Complicaciones en ciruga ortogntica Un informe de 1000 casos

Los factores mltiples entran en juego al tratar al individuo con una deformidad dentofacial para
proporcionar el resultado ms esttico y funcional.1 Debido a la planificacin precisa requerida y
la complejidad de la ciruga, existen una multitud de niveles de los cuales pueden ocurrir errores.
Para incluso el cirujano ms experimentado, pueden surgir complicaciones imprevistas. Los
obstculos que pueden conducir a complicaciones se pueden dividir como: Preoperatorio
intraoperatorio postoperatorio En este artculo, los autores revisan las complicaciones mediante el
estudio de las que se producen en las fases previamente mencionadas del tratamiento. Se
evaluaron mil pacientes consecutivos sometidos a ciruga ortogntica realizada por el autor
principal durante un perodo de 5 aos. Estos casos incluyeron 337 osteotomas mandibulares, 274
osteotomas maxilares y 389 osteotomas combinadas. El Cuadro 1 presenta un desglose ms
preciso de los procedimientos. La revisin de estos casos proporciona una mejor comprensin de
las complicaciones ms comunes, el manejo de estas situaciones y la resolucin de las
complicaciones. COMPLICACIONES RESULTANTES DE ERRORES DE PLANIFICACIN
PREOPERATORIA La introduccin de la simulacin quirrgica asistida por ordenador ha mejorado
en gran medida la eficiencia y precisin de la ciruga ortogntica. La simulacin quirrgica asistida
por computadora permite que las deformidades dentofaciales sean mejor visualizadas y evaluadas
con relacin al rollo, tono y guiada. Este plan virtual tridimensional puede entonces ser
transferido a la sala de operaciones a travs de una frula prefabricada. En la planificacin
tradicional del tratamiento, el tratamiento implica la reproduccin de la discrepancia oclusal en un
articulador semiadjustable a travs de la transferencia del arco facial. La relacin oclusal se hace
referencia a travs de la medicin de puntos fijos. La manipulacin puede completarse con la
correccin oclusal subsiguientemente remontada. Los errores e inexactitudes en este modelo de
ciruga pueden contribuir a los errores de composicin que son finalmente transferidos a la sala de
operaciones y al paciente. A menudo, los registros incorrectos de relacin cntrica pueden no ser
identificados durante la fase preoperatoria del tratamiento, slo para ser descubiertos durante el
perodo intraoperatorio o postoperatorio. El uso de la planificacin quirrgica virtual elimina
muchas de las incertidumbres que entran en la preparacin de un caso. La simulacin quirrgica
asistida por ordenador se aborda en el artculo "Planificacin quirrgica virtual en ciruga
ortogntica" de los Dres. Franco, Farrell y Tucker en otra parte de este nmero. Es esencial
comprender los retos funcionales y estticos del paciente para asegurarse de que la ciruga
abordar sus preocupaciones. La educacin adecuada del paciente es necesaria para comprender
no slo la ciruga en s, sino tambin el curso postoperatorio. Las ayudas visuales en las visitas
preoperatorias, utilizando el software actual de programacin de computadoras (por ejemplo,
Dolphin Aquarium, Dolphin Software, Chatsworth, CA, EE.UU.), adems de imgenes de
prediccin, pueden proporcionar al paciente una mayor comprensin de su tratamiento. La
disposicin y motivacin del paciente influyen directamente en la satisfaccin y cumplimiento del
paciente en el postoperatorio. En esta serie de 1000 pacientes, no hubo complicaciones
significativas identificadas como resultado de errores en la fase de planificacin prequirrgica.

