin perifrica de la insulina. Es una enfermedad
metablica multisistmica crnica que actualmente se divide en tipo1, tipo2,
diabetes gestacional y diabetes por otras causas.
La diabetes tipo 1, es caracterizada por la destruccin de las clulas Beta

pancreticas, provocando una deficiencia absoluta de insulina. Esto es
usualmente debido a una destruccin autoinmune de las clulas Beta del
pncreas conocida como Tipo 1 A (85 a 90%); sin embargo, no todos los
pacientes tienen evidencia de un problema autoinmune y las clulas Beta del
pncreas son destruidas por causas no conocidas y es llamada Tipo 1 B o
idioptica (10-15%).
2. EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial la prevalencia de diabetes oscila entre el 5 y el 10% de la
poblacin, 3.2 millones de personas mueren cada ao por complicaciones de
diabetes a nivel mundial. El riesgo de desarrollar o de morir por complicaciones
de la diabetes es 2 veces mayor en la poblacin latina, se estima que la
prevalencia de esta enfermedad crecer en proporciones epidmicas de modo
que para el ao 2030 el nmero de diabticos ser ms del doble que en la
actualidad.
En El Salvador solo contamos con una encuesta realizada por ASADI en 1993,
segn la cual se estima que un 7.5% de la poblacin salvadorea padece de
Diabetes mellitus aunque al menos la mitad no ha sido diagnosticada o
desconoce su condicin.
La Unidad de Epidemiologa del MSPAS para el ao 2005 reporta un total de

267 casos de diabetes Mellitus en los y las adolescentes con una tasa de 1.9 por
10.000 habitantes
El periodo de inicio ms caracterstico es alrededor de los 10 a los 14 aos. Hay

un pico que se puede presentar desde el nacimiento, tambin puede haber una
diabetes transitoria o una diabetes continua desde ese momento. Despus va
disminuyendo su pico a medida pasamos por las distintas edades.
3. ETIOLOGIA
Ausencia de insulina circulante asociada a una destruccin selectiva auto
inmune de los islotes de clulas beta del pncreas, situacin asociada con
infecciones virales y componentes genticos. En estos casos se encuentran
niveles sricos de anticuerpos en contra de las clulas beta del pncreas y otros
tipos de anticuerpos como los anticuerpos anti-insulina, el hallazgo de los
33
mismos permite diagnosticar la diabetes tipo 1 A; y cuando no los hay se

clasifica en tipo 1 B.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Criterios Clnicos
Historia Familiar: En general los antecedentes familiares de diabetes son
negativos en la diabetes tipo 1
Durante el periodo agudo los parmetros clnicos son:

Polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso,
Enuresis o nicturia,
Mareos, fatiga, adinamia.
Infecciones a repeticin (especialmente IVU).
Estos deben ser reconocidos como signos de alarma por el adolescente, su
familia y el personal de salud comunitario y del primer nivel de atencin.
Aproximadamente el 60% de los pacientes presentan signos y sntomas de
cetoacidosis como: deshidratacin, disnea, respiracin acidtica, (Kusmaull)
vmitos, aliento cetnico, dolor abdominal, deterioro del estado de conciencia
4.2 Criterios de Laboratorio

Glicemia en ayunas de 126 mg/dl. mayor.
Glicemia de 200 mg/dl. mayor en cualquier momento del da, en pacientes
que presentan la sintomatologa clsica de hiperglicemia.
Presencia de niveles de glucosa de 200 mg/dl. mayores en un anlisis
realizado 2 horas despus de administrar 75 gramos de dextrosa.
Intolerante a la glucosa es cuando a las 2 horas de una carga de 75 gramos
de glucosa se encuentra una glicemia entre 140-200 mg/dl.
Exmenes de laboratorio Niveles de glucosa

Glucosa en ayunas > o igual a 126 mg/dl
Glucosa al azar > o igual a 200 mg/dl
Test de tolerancia a la glucosa > o igual a 200 mg/dl
Normal glucosa en ayunas Menor de 100 mg/dl
Intolerante a la glucosa 2 horas luego Entre 140-200 mg/dl
de carga con 75 gramos de glucosa
De igual manera hay que tomar los siguientes exmenes de laboratorio:

Hemoglobina, electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina y examen general de
orina, hemoglobina glucosilada.
5.1 Prevencin
Desafortunadamente hoy en da la diabetes tipo 1 no es prevenible, por lo que la
prevencin en estos casos se limita a evitar las complicaciones ms frecuentes
de la enfermedad mediante:
Evaluacin el estado nutricional del o la adolescente,
34
Proporcionar orientacin sobre las causas de la Diabetes Mellitus y sus

consecuencias,
Proporcionar educacin nutricional al adolescente y a su grupo familiar, as
como hbitos de higiene personal y la importancia del ejercicio fsico.
5.2 Curacin
El tratamiento debe tener como objetivo mantener los niveles normales de
glucosa en la sangre para as tratar de evitar las complicaciones a corto y
largo plazo.
Es de suma importancia la adecuada alimentacin con una dieta balanceada
e individualizada.
Cumplimiento estricto de las dosis y horarios de aplicacin de insulina.
Incluye 4 aspectos bsicos:

La educacin
El Plan de alimentacin
El Programa de ejercicio
La Farmacoterapia.
5.2.1.- Educacin: es el pilar fundamental para fomentar el auto cuidado y la

prevencin de complicaciones en el tratamiento de la Diabetes mellitus y deben
abordarse aspectos como:
Qu es la Diabetes mellitus
Auto cuidado
Plan nutricional
Programa de ejercicio
Medicamentos utilizados
Complicaciones agudas, prevencin y tratamiento
Complicaciones crnicas, prevencin y tratamiento
Cuidado de los pies
Participacin familiar
Cambio en los hbitos de vida.
El plan educativo se debe implementar en cada establecimiento de salud de

acuerdo a los recursos de que se disponga; el punto ms importante es lograr la
participacin activa de los pacientes y su grupo familiar.
5.2.2. El Plan de alimentacin: es el pilar fundamental del manejo y como lnea

general debe adaptarse a las condiciones de vida de los pacientes. Debe cumplir
algunos principios bsicos:
Eliminacin del azcar simple ( incluyendo la miel y la panela)
La base de la alimentacin son los panes, cereales y vegetales harinosos,
complementados con frutas y verduras. Es muy importante aclarar que estos
alimentos deben ser consumidos en una cantidad que debe ser definida para
cada paciente de acuerdo a la cantidad de caloras prescritas para corregir
y/o mantener el peso corporal.
35
Alto contenido de fibra.

Contenido moderado de sal.
Restriccin del consumo de grasas, principalmente saturadas, y limitacin del
colesterol a no ms de 300 mg diarios.
Se desaconsejan lo llamados alimentos dietticos. En caso de que se
permita su consumo, debe prestarse mucha atencin a su composicin, a su
contenido calrico y a su contenido de sal.
Debe contener la cantidad de caloras apropiadas para obtener y/o mantener
el peso adecuado de los pacientes.
5.2.3. Programa de ejercicio: se recomienda el ejercicio fsico diario, de

intensidad moderada, con una duracin entre 30 y 60 minutos ininterrumpidos.
El ejercicio debe ser programado por el mdico para cada paciente y existen
razones mdicas que pueden contraindicarlo:
Retinopata proliferativa
Neuropata autonmica
Pie diabtico en etapa aguda
Enfermedad cardiovascular con insuficiencia cardiaca
Glucemia severamente descontrolada.
Se desaconseja el ejercicio de alto riesgo y debe reconocerse que el

requerimiento calrico y la dosis de insulina pueden variar como resultado de
una sesin de ejercicio.
Se recomienda la realizacin de caminata, natacin andar en bicicleta. No se

recomienda el ejercicio no aerbico. Se debe vigilar el ejercicio como carrera,
trote o ejercicios en escaleras. El paciente con diabetes debe portar una
identificacin al momento de realizar ejercicio fuera de casa y traer consigo una
fuente de carbohidratos simples para tratar rpidamente una hipoglucemia. El
horario de ejercicio debe estar acorde con la terapia hipoglucemiante.
5.2.4 Tratamiento Farmacolgico:

Administracin de insulina exgena, de acuerdo a requerimientos de cada
paciente.
Monitoreo del control glicmico,
Evaluar estado nutricional segn IMC,
Control de signos vitales segn necesidad,
Vigilar signos y sntomas de alarma.
5.3 Consejera
Es importante el entrenamiento con respecto a la forma adecuada de
administrar el medicamento,
Los sntomas de hipo o hiperglicemia o de infecciones y donde y cuando
consultar ante los mismos.
36
Se debe enfatizar la importancia del control de la dieta, el ejercicio, hbitos

higinicos adecuados,
Brindar apoyo psicolgico para adaptarse de la mejor manera a su
enfermedad y asumir con responsabilidad el automonitoreo de signos de
alarma y acciones inmediatas para la atencin de los mismos.
Fomentar el ejercicio siempre personalizado
5.4 Rehabilitacin
Fomentar la formacin y el involucramiento de grupos de apoyo comunitarios,
clubes de diabticos, proporcionar apoyo psicolgico al usuario y familia.
Automonitoreo
Monitoreo de exmenes de: glucosa, orina, hemoglobina glucosilada.
Evaluacin oftalmolgica cada ao.

Referir al segundo o tercer nivel de atencin a los adolescentes diabticos que
presenten procesos infecciosos, hipo o hiperglicemias o cualquier signo o
sntoma de cetoacidosis.
37
DIABETES MELLITUS TIPO 2
1. DEFINICION
La diabetes tipo 2 es una enfermedad que se produce cuando el organismo no

produce la cantidad suficiente de insulina, o no puede usarla adecuadamente.
Cuando no puede usar su propia insulina, se dice que tiene resistencia a la
insulina. Este problema con la insulina hace que el nivel de azcar en la sangre
suba en forma anormal.
Cuando se digiere la comida, se descompone una gran parte de ella para formar
azcar (glucosa). La sangre transporta el azcar a las clulas del cuerpo para
usarla como fuente de energa. La insulina es fabricada por el pncreas, y ayuda
a transportar el azcar de la sangre a las clulas.
Cuando el cuerpo no tiene la cantidad suficiente de insulina, o no la puede usar

adecuadamente, el azcar no puede llegar a las clulas. El azcar se concentra
en la sangre. Cuando la sangre del cuerpo tiene demasiada azcar, se pueden
producir muchos problemas.
La diabetes tipo 2, ocurre mayormente en adultos mayores de 40 aos,

especialmente adultos con sobrepeso. Los nios y adolescentes con sobrepeso
tambin pueden padecer este tipo de diabetes. A medida que sube el ndice de
personas con sobrepeso, un nmero creciente de personas, incluyendo nios y
adolescentes, se estn volviendo diabticas.
2. EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial la prevalencia de diabetes oscila entre el 5 y el 10% de la
poblacin, 3.2 millones de personas mueren cada ao por complicaciones de
diabetes a nivel mundial. El riesgo de desarrollar o de morir por complicaciones
de la diabetes es 2 veces mayor en la poblacin latina, se estima que la
prevalencia de esta enfermedad crecer en proporciones epidmicas de modo
que para el ao 2030 el nmero de diabticos ser ms del doble que en la
actualidad.
La Unidad de Epidemiologa del MSPAS para el ao 2006 reporta un total de

267 casos de diabetes Mellitus en los y las adolescentes con una tasa de 1.9 por
10.000 habitantes
3. ETIOLOGIA
Se desconoce la causa exacta de la diabetes tipo 2. Sin embargo, la edad, el

peso, y la falta de ejercicio parecen ser factores importantes. A medida que las
personas envejecen o suben de peso, tienen ms tendencia a padecer de
diabetes. Sus clulas se vuelven incapaces de usar la insulina fabricada por el
pncreas.
38
Las mujeres que han dado a luz bebs de gran tamao (por ejemplo, bebs que
pesaron 9 libras o ms), o que han padecido diabetes del embarazo (diabetes
gestacional), se encuentran en mayor riesgo de desarrollar diabetes
posteriormente en su vida.
Hay distintas hiptesis sobre la etiologa de la diabetes tipo 2 en nios y

adolescentes. Una de ellas es el factor ambiental que puede tener influencia en
la etapa intrauterina. Existen estudios que demuestran que nios malnutridos, de
bajo peso al nacer, presentan alteraciones del contenido de ADN, la
consecuencia es que, a largo plazo, tienen deficiencia de clulas beta, proceso
que puede estar asociado a la manifestacin de diabetes tipo 2. Tambin se
suma la inactividad fsica, la mala alimentacin. La herencia juega un papel
importante (padres, abuelos, primos).
4. DIAGNOSTICO
4.1 Criterios Clnicos
Historia Familiar: si existe historia familiar de diabetes tipo 2, el riesgo de tener
diabetes tipo 2 ser mucho ms alto.
Durante el periodo agudo los parmetros clnicos son:

Polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso,
Enuresis o nicturia,
Mareos, fatiga, adinamia.
Infecciones a repeticin (especialmente IVU).
Estos deben ser reconocidos como signos de alarma por el adolescente, su
familia y el personal de salud comunitario y del primer nivel de atencin.
Aproximadamente el 60% de los pacientes presentan signos y sntomas de
cetoacidosis como: deshidratacin, disnea, respiracin acidtica, (Kusmaull)
vmitos, aliento cetnico, dolor abdominal, deterioro del estado de conciencia
4.2 Criterios de Laboratorio

Glicemia en ayunas de 126 mg/dl. mayor.
Glicemia de 200 mg/dl. mayor en cualquier momento del da, en pacientes
que presentan la sintomatologa clsica de hiperglicemia.
Presencia de niveles de glucosa de 200 mg/dl. mayores en un anlisis
realizado 2 horas despus de administrar 75 gramos de dextrosa.
Intolerante a la glucosa es cuando a las 2 horas de una carga de 75 gramos
de glucosa se encuentra una glicemia entre 140-200 mg/dl.
Exmenes de laboratorio Niveles de glucosa

Glucosa en ayunas > o igual a 126 mg/dl
Glucosa al azar > o igual a 200 mg/dl
Test de tolerancia a la glucosa > o igual a 200 mg/dl
Normal glucosa en ayunas Menor de 100 mg/dl
Intolerante a la glucosa 2 horas luego Entre 140-200 mg/dl
de carga con 75 gramos de glucosa
39
De igual manera hay que tomar los siguientes exmenes de laboratorio:

Hemoglobina, electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina y examen general de
orina, hemoglobina glucosilada (A1c) muestra el nivel de glucosa durante los
ltimos 3 meses.
Algunas personas con diabetes tipo 2 tienen otros problemas que aumentan el
riesgo de insuficiencia cardaca. Existen 4 condiciones que se conocen en
conjunto con sndrome metablico o sndrome X:
Diabetes
Obesidad central
Hipertrigliceridemia, HDL < 40 en hombres y < 50 en mujeres.
Hipertensin arterial.
5.1 Prevencin
Proporcionar orientacin sobre las causas de la Diabetes Mellitus y sus
consecuencias,
como hbitos de higiene personal y la importancia del ejercicio fsico.
Evitar comer de manera compulsiva
Evitar o limitar la cantidad de alcohol que se consume
Comer a horarios regulares
Comer despacio y masticar bien la comida
Evitar el cigarro
5.2 Curacin
El tratamiento debe tener como objetivo mantener los niveles normales de
glucosa en la sangre para as tratar de evitar las complicaciones a corto y
largo plazo (enfermedades cardacas, accidentes cerebrovasculares,
retinopata, deterioro renal, neuropata)
Es de suma importancia la adecuada alimentacin con una dieta balanceada
e individualizada.
Cumplimiento estricto de las dosis y horarios de aplicacin de insulina.
Incluye 4 aspectos bsicos:

La educacin
El Plan de alimentacin
El Programa de ejercicio
La Farmacoterapia.
5.2.1.- Educacin: es el pilar fundamental para fomentar el auto cuidado y la

prevencin de complicaciones en el tratamiento de la Diabetes mellitus y deben
abordarse aspectos como:
Qu es la Diabetes mellitus
Auto cuidado
40
Plan nutricional
Programa de ejercicio
Medicamentos utilizados
Complicaciones agudas, prevencin y tratamiento
Complicaciones crnicas, prevencin y tratamiento
Cuidado de los pies
Participacin familiar
Cambio en los hbitos de vida.
El plan educativo se debe implementar en cada establecimiento de salud de

acuerdo a los recursos de que se disponga; el punto ms importante es lograr la
participacin activa de los pacientes y su grupo familiar.
5.2.2. El Plan de alimentacin: es el pilar fundamental del manejo y como lnea

general debe adaptarse a las condiciones de vida de los pacientes. Debe cumplir
algunos principios bsicos:
Si existe sobrepeso, la reduccin de peso ayudar a reducir el nivel de
azucar en sangre
Una dieta de comidas sanas ayudar a la reduccin del peso (en ocasiones
con bajar 7 a 10 libras de peso puede reducir o eliminar la necesidad de
continuar con la ingesta de medicamentos para la diabetes)
Eliminacin del azcar simple ( incluyendo la miel y la panela)
La base de la alimentacin son los panes, cereales y vegetales harinosos,
complementados con frutas y verduras. Es muy importante aclarar que estos
alimentos deben ser consumidos en una cantidad que debe ser definida para
cada paciente de acuerdo a la cantidad de caloras prescritas para corregir
y/o mantener el peso corporal.
Alto contenido de fibra.
Contenido moderado de sal.
Restriccin del consumo de grasas, principalmente saturadas, y limitacin del
colesterol a no ms de 300 mg diarios.
Se desaconsejan lo llamados alimentos dietticos. En caso de que se
permita su consumo, debe prestarse mucha atencin a su composicin, a su
contenido calrico y a su contenido de sal.
Debe contener la cantidad de caloras apropiadas para obtener y/o mantener
el peso adecuado de los pacientes.
5.2.3. Programa de ejercicio: se recomienda el ejercicio fsico diario, de

intensidad moderada, con una duracin entre 30 y 60 minutos ininterrumpidos.
El ejercicio debe ser programado por el mdico para cada paciente y existen
razones mdicas que pueden contraindicarlo:
Retinopata proliferativa
Neuropata autonmica
Pie diabtico en etapa aguda
Enfermedad cardiovascular con insuficiencia cardiaca
41
Glucemia severamente descontrolada.
Se desaconseja el ejercicio de alto riesgo y debe reconocerse que el

requerimiento calrico y la dosis de insulina pueden variar como resultado de
una sesin de ejercicio.
Se recomienda la realizacin de caminata, natacin andar en bicicleta. No se

recomienda el ejercicio no aerbico. Se debe vigilar el ejercicio como carrera,
trote o ejercicios en escaleras. El paciente con diabetes debe portar una
identificacin al momento de realizar ejercicio fuera de casa y traer consigo una
fuente de carbohidratos simples para tratar rpidamente una hipoglucemia. El
horario de ejercicio debe estar acorde con la terapia hipoglucemiante.

Sulfonilureas (promueven la liberacin de insulina por el pncreas):
tolbutamida (tolbulamide, orinase), tolazamida (tolazamide, tolinase),
gliburida (glyburide, diabeta, glynase, microbase), glipicida (glipizide,
glocotrol) y glimepirida (glimepiride, amaryl), V.O. 1 a 3 veces al da.
Repaglinida (repaglinide, prandin) y nateglinida (nateglinide, starlix), V.O.
antes de las comidas.
Metformina (metformin,glucophage) mejora la utilizacin de insulina. V.O. 2 a
3 veces al da. Puede ser indicada junto con sulfonilurea o insulina.
Rosiglitazona (rosiglitazone, Arandia) y pioglitazona (pioglitazone, actos)
mejoran la utilizacin de insulina. V.O. 1 vez al da y se pueden combinar con
sulfonilureas, metformina o insulina. Requiere control de funcionamiento
heptico.
Acarbosa (acarbose, precose) y miglitol (glyset) que reducen la absorcin de
azucar.
Cuando la dieta, los ejercicios y medicamentos por va oral no logran
mantener un nivel normal de glucosa en sangre, o si hay presencia de
cuerpos cetnicos en el diagnstico, deber indicarse insulina. (accin corta,
intermedia, prolongada o rpida)
Monitoreo del control glicmico,
Evaluar estado nutricional segn IMC,
Control de signos vitales segn necesidad,
Vigilar signos y sntomas de alarma.
5.3 Consejera
Es importante el entrenamiento con respecto a la forma adecuada de
administrar el medicamento,
Los sntomas de hipo o hiperglicemia o de infecciones y donde y cuando
consultar ante los mismos.
Se debe enfatizar la importancia del control de la dieta, el ejercicio, hbitos
higinicos adecuados,
42
Brindar apoyo psicolgico para adaptarse de la mejor manera a su

enfermedad y asumir con responsabilidad el automonitoreo de signos de
alarma y acciones inmediatas para la atencin de los mismos.
Fomentar el ejercicio siempre personalizado
5.4 Rehabilitacin
clubes de diabticos, proporcionar apoyo psicolgico al usuario y familia.
Automonitoreo
Monitoreo de exmenes de: glucosa, orina, hemoglobina glucosilada.
Evaluacin oftalmolgica cada ao.

