Tenofovir

Aspectos qumicos y actividad antiviral.

El tenofovir disoproxilo es un derivado del 5-monosfosfato de adenosina que posee un
anillo completo de ribosa, y es el nico anlogo nucleotidico que se distribuye para tratar la
infeccion por VIH.
El compuesto original tiene escassima biodisponibilidad despus de ingerido, razn por la
cual se cuenta con el tenofovir solamente como el pro frmaco disoproxilo, lo cual mejora
de manera importante la absorcin despus de ingerido, y la penetracin celular. A
semejanza de la lamivudina y la emtricitabina, el tenofovir es activo contra VIH-1, VIH-2 y
HBV. La IC50 del tenofovir disoproxilo contra cepas de laboratorio de VIH-1 varia de 2 a 7
nM, de tal forma que el profarmaco es unas 100 veces ms activo in vitro que el compuesto
original.

Mecanismos de accin y resistencia.

El tenofovir disoproxilo es hidrolizado rpidamente hasta la forma de tenofovir y despus
fosforilado por las cinasas celulares hasta aparecer su metabolito activo, el difosfato de
tenofovir (que en realidad es un trifosfato, pues el frmaco original es un monofosfato). El
tenofovir difosfato es un inhibidor competitivo de las retrotranscriptasas virales y es
incorporado en el DNA de VIH para que termine la cadena, porque posee un anillo
incompleto de ribosa. A pesar de que el difosfato mencionado tiene actividad de amplio
espectro contra las DNA polimerasas virales, muestra escasa afinidad por las polimerasas
, y del DNA de ser humano, que es la base de su toxicidad selectiva.
Se produce la resistencia especifica con una sola sustitucion del codn 65 de la
retrotranscriptasa (K65R), mutacin que disminuye la sensibilidad in vitro solo tres a cuatro
tantos, pero que se ha vinculado con la ineficacia clnica de los regmenes que contienen
tenofovir (Chapman et al., 2003). En individuos que tienen VIH con un alto nivel de
resistencia a la zidovudina o la estavudina, tambin disminuyen la sensibilidad al tenofovir
y la eficacia virolgica, especficamente los que tienen tres o ms TAM que incluyen M41L
o L120W. Sin embargo, las variantes de VIH resistentes a la zidovudina presentan solo
resistencia parcial al tenofovir, lo cual posiblemente refleja una escisin del difosfato de
tenofovir menos eficiente, por pirofosforolisis (Naeger et al., 2002). La mutacin de M184V
que se observa con la resistencia a la lamivudina o la emtricitabina, restaura parcialmente
la susceptibilidad en VIH resistente al tenofovir que posee la mutacin K65R.
Segn sealamientos, la mutacin K65R surgi solo en 2 a 3% de individuos tratados con
tenofovir en estudios clnicos iniciales, y tal mutacin por lo comn no se acompaa de
ineficacia teraputica. Los sujetos que casi no obtienen beneficio de muchos de los
regmenes con tenofovir, muy posiblemente muestran resistencia genotpica a los dems
frmacos del rgimen. Excepciones notables son los regmenes por combinacin una vez
al da que incluyen tres nucleosidos, especficamente tenofovir, al que se agregan
didanosina y lamivudina y tenofovir, y adems, abacavir y lamivudina. Los dos regmenes
mencionados se acompaan de ndices tempranos altsimos de ineficacia virolgica o falta
de respuesta, y en el momento de la ineficacia hubo mutacin de K65R en 36 a 64% de los
virus aislados de los pacientes (Department of Health and Human Services, 2010); es
importante no utilizar dichas combinaciones.
Absorcin, distribucin y eliminacin.
El tenofovir disoproxilo tiene una biodisponibilidad de 25% despus de ingerido. Una comida
con abundante grasa incrementa 39% dicha biodisponibilidad, pero es posible ingerir el
frmaco sin importar la presencia de alimento (Chapman et al., 2003). El tenofovir no se
une significativamente a las protenas plasmticas. La semivida de eliminacin en el plasma
vara de 14 a 17 h. La semivida notificada del difosfato de tenofovir intracelular es de 11 h
en mononucleares activados, propios de sangre perifrica y de 49 h o ms en clulas en
reposo (Chapman et al., 2003). Sobre tal base, el frmaco se puede administrar en una sola
dosis diaria. El tenofovir es eliminado por filtracin glomerular y secrecin tubular activa.
Despus de aplicar una dosis intravenosa, 70 a 80% del medicamento se recupera sin
modificaciones en la orina. Es importante disminuir las dosis en individuos en insuficiencia
renal (Chapman et al., 2003).