COMPLICACIONES INTRAOPERATIVAS

Hemorragia
Una revisin de la literatura revela una serie de informes sobre la hemorragia. Todos indican que
las hemorragias graves son raras.2-4 No se observaron problemas hemorrgicos intraoperatorios
que requirieran intervencin secundaria en los 1000 casos revisados. Un paciente regres a la sala
de operaciones para controlar y reducir el sangrado inmediatamente despus de una osteotoma
Lefort I. Los vasos palatinos descendentes fueron recauterizados y se coloc un paquete
quirrgico. Tres pacientes requirieron un empaque nasal en la unidad de cuidados post
anestsicos. Ningn paciente regres por problemas de sangrado despus del alta hospitalaria. En
estudios similares que involucran complicaciones en la ciruga ortogntica, Panula y cols.5
revisaron 655 pacientes, informando 1 caso de sangrado grave. Kramer y colaboradores6 hallaron
sangrado extenso en el 1,1% de un estudio prospectivo de 1000 pacientes. Un estudio realizado
por Lanigan7 de aproximadamente 800 cirujanos orales y maxilofaciales encontr 18 casos de
hemorragia intraoperatoria grave y 21 casos de hemorragia postoperatoria. Pueden presentarse
complicaciones intraoperatorias secundarias a osteotomas maxilares o mandibulares. Las
complicaciones hemorrgicas asociadas con las osteotomas a travs del maxilar posterior han sido
bien documentadas.8 Entendiendo la anatoma pertinente de la cabeza y el cuello, se pueden
dilucidar las fuentes comunes de hemorragia. Los vasos ms frecuentemente involucrados
incluyen las arterias palatinas descendentes, el plexo venoso pterigoideo, la arteria masetrica, la
vena retromandibular y la arteria facial. El sangrado venoso maxilar suele afectar al plexo venoso
pterigoideo. Si la hemorragia es arterial, los vasos ms comnmente asociados son las ramas
terminales de la arteria maxilar, a menudo las arterias palatinas y esfenopalatinas descendentes.
La cauterizacin de los vasos palatinos descendentes en el momento de la ciruga puede prevenir
una hemorragia postoperatoria. Durante la disfuncin pterigomaxilar (depresin maxilar), la
arteria maxilar y sus ramas son las ms susceptibles a la lesin.6 El sangrado tambin puede
resultar de una fractura de placa pterigide posicionada superiormente despus de una disfuncin
pterigomaxilar que da como resultado una hemorragia de la arteria cartida interna. Los bordes
afilados de las placas pterigoides desprendidas forzadas durante la descraccin estn implicados
en laceracin de la arteria cartida interna y la vena yugular. 6 Si se produce sangrado durante la
ciruga, los siguientes pasos permiten alcanzar correctamente la hemostasia.

1. Las medidas iniciales incluyen anestesia hipotensora, visualizacin adecuada y presin directa.

2. Hemoclip o electrocauterio pueden utilizarse adems de medidas locales, tales como Surgicel
(esponjas de celulosa oxidadas, Ethicon, Somerville, NJ, USA) o Avitene (colgeno bovino
microfibrilar, Medline, Mundelein, IL, EE.UU.).

3. En los casos donde hay sangrado persistente de baja presin (rea del plexo venoso
pterigideo), el empaque frecuentemente detiene el exudado, pero una vez que el sangrado
contina. En tales casos, la osteotoma puede ser completada y fijada con el empaque puesto,
dejando la cola del empaquetado expuesta a travs de la cara posterior de la incisin. El embalaje
se retira fcilmente al da siguiente, generalmente con resolucin del sangrado.