Referir al segundo o tercer nivel de atencin a los adolescentes diabticos que
presenten procesos infecciosos, hipo o hiperglicemias o cualquier signo o
sntoma de cetoacidosis.
43
DIABETES MELLITUS
Si los sntomas orientan a diabetes,
confirmar dx mediante la evaluacin
del estado nutricional (ndice de
masa corporal)
DIAGNOSTICO Hx clnica+ Hx familiar +

Antecedentes
CRITERIOS CLINICOS Signos CRITERIOS DE

de alarma por adolescente, LABORATORIO glucosa en
familiares y personal de salud ayunas mayor 126, al azar
o a las 2 horas post-carga
mayor 200,
FASES DE ATENCION
PREVENCION Educacin CURACION tratamiento REHABILITACION Formacin de

Nutricional: Consumir una farmacolgico: insulina grupos de apoyo,
alimentacin adecuada, exgena regular e intermedia, Clubes de Diabticos
realizar ejercicio fsico, anlogos de insulina, Consejeria funcionando en los
evaluar cada ao los niveles establecimientos de salud
de glucosa
Asistir cada ao a sus
controles de salud general.
Si se presentan complicaciones como

hipoglicemias, hiperglicemias, infecciones o
cetoacidosis, referir al 2 o 3er nivel de atencin
44
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETA)
1. DEFINICION:
Las enfermedades tiroideas autoinmunes se caracterizan por una falla gradual
de la funcin tiroidea, bocio o ambas debido a la destruccin autoinmune del
tejido glandular de la tiroides.
La enfermedad tiroidea autoinmune, constituye una patologa frecuente en el

adolescente. Se debe tener un alto ndice de sospecha, sus sntomas en un
comienzo pueden ser sutiles y poco especficos. Los trastornos de la glndula
tiroides tienen efectos importantes en el crecimiento y desarrollo, y por lo tanto
requieren una deteccin y tratamiento precoz.
2. EPIDEMIOLOGIA
Las enfermedades de la glndula tiroides son comunes durante la adolescencia.
Su comienzo puede ser insidioso o repentino. La forma ms frecuente de
presentacin es como un bocio difuso simple. Sin embargo, pueden aparecer
durante la adolescencia sntomas de hipo o hiperfuncin, los que pueden
presentar manifestaciones diversas como irregularidades menstruales, deterioro
de rendimiento escolar o cambio de conducta. Estas manifestaciones pueden
ser incorrectamente atribuidas a cambios normales durante la adolescencia,
retrasando el diagnstico y tratamiento.
3. ETIOLOGIA
La destruccin del tejido glandular tiroideo es secundaria a la presencia de altas
concentraciones de anticuerpos en contra de uno o mas de los antigenos
tiroideos como anti tiroglobulina (TG), anti-tiroide peroxidasa (TPO), anti TSH
receptor, anti transportador sodio-yodine; por infiltracin linfocitaria del tejido
tiroideo y/o la apoptosis del tejido folicular tiroideo.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Hipotiroidismo por Tiroiditis de Hashimoto
Historia clnica:
La presentacin clnica de la ETA depender del tipo de anticuerpos circulantes.
En el caso de la Tiroiditis de Hashimoto, existe presencia de bocio de
consistencia aumentada; este puede ser difuso o multinodular. En un comienzo
eutiroideo y posteriormente hipotiroideo ya sea en su forma subclnica o clnica.
Los sntomas de hipotiroidismo pueden ser muy sutiles, incluso en presencia de

un compromiso hormonal severo. La historia del paciente debe estar orientada a
los sntomas, nivel de actividad, patrn de sueo, ciclos menstruales,
intolerancia al fro, rendimiento escolar.
Factores de riesgo, tales como: Diabetes Mellitus tipo 1, Enfermedad Celiaca,

Sndrome de Down y de Turner.
45
Antecedentes familiares: Patologa autoinmune, enfermedad tiroidea

autoinmune.
Examen fsico:
i. Antropometra: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC); desarrollo puberal.
El hipotiroidismo se asocia a retraso del desarrollo puberal o desaceleracin
de la velocidad del crecimiento y tambin se han descrito casos asociados a
pseudo pubertad precoz, as como telarquia y sangramiento ginecolgico o
aumento del volumen testicular en hombres, con retraso en la edad sea.
ii. Estado hemodinmico: Frecuencia cardiaca, tipo de pulso, ruidos cardiacos
(hipotiroidismo puede incluso tener derrame pericrdico), presin arterial.
Bradicardia, letargia, fatiga, intolerancia al fro, hipotermia, constipacin,
retencin de lquidos.
iii. Caractersticas de piel y faneras: Pelo seco y ralo; piel seca, presencia de
vitligo (asociacin con Anemia perniciosa), hirsutismo (asociacin con
Sndrome de Ovario Poliqustico) o piel de aspecto bronceada (asociacin
con Enfermedad de Addison), presencia de mixedema, macroglosia.
iv. Observacin, palpacin y auscultacin de la regin cervical: aumento de
volumen en lnea media que entre la base de la lengua y el hiodes, que se
moviliza al deglutir (Quiste Tirogloso). Bocio, describir su consistencia,
tamao, presencia de frmito y/o soplo (aumento de flujo vascular), difuso o
nodular. Buscar adenopatas cervicales anteriores y posteriores, su presencia
hace sospechar un problema tumoral.
Grados semiolgicos del Bocio

OA Sin bocio
OB Slo detectable a la palpacin
I Palpable y visible con cuello extendido
II Visible con el cuello en posicin normal, no requiere palpacin
III Visible a distancia
IV Bocio gigante
Criterios de laboratorio:
El paciente con hipotiroidismo primario de origen autoinmune, tendr
generalmente:
i. Concentraciones de TSH > 10 UI/ml,
ii. Concentracin normal o baja de T4-libre y
iii. Anti-TPO positivos (son los ms sensibles para evaluar enfermedad tiroidea
auto inmune)
iv. tambin se puede determinar anti-TG.
El hipotiroidismo subclnico se define por la presencia de:

i. TSH elevada con niveles normales de T4-Libre.
ii. Pequeas reducciones en las concentraciones de T4-Libre producen
modificaciones importantes en los niveles de TSH. Se ha recomendado que
con TSH > 5 !U/ml asociado a bocio y/o anti-TPO positivo iniciar tratamiento,
46
especial consideracin se debe tener con aquellos individuos en fase de

crecimiento rpido (Tanner III en mujeres, Tanner IV en hombres) donde los
niveles de TSH considerados para iniciar tratamiento podran ser inferiores.
4.2 Enfermedad de Graves

Historia clnica:
La presentacin clnica puede ser insidiosa, debe realizarse una historia en
forma cuidadosa. Los sntomas que con mayor frecuencia relatan los pacientes
son:
Cefalea,
Ansiedad, intranquilidad (incluso mientras duermen),
Hiperactividad, irritabilidad,
Menor rendimiento escolar (no pueden poner atencin),
Intolerancia al calor,
Transito intestinal acelerado,
Aumento de la transpiracin,
Temblor.
Examen fsico:
La presencia de bocio, en la mayora de los casos caracterizado por aumento
difuso, firme y no doloroso; por aumento del flujo se puede palpar frmito y/o
auscultar soplo.
A nivel hemodinmico, palpitaciones, taquicardia, aumento en la intensidad del

pulso, hipertensin arterial, soplo cardaco.
Las manifestaciones extra tiroides como oftalmopata y dermatopata son en

general mucho menos frecuente que en los adultos. El compromiso ocular suele
ser ms de origen simptico que por infiltracin de estructuras de la orbita. Se
debe evaluar la presencia de diplopa y/o alteracin, a veces sutil, de percepcin
de colores.
Adems en edad peditrica y adolescentes, en hipertiroidismo puede haber

aceleracin de la edad sea y de la velocidad de crecimiento.
Criterios de laboratorio:
La tirotoxicosis es reconocida por el aumento de T4-Libre con TSH suprimida.
En caso de tener TSH suprimida con T4-Libre normal, es til medir T3 ( T3-L).
El diagnstico diferencial de tirotoxicosis incluye tiroiditis transitoria, ndulo(s)

hiperfuncionantes y tirotoxicosis facticia.
Existe un subgrupo de pacientes que tienen TSH bajo lo normal (usualmente

0.1-0.3 !U/ml) y concentraciones normales de hormonas tiroideas. Ha sido
definido como Hipertiroidismo Subclnico; en nios no se ha determinado si ha
47
largo plazo realmente es beneficioso o no tratar esta entidad, ya que la mitad de

los pacientes parecen tener remisin espontnea. Controlar a las 4 a 8 semanas
TSH, T3 (o T3-L) para observar la tendencia.
5.1 Prevencin
Evitar las complicaciones ms frecuentes de la enfermedad mediante:
Proporcionar orientacin sobre las causas de la enfermedad tiroidea y sus
consecuencias,
como hbitos de higiene personal y la importancia del ejercicio fsico,
5.2 Curacin
5.2.1 Hipotiroidismo por Tiroiditis de Hashimoto
En caso de deteccin de alteracin tiroidea de Hashimoto referir a 2 o 3 tercer
nivel de atencin.
5.2.2 Enfermedad de Graves

El tratamiento tiene diferentes objetivos:
a) Sntomas simpticos:
Identificar y referir al 2 o 3 nivel de atencin para iniciar el siguiente
tratamiento:
Dependiendo del grado de compromiso hemodinmico, se debe indicar
reposo absoluto o relativo (Ej. suspender de educacin fsica).
Se puede utilizar propanolol (2-4 mg/kg/da), recordando que su clearance
esta aumentado y requiere ser utilizado cada 4 horas.
b) Medicamentos anti-tiroideos:
Metimazol (MMI) y Propiltiouracilio (PTU) son los frmacos ms utilizados.
Yodo radioactivo 131 para tratamiento de hipertiroidismo por graves.
Ciruga
5.3 Consejera
Varias condiciones pueden alterar la biodisponibilidad de levotiroxina; en
teora debera administrarse por lo menos media hora antes de la
alimentacin, pero desde el punto de vista prctico es ms importante que
sea en un mismo horario en forma regular. Los padres deben ser advertidos
que el tratamiento ser de por vida (aunque se ha reportado casos
excepcionales).
En el caso de la enfermedad de Graves, los medicamentos pueden asociarse
a efectos adversos idiosincrsicos que pueden ser extremadamente graves,
por ese motivo hay que controlar funcin, debe advertirse al paciente que
frente a cualquier signo de infeccin debe consultar y avisar que esta usando
este frmaco, rash y/o prurito.
48
5.4 Rehabilitacin
proporcionar apoyo psicolgico al usuario y familia.
Automonitoreo
Hashimoto: se debe evaluar funcin tiroidea alrededor de 4 a 6 semanas
despus del inicio del tratamiento con el objeto de ajustar su dosis. Una vez
que se ha logrado tener la TSH normal, se puede monitorizar cada 4-6
meses en los pacientes en crecimiento activo y posteriormente anualmente
cuando hayan alcanzado talla final.
Graves: una vez alcanzada una concentracin de TSH normal, utilizando
dosis de MMI 5 mg/da o PTU 50 mg/da por 6 meses a 1 ao, se puede
intentar suspender el tratamiento, controlando la TSH mensualmente. S
recurre el hipertiroidismo (TSH suprimida) debe reiniciarse el tratamiento con
frmaco anti-tiroideo u ofrecer un tratamiento definitivo como el I131.
49
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE

(1)
ETIOLOGIA
Formacin de anticuerpos que destruyen el tejido glandular
DIAGNOSTICO
HIPOTIROIDISMO POR TIROIDITISDE ENFERMEDAD DEGRAVES

HASHIMOTO Bocio difuso, firme y no doloroso, con
Bocio difuso o multinodular frmito y soplo
Retraso del desarrollo puberal Aceleracin de la edad sea y velocidad
Pseudopubertad precoz del crecimiento
Bradicardia, letargia, fatiga Palpitaciones, taquicardia, ansiedad,
Pelo y piel seca, intolerancia al fro intranquilidad, intolerancia al calor
Constipacin Transito intestinal acelerado
CRITERIOS DE LABORATORIO
TIROIDITISDEHASHIMOTO ENFERMEDAD DEGRAVES

TSH elevada > 10 U/ml TSH suprimida
T4-L normal o bajos T4-L aumentados
Anti-TPO positivos (ms sensibles) Centellograma tiroideo
Anticuerpos anti TRAb
FASES DE ATENCION
PREVENCION: CURACION: CONSEJERIA:

Bsqueda y prevencin de Referencia a tercer nivel Alimentacinadecuada,
factores de riesgo (diabetes Levotiroxina ejerciciofsico,estilosde
mellitus tipo1, enfermedad Metimazol, propiltiuracilo vidasaludables,
celaca) continuidaddel tratamiento
Hbitos nutricionales e
higinicos
50
CAPITULO 3
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS

HEMATOPOYETICOS
ANEMIA
1. DEFINICION
Es la reduccin por debajo de lo normal en la masa de clulas rojas en
circulacin. Operacionalmente la anemia es definida como la disminucin de la
concentracin de hemoglobina (Hb), disminucin del hematocrito y de la
cantidad de glbulos rojos en sangre por debajo del lmite normal para la edad,
sexo y condicin fisiolgica normal; en general para las mujeres es una Hb < 12
gr. y en hombres <13 gr, un hematocrito menor del 36% en mujeres y de 40% en
hombres.
2. EPIDEMIOLOGIA:
Entre el 1 y el 2% de la poblacin alrededor del mundo padece de anemia, se
estima que 2 billones de personas padecen de esta enfermedad siendo ms
frecuente en la infancia por deficiencias nutricionales (hierro, folatos o vitamina
B12) y en las mujeres por el embarazo y la menstruacin. La anemia ferropriva
es la ms frecuente en nuestro medio en la poblacin en general y el 23% de
diagnsticos de anemia corresponde a adolescentes, con una frecuencia de
67% en las mujeres.
3. ETIOLOGIA Y FACTORES PREDISPONENTES:

La anemia puede ser causada por uno o ms de los tres mecanismos siguientes:
3.1 Disminucin en la produccin de hemates, dentro de las causas ms

comunes de este tipo de anemia tenemos:
Dficit nutricional de folatos, hierro y vitamina B12.
Supresin primaria directa de la mdula sea como en la anemia aplsica, en
la mielodisplasia, tumores que infiltran la mdula sea,
Supresin de la funcin de la mdula sea secundaria a drogas,
quimioterapia o radiacin.
Niveles bajos de hormonas trficas que normalmente estimulan la produccin
de hemates, como en el EPOC, IRC, hipotiroidismo, hipogonadismo,
diabetes, entre otras enfermedades crnicas.
3.2 Incremento en la destruccin de hemates anemia hemoltica incluye:

Las anemias hemolticas hereditarias como la talasemia mayor, esferocitosis
hereditaria, enfermedad de las clulas en crculo.
Anemias hemolticas adquiridas que tienen una prueba de Coombs (+) como
anemia hemoltica auto-inmune, la prpura trombocitopnica trombtica,
sndrome hemoltico-urmico y la malaria.
51
3.3 Prdida de hemates: El sangramiento es una de las causas ms comunes

de anemia y puede ser de diferentes formas como:
Sangramiento visible tales como prdidas sanguneas traumticas, melena,
hematemesis o menometrorragias.
Sangrado oculto tal como en el sangrado escaso del colon por plipos o
carcinomas.
Iatrognico como las repetidas venopunciones en pacientes sometidos a
evaluacin mdica, excesivas donaciones de sangre, perdidas sanguneas
en pacientes en hemodilisis.
4. CLASIFICACION
4.1 Fisiopatolgicamente se puede clasificar en 2 grandes grupos:
Disminucin de la produccin por falla en las clulas stem, por falla en las
clulas precursoras y por falla en las clulas progenitoras.
Aumento en la prdida o destruccin que pueden ser hereditarias o

adquiridas.
4.2 Morfolgicamente se puede clasificar, segn el tamao de los glbulos rojos

en
Macroctica cuando el Volumen Corpuscular Medio (VCM) es mayor de 100
fl que puede ser ocasionada por deficiencia de folatos, Vitamina B12,
sndrome mielodisplsicos, leucemia aguda, alcoholismo, hipotiroidismo,
enfermedades hepticas.
Microctica cuando el VCM es menor de 80 fl y generalmente est
acompaada por una reduccin de la hemoglobina corpuscular media dando
la apariencia de hipocromia, entre ellas estn la deficiencia de hierro, anemia
de enfermedades crnicas, alfa o beta talasemia menor.
Normoctica cuando el VCM es normal entre 80-100 fl puede ser ocasionada
por una gran cantidad de enfermedades incluyendo las enfermedades
crnicas, enfermedades medulares primarias o infiltrantes.
4.3 Por la concentracin de Hb puede ser: normocrmica e hipocrmica,
5. DIAGNOSTICO
5.1 Clnico
5.1.1 Historia Clnica: es importante investigar respecto a:
Enfermedades asociadas a la anemia como: Enfermedades hepticas o
ulceras ppticas, hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica, artritis
reumatoidea, enfermedades infecciosas crnicas,
La ingesta de drogas como el alcohol, tabaquismo, aspirina, AINES,
anticonceptivos orales o de anticonvulsivantes.
Hbitos nutricionales que podran ocasionar dficit de ingesta de hierro y
Folatos, vitamina B12.
Trastornos menstruales o embarazo.
52
Antecedentes personales o familiares de hemoglobinopatas o esferocitosis

hereditarias entre otras.
Investigar hbitos higinicos y antecedentes de parasitosis intestinal
(ocasiona una mala absorcin intestinal por lo que deber dejar como
examen complementario un general de heces), hematuria,
5.1.2. Exploracin Fsica:

Palidez cutnea.
Sangrado mucocutneo
Telangiectasias (cirrosis),
Adenomegalia,
Esplenomegalia (hematopoyesis extramedular, drepanocitosis),
Exploracin neurolgica: para descartar neuropatas (intoxicacin con
metales pesados o dficit de vitamina B12,
Prdida del cabello o uas.
Descartar embarazo.
5.2 Laboratorio en la evaluacin de un paciente con anemia indicar los

siguientes exmenes generales:
Hemograma completo.
Frotis de sangre perifrica
Reticulocitos.
Eritrosedimentacin
ndices eritrocitarios
Examen general de heces y sangre oculta en heces
Perfil heptico completo
Pruebas opcionales acorde con los exmenes generales:

Biopsia y aspirado de mdula sea.
Endoscopa gstrica o colonoscopa
Pruebas de coagulacin
Tincin de hierro y ferritina srica
Cuantificacin de vitaminas B12 y cido flico
Prueba de Coombs directo.
6.1 Prevencin
Promover el mejoramiento de las condiciones medio ambientales, informar y
promover el consumo de alimentos ricos en hierro y folatos ms importantes
(vsceras, moronga, carnes rojas, frijoles, hojas verdes, otros). (Ver gua de
nutricin y alimentacin para adolescentes),
Recomendar el consumo de alimentos fortificados con hierro,
Realizar campaas de desparasitacin,
Promover el inicio temprano del control prenatal de adolescentes
embarazadas, y complementos vitamnicos durante el mismo.
53
Evitar dietas sin supervisin mdica,

Complementar las dietas vegetarianas,
Vigilar trastornos de la conducta alimentaria como bulimia o anorexia.
Corregir o tratar los trastornos menstruales.
6.2 Curacin
El tratamiento depender de la causa.
El tratamiento debe ser diettico y corregir la causa subyacente si es que la
hay.
Tratamiento preventivo: en mujeres embarazadas administrar suplementos
de hierro principalmente si la hemoglobina es menor de 11 gr/dl.
Para la anemia ferropnica: debe administrarse 200 mg/da de hierro
elemental que equivale a 1 tableta de sulfato o fumarato ferroso 3 veces al
da, preferiblemente en ayudas y acompaado de jugo de naranja si se
tolera. El tratamiento debe continuarse por 3 a 6 meses posterior a la
resolucin de la anemia, si no se hace as son frecuentes las recadas.
Para las anemias por dficit de vitamina B12 o folatos: Complejo B12
100mg/da y Acido flico 100 microgramos/da; el tratamiento con vitamina
B12 variar segn respuesta.
6.3 Consejera
Orientar al adolescente y su familia sobre los hbitos dietticos saludables y la
importancia de continuar el tratamiento a pesar de haber mejorado los niveles de
Hb.
6.4 Criterios de referencia

Cuando se encuentre anormalidades celulares en el frotis de sangre perifrica o
pruebas de hemlisis (Coombs) o alteraciones en el VCM que orienten a
hemoglobinopatas o anemia aplsica.
6.5 Rehabilitacin
Es recomendable para el tratamiento de anemias ferropnicas durante la
adolescencia, la administracin de sulfato ferroso (300 mg cada da) durante
perodos de 3 a 6 meses; para restaurar los depsitos de hierro.
As mismo debido a las irregularidades menstruales de este perodo es
conveniente la administracin de hierro durante los das de la menstruacin.
54
Anemias
PREVENCION: Fact. Predisponentes:

Consumo de alimentos ricos en Disminucin produccin hemates
hierro y folatos, campaas de Aumento en la destruccin de hemates
desparasitacin, evitar dietas, Perdida de sangre
vigilar trastornos de conducta Hbitos alimentarios inadecuados
Sangramientos
Historia clnica Examen fsico Laboratorio:

Antecedentes familiares y Palidez, equimosis, sangrado de Hemograma, frotis de sangre perifrica, ex
personales, parasitosis, mucosas, telangiectasias, gral. de heces, saturacin de transferrina y
hematuria adenomegalia, descartar embarazo transferrina srica en anemia ferropnica
CURACION:
Dieta y correccin de causa
subyacente. Repetir en
Sulfato ferroso 1 tab. 3 v/d durante 1 un mes
mes
DIETA
Incorporar vsceras, carnes rojas,
frijoles, hojas verdes, harinas
fortificadas con hiero
REFENCIA
Si se presenta anemia aplsica o anormalidades en
el frotis de SP, o alteraciones en el Volumen
Corpuscular Medio que orienten a
hemoglobinopatas, se realiza referencia tercer
al
nivel de atencin
55
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (PTI)
1. DEFINICIN
Es la trombocitopenia que no revela factores etiolgicos exgenos obvios y que
no acompaa a enfermedades causales de plaquetopenia secundaria.
Esta se define por exclusin, aun cuando en la mayora de los casos resulta del
incremento de la destruccin plaquetaria de origen inmunolgico.
2. EPIDEMIOLOGIA
Predomina en los nios y adultos jvenes, es mas frecuente en las mujeres que
en los varones en una relacin 4:3 a 3:1.
La PTI aguda es mas comn en los nios de 2 a 6 aos y casi nunca aparece en
el primer ao, a esta edad no tiene predileccin por el sexo, mayor incidencia en
invierno por lo tanto paralela a las infecciones de las vas areas superiores.
Pueden tener una remisin espontnea hasta en un 80%
La PTI crnica afecta a personas de cualquier edad, pero sobre todo en la
pubertad y los 50 aos, predomina en mujeres en relacin de 3:1. La remisin
espontnea es inusual y el curso es fluctuante.
3. ETIOLOGA, FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

Se debe a destruccin plaquetaria de causa inmunolgica. La sobrevida
plaquetaria se acorta y oscila entre 2 a 3 das y pocos minutos, debido a esto la
transfusin plaquetaria solo provoca un incremento leve y transitorio de las
plaquetas. La trombocitopenia de la PTI parece resultar de la accin de
anticuerpos antiplaquetarios, el factor responsable es una IgG especfica.
En pacientes con trombocitopenia inducida por drogas la alteracin plaquetaria

podra deberse a complejos antigeno-anticuerpo que se originan de un evento
inmunolgico no relacionado con las plaquetas.
El bazo tiene un papel importante en la fisiopatologa ya que el bazo acta como

un filtro que extrae las plaquetas de la circulacin, secuestro de plaquetas por
fagocitosis; adems el bazo tambin es importante como fuente de generacin
de anticuerpos antiplaquetarios. La fagocitosis reticuloendotelial incluyendo la
que tiene lugar en el bazo se inhibe con corticoides y andrgenos y se promueve
con estrgenos esto podra explicar la alta incidencia de la PTI en las mujeres en
edad de concebir y la frecuencia de aparicin o recada de la enfermedad en la
menarquia y durante el embarazo. Existe adems disfuncin plaquetaria.
4. CLASIFICACION
4.1 PTI aguda. Inicio suele ser sbito, los antecedentes infecciosos son
comunes hasta en un 84%, los mas frecuentes son los exantemas en la infancia
y la virosis respiratoria, muy raro despus de una vacunacin.
56
En general es autolimitada en el 93% de los casos remite de manera

espontnea. La duracin oscila entre das y meses con un promedio de 4 a 6
semanas. Tienen un pronstico favorable.
4.2 PTI crnica

El comienzo es insidioso, puede haber antecedentes hemorrgicos de leves a
moderados, pero las infecciones previas y la fiebre son inusuales, las remisiones
espontneas son inusuales y en general incompletas en ocasiones las recadas
se asocian a inmunizaciones o exposicin a insecticidas.
5. DIAGNOSTICO
5.1 Clnico
Manifestaciones hemorrgicas tipo prpuras y/o petequias principalmente en
sitios de declive donde hay estsis vascular como en los miembros inferiores en
sitios de presin como el cinturn y calcetines, sobre prominencias seas como
el tobillo todas estas manifestaciones se correlacionan con el recuento
plaquetario, en pacientes con recuento plaquetario mayor de 50,000 slo
presentan hemorragia pos traumtica pero no espontnea. Las cifras de 10,000
a 50,000 puede presentar equimosis y petequias, y las cifras menores de 10,000
pueden presentar hemorragia importante e incontrolable de forma espontnea.
Equimosis en sitios de venopuncin, epistaxis y gingivorragia, hemorragias
genitourinarias y gastrointestinales.
La complicacin mas seria de la PTI es la hemorragia craneana pero solo ocurre
en menos del 1% de los casos.
5.2. Exmenes de laboratorio