Efectos secundarios.
En trminos generales, el tenofovir es tolerado adecuadamente, y excepto la flatulencia,
genera muy pocos efectos secundarios significativos.
En estudios doble ciegos en que los testigos recibieron placebo despus de 24 semanas
de tratamiento, el frmaco no genero otros efectos secundarios que los sealados
frecuentemente con el placebo. A diferencia de los nucletidos antivirales adefovir y
cidofovir, el tenofovir no es toxico in vitro para las clulas tubulares del rin de pacientes
(Chapman et al., 2003).
Sin embargo, con el tenofovir se han sealado episodios raros de insuficiencia renal aguda
y sndrome de Fanconi, y habr que utilizarlo con cautela en individuos que tenan de
antemano alguna nefropata. El uso de tenofovir se acompaa de pequeas disminuciones
en la depuracin estimada de creatinina despus de meses de tratamiento, en algunos
pacientes (Gallant y Moore, 2009) y ante la necesidad de disminuir la dosis en caso de
insuficiencia renal, habr que vigilar de manera regular la funcin de riones (creatinina y
fosforo) en enfermos que reciben el frmaco. El tenofovir es activo contra HBV y puede
disminuir las concentraciones plasmticas del DNA de dicho virus, razn por la cual
conviene ser cauto al usarlo en pacientes con infeccion simultanea por HBV y en regiones
en que es alta la seroprevalencia de dicho virus, porque la interrupcin del uso del tenofovir
pudiera acompaarse de un rebote en la rplica del virus en cuestin y exacerbacin de la
hepatitis B.

Precauciones e interacciones.
El tenofovir no es metabolizado en forma importante por parte de CYP y no se sabe si inhibe
o induce la actividad de dichas enzimas. Sin embargo, se acompaa de unas cuantas
interacciones farmacocinticas que pueden ser importantes. La dosis de 300 mg de
tenofovir aumento 44 a 60% el AUC de la didanosina, quiz como consecuencia de
inhibicin de la nucleosido fosforilasa de purina, por parte del tenofovir y de su monofosfato
(Robbins et al., 2003). Es mejor no usar los dos frmacos juntos; si es esencial recurrir a tal
combinacin habr que disminuir a dosis de didanosina de 400 a 250 mg/da (Chapman et
al., 2003). No se sabe que tenofovir induzca la actividad de CYP pero ha habido
sealamientos de que disminuye, en promedio, 26% el AUC de atazanavir. Adems, el
ritonavir en dosis bajas (100 mg dos veces al da), aumenta 34% el AUC media del tenofovir,
32% el AUC de lopinavir/ritonavir y 25%, el AUC de tenofovir. Es muy probable que dichas
interacciones sean mediadas por la accin del tenofovir en las protenas de transporte de
frmacos.

Usos teraputicos.
En Estados Unidos la FDA aprob el uso de tenofovir para tratar la infeccion por VIH en
adultos, en combinacin con otros antirretrovirales.
El uso del tenofovir en individuos que han recibido previamente antirretrovirales permiti
una disminucin sostenida mayor de 4.5 a 7.4 veces en la concentracin de RNA plasmtico
de VIH, en relacin con el placebo, despus de 48 semanas de tratamiento (Chapman et
al., 2003). Algunos grandes estudios han confirmado la actividad antirretroviral del tenofovir
en regmenes con tres frmacos, con otros frmacos que incluyen otros anlogos
nucleosidicos, inhibidores de proteasa, NNRTI y adems ellos. En un estudio aleatorizado
comparativo doble ciego en el cual los individuo que no haban recibido tratamiento tambin
recibieron lamivudina y efavirenz, la dosis de 300 de mg de tenofovir una vez al da tuvo la
misma eficacia y menor toxicidad que la de 40 mg de estavudina dos veces al da (Gallant
et al., 2004). Tambin est en fase de investigacin el tenofovir como componente de
regmenes profilcticos, entre otros, la prevencin de la transmisin de madre a hijo y
pudiera brindar ventajas en comparacin con la zidovudina en dichos entornos (Foster et
al., 2009). El empleo del tenofovir tambin ha sido aprobado para tratar la hepatitis B crnica
en adultos.