4. Embalaje nasal puede aplicarse en casos de sangrado severo.

5. La ligacin cartida externa se ha implicado previamente en la literatura; sin embargo, la

circulacin colateral limita el xito de esta opcin.9

6. En ltima instancia, la arteriografa con embolizacin puede utilizarse como ltimo recurso.
La ausencia de hemostasia quirrgica, la falta de reconocimiento de la anatoma relevante y la
alteracin de la anatoma vascular en ciertos casos pueden llevar a una hemorragia continua.
Adems, la anestesia hipotensora durante el procedimiento puede enmascarar el sangrado
retrasado. Las hemorragias secundarias generalmente ocurren en el rango de 7 a 14 das despus
de la operacin, a menudo de la necrosis de la pared del vaso que fue inicialmente lesionada en el
momento de la ciruga con coagulacin temporal pero posterior descomposicin del cogulo y una
mayor porcin de la pared del vaso.10 Opciones para el manejo de una hemorragia secundaria
puede ser a travs de la inyeccin de vasoconstrictor, empaque nasal o antral, exploracin
quirrgica, o con la ayuda de radiologa intervencionista. Si se trata con ligadura quirrgica o
embolizacin, el control de la fuente de la hemorragia debe alcanzarse lo ms cerca posible de la
hemorragia. Esto reduce al mnimo la posibilidad de un resangrado de la circulacin colateral. En
las osteotomas mandibulares, la hemorragia puede resultar de una lesin en la arteria maxilar, en
la arteria y vena faciales, en la arteria alveolar inferior , y la vena retromandibular. Si el
procedimiento es una osteotoma de rama vertical intraoral, los vasos en riesgo difieren algo e
incluyen los vasos alveolares maseteros e inferiores, los vasos que suministran el pterigoideo
medial y la arteria maxilar. La Tabla 2 enumera las fuentes de hemorragia ms comnmente
implicadas.

Perturbacin Neurosensorial

Algn grado de perturbacin neurosensorial es una secuela inherente en cualquier procedimiento

ortogntico. Es importante educar a los pacientes antes del procedimiento para que estn
preparados para esto en el curso postoperatorio. Los factores que influyen en la perturbacin
neurosensorial incluyen:

1. Edad del paciente

2. Naturaleza de la lesin nerviosa

3. Variacin en la tcnica quirrgica

4. Experiencia del cirujano

5. Ciruga concomitante (genioplastia)

6. Tiempo de seguimiento

7. Mtodos utilizados para la evaluacin (subjetiva u objetiva)

Dependiendo de estos factores, hay 4 resultados bsicos en trminos de recuperacin

neurosensorial:

1. El paciente puede tener un retorno completo de la sensacin

2. Retorno incompleto clnicamente, pero el paciente no tiene conocimiento del dficit sensorial

3. Retorno incompleto y el paciente es consciente del dficit, pero no est asociado con problemas

4. El paciente es consciente del dficit y molesto por la prdida de sensibilidad

La educacin del paciente tiene una relacin directa con el xito en el postoperatorio. Debe haber
una evaluacin realista del resultado neurosensorial esperado basado en la edad del paciente
adems del procedimiento que se est realizando. La planificacin quirrgica virtual y la
tomografa computarizada permiten una identificacin anatmica precisa y localizacin del nervio
alveolar inferior. Esto permite que el cirujano entre en el quirfano conociendo hasta qu punto el
nervio alveolar inferior est localizado desde el borde inferior de la mandbula adems de su
posicin bucal / lingual. Conocer la relacin espacial exacta con los bordes anatmicos de la
mandbula es una informacin invaluable al hacer la osteotoma vertical cortada. La Fig. 1
proporciona un ejemplo del anlisis nervioso disponible a travs de la planificacin quirrgica
virtual. La proteccin del nervio alveolar inferior durante la ciruga es una prioridad. Si el nervio
permanece inicialmente en el segmento proximal requiriendo manipulacin y reposicionamiento
significativos, un aumento de 2 veces en las posibilidades de alteracin neurosensorial.12 Se debe
proporcionar una retraccin suave para el acceso y la visualizacin para minimizar la lesin por
estiramiento del nervio. Al fijar la mandbula, es importante eliminar cualquier compresin del
nervio que pueda resultar de elevaciones seas dentro de la osteotoma o de compresin debido a
tcnicas de fijacin.

