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DIAGNSTICO DE FRACTURAS MANDIBULARES

HISTORIA DEL PACIENTE

Una historia completa es imprescindible para el diagnstico adecuado de las fracturas


mandibulares. El historial de salud del paciente puede revelar enfermedad sea sistmica
preexistente, neoplasia con metstasis potenciales, artritis y trastornos de colgeno relacionados,
trastornos nutricionales y metablicos y enfermedades endocrinas que pueden causar o estar
directamente relacionadas con la mandbula fracturada. La historia tambin revela importantes
problemas mdicos y psiquitricos que influyen en la gestin del paciente y tal vez incluso dictar
modalidades de tratamiento.

Una historia de disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM) puede tener importantes


ramificaciones legales y posteriores al tratamiento. Un nmero de clnicos y radilogos han
experimentado problemas al no obtener una historia adecuada de traumatismo o fractura
mandibular previo. El tipo y direccin de la fuerza traumtica puede ser extremadamente til para
el diagnstico. Las fracturas sostenidas en MVAs suelen ser diferentes de las sostenidas en IPVs.
Debido a que la magnitud de la fuerza puede ser mucho mayor, las vctimas de accidentes
automovilsticos y de motocicletas tienden a tener fracturas mandibulares mltiples, compuestas y
trituradas, mientras que el paciente golpeado por un puo puede sostener una simple y simple
fractura no desplazada. El objeto que caus la fractura tambin puede influir en el tipo y nmero de
fracturas. Un golpe de un objeto romo amplio (por ejemplo, un pedazo de madera de dos por cuatro)
puede causar varias fracturas (por ejemplo, snfisis, cndilo) porque el impacto de la fuerza se
mantiene en todo el hueso, mientras que un objeto ms pequeo y bien definido por ejemplo, un
martillo, un tubo) puede causar una sola fractura triturada porque el impacto de la fuerza se
concentra en un rea ms pequea.

Conocer la direccin de la fuerza puede ayudar al clnico a diagnosticar fracturas concomitantes. Un


golpe anterior directamente a la barbilla puede resultar en fracturas condilares bilaterales (Fig. 14-
13) y un golpe en ngulo a la parasinfisis puede causar una fractura contralateral condilar o de
ngulo. Un paciente con los dientes apretados juntos en el momento del impacto es ms probable
tener fracturas del proceso dental y alveolar que fracturas basales del hueso. Incluso saber dnde
estaba el paciente sentado en un automvil puede ayudar en el diagnstico de lesiones
mandibulares u otras. Las lesiones en el pecho causadas por volantes no encapsulables, las fracturas
faciales causadas por los salpicaderos impactantes y las laceraciones faciales de los cristales no
seguros son algunos ejemplos de lesiones predecibles que han sido eliminadas por el uso de
cinturones de seguridad y una ingeniera de seguridad automotriz ms efectiva.

EXMEN CLINICO
La evaluacin inicial es parte de la encuesta secundaria cuando se adhiere al protocolo de soporte
de vida de trauma avanzado (ATLS). La estabilizacin de las vas respiratorias puede requerir
traqueotoma en lesiones severas por aplastamiento, como la mandbula de la mandbula distintiva.
La mandbula debe ser evaluada despus de que el paciente se estabiliza y se han abordado ms
lesiones potencialmente mortales. Los signos y sntomas de las fracturas mandibulares son los
siguientes.

Cambio en la oclusin.

Cualquier cambio en la oclusin es altamente sugestivo de fractura mandibular. El clnico debe


preguntar al paciente si su mordedura se siente diferente. Un cambio en la oclusin puede ser
resultado de dientes fracturados, procesos alveolares fracturados, mandbula fracturada en
cualquier lugar y traumatismo en la ATM y en los msculos de la masticacin. El contacto dental
posterior prematuro postraumtico o una mordida abierta anterior puede ser el resultado de
fracturas bilaterales del cndilo o ngulo mandibular (Fig. 14-14) y de fracturas maxilares con
desplazamiento inferior del maxilar posterior. Puede ocurrir una mordida abierta posterior con
fracturas del proceso alveolar anterior o fracturas parasimfisarias. Una mordida abierta unilateral
puede ocurrir porque

de las fracturas de ngulo ipsilateral y parasimfisarias (Fig. 14-15). Una mordida cruzada posterior
puede ser el resultado de fracturas de la lnea media de la cara y de la cndola, con extensin de los
segmentos mandibulares posteriores

La oclusin retrogntica est asociada con fracturas condilares o angulares (y fracturas maxilares
desplazadas hacia delante); la oclusin progntica puede ocurrir con la efusin de las articulaciones
de la ATM y con la postura protectora hacia delante de la mandbula (tambin con retroposicin del
maxilar). Estas son slo algunas de las muchas disarmonias oclusales que pueden existir, pero
cualquier cambio en la oclusin tiene que ser considerado el signo diagnstico primario de la
fractura mandibular.

Anestesia, Parestesia o Disestesia del Labio Inferior.

Aunque los cambios en la sensibilidad en el labio y la barbilla inferiores pueden estar relacionados
con laceraciones de barbilla y labio y traumatismo cerrado, el entumecimiento en la distribucin del
nervio alveolar inferior despus del trauma es casi patognomnico de una fractura distal al agujero
mandibular. Por el contrario, la mayora de las fracturas no desplazadas del ngulo mandibular, el
cuerpo y la snfisis no se caracterizan por anestesia, por lo que el clnico no debe utilizar la anestesia
labial como nica caracterstica en el diagnstico.

Movimientos Mandibulares Anormales.


La mayora de los pacientes con mandbula fracturada tienen apertura limitada y trismo debido a la
proteccin de los msculos de la masticacin. Sin embargo, ciertas fracturas mandibulares o
fracturas faciales asociadas resultan en movimientos mandibulares anormales predecibles. Un
ejemplo clsico es la desviacin al abrirse hacia el lado de una fractura condilar mandibular. Debido
a que la funcin del msculo pterigoideo lateral en el lado no afectado no es contrarrestada en el
lado opuesto por el msculo pterigoideo lateral no funcional, la desviacin resulta. La incapacidad
para abrir la mandbula puede ser causada por la incidencia del proceso coronoide en el arco
cigomtico de las fracturas de la rama y el proceso coronoide o de la depresin de una fractura
cigomtica del arco. La incapacidad para cerrar la mandbula puede ser el resultado de fracturas del
proceso alveolar, ngulo, rama o snfisis, causando contacto dental prematuro. Los movimientos
mandibulares laterales pueden ser inhibidos por fracturas condilares bilaterales y fracturas de la
rama con desplazamiento seo.

Cambio en el contorno facial y forma de arco mandibular.

Aunque el contorno facial puede ser enmascarado por la hinchazn, el clnico debe examinar la cara
y la mandbula para contornos anormales. Un aspecto aplanado de la cara lateral de la cara puede
ser el resultado de un cuerpo, un ngulo o una rama fracturados. Un ngulo mandibular deficiente
puede ocurrir con fracturas angulares desfavorables en las que el fragmento proximal gira
superiormente. Un mentn retrusado puede ser causado por fracturas bilaterales parsimifisiarias.
La aparicin de una cara alargada puede ser el resultado de fracturas subcondlicas, de ngulo o de
cuerpo bilaterales, permitiendo que la mandbula anterior se desplace hacia abajo. La asimetra
facial debe alertar al clnico sobre la posibilidad de una fractura mandibular. Lo mismo ocurre con
la forma del arco mandibular. Si hay una desviacin de la curva normal en forma de U de la
mandbula, la fractura debe ser reconocida.

Laceraciones, Hematoma y Ecquimosis.

Los traumatismos suficientemente significativos para causar prdida de la piel o la continuidad de


las mucosas, o hemorragia subcutnea-submucosa, pueden provocar traumatismos en la mandbula
subyacente. Las laceraciones deben ser inspeccionadas cuidadosamente antes del cierre. La
direccin y el tipo de fractura se pueden visualizar directamente a travs de la laceracin, con el
clnico obteniendo as informacin diagnstica que podra ser imposible de determinar clnicamente
o radiogrficamente. La prctica comn de cerrar las laceraciones faciales antes de tratar las
fracturas subyacentes debe ser desalentada desde el punto de vista del diagnstico y del
tratamiento. El signo diagnstico de equimosis en el suelo de la boca indica un cuerpo mandibular
o fractura simfisaria (Fig. 14-16).

Dientes flojos y crepitacin en la palpacin.

Un examen minucioso de los dientes y el hueso de soporte puede ayudar a diagnosticar el proceso
alveolar, el cuerpo y las fracturas simfisarias. Una fuerza lo suficientemente fuerte para aflojar los
dientes puede fracturar el hueso subyacente. Dientes mltiples fracturados que son firmes indican
que las mandbulas fueron clenched durante insulto traumtico, as disminuyendo el efecto en el
hueso de soporte. El clnico debe palpar la mandbula usando ambas manos, con el pulgar en los
dientes y los dedos en el borde inferior de la mandbula. Mediante la colocacin lenta y cuidadosa
de presin entre las dos manos, el clnico puede detectar crepitacin en una fractura. Sin embargo,
esta sencilla tcnica de diagnstico es a menudo ignorada en favor de extensos (y costosos) mtodos
de diagnstico radiolgico.

Dolor, Tumor, Rubor y Color.

El dolor, la hinchazn, el enrojecimiento y el calor localizado se han observado como signos de


inflamacin desde la poca de los antiguos griegos. Todos estos hallazgos son excelentes signos
primarios de trauma y pueden aumentar grandemente el ndice de sospecha de una fractura
mandibular.

EXAMEN RADIOLGICO

Los siguientes estudios radiolgicos son tiles en el diagnstico de fracturas mandibulares:

1. Radiografa panormica

2. Radiografa oblicua lateral

3. Radiografa posteroanterior

4. Vista oclusal

5. Vista periapical

6. Reverse Towne's view

7. TMJ, incluyendo tomogramas

8. TC de alta resolucin en espiral o helicoidal CT

El estudio radiolgico ms informativo utilizado para diagnosticar fracturas mandibulares es la


radiografa panormica que muestra toda la mandbula, incluyendo los cndilos (Fig. 14-17) .126 Las
ventajas son la simplicidad de la tcnica, la capacidad de visualizar toda la mandbula en una
radiografa y generalmente hay un buen detalle, pero hay varias desventajas: (1) la tcnica por lo
general requiere que el paciente est en posicin vertical (las mquinas que permiten que el
paciente est propenso estn disponibles), lo que puede hacer que sea poco prctico en el paciente
gravemente traumatizado; (2) es difcil apreciar el desplazamiento seo vestibulo-lingual o el
desplazamiento medial

desplazamiento condilar; y (3) faltan detalles finos en la ATM, snfisis (dependiendo del tipo de
equipo) y regiones del proceso dental y alveolar. Una desventaja secundaria pero importante es que
el equipo radiogrfico panormico no est disponible en todos los departamentos de radiologa de
hospital. Adems, debido a la sensibilidad de la tcnica radiogrfica panormica, la superposicin
de estructuras puede conducir a errores de interpretacin.127 La vista lateral oblicua de la
mandbula puede ser til en el diagnstico de fracturas de rama, ngulo y cuerpo posterior (Fig. 14-
18). La tcnica es simple y se puede hacer en cualquier departamento de radiologa. La regin del
cndilo es a menudo poco clara, al igual que las regiones premolar y snfisis. La vista de Caldwell
posteroanterior (PA) demuestra cualquier desplazamiento medial o lateral de las fracturas de la
rama, el ngulo, el cuerpo y la snfisis (Fig. 14-19). La regin condilar no est bien demostrada en
este punto de vista, pero las fracturas de lnea media o simfisaria pueden ser bien visualizadas. La
vista anteroposterior se utiliza ocasionalmente para pacientes que no pueden ser colocados en
posicin supina; sin embargo, se produce una ampliacin y distorsin considerables con este punto
de vista. La vista oclusal mandibular muestra discrepancias en la posicin medial y lateral de las
fracturas corporales y tambin muestra desplazamiento anteroposterior (AP) en la regin de la
snfisis (Fig. 14-20). La vista de Towne inversa es ideal para mostrar el desplazamiento mediano de
las fracturas del cndilo y del cuello condilar (Fig. 14-21). Las vistas laterales transcranianas de la
ATM son tiles para detectar fracturas condilares y desplazamiento anterior de la cabeza condilar.
Las pelculas dentales periapicales muestran el mayor detalle y pueden usarse para fracturas lineales
no desplazadas del cuerpo y proceso alveolar y trauma dental. Los tomogramas llanos se pueden
usar en una AP y en la direccin lateral cuando se necesita mayor detalle. La tomografa
computarizada tradicional es ideal para las fracturas condilares que son difciles de visualizar; sin
embargo, el mayor gasto y la exposicin a la radiacin limitan su uso a casos que no pueden ser
diagnosticados con pelculas normales y tomografa panormica (Fig. 14-22) .128 Con la llegada de
una tecnologa ms reciente, la TC helicoidal es ms rpida, menos costoso y reduce la exposicin a
la radiacin en comparacin con las tomografas computarizadas convencionales. Segn Roth et al,
tambin proporciona una resolucin mejorada debido a un menor registro errneo del movimiento.
En resumen, al igual que con la mayora de los procedimientos de imagen, suele ser ptimo tener
vistas de la mandbula en dos planos orientados a 90 grados entre s. La imagen ideal incluye
secciones en los planos axial y coronal, pero consideraciones prcticas de tiempo, la condicin del
paciente y la selectividad del mandato de costo. Por lo tanto, la historia, el examen fsico y la
comprensin de qu estructuras son mejor mostradas por ciertos mtodos de imagen dictan la
tcnica radiolgica adecuada.
PROCEDIMIENTOS DE REDUCCIN Y FIJACIN

As como hay una multitud de tcnicas para la reduccin cerrada y la fijacin, tambin hay muchos
mtodos de reduccin abierta y tipos de hardware ortopdico disponibles para establecer la
aproximacin sea. Como se ha indicado, la reduccin abierta debe utilizarse en situaciones
especficas debido a la morbilidad que conlleva procedimientos abiertos.

ENFOQUES QUIRRGICOS

Antes de operar una fractura mandibular, el cirujano debe incluir el ngulo de la boca en el campo
operatorio para monitorear la actividad del nervio facial y asegurar que el anestesilogo no haya
paralizado al paciente durante un perodo de tiempo prolongado. Los factores utilizados para
establecer la ubicacin de la incisin incluyen la localizacin de la fractura, las lneas de la piel y la
posicin del nervio.

Abordaje submandibular El abordaje submandibular fue descrito por primera vez en 1934 por
Risdon.155 La incisin cutnea es de 4 a 5 cm de longitud, 2 cm por debajo del ngulo de la
mandbula. De manera ptima, la incisin de la piel debe colocarse en un pliegue de piel existente
para ocultar la cicatriz y debe hacerse en ngulo recto con la superficie de la piel (Fig. 14-41). La
grasa subcutnea y la fascia superficial se diseccionan para alcanzar el msculo platisma. El platisma
se disecciona bruscamente para alcanzar la capa superficial de la fascia cervical profunda. La rama
marginal mandibular del nervio facial se encuentra justo en lo profundo de esta capa, por lo que es
importante conocer su curso. Dingman y Grabb155 diseccionaron el nervio en 100 casos. En el 81%
de los pacientes, el nervio pas por encima del borde inferior de la mandbula proximalmente a
donde la arteria facial cruz el borde inferior. En el 19% de los pacientes, el nervio tom un curso
descendente, siendo el ms bajo 1 cm por debajo del borde inferior. Ya sea anterior o posterior a la
arteria facial, todas las ramas del nervio inervaban los depresores del labio inferior, pasando por el
borde inferior de la mandbula. Las ramas que quedaban por debajo del borde inferior distal a la
arteria facial inervaban el msculo platisma.

La rama marginal mandibular constaba de dos ramas en el 62% y una rama en el 21% de los
pacientes, el 8% tena tres ramas y el 3% tena tres o ms ramas. La diseccin del hueso se realiza a
travs de la fascia cervical profunda por el cirujano, utilizando cuidadosamente un estimulador
nervioso. La diseccin se contina por debajo de la fascia hasta el borde inferior de la mandbula. El
submandibular

la glndula y su cpsula sern evidentes, y el polo inferior de la partida puede ser encontrado. La
diseccin se lleva al msculo masetero, con el cirujano teniendo cuidado de retraer las fibras
nerviosas superiormente. Una vez que se encuentra el msculo, se divide bruscamente en el borde
inferior para exponer el hueso. El msculo, el periostio y los tejidos blandos se retraen
superiormente para exponer el cuerpo, la rama y el sitio de la fractura. Si los vasos faciales no
pueden retraerse con xito, pueden dividirse y ligarse.

Tpicamente, el ganglio linftico submandibular puede ser identificado adyacente a los vasos
faciales. La exposicin puede ser aumentada y el cierre mejorado mediante la diseccin de los
ligamentos pterigoideo medial y estilomandibular de los bordes inferior y posterior. La exposicin
adicional se puede obtener distrayendo el ngulo y el borde inferior con una pinza del alambre o
del hueso. La glndula submandibular y su cpsula se localizan normalmente por debajo del borde
inferior de la mandbula. La glndula partida generalmente es posterior a la rama pero puede
envolverse alrededor del ngulo inferior. Las cpsulas de ambos deben evitarse durante la diseccin.
La interrupcin del parnquima de las glndulas puede conducir a sialoceles o fstulas salivales.

Enfoque Retromandibular

Hinds y Girotti describieron por primera vez el abordaje retromandibular en 1967. Este enfoque era
bsicamente una variacin del abordaje submandibular, excepto que la incisin estaba
aproximadamente a 3 cm por encima de la incisin submandibular. La incisin tambin se describe
curvando detrs del ngulo de la mandbula. La incisin se hace para encontrar la partida,
masetera, y la fascia cervical profunda (Fig. 14-42). La diseccin se extiende luego hacia adelante a
travs de la fascia cervical profunda con el cirujano usando estimulacin nerviosa. La incisin al
hueso a travs del msculo masetero suele estar entre las ramas marginal mandibular y bucal del
nervio facial. El msculo y el periostio estn incisos sobre el ngulo en vez del borde inferior. El
tejido blando y las fibras nerviosas se retraen superiormente. Esta incisin da acceso superior a la
rama y la regin subcondlea de la mandbula.

Enfoque Preauricular

Esto permite la exposicin de la ATM y se extiende fcilmente para permitir el acceso a la anatoma
temporal. La incisin encuentra comnmente los vasos temporales superficiales, que pueden ser
evitados incisando a lo largo del cartlago preauricular. La incisin se hace bruscamente en los
pliegues preauriculares, de aproximadamente 2,5 a 3,5 cm de longitud, como se describe en
Thoma157 y Rowe158 (Fig. 14-41). El pliegue preauricular se identifica empujando hacia adelante
el odo y el trago. La incisin se extiende en un ngulo de 45 grados con respecto al zigoma, desde
el aspecto superior del odo hasta el accesorio inferior de la oreja y la mejilla. Se debe tener cuidado
de no extender la incisin inferiormente porque podra encontrarse con el nervio facial al entrar en
el borde posterior de la glndula partida. La incisin y la diseccin deben extenderse slo
superficialmente al pericondrio. Si se sigue este plano, es poco probable que los vasos temporales
se encuentren y se retraigan anteriormente. La diseccin se lleva hacia delante hasta que se
encuentra la fascia temporal en la porcin superior de la incisin. Se debe tener cuidado de no
perforar en el conducto auditivo interno a medida que camina anteromedially. La fascia temporal
superficial es continua con el sistema musculoaponeurtico subcutneo por encima del arco
cigomtico y se extiende superiormente a la galea. La superficie inferior de esta capa es donde se
encuentran los vasos temporales superficiales, el nervio auriculotemporal y el nervio facial. Todas
estas capas deben ser retradas anteriormente con la solapa del tejido blando. El nervio facial se ha
descrito como cruzando el arco zigomtico de 0,8 a 3,5 cm (media, 2 cm) anterior a la concavidad
del conducto auditivo. Se ha encontrado que un total de 50% se cruzan en un punto inferior a 2 cm.
La distancia entre la concavidad auditiva y el tubrculo articular lateral es tambin de 2 cm (1,6 a
2,5 cm) y debe ser el punto de diseccin ms anterior para el acceso. La fascia temporal se divide 2
cm por encima del arco cigomtico y es una extensin de la fascia parotidomdica. La capa lateral
es contigua al periostio lateral y la capa profunda es contigua al peristeo medial. Entre estas dos
capas est la grasa, los vasos temporales y la rama zigomotemporal del nervio maxilar. Se realiza
una incisin aguda a travs del periostio 2 a 3 cm anterior a la incisin cutnea. El periostio, los vasos
y los nervios son entonces retrados anteriormente. Las ramas temporal y zigomtica del nervio
facial se encuentran dentro de la capa lateral de periostio-fascia. Esta diseccin se lleva por delante
de la eminencia lateral, exponiendo la cpsula articular. La localizacin de la fractura determina si
la cpsula est abierta.

Endaural Approach

La incisin endaural se inicia en el pliegue cutneo entre el cartlago helicoidal anterior y el tejido,
extendido hacia abajo en la hendidura entre el trago y la hlice y hacia adentro aproximadamente
5 mm a lo largo del techo del conducto auditivo. A medida que la incisin se profundiza, es
transportada anteriormente por el cartlago tragal. Despus de liberar el cartlago tragal, la incisin
se profundiza a lo largo del cartlago auricular, similar al abordaje preauricular descrito
anteriormente.

Acceso intraoral

Simfisis y parasfisis.

Las fracturas mandibulares anteriores se pueden acceder a travs de incisiones intraorales. En


primer lugar, la regin de la incisin est infiltrada con anestsico local y vasoconstrictores. El labio
se retrae y se hace una incisin curvilnea perpendicular a la superficie de la mucosa. Es importante
llevar la incisin hacia el labio, dejando al menos 1 cm de mucosa unida a la enca. El msculo mental,
ahora visible, debe ser inciso

perpendicular al hueso, dejando una solapa del msculo unida al hueso para el cierre. La diseccin
se realiza subperiosteally para identificar el haz neurovascular mental, aproximadamente a medio
camino entre el canto alveolar y el borde inferior, por debajo del segundo premolar o ligeramente
anterior. Se identifica y reduce el sitio de la fractura. El sitio quirrgico se cierra en capas. El msculo
mental se asegura al pedculo restante con suturas interrumpidas mientras que un asistente reduce
la herida con la presin del dedo desde abajo. La mucosa se cierra y se aplica un vendaje adhesivo
a la barbilla para apoyar el msculo mental y as evitar que se caiga.

Cuerpo, ngulo y Ramus.

Despus de la administracin de anestsicos locales adecuados y vasoconstrictores, la mejilla se


retrae lateralmente. La mucosa se incisa al hueso con la lmina posicionada perpendicular al hueso
para evitar el nervio mental. La incisin se hace aproximadamente a 5 mm de la unin mucogingival
para permitir un tejido mvil adecuado para el cierre. La porcin proximal de la incisin debe ser
llevada a lo largo de la cresta oblicua externa, tan alta como el plano oclusal mandibular. Extender
la incisin ms alta predispone a la almohadilla grasa bucal a prolapsar en el campo quirrgico. La
superficie anterior de la rama puede entonces ser expuesta desnudando el buccinador y el tendn
temporal con un retractor angular entallado y un elevador periosteal. Una vez que el coronoide est
expuesto, se puede aplicar una abrazadera curvada de Kocher, que actuar como retractor auto-
retenedor. La diseccin de esta manera, subperiosteally, mantiene la almohadilla de grasa bucal
fuera del campo. El msculo masetero puede entonces ser elevado con elevadores peristicos y
separadores J. La rama entera y la regin subcondlea pueden ahora ser expuestas con la colocacin
de los retractores de Bauer en las muescas sigmoides y antegonales. El masetero tambin se puede
retraer con la colocacin de retractores LeVasseur-Merrill.

Osteosntesis de alambre Histricamente, las tcnicas abiertas se realizaron a travs de una incisin
o laceracin de la piel, y los alambres se utilizaron generalmente para mantener los fragmentos de
fractura. Con el advenimiento de la ciruga ortogntica moderna, los enfoques quirrgicos abiertos
intraorales se han convertido en el estndar y, aunque la osteosntesis de alambre sigue siendo
ampliamente utilizada en los Estados Unidos, las tcnicas desarrolladas en Europa que utilizan
placas seas para fijacin rgida se han aceptado ampliamente aqu. Los alambres pueden ser ms
fciles de colocar y normalmente mantendrn los fragmentos seos y evitarn el desplazamiento
seo por atraccin muscular hasta que se produzca la cicatrizacin. Sin embargo, los cables carecen
de rigidez, control direccional y superficie de contacto superficial con el hueso para mantener la
rigidez bajo la funcin, por lo que el FMI debe ser utilizado. Por otra parte, con una fijacin rgida de
tornillo o placa, el FMI suele ser innecesario.159-162

La osteosntesis de alambre es ms comnmente usada para fracturas angulares en el borde


superior de la mandbula; el alambre se coloca por va intraoral. La eliminacin concomitante de un
tercer molar impactado permite un acceso excelente y una fcil colocacin del alambre. Las
fracturas parasimticas o midsymphyseal tambin se reducen y se fijan a menudo, con la
osteosynthesis del alambre colocada va un acercamiento intraoral. El alambre se coloca debajo de
los dientes, canal alveolar inferior, y foramen mental. Como se observ, las fracturas en esta rea
son a menudo oblicuas, causando telescoping. En este caso, el hilo debe colocarse a travs de ambos
segmentos de hueso, que puede estar a milmetros de distancia de la lnea de fractura bucal. Sin
embargo, si la fractura es perpendicular a la superficie vestibular de la mandbula, el alambre debe
colocarse en una figura ocho para sujetar el borde inferior y juntar los dos bordes de la fractura.
FIJACIN RIGIDA

Aunque el tema de la fijacin rgida se discute a fondo en otras partes de este texto, aqu se incluye
un breve resumen de los principios y tcnicas para completarlo. Jones y Van Sickels162 informaron
sobre este tema y presentaron una revisin exhaustiva de la literatura. El uso de tornillos seos y
placas de compresin para el tratamiento de fracturas mandibulares se deriva de conceptos
desarrollados en ciruga ortopdica. Actualmente, los sistemas de osteosntesis de titanio y
bioabsorbible estn disponibles para fijacin rgida. Esencialmente, se desean tres objetivos:
reduccin anatmica, compresin de fragmentos de fractura e inmovilizacin rgida. Se cree que la
reduccin anatmica promueve la reparacin sea primaria, dando como resultado la formacin de
hueso lamelar directo en el hueso medular sin una fase cartilaginosa. En el hueso cortical,
longitudinal

el crecimiento de capilares y clulas osteognicas a travs de la lnea de fractura se produce por


medio de tneles. El recubrimiento por compresin requiere estabilidad absoluta para la
cicatrizacin del hueso. Por el contrario, las placas de bloqueo funcionan como fijadores internos
con mltiples puntos de anclaje. Greiwe y Archdeacon han explicado que "este tipo de dispositivo
de ngulo fijo convierte las cargas axiales a travs del hueso a las fuerzas de compresin a travs de
los sitios de fractura, minimizando la longitud y la deformacin del hueco" .163 El objetivo principal
de una placa sea debe ser proporcionar mxima estabilidad en la hueso con una cantidad mnima
de material implantado. Las placas excntricas de compresin dinmica con orificios
excntricamente posicionados crean compresin a travs de una fractura. Los tornillos colocados
en un ngulo en los agujeros tienden a converger a medida que se aprietan, reuniendo los
fragmentos de hueso. Las placas de bloqueo estn diseadas para ser ligeramente convexas, de
modo que cuando se aprietan sobre la superficie bucal del hueso, se produce compresin en la
superficie lingual. Adems, este mtodo fue diseado para minimizar el dao biolgico,
promoviendo as la formacin de callos ms temprano. Las placas se sujetan con tornillos
monocortical (estos presentan menos peligro para los vasos nerviosos y las races del diente) o
tornillos bicortical (estabilidad mejorada). Los orificios roscados permiten un contacto mximo
entre el tornillo y la superficie del hueso. Los tornillos autorroscantes son ms fciles de aplicar. Una
desventaja de las placas de compresin tradicionales es que la placa