Emtricitabina
Aspectos qumicos y actividad antiviral.
La emtricitabina es un anlogo citidinico vinculado qumicamente con la lamivudina, con
quien comparte muchas de sus propiedades farmacodinamicas. A semejanza de la
lamivudina posee dos centros quirales y es elaborada en la forma enantiomericamente pura
de (2R, 5S)-5-fluoro- 1-[2-(hidroximetil)-1,3-oxatiolan-5-il] citosina (FTC; 5-fluoro-1-[2-
(hydroxymethyl)-1,3-oxathiolan-5-yl] cytosine) (fig. 59-2). La emtricitabina es activa contra
VIH-1, VIH-2 y HBV. Su IC50 contra cepas de laboratorio de VIH-1 varia de 2 a 530 nM,
aunque en promedio es una a 10 veces ms activa in vitro que la lamivudina (Saag, 2006).

Mecanismos de accin y resistencia.

La emtricitabina entra en las clulas por difusin pasiva y es fosforilada por la desoxicitidina
cinasa y las cinasas celulares hasta la forma de su metabolito activo, 5-trifosfato de
emtricitabina. A semejanza de la lamivudina, la emtricitabina tiene escasa afinidad por las
DNA polimerasas de humanos, lo cual explica su poca toxicidad para el hospedador.
Las mismas mutaciones que afectan a la lamivudina (principalmente la sustitucion de
metionina por valina en el codon 184) ocasionan resistencia de alto nivel a la emtricitabina,
aunque al parecer acaecen con menor frecuencia con esta ltima. En tres estudios, se
produjo la mutacin M184V/I con la mitad de frecuencia con regmenes que contenan
emtricitabina, que con lamivudina, y los individuos que acudieron por primera vez con
ineficacia de tipo virolgico tuvieron una posibilidad dos a tres veces mayor de tener el virus
natural en el momento de la ineficacia, en comparacin con lo observado con la lamivudina
(Saag, 2006). La mutacin M184V restaura la susceptibilidad a la zidovudina, a VIH
resistente a esta ltima y tambin restaura parcialmente la susceptibilidad al tenofovir en
VIH que tiene la mutacin K65R y que es resistente a dicho antiviral (Wainberg et al., 1999).
La misma mutacin K65R confiere resistencia a la emtricitabina y al otro anlogo citidinico,
lamivudina, y tambin a didanosina, estavudina y abacavir.

Absorcin, distribucin y eliminacin.

La emtricitabina se absorbe rpidamente y su biodisponibilidad despus de ingerida es de
93%. Los alimentos disminuyen la Cmax, pero no afectan el AUC y es posible ingerir el
frmaco sin importar la presencia de alimentos.
La emtricitabina no se une significativamente a las protenas plasmticas. En comparacin
con otros anlogos nucleosidicos tiene una eliminacin sistmica lenta y una semivida de
eliminacin larga de 8 a 10 h (Saag, 2006). Adems, la semivida calculada del trifosfato
intracelular es larga, posiblemente de 39 h, y ello sienta las bases tericas en
farmacocintica para administrar sus dosis una vez al da. La emtricitabina es excretada
bsicamente sin modificaciones por la orina y es objeto de filtracin glomerular y secrecin
tubular activa. En personas con depuracin de creatinina menor de 50 ml/min habr que
disminuir sus dosis.

Efectos secundarios.
La emtricitabina es uno de los antirretrovirales menos txicos, y a semejanza de su
pariente qumico, la lamivudina, muestra escasos efectos secundarios significativos y
ningn efecto en DNA hipocndrico in vitro (Saag, 2006).
El contacto duradero con el frmaco se ha relacionado con hiperpigmentacin de la piel,
especialmente en areas expuestas a la luz solar. Ha habido sealamientos de incremento
de los niveles de transaminasas hepticas, hepatitis y pancreatitis, pero ello ha acaecido
con el uso de otros frmacos que causan decididamente tales efectos txicos. La
emtricitabina tambin tiene actividad in vitro contra HBV, y por esa razn conviene ser cauto
al utilizarla en enfermos que tambin estn infectados de HBV y en regiones en que es
grande la seroprevalencia de dicho virus; en la interrupcin del uso de lamivudina, que
guarda relacin ntima con la emtricitabina, se ha vinculado con un rebote de la rplica de
HBV y exacerbacin de la hepatitis.

Precauciones e interacciones.
La emtricitabina no es metabolizada en cantidades importantes por CYP y no es susceptible
a algunas de las interacciones metablicas medicamentosas conocidas. No se ha
investigado, en lo que a ella toca, la posibilidad de una interaccin farmacocintica que
abarque la secrecin tubular renal, por ejemplo, como la que se observa entre el trimetoprim
y la lamivudina; el frmaco no altera la farmacocintica del tenofovir.