En nuestro estudio de los resultados de la ciruga ortogntica, encontramos los siguientes

resultados, que se proporcionan en la Tabla 3. En la mayora de los pacientes, dficit
neurosensorial no era un problema a largo plazo. El manejo de la lesin nerviosa durante la ciruga
puede contribuir significativamente a la recuperacin del paciente. Si se anota la transeccin, se
realiza la reaproximacin sin tensin. Se debe tener cuidado de liberar los segmentos proximal y
distal del nervio para permitir la anastomosis pasiva. Pueden colocarse suturas epineurales.
Generalmente, una sutura de nylon monofilamento no reabsorbible 7-0 o 8-0 puede ser utilizada
de una manera interrumpida simple.13 Una transeccin completa del nervio alveolar inferior
ocurri en 21 casos o 1,5% del tiempo. De los 383 pacientes con retorno completo de la sensacin,
ningn paciente tena ms de 38 aos de edad; 82% tenan menos de 18 aos. De los 14 pacientes
con un dficit neurosensorial residual que se molest por la prdida de sensibilidad, la edad
mnima fue de 38 aos. Esto apoya la creencia de que la edad es probablemente el factor ms
influyente que determina el retorno de la sensacin despus de la osteotoma sagital divisin
bilateral. Durante la ciruga mandibular, el nervio lingual tambin corre el riesgo de sufrir lesiones.
Esto puede ocurrir durante la diseccin o como resultado del impacto de la fijacin del tornillo. A
menudo, esto es transitorio; sin embargo, este dficit es ms problemtico para los pacientes que
el de las parestesias labio / mentn. La literatura reporta estudios de dficit de nervio lingual que
oscilan entre el 1 y el 12% 14. La perturbacin neurosensorial durante el procedimiento de Lefort
tambin puede dar lugar a dficit a largo plazo en un pequeo porcentaje de individuos. En la
experiencia del autor principal, el 2,2% de las personas inform dficit en el labio superior a largo
plazo y 9% en los dientes, el paladar y la enca.

La Fractura Desfavorable de Sagittal Ramus Osteotomies

Para muchos, la temida complicacin de la ciruga ortogntica es la divisin desfavorable de una

osteotoma sagital. En la ciruga de mandbula combinada, hay una variedad de tcnicas basadas
en la preferencia del cirujano.15 Algunos optan por realizar la ciruga maxilar primero; otros
pueden hacer cortes mandibulares luego proceder a la ciruga maxilar, y algunos cirujanos realizar
la ciruga mandibular y la fijacin en primer lugar. En la ciruga de mandbula doble que realiza la
ciruga mandibular en primer lugar, una mala divisin se vuelve especialmente problemtica si la
gestin de la posicin del segmento no es posible porque la referencia de posicionamiento para la
ciruga maxilar (basada en la mandbula fijada) se pierde. Los elementos tcnicos clave para
minimizar la posibilidad de una mala divisin incluyen:

1. El corte de la sierra debe extenderse hacia la depresin retrolingular (Fig. 2)

2. Se debe conservar un grosor adecuado de la corteza bucal para evitar una fractura de la placa
bucal (Fig. 3)

3. La unin de los cortes medianos y verticales debe ser redondeada evitando ngulos de lnea
agudos (ver Fig. 3)

4. El corte en el borde inferior debe proporcionar un grosor adecuado del hueso para mantener la
porcin facial del borde inferior en el segmento proximal (Fig. 4)

El aspecto ms importante de la osteotoma es asegurar una adecuada separacin de la frontera

inferior. Durante la osteotoma sagital, controlar la separacin igual de la osteotoma en toda la
extensin. Puede ser necesario afinar el borde inferior o cortes de depresin retrolingular para
ayudar en la separacin igual. Se describen los diferentes tipos de divisiones desfavorables y su
gestin.

1. Fracturas del segmento proximal con hueso adecuado para superposicin sagital (Fig. 5): La
mandbula permanece intacta debido a que la osteotoma es incompleta y hay una fractura ms
pequea de la corteza lateral con hueso adecuado disponible para superposicin sagital. Para
remediar esto, realice una osteotoma sagital de la porcin restante del borde inferior. Luego,
posicione el segmento proximal y estabilcelo con una fijacin con tornillos o placas. El segmento
fracturado tambin se puede asegurar como un injerto libre usando placas / tornillos. Uno puede
desear considerar placas y tornillos adicionales si es necesario.

