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INTRODUCCIN

La ascitis en enfermedad heptica resulta de muchos factores, siendo los ms

importantes la hipertensin portal y la retencin renal de sodio. La acumulacin
extravascular de lquidos depende del balance entre las presiones hidrosttica y
coloidosmlica tanto del espacio intravascular como del espacio extravascular. Los
sinusoides hepticos, a diferencia de los capilares esplcnicos, tienen un endotelio
"poroso" que es casi completamente permeable a la albmina y, por lo tanto,
carecen de presin coloidosmtica. De esta manera, en el sinusoide heptico la
presin hidrosttica es la que regula la entrada y salida de lquidos (Levy, 1988). En
la cirrosis, la fibrosis heptica difusa con formacin de ndulos comprime las venas
produciendo una obstruccin al flujo sanguneo de salida del hgado y, por tanto, un
aumento en la presin hidrosttica sinusoidal. Esta hipertensin sinusoidal produce
salida de lquido de los sinusoides, a los linfticos hepticos y al conducto torcico.
Cuando la cantidad de lquido que sale de los sinusoides excede la capacidad del
conducto torcico, el lquido se acumula en la cavidad peritoneal.

Es la complicacin ms frecuente de la cirrosis con una frecuencia de hasta el 50%

a los 10 aos. Se desarrolla como consecuencia de una hipertensin portal
clnicamente significativa (gradiente de presin venosa heptica > 12 mmHg) y de
una vasodilatacin arterial esplcnica. Esta vasodilatacin produce por un lado una
hipovolemia efectiva con activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA), el sistema nervioso simptico y la HAD que llevan a retencin hidrosalina
e hiponatremia y adems provoca un aumento de la permeabilidad capilar y de
la produccin de linfa de los rganos esplcnicos que supera la capacidad de
drenaje del conducto torcico. La retencin hidrosalina y la hiperproduccin de linfa
son responsables de la produccin continua de ascitis.

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OBJETIVOS

Brindar informacin relevante de ascitis.

Proporcionar informacin basada en datos estadsticos acerca del

tema.

Identificar sntomas y signos de ascitis

Comprender el tratamiento para evitar posibles complicaciones de

ascitis.

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ASCITIS

1. DEFINICIN:

La ascitis es la acumulacin de lquido en el abdomen, concretamente dentro

de la cavidad peritoneal. Es la complicacin ms comn de la cirrosis
heptica tambin puede ser producida por enfermedades renales, cardiacas,
pancreticas, tumores o infecciones como la tuberculosis. La ascitis es la
complicacin ms comn de la cirrosis heptica.

ANATOMA DEL HGADO

El Hgado Es una glndula anexa

al sistema digestivo que vierte la
bilis, producto de su secrecin
externa, en el duodeno. Es el
rgano ms voluminoso del
organismo, situado bajo el
diafragma, sobre el duodeno y
delante del estmago. La sangre
que recibe viene de dos vas: la arteria heptica y la vena porta heptica,
mientras que sale por la vena heptica. El hgado es un rgano homogneo,
liso, de color rojo oscuro. Su peso promedio en el adulto es de 1,5 kg. Est
lleno de sangre, resistiendo mal los traumatismos. Su aspecto se modifica en
numerosas enfermedades: verde en retenciones biliares, retrado con
cirrosis, achocolatado en cnceres. Este rgano est constituido por una
cpsula cubierta de peritoneo, y el parnquima heptico, del cual salen
conductos excretores de la bilis. La cpsula rodea al rgano, es delgada y
poco resistente.

Clasificacin:

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a) Ascitis no complicada:

Es la ascitis no infectada y que no se acompaa de sndrome

hepatorrenal, la cual a su vez se subdivide en 3 grados:

Grado I: Ascitis leve slo detectada por ultrasonido.

Grado II: Ascitis moderada que se manifiesta por distensin simtrica del
abdomen.

Grado III: Ascitis importante a tensin.

b) Ascitis refractaria:

Con base en los criterios definidos en 1996, la ascitis refractaria es aquella

que no puede ser movilizada o que presenta recurrencia temprana (posterior
a paracentesis teraputica). Se subdivide en:

Ascitis resistente a diurticos: es la ascitis que no puede eliminarse o cuya

recurrencia no puede evitarse debido a una falta de respuesta a la restriccin
de la ingesta de sodio y dosis mximas de diurticos.

Ascitis intratable con diurticos: es la ascitis que no puede eliminarse o cuya

recurrencia no puede evitarse debido al desarrollo de complicaciones
inducidas por los diurticos que impiden el uso de dosis efectivas de estos
frmacos.