Uso teraputico.
En Estados Unidos la FDA ha aprobado el uso de emtricitabina para tratar la infeccion por
VIH en adultos, en combinacin con otros antirretrovirales. Se puede obtener el antiviral en
combinacin con tenofovir efavirenz. En dos pequeos estudios con monoterapia (un
frmaco) se demostr que el efecto antiviral mximo de la emtricitabina (disminucin media
de 1.9 unidades log en la concentracin plasmtica de RNA de VIH) se alcanz con una
dosis de 200 mg/da. Datos de algunos grandes estudios han confirmado la actividad
antirretroviral de la emtricitabina en regmenes con tres frmacos que incluyeron anlogos
nucleosidicos o nucleotidicos, inhibidores de proteasa, NNRTI o ambos productos. En dos
estudios comparativos aleatorizados, se logr eficacia similar con regmenes combinados
triples basados en emtricitabina y lamivudina (Saag, 2006).

Didanosina
Aspectos qumicos y actividad antiviral.
La didanosina (2,3-didesoxinosina; ddI) es un anlogo nucleosidicopurinico que muestra
actividad contra VIH-1, VIH-2 y otro retrovirus que incluye HTLV-1 (Perry y Noble, 1999).
Su IC50 contra VIH-1 vara de 10 nM en monocitos-macrfagos a 10 M en lneas de
linfoblastos. La didanosina ha sido suplantada por frmacos menos txicos.

Mecanismos de accin y resistencia.

La didanosina es llevada al interior de las clulas por un portador nucleobase y all es objeto
de fosforilacin inicial por una 5-nucleotidasa y por la inosina 5-monofosfato
fosfotransferasa (Dudley, 1995; Khoo et al., 2002). En la fase siguiente el 5-monofosfato
de didanosina es convertido en 5-monofosfato de didesoxiadenosina por la
adenilosuccinato sintetasa y la adenilosuccinato liasa (fig. 59-3). La adenilato cinasa y la
fosforribosilpirofosfato sintetasa producen 5-difosfato de didesoxiadenosina que es
convertida en trifosfato por la creatina cinasa y por la fosforribosilpirofosfato sintetasa. La
5-trifosfato didesoxiadenosina es el anablico activo de la didanosina y acta como anlogo
adenosinico antiviral. El 5-trifosfato de didesoxiadenosina termina el alargamiento del DNA
proviral porque es incorporado por la retrotranscriptasa en DNA naciente de VIH, pero no
posee el grupo 3-hidroxilo.
La resistencia a la didanosina depende de mutaciones en los codones 65 y 74 de la
retrotranscriptasa. La sustitucion en L74V, que disminuye cinco a 26 veces in vitro la
susceptibilidad, surge ms a menudo en personas que no mejoran ni reaccionan a la
didanosina.
Otras mutaciones en anlogos nucleosidicos que incluyen las de anlogos timidinicos
pueden contribuir a la resistencia a la didanosina, a pesar de que el frmaco al parecer no
muestra selectividad por tales mutaciones de novo. Las mutaciones por insercin en la
retrotranscriptasa en el codon 69 producen resistencia cruzada a todos los anlogos
nucleosidicos actuales, incluida la didanosina (Gallant et al., 2003). La mutacin en M184V
en reaccin a la emtricitabina y la lamivudina aminora la susceptibilidad in vitro a la
didanosina, pero probablemente no interviene en la resistencia clnica a dicho frmaco.

Absorcin, distribucin y eliminacin.