Hemograma completo: Con un conteo de plaquetas menor del valor normal
(<150,000) con un conteo de glbulos blancos normales y hemoglobina
normal a menos que halla sangrado importante se observa disminucin de la
hemoglobina o que est otra patologa asociada como en el sndrome de
Evans (PTI mas anemia hemoltica)
Prolongacin del tiempo de sangra, disminucin de la retraccin del coagulo
Tiempos de coagulacin normal, aunque estos exmenes no son necesarios
para confirmar la trombocitopenia basta con encontrar las plaquetas bajas
Prueba del torniquete positiva.
Medula sea normal o con hiperplasia principalmente megacariocitica.
Anticuerpos antiplaquetarios aunque los mtodos serolgicos convencionales
no siempre detectan los anticuerpos.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tanto la trombocitopenia como la anemia es un signo, y el diagnostico de PTI
obliga a descartar los mltiples cuadros causales de trombocitopenia
secundaria.
Es importante interrogar sobre uso de drogas, exposicin a sustancias toxicas,
frmacos.
57
Se deben investigar enfermedades de origen inmunolgicas como el lupus,

problemas tiroideos, otros.
El hallazgo de alteracin en glbulos blancos, hemoglobina,
hepatoesplenomegalia y alteraciones en la lnea roja en el frotis de sangre
perifrica obliga a buscar otras enfermedades y descarta la PTI.
7. FASES DE ATENCIN
7.1 Prevencin.
Evitar el consumo indiscrimado de frmacos
Evitar el contacto con qumicos.
7.2 Curacin
Se debe referir al Hospital de tercer nivel para que sea evaluado por el
Hematlogo para hacer diagnostico e iniciar tratamiento adecuado.
Inmunoglobulina a 1 gr/Kg/da por 2 a 3 das
Metil prednisolona 1 gr/da por 3 das, estos se utilizan en caso de sangrado
activo y que peligra la vida del paciente y en PTI refractaria. Si no se usa
prednisona a 1- 1.5 mg /kg / da por 3 a 4 semanas y luego se reduce
gradualmente.
Esplenectoma si no hay respuesta con los esteroides.
Inmunosupresores en caso de PTI refractaria a esteroides y esplenectoma.
Anti D
Esteroides anablicos.
7.3 Consejera
Evitar uso de AINES, ASA, txicos, evitar infecciones virales y tratar
cualquier problema infeccioso.
Orientar al paciente sobre la importancia de consultar ante cualquier
problema de sangrado, infecciones y de seguir el tratamiento como se lo
indique su medico.
No exponerse a situaciones que le puedan causar sangrado (objetos corto
punzantes, alturas, traumas )

Todo paciente con trombocitopenia principalmente si es trombocitopenia
moderada a severa se debe referir al hematlogo. Con un hemograma completo
y frotis de sangre perifrica.
58
PTI: plaquetas menor 150,000 sin factores

etiolgicos obvios o secundarios a
enfermedades
ETIOLOGIA: destruccin plaquetaria de causa

inmunolgica.
CLASIFICACION:
1. AGUDA
2. CRONICA (ms comn en adolescentes)
Petequias en sitios de declive Hemograma completo:
o de presin o plaquetas menor de 150,
sobre prominencias seas. 000, glbulos blancos
Equimosis en sitios de normales, hemoglobina
venopuncin, epistaxis, normal.
gingivorragias, hemorragias Prolongacin del tiempo de
genitourinarias o sangra y disminucin de
gastrointestinales retraccin del coagulo.
Tiempos de coagulacin
normales
Prueba del torniquete (+)
Mdula sea normal
Anticuerpos antiplaquetarios
(+).
TRATAMIENTO
PREVENCION: REFERENCIA: CONSEJERIA:

Evitar consumo Evitar AINES, txicos,
CURACION HOSPITAL TERCER NIVEL procesos infecciosos,
indiscriminado de Inmunoglobulina 1gr/kg/da por 3 das
frmacos Consulta inmediata y oportuna
Metilprednisolona 1 gramo/da por 3 das. al presentar sangrado
Evitar contacto con Esplenectoma si no hay respuesta al
txicos No exponerse a situaciones
esteroide. que pueden provocar
sangrado.
59
ANEMIA APLASICA
1. DEFINICIN:
Pancitopenia (disminucin de los glbulos blancos, hemoglobina y plaquetas)
por disminucin de la produccin medular de todos los elementos formes de la
sangre. Es una hipoplasia acentuada o aplasia medular en ausencia de
patologa primaria que infiltre, reemplace o anule la hematopoyesis activa de la
mdula sea.
2. EPIDEMIOLOGOGIA:
En pases industrializados la incidencia es de 5 a 10 casos por milln de
habitantes al ao, se ve ms frecuentemente en el este de Asia. En muchos
casos afecta a los pacientes jvenes entre los 15 y 25 aos de edad
3. ETIOLOGA, FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

3.1 Fisiopatologa
El defecto bsico de la anemia aplsica parece ser el fracaso de la
hematopoyesis que afecta a los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La patologa
es heterognea, por alteracin en las clulas madres, alteraciones en el micro
ambiente, y/o supresin inmune, es decir secundaria a inmunosupresin
mediada por la destruccin de clulas hematopoyticas por linfocitos citotxicos
y sus citoquinas como: el interfern gamma y factor de necrosis tumoral alfa.
Tambin puede haber falla en la medula sea por infecciones como la
mononucleosis infecciosa o hepatitis o por dao directo a la medula debido a
agentes citotxicos por un mecanismo idiosincrsico asociado con la droga.
3.2 Etiologa
Agentes fsicos y qumicos
Se dividen en dos grandes categoras
3.2.1 Los que siempre causan aplasia medular como el benceno, las radiaciones
ionizantes, mostaza nitrogenada, antimetabolitos y antimitticos. El benceno es
un hidrocarburo accesorio que se obtiene durante la manufactura del coque,
tambin se encuentra en los productos de la destilacin del petrleo, se utiliza
como solvente, en la elaboracin de drogas, tinturas y explosivos, en las
industrias de cueros naturales y artificiales, esmaltes, barnices, lacas
removedoras de pinturas, lquidos para bronceado, plateado, pulido, en trabajos
de galvanizado, litografa, fotografa, construccin de aviones, limpiar
maquinarias y quitar la grasa de las manos.
El benceno es voltil y se absorbe por inhalacin, la absorcin por la piel es
escasa.
3.2.2 Agentes que en ocasiones causan aplasia o hipoplasia medular, la cual

resulta de la susceptibilidad individual ya que no se demuestra dependencia de
la dosis ni del empleo frecuente o excesivo de la droga. Entre ellas las ms
frecuentes son el cloranfenicol, quinacrina, metilfenilelilhidantoina, trimetadona,
fenilbutazona y las sales de oro. Y con menor frecuencia penicilina sulfamidas,
60
alopurinol anfotericina B, difenilhidantoina, propiltiuracilo, antiinflamatorios no

esteroideos, esteroides, furosemida, drogas cardiovasculares, carbamazepina,
DDT (clorofenotano, paratin, clordano) solventes, metotrexate, etc.
4. CLASIFICACION
Adquirida: Agentes fsicos, qumicos y drogas; enfermedades virales,
infecciones micobacterianas, embarazo, otros.
Familiar: Anemia constitucional de Fanconi
Idioptica: Cerca del 65% de los casos.
5. DIAGNOSTICO
5.1 Manifestaciones clnicas:
Sntomas anmicos (debilidad, fatiga, cefalea, mareos, disnea, dolor
torcico).
Sangrados por la trombocitopenia, principalmente a nivel de mucosas, puede
haber gingivorragia, petequias, epistaxis, sangrado de tubo digestivo y la
complicacin mas severa de la trombocitopenia es la hemorragia intra
craneana.
Infecciones aunque son poco usuales
Sntomas constitucionales como anorexia. La disminucin de peso debe
estar ausente. Pacientes con caquexia, linfadenopatas, y esplenomegalia no
sugieren este diagnstico.
Los signos son palidez, petequias equimosis epistaxis, hemorragia retiniana
hiperpigmentacin o hipopigmentacin de la piel.
5.2 Laboratorio
Marcada citopenia o reduccin de dos o tres lneas hematolgicas en sangre
perifrica.
Frotis de sangre perifrica se observa disminucin de las plaquetas y
Neutrfilos, normalidad en clulas rojas.
Mdula sea hipocelular sustituida por tejido adiposo y fibroso.
Los linfocitos constituyen el 60 a 100% de las clulas nucleadas, adems se
observan clulas plasmticas, mastocitos.
Biopsia de mdula sea: la celularidad es baja menos del 30%, excluyendo
los linfocitos. Ausencia de mieloblastos y los megacariocitos siempre estn
presentes.
La citogentica en medula sea debe ser normal.
CRITEROS DE GRAVEDAD DEL GRUPO INTERNACIONAL DEL ESTUDIO DE

LA ANEMIA APLASICA
SANGRE Neutrfilos <500
Plaquetas <20,000
Reticulocitos < de 1%(corregidos) (%x Hto. Real/Hto. Normal)
MEDULA Hipocelularidad con menos del 25% de la celularidad o menos del

50% de la celularidad con menos del 30% de las clulas hematopoyticas
61
La anemia aplsica severa se define con la presencia de un criterio medular y al

menos dos de los criterios en sangre perifrica.
5.3 Diagnostico Diferencial

Pancitopenias con mdula sea celular como en los sndromes
mielodisplsicos, mielofibrosos, leucemia de clulas peludas, mieloptosis,
etc.
Secundaria a enfermedades sistmicas como LES, sndrome de Sjogren,
Hiperesplenismo deficiencia de vitamina B12 y folatos, alcoholismos,
tuberculosis, etc.
Hipocelular en medula sea con o sin citopenias como en la fiebre Q,
toxoplasmosis, mycobacteria, hipotiroidismo, enfermedades por legionelas.
6. FASES DE ATENCIN
6.1 Prevencin:
Evitar la exposicin a txicos, benceno, fertilizantes, drogas, radiaciones, tratar
infecciones tanto virales como bacterianas.
6.2 Curacin
Consultar al especialista (Hematlogo) ante la menor sospecha de alteraciones
hematolgica para definir diagnostico e iniciar tratamiento.
TODO PACIENTE CON PANCITOPENIA DEBE SER REFERIDO AL HOSPITAL
DE TERCER NIVEL PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO.
Tratamiento curativo es el TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

Si el paciente no tiene donador compatible se usan inmunosupresores; el
tratamiento de debe ser con globulina antitimocitica mas ciclosporina.
Otros medicamentos usados son glucocorticoides, ciclofosfamida, andrgenos
Son muy importantes los cuidados de soporte.
Pronostico
Media de sobrevida en pacientes con Neutrfilos < de 500 es de 3 a 6 meses,
slo el 20% sobreviven a un ao y los pacientes con Neutrfilos <200 el
pronostico es peor.
62
Anemia aplsica pancitopenia por disminucin en la

produccin de todos los elementos formes de la sangre
Clasificacin:
Adquirida,
Familiar
Idioptica
DIAGNOSTICO:
Palidez, sangrados por la trombocitopenia,
anorexia.
LABORATORIO
FSP: disminucin de plaquetas y Neutrfilos
con Hemates normales
Mdula sea hipocelularidad
TRATAMIENTO
Referencia al tercer nivel con
hematologa
63
LEUCEMIA MIELOCITICA CRONICA
1. DEFINICION
Es una enfermedad maligna de los rganos hematopoyticos y se caracteriza
por predominio de precursores mieloides inmaduros.
2. EPIDEMIOLOGIA
Un 3% de las leucemias de la infancia son leucemias mielocticas crnicas
(LMC) y el pico de incidencia se produce a los 10 y 12 aos de edad.
3. ETIOLOGIA
Se desconoce el mecanismo etiolgico en el hombre, pero se han investigando
causas desencadenantes como exposicin a radiaciones ionizantes, virus
oncgenos, factores genticos y congnitos, sustancias qumicas.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico:
Disminucin en el nmero de clulas hematopoyticas normales y con invasin
de otros rganos por clulas leucmicas, se ignora porque la hematopoyesis
normal esta suprimida, pero puede ser debido a sustancias supresoras liberadas
por los blastos leucmicos.
Anemia: Astenia, palidez, cefalalgia, disnea, angina, edema e insuficiencia

cardiaca congestiva, prdida de peso, anorexia, reduccin en la capacidad de
ingesta de alimentos.
Hemorragia: Las manifestaciones hemorrgicas en pacientes por leucemia

aguda recin diagnosticada, por lo comn se debe a trombocitopenia (cuando
las plaquetas bajan a menos de 20.000), sangramiento de encas, epistaxis,
petequias, equimosis, menorragia, melena y prdida excesiva de sangre, suele
haber infiltraciones intracraneales por leucocitos.
4.2 Laboratorio
Examen de sangre (hemograma) y de mdula sea muestran un aspecto de
granulositos maduros e inmaduros, similar al observado en la mdula normal. Es
frecuente el incremento de eosinofilos, basfilos o ambos.
5.1 Prevencin:
En prevencin primaria en muy poco lo que se puede realizar en este tipo de
enfermedades (evitar la radiacin o exposicin a txicos) pero podemos tratar
oportunamente sus complicaciones
Orientar a padres y madres sobre sntomas de la enfermedad, importancia de

consultar oportunamente al establecimiento, evitar la automedicacin,
importancia del control de la salud, evitar la exposicin a sustancias qumicas
64
5.2 Curacin
Proteger al paciente de infecciones sobreagregadas, administracin de
medicamentos segn indicacin del mdico especialista, realizar los exmenes
indicados, controlar y registrar signos vitales, asistir a los procedimientos
especiales y transfusiones, evitar flexionar los miembros inferiores, brindar
cuidados higinicos, controlar los lquidos ingeridos y eliminados, brindar
atencin durante perodos de sangramiento, brindar terapia ocupacional y
psicolgica
5.3 Rehabilitacin
Orientacin a padres/ madres de familia sobre:
Importancia del apoyo al paciente y la participacin en el tratamiento, realizar
cuidados higinicos, llevarlo a sus controles mdicos,
Mantenerlo en un ambiente que le disminuye el riesgo a infecciones y
accidentes, discutir signos y sntomas de alarma por los cuales deber
consultar a la unidad de salud (fiebre, sangramiento, falta de apetito, vmitos)
para primeros auxilios y referencia inmediata a hospital,
Estimularlos a su autocuidado,
Asistencia durante la quimioterapia explicando los efectos colaterales,
cuidados para recuperacin y autoestima, apoyo psicoteraputico.

El principal papel del I y II nivel de atencin es la vigilancia del cumplimiento de
las indicaciones del mdico especialista tratante y la deteccin y tratamiento
oportuno de las infecciones cuando el estado general del adolescente indique
complicaciones hay que referirlo al III nivel de atencin.
65
LEUCEMIA MIELOCITICA CRONICA
Factores Predisponentes:
Exposicin a sustancias radioactivas,
qumicas, virus oncgenos, factores
genticos y congnitos
CLINICO: Laboratorio:
Astenia, palidez, cefalea, disnea, angina, Disminucin nmero de clulas
perdida de peso, anorexia, sangramiento de hematopoyticas normales, trombocitopenia,
encas, epistaxis, petequias, equimosis, incremento de eosinfilos, basfilos
menorragia, melenas
Curacin
Proteger contra infecciones sobreagregadas,
seguimiento de indicaciones, cuidados
higinicos
S la paciente continua con:

Sangramientos, hemorragias, leucopenia,
trombocitopenia,
Referencia al tercer nivel de atencin
66
CAPITULO 4
PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA

RESPIRATORIO
SINUSITIS
1. DEFINICION
Es una enfermedad que resulta de la infeccin de uno o ms senos paranasales.
Se define como sinusitis aguda, cuando dura menos de 30 das y crnica,
cuando dura ms de 30 das. (Esta puede persistir como una infeccin
secundaria o latente a manera de brote supurativo agudo)
2. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de los procesos infecciosos agudos y crnicos de los senos
paranasales, aumenta al final de la niez, presentando el mayor nmero de
casos entre los 6 y 10 aos de edad. La principal causa de sinusitis lo constituye
la infeccin viral secundaria a procesos gripales y se estima que entre el 0.5-2%
de los catarros comunes se complican con sinusitis.
3. ETIOLOGIA
La causa ms comn de sinusitis es una rinofaringitis viral, complicada con una
infeccin bacteriana sobreagregada
En la forma aguda son frecuentes: el Streptococo pneumoniae, Haemophilus

influenzae y la Moraxela catarrhalis.
La sinusitis crnica es producida por Staphylococo aureus, anaerobios y
Pseudomona sp.
En pacientes inmunocomprometidos pueden encontrarse hongos.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
4.1.1 En la Historia clnica investigar:
Secrecin nasal profusa purulenta,
Congestin nasal
Dolor facial o dental,
Cefalea frontal/parietal,
Goteo nasal posterior
Tos seca o hmeda,
Hiposmia.
4.1.2 Examen Fsico:

Sensibilidad dolorosa a la presin de los senos para nasales
Edema de mucosa nasal,
Secrecin nasal,
Secrecin en pared posterior de faringe,
67
Edema orbitario
4.2 Gabinete: en casos graves o de mala evolucin se sugiere tomar

Radiografa de senos paranasales (SPN) y cultivo de secreciones.
5.1 Prevencin
Orientacin al usuario y a la familia sobre: evitar exposicin a alergenos, si se
sospecha alergia,
Ingerir una dieta adecuada,
Ejercicios,
Higiene nasal. Evitar contacto con personas infectadas de vas respiratorias
Evitar consumir alimentos alergnicos,
mantener la prctica e higiene bucal.
5.2 Curacin
5.2.1 Tratamiento especfico.
Antibitico Dosis
SINUSITIS AGUDA
Trimetroprim Sulfametoxazole 160/800 mg 1 tableta cada 12 horas V.O. por 14 das
Amoxicilina 500 mg
1 tableta cada 8 horas V.O. por 14 das
En caso de de resistencia bacteriana o uso previo de otro antibitico puede usarse:
Amoxicilina ms Acido Clavulnico 1 gramo cada 12 horas por 14 das

o
Ciprofloxacina 500mg 1 tableta V.O. cada 12 horas por 10-14
o das.
Claritromicina 500mg 1 tableta cada 12 horas V.O. por 14 das

o Cefuroxima 250 - 500 mg VO. Cada 12 horas por
Cefalosporinas de segunda generacin. 10 das.
Loratadina 10 mg cada da V.O por 10 das
O
Clorfeniramina 4 8 mg cada 8 horas V.O. por 10 das.
Ibuprofeno 400mg V.O. cada 6-8 horas por 5 das.
SINUSITIS CRONICA
Dicloxacilina 250 500 mg 1 comprimido cada 6 horas por 21
o das.
Ciprofloxacina 500mg 1 tableta V.O. cada 12 horas por 21 das
o
500mg 1 tableta cada 12 horas V.O. por 14 a 21
Claritromicina
das
o
Levofloxacina 500mg 1 tableta VO. Cada da por 14 das.
Clorfeniramina 4mg V.O cada 8 horas por 10-14 das.
o
Loratadina 10 mg V.O. cada da por 10 das
Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas
Glucocorticoides Inhalados (spray) 1 a 2 aplicaciones en cada fosa nasal cada da por
Mometasona o Budesonida 21 das.
68
Es necesario enfatizar en el adolescente la importancia de completar el

tratamiento.

Si persisten los sntomas a pesar del tratamiento adecuado, referir al segundo o
tercer nivel (internista, otorrinolaringlogo y/o Neumlogo) segn el caso.
De igual manera se referir como urgencia, cuando se sospeche que haya
extensin intracraneal u orbitaria, con los siguientes signos:
Visin anormal
Cambios en el estado mental
Edema periorbitario.
SINUSITIS
Infeccin de uno o ms senos para nasales
ETIOLOGIA Strept. pneumonie, Haemophilus influenza, Moxarela catarralis,

Staphylococo aureus anaerbicos y Pseudomonas aeroginosa, hongos, entre
otros
DIAGNOSTICO
CLINICO Secrecin nasal profusa LABORATORIO Y

purulenta,Congestinnasal,Dolorfacialo GABINETE solo en casos
dental,Cefaleafrontal/parietal,
Goteonasa necesarios el diagnstico
posterior,Tos seca o hmeda, Hiposmia, es clnico.
agudamente enfermo.
FASES DE
ATENCION
PREVENCION CURACION REHABILITACION

Evitar exposicin a alergenos, Tratamiento segn cuadro si es
Ingerir una dieta adecuada, AGUDA O CRONICA.
Ejercicios, Antibiticos
Higiene nasal e higiene bucal. Antihistamnicos
Evitar contacto con personas Anti-inflamatorios
infectadas de vas respiratorias
Referir como urgencia: Referir a segundo o tercer nivel si

Visin anormal cambios en estado persisten sintomas (Internistas,
mental edema preorbitario otorrinolaringologo y/o Neumlogo)
segn sea el caso
69
ASMA BRONQUIAL
1. DEFINICION
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, manifestndose por
episodios bronco obstructivos recurrentes, variables y reversibles. Es una
enfermedad caracterizada por obstruccin al flujo areo, manifestado por
dificultad respiratoria, sibilancias, tos y opresin torcica, donde hay una
hiperreactividad de la va area frente a diversos estmulos; esta bronco-
obstruccin puede mejorar espontneamente o como resultado del tratamiento.
2. EPIDEMIOLOGIA
Estudios epidemiolgicos indican que el asma ha aumentado en las ltimas dos
dcadas, especialmente en los nios pequeos y que viven en reas urbanas.
De manera alarmante el incremento en la prevalencia del asma se ha reflejado
en un aumento de la mortalidad.
El asma puede iniciarse a cualquier edad y su evolucin es difcil de predecir

aunque la mitad queda libre de sntomas a los 10-20 aos. En la niez existe
predominio en nios en una relacin de 2 a 1 sobre las nias y al final de la
adolescencia se invierte de 1 a 2. El asma no se cura, se controla.
3. ETIOLOGIA
Es una enfermedad compleja, variable En ella intervienen diferentes factores:
inmunitarios, infecciosos, endocrinolgicos y psicolgicos; su intensidad vara en
cada persona.
Existen una serie de factores desencadenantes entre ellos:
Alergenos: caros del polvo, esporas de mohos, mascotas (caspa animal),
alergenos de cucarachas, polen, alimentos
Contaminantes e irritantes exteriores e interiores: Humo del tabaco en el
ambiente (especialmente importante en los nios pequeos), Inhalacin
pasiva del humo del tabaco, bixido del sulfuro y monxido de carbono,
cocina de lea y chimeneas, perfumes y agentes limpiadores.
Agentes farmacolgicos: cido Acetilsaliclico y otros AINES, Beta
bloqueadores, metacolina, sulfitos (colorantes para alimentos).
Acciones fisicas: ejercicio (ms fcilmente cuando el ambiente es fro o
seco), hiperventilacin.
Otros factores: estrs emocional, reflujo gastro esofgico, exposicin a
varios qumicos en el lugar de trabajo, cambios climticos como las cadas de
la temperatura, la humedad y la niebla, embarazo, los periodos menstruales y
la menopausia pueden, empeorar el asma en algunas mujeres. Infecciones
de vas areas superiores.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico, el diagnostico se basa en:
Historia clnica sugestiva
70
Mejora con tratamiento

Reversibilidad del cuadro
Para establecer el diagnostico de asma debemos realizar:

4.1.1 Historia Clnica detallada que debe incluir:
Identificar los sntomas probablemente debidos a asma.
Apoyar la probabilidad de asma (patrones de sntomas, antecedentes
familiares de asma, o alergias)
Valorar la severidad de asma (severidad y frecuencia de sntomas, tolerancia
al ejercicio, hospitalizaciones previas y medicacin actual).
Identificacin de factores posiblemente precipitantes (infecciones virales
respiratorias, exposicin en la casa, trabajo, guarderas o escuela a
alergenos inhalados e irritantes como el humo del tabaco).
4.1.2 Exploracin Fsica completa con enfoque en las vas respiratorias

superiores, trax y piel.
Los hallazgos fsicos que aumentan la probabilidad de asma incluyen:
Hiperexpansin del trax, especialmente en nios, uso de msculos
accesorios,
Presencia de hombros jorobados, deformidad torcica, sibilancias durante
la respiracin normal o una fase prolongada de exhalacin forzada.
Adems deben buscarse mayor secrecin nasal, inflamacin de la mucosa y
plipos nasales.
4.1.3 Espirometra: para establecer la presencia de sntomas episdicos de

obstruccin al flujo de aire y su reversibilidad con el tratamiento. La espirometra
mide el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y se considera el
estndar de oro para determinar la obstruccin del flujo de aire en pacientes con
asma. La espirometra es til para el diagnostico y en la vigilancia peridica de
los pacientes.
El asma segn la severidad se divide en:

i. Asma leve intermitente
ii. Asma leve persistente
iii. Asma moderada persistente
iv. Asma severa persistente
CLASIFICACION POR SEVERIDAD (segn el PAL adaptado del GINA 2003)

Parmetros Intermitente Leve Moderada Severa
persistente persistente persistente
Sntomas Ocasionales Frecuentes Diarios Permanentes
1-2/SEM >2/SEM
Sntomas Noct. < 2/mes > 2/mes 1/SEM Frec. A diarios
Exacerbaciones < 2/mes > 2/mes 1/SEM 1/SEM
FEP o VEF1 > 80% > 80% 60-80% < 60%
Variabilidad < 20% 20-30% > 30% > 30%
71
4.2 Laboratorio y Gabinete

Hemograma
Radiografa de trax (para excluir posibles complicaciones u otras patologas)
Radiografa de senos paranasales
Pruebas de funcin pulmonar: FLUJO ESPIRATORIO MXIMO(PEF)
Espirometra (en tercer nivel).
Baciloscopa (si es sintomtico respiratorio)
5.1 Prevencin
Las medidas preventivas deben aplicarse a todos los individuos.
Evitar la exposicin a alergenos como polvo, animales con pelos o plumas,
caros, y contaminantes ambientales como el humo de tabaco, cocina de
lea, queroseno, pintura fresca, desinfectantes, insecticidas
Evitar bebidas fras, colorantes sintticos en especial el amarillo cambios
bruscos de temperatura y humedad, entre otros.
5.2 Curacin:
Objetivos del tratamiento:
Minimizar o eliminar los sntomas del asma
Obtener la mejor funcin pulmonar
Prevenir las crisis
Realizar la actividad fsica normal
Utilizar la menor cantidad de medicamento
Medicamentos de rescate:
5.2.1 Crisis Leve a Moderada

PEF del 50-80%
Tos, disnea, sibilancia, opresin torcica, disminucin de la capacidad de
realizar actividades habituales.
Tratamiento: Salbutamol 5 mg/ml.
Nebulizacin 1 gota por cada 2 kg de peso en 2 c.c. de s.s.n. cada 20
minutos en # de 3. (Mnimo 10 gotas, mximo 1ml).
Salbutamol aerosol con espaciador de volumen: 2 a 4 inhalaciones cada 20
minutos #3.
Si mejora, continuar con salbutamol con espaciador 2 inhalaciones cada 4
horas por 1 a 2 das, y luego cada 6 horas.
Si no hay aerosol usar va oral.
Si no mejora:
Continuar con salbutamol nebulizacin o aerosol cada hora, tres dosis ms
Agregar prednisona oral 1mg/kg dosis,
72
Si mejora: continuar con salbutamol cada 4 horas por 1 a 2 das y despus cada
6 horas y la prednisona por 5 das 1 dosis diaria
Si no mejora:
Referirlo al hospital de segundo nivel
Continuar manejo como crisis severa: salbutamol cada hora mientras se
traslada.
5.2.2 Crisis Severa

PEF menor de 50%
Sibilancias marcadas o acortamiento de la respiracin, dificultad para
caminar o hablar, tiraje marcado, cianosis
Medicamento Dosis Comentario
Salbutamol (5 mg/ml) 1 gota por 2kg de peso en 2 cc Nebulizar con Oxgeno de
Nebulizacin de solucin salina normal ( dosis preferencia
mnima 2.5 mg o 10 gotas,
mxima 20 gotas o 5 mg. No.3
Inhaladores de dosis medida 4 a 8 inhalaciones cada 20 Son tan efectivos como
(Spray) de Salbutamol. minutos No.3, luego cada uno a 4 nebulizacin si se usan
horas, segn necesidad. adecuadamente, y con
espaciador de volumen.
Bromuro de Ipratropium (250 1 ml c/20 en 2 cc de S.S.N, cada No debe ser usado como
mcg/ml) 20 minutos #3. Luego cada 2 a 4 terapia de primera lnea. Debe
horas. ser usado con salbutamol y no
alternarlos.
Esteroides 1 mg/kg/cada 6 horas (IM o IV).
Metilprednisolona
Prednisolona o Luego continuar con:
Prednisona 1 mg/kg/da por 5 a 7 das.
Referir urgentemente al Hospital de referencia de su SIBASI.
Medicamentos de Control
Las formas leves intermitentes deben ser manejadas en el 1er. nivel de
atencin. Generalmente no necesitan medicamentos de uso permanente y se
trataran con ! 2 de accin corta por necesidad.
Las formas persistentes se tratan con esteroides inhalados Budesonida o
Fluticasona con espaciador cada doce horas por perodos prolongados,
evaluados cada 3 a 6 meses. La dosis vara segn la severidad: leve, dosis
baja, Moderada dosis media, Severa dosis alta.
Las formas persistentes deben ser referidas al segundo nivel para su estudio
y tratamiento.
El mdico del hospital del 2. Nivel referir las formas moderadas y severas
persistentes para ser evaluados por el Neumlogo, quien indicar un plan de
manejo.
73
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO SEGN EL ESQUEMA ESCALONADO

(AMBULATORIO)
Nivel de Gravedad Medicacin Otras Opciones
No se requiere medicacin
Nivel 1 diaria.
Intermitente B 2 agonista de corta accin
segn sea necesario
Glucocorticoides inhalados
( 500 g Beclometasona
Nivel 2
equivalente) * Teofilina de liberacin sostenida
Leve Persistente
B 2 Agonista de corta accin
segn sea necesario.
* Glucocorticoides inhalados
(500-1000 g DPB equivalente)
+ Teofilina de liberacin
prolongada
(200-1000 g DBP
Nivel 3 + agonista B 2 de accin
equivalente) + B 2 agonista
Moderada Persistente prolongada, o
de accin prolongada
* Glucocorticoides inhalados a
(Salmeterol y Formoterol)
dosis ms altas (>1000 g DPB
equivalente) o
+ modificador de leucotrienos.
(>1000 g DPB
equivalentes) + Agonista
B 2 de accin prolongada +
uno ms de los
Nivel 4
siguientes si es necesario:
Severa Persistente
a. Teofilina de liberacin
prolongada
b. Modificador de
Leucotrieno
c. Esteroides orales
Para todos los niveles una vez se consigue y mantiene el control del asma, durante al menos tres meses, debe intentarse una
reduccin gradual del tratamiento de mantenimiento para identificar el Tx mnimo necesario para mantener el control.
74
Sibilancias
Primer episodio Episodio Recurrente MAS - Fiebre

- Tos
- Dolor torxico
Flujometria SOSPECHAR
NEUMONIA
Tratar con Salbutamol Tos

Aerosol con espaciador de Opresin - > 40 aos
volumen, 2 aplicac c/ 20 torxico - Tabaco
minutos, segn respuesta Sibilancias - Humo de lea,
mximo #3, o nebulizar (1) contaminantes
SOSPECHAR
ASMA
Sospecha de Asma
Evaluar en 1 hr y Repetir Tratar como se indica Referencia al 2Nivel de

Flujometria en 1 episodio. atencin e investigar Asma
Al ceder crisis
Mejora Mejora parcial No mejora

(Sin sibilancias) (Persisten sibilancias) (Con tirajes)
(2) (3)
Repetir Salbutamol inhalado 2
Tratamiento ambulatorio aplicaciones cada 20 min. o nebulizar
con Salbutamol aerosol con salbutamol
+ espaciador de
volumen + indicar
cuando volver de
inmediato
Referencia a 2 nivel de atencin

Control en 5 das Control en 24 horas para INMEDIATAMENTE
comprobar mejora
75
BRONQUITIS AGUDA
1. DEFINICION
Es una infeccin viral o bacteriana con inflamacin aguda de los bronquios
manifestada por tos de menos de 3 semanas de evolucin acompaada o no de
esputo, y febrculas; con evidencias de una infeccin concurrente de las vas
respiratorias superiores.
2. EPIDEMIOLOGIA
Es una de las principales causas de consulta ambulatoria a nivel mundial y de
las principales indicaciones de antibiticos; muchos de los cuales no son
necesarios ya que el 90-95% de los casos de bronquitis aguda no complicada
son de etiologa viral.
3. ETIOLOGIA
La bronquitis puede ser de origen:
3.1 Infeccioso:
Etiologa viral: principalmente influenza A y B; para- influenza B y Virus
Sincitial respiratorio, rinovirus, entre otros.
Las infecciones bacterianas pueden ser ocasionadas por: Estreptococos
pneumoniae, Moraxela catarrhalis, Mycoplasma pneumonie, Chlamydia
pneumonie y algunos Gram negativos como la Haemophilus influenzae.
3.2 Alrgica
3.3 Qumica.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
Realizar una historia clnica cuidadosa.
Tomar y registrar signos vitales, y una evaluacin diagnstica principalmente
orientada a recavar los siguientes sntomas y signos:
Tos con o sin expectoracin es el sntoma ms comn.
Proceso febril puede o no estar presente; cuando lo hay generalmente es
ocasionado por infeccin bacteriana
Respiracin forzada a veces roncus y sibilancias difusas
Dolores torcicos y en ocasiones disnea,
Sntomas de mas o menos 3 semanas de evolucin,

Radiografa de trax antero-posterior estar indicada en los casos
complicados y usualmente es de apariencia normal.
Hemograma completo.
Tincin de Gram y cultivo no BAAR de esputo de ser factible.
76
5.1 Prevencin
Orientacin y educacin familiar sobre:
Evitar exposicin al humo, al polvo de cigarrillos y otros qumicos,
Ingerir una dieta adecuada,
Evitar contacto con personas con procesos respiratorios infecciosos,
Ingesta de lquidos orales abundantes,
Alimentacin adecuada. (ver gua de alimentacin y nutricin para
adolescentes)
5.2 Curacin
Reposo fsico,
Tratamiento sintomtico: la fiebre con AINE, aspirina, acetaminofn, 250-500
mg, va oral c/6 horas por 3 das.
Tratamientos antibiticos: no se recomienda el uso de antibiticos a menos
que se sospeche etiologa bacteriana, que sucede en el 5-10% de los casos.
Se recomienda antibiticos como:
1. Amoxicilina 500 mg cada 8 horas V.O. por 7-10 das
2. Claritromicina 250-500 mg cada 12 horas por 7-10 das,
3. Trimetroprim Sulfametoxazole 160/800 mg 1 tableta cada 12 horas por 7 a 10
das; o
4. Eritromicina 500mg 1 tableta cada 8 horas por 7 a 10 das; o
5. Ciprofloxacina 500 mg 1 tableta cada 12 horas por 7 a 10 das; o
6. Puede utilizarse nebulizaciones con salbutamol 10-20 gotas en 2 cc SSN por
3 das en los casos que tengan bronco-espasmo.
7. De igual manera pueden ser tiles los descongestionantes nasales va oral
como Loratadina + Pseudoefedrina 1 tableta cada 12 horas.
5.3 Consejera:
Alimentacin adecuada, evitar contacto con personas con infecciones de vas
respiratorias altas, evitar el fumar, o el contacto con humo.
77
BRONQUITIS AGUDA infeccin viral o bacteriana con inflamacin aguda

de los bronquios; tos de menos de 3 semanas de evolucin acompaada o no de
esputo, y febrculas; con evidencias de una infeccin concurrente de las vas
respiratorias superiores
ETIOLOGIA Infecciosa (viral o

bacteriana),
Alrgica y Qumica.
DIAGNOSTICO
CLINICO
Tos con o sin expectoracin, LABORATORIO Y
proceso febril, respiracin forzada, a GABINETE
veces roncus o sibilancias difusas RX de trax solo
dolores torxicos, sntomas de ms cuando sea necesario
o menos 3 semanas de evolucin,
FASES DE
ATENCION
PREVENCION CURACION CONSEJERIA

Antibiticos si es bacteriana
+
Descongestionantes nasales
+
Antipirticos
+
Broncodilatadores si es necesario
78
NEUMONIA
1. DEFINICION
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda que
produce un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar causado por agentes
infecciosos.
2. EPIDEMIOLOGIA
Es una enfermedad endmica, predomina en nios/as y ancianos, frecuente en
grupos socioeconmicos desfavorecidos, mayor incidencia en invierno
Aproximadamente un 1% de las infecciones respiratorias se complican con
neumonas. La neumona constituye la 5 causa de muerte y la primera entre las
enfermedades infecciosas.
A nivel nacional las neumonas constituyen la segunda causa de ingreso
hospitalario y representan el 7.55% de todos los ingresos.
Las neumonas se encuentran entre las 3 primeras causas de muerte a nivel
nacional, con un 7.54%.
3. ETIOLOGIA
3.1 Etiologas posibles de la neumona adquirida en la comunidad de
acuerdo a la edad del paciente
FACTORES AGENTE ETIOLGICO
EDAD
Estreptococo pneumoniae, Micoplasma pneumoniae,
5 10 aos Clamidia pneumoniae , Virus
10- 19 aos Estreptococo pneumoniae, Micoplasma pneumoniae.
20-59 aos Estreptococo pneumoniae, Clamidia pneumoniae.
60 aos y ms Legionella pneumophila
La neumona puede ser causada por bacterias, virus, hongos, parsitos o

rickettsias. El agente etiolgico mas frecuente de los NAC es el Estreptococo
pneumoniae, el Micoplasma pneumonie, Clamidia pneumonie, Moraxela
catarrhalis, son frecuentes en los adolescentes.
Entre los virus estn: el virus sincitial respiratorio, influenza A y B; para-
influenza B y rinovirus, entre otros.
.
3.2 Forma de Transmisibilidad
Area por microgotitas especialmente en virus o por la aspiracin del contenido
oro y nasofaringeo para las neumonas bacterianas.
3.3 Factores de Riesgo:

Alcoholismo, tabaquismo, o drogadicciones como inhalacin de thiner
(pegamentos), fumar marihuana, entre otros.
Enfermedades crnicas como la diabetes
Desnutricin
Rinosinusitis, bronquiectasias,
79
Inmunosupresin,
Alteraciones de la conciencia: convulsiones.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
Tos seca o productiva con expectoracin mucoide o purulenta,
Historia de proceso febril,
Dolor torcico o pleurtico en punta de costado,
Disnea de grado variable o no,
Taquipnea o no,
Evolucin aguda (menor de 2 semanas) usualmente es de 3-5 das
Cefalea, nuseas, vmitos, diarreas, mialgias y artralgias son frecuentes en
las neumonas por grmenes atpicos.
4.2 Examen Fsico:

Fiebre mayor de 38C o hipotermia menor de 36C grados
Taquipnea.
Paciente generalmente agudamente enfermo.
Trastornos del sensorio en los casos graves.
Se encuentran signos de consolidacin pulmonar como:
Submatidez o matidez localizada
Vibraciones vocales aumentadas,
Presencia de crepitancias inspiratorias localizadas,
Pectoriloquia fona,
Egofona, broncofona, soplo tubario,
Frote pleural en un 10% de los casos.

Primer Nivel
Hemograma.
Segundo Nivel
Hemograma.
Tincin de Gram y cultivo NO BAAR En un 30% a un 50% de los casos no se
asla ningn microorganismo.
Baciloscopas en los sintomticos respiratorios.
Radiografa de trax postero anterior y lateral.
80
4.4 Clasificacin de las neumonas:

La NAC se clasifican de acuerdo a sntomas predominantes y en concordancia a
la edad del paciente:
NEUMONA LEVE
Sntomas predominantes Criterio diagnsticos Tratamiento Ambulatorio
T < 38.5C Amoxicilina.

Tos < de 15 das en Estertores crepitantes En alrgico: Eritromicina
personas de FR <30/ min. VO por 10 das.
Edad > 5 aos Ausencia de dificultad respiratoria
Ausencia de comorbilidad Control a los 48 horas, si no mejora
descompensada debe referirse a Hospital
NEUMONA GRAVE
Sntomas predominantes Criterio diagnsticos Conducta
T > 38.5C
FR >30/ min.
Estertores crepitantes
Tos < de 15 das en Aleteo nasal, tirajes intercostales, Referencia a Hospital para
personas de cianosis, dolor pleurtico, dificultad al tratamiento especfico de acuerdo a
Edad > 5 aos hablar criterios de FINE.
Valorar comorbilidad si esta
compensada descompensada
5.1 Prevencin
Evitar: el hacinamiento en salas y dormitorios siempre que sea factible,
Alimentacin adecuada segn disponibilidad de alimentos,
Ingesta de lquidos orales abundantes,
Uso de medicamentos, inocuos para la tos (agua, miel, te de manzanilla),
Evitar la automedicacin,
Evitar exposicin al polvo.
Orientar sobre signos y sntomas de alarma por los que debe consultar
oportunamente
Para prevenir las neumonas hay que recomendar ciertas medidas generales
como un lavado frecuente de las manos, correcto almacenamiento y desecho
de los pauelos usados, cubrirse la boca y la nariz al estornudar o toser.
Como la neumona generalmente es una complicacin de los procesos
gripales es recomendable la vacunacin contra la influenza cada ao, como
medida preventiva de la neumona.
81
5.2 Curacin:
La eleccin del tratamiento emprico ms adecuado depende de:
Sospecha etiolgica
Factores de riesgo del paciente
Situacin clnica (hallazgos clnicos de gravedad)
Distribucin geogrfica de resistencias a antibiticos de los principales
grmenes implicados.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESPECIFICOS

A. En pacientes sin factores de riesgo con:
Sospecha de neumona por neumococo, utilizar:
Amoxicilina 1 gramo VO cada 8 horas durante 8-10 das, en nios > 5 aos
a razn de 60 mg/Kg/da
Eritromicina (pacientes alrgicos): 500 mg VO cada 6 horas por 10 das, en
nios > 5 aos a razn 50 mg/Kg./da
Sospecha de neumona por grmenes atpicos, utilizar:
Macrlidos(*): Claritromicina 500 mg. cada 12 h. por 14 a 21 das
Levofloxacino(**) : 500mg./24 horas por 7 a 10 das
(*) En nios hasta 12 aos de edad la Claritromicina a razn de 15 mgr/Kg./da en dos

dosis por 14 a 21 das
(**) El Levofloxacino no esta autorizado en personas menores 12 aos.
B. En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de neumona por

grmenes no habituales:
Amoxicilina + cido clavulnico (+) 500/125 mg. cada 8horas + Macrlidos:
Claritromicina 500 mg. cada 12 horas por 7 das
Levofloxacino : 500mg./24 horas por 7 a 10 das
(+) En nios hasta 12 aos la asociacin Amoxicilina+acido clavulnico, se da en base a la

Amoxicilina.
C. En el tratamiento de una NAC, adems del tratamiento antibitico,

debemos:
Administrar analgsicos si existe dolor y fiebre
Aconsejar hidratacin y
No utilizar rutinariamente antitusivos
Todo paciente con neumona debe ser reevaluado clnicamente en 48 horas, el

tratamiento antibitico no debe ser modificado en dicho perodo, a no ser que
exista empeoramiento importante. Podemos objetivar diferentes tipos de
respuesta al tratamiento:
Respuesta clnica temprana.
Respuesta clnica tarda mayor del tercer da.
Si existe deterioro clnico se debe reevaluar:
82
El diagnstico del paciente: descartar tuberculosis pulmonar, neoplasia,

trombo embolismo pulmonar, vasculitis, neumonitis por frmacos,
hemorragia pulmonar, neumona necrotizante
El tratamiento de tuberculosis por uso de dosis infra-teraputica o
inadecuada cumplimiento
La necesidad de ingreso hospitalario.
Factores de riesgo asociados con mala evolucin de la Neumona

Adquirida en la Comunidad (NAC) en adultos y adolescentes.
Frecuencia respiratoria > 30 minutos.
Presin arterial sistlica (TAS) mayor de 90 mmHg y Presin arterial
diastlica (TAD) menor de 60 mmHg
Confusin mental
Hipotermia
Co-morbilidad que precise tratamiento
Sospecha de bronco-aspiracin
Imposibilidad de tratamiento oral
Desfavorables factores sociales
Foco sptico perifrico y signos de sepsis
Al presentar cualquiera de estos factores de riesgo referir

inmediatamente al segundo o tercer nivel segn gravedad del caso.
5.3 Consejera
Educar a la familia y al adolescente sobre:
Continuar y cumplir el tratamiento en casa
Alimentacin adecuada.
Evitar exposicin al humo, polvo y otros contaminantes.
Evitar la ingesta de alcohol.
Evitar el tabaco y otras drogas.
Incorporacin gradual a sus actividades.
Consulta inmediata a la aparicin de signos de peligro.
83
Tos, Taquipnea, Fiebre
Tos > 15 das Tos < 15 das Descartar

Infeccin
Respiratoria
Aguda alta
Descartar TB, si es TB. Presencia de:
tratamiento segn
Norma Nacional FR: >30 x min
Tirajes intercostales
Presencia de:
Aleteo Nasal
Edad > 60 aos
Comorbilidad FR: < 30 x min
No aleteo Nasal
Estertores
Neumona Grave Neumona Leve
Referencia al Hospital Amoxicilina o

Eritromicina
Control en 48 horas
No mejora Mejora
Alta
84
CAPITULO 5
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA CIRCULATORIO Y DE LA

COLAGENA
HIPERTENSIN ARTERIAL
1. HIPERTENSION ARTERIAL
Definida como una presin arterial sistlica (PS) y/o diastlica (PD) igual o
mayor al percentil 95, para peso, talla, edad y sexo (ver tabla 1) en tres medidas
consecutivas. En trminos prcticos es cuando en dos o mas medidas
adecuadamente tomadas en dos o mas visitas luego de una inicial, se encuentra
una presin arterial sistlica mayor de 140mmHg o una diastolita mayor de 90
mmHg.
Tabla 1 Valores normales de presin arterial.

