MEE ed Calle Las Begonias 475, piso 2, San sro Tet: 411-1000 Fax 32496386 77 Contruscidn de tratarien (conto!) [7] Perera alensin (emergencia) LE ec [Razén socal] IL "] [RUC] [ ae — ] ‘E-mail de fa empres Informacion del tratiajador accidentado — = [= ] [Sexo:] (HIE ‘Aoigedad en el cage ae | [Fecha se accent | [Fora de acoxente (abla 01 IC CIE] | (Parte det es a) ialuraleze de la Ear i capa el accident MRE | tie Sede oo mi empeador avecto Sede de a empresa USUARIA(*) Lugar al que fue destacad en cumpliminto de sus funiones © Tayect(cetatan {7 Larrea USLARIA® CONT:ATANTE PRINCIPAL esa act bras servcos ‘Slmano de otra, dl omplende vest (att 05, DS 0S 98SA [Razonsoeai PROYCOR HETALICOS SAC crus Qessiesss 4 Teietono [Sede:} [- Datos del reportante [Nombre completo —] c Teléfono: || a colo del empleasr ‘Aue empresa pertenece | Para ser Nenado podgl médico tratante — Ginea vento medion deen. | {Diagnssticors: Indicacton médica ylo proce:tmenta realizado Fuma y sallo del medico tratante 42EEE TN ‘Seu Complementano de Trabajo de Rlesg de Salud SCRT-S cates Je ones 402. Candas se person 9a | esas [Eas oe prson agi De ee | [ioe] S05" Bene eaters 2p tis ogc ars ha THs Etposcon's rage gums ovastanes 20 a | Epson a fagacones no ears 2g gto in maa 4 expen Sha agacors on Sat Ose nas | 27 201 sin infor, CaN 302 Conant | i 24 Per pada wpa Sa [Portas e eg 1 5 Pancates | (30 Por qumaduas Pax sage de animales nse —— Frotvctos Qumcoe con pasa ‘12h “pia raison ey Hada i9-Lehagues confor orton, rus. et) a TR aes jeoetae eee fevareaee EG : peel i ee [7 alee eparasn 6s maguire a Fass mower, Sie Tieumetsmno nteros = eventos “Calpe Som ogee 30 tains a uo ec cu ones | emmaman FRR ie — cede te | a PRS is ig aia car oro ac oe 2 ipa. pa 36 mais de evar 210-| Cablesto ge electra 31 escr a [ra ex tresconee | 215. | Hera ents gotta, cempaormirae | 214 | Tube 2 (ore, gee, ag, esopie, 05) “218 [Maguay equ on general FEE Bacon re he ds napa pana ibaa exc ep aa cA 221 [Abies en gone Mane (6 orcas eb d6d05 Sas] useage ene edn eas mares or (heres [425-1 Fet mows neo sana ae