Para definir a la ascitis como refractaria, es necesario establecer la duracin

del tratamiento, ya que los pacientes deben haber sido tratados con dosis
mximas de diurticos (espironolactona, 400 mg/da, ms furosemida, 160
mg/da, o dosis equivalente de otros diurticos de asa) durante al menos una
semana. La falta de respuesta al diurtico se asume cuando la prdida de
peso es inferior a 200 g/da durante los ltimos 4 das de tratamiento diurtico
mximo, junto a una excrecin de sodio inferior a 50 mEq/da con dieta
restringida en sodio a 90 mEq/da.

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2. EPIEMIOLOGA:

Al momento del diagnstico de cirrosis, 25% de los pacientes presenta

ascitis. Los pacientes con cirrosis compensada desarrollarn ascitis en 30%
y 50% de los casos a los 5 y 10 aos de seguimiento, respectivamente, y de
stos 5% a 10% presentar ascitis refractaria.1-3 Los pacientes cirrticos con
ascitis admitidos en el hospital tienen una prevalencia de peritonitis
bacteriana espontnea de entre 10% y 30%, con una mortalidad reportada
de 50% a 70% despus de 1 a 2 aos.4-6 Los pacientes con cirrosis y ascitis
tienen una mortalidad de 50% a 2 aos y una vez que la ascitis se hace
refractaria al tratamiento mdico la mortalidad es de 50% a 6 meses y de
75% a 1 ao. Ante la presencia de sndrome hepatorrenal tipo II (SHR-II), la
supervivencia promedio es de 6 meses, mientras que en el SHR-I la
supervivencia promedio es de 15 a 30 das. Debido a que el trasplante
heptico se asocia con una supervivencia a 1 ao de 85%, todo paciente con
ascitis debe considerarse para esta opcin de tratamiento.

3. ETIOLOGIA :

Suele ser una consecuencia de una enfermedad heptica, sobre todo

la cirrosis heptica. El mecanismo de formacin de ascitis ms frecuente es
la hipertensin portal consecuencia de cirrosis heptica alcohlica, cirrosis
por hepatitis crnicas vricas de larga evolucin como las causadas por
el virus de la hepatitis B y por el virus de la hepatitis C o esquistosomiasis y
se diagnostica clnicamente con el signo de la matidez cambiante, si bien la
tcnica ms til y reproducible es la ecografa abdominal.

La ascitis tambin puede presentarse en enfermedades no relacionadas con

el hgado tales como hipoalbuminemia, el cncer, la pancreatitis,

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la insuficiencia cardaca, la insuficiencia renal, sndrome nefrtico y

la tuberculosis. Otras causas menos frecuentes son las infecciones
por clamidia/gonococo (Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis ), lupus eritematoso y
el sndrome de Meigs (tumor del ovario). En los pacientes con enfermedades
hepticas, el lquido sale de la superficie del hgado y del intestino.

4. FISIOPATOLOGA

La causa ms prevalente de la ascitis es la hipertensin portal (que se define

como una presin igual o superior a los 12 mmHg en la vena porta) cuya
causa ms frecuente es, por su parte, la cirrosis heptica, va final comn de
numerosas hepatopatas crnicas siendo el alcoholismo su causa ms
prevalente (al menos en occidente).

El aumento en la presin hidrosttica intrasinusoidal deviene en un

incremento en el volumen del lquido intersticial heptico. Esto provoca un
mayor drenaje linftico que, cuando ve su capacidad saturada, comienza a
"desbordar" lo cual comienza a manifestarse como un trasudado a nivel del
peritoneo. Asimismo, la inflamacin deviene en un incremento en la liberacin
de prostaglandinas y de xido ntrico, todo lo cual causa vasodilatacin. A
nivel esplcnico, esta vasodilatacin contribuye y permite la apertura de las
anastomosis portocavas, las cuales se ven abiertas asimismo por el
incremento de la presin hidrosttica que ha aumentado en forma retrgrada
desde la vena porta, permitiendo as el shunt entre el sistema porta (ahora
obstruudo) hacia la circulacin sistmica. A nivel sistmico, la vasodilatacin
deviene en la cada de la resistencia vascular perifrica y, ergo, en la cada
de la tensin arterial media. Esto, junto con la cada del Volumen Circulate
Efectivo (VCE) provoca la activacin de los baroceptores. Esto provocar la
activacin del sistema Renina-Angiotensia-Aldosterona, as como la
liberacin de la ADH o vasopresina. La retencin hidrosalina resultante
exacerba la ascitis, que comienza a formar ya un tercer espacio.

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Dado que la cirrosis provoca asimismo alteraciones cualitativas en la

funcin de los granulocitos neutrfilos, suele acontecer la infeccin del
lquido asctico, proceso conocido como peritonitis primaria o peritonitis
bacteriana espontnea. Esta se diagnstica a travs del estudio del lquido
asctico obtenido por puncin peritoneal. Sus caractersticas son las de haber
ms de 250 PMN/ml de lquido as como cultivos monobacterianos positivos.