La didanosina es lbil a cidos y es degradada en el pH acido del estmago (Dudley, 1995).
En algunas presentaciones se incluye un anticido amortiguador, para mejorar su
biodisponibilidad. Las tabletas masticables contienen carbonato de calcio e hidrxido de
magnesio en tanto que el polvo tiene citrato-fosfato como amortiguador. La presentacin en
polvo para nios no tiene amortiguador y se reconstituye con agua purificada y se mezcla
con un preparado anticido lquido. Los alimentos disminuyen, en promedio, 55% la
biodisponibilidad de la didanosina (AUC), de tal forma de que hay que administrar todas las
presentaciones del frmaco como mnimo 30 min antes o 2 h despus de comidas (Moreno
et al., 2007); ello complica la administracin del antiviral en combinacin con otros
antirretrovirales que deben administrarse junto con alimentos como ocurre en el caso de
muchos inhibidores de proteasa de VIH. La purina nucleosido fosforilasa (PNP, purine
nucleoside phosphorylase), probablemente contribuye a la eliminacin presistmica de la
didanosina porque el tenofovir, que inhibe la PNP, incrementa enormemente las
concentraciones de la didanosina ingerida (Robbins et al., 2003). La PNP convierte la
didanosina en hipoxantina que al final es transformada en cido rico.
Aproximadamente 1 h despus de la ingestin de tabletas masticables o polvo de
didanosina se alcanzan las concentraciones mximas en plasma, y 2 h despus del
consumo de capsulas de liberacin tarda. La semivida de eliminacin plasmtica del
frmaco original es de 1.5 h, en promedio, pero la semivida intracelular estimada del 5-
trifosfato de didesoxiadenosina es mucho mayor, de 25 a 40 h (Moreno et al., 2007). Como
consecuencia es posible administrar el frmaco una vez al da. La didanosina se excreta
por filtracin glomerular y por secrecin tubular y no es metabolizada en grado significativo.
Por esa razn, es importante ajustar las dosis en individuos con deficiencia o insuficiencia
renal (Jayasekara et al., 1999). La didanosina no se fija a protenas en grado importante.
La penetracin de ella en el lquido cefalorraqudeo es menor que la observada con la
zidovudina, y muestra una proporcin LCR/plasma de 0.2, pero no se ha dilucidado la
importancia clnica de tal dato.

Efectos secundarios.
Los efectos txicos ms graves que surgen con la didanosina incluyen neuropata perifrica
y pancreatitis, los que, en opinin de los expertos, son consecuencia de la toxicidad en
mitocondria. Incluso en 20% de los pacientes hubo neuropata perifrica sealada en los
primeros estudios en seres humanos (Moreno et al., 2007). Al igual que se observa con
otros didesoxinucleosidos, la neuropata perifrica es ms frecuente con dosis o
concentraciones mayores de didanosina y es ms prevalente en individuos que tienen una
neuropata primaria por VIH, un recuento pequeo de linfocitos CD4, o en quienes reciben
otros medicamentos neurotxicos. En forma tpica, se trata de una neuropata sensitiva
distal y simtrica que comienza en los pies y extremidades plvicas, pero que puede abarcar
las manos conforme evoluciona (distribucin en media/guante). Los enfermos sealan
dolor, insensibilidad y hormigueo en las extremidades afectadas. Si se interrumpe el uso
del medicamento tan pronto aparecen los sntomas, la neuropata mostrara estabilizacin y
seguramente mejorara o presentara resolucin. Sin embargo, si se contina su uso puede
aparecer neuropata irreversible. Con la didanosina se han sealado cambios retinianos y
neuritis ptica y es necesario que los pacientes sean sometidos en forma peridica a
estudios de la retina.
La pancreatitis aguda es una complicacin rara pero que puede ser letal de la didanosina.
El cuadro agudo mencionado aparece cuando se utilizan dosis y concentraciones grandes
de la didanosina, pero se ha observado incluso en 7% de pacientes que consumen la dosis
recomendada de 200 mg dos veces al da (Moreno et al., 2007). La pancreatitis es ms
frecuente en la enfermedad avanzada por VIH y otros factores de riesgo comprenden el
antecedente de pancreatitis, consumo de alcohol o drogas ilcitas e hipertrigliceridemia. La
combinacin de didanosina y estavudina que tambin ocasiona neuropata perifrica y
pancreatitis, agrava el riesgo y la intensidad de los dos tipos de toxicidades (Havlir et al.,
2001).
Al igual que ocurre con otros didesoxinucleosidos y la zidovudina, en contadas ocasiones
aparecen efectos txicos graves en el hgado (con esteatosis o sin ella, hepatomegalia y
acidosis lctica) pero que pueden ser mortales. Entre los factores de riesgo para que
aparezca el sndrome de acidosis lctica-esteatosis estn pertenecer al sexo femenino,
obesidad y contacto duradero con el medicamento (Tripuraneni et al., 2004).
Otros efectos secundarios notificados incluyen incremento del nivel de transaminasas
hepticas, cefalea e hiperuricemia e hipertensin porta asintomtica. Esta en fase de
revisin la trascendencia de la didanosina en el riesgo de un ataque cardiaco. Se ha
notificado diarrea con mayor frecuencia con la didanosina que con otros anlogos
nucleosidicos, y se ha atribuido al anticido en los preparados amortiguados ingerirles
(Moreno et al., 2007).
Las tabletas de didanosina masticable contienen 36.5 mg de fenilalanina y no deben
consumirlas las personas con fenilcetonuria.
El polvo con amortiguador para solucin ingerirle contiene 1.4 g de sodio por sobre y debe
utilizarse con cautela en personas que reciben dietas con restriccin de dicho ion.