2. Fracturas del segmento proximal con hueso insuficiente para superposicin sagital (Fig. 6): La
mandbula permanece intacta con la osteotoma incompleta y hay una prdida de una gran
porcin del segmento bucal. No hay suficiente hueso disponible para superposicin sagital. La
administracin implica la osteotoma vertical de la rama en la porcin intacta restante de la rama
con control del segmento proximal. El segmento proximal puede entonces fijarse al segmento
distal. El fragmento bucal puede usarse entonces para superponer el defecto.

3. Fracturas del segmento proximal con mandbula separadas (Fig. 7): La osteotoma se consigue
con la mandbula separada y en mltiples piezas. Hay un segmento proximal resultante con
discontinuidad. La gestin incluye restablecer la continuidad utilizando placas de hueso pequeo.
El segmento proximal puede volver a unirse al segmento distal usando una tcnica de tornillo.
Cualquier rea de solapamiento puede ser til para permitir la estabilizacin inicial del tornillo.

4. Fractura del segmento lingual (Figura 8): La prevencin de las fracturas del segmento lingual
puede provenir de la extirpacin temprana de los terceros molares aproximadamente de 9 meses
a 1 ao antes de una osteotoma.16 Adems, debe haber espesor adecuado de hueso en el
segmento lingual y separacin cuidadosa de la porcin superior de la osteotoma con evitacin de
fulcro en el segmento lingual. La administracin implica la fijacin del segmento proximal al
segmento distal usando placas seas seguidas de una fijacin por tornillo del segmento lingual al
segmento proximal. Esto proporciona estabilidad al segmento distal, as como al segmento lingual
fracturado. En una revisin de las 684 cirugas bilaterales de osteotoma dividida sagital, se
observaron fracturas desfavorables en el 3,9% de los casos. Esto incluy un total de 11 fracturas
mayores que requeran una revisin significativa de la osteotoma o alteracin de la tcnica de
fijacin. En 16 casos, hubo fracturas seas menores que no requirieron modificacin significativa
de la ciruga prevista. Ninguno de los malos splits alterado el resultado general del paciente. Los
pacientes no fueron colocados en la fijacin maxilomandibular y no hubo infecciones resultantes.

Comunicacin Oro-Antral

Durante la ciruga maxilar, el diseo de la osteotoma segmentaria debe tener en cuenta la

anatoma relevante. El hueso es ms grueso en la lnea media donde el tejido es el ms fino. Las
osteotomas en la lnea media tienen ms probabilidades de resultar en lgrimas palatinas y stas
pueden ser menos propensas a cicatrizar que cuando un desgarro ocurre lateralmente, en tejido
ms grueso.17 Por lo tanto, los cortes parasagitales para una osteotoma segmentaria cerca de la
cara lateral del suelo nasal los sitan sobre hueso delgado y tejido vascularizado ms grueso y
elstico (Fig. 9). A pesar de la seleccin apropiada del sitio y de la ciruga cuidadosa, la violacin de
la mucosa palatal puede ocurrir. En la mayora de los casos, las pequeas lgrimas no necesitan
tratamiento y sanar sin incidentes. Si est presente una abertura ms grande, se puede manejar
colocando una cantidad muy pequea de capa de membrana de colgeno en el desgarro; el rea
se seca y luego se sella con dermabond (Fig. 10). En algunos casos, puede presentarse una fstula
persistente. El tratamiento inicial incluye el tratamiento de rutina de los senos con
descongestionantes, spray nasal y antibiticos. La obturacin de las fstulas abiertas utilizando un
material suave de "succin" hecho a partir del modelo final normalmente resulta en una
contraccin significativa o eliminacin completa de la fstula. Entre los 1000 casos, hubo 12
pequeas lgrimas palatinas asociadas con la ciruga segmentaria del maxilar. Nueve de stos
fueron tratados con pegamento de tejido y 3 no tuvieron tratamiento. En los 12 casos, ningn
paciente desarroll una fstula persistente durando ms de 3 semanas o requiri ciruga
secundaria para el cierre.