5. SIGNOS Y SINTOMAS:

SINTOMAS

Los sntomas que produce la ascitis dependen de la cantidad de lquido

acumulado. Cuando es de grado leve puede no producir sntoma ninguno.
En otras ocasiones se pueden llegar a acumular 10-12 litros de lquido en el
abdomen (ascitis tensa), siendo los signos ms frecuentes el aumento de
volumen del abdomen, el aumento de peso, la disminucin en la cantidad
de orina emitida y, a veces, retencin de lquido en las piernas (edema). Los
sntomas ms frecuentes son molestia abdominal, dolor de espalda,
cansancio, dificultad para respirar, sensacin de saciedad precoz con las
comidas, meteorismo, aumento de ruidos intestinales y alteracin del ritmo
intestinal. Independientemente de estos sntomas, las personas con ascitis
tienen riesgo de infeccin del lquido, y entonces pueden presentar dolor
abdominal y fiebre.

SIGNOS

El aumento de volumen del abdomen.

El incremento de peso,
La disminucin en la cantidad de orina emitida.
Retencin de lquido en las piernas (edema).

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6. CRITERIO DE DIAGNOSTICO:

El diagnstico de ascitis se realiza con la exploracin del paciente. En caso

de duda, la ecografa abdominal permite confirmar o descartar fcilmente la
existencia de ascitis. Dependiendo de la intensidad, se distinguen tres
grados:

Grado 1: ascitis mnima, slo detectable por ecografa.

Grado 2: ascitis moderada y
Grado 3: ascitis de gran volumen

Una vez diagnosticada la ascitis, clnica o ecogrficamente, debe realizarse

una paracentesis para el estudio del lquido.

La paracentesis es un procedimiento sencillo de realizar, con pocas

complicaciones y que no requiere correccin del coagulograma y el nmero
de plaquetas, alteraciones que a menudo presentan los pacientes cirrticos.

Se deben obtener muestras para el estudio fsico qumico, que incluye: el

recuento celular total y diferencial, glucosa, protenas, albmina, LDH (tubo
lila) cultivo (10 ml en frasco de hemocultivo).

Es necesario identificar la causa (cantidad de alcohol ingerida habitualmente,

serologa de virus de la hepatitis, ecografa abdominal etc) de la
enfermedad heptica. Tambin es muy importante analizar el lquido,
extrayndolo mediante la insercin de una aguja a travs de la piel hasta la
cavidad abdominal (paracentesis), que adems de ayudar al diagnstico de
la causa, permite descartar la infeccin del lquido (peritonitis bacteriana
espontnea).

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7. COMPLICACIONES:

Estas complicaciones consisten en:

Encefalopata inducida por diurticos: la encefalopata inducida

por diurticos consiste en el desarrollo de encefalopata sin ningn
otro factor precipitante.
Insuficienciarenal: la insuficiencia renal inducida por diurticos se
define como un aumento de la concentracin de creatinina
plasmtica 100% superior a la de su determinacin basal previa al
inicio del tratamiento, o bien por una determinacin srica superior
a 2 mg/dL.
Hiponatremia: la hiponatremia inducida por diurticos consiste en
un descenso en la concentracin plasmtica de sodio superior a 10
mEq/L, que alcance un nivel inferior a 125 mEq/L.
Hipocalemia o hipercalcemia: la hipocalemia consiste en un
descenso de la concentracin plasmtica de potasio por debajo de
3 mEq/L, mientras que la hipercalemia se define como un valor
srico de potasio superior a 6 mEq/L.

Peritonitis bacteriana espontnea (una infeccin del lquido asctico

potencialmente mortal).
Sndrome hepatorrenal (insuficiencia renal).
Prdida de peso y desnutricin en cuanto a protenas
Confusin mental, cambio en el nivel de lucidez mental o coma
(encefalopata heptica).
Otras complicaciones de cirrosis heptica.

8. TRATAMIENTO:
Cuidados generales y rgimen de vida Se debe realizar un rgimen de vida
tan normal como sea posible. Se recomienda el reposo posicin horizontal
(tumbado o en cama) 10 horas al da, pero ms reposo es contraproducente.
La reduccin de la ingesta de sal facilita la desaparicin de la ascitis y los