Precauciones e interacciones.
Los amortiguadores incluidos en las combinaciones de didanosina interfieren en la
biodisponibilidad de algunos frmacos que se administran simultneamente, porque se
altera el pH o hay quelacin con cationes en el amortiguador.
Por ejemplo, disminuye el AUC del ciprofloxacino incluso 98% cuando se administra con la
didanosina y tambin aminoran las concentraciones del ketoconazol y el itraconazol, cuya
absorcin depende del pH (Piscitelli y Gallicano, 2001). La dosis de 200 mg de didanosina
amortiguada disminuyo 84% el AUC del indinavir. Las interacciones anteriores por lo comn
se evitan al administrar separadamente la didanosina, de los dems frmacos, con un lapso
intermedio de 2 h despus o de 6 h antes del frmaco interactuante. La presentacin de
didanosina con capa entrica no altera la absorcin de ciprofloxacino ni de indinavir. La
didanosina se excreta por los riones y los mecanismos excretores compartidos en dichos
rganos constituyen la base de las interacciones medicamentosas. El ganciclovir ingerible
incrementa unas dos veces las concentraciones plasmticas de didanosina y puede
acompaarse de un incremento de la toxicidad por ella. El alopurinol incrementa ms de
cuatro veces el AUC de la didanosina y est contraindicado. El tenofovir aumenta 44 a 60%
el AUC de la didanosina y tambin puede aumentar el peligro de efectos txicos de este
antiviral. Si es necesario administrar juntos los dos medicamentos se recomienda disminuir
la dosis de didanosina de 400 a 250 mg una vez al da en personas que pesan ms de 60
kg (Chapman et al., 2003). La metadona disminuye 57 a 63% el AUC de la didanosina
(Rainey et al., 2000), posiblemente como consecuencia de alteracin de la motilidad de vas
gastrointestinales y retraso de la absorcin, aunque lo anterior no ha sido vinculado con un
mayor peligro de ineficacia del tratamiento con didanosina.
Sera mejor no utilizar didanosina en individuos con el antecedente de pancreatitis o
neuropata porque aumentan el riesgo y la intensidad de ambas complicaciones. La
administracin simultanea de otros frmacos que ocasionan pancreatitis o neuropata
agravaran el riesgo y la intensidad de los sntomas. Sera mejor no usar etambutol,
isoniazida, vincristina, cisplatino ni pentamidina.
La combinacin de didanosina e hidroxiurea se utiliz para obtener una interaccin
beneficiosa que generara una proporcin intracelular favorable de concentraciones del 5-
trifosfato de didesoxiadenosina con 5-trifosfato de desoxitimidina (Frank et al., 2004). La
combinacin mencionada puede incrementar muy poco la actividad antiviral de la
didanosina, pero tambin intensifica sus efectos txicos, produce neuropata perifrica y
pancreatitis mortal y es mejor no utilizarla (Havlir et al., 2001).

Usos teraputicos.
En Estados Unidos la FDA ha aprobado el uso de didanosina para adultos y nios con
infeccion por VIH en combinacin con otros antirretrovirales. La didanosina es eficaz por
largo tiempo si se combina con otros anlogos nucleosidicos e inhibidores de proteasa de
VIH o NNRTI.
La didanosina como componente de combinaciones tambin genera efectos beneficiosos
en lactantes y nios (Moreno et al., 2007). Sin embargo, en pases desarrollados ha dejado
de administrarse tal frmaco porque se cuenta con otros de menores efectos txicos.

Zalcitabina
La zalcitabina (2,3-didesoxicitidina; ddC) es un inhibidor anlogo citidinico sinttico de la
retrotranscriptasa, que fue elaborado como frmaco sin inters comercial para el
tratamiento de la infeccion por VIH avanzada. Dejo de distribuirse en el mercado por sus
efectos txicos (ms bien neuropata perifrica) y la necesidad de administrarlo tres veces
al da. Es activo contra VIH-1, VIH-2 y virus de hepatitis B (HBV).