COMPLICACIONES POSTOPERATURAS

Despus de la ciruga ortogntica, se espera algn grado de molestia postoperatoria. Algunos

pacientes pueden presentar dolor extremo, hinchazn prolongada, hematomas marcados e
infeccin2. Sin embargo, todos los pacientes describieron una queja postoperatoria inicial de dolor
de garganta.1 Afortunadamente, el dficit neurosensorial expectante ocult parte de la
incomodidad en el perodo de recuperacin. Adems, cada paciente tendr un grado variable de
edema dependiendo del tiempo en la ciruga, la extensin de la manipulacin del tejido, el tipo de
piel y cualquier frmaco antiinflamatorio no esteroidal o uso de aspirina. Para los propsitos de
este estudio, los hematomas se registraron si hubo decoloracin facial evidente en la primera cita
postoperatoria (generalmente 5-7 das despus de la ciruga). Slo el 20% de los pacientes
presentaron signos de moretones en la primera visita postoperatoria.

Infeccin
La infeccin es obviamente una complicacin potencial con cualquier procedimiento quirrgico.
Afortunadamente, las tasas de infeccin son muy bajas con la ciruga ortogntica. De las
infecciones, 21 estaban en la mandbula y 4 en el maxilar. Los resultados estudiados se dividieron
en infecciones menores y mayores. Las infecciones menores fueron aquellas que demostraban
infecciones superficiales de la herida y fueron tratadas con pequeas incisiones y drenaje con
cobertura antibitica continua. Las infecciones mayores se definieron como aquellas que
requieren desbridamiento ms agresivo, injerto seo, o ambos. Tres de estos casos se produjeron
en la mandbula y 1 en el maxilar. Esto representa una tasa general de infeccin del 2,4% en la
mandbula y del 0,5% en el maxilar.

Compromiso vascular

Los problemas con la curacin de heridas pueden ser debido a una variedad de causas. En la
ciruga maxilar en particular, esto puede implicar cierto grado de necrosis avascular de hueso y
tejido blando (Fig. 11). Los factores contribuyentes asociados con la necrosis avascular incluyen:

1. Fumar (impacto local y sistmico)

2. Diseo de osteotoma

3. Diseo y gestin de aletas

4. Movimiento / rotacin del segmento

5. Estiramiento y pellizco del tejido

6. Frulas

La necrosis avascular puede ocurrir entre cortes de osteotoma en ciruga maxilar segmentaria. La
gestin implica los siguientes pasos:

1. Compruebe que no hay bloqueo de la frula

2. Eliminar la movilidad

3. Utilice un vendaje de tejido como gasa de vaselina

Los antibiticos (locales o sistmicos) pueden ser utilizados a discrecin del cirujano. El oxgeno
hiperbrico puede ayudar en una demarcacin ms conveniente del tejido vital y no vital; sin
embargo, no afecta al resultado final.18-20 Para un tratamiento ms agresivo, proporcione
desbridamiento slo cuando y donde el rea de necrosis est bien demarcada. El hueso mnimo
debe ser removido usualmente involucrando solamente una sequestra necrtica. Se debe permitir
la granulacin mediante una intencin secundaria en lugar de un cierre primario. En ltima
instancia, el rea puede requerir la extirpacin de los dientes con posterior injerto seo y
colocacin del implante. Los autores observaron casos de necrosis, evidenciados principalmente
por la prdida de tejido gingival. Todos estos casos fueron ciruga maxilar segmentaria y todos
estos pacientes eran fumadores. Uno de los casos result en la prdida de 2 dientes. Todos los
otros casos fueron manejados con atencin local sin desbridamiento quirrgico. Dos de los
pacientes requirieron eventualmente injertos gingivales.
Terapia endodntica