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edemas, por lo que se debe ingerir como mximo 1-2 g de cloruro

sdico (sal comn) al da.
La cantidad de lquidos que tome habitualmente ser menor que la orina
eliminada, y las aguas minerales deben tener bajo contenido en sodio. Est
prohibido el consumo de bebidas alcohlicas. Es recomendable pesarse 2
veces a la semana (antes del desayuno) y medir la cantidad de orina emitida
en 24 horas 1-2 veces por semana para controlar la respuesta al tratamiento.
Diurticos Los medicamentos utilizados en el tratamiento de los pacientes
con cirrosis y ascitis son los diurticos, principalmente:
Espironolactona (Aldactone)
Furosemida (Seguril).
Estos medicamentos aumentan la cantidad de orina y eliminan el exceso de
sodio corporal acumulado. Se deben tomar siempre por las maanas. Para
controlar el tratamiento con estos frmacos se solicitarn peridicamente
anlisis de sangre y orina.
La espironolactona tiende a retener potasio en sangre, por lo que se debe
tener cuidado con los alimentos ms ricos en potasio como los ctricos, higos,
nueces, dtiles, ciruelas, aguacates, tomates, pltanos y bebidas isotnicas,
entre otros.
En las fases avanzadas de la enfermedad heptica, la ascitis es refractaria al
tratamiento diurtico y es necesario extraer el exceso de lquido mediante la
insercin de una aguja en el abdomen a travs de la piel (paracentesis
evacuadora) reponiendo la prdida de protenas y volumen de lquidos con
albmina intravenosa. Cuando fracasa este tratamiento los pacientes con
buena funcin heptica y cardiaca requieren la insercin de una prtesis en
el hgado (DPPI o TIPS) a travs de la vena yugular, que comunique la vena
porta con las supra hepticas, para disminuir la presin en el hgado y la
formacin de ascitis. Algunos pacientes con ascitis y signos de mal pronstico
(tensin arterial baja, sodio bajo en sangre y en orina) deben ser evaluados
para trasplante heptico si no existe contraindicacin para su realizacin.

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CUIDADOS DE Enfermera
Establecer relacin enfermera - usuario.
Controlar la ansiedad referida por el usuario.
Brindar apoyo emocional que incremente la confianza en la relacin
enfermera - usuario
Cambios de posicin corporal que permitan el aumento del confort.
Realizacin de ejercicios respiratorios a modo de autocontrol.
Administrar tratamiento mdico indicado.
Relacin enfermera usuario
Auscultar los pulmones cada 1 a 2 horas y segn necesidades observando
la presencia de roncos y crepitantes para determinar progresin de la
enfermedad.
Valorar las secreciones apreciando su cantidad, color, consistencia, y olor
para identificar sntoma de infeccin.
Incrementar la ingesta de lquidos para fluidificar las secreciones.
Cambios de posicin para asegurar la mxima va area disponible.
Palmo-percusin para expulsar secreciones.
establecer relacin enfermera usuaria.
lograr ambiente de confort y agradable.
vigilar las horas de sueo evidenciando la cantidad y calidad en las mismas.
calmar y controlar la inquietud y ansiedad de la usuaria.
orientarla a realizar ejercicios de relajacin.

LINCOGRAFIA:
http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es/guias-clinicas-
diagnostico-tratamiento-ascitis-/articulo/X0375090609477888/
https://www.mdsaude.com/es/2017/02/ascitis.html
http://scielo.isciii.es/pdf/diges/v96n9/paciente.pdf
http://ascitis.org

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9. ANEXSOS

FICHA FARMACOLOGICA
CEFEPIME

NOMBRE GENERICO cefepime

NOMBRE COMERCIAL maxipime

infecciones de las vias respiratorias

INDICACION bajas incluyenddo neumonia y
bronquitis

POSOLOGIA 50-150/kg/dia c/8 y 12h

fco ampolla por 250-500mg y 1g de

PRESENTACION
cefepime

OMEPRAZOL

NOMBRE DEL GENERICO omeprazol

NOMBRE COMERCIAL omez

INDICACIONES protector gstrico

adultos, adolescentes y menores de

POSOLOGA
2 aos

polvo liofilizado y tabletas40mg ve y

PRESENTACION
vo

PROFENID

NOMBRE GENERICO ketoprofeno/ketoprofen

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NOMBRE COMERCIAL profenid

antiinflamatorio, analgesico y
INDICACIONES
antipiretico

POSOLOGIA adultos, adolescentes y nios

PRESENTACION polvo liofilizado para solucion ev

CAPTOPRIL

NOMBRE DEL GENERICO captopril

NOMBRE COMERCIAL captopril

INDICACIONES antihipertensivos

POSOLOGIA adultos

tabletas de 25mg a 500mg. 30 tab

PRESENTACION
por caja

furosemida

NOMBRE GENERICO furosemida

eliur; erroln; frecuental; lasix;

NOMBRE COMERCIAL nuribn; furagrand; furix; furtenk;
iliadn; opolam; retep; viafurox

INDICACIONES diuretico aparato cardiovascular

adultos: v.o./e.v.: 20-80 mg/da c/6-

12 hs, mximo 600 mg/da.
POSOLOGIA pacientes con fallo renal pueden
requerir dosis ms altas para inducir
la diuresis.

comprimidos: 25-40-50 mg gotas:

PRESENTACION 20 mg/ml (1 mg/gota) ampollas de 2
ml: 10 mg/ml

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