Crise Asmtica Abordagem Urgente

Autor: Rocha, Rui; Pinto, Rafael; Nunes, Pedro

Resumo
A Asma caracterizada por obstruo reversvel, inflamao e hiper-reactividade brnquicas.
O diagnstico baseado em informaes clnicas e testes de funo pulmonar. Os eosinfilos so
uma caracterstica importante da fisiopatologia da asma. Eles produzem factores quimiotxicos,
broncoconstrictores e vasoactivos, que conduzem hiper-reactividade brnquica. Alm disso, os
eosinfilos danificam o tecido circunvizinho, atravs da liberao do contedo proteico de seus
grnulos.
As recomendaes para o tratamento da asma so baseadas em medidas objectivas da funo
pulmonar para avaliar a gravidade da asma e monitorizar o curso da terapia; controlo ambiental para
evitar ou eliminar factores precipitantes de sintomas ou crises; terapia farmacolgica a longo prazo,
para tratar e prevenir inflamao de via area e, tambm, para tratar as agudizaes. Os
broncodilatadores 2-agonistas so a classe de frmacos mais usadas para o tratamento da Asma.3
O objectivo deste trabalho despertar e informar os profissionais de sade, sobretudo os
mdicos dentistas, para a interveno em casos de crise ou exacerbao da doena. Pretende-se dar a
conhecer as mais recentes indicaes de interveno imediata no tratamento das crises de Asma, bem
como consciencializar os profissionais de sade para a necessidade de se encontrarem
adequadamente preparados em caso de crise urgente ou emergente.

Palavras Chave:
Crise asmtica; criana; abordagem urgente

Abstract
Asthma is characterized by a reversible obstruction, swelling and bronchial hyperreactivity.
The diagnosis is based on clinical information and pulmonary function tests. Eosinophiles are an
important characteristics of the asthma physiopathology.
They produce bronchial constrictives and vasoactives that lead to bronchial hyperreactivity.
Furthermore, the eosinophiles damage the neighbouring tissue by releasing proteinic contents from
their granules.
The recommendations for asthma treatment are based on objective measures of the
pulmonary function to evaluate the asthma severity and monitor the course of therapy;
environmental control to avoid or eliminate the precipitant symptoms or crises; long term
pharmacological therapy to treat and prevent the swelling of the air passage and also to treat the
more acute cases. The bronchiodilaters B2-agonistic are the most widely used drugs for the
treatment of asthma.
The aim of this work is to emphasise and inform the health professional, above all the dental
doctors, for the way to intervene in the case of a crisis or aggravation of the disease. It is our
intention to make known the more recent available recommendations for the treatment of asthma
crises, as well as to make the health professionals more aware for the need to be adequately
prepared to deal with asthma crisis.

1
Key Words:
Asthmatic crisis; Children, urgency

A Asma brnquica no contexto sanitrio mundial

De acordo com as referncias existentes no Programa Nacional de Controlo da Asma, a Asma

define-se como uma doena inflamatria crnica das vias areas que, em indivduos susceptveis,
origina episdios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torcico e tosse particularmente nocturna ou
no incio da manh, sintomas estes que esto geralmente associados a uma obstruo generalizada,
mas varivel, das vias areas, a qual reversvel espontaneamente ou atravs de tratamento.9
Trata-se da doena crnica mais frequente na criana, sendo uma causa importante de
perturbao da qualidade de vida, dado que se relaciona com alteraes do sono, absentismo escolar
e deficiente integrao nas actividades de grupo, particularmente nas que envolvem esforo fsico.5
No que respeita o conceito clnico, a definio de Asma, varia com a idade da criana. Na
idade pr-escolar, aceitvel a definio estabelecida no Consenso Internacional de Pediatria de
1998: Sibilncia recorrente e/ou tosse persistente num contexto clnico evocativo de Asma
brnquica, uma vez excludas outras situaes patolgicas de obstruo das vias areas. Aps os
trs anos, o diagnstico torna-se progressivamente mais definitivo, e aos 6 anos quase sempre
possvel pr em evidncia a classificao apoiada pela OMS: A asma principalmente uma doena
inflamatria das vias areas, na qual os eosinfilos e mastcitos so relevantes, produzindo episdios
recorrentes de tosse e pieira, muitas vezes associada com hiper-reactividade brnquica e limitao
geralmente reversvel do fluxo areo.2

O caso portugus

Sendo uma doena crnica frequente na criana e na populao adulta, sabe-se que, em
Portugal, a prevalncia mdia da Asma atinge mais de 11,0% da populao no grupo etrio dos 6-7
8
anos, 11,8% no dos 13-14 anos e 5,2% no dos 20-44 anos, estimando-se que o nmero total de
doentes possa ultrapassar os 600.000. Assim, um em cada 15 portugueses, provavelmente, sofrer de
asma. No nosso pas, a prevalncia da doena nas crianas ser de cerca de 10%, estimando-se entre
3 a 4% a prevalncia de crianas asmticas com formas persistentes moderadas a graves, ou seja, um

2
risco acrescido de agudizao. Actualmente, verifica-se um aumento nas taxas de incidncia e de
prevalncia, particularmente nos grupos etrios peditricos.10

Fig. 1 Adaptado de : National Heart, Lung and Blood Institute; 2007.

Epidemiologia e Etiologia1

A anomalia bsica nos episdios de Asma a hiper-reactividade das vias respiratrias a

estmulos especficos e inespecficos. Todos os doentes mostram bronco - constrio reforada em
resposta inalao de metacolina ou histamina (bronco - constritores inespecficos). Alguns doentes
podero ser classificados como afectados por alrgica; nestes os sintomas pioram com a exposio a
plens ou outros alrgenos. caracterstico eles terem uma histria pessoal e/ou familiar de outras
doenas alrgicas, como rinite, urticria e eczema. As provas cutneas com alrgenos so positivas;
IgE srica pode estar aumentada. Estudos de bronco - provocao podem ter respostas positivas
inalao de alrgenos especficos.

Um nmero importante de asmticos no tem histria de alergias e no reage s provas

cutneas ou e bronco - provocao com alrgenos especficos. Muitos destes desenvolvem
broncospasmo depois de uma infeco respiratria superior (IRS). Diz-se que tm uma Asma
idioptica.

Os sintomas pioram nalguns doentes com o exerccio ou exposio ao ar frio ou a estmulos

ocupacionais. Muitos notam sibilncia acrescida depois de uma IRS a vrus ou em resposta a stress
emocional.

3
 Fig. 2 Adaptado de : National Heart, Lung and Blood Institute; 2007.

Patogenia1

O denominador comum subjacente ditese asmtica a hiper-irritabilidade inespecfica da

rvore traqueobrnquica. A etiologia da hiper-reactividade das vias respiratrias na Asma
desconhecida, mas a inflamao destas vias parece desempenhar um papel fundamental. A
reactividade das vias respiratrias pode oscilar, e as oscilaes esto correlacionadas com sintomas
clnicos. A reactividade das vias respiratrias pode ser aumentada por uma serie de factores:
alergnicos, farmacolgicos, ambientais, ocupacionais, infecciosos, relacionados com o exerccio e
emocionais. Entre os mais frequentes esto os alrgenos transmitidos por via area, aspirina,
bloqueadores adrenrgicos (p. ex. propanolol, timolol), sulfitos nos alimentos, poluio
atmosfrica (ozono, dixido de azoto) e infeces respiratrias.

4
Fisiopatologia

IL4 Linfcitos B IgE Mastcitos

Histamina

Espasmo (resposta imediata)

Linfcitos Th2
Inflamao e Hiper-reactividade
(resposta tardia)

Leso Epitelial

IL5 Eosinfilos Protenas Catinicas

Fig. 3 Adaptado de : Vilarinho L.; 2002.

aceite que nas crianas com asma, as infeces virais das vias areas superiores so co-
factores que desempenham um papel importante na exacerbao da obstruo brnquica e so causa
de aumento da morbilidade e consequente nmero de hospitalizaes.
Como refere F. D. Martinez, a obstruo recorrente das vias areas com sibilncia a via
final comum para muitos e diferentes mecanismos da doena atpica e estes podem coexistir
determinando diferentes graus de gravidade e/ou persistncia de sintomas.
Martinez refere ainda que a asma parece ser determinada por uma combinao gentica e
ambiente que predispe para um atraso na maturao do sistema imune durante os primeiros anos
de vida. Como consequncia deste atraso, ocorre a sensibilizao alrgica naquela idade, o
agravamento da hiper-reactividade brnquica e alteraes da funo pulmonar que persistiro na
idade adulta.2

5
 Fig. 4 Adaptado de : Pueri Clnica da Criana; 2003

Classificao de Gravidade das Crises de Asma4

As crises de asma podem classificar-se do seguinte modo, quando o doente apresenta os seguintes
sinais e sintomas:
Crise Ligeira
Crise Moderada
Crise Grave
Crise com Paragem Respiratria Iminente

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 PARAGEM
RESPIRATRIA
PARAMETRO LIGEIRA MODERADA GRAVE
EMINENTE
Pode estar Geralmente
Conscincia Agitado Sonolento ou confuso
agitado agitado

Consegue falar,
Consegue andar,
prefere estar Sentado, tronco em
Dispneia tolera o decbito No reactivo
sentado anteflexo

Falar/ Chorar Em repouso

Dispneia
Ao andar Dificuldade na Recusam
Na criana
alimentao alimentao
Normal/ Ansioso
Estado de conscincia Agitado Agitado Sonolento/ Confuso

Ausente
Diaforese Presente Presente Presente

Freq. Respiratria
Normal
(idade crianas)
<50/min 50 60/min > 60/min
<1 ano
<40/min 40 50/min > 50/min
1 5 anos
<30/min 30 40/min > 40/min
> 6 anos
Movimento toraco-
No Sim Sim
Tiragem supra-esternal abdominal paradoxal
Geralmente
Moderados no Bem audveis em
audveis em toda a
Sibilos final da expirao toda a expirao Ausentes
expirao
Tempo expiratrio Prolongado Prolongado Muito prolongado Difcil de avaliar
Pulso <100 ppm 100 120 ppm >120 ppm Bradicrdia
Pulso/ minuto (ppm)
Idade crianas
<1 ano <150/min 150 170/min > 170/min
Bradicardia
1 5 anos <120/min 120 140/min > 140/min
> 6 anos < 110/min 110 130/min > 130/min
Cianose Ausente Ausente Presente Presente
Quadro 1: Critrios de avaliao da gravidade da Crise Asmtica - (Adaptado do GINA 2005)

7
 Na abordagem urgente do doente asmtico, situao potencialmente fatal, importa ter a
capacidade de identificar a gravidade, conhecer detalhadamente os frmacos, os seus mecanismos de
actuao, a sua segurana e eficcia, as doses e vias de administrao, bem como de actuar
imediatamente.

A diferenciao dos cuidados na abordagem da criana asmtica, nomeadamente com

acessibilidade a novos frmacos e vias de administrao, particularmente por via inalatria, e a
divulgao dos novos conceitos das alteraes fisiopatolgicas subjacentes Asma brnquica,
permitiu a instituio e divulgao de novos protocolos de actuao teraputica na Asma em
agudizao, passando a recorrer-se administrao de bronco - dilatadores inalados, eventualmente
associados administrao de corticides sistmicos, por via oral ou endovenosa. A oxigenoterapia e
outras medidas de suporte, como a hidratao, a antibioterapia e o apoio psicolgico, mantm as suas
criteriosas mas indiscutveis indicaes.5

A interveno dos profissionais de sade

Avaliao clnica
A avaliao clnica e consequente reconhecimento da gravidade fundamental e baseia-se na
anamnese (crises anteriores, factores desencadeantes, durao, tratamento prvio, outras doenas...),
exame objectivo e avaliao funcional respiratria (Quadro I), sendo ainda necessrio valorizar a
gravidade actual e passada das crises. Como critrios de mau prognstico, referem-se a existncia de
cianose, bradicardia, exausto, alteraes da conscincia, ausncia dos sons respiratrios e m
resposta teraputica de urgncia. 5
Classificao do Grau de severidade
(0-4 anos)
Componentes do Grau Persistente
Intermitente
Ligeira Moderada Grave
Ao longo de todo o
Sintomas 2 dias/ semana >2 dias/ semana Diariamente
dia
Despertar Nocturno 0 1-2x/ms 3-4x/ms >1x/semana

Uso de Agonistas Beta2, >2 dias/ semana,

para controlo dos 2 dias/ semana mas no Diariamente Vrias vezes ao dia
sintomas diariamente

Interferncia com a Limitao Extremamente

Sem limitao Alguma limitao
actividade normal reduzida limitado

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 Classificao do Grau de severidade
(5-11 anos)
Componentes do Grau Persistente
Intermitente
Ligeira Moderada Grave

Sintomas 2 dias/ semana >2 dias/ semana Diariamente Ao longo de todo o dia

Frequentemente
Despertar Nocturno 2x/ms 3-4x/ms 3-4x/ms
7x/semana

>2 dias/ semana,

Uso de Agonistas Beta2, para
2 dias/ semana mas no Vrias vezes ao dia
controlo sintomas Diariamente
diariamente

Interferncia com a Limitao

Sem limitao Alguma limitao Extremamente limitado
actividade normal reduzida
Avaliao da Funo pulmonar

Quadros 2 e 3: Adaptado de National Heart, Lung, and Blood Institute - 2007.

Factores Precipitantes

Os sintomas de asma podem ocorrer ou agravar-se na presena de:

Exerccio fsico
Infeco viral
Animais com pelo
Exposio prolongada aos caros do p domstico
Plen
Fumo, principalmente de tabaco e de lenha
Alteraes de temperatura do ar
Emoes fortes, principalmente quando desencadeiam riso ou choro
Produtos qumicos inalveis
Frmacos, principalmente cido acetilsaliclico e beta-bloqueadores.

Quadro 4: Adaptado de Taketomo, Carol K.; Hodding, Jane H.; Kraus, Donna M..; 2005.

9
Teraputica indicada

O tratamento imediato baseia-se na utilizao precoce de bronco - dilatadores, sendo de

preferir os agonistas 2 de curta aco em nebulizao, eventualmente associados ao brometo de
ipratrpio. Entre as medidas de suporte, salienta-se a importncia da oxigenoterapia visando a
obteno de uma saturao de O2 superior a 95%.

A utilizao dos corticosterides sistmicos permite reduzir a morbilidade e mortalidade da

doena, diminuindo a gravidade das crises e as taxas de internamento; so desprezveis os efeitos
secundrios de um tratamento curto. 5

Crise Asmtica
Frmaco Via de Administrao
Adrenalina 0,01mg/kg Subcutnea
Salbutamol 0,15mg/kg Aerossol
Brometo de Ipratrpio 6 a 12g/kg Aerossol
Prednisolona 1 a 2mg/kg/dia (2 a 4x/dia) Via Oral
Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dia Endovenoso
Hidrocortisona 4 a 8 mg/kg/dia (intervalo de 2 a 6h) Endovenoso

Frmacos no recomendados no tratamento da Crise Asmtica

Sedativos (esto estritamente contra-indicados)
Mucolticos (podem agravar a crise)
Sulfato de magnsio

Quadros 5 e 6: Fonte: Taketomo, Carol K.; Hodding, Jane H.; Kraus, Donna M..; 2005.

10
 Quadro 7: Adaptado de National Heart, Lung, and Blood Institute - 2007.

Concluso

Os profissionais de sade responsveis pelo atendimento de crianas asmticas devem possuir

a competncia necessria para saber identificar e intervir em caso de crise ou exacerbao da doena.
Do mesmo modo devem ser proficientes na manipulao e administrao da teraputica inalatria.
Tal, implica receber uma formao adequada, pressupondo reciclagem a intervalos regulares.

A referncia para consultas especializadas das crianas com formas mais graves de doena
ser fundamental no controlo destes quadros clnicos, permitindo obter ganhos de sade muito
significativos.

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Referncias Bibliogrficas:

1-Braunwald E., Fauci A. S., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson J. L.; Harrison
Manual de Medicina; Mc Graw Hill; 16 Edio; p.668; 2006.
2-Chieira L.; Protocolos de investigao e teraputica da asma grave na criana; Rev Portuguesa
Imunoalergologia; 14 (Supl 2): 87 93; 2006.
3-Pueri Clnica da Criana; Pediatria Asma; Sade Infanti; 2003
4-Comisso de Coordenao do Programa da Asma; Programa Nacional de Controlo da Asma -
Direco-Geral da Sade; Lisboa 28 p.;2000.
5-Direcao Geral da Sade, Diviso de Sade Materna, Infantil e Adolescentes; Urgncias no
Ambulatrio em Idade Peditrica Volume II; Lisboa; 2005; (Orientaes Tcnicas; 14).
6-Elcio O., Vianna R. M., Proena C. A.; Asma Brnquica: O Presente e o Futuro; Medicina,
Ribeiro Preto; 229-240, Abr./Jun. 1998.
7-Global Initiative for Asthma GINA.
8-Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health, National
Heart, Lung and Blood Institute; Guidelines for the diagnosis and management of Asthma; NIH,
Publication number 02-3659, 2002.
9-National Heart, Lung and Blood Institute; Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma. National Asthma Education and Prevention Program;Expert Panel Report 3; 2007.
10-Rev. Pneumologia VII; Programa Nacional de Controlo da Asma (4): 323; Lisboa; Direco-
Geral da Sade; 2000.
11-Taketomo, Carol K.; Hodding, Jane H.; Kraus, Donna M. Pediatric dosages handbook. 12th
Edition. Lexi Comp. 2005.
12-Vilarinho L.; Crise asmtica na Criana; Proposta de Normatizao de tratamento para o
CPPHO; Servio de Pneumologia Peditrica da Universidade Federal da Bahia; 2002.

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