Despus de la ciruga ortogntica, la prdida de vascularizacin de la denticin es rara, pero la

prdida inicial de respuesta a la estimulacin pulpar es comn. La respuesta suprimida a largo
plazo a la estimulacin puede ocurrir, pero no necesariamente significa que un diente requiere
terapia endodntica. Los dientes, como cualquier otro tejido, pueden contusionar. Esto se hace
evidente con la decoloracin inicial. Aunque algunos dientes pueden eventualmente tener
necrosis de la pulpa y requieren tratamiento endodntico, muchos dientes se recuperan sin
tratamiento, vuelven a la coloracin normal y responden a la prueba de pulpa. En nuestro grupo
de 1000 pacientes, 4 dientes adyacentes a los sitios quirrgicos segmentarios requeran terapia de
conducto radicular. Tres de los dientes se asociaron con ciruga maxilar (0,9% de los casos
segmentarios). Cuatro dientes en otros 3 pacientes requirieron tratamiento endodntico no
claramente asociado con su ciruga ortogntica.

Anomalas Nasales

Las anomalas nasales se pueden ver despus de la ciruga maxilar. Lo siguiente puede ocurrir
como se ilustra en la figura 12:

1. Desviacin septal

2. La eliminacin inadecuada de los cornetes (con desviacin septal puede aumentar la

obstruccin)

3. Ampliacin de la base del Alar

4. Sobre-rotacin de la punta

5. Deformidades dorsales

La correccin septal puede realizarse en el postoperatorio, si es necesario, mediante un abordaje

intraoral (Fig. 13). Los siguientes pasos se pueden utilizar en un entorno de oficina. El septo se
diseca del suelo y la parte ms inferior reseca para permitir el reposicionamiento pasivo. Luego
puede suturarse de nuevo a la columna nasal anterior (ANS). En la experiencia del autor principal,
hubo 2 casos de desviacin septal significativa manejados de esta manera. Tenga en cuenta que
para la prevencin de la deformidad nasal despus de la ciruga, hay que reducir el ANS para evitar
la rotacin excesiva de la punta nasal. Una torcedura del dorso y la desviacin de la punta pueden
estar relacionadas con una reduccin inadecuada del tabique. Al final del procedimiento se coloca
una sutura de cincha angosta para controlar el ancho, ya que la reflexin de los tejidos blandos
conduce al ensanchamiento de la nariz.

Maloclusin

Hay una variedad de pensamientos a considerar cuando ocurre una maloclusin postoperatoria. A
continuacin se revisan las maloclusiones resultantes y las causas comunes. Mordida abierta
anterior inmediata
1. Eliminacin inadecuada de las interferencias posteriores con el desplazamiento de los cndilos
de la fosa durante la fijacin

Desarrollo de la mordida abierta tarda

1. Colapso de la expansin transversal a. Falta de mtodos intraoperatorios para mantener la

expansin (injerto, colocacin de la frula) b. La falta de esfuerzos postoperatorios por parte del
ortodoncista para mantener la expansin (arco transpalatal)

2. Recada ortodntica

3. Disminucin de la altura vertical de la rama de la reabsorcin condilar

4. Crecimiento adicional

En esta experiencia de 1000 casos, 2 pacientes (0,2%) que se sometieron a una osteotoma sagital
bilateral con fijacin interna rgida demostraron maloclusiones y no pudieron funcionar en la
frula el primer da de postoperatorio. Estos pacientes fueron devueltos a la sala de operaciones y
la fijacin se revis sin complicaciones adicionales. Un punto importante a tener en cuenta es que
las sutiles discrepancias oclusales pueden superarse con los elsticos de gua y la reprogramacin
neuromuscular mejorada.