GRUPO DE EDAD HOMBRES MUJERES
PS PD PS PD
10-12 aos 128 80 130 80
13-15 aos 136 82 132 80
16-18 aos 120 80 120 80
Mayor de 18 aos 120 80 120 80
PS: Presin sistlica PD: Presin diastlica
2. EPIDEMIOLOGIA
A nivel internacional la prevalencia varia de 0.4% al 12.2% entre los
adolescentes.
Los casos de hipertensin arterial en adolescentes segn el informe
epidemiolgico del MSPAS son de 255 que corresponde a una tasa de 1.8 por
10,000 habitantes, en el grupo de edad de 10-19 aos, lo que amerita
intervencin oportuna de promocin de la salud para la prctica de estilos de
vida saludables y seguimiento de estos casos.
3. ETIOLOGIA
Entre el 45 a 55% de las causas de la hipertensin son de origen primario o
esencial, de estos el 30% es debido a factores genticos, as mismo se asocia
con ingesta excesiva de sodio, obesidad, ciertas personalidades especialmente
las impacientes.
La hipertensin secundaria principalmente debida a problemas renales,
enfermedades vasculares, uso de ACO, feocromocitoma, sndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo primario, entre otros.
3.1 Factores predisponentes:

Sobrepeso,
Historia familiar de hipertensin o de muerte prematura cardiovascular,
Aumento de colesterol y triglicridos,
85
Diabetes mellitus o enfermedad renal,

Aumento de la ingesta de sal,
Uso de drogas (tabaco y alcohol),
Hipertiroidismo,
Enfermedades genticas y
Sndromes endocrinolgicos.
La obesidad ejerce mecanismos facilitadores de hipertensin arterial: por

retencin de sodio (hiperaldoteronismo e hiperinsulinismo), aumento de volumen
sanguneo con aumento de resistencia vascular perifrica, incremento de
actividad del sistema nervioso simptico.
3.2 Clasificacin:
En adolescentes existen dos tipos de hipertensin arterial:
3.2.1 Secundaria con causa identificable, curable en el 90% de los casos, en
alto porcentaje es de origen renal, la interaccin del eje renina angiotensina -
aldosterona es el factor predominante en la etiopatogenia.
3.2.2 Primaria o esencial es de origen multifactorial 10% relacionada con

autorregulacin e interaccin del factor ambiental, obesidad, ingesta de sodio,
estrs y predisposicin gentica (herencia)
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
Generalmente es asintomtico, por lo que la medicin de la presin arterial
debe ser parte del examen fsico del adolescente.
Las manifestaciones clnicas pueden corresponder a enfermedades

subyacentes, sin embargo pueden cursar con: cefalea, mareos, epistaxis,
alteraciones visuales y convulsiones
4.1.1 Historia Clnica evala:

Antecedentes familiares de: HTA o enfermedad coronaria, accidente cerebro
vascular, insuficiencia renal, rin poliqustico, feocromocitoma, obesidad,
diabetes, talla alta, gentica familiar, trastornos de la conducta alimentaria.
Antecedentes personales: Cateterizacin umbilical en periodo neonatal, estado

nutricional, hbitos alimentarios, ingesta calrica y de sodio.
Tipos de medicamentos utilizados incluyendo anticonceptivos orales, drogas
ilcitas.
Problemas renales: poliuria, disuria, hematuria, enuresis, palpitaciones,
sudoracin, dolor abdominal, trastornos menstruales, estreimiento, cefalea,
mareos, epistaxis, artralgias, calambres, estrs, personalidad tipo A.
86
4.1.2 Examen Fsico:

Toma de presin arterial en miembros superiores e inferiores. Evaluacin
antropomtrica nutricional, inspeccin general; aspecto, fenotipo, manchas color
caf con leche, palidez, presencia de edema.
Palpacin y comparacin de pulsos perifricos (caractersticas), palpacin
torcica, punto mximo de impulso cardaco. Caractersticas del pex. Frmito.
Palpacin abdominal (bsqueda de tumoraciones), auscultacin cardiaca,

presencia de IV ruido izquierdo, soplo epigstrico o en grandes vasos, fondo de
ojo (cruces arterio-venosos exudados o hemorragias).
Evidencia de estado emocional (estrs, temores, ansiedad)
Tcnica de toma de tensin arterial:

El brazalete debe cubrir 2/3 del brazo, el paciente debe estar sentado y
tranquilo. Se deben obtener tres tomas el mismo da y repetir las mediciones en
tres oportunidades en un lapso no mayor de 15 das.
Posteriormente sacar un promedio de los datos de la segunda y tercera
medicin consecutiva.
El primer ruido (fase I Korotkoff) se tomara como presin sistlica y como

presin diastlica la fase IV de Korotkoff, (cuando hay cambio en la tonalidad y
no cuando desaparece por completo) para los menores de 13 aos y la fase V
(desaparicin de sonidos) para los mayores de 13 aos.
4.2 Laboratorio
Hemograma, examen general de orina, urocultivo, nitrgeno ureico y creatinina,
cido rico, electrolitos
5.1 Prevencin
Incorporar al adolescente a grupos o clubes de autoayuda, evitar ingesta de
alcohol y otras drogas, practicar ejercicios con supervisin mdica, practicar
hbitos alimentarios nutricionales, en caso de sobrepeso u obesidad, cumplir
indicaciones del nutricionista.
5.2 Curacin
Si presin arterial est en valores < del percentil 90 para talla, peso y edad
continuar la atencin sanitaria y medidas preventivas.
Si con la evaluacin se concluye que la presin arterial esta normal alta (entre el
percentil 90 y 95):
Hacer vigilancia mdica evaluando peso y talla
Medidas no farmacolgicas como: control de peso, disminuir la ingesta de
sodio, ejercicios fsicos.
Evitar el uso de drogas como alcohol o tabaco
Monitoreo de la tensin arterial.
87

Hipertensin Arterial: (presin sistlica y/o diastlica por encima del percentil
95)
Considerar el tratamiento farmacolgico en conjunto con mdico internista se
recomienda en general: diurticos, beta-bloqueadores como el propanolol,
bloqueadores de los canales de calcio.
Aquellos establecimientos que no cuenten con mdico internista, el adolescente

debe ser referido donde si lo haya, para completar estudio y tratamiento.
5.3 Consejera:
Orientar al adolescente y su familia para el cumplimiento estricto de las
indicaciones mdicas, tanto farmacolgicas como de cambio en sus hbitos.
5.4 Rehabilitacin
Orientar al adolescente y su familia en los beneficios del cumplimiento de su
control mdico peridico, cumplimiento estricto de los medicamentos prescritos y
dems indicaciones complementarias para mantener controlada su presin
arterial.
88
HIPERTENSION ARTERIAL:
PS o PD igual o mayor al percentil
95, en tres medidas
FACTORES PREDISPONENTES:
Sobrepeso, historia familiar de hipertensin, diabetes,
enfermedad renal, uso de drogas, hipertiroidismo,
EVALUACION
DIAGNOSTICO
CLINICO: LABORATORIO: Hemograma,

Antecedentes familiares EGO, urocultivo, nitrgeno ureico
Antecedentes personales y creatinina, cido rico,
Examen fsico: TA, evaluacin antropomtrica y electrolitos
nutricional, palpacin torcica y abdominal
PRESION ARTERIAL PRESION ARTERIAL PRESION ARTERIAL

NORMAL ABAJO DEL NORMAL ALTA CON VALORES POR
PERCENTIL 90 VALORES ENTRE EL ENCIMA DEL
PERCENTIL 90-95 PERCENTIL 95
Referencia
Hospital de Segundo Nivel

Evitar ingesta de alcohol, sal, Evaluacin peso talla, control Control peridico,
drogas, prctica de de peso, ejercicios, monitoreo cumplimiento de
ejercicios, hbitos TA, tratamiento farmacolgico medicamentos e
alimentarios, control indicaciones, control
nutricional. nutricional
89
FIEBRE REUMTICA
1. DEFINICION
Es una complicacin sistmica, tarda y prevenible de la faringoamigdalitis aguda
producida por el Estreptococo B -hemoltico del grupo A. Enfermedad del tejido
conectivo que afecta principalmente el corazn, las articulaciones, el sistema
nervioso central, piel y tejido celular subcutneo, pero solo la inflamacin
cardiaca es capaz de dejar secuelas como la cardiopata valvular.
2. EPIDEMIOLOGIA
Se observa con mayor frecuencia en el grupo de edad escolar y grupos de
personas en confinamiento como internos y militares. Las infecciones por
estreptococo son mas frecuentes en el grupo de 5 a 15 aos y en los grupos
socioeconmicos desfavorecidos. La incidencia a nivel mundial varia de 5 a 100
casos por 100, 000 habitantes
3. ETIOLOGA
Casi todos los serotipos de Estreptococos del grupo A.
La forma de transmisin es de persona a persona, a travs de secreciones
purulentas buco farngeas.
3.1 Factores Predisponentes:

Hacinamiento,
Escasa ventilacin e iluminacin
Caractersticas propias del husped como: estado nutricional deficiente,
susceptibilidad, estado inmunolgico deficiente.
3.2 Perodo de incubacin:

Tiene una fase de latencia de 1 a 3 semanas desde la infeccin farngea y el
inicio de sntomas de la fiebre reumtica.
3.3 Perodo de transmisibilidad:

Oscila entre 10 a 21 das, en los casos no tratados y sin complicaciones, cuando
existen secreciones purulentas, puede tardar de semanas a meses
disminuyendo el grado de contagiosidad de 2 a 3 semanas posterior al inicio
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
Fiebre de inicio repentino, continua, desaparece en 2 o 3 semanas,
Dolor de garganta,
Amigdalitis a faringitis exudativa y adenomegalia cervical anterior dolorosa.
La faringe, los pilares amigdalinos y paladar blando, pueden mostrar
congestin y edema.
En ocasiones los sntomas son mnimos o no aparecen,
Artritis se presenta con dolor intenso e inflamacin leve, poliarticular,
migratoria, ms frecuente en grandes articulaciones.
90
El Diagnstico definitivo de fiebre reumtica se realiza en base a los CRITERIOS

DE JONES modificados en 1992, la cual define: criterios principales y criterios
secundarios.
Criterios principales o mayores:

Carditis,
Poliartritis migratoria,
Eritema marginado,
Corea de Sydemham y
Ndulos subcutneos
Criterios secundarios o menores:
Fiebre,
Artralgia,
Elevacin de los reactantes de la fase aguda (velocidad de
eritrosedimentacin globular y protena c reactiva)
Prolongacin del intervalo PR, en el electrocardiograma.
El diagnostico se afina con el cumplimiento de 2 criterios principales o un criterio

principal y 2 secundarios mas la prueba de infeccin previa con estreptococos
del grupo A (cultivo, deteccin rpida de antgeno, aumento del ttulo o ttulos
crecientes de anticuerpos)
4.2 Laboratorio
Pruebas de infeccin farngea: cultivo faringeo, antiestreptolisina O,
Reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentacin globular,
protena C reactiva,
Pruebas de evaluacin cardiaca: EKG, radiografa de trax y
ecocardiograma.
5.1 Prevencin
Mantener adecuadas condiciones de ventilacin, iluminacin y aseo en
instalaciones para grupos de nios y jvenes confinados o aislados
(orfanatorios, internados, crceles, cuarteles)
5.2 Curacin:
Se distinguen 3 aspectos:
Tratar la infeccin por Estreptococo del grupo A en todo paciente con fiebre
reumtica
91
Tratamiento Dosis
Penicilina Benzatinica 1.2 millones de Unidades I.M. dosis nica, en quienes
pesan mas de 27 Kg o 600,000 Unidades I.M. dosis
nica en < de 27 Kg.
Eritromicina (en caso de alergia a 40 mg/Kg./da dividido cada 8 horas por 10 das
la Penicilina)
Azitromicina 12 mg/Kg./da por 5 das.
5.2.2 Tratar las manifestaciones generales:

Fiebre reumtica aguda sin carditis con: reposo absoluto durante 1 a 2
semanas; actividad reducida durante 2 a 6 semanas y plena actividad
despus de 6 semanas; cido acetil saliclico 90-120mg/Kg./da dividido en
4 dosis, sin exceder 3 gr/d, durante 2 semanas y retirar en forma gradual
durante 2-3 semanas.
Fiebre reumtica aguda con carditis: en pacientes con carditis leve, 2 a 4
sem de reposo absoluto, 2 meses de actividad reducida y actividad plena
despus de 3 meses; con carditis moderada, 2 a 3 meses de reposo
absoluto, 3 meses de actividad reducida y plena actividad despus de 6
meses; con carditis grave, 3 a 6 meses de reposo absoluto, 6 a 12 meses de
actividad reducida y plena actividad despus de 12 a 18 meses. Prednisona
2.5 mg/Kg./da dividida en 2 dosis, sin exceder 60 mg/d por 2 a 3 semanas
retirarla disminuyendo la dosis paulatinamente durante 2 semanas; al iniciar
disminucin traslapar con aspirina a 75 mg/kg/d y continuar por 6 semanas.
5.2.3 Tratar las complicaciones como insuficiencia cardiaca congestiva, corea de

Sydemhan por especialista.
5.2.4 Profilaxis secundaria con:

TRATAMIENTO DOSIS
Penicilina Benzatinica 1.2 millones de U I.M. cada 3 a 4
semanas hasta los 21 aos
Fenoximetilpenicilina 250 mg 1 tableta 2 veces al da hasta los 21
aos de edad
Eritromicina 250 mg 1 tableta 2 veces al da hasta los 21
aos de edad

La fiebre reumtica es una enfermedad que debe ser sospechada y
diagnosticada en el primer nivel y ser referida siempre al segundo nivel, el
hospital de segundo nivel deber pedir la evaluacin por cardilogo al tercer
nivel, el paciente restablecido de la crisis aguda y con un plan de tratamiento
prescrito debe ser referido al primer nivel para su seguimiento en los casos que
no presente complicaciones.
5.4 Rehabilitacin:
Cumplir con tratamiento completo indicado en la fase aguda, continuar con el
tratamiento farmacolgico y medidas generales indicadas.
92
Continuar con los controles peridicos en el nivel de atencin indicado por el

mdico
En casos de ciruga o procedimientos dentales en los pacientes con
valvulopata residual, se les dar profilaxis sobreagregada con Amoxicilina
100 mg/kg/dosis hasta 3 gr, una hora antes del procedimiento y luego a las 6
horas post procedimiento Amoxicilina 50 mg/kg/dosis hasta 1.5 gr va oral.
FIEBRE REUMATICA AGUDA
Historia previa de FAA por estreptococo B hemoltico

grupo A
FACTORES PREDISPONENTES:
Hacinamiento, escasa ventilacin, estado nutricional
e inmunolgico deficiente
DIAGNOSTICO
Criterios de JONES
CLINICO: LABORATORIO Y
Fiebre de inicio repentino, GABINETE:
dolor de garganta, Reactantes de fase aguda,
amigdalitis, artritis. EKG (PR), cultivo faringeo
FASES DE ATENCION

Condiciones de Tratar infeccin (PEN benzatinica) Cumplir tratamiento,
ventilacin, Tratar manifestaciones generales controles peridicos,
iluminacin, aseo, (reposo, ASA, prednisona) profilaxis con Amoxicilina
nutricin Referir por complicaciones
CRITERIOS DE DERIVACION:
Hospital segundo nivel para
confirmar diagnostico
Evaluacin por cardilogo tercer nivel
93
ENFERMEDAD DE CHAGAS (Tripanosomiasis Americana)
1. DEFINICION
Es una zoonosis producida por un parsito protozoario y hemoflagelado
Tripanosoma cruzi, transmitido por hempteros hematfagos. Aunque el
Tripanosoma cruzi es un parasito zoonotico, el humano puede ser infectado
resultado en una enfermedad aguda o crnica.
La enfermedad aguda, generalmente se observa en nios, en tanto que las

manifestaciones crnicas se presentan por lo comn en la edad adulta.
Se trata de un proceso infeccioso que en su fase crnica afecta principalmente
el corazn, coln y esfago
2. EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad est limitada al continente americano (Centro Amrica, Mxico,
suroeste de USA, Suramrica) donde alrededor de 16 a 18 millones de personas
estn infectadas, y con una mortalidad anual mayor de 50,000.
La distribucin geogrfica de esta enfermedad es amplia y es endmico en
pases como: El Salvador, Guatemala, Argentina, Brasil, Bolivia, Chile,
Colombia, Costa Rica, Honduras, Mxico, Nicaragua, Paraguay, Per y
Venezuela.
Puede afectar a cualquier grupo etreo pero los nios son los ms
frecuentemente afectados.
3. ETIOLOGIA
Tripanosoma cruzi, un protozoario que en el ser humano, se presenta como
hemoflagelado y tambin como parsito intracelular. Actan como reservorios,
los seres humanos y ms de 150 especies de animales domsticos y salvajes,
entre ellos: perros, gatos, ratas y otros animales domsticos,
La forma de transmisin es a travs de los vectores infectados que son especies

hematfagas (chinche), principalmente los gneros Triatoma (chinche besadora)
y Rhodnius, las cuales excretan los tripanosomas en sus heces. Los insectos
defecan durante la succin de sangre y penetran en el organismo por la
conjuntivas, membranas mucosas, abrasiones o heridas en la piel (incluido el
sitio de la picadura) adems puede ocurrir a travs de la va sangunea por
transfusin, por va transplancentaria y transplante de rganos de donantes
chagsicos.
El perodo de incubacin es de aproximadamente 5 a 14 das posterior a la

picadura y en casos producidos por la va transfuncional puede ser de 30 a 40
das; la transmisin puede darse durante toda la vida del vector infectado por lo
que puede transmitirse por donacin de rganos. (Puede vivir 2 aos). Los
microorganismos aparecen en la sangre en la etapa aguda y pueden persistir en
nmeros muy bajos durante toda la vida de las personas sintomticas y
asintomticas.
94
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
Es necesario realizar una adecuada historia clnica, investigar procedencia de
reas endmicas.
La enfermedad se presenta en forma aguda y crnica:

La forma aguda puede ser asintomtica, se asocia a una enfermedad febril
caracterizada por: malestar general, edema facial y linfadenopatas, puede
presentar signos locales de inflamacin en el lugar de entrada del parsito
(chagoma), aproximadamente el 50% se presenta con el signo de Romaa
(inflamacin unilateral indolora de ambos prpados) conjuntivitis y
linfadenitis, adems puede presentar fatiga y cefalea. La fiebre puede durar
de 4-5 semanas.
La fase crnica, el corazn es el rgano afectado principalmente y puede

manifestarse con insuficiencia cardaca congestiva, arritmias y accidentes
tromboemblicos, puede presentarse bloqueo auriculo ventricular parcial o
completo y bloqueo de rama derecha. Las manifestaciones gastrointestinales
pueden aparecer en el 8 al 10% de los pacientes con manifestaciones
crnicas y los principales son: megacolon, mega-esfago, presentando
odinofagia, disfagia y tos.
4.2 Laboratorio
En la fase aguda, la enfermedad de Chagas se confirma al demostrar la
presencia del microorganismo en la sangre, por estudio directo de frotis de
sangre perifrica o por cultivo o xenodiagnstico)
5. FASES DE ATENCIN
5.1 Prevencin
Mantener libre de insectos (chinches), las viviendas y sus alrededores
(bodegas, gallineros, chiqueros etc.).
Evitar que los animales domsticos habiten dentro de la vivienda
(dormitorios).
Evitar la construccin de viviendas con materiales como paja, varas de
madera y en caso de paredes de bahareque, cubrir los huecos con
materiales como: barro o cemento.
Evitar dormir en camas construidas con materiales como madera, hule,
correas de cuero y en caso de ser as realizar aseo semanal, eliminando las
chinches.
Utilizar mosquitero para proteger a los nios durante la noche.
Consultar al establecimiento de salud ms cercano, al presentar signos y
sntomas sospechosos de picadura de chinches, a fin de disminuir cronicidad
de la enfermedad.
Fumigacin de viviendas con insecticidas de accin residual.
95
5.2 Curacin
Todos los pacientes deben ser tratados, sin embargo, esto no implica el evitar
las complicaciones de la enfermedad crnica.
5.2.1 Nifurtimox:
De 1 a 10 aos: 15 mg a 20 mg/Kg./24 horas, dividido en 4 dosis durante 90
das.
De 11 a 16 aos 12.5-15 mg/Kg./24 horas, dividido en 4 dosis durante 90
das.
Mayores de 16 aos 8-10 mg/Kg./24 horas en 3 0 4 dosis durante 90 A 120
das.
5.2.2 En casos graves, utilizar:

Benznidazol:
En menores de 12 aos 10 mg /Kg. /da dividido en 2 dosis por 60 das.
En Mayores de 12 aos 5 a 7 mg/Kg./24 horas, dividido en 2 dosis durante
60 das.

La enfermedad de Chagas debe ser sospechada y diagnosticada en primer nivel
de atencin y ser referida al segundo nivel para su tratamiento.
El Chagas crnico y las manifestaciones de miocardiopatas y mega -
esfago son de abordaje de tercer nivel
5.4 Rehabilitacin
Debe orientarse al adolescente y a la familia sobre la importancia de:
Ingesta de medicamentos segn indicacin mdica.
Continuidad de aplicacin de medidas preventivas.
Asistir a sus controles mdicos segn lo indicado.
Visita por el personal de salud para ratificar el cumplimiento de medidas
preventivas y tratamiento mdico.
96
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Generalmente se observa en nios,

manifestaciones crnicas en adultos
(corazn, colon, esfago)
ETIOLOGIA:
Tripanosoma cruzi, vectores: triatoma y
rhodnius
Aguda: malestar general, edema facial, Cultivo o xenodiagnstico
linfadenopatas, chagoma, sg. Romaa,
fatiga
Crnico: ICC, arritmia, ACV, bloqueo
cardaco
FASES DE
ATENCION

Limpieza en Nifurtimox, benznidazol Continuidad medidas
viviendas y preventivas y tratamiento
alrededores, eliminar
chinches, mosquitero
CRITERIO DE REFERENCIA
Hospital de Segundo nivel y/o
tercer nivel para confirmar
diagnostico y por
complicaciones:
micardiopatias megaesofago
97
PROBLEMAS DE LA SALUD RELACIONADOS CON ENFERMEDADES DE

LA COLAGENA.
ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL (ARJ)
1. DEFINICION:
Comprende un grupo de enfermedades que se caracterizan por la presencia de
artritis crnica (mayor de 6 semanas) en menos de 5 articulaciones, con o sin
manifestaciones extra-articulares en pacientes de hasta 16 aos de edad.
2. EPIDEMIOLOGIA
La forma oligoarticular es la ms frecuente (45% de los casos de ARJ). El
subtipo 1 por lo general ataca a nias menores de 10 aos. El subtipo 2 ataca
principalmente a adolescentes del sexo masculino. La forma sistmica
representa alrededor del 30% de los casos y no es frecuente en adolescentes.
En general las artritis juveniles se ven ms frecuentemente en mujeres que en
hombres y especialmente en la enfermedad poliarticular.
3. DIAGNOSTICO
3.1. Manifestaciones clnicas:
El diagnstico es eminentemente clnico. Artritis de una o ms articulaciones,
definido por inflamacin o por presentar dos o ms de los siguientes signos:
Limitacin de la movilidad,
Aumento de la temperatura local,
Eritema y dolor a la movilizacin;
La duracin de la artritis tiene que ser de seis semanas como mnimo
Cuando afecta 2 o ms articulaciones, la artritis debe estar presente por al
menos 6 semanas.
Cuando afecta 1 sola articulacin, la artritis debe estar por un periodo de tres
meses.
Se establecen tres subgrupos mayores de acuerdo a los datos clnicos en los

primeros seis meses de la enfermedad.
a) ARJ pausiarticular u oligoarticular: cuatro o menos articulaciones

afectadas, en el 50% de los pacientes solamente afectada la rodilla; con una
relacin mujer/hombre de 3:1.
Se distinguen dos subtipos:
Tipo 1: Se inicia antes de los 6 aos, se afecta con mayor frecuencia rodillas,
codos, muecas y hombros. El principal deterioro es ocular; puede causar
ceguera; generalmente no hay hallazgos sistmicos.
Tipo 2: generalmente es asimtrica y afecta principalmente extremidades
inferiores y caderas, puede estar acompaado de calcaneodinia, inflamacin
del tendn de Aquiles y dolor de la regin lumbosacra. La historia familiar de
dolor lumbar crnico es frecuente.
98
b) ARJ poliarticular: al inicio afecta 5 o ms articulaciones. Los sntomas son

mal estado general, retardo en el crecimiento, prdida de peso, fiebre de
poca intensidad, adenomegalias.
c) ARJ de inicio sistmico o generalizado: fiebre y exantema caracterstico,
exantema rosa salmn, linfadenopata generalizada y hepato-
esplenomegalia, pueden cursar con pleuritis y/o pericarditis.
3.2 Exmenes de laboratorio y gabinete:

Son tiles para evaluar el tratamiento y en el seguimiento de la evaluacin de la
enfermedad. Hemograma (anemia intensa, leucocitosis), aumento de
eritrosedimentacin, factor reumatoideo, Anticuerpos Antinucleares + (ANA)
anlisis de orina (proteinuria, hematuria), transaminazas.
4. FASES DE ATENCION:
4.1 Curacin
El tratamiento inicial consiste en la administracin de antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), e inhibidores COX2.
No se debe cambiar la medicacin sino hasta despus de un periodo de
cuatro a ocho semanas de tratamiento.
Reposo articular en posicin anatmica (entablillado, principalmente por la
noche).
Metotrexato es rara vez utilizado y generalmente es a baja dosis semanal.
4.2 Consejera
Explicar al adolescente y su familia acerca de la continuidad del tratamiento
para obtener los efectos esperados.
Recomendar que los medicamentos se tomen despus de las comidas a fin
de reducir los efectos gstricos.
Promover actividades cotidianas y la recreacin.

ARJ de inicio sistmico con compromiso cardaco o pulmonar.
Cuando no se conoce el diagnstico con exactitud. (cuando el diagnstico
diferencial es extenso)
Anlisis de laboratorio complejos.
Las complicaciones de la enfermedad requieren la opinin de un especialista.
4.4 Rehabilitacin
Control de laboratorio del uso de frmacos.
Integracin a grupos organizados para hacer ejercicios en forma conjunta.
99
ARTRITIS REUMATOIDEA
JUVENIL
El subtipo 2 de la ARJ oligoarticular ataca a

adolescentes del sexo masculino.
DIAGNOSTICO:
Artritis de una o ms articulaciones al
menos 6 sem, limitacin de la movilidad,
aumento de la T local, eritema, dolor
CLNICO Laboratorio:
FASES DE Hemograma, ERS,
ATENCIN transaminazas, ANA
CURACIN: CONSEJERIA: REHABILITACIN:

AINES por 6-8 sem, Continuidad del tratamiento, Control de laboratorio,
reposo articular promover actividades grupos organizados
CRITERIO DE REFERENCIA:
diagnstico diferencial extenso,
complicaciones
100
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)
1. DEFINICIN:
Es una enfermedad inflamatoria crnica autoinmune, multisitmica caracterizada
por remisiones y recadas, que puede afectar la piel, articulaciones, riones,
pulmones, sistema nervioso, serosas y prcticamente cualquier rgano de la
economa. Anormalidades inmunolgicas especialmente en la produccin de
anticuerpos antinucleares es otra caracterstica particular de la enfermedad.
2. EPIDEMIOLOGIA
Es predominante en el sexo femenino 5:1, y el mayor rango de aparecimiento en
entre 10 y 18 aos.
3. ETIOLOGIA
La etiologa es dudosa, no se sabe con certeza si es de ndole inmunolgica,
infecciosa o endocrina, pero la enfermedad puede ser inducida por ciertos
frmacos.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Examen clnico
Es clnico, apoyado con exmenes de laboratorio y se hace con los siguientes
criterios (cuatro de los once criterios hacen diagnstico)
Exantema malar en alas de mariposa
Lupus discoide
Fotosensibilidad
Ulceras oral o nasal
Artritis no erosiva
Nefritis
Encefalopata
Pleuritis o pericarditis
Citopenia
Anticuerpos antinucleares (ANA) positivos
Inmunoserologa (+), anti DNA (+), anti SM (+), anticoagulante lpico (+),
anticardiolipinas (+).
Las manifestaciones ms frecuentes son:

Fiebre, malestar general, prdida de peso,
Exantema facial, eritema periunguial,
Fotosensibilidad, ulceraciones mucocutneas, alopecia,
Poliartritis y artralgia, tenosinovitis, miopata y necrosis asptica;
Fenmeno de Raynaud,
Tromboflebitis, pericarditis, miocarditis, endocarditis de Libman-Sacks,
Pleutirtis, hemorragia pulmonar, atelectasia,
Dolor abdominal, disfuncin esofgica, colitis, hepatomegalia,
esplenomegalia,
101
Sndrome orgnico cerebral, convulsiones, psicosis, corea, accidente

cerebrovascular, polineuritis y neuropata perifrica,
Parlisis de nervios craneales, papiledema, retinopata,
Glomerulonefritis, sndrome nefrtico, uremia e hipertensin.
4.2 Exmenes de laboratorio y gabinete

Eritrosedimentacin, protena C reactiva (PCR),
Hemograma completo, incluyendo FSP y plaquetas,
Prueba de Coombs,
Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti DNA de doble cadena,
anticuerpos anti SM, fraccin C3, C4 y CH50 del complemento,
VDRL,
Anticardiolipinas, anticoagulante lpico,
Radiografa de trax.
Nitrgeno ureico, creatinina, Acido rico, protenas totales y albumina.
5.1Curacin
En unidades de salud se puede realizar consejera respecto a:
Recomendar una dieta balanceada en carbohidratos, protenas y grasas
Lo adecuado de un rgimen de ejercicios moderados que pueden contribuir a
aliviar la fatiga.
Tener comportamientos saludables, evitar el fumar, bebidas alcohlicas,
entre otros.
El evitar un embarazo puesto que puede exacerbar la enfermedad
En general cuando, en el primer nivel se sospeche un caso de LES, deber ser
referida al segundo o tercer nivel para su diagnstico y tratamiento adecuado.
Se utilizan una gran variedad de medicamentos entre ellos:

AINES
Antimalricos (hidrocloroquina)
Corticosteroides (prednisona)
Agentes inmunosupresores (metotrexate, ciclofosfamida, azatriopina, entre
otros)

Compromiso sistmico:
Infecciones,
Afeccin a SNC, neuropata severa,
Afeccin cardiaca,
Afeccin pulmonar,
Sndrome antifosfolpidos y cualquier condicin que amenace la vida.
5.3 Rehabilitacin
Control de laboratorio del uso de frmacos.
102
Integracin a grupos organizados de apoyo.

Glucocorticoides orales.
LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
Predomina en el sexo femenino 5:1, 10-18

aos.
DIAGNOSTICO:
4 de 11 criterios: exantema malar, lupus discoide,
fotosensibilidad, ulceras oral o nasal, artritis no erosiva,
nefritis, encefalopata, pleuritis, citopenia, ANA (+), anti
DNA (+), anti SM (+)
CLINICO Laboratorio:
Hemograma, ERS, PCR,
FASES DE Coombs, ANA, Rx trax
ATENCION
CURACION: CRITERIO DE REFERENCIA: REHABILITACION:

AINES, esteroides compromiso sistmico Control de laboratorio,
grupos organizados
103
CAPITULO 6
PROBLEMAS RELACIONADOS AL SISTEMA URINARIO Y UROLOGICO
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
1. DEFINICION
Es la infeccin o proceso infeccioso de una o mas estructuras del tracto urinario.
Procesos inflamatorios e infecciosos que pueden ser de vas urinarias altas o
bajas:
Alta: generalmente afecta rin, y sistema colector (abscesos renales o
pielonefritis)
Baja: afecta vejiga y uretra (cistitis o uretritis)
.
En relacin a IVU existen una serie de definiciones a tomar en cuenta como son:
Infeccin recurrente cuando hay ms de tres episodios por ao. Ante la
presencia de IVU recurrente en una mujer se debe solicitar urocultivo,
pielograma endovenoso para descartar malformacin congnita.
Cistitis: Infeccin por microorganismos, que comprometen la vejiga
Bacteriuria asintomtica: la presencia de leucocitos en orina y crecimiento

de bacteria en una cantidad mayor a 100,000 ufc/ml, de un microorganismo
en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas. Se
debe realizar tratamiento.
Infecciones urinarias complicadas: que ocurre durante el embarazo,

diabetes, inmunosupresin, trastornos estructurales o funcionales del tracto
urinario. Sntomas de ms de una semana de duracin y con enfermedad
mdica subyacente.
2. EPIDEMIOLOGA
La IVU es una de las patologas ms frecuentes de infeccin bacteriana vista por
el medico y afecta a cualquier persona independiente de su grupo etreo. Se da
en el 1 al 3% de las jvenes de edad escolar.
Las infecciones de vas urinarias son ms frecuentes en mujeres que en

hombres y principalmente en adolescentes sexualmente activos, quienes
presentan riesgo ms alto que los que no han iniciado actividad sexual. En el
MSPAS para el ao 2006 fue la 8 causa de consultas en el grupo de 10-19
aos
3. ETIOLOGIA
El organismo que con mayor frecuencia afecta el tracto urinario humano es la E.
coli, seguida de Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomona y
Enterococo.
104
3.1 Factores Predisponentes:

Mujeres sexualmente activas
Personas inmunodeprimidas
Sonda vesical permanente
Embarazo
Reflujo vesicoureteral
Uropata obstructiva
Clculos
Diabetes mellitus
Vejiga neurognica
Trastorno estructural renal o del tracto urinario
Mala higiene perineal.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
Indagar factores predisponentes y detectar los signos y sntomas caractersticos
como son:
Disuria,
Poliaquiuria,
Enuresis,
Dolor a la miccin,
Orina ftida o turbia,
Sntomas asociados de fiebre, escalofros, nauseas, vmitos.
Malestar general y cefalea entre otros,
En casos de infeccin grave: hematuria y piuria
Tomar signos vitales, valoracin fsica verificar dolor suprapbico o en flancos,

puntos ureterales dolorosos, puo percusin renal positiva.
4.2 Laboratorio
Examen general de orina para evaluacin microscpica para detectar
leucocitos, piocitos y bacterias y estearasa leucocitarias,
Urocultivo y antibiograma (Previo a inicio de antibitico terapia).
4.3 Gabinete
Estudios radiolgicos y ultrasonogrficos, si se presentan episodios frecuentes
de infeccin de vas urinarias
5.1 Prevencin
Orientar al adolescente y familia sobre: Ingesta suficiente de lquidos, medidas
higinicas, bao diario y cambio de ropa y alimentacin adecuada.
A los adolescentes sexualmente activos orientarlos en las prcticas sexuales

responsables y saludables.
105
5.2 Curacin
TRATAMIENTO DOSIS
Trimetropin Sulfametoxazol 160/800 1 tableta cada 12 horas por 5 a 7 das
mg (contraindicado en el ultimo si es infeccin de vas urinarias baja.
trimestre del embarazo)
Trimetropin Sulfametoxazol 160/800 1 tableta v.o. cada 12 horas por 10 a
mg 14 das si es infeccin de vas urinarias
alta.
Amoxicilina 500 mg ( s e g u n d a 1 tableta cada 8 horas por 7 das.
eleccin en embarazo)
Ciprofloxacina 250 m g 1 tab. Cada 12 horas o media de 500
(contraindicado en el embarazo y en mg cada 12 horas por 3 a 7 das si es
menores de 12 aos de edad) IVU baja.
Ciprofloxacina 500mg 1 tab. cada 12 horas por 7-10 das en
altas
Nitrofurantona 100mg ( p r i m e r a 1 tab. v.o c/12 horas por 7 10 das.
eleccin en embarazadas)
Nitrofurantona 100 mg 1 tableta V.O. cada da en los casos de
IVU recurrentes (en la embarazada
hasta terminar el embarazo)
El tratamiento depender del grado de evolucin de la enfermedad, los

pacientes con sntomas de leve a moderado sin deshidratacin y con una
buena tolerancia oral, pueden recibir antibiticos orales y manejarse en forma
ambulatoria.
Administrar analgsicos de vas urinarias: fenazopiridina 200 mg cada 8
horas por 3 das.
Al tener resultado de Cultivo y Antibiograma evaluar necesidad de cambio de
antibitico segn respuesta clnica y antibiograma.

Las personas severamente enfermas con complicacin tales como:
Obstruccin,
Clculos urinarios
Falla renal,
Inmunosuprimidos deben ser tratados en forma endovenosa, para lo cual
debe ser referido al hospital que cuente con mdico especialista.
5.3 Rehabilitacin
Orientar al adolescente y familia sobre: Cumplimiento del tratamiento mdico,
control mdico segn indicacin, ingesta suficiente de lquidos, medidas
higinicas, alimentacin adecuada
106
INFECCION DEL TRACTO URINARIO:
IVU altas: rin y sistema colector.

IVU bajas: vejiga y uretra
FACTORES PREDISPONENTES: mujeres E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabillis,

sexualmente activas, inmunosupresin, sonda Pseudomona y Enterococo
vesical, embarazo, reflujo vesicouretral, uropata
obstructiva, clculos, diabetes, mala higiene
Signos vitales, dolor relacionado *
CLINICO: LABORATORIO: GABINETE:

Disuria, poliaquiuria, enuresis, EGO (leucocitos, piocitos, Rx, pielograma, USG ante
orinaftida, malestar general bacterias), urocultivo, episodios frecuentes
antibiograma
FASES DE ATENCION
PREVENCION: CURACION: CRITERIOS DE REFERENCIA:

Ingesta de lquidos, medidas TMP-SMZ, amoxicilina, Obstruccin, clculos, falla
higinicas y alimentacin ciprofloxacina, nitrofurantona renal, inmunosupresin,
IVU
fenazopiridina, y/o segn cultivo y complicadas
antibiograma
* Ver diagnstico clnico
107
DIAGNOSTICO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
108
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE VIAS URINARIAS
109
TORSIN DE TESTICULO
1. DEFINICION
Dolor sbito del escroto y edema testicular, irradiado al abdomen el cual es una
urgencia que requiere atencin inmediata y no cede con analgsicos. Es el ms
dramtico y la patologa potencialmente ms seria que puede afectar el
contenido escrotal. El testculo puede retorcerse sobre el cordn espermtico
produciendo isquemia al reducir el flujo venoso y arterial ocasionado por el
bloqueo del paso de sangre; se acompaa de nauseas y vmitos.
2. EPIDEMIOLOGIA
Es la primera causa de dolor escrotal agudo, la torsin testicular ocurre en dos
picos en la etapa de la vida uno en la etapa neonatal, y otro a lo largo de la
pubertad. Con una incidencia estimada de 1 en 4000 casos, de los cuales el
65% ocurrirn entre los 12 y los 18 aos.
3. ETIOLOGIA
Se ve mas frecuentemente favorecido por la presencia de testculos no
descendidos y por el aumento de peso testicular durante la pubertad.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Historia clnica
Dolor agudo del escroto de inicio sbito con irradiacin hacia la ingle y el
abdomen, el cual generalmente tiene una duracin menor de 12 horas. En
ocasiones el dolor puede acompaarse de nuseas, vmitos y fiebre.
Es frecuente que previo al dolor haya el antecedente de ejercicio extremo o un
trauma leve en el rea escrotal.
4.2 Examen fisico:

Es frecuente encontrar: edema e isquemia testicular, un hidrocele reactivo el
testculo inflamado se encuentra ms elevado que el contralateral, el reflejo
cremasterico esta abolido. En ocasiones puede ser til realizar una
ultrasonografa doppler para corroborar la torsin.
5.1 Prevencin
Recomendar la utilizacin de ropa interior que mantengan los testculos en
elevacin adecuada y la realizacin de auto examen genital para verificar el
descenso testicular adecuado.
Ante la presencia de sintomatologa sugestiva consultar inmediatamente.
5.2 Curacin
De acuerdo a evaluacin por urlogo, realizar ciruga dentro de las 12-24 horas
siguientes de la torsin. Puesto que despus de las 24 horas de torsin solo se
tendr un 20% de viabilidad del testculo.
110
5.3 Rehabilitacin
Brindar apoyo afectivo al adolescente y a la familia para la rehabilitacin del
paciente.
TORSION TESTICULAR
Mxima prevalencia 12 a 18 aos,

durante episodios de esfuerzo fsico
Dolor agudo del escroto con Testculo inflamado, doloroso,

irradiacin hacia ingle y abdomen ligeramente elevado
Referencia inmediata dentro de las

primeras 12 horas a Hospital de
segundo o tercer nivel
Fijacin del testculo contralateral
111
ORQUITIS
1. DEFINICION
Es la inflamacin de uno o ambos testculos caracterizada por tumefaccin y
dolor, acompaado de fiebre. Generalmente constituye la principal complicacin
de las paperas, que suele complicar hasta el 38% de los adolescentes
masculinos con paperas.
2. EPIDEMIOLOGIA
Se encuentra asociado con frecuencia al padecimiento de paperas, ITS o
tuberculosis.
3. DIAGNOSTICO
Inicio abrupto de fiebres altas de 39 a 41 C, inflamacin, tumefaccin, severo
dolor testicular, fiebre, nauseas y vmitos. Hasta en un 30% de los casos el
compromiso testicular es bilateral. Y como complicacin de la misma se
producir atrofia testicular y se tendr hasta un 13% de esterilidad.
4.1 Prevencin
Orientar al adolescente sobre prcticas sexuales saludables y prevencin de
enfermedades asociadas; as mismo destacar la importancia del reposo en el
caso de tener paperas y la consulta oportuna en el caso de que se complique
con una orquitis.
4.2 Curacin
Realizar sujecin y elevacin del escroto.
Aplicar compresas fras y administrar analgsicos.
Antibiticos: orientado a gonococo y Chlamydia. (ver gua de ITS)
4.3 Consejera
Orientar al adolescente sobre la enfermedad y su tratamiento.
Explicar los cuidados que debe de guardar.
Brindar apoyo emocional al adolescente y la familia.
112
ORQUITIS
Asociada a paperas, sfilis,

tuberculosis
Inflamacin de uno o ambos Testculo inflamado, doloroso, disuria

testculos de comienzo gradual
Sujecin y elevacin del escroto,

aplicar compresas fras y uso de
analgsicos
Orientar consejera sexuales

saludables
113
EPIDIDIMITIS
1. DEFINICION
Es la inflamacin o infeccin aguda o subaguda o crnica del epiddimo. En
ocasiones significantes reas de induracin o nodulaciones pueden ser palpadas
en hombres con antecedentes de dolores testiculares previos.
2. EPIDEMIOLOGIA
Es la tercera causa de masa escrotal dolorosa.
3. ETIOLOGA
Existe asociacin con padecimiento de infecciones de transmisin sexual,
infeccin urinaria o una prostatitis. La Chlamydia trachomatis el microorganismo
responsable de las mayor parte de casos de epididimitis infecciosa aguda o
subaguda, en ocasiones infecciones por gonococo pueden ocasionar este
problema.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
Fiebre, escalofros, dolor inguinal, tumefaccin e hipersensibilidad del epiddimo,
historia de sntomas uretrales, secrecin uretral, disuria, piuria.
4.2 Laboratorio
Examen general de orina.
Tincin de Gram para secrecin uretral.
Cultivo para Chlamydia trachomatis y Neiseria gonorrheae.
5 FASES DE ATENCION
5.1 Prevencin
Orientar al adolescente sobre prcticas sexuales saludables y prevencin de
enfermedades asociadas.
5.2 Curacin
Realizar sujecin y elevacin del escroto.
Aplicar compresas fras y administrar analgsicos y antibiticos.
El tratamiento ms recomendado es Ceftriaxona 250 mg IM + Doxiciclina
100mg 2 veces al da por 10 das.
En pacientes alrgicos a las Cefalosporisnas el tratamiento recomendado es
Ofloxacina 300 mg 2 veces al da por 10 das. Levofloxacina 500 mg al da por
10 das.
5.3 Consejera
Orientar al adolescente sobre la enfermedad y su tratamiento.
114
EPIDIDIMITIS
Asociada a ITS, infeccin urinaria o

prostatitis
Inflamacin aguda o crnica del Fiebre, escalofros, dolor inguinal,

epiddimo hinchazn e hipersensibilidad,
secrecin uretral, disuria, piuria
Sujecin y elevacin del escroto,

aplicar compresas fras, uso de
analgsicos y antibiticos
CONSEJERA:
Orientar prcticas sexuales
saludables
115
VARICOCELE
1. DEFINICION
Es una coleccin de venas dilatadas y tortuosas del plexo pampiniforme que
rodean al cordn espermtico.
2. EPIDEMIOLOGIA
Frecuente durante la adolescencia, entre un 10 y un 25% de los adolescentes
tendrn un varicocele; en el 85% al 95% de los casos es unilateral izquierdo
porque la vena espermtica izquierda entre a la vena renal con un ngulo de
90, en cambio la vena espermtica derecha drena en la vena cava con un
ngulo ms obtuso lo que facilita su drenaje. Un 20% de los casos puede
presentarse de forma bilateral.
3. ETIOLOGA
Se da como resultado del aumento de la presin venosa en las venas
espermticas y por vlvulas incompetentes.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
Es asintomtico, se descubre por chequeo mdico de rutina o por
autoexamen testicular.
Aparecimiento de dolor con el ejercicio.
Los cordones venosos dilatados y tortuosos aumentan o se hacen visibles
con la maniobra de Vasalva.
Presencia de masa escrotal signo de saco de gusanos, casi siempre sobre
el testculo izquierdo y disminuye en el decbito. Se evala de acuerdo con el
grado: grado 3, fcilmente visible y palpable, grado 2 palpable no fcil de
visualizar, grado 1, visible solo con maniobra de Vasalva.
Se clasifica en grado I, II y III acorde con el tamao del saco
Transiluminacin negativa.
USG-dopler testicular.
4.2 Diagnstico diferencial:

Hidrocele, hernias, hematomas.
5.1 Prevencin
Recomendar la utilizacin de ropa interior que mantengan los testculos en
elevacin adecuada y la realizacin de auto examen genital
5.2 Curacin
En general el manejo de los varicoceles consiste solo en observacin, dado
que ms del 80% de los hombres con varicocele sern frtiles.
Tratamiento sintomtico: antinflamatorios en casos agudos.
116
Tratamiento quirrgico si existe cuadro a repeticin o afecta la salud

reproductiva. En estos casos aclarar las posibilidades futuras de riesgo
reproductivo o problemas estticos.
5.3 Rehabilitacin: Orientar al adolescente sobre la enfermedad y su

tratamiento mediante consejera.
En caso de presentarse una secuela post quirrgica proceder a medidas de
rehabilitacin de acuerdo a cada situacin.
VARICOCELE
85% unilateral izquierdo
Asintomtico, maniobra de Vasalva Masa escrotal signo saco de

gusanos, disminuye al decbito
Observacin, Anti-inflamatorios en
casos agudos, quirrgico en cuadros
a repeticin
CONSEJERA:
Aclarar posibilidades futuras de
riesgo reproductivo
117
CAPITULO 7
PROBLEMAS GINECOLOGICOS DURANTE LA ADOLESCENCIA
AMENORREA PRIMARIA
1. DEFINICION
Para las adolescentes amenorrea primaria es:
La ausencia de menarquia despus de los 16 aos de edad con presencia del
desarrollo de caracteres sexuales secundarios (desarrollo puberal).
La ausencia de menarquia despus de los 14 aos de edad y sin desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios.
Esta puede ser debida a disfuncin en el hipotlamo, hipfisis, ovarios, tero o

vagina.
En vista de que la menarquia se esta dando cada da a edades ms tempranas
algunos autores recomiendan iniciar el estudio a la edad de 15 aos cuando hay
desarrollo de caracteres sexuales secundarios y a los 13 cuando no los hay.
2. ETIOLOGIA
Las causas de amenorrea primaria estn relacionadas con anomalas
cromosmicas o anatmicas. Las causas ms frecuentes de amenorrea primaria
estn relacionadas con:
Anomalas congnitas: defectos del conducto de Mller en el 25% de los
casos (himen imperforado, ausencia de 1/3 distal de vagina, ausencia de
tero, tabiques transversos de vagina, entre otros)
Alteraciones cromosmicas que ocasionan una disfuncin ovrica en el
50% de los casos ( sndrome de Turner, mosaico de Turner o deficiencia de
los receptores a nivel ovrico, entre otros)
Trastornos endocrinos a nivel hipotalmico o hipofisiario o en otras
glndulas en el 20% de los casos (sndrome de Kallman, hipogonadismo
hipotalmico, enfermedades tiroideas, hiperprolactinemia, otras
enfermedades hipofisiarias).
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome de ovario poliqustico,
insensibilidad andrognica representa el 5% restante.
3. EPIDEMIOLOGIA
Se trata de una patologa sumamente rara del 0.1 al 2.5% de la poblacin a
nivel mundial.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
El dato principal es la ausencia de menarquia luego de 5 aos del inicio del
botn mamario.
Hay que investigar acerca de tiempo, distribucin y el aparecimiento o no de
otros caracteres sexuales secundarios principalmente el desarrollo de la
mama (edad de la telarquia, el estadio de Tanner que se ha alcanzado as
118
como: vello pbico y axilar, acn marcado, entre otros) lo cual brinda una
idea respecto a la produccin estrgenica.
Determinar si hay vida sexual activa o no y si hay problemas relacionados
con dicha vida sexual.
Historia familiar de menarquia.

La amenorrea primaria constituye una patologa sumamente compleja con
problemas en diferentes compartimientos relacionados con la fisiologa del ciclo
menstrual, por lo que necesita de apoyo de exmenes de laboratorio y gabinete
en ocasiones no disponibles en todos los establecimientos de salud por lo que
es preferible referirla al tercer nivel.
4.2.1 Laboratorio
Prueba de embarazo
T3, T4, TSH, FSH, LH,
Estradiol, prolactina, testosterona.
4.2.2 Gabinete
Radiografa de la silla turca, TAC o resonancia magntica cerebral.
Ultrasonografa plvica
La ultrasonografa plvica para determinar la presencia de tero es de suma

importancia. As si tenemos desarrollo mamario y tero normal es probable que
se trate de un problema de tercio distal de vagina, o de hiperprolactinemia o
sndrome de ovarios poliqusiticos, hipotiroidismo entre otros.
As si encontramos un tero ausente los diagnsticos ms probables son
anomala de los conductos de Mller o insensibilidad andrognica o hiperplasia
suprarrenal congnita.
De igual manera el titular las hormonas hipofisiarias (FSH/LH) se vuelve de
radical importancia si encontramos ausencia de desarrollo mamario o este no
alcanza el estado de Tanner acorde a la edad y niveles elevados de FSH/LH lo
ms probable es que se trate de una disgenesia gonadal y estamos obligados a
tomar un cariotipo o un corpsculo de Barr.
Existen pruebas clnicas sencillas en el primer y segundo nivel que nos

permitirn aproximarnos a un posible diagnstico y se realizan para tratar de
evaluar los 4 compartimientos que participan en la regulacin del ciclo menstrual
normal que son:
COMPARTIMIENTO I: tero y canal vaginal
COMPARTIMIENTO II : Ovarios
COMPARTIMIENTO III : Hipfisis
COMPARTIMIENTO IV: SNC o hipotlamo.
Dentro de las pruebas que el primer nivel de atencin puede realizar:
119
i. PRUEBA DE PROGESTERONA: Se aplica una dosis nica de 100mg de

progesterona IM y se espera 14 das para verificar la presencia o no de
sangrado menstrual, as como titulacin de TSH y prolactina
Si hay sangrado indica que tero, vagina e himen son normales y que se
trata de un problema de ovario (anovulacin).
Si no hay sangrado el problema puede ser ovrico o del tero o de tracto
vaginal (hay que realizar obligatoriamente ultrasonografa para determinar
presencia de tero y examen fsico para descartar himen imperforado o saco
vaginal ciego).
Si se descarta patologa uterina o vaginal dar segunda prueba de
progesterona
TSH elevada: hipertiroidismo, TSH baja: hipotiroidismo, tratarlo
adecuadamente referir con endocrinlogo.
Prolactina > 20 ng/ml tratar la hiperprolactinemia; prolactina > 100ng/ml
probable adenoma hipofisiario.
Ya que no es posible realizar la titulacin de hormonas tiroideas ni prolactina
en todos los establecimientos de primer nivel, hay que referirlas al segundo o
tercer nivel o a aquellos establecimientos de primer nivel que si cuenten con
dichos mtodos diagnsticos.
Si las dos pruebas de progesterona son negativas realizar la siguiente:
ii. PRUEBA DE ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS: Se administran

Anticonceptivos orales de dosis intermedia como (Lofemenal, perla, nordette,
ovral o neogynon) 1 tableta 3 veces al da por 7 das y luego se suspende y se
espera menstruacin un perodo mximo de 14 das.
Si hay sangrado nos confirma que no hay produccin hormonal a nivel
ovrico y que puede ser por un problema ovrico propiamente dicho
(Sndrome de Turner) o un problema a nivel hipotalmico y hay necesidad de
tomar FSH, LH, prolactina, T3,T4,TSH.
En general estas son pruebas sencillas que antes de referir a un segundo o

tercer nivel de atencin pueden ser realizadas por el mdico del primer nivel
para tener una mejor orientacin diagnstica.
iii. COMPARTIMIENTO III y IV se evalan por la titulacin de FSH y LH y sirve

para determinar si el problema es ovrico o hipofisiario.
Si FSH Y LH estn elevados (>30IU/L Y >40UI/L respectivamente) el problema

es ovrico una falla ovrica prematura (sndrome de Turner o mosaicos, entre
otros).
Si son normales es hiposifiario o hipotalmico y se necesitan de pruebas con

anlogos de Gnrh o de supresin de dexametasona.
120
5.1 Prevencin
Orientacin nutricional para evitar dietas estrictas, atencin psicolgica, fomentar
buenos hbitos de vida, chequeo mdico al menos 1 vez al ao, consejera en
salud reproductiva, elaboracin del calendario menstrual, higiene personal
5.2 Curacin
Tratamiento orientado a la patologa o problema identificado, apoyo psicolgico,
consejera segn corresponda.
Referir a nivel de atencin de mayor complejidad para confirmar diagnstico, a
travs de perfil hormonal, ultrasonografa u otros exmenes de gabinete.
5.3 Rehabilitacin
Visitas peridicas al mdico para dar seguimiento, continuar apoyo psicolgico a
paciente o familia, continuar consejera nutricional, higiene personal
121
AMENORREA PRIMARIA:
Ausencia de menstruacin en una mujer de 14 aos, sin
desarrollo puberal, o
Ausencia de menstruacin en una mujer de 16 aos con
algn grado de desarrollo puberal
ETIOLOGIA:
Anomalas congnitas, alteraciones cromosmicas,
trastornos endocrinos, anorexia nerviosa, fibrosis
Qustica del pncreas.
DIAGNOSTICO
CLINICO: LABORATORIO y GABINETE

Ausencia de menarquia, desarrollo puberal, Perfil hormonal, TAC, RM, USG.
vida sexual, historia familiar de menarquia Compartimiento III y IV
Pruebas de progesterona y/o estrgenos,
evaluacin de compartimientos I, II,
FASES DE ATENCION

Orientacin nutricional, Referencia para confirmar Controles mdicos
consejera en SSR, calendario diagnstico y tratamiento de peridicos, apoyo
menstrual, higiene personal patologa identificada psicolgico, consejera
122
AMENORREA SECUNDARIA
1. DEFINICION
Es la ausencia de menstruacin durante un tiempo equivalente al total de 3
intervalos de los ciclos previos de la mujer, o como la ausencia de menstruacin
durante 6 meses o ms en una mujer que ha tenido con anterioridad
menstruacin normal.
En general para poder catalogar a una adolescente como una amenorrea

secundaria es necesario esperar que los ciclos menstruales se produzcan en
forma regular y cclica, lo que se presenta luego de alcanzar la maduracin del
eje hipotlamo-hipofisiario que puede tomar hasta 18 meses despus de la
menarquia.
2. ETIOLOGIA
Las causas pueden ser orgnicas, funcionales o por embarazo. La causa ms
comn de amenorrea secundaria es el embarazo. Esto an cuando las
adolescentes niegan el haber tenido relaciones sexuales. Es importante destacar
que la presencia de un sangrado en la poca correspondiente a la menstruacin
no excluye la posibilidad de un embarazo debido a la gran frecuencia de
sangrados que ocurren en el primer trimestre del embarazo.
Despus de excluir el embarazo las causas ms frecuentes de amenorrea

secundaria son las siguientes:
1. Problemas ovricos (Sndrome de ovrios poliquisticos, falla ovrica
prematura, quistes de ovrio, entre otros) representan el 40% de los casos.
2. Disfuncin hipotalmica (estrs, anorexia, ejercicio excesivo, deficiencia de
factor liberador de GnRh) en un 35%.
3. enfermedades uterinas (sndrome de Asherman) en un 5%
4. enfermedades hipofisiarias (hiperprolactinemia, tumores hipofisiarios,
Sndrome de la silla turca vaca, hipotiroidismo, sndrome de Sheehan) en un
19%
5. otras causas 1%
3. DIAGNOSTICO
3.1 Clnico
Se debe investigar:
La edad de la menarquia,
Las caractersticas del ciclo menstrual (regularidad, duracin, presencia de
dismenorrea, cantidad de sangrado),
Actividad sexual, mal uso o falla de mtodos de planificacin familiar
Descartar embarazo,
Enfermedades sistmicas, hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal tarda.
Galactorrea, cefalea,
Historia nutricional, cambios en el patrn alimenticio, ganancia o prdida
brusca de peso ,
123
Anorexia o prcticas deportivas intensas.

Debe investigarse si se ha estado sometida a estrs marcado recientemente,
Cambios sbitos de peso, prdida o aumentos marcados de peso.
Ingesta de medicamentos que pudieran ocasionar la amenorrea
(depoprovera, primor o danazol)
Sntomas de enfermedades hipofisiarias, galactorrea, cefalea o trastornos
visuales.
Interrogar respecto a deficiencia estrognica como resequedad vaginal,
bochornos, disminucin de la libido, o problemas de insomnio entre otros.
Historia de galactorrea, hirsutismo o acn.
Es importante indagar los antecedentes obsttricos sobre todo si ha habido
problemas serios de sangrado o infecciosos que pudieran hacernos pensar
en un sndrome de Ashermans.
Realizar un examen fsico completo: tomar signos vitales, historia menstrual

previa.
Conocer si hay vida sexual activa, uso inadecuado de mtodos de planificacin

familiar y descartar embarazo. Si descartamos embarazo se puede proceder a
las pruebas diagnsticas que nos permitan evaluar los diferentes
compartimientos descritos en la amenorrea primaria. (Ver amenorrea primaria)
3.2 Laboratorio
Hemograma completo,
prueba de embarazo en sangre.
T3, T4 TSH, prolactina, FSH, LH, testosterona.
Ultrasonografa plvica
Rx de la silla turca o TAC cerebral en casos de hiperprolactinemia.
4.1 Prevencin
Educacin a la adolescente y su familia para estar alerta en cuanto a
alteraciones en su ciclo menstrual y consultar al medico oportunamente.
4.2 Curacin
Tratamiento orientado a la patologa o problema identificado, apoyo psicolgico,
consejera segn corresponda.
Referir a nivel de atencin de mayor complejidad para confirmar diagnstico, a
travs de perfil hormonal, ultrasonografa u otros exmenes de gabinete.
4.3 Rehabilitacin
Orientar a la adolescente y familia para cumplir con el tratamiento mdico, asistir
a controles subsecuentes, seguir las indicaciones de alimentacin adecuada, dar
apoyo emocional, higiene personal
124
AMENORREA SECUNDARIA:
Ausencia de menstruacin durante un tiempo
equivalente al total de 3 intervalos de los ciclos previos
de la mujer, o como la ausencia de menstruacin durante
6 meses.
ETIOLOGIA:
Orgnicas, funcionales (anovulacin),
embarazo
Edad de la menarquia, caractersticas del Hemograma, prueba de embarazo,
ciclo menstrual, actividad sexual, uso de pruebas tiroideas, prolactina, FSH, LH,
anticonceptivos, enfermedades sistmicas, testosterona, USG, Rx, TAC
galactorrea, historia nutricional, deportes
FASES DE TRATAMIENTO
PREVENCION: CURACION: REHABIILITACION:

Orientacin nutricional, Referencia para confirmar Controles mdicos peridicos,
consejera en SSR, diagnstico y tratamiento de apoyo psicolgico, consejera
calendario menstrual, patologa identificada
higiene personal
125
DISMENORREA
1. DEFINICION
Es el aparecimiento de clicos dolorosos en la parte baja del abdomen durante
la menstruacin o justo antes del inicio de la misma. Son los clicos
abdominales bajos recurrentes que ocurren durante la menstruacin.
Es la queja ginecolgica ms comn durante la adolescencia.
La dismenorrea puede ser primaria o secundaria.

La dismenorrea primaria, es aquella en que las pacientes, presentan
menstruaciones dolorosas en ausencia de patologa ginecolgica.
La dismenorrea secundaria es aquella en la que hay patologa subyacente y es
ms comn en mujeres en la cuarta dcada de la vida.
2. EPIDEMIOLOGIA
Esta se presenta hasta en un 75% de las mujeres y es la patologa ginecolgica
ms frecuente a nivel mundial. Es el problema ginecolgico ms comn en las
adolescentes; la prevalencia de dismenorrea en adolescentes oscila entre el 60
y 93%. Solo el 15% de las mismas buscaran ayuda mdica. La mayor incidencia
se observa entre los 14 y 25 aos, se advierte una tendencia familiar a la
dismenorrea. Las mujeres cuya madre ha tenido dismenorrea tienen mayor
probabilidad de sufrirla.
3. ETIOLOGIA
La dismenorrea primaria, esta asociada a las contracciones uterinas producidas
por prostaglandinas de origen endometrial. Se cree que es debida a un exceso
en la produccin endometrial de PG F2 alfa, y a una disminucin de
Prostaciclinas lo que ocasiona contracciones disrritmicas del tero, incremento
del tono, hipercontractilidad e isquemia uterina.
Esta elevacin de prostaglandinas contribuye tambin a las nauseas, vmitos y
diarrea que se observa en estos cuadros.
La dismenorrea secundaria es causada por una lesin plvica o enfermedad

plvica definida como: endometriosis y/o secuelas de la enfermedad inflamatoria
plvica
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico
Historia clnica investigar sobre:
Caractersticas de la menstruacin: edad de la menarquia, intervalos
menstruales, duracin de la menstruacin, cantidad de sangrado, fecha de
las ltimas menstruaciones.
Establecer el momento de la aparicin del dolor y su relacin con los ciclos
menstruales regulares.
Presencia o ausencia de nauseas, vmitos, dolor de espalda, mareos,
cefalea durante la menstruacin.
126
Severidad del dolor abdominal y si interfiere con las actividades diarias.

Tipo de medicacin utilizada para aliviar el dolor, la dosis que usa, el tiempo
que tarda en aliviar los calambres.
Antecedentes de actividad sexual.
Antecedentes personales y familiares: investigar si hay familiares con el

mismo problema y su estado de nimo particular, as como la actitud ante la
menstruacin.
Antecedentes de procesos infecciosos o quirrgicos ginecolgicos previos, o de
infecciones de transmisin sexual.
Examen fsico general, evaluar sangrados en otras reas del cuerpo por otras
vas: sangrado asociado a examen vaginal y/o rectal.
Palpacin bimanual del tero y anexos, dolor a la movilizacin del cuello uterino,
valorar integridad y permeabilidad del tracto vaginal y descartar tumor o masa
anexial.
4.1.1 Dismenorrea Primaria:

Coincide con el establecimiento de los ciclos ovulatorios, el dolor comienza
antes o despus del inicio del sangrado menstrual, dura 48 o 72 horas.
El dolor se percibe en la regin suprapbica y lumbar; puede ser penetrante,
contractivo, clico o sordo,
A menudo se acompaa de sensacin de pltora o pujo y puede irradiar a la
cara interna de los muslos o al rea lumbosacra
Algunas mujeres sienten nauseas/vmitos, cefalea, fatiga, mareos, lipotimia,
diarrea o inestabilidad emocional o fiebre.
4.1.2 Dismenorrea Secundaria

Se sospecha cuando hay:
Evidencia de hallazgos patolgicos,
Dependiendo de la causa, puede presentarse con la menarqua (defecto
congnito) o despus,
El dolor comienza 1 o 2 das antes de la menstruacin y aumenta de
intensidad progresivamente hasta el final del sangrado menstrual.
Descartar:
Defectos congnitos,
Endometriosis,
Enfermedad plvica inflamatoria,
Adherencias plvicas por secuelas quirrgicas, infecciosas, ginecolgica.
Plipo uterino, quiste de ovario, estenosis cervical, entre otros.
4.2 Laboratorio y Gabinete:

Hemograma completo, ultrasonografa y laparoscopia en casos severos.
127
5.1 Prevencin
Informar y educar a la adolescente acerca de la causa de dismenorrea y la
importancia de elaborar un calendario con las fechas de la menstruacin,
utilizacin de tcnicas de relajacin, orientar sobre la alimentacin adecuada,
orientar sobre hbitos de higiene personal, fomentar su autoestima.
Orientar a la adolescente sobre las causas de dismenorrea y elaborar un

calendario menstrual.
5.2 Curacin
El tratamiento mdico inicial comprende analgsicos antiinflamatorios no
esterorideos va oral pre e intramenstrual (Iburpofeno, Naproxeno o Acido
Mefenmico 3 das antes de regla y primeros 2 das de la menstruacin todos
los meses), pueden tambin utilizarse anticolinrgicos, referir a especialista en
caso necesario.
Si la adolescente es sexualmente activa los anticonceptivos orales combinados
son el tratamiento ideal.
Si sospecha dismenorrea secundaria, referir al especialista de segundo o tercer
nivel
5.3 Rehabilitacin
Informar y educar a las adolescentes sobre: Importancia del ejercicio fsico,
alimentacin adecuada, cumplimiento del tratamiento indicado, continuar con
prcticas de higiene personal, llevar control de su ciclo menstrual.
128
DISMENORREA:
Clicos dolorosos en la parte baja del
abdomen durante o antes del inicio de la
menstruacin
PRIMARIA: SECUNDARIA:
Ausencia de patologa ginecolgica Existe patologa subyacente
ETIOLOGIA
Contracciones uterinas producidas por Lesin plvica definida, endometriosis,

prostaglandinas de origen endometrial secuelas de EPI
DIAGNOSTICO:
Caractersticas de la menstruacin, intervalos, duracin, cantidad,
caractersticas del dolor, intensidad, aparicin del dolor, actividad
sexual, antecedentes familiares, personales, examen fsico
Inicia antes o despus del inicio del Inicia antes del sangrado, aumenta
sangrado, dura 48 a 72 horas. intensidad hasta el final del mismo
Dolor penetrante, clico en regin Puede presentarse con la menarquia o
suprapbica y lumbar. despus
Sensacin de pltora, irradiado a cara Evidencia de hallazgos patolgicos
interna del muslo o lumbar. Descartar: endometriosis, EPI,
Nuseas, cefalea, fatiga, mareos, diarrea, adherencias plvicas, plipo uterino,
fiebre quistes de ovario.
Elaborar calendario menstrual, tcnicas de Referencia a segundo o tercer nivel

relajacin, alimentacin adecuada, analgsicos
129
TRATAMIENTO DE LA DISMINORREA PRIMARIA
DISMINORREA
Deseo de No deseode
anticoncepcin anticoncepcin
A.C.O A.C.O
Respuesta + Respuesta - Respuesta + Respuesta -
Mantener Agregar AINES Mantener Laparoscopa
Respuesta + Respuesta -
Mantener Laparoscopa
130
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)
La comprensin y el manejo de los trastornos menstruales en la adolescente

requieren del conocimiento del proceso de maduracin normal del eje
neuroendocrino que controla la reproduccin. El profesional que atiende
adolescentes debe ser capaz de identificar e investigar las variadas causas que
pueden manifestarse como un trastorno menstrual a esta edad, ya sea
congnito, endocrino, nutricional y psicosocial.
1. DEFINICION
Todo aquel sangramiento transvaginal que para una paciente particular no
cumple con las caractersticas de intervalos, duracin y cantidad normal.
Esta se divide en:
Hemorragia uterina Disfuncional: (HUD) es un trastorno funcional de los
ciclos menstruales donde no hay una causa anatmica aparente, se considera
una disfuncin ovrica.
Hemorragia Uterina Anatmica u orgnica: secundaria a una patologa, ej.
discrasias sanguneas, leiomiomas, plipos endometriales, adenomiosis, Ca
endometrial, etc.
Para poder establecer de una mejor manera las alteraciones al ciclo menstrual
se utilizan las siguientes definiciones:
Menstruacin: Flujo sanguneo cclico que ocurre como consecuencia de
ciclos ovulatorios; implica necesariamente cambios proliferativos y secretores
del endometrio. Es aquel sangrado que se produce con una frecuencia
regular, generalmente a intervalos de 21 a 35 das con una duracin de 2 a 7
das y con una cantidad de sangrado estimada de 20 a 80 ml.
Oligomenorrea: son sangrados que se producen a intervalos irregulares o
variables generalmente mayores a 35 das y menores a 90 das, con
duracin variable y en cantidad escasa.
Polimenorrrea: son sangrados frecuentes a intervalos < de 21 das, de
duracin variable y cantidad escasa.
Amenorrea secundaria: ausencia de menstruacin durante un tiempo
equivalente al total de 3 intervalos de los ciclos previos de la mujer (Ej.
embarazo, anovulacin)
Menorragia: Son sangrados abundantes que se producen a intervalos
regulares predecibles que coinciden con la menstruacin normal y de
duracin prolongada
Metrorragia: son sangrados en general en cantidad normal, prolongados y a
intervalos irregulares, es decir en momentos del ciclo que no corresponden a
la menstruacin.
Menometrorragia: sangrados en duracin y cantidad mayor a lo normal a
intervalos irregulares.
Hipomenorrea: menstruacin escasa.
131
Sangrado intermenstrual: aquel de duracin variable que se presenta

entre dos menstruaciones normales.
2. ETIOLOGIA
Existen dos categoras de trastornos menstruales: aquellos que se deben a
cambios en la regularidad del ciclo, debidos principalmente a disfunciones
hormonales (polimenorrea, oligomenorrea y amenorrea); y, los debidos a
modificaciones en la cantidad del sangrado, que obedecen principalmente a
causas orgnicas, pudiendo tambin ser originados por disfunciones hormonales
(menorragia o hipermenorrea, hipomenorrea y metrorragia).
Puede ser fisiolgico en los primeros 2 aos, despus de la menarquia.

Trastornos relacionados con anovulacin: ejercicio fsico excesivo, abuso de
alcohol y otras sustancias, estrs, anticonvulsivantes.
Trastornos nutricionales: dieta (anorexia o bulimia), anemia, prdida aguda
de peso.
Trastornos endocrinolgicos (hipo o hipertiroidismo, diabetes, sndrome de
ovrios poliquisticos, hiperandrogenismo ovrico funcional, hiperplasia
suprarrenal congnita, obesidad).
Factores ambientales
Trastornos de coagulacin especialmente en la adolescencia (prpuras,
coagulopatas, etc.)
Problemas anatmicos de ovario o tero (quistes funcionales de ovario,
fibromas, plipos, tabiques vaginales, tero didelfo, etc.)
Hemorragias relacionadas al embarazo: aborto espontneo, embarazo
ectpico, mola.
Utilizacin de hormonas exgenas.
Infecciones: cervicitis por Chlamydia, enfermedad plvica inflamatoria.
Algunas etiologas frecuentes de menorragia son: miomatosis uterina,
presencia de dispositivo intrauterino, adenomiosis, plipos endometriales,
hiperplasia endometrial, trastornos de coagulacin.
Causa de hipomenorrea son casos de dao endometrial, como son las
sinequias uterinas y tuberculosis endometrial.
La metrorragia puede ser disfuncional (originada en un trastorno de la
secrecin de esteroides sexuales que se asocia a anovulacin) u orgnica.
Las metrorragias de origen orgnico pueden deberse a patologa del
embarazo (abortos, placenta previa), a patologa endometrial (hiperplasia o
cncer de endometrio) y, con menos frecuencia, a patologa miometrial como
la descrita en menorragia-hipermenorrea. Existe tambin la posibilidad de
sangrado extemporneo en caso de patologa del cuello uterino (cervicitis,
neoplasia) o de patologa vaginal (vaginitis, cuerpos extraos).
132
3. DIAGNOSTICO
3.1 Clnico:
Desde el punto de vista clnico, la edad de la paciente ayuda al enfoque
diagnstico.
Historia clnica completa incluyendo la historia menstrual y sexual.
Ante toda paciente con vida sexual activa debe descartarse problemas
relacionados con embarazo y explorar sobre uso inadecuado de mtodos de
planificacin familiar o HUA iatrognica por mtodos de planificacin familiar.
Especialmente en la adolescente debe investigarse sobre otro tipo de
problema hemorrgico (encas, equimosis, etc.)
Examen fsico: precisar cifras de tensin arterial, frecuencia cardiaca,
presencia de palidez cutnea mucosa.
Examen GINECOLOGICO: observar las caractersticas del sangrado, si se
acompaa de cogulos y que la salida del mismo se produce a travs del
orificio cervical externo, caractersticas uterinas y del cuello uterino (en toda
paciente que ha tenido relaciones sexuales, previo consentimiento de la
adolescente), descartar la presencia de patologa plvica concomitante.
Desde el punto de vista anamnsico es difcil determinar si el sangrado
exagerado proviene del endometrio (metrorragia genuina) o del canal genital
(cuello, vagina, vulva), situacin que es aclarada por el examen ginecolgico.
3.2 Laboratorio y Gabinete:

Hemograma, recuento de plaquetas, tiempo de sangrado, protrombina y
tiempo de tromboplastina parcial activado;
Prueba de embarazo.
Pruebas tiroideas (segn la disponibilidad)
Papanicolau
Cultivos para descartar ITS en casos sospechosos.
Ultrasonografa plvica.
3.3 Diagnstico diferencial:

Embarazo: tanto intrauterino como ectpico u heterotpico.
Patologa orgnica benigna: miomas, plipos, lesiones ulceradas en cuello o
vagina, desgarros cervicales o cervico-vaginales.
Patologa infecciosa: endometritis crnica, cervicitis, vulvovaginitis severas
asociadas a erosiones.
Patologa maligna: cncer de endometrio, cncer de cuello uterino, cncer de
vagina o vulva
Cuerpos Extraos: a nivel de vagina o en cuerpo uterino (como dispositivos
intrauterinos traslocados).
Alteraciones endocrinas: hiper e hipotiroidismo, sndrome de Cushing,
obesidad mrbida, hiperprolactinemia, etc.
Alteraciones hepticas y renales: por alteracin del metabolismo o excrecin
hormonal, aumentando niveles de estrgenos circulantes, y en caso de la
insuficiencia heptica se agrega el dficit en la sntesis de factores de
coagulacin.
133
Discrasias sanguneas: alteraciones en la funcin plaquetaria o en su nmero

como en la prpura trombocitopnica, el dengue hemorrgico, alteracin en
los factores de la coagulacin, como en la enfermedad de Von Willebrand; y
otras enfermedades como la leucemia.
Medicamentosa: Uso de anticoagulantes, uso de preparados hormonales,
algunos tranquilizantes que pueden interferir en los neurotransmisores
encargados de la secrecin de hormonas hipotalmicas.
4.1 Prevencin:
Orientar a la adolescente y familia sobre: nutricin adecuada, control de
adolescentes sanos, higiene personal
Tcnicas para manejo del estrs,
Evitar cambios bruscos en la dieta o ejercicio intenso.
Vigilancia de la duracin, frecuencia y cantidad de los ciclos menstruales.
Vigilar si hay sangrado de otras reas como encas, epistaxis o petequias.
Recomendar la consulta oportuna ante problemas de sangrado mayor de lo
normal en duracin y cantidad.
Es de suma importancia en las adolescentes con HUA el descartar un
problema de coagulacin ya que hasta un 20% de ellas la primera
manifestacin de coagulopatas ser la HUA.
4.2 Curacin
En el manejo de estas pacientes es fundamental establecer una adecuada
relacin mdico paciente y una atencin confidencial, respetando la autonoma
de la paciente, y simultneamente haciendo partcipe a los padres.
Los objetivos del tratamiento son control de la hemorragia, compensar el estado

hemodinmico, prevenir las recurrencias, prevenir futuras gestacin y corregir
los desrdenes asociados.
GUIA GENERAL DE MANEJO

Si es primer episodio de HUA y no hay anemia (Hb mayor de 11 idealmente
de 13), dar consejera, AINES y pruebas de coagulacin.
Si son episodios recurrentes y/o se acompaa de anemia (Hb menor de 11):
tratamiento hormonal con ACO o estrgenos conjugados (EEC), hierro y
pruebas de coagulacin.
Si es sangrado profuso, pero no se acompaa de shock hipovolemico,
evaluar transfusin, tratamiento hormonal con EEC o ACO.
Si hay sangrado profuso y shock hipovolemico, estabilizar
hemodinamicamente con cristaloides, transfusin sangunea y EEC IV.
(idealmente) o va oral a dosis alta 10 mg da hasta parar sangrado.
Si la evaluacin clnica y exmenes de laboratorio no establecen una causa

aparente de la hemorragia uterina anormal manejarla como una hemorragia
134
uterina disfuncional y dar tratamiento hormonal con anticonceptivos orales,

EEC y suplementos de hierro.
Las adolescentes con sangrados irregulares disfuncionales que no tienen
evidencia de anemia (sangrado leve) no requieren tratamiento hormonal. Se
deben reevaluar y educar en los conceptos de la maduracin de su eje
hipotlamo- hipfisis-ovario. Puede prescribirse suplemento oral de hierro al
igual que antagonistas de las prostaglandinas especialmente si existiere
dismenorrea.
4.2.1 Metrorragia o hipermenorrea:

Tratamiento Dosis
Ovral o Neogynon (50 mg estrgenos) 1 tableta cada 8 horas por 5 das y luego 1
tableta cada da por 21 das ms*
Lofemenal (30 a 35 mg de estrgenos) 2 tabletas cada 8 horas por 5 das y luego 1
tableta cada da por 21 das ms *
Ranitidina 150 mg ( si es necesario) 1 tableta cada 12 horas por 5 das (para
mejorar tolerancia de los anticonceptivos)
Hidrxido de Aluminio 1 cucharada cada 6 horas por 5das.
(para mejorar tolerancia de los
anticonceptivos)
Estrgenos Equinos Conjugados. 25 mg IV cada 4 a 6 horas por 48 horas
Luego ACO 1 tab v.oc/ dia por 21 dias*
* Continuar por tres ciclos consecutivos
4.2.2 Oligomenorrea:
Toda adolescente con ciclos menstruales > a 35 das debe recibir tratamiento
con:
Acetato de Medroxiprogesterona (Provera) 10 mg al da por 10 das,
iniciando el da 12 contando a partir del 1 da de la menstruacin, y repetirlo
cada mes o
Anticonceptivos orales combinados de baja dosis en forma cclica.
(microginn, miniginon, femiane, cilest 1 tableta cada da por 21 das iniciar el
1 da del ciclo menstrual todos los meses)
Adems investigar probable anovulacin y si se confirma referirla a tercer
nivel.
4.2.3 Polimenorrea, menometrorragia y sangrado intermenstrual:

Anticonceptivos orales combinados de baja dosis en forma cclica.
(microginn, miniginon, femiane, cilest 1 tableta cada da por 21 das iniciar el
1 da del ciclo menstrual todos los meses)
Toda adolescente con trastornos menstruales que no pueda ser tratada en

primer nivel deber ser referida al nivel de mayor complejidad, apoyo psicolgico
a la adolescente y su familia
135
4.2.4 Consejera:
Si la causa es fisiolgica proporcionar consejera segn el caso, tratando de
tranquilizarla as como a su familia y recordar que hasta en un mximo de 2
aos los ciclos menstruales se normalizaran.
4.3 Rehabilitacin
Visitas peridicas al mdico para seguimiento del caso, apoyo psicolgico a
paciente y familia.
HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
Hemodinmicamente
Estable Inestable
Hb > 11 mg/dl Hb < 11 mg/dl
Dieta Dieta Restituir

Hierro Hierro volemia
Observacin Tratamiento Estrgenos IV
Educacin hormonal Transfusin
Evaluar Referir
tratamiento
hormonal
136
CAPITULO 8
PROBLEMAS QUIRURGICOS DURANTE LA ADOLESCENCIA
LESIONES DE CAUSA EXTERNA
1. DEFINICION
Se conoce como lesin de causa externa aquella que sucede cuando el cuerpo
esta expuesto a un nivel inaceptable (demasiado alto o bajo) de energa o
sustancias (mecnicas, fsicas, elctricas, trmicas o qumicas) ocasionando
morbilidad, mortalidad y gastos de recursos. Incluye lesiones fatales y no fatales,
intencionales y no intencionales, minas antipersonales y lesiones laborales.
2. EPIDEMIOLOGIA
Se ha encontrado que en el grupo etreo de 12 a 20 aos el porcentaje de

lesiones de causa externa es muy grande, al grado que del total de lesionados
atendidos en el Hospital Nacional Rosales durante el ao 2005 el 21%
corresponde a este grupo. Dentro de los mecanismos de lesiones intencionales
que sufrieron estos jvenes, 48% corresponden a disparo con arma de fuego,
25% pualadas o cortaduras y 24% a golpes o fuerza contundente. El sexo
masculino predomina sobre el femenino en un 78% aproximadamente.
El otro aspecto importante es el nmero de pacientes con lesiones auto
inflingidas que para el ao 2005, en el HNR fueron en total 32 pacientes (20
mujeres y 12 hombres).
3. CLASIFICACION
3.1 De acuerdo a intencionalidad:

No intencional (Accidentes)
Intencional (Violencia, agresiones)
Auto inflingida (Intencional, suicdios o intentos)
3.2 Por el mecanismo de la Lesin:

Accidente de transporte
Agresin sexual
Cada
Golpe/ fuerza contundente
Pualada, cortadura
Disparo con arma de fuego
Fuego/ calor
Intoxicacin
Estrangulacin
Otros
137
4. DIAGNOSTICO
El mdico que asume la responsabilidad de atender lesionados, deber ser
capaz de reconocer mediante la observacin y el examen fsico, las lesiones que
ponen en peligro la vida y que pueden incapacitar una extremidad.
Los pacientes lesionados suelen tener problemas que afectan mltiples sistemas
orgnicos. El diagnstico debe ser expedito aunque metdico y empieza con la
valoracin para identificar los problemas y la seleccin, para establecer las
prioridades en los cuidados.
4.1 EXAMEN FISICO:

Identificar los problemas con riesgo vital de las vas areas, la respiracin y la
circulacin.
4.2 LABORATORIO Y GABINETE:

Extraer sangre para exmenes de Laboratorio tales como: hemograma, tipeo Rh
y prueba cruzada segn gravedad del caso.
Toma de gases arteriales.
Practicar estudios diagnsticos urgentes:
Lavado peritoneal diagnstico
USG
Exploraciones radiolgicas (Trax, cuello, etc.)
Tomografa axial computarizada segn rgano afectado
5. FASES DE ATENCIN
5.1Exploracin primaria:
Proporcionar cuidados prioritarios de la forma siguiente:
Corregir la obstruccin de las vas areas,
Valorar y sostener la funcin cardiopulmonar,
Controlar la hemorragia externa,
Tratar el shock y
Monitorizar las funciones vitales.
5.2 Exploracin Secundaria:

Inmovilizar las fracturas y las luxaciones,
Evaluar el efecto del tratamiento pre-hospitalario, y
Preparar los cuidados definitivos del paciente para: ingreso, traslado o
ambas cosas a la vez.
5.3 Prevencin:
Control de los factores precipitantes de la produccin de las lesiones segn su
etiologa.
138
6. CRITERIOS DE REFERENCIA:
De acuerdo a la severidad de la lesin y a la complejidad del centro, se pueden
dar tres situaciones:
Paciente tratado y enviado a casa,
Hospitalizado o
Referido a otro centro.
Severidad de la lesin (segn escala revisada de la severidad del trauma)

Leve: 15 16 puntos
Moderada: 13 14 puntos
Severa: menor de 12 puntos y/o Glasgow igual o menor de 10 puntos.
ESCALA REVISADA DE LA SEVERIDAD DEL TRAUMA
6.1 Lesiones leves: (15-16 puntos)
No presentan alteracin sistmica ni lesiones focales, podran esperar incluso

horas al tratamiento definitivo Ejemplo: Quemadura inferiores al 15% excepto en
manos, pies, perin y cara; Lesiones de tejidos blandos que requieran
desbridamiento, sutura o limpieza.
139
Tcnicamente hablando estas lesiones podran resolverse en un primer

nivel de atencin.
6.2 Lesiones moderadas:( 12 a 14 puntos)

Son lesiones sistmicas sin hipoxia ni choque. tiempo de espera 45 minutos a
criterio ejemplo: fracturas cerradas que permitan andar, sin compromiso vasculo
nervioso; trauma abdominal hemodinmicamente estable; trauma crneo
enceflico con escala de coma de Glasgow superior o igual a 10; fractura de
pelvis o extremidades inferiores sin sangrado, fracturas expuestas; laceraciones
msculo esquelticas sin sangrado; quemaduras del 15% al 45% sin problema
respiratorio (sin reas especiales); lesin medular con paraplejia.
Estas lesiones corresponden a un segundo nivel de referencia y eventualmente

por condiciones particulares podran ser referidas a un tercer nivel.
6.3 Lesiones graves:( menos de 12 puntos)
Pacientes que pueden ser estabilizados con altas posibilidades de supervivencia

con un tratamiento y transporte inmediatos ejemplos: obstruccin de la va area
sin paro cardiorrespiratorio, neumotrax a tensin o abierto, hemotrax; choque
hemorrgico, trauma abdominal, traumatismo crneo enceflico localizado
(escala de coma de Glasgow menor de 10); amputacin o aplastamiento.
Las lesiones de este tipo deben ser referidas a un tercer nivel de asistencia
despus de la resucitacin bsica que pudiera efectuarse en el primero o
segundo nivel. Puede hacerse referencias directas al centro de mayor
complejidad sin pasar previamente por un nivel intermedio.
140
LESIONES DE CAUSA EXTERNA
DIAGNOSTICO
Expedito e inmediato mediante la observacin inicial
de las lesiones que pongan en peligro la vida del
adolescente
ATENCION
ATENCION PRIMARIA ATENCION SECUNDARIA

Corregir la obstruccin de las vas areas, Inmovilizar las fracturas y las luxaciones,
Valorar y sostener la funcin Evaluar el efecto del tratamiento pre-
cardiopulmonar, hospitalario, y
Controlar la hemorragia externa, Preparar los cuidados definitivos del
Tratar el shock y monitorizar las funciones paciente para:ingreso, trasladoo ambas
vitales. cosas a la vez.
TIPO DE LESION
LEVES MODERADAS GRAVES

Primer nivel de Segundo nivel de Soporte vital y
Atencin atencin transporte inmediato al
tercer nivel de
atencin
141
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
1. DEFINICION
Dolor de aparicin brusca y/o progresiva en un lapso menor de 48 horas,
localizado o no, de intensidad variable, puede ser de origen infeccioso,
inflamatorio, vascular, obstructivo, traumtico o metablico.
2. EPIDEMIOLOGIA
El dolor abdominal se encuentre dentro de las 10 primeras causas de consulta
ambulatoria a nivel mundial.
3. CLASIFICACION:
De acuerdo a la intensidad del dolor se tiene la siguiente clasificacin:
3.1 Leve: Pacientes cuyo dolor apenas interfiere en las actividades cotidianas.
Se asocia con procesos benignos autolimitados como cuadros de diarrea,
parsitosis, indigestin, estreimiento.
En muchos casos no se logra identificar la causa, catalogndose como
inespecfica. En otros tiene origen psicosomtico pero este tipo de dolor tiende a
comportarse como crnico.
3.2 Moderado
Es un dolor que interfiere con la rutina diaria. Puede acompaarse de signos de
infeccin, enfermedad sistmica o de un proceso localizado:
Infeccioso: hepatitis, neumona del lbulo inferior (dolor reflejo por irritacin
del diafragma) enteritis bacteriana, faringitis por S. piogenes, enfermedad
inflamatoria intestinal o plvica.
Sistmico: sndrome hemoltico urmico (hematuria, sndrome disentrico,
anemia e insuficiencia renal) neoplasias, drepanocitosis, traumatismo
abdominal, fibrosis qustica.
Localizado: como en la enfermedad ulcero-pptica o en la esofagitis (dolor
epigstrico urente), otro ejemplo es la adenitis mesentrica.
3.3 Grave: El dolor cursa con compromiso del estado general y signos de
peritonitis, puede ser de manejo mdico o quirrgico:
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico:
Debe hacerse una historia clnica completa, enfatizando las caractersticas del
dolor, la localizacin, el tipo de dolor, la evolucin del dolor, si se irradia y hacia
donde, si tiene una posicin antalgica o no, si mejora o se exacerba con algo.
De igual manera debe hacerse un examen fsico completo, tomando los signos
vitales y determinar si hay variaciones de TA y pulso en una posicin ortosttica,
debe examinarse los ojos en busca de ictericia as como el trax en busca de un
derrame pleural o neumona.
Todo ello con el objetivo de determinar su posible origen.
142
Pancreatitis aguda: caracterizada por dolor en banda irradiado a espalda,

nauseas, vmitos, amilasas elevadas, leucocitosis y velocidad de
sedimentacin aumentada,
Colecistis o colangitis: dolor tipo clico localizado en hipocondrio derecho
relacionado con la ingesta de grasa,
Litiasis renal: dolor intenso irradiado a regin inguinocrural, hematuria.
4.2 Quirrgico:
Apendicitis, absceso apendicular,
Vlvulo: cursa con dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal, heces
sanguinolentas, masa abdominal palpable.
Intusucepcin o telescopaje asociado generalmente a procesos diarreicos o
parasitsis.
5.1 Curativo
El manejo del dolor abdominal depender de la causa por lo que hay precisar de
la mejor manera el diagnostico ms probable y por lo tanto el tratamiento ms
adecuado.
5.2 Criterios de referencia:

A nivel primario se manejaran los dolores abdominales leves; debern referirse
al segundo nivel los dolores abdominales moderados o severos as como los
que se consideren de manejo quirrgico.
143
DOLOR ABDOMINAL A G U D O
DIAGNOSTICO
Dolor localizado o referido, masa palpable, distensin,
vmitos. Indicar hemograma, transaminasas, rayos X,
USG, TAC
LEVE MODERADO GRAVE

Tratar segn etiologa, ya sea Infeccioso, sistmico, Compromiso del estado
diarrea, indigestin, localizado, investigar el origen general y/o signos de
estreimiento, parasitismo, y dar tratamiento. Si no peritonitis
otros mejora
Referencia al 2 o 3 nivel
para evaluacin y tratamiento
ya sea quirrgico o mdico
144
APENDICITIS AGUDA
1. DEFINICION
Inflamacin del apndice cecal vermiforme, generalmente aguda, que si no se
diagnostica oportunamente, evoluciona rpidamente de la inflamacin, isquemia
hacia la perforacin y la peritonitis con abscesos abdominales.
2. EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis es la causa ms comn de dolor en el cuadrante inferior derecho.
En general un 7% de la poblacin sufre de apendicitis en algn momento de su
vida, afecta preferentemente a adolescentes y a adultos jvenes. En la edad de
los 10 a 19 aos la incidencia es de 233/100,000 habitantes, con una mayor
incidencia en hombres que en mujeres, la relacin hombre mujer es 4:1.
3. FISIOPATOLOGIA
El apndice es un rgano pequeo y digitiforme de unos 10 cms, de longitud que
se contina con el ciego en sentido distal a la vlvula ileocecal.
Se llena de materia fecal y se vaca con regularidad en el ciego. El apndice se

obstruye con facilidad y es vulnerable a la infeccin, debido a que a veces su
vaciamiento es ineficaz porque su calibre interior es pequeo.
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico:
Se debe investigar inicio, frecuencia, tipo y localizacin del dolor.
Interrogar sntomas asociados con vas urinarias, gastrointestinales y otros
rganos.
Valorar estado general,
Signos vitales,
Localizacin del dolor y sus caractersticas,
Signos de irritacin peritoneal, como: rigidez del leo psoas, dolor a la
rotacin externa del muslo, dolor a la palpacin superficial y profunda y a la
descompresin brusca.
Signos de obstruccin intestinal como: distensin abdominal, disminucin de
ruido, vmitos o ausencia de evacuaciones.
En la apendicitis los principales hallazgos consisten en dolor abdominal que

comienza como calambres en la regin periumbilical por la estimulacin de las
fibras del dolor visceral, al aumentar la inflamacin, el dolor se localiza en el rea
subyacente al apndice.
Entre los sntomas asociados estn: fiebre, taquicardia, vmitos, prdida del
apetito, dolor directo de la palpacin, signo de Mc Burney, signo de Bloomer y el
signo de Blumberg o de rebote.
145

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

GUA DE ATENCIN DE LOS

El Salvador Octubre 2007

GUIA DE ATENCION DE LOS

EL SALVADOR. C.A. MAYO DEL 2007

El Salvador. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

50p.: il.; 28 cm.

1- Adolescencia. 2-Salud Pblica. I.Ttulo

Impreso en Graficolor S.A. de C.V.

Dr. JOSE GUILLERMO MAZA BRIZUELA

Dr. JOSE ERNESTO NAVARRO MARIN

Dr. JOSE ROBERTO RIVAS AMAYA

Dr. HUMBERTO ALCIDES URBINA

Dr. MARIO SERPAS

Lic. JUDITH DE LPEZ

Equipo Responsable de elaboracin de 2 Edicin actualizada de Guas de

Equipo Direccin de Regulacin:

Hospital Nacional de Maternidad.

Hospital Nacional Zacamil

Hospital Nacional Rosales

Hospital de nios Benjamin Bloom.

Nivel central del MSPAS

Establecimientos locales del MSPAS

LISTADO DE PARTICIPANTES EN LA VALIDACIN DE LAS GUAS DE

Regin metropolitana y central:

El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, en cumplimiento

Este documento es producto del esfuerzo de profesionales de la salud

Esta gua est dirigida a los proveedores/as de servicios de salud para

La aplicacin de esta gua contribuye a complementar la integralidad

DR. JOSE GUILLERMO MAZA BRIZUELA

El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, dando cumplimiento en su

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2.2 Madurador Promedio, caracterizado por talla normal, maduracin sea

2.3 Madurador Tardo o Retardo Constitucional del Crecimiento (RCC),

3.1 Pubertad Precoz, cuando el proceso puberal se desencadena antes de lo

3.2 Pubertad Retardada o interrumpida, Se considera retardo puberal a la

En general se considera retraso puberal en las nias si a los 13 aos no existe

y la menarquia, o si los varones tardan ms de cinco aos en alcanzar un

El retraso puberal puede deberse a una falla funcional u orgnica a nivel