U.M.

COLQUIJIRCA I
U.M. COLQUIJIRCA II
U.M. SANTA BARBARA
SEDE LIMA
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO EN ALTURA Cdigo: SIGMASS-E16.01-F01

Versin 01

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REA : EMPRESA EJECUTORA :

LUGAR : HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el estndar de Trabajos en Altura. SIGMASS-E16.01.
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajos en Altura (SIGMASS-E16.01-F01) en el rea de trabajo, al trmino del turno entregar al rea de Seguridad y Salud Ocupacional.
3. Este permiso es valida solo para el turno.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. El Supervisor deber verificar el llenado de la hoja 02 del formato y su VB.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
7. Las casillas del formato sin informacin registrada deben ser CERRADAS.
8. En el tem H del formato, para trabajos realizados por personal de la planilla de SMEB S.A.A, el Responsable del rea que debe firmar el presente PETAR puede ser: Supervisor que coordina la tarea, Jefe, Superintendente o Geren
9. En el tem H del formato, para trabajos realizados por personal de Empresas Contratistas, el responsable del rea que debe firmar el presente PETAR puede ser: Ingeniero Supervisor, Jefe, Superintendente o Gerente de rea de
SMEB S.A.A
10. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el tem H contiene todas las firmas que correspondan.

A. LISTA DE VERIFICACIN:
SI N/A Observaciones

1 El personal ha recibido la capacitacin de seguridad para trabajos en altura?

2 El personal cuenta con el examen mdico para trabajos en altura (a partir de 1.80 m)?

3 Se ha verificado que el personal a entendido los estndares y PETs aplicables a la tarea?

4 El personal cuenta con el EPP definido en el estndar de trabajos en altura, SIGMASS-E16.01?

Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado, cuenta con la cinta de inspeccin
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trimestral?

6 Se cuenta con una lnea de vida para el desplazamiento de los trabajadores?

7 Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros)?

Se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la cada de
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materiales o herramientas?

9 Se ha explicado al personal los peligros y controles especficos del trabajo?.

(NOMBRE Y APELLIDOS DEL SUPERVISOR)

El punto de anclaje ha sido evaluado por el Supervisor Operativo, para asegurar que tenga una resistencia DESCRIBIR EL PUNTO DE ANCLAJE:
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de 2270 kg. (5000 lb.) por persona?

Se dispone de medios de comunicacin (radio o celular) y con la cartilla para el reporte de incidentes para
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comunicarse con el Centro de Control y Comunicaciones?

B. DESCRIPCIN DE LA TAREA:

C. INVOLUCRADOS EN LA TAREA: ( * ) Debe indicar quien ser el Responsable que permanecer durante la ejecucin de esta tarea

FECHA Ex. FECHA DE

OCUPACIN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO
MEDICO ENTRENAMIENTO

(*)

D. EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, Lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivo
Traje (Impermeable / Tyvek) Guantes dielctrico (Clase ____ ) Respirador Media Cara
Botas de jebe Guante anticorte Cartucho negro (vapor orgnico)
Zapatos dielctricos Arns de seguridad Cartucho blanco (gas cido)
Barbiquejo Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Filtro para polvo/humos metlicos P100
Faja de posicionamiento con anillo en D Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto
Correa de seguridad anti trauma Lnea de anclaje regulable
Cinturn de restriccin

Otros (indique) :

E. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

F. PROCEDIMIENTO: (registrar el cdigo y nombre del PET asociado a la tarea)

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G. EVALUACIN DE DISTANCIA TOTAL DE CADA

Punto de anclaje

(a) Distancia de lnea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 m.

(a) o (a)
(b) Distancia de desaceleracin (absorbedor de impacto). . . . . . . . . . . 1.0 m.

(c) Estiramiento del arns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.3 m.

Factor de
0.3 m.
seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(d) Distancia de anillo de la espalda a los pies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m.

Distancia Total de Cada es:

(P1) P1 = a + b + c + d + factor de seguridad
m.
(P2) (b) (P1) o (P3)

(P2) Distancia desde el PUNTO DE ANCLAJE hasta el NIVEL DEL PISO. m.

(c)

Si (P2) > (P1) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)

En el caso de que la respuesta es (No), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una lnea de anclaje
(d)
regulable.

La nueva Distancia Total de Cada es:

(P3) P3 = a + b + c + d + factor de seguridad
m.

Nivel del piso

Si (P2) > (P3), puede iniciar el trabajo

OBSERVACIONES:

H. AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor de la Empresa Ejecutora

Responsable de rea

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