Disfuncin articular temporomandibular

En pacientes con disfuncin preexistente de la articulacin temporomandibular, es esencial

documentar exhaustivamente la disfuncin muscular y articular. La ciruga ortogntica puede
beneficiar potencialmente la disfuncin articular mediante el establecimiento de una oclusin
equilibrada, estable y reproducible; sin embargo, esto es difcil de predecir con cierto grado de
certeza. Los sntomas de la articulacin temporomandibular pueden mejorar, deteriorarse o
permanecer similares a los que se presentan antes de la ciruga. Ochenta y seis pacientes tenan
apertura interincisal de menos de 40 mm despus de la ciruga. Ochenta y dos de los
procedimientos se asociaron con osteotomas mandibulares. Cuarenta y dos de los pacientes
asintomticos desarrollaron inicialmente nuevos sntomas de la articulacin temporomandibular.
Menos del 1% de estos individuos tenan sntomas que persistieron durante ms de 6 meses
despus de la operacin, aunque 3 de los pacientes requirieron eventualmente terapia
conservadora y artroscopia.

Fallo de la fijacin

Una de las complicaciones postoperatorias ms comunes y significativas es una falla de fijacin de

la osteotoma mandibular, generalmente resultante de dificultades tcnicas durante la ciruga.
Esto puede ser problemtico si no se reconoce a principios del perodo postoperatorio porque es
probable que resulte en maloclusin, no unin y, potencialmente, rotacin y reabsorcin del
segmento proximal. La correccin quirrgica puede ser entonces mucho ms tcnicamente difcil.
Algunos de los signos clnicos de fallo de fijacin o no unin incluyen:

1. Movilidad palpable de los segmentos

2. Evidencia clnica de infeccin persistente

3. Tendencia de mordida abierta

4. Oclusin Clase III en el lado afectado

5. Desplazamiento de la lnea media hacia el lado opuesto

6. Contacto prematuro en el lado de la no unin

Si se sospecha un problema con una osteotoma mandibular temprano, las opciones para el
tratamiento incluyen lo siguiente:

1. Limitacin de la funcin del paciente y su movilidad mediante elsticos pesados / fijacin

maxilomandibular

2. Un enfoque ms agresivo de la reoperacin con refuerzo de la fijacin

Si el problema se aborda ms adelante, la fijacin puede ser reforzada, el desbridamiento intraoral

realizado y el injerto seo hecho, si es necesario, en ausencia de infeccin. Este enfoque es
paralelo al de la gestin de la no unin de una fractura mandibular. En este grupo de 1000
pacientes (726 osteotomas mandibulares), hubo 2 casos de fallo de fijacin en la mandbula. Un
paciente requiri desbridamiento y reemplazo de la fijacin; el segundo caso requiri el
desbridamiento, la sustitucin de la fijacin y el injerto seo. En el manejo conservador del maxilar
mvil, se considera la dieta blanda, la interrupcin o disminucin de la fuerza de la traccin
elstica, la frula modificada para equilibrar la oclusin, el manejo local y sistmico de la infeccin,
la eliminacin de hbitos parafuncionales y la observacin atenta. El manejo quirrgico en una
malunin o no unin del maxilar implica:

1. Recreacin de la osteotoma con movilizacin agresiva

2. Eliminacin de todo el tejido fibroso

3. Reposicionamiento pasivo de segmentos

4. Fijacin rgida para resistir el desplazamiento del segmento (considerar la fijacin auxiliar, el
apoyo transpalatal)

5. Injerto para la continuidad

Un caso de no unin del maxilar dio lugar a la necesidad de revisin de la osteotoma, fijacin e
injerto seo. Segn un estudio de Falter y colegas21, la necesidad de remocin de la placa se
indic en la infeccin, la irritacin clnica, la fractura de hardware y la solicitud del paciente.
Adems, tambin se han utilizado placas y tornillos reabsorbibles para la fijacin en ciruga
ortogntica. En un estudio que compar reabsorbible con placas de fijacin de titanio, se
observaron mayores tasas de complicaciones en el grupo que recibi una placa reabsorbible
(18,3%) en comparacin con el grupo de titanio (8,6%). Estos pacientes tenan una mayor
prevalencia de mordida abierta postoperatoria y de recada quirrgica