LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM B)

Puskesmas : Mapane
Bulan :
Tahun : 2016

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

0-6 th 7-14 th 15-18 th 19-44 th 45-59 th 60-69 th 70 th/> TOTAL
NO JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
F00# Gangguan mental organik 0 0 0 0

F12 Gangguan penggunaan Napza 0 0 0 0

F20# Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lainnya 0 0 0 0

F23 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0

F31 Gangguan Bipolar 0 0 0 0

F32# Gangguan Depresif 0 0 0 0

F40 Gangguan Neurotik 0 0 0 0

F70 Retardasi Mental 0 0 0 0

F80-90#Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja 0 0 0 0

G40# Epilepsi 0 0 0 0
lain-lain 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
,Mengetahui
Kepala Puskesmas Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
 dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS MAPANE

BULAN :

BIODATA PASIEN THERAPI

NO DESKRIPSI MASALAH PASIEN
NAMA UMUR J. KELAMIN ALAMAT PEKERJAAN PENDIDIKAN KONSELING OBAT

NMK+92

,Mengetahui ,Poso
Kepala Puskesmas Mapane Penanggung Jawab Kesehatan Jiwa

dr. H a s r i d a h Masnia, Amd.Kep

Nip. 19761111 200604 2 033 Nip. 19810831200701 2 004
Nip. 19761111 200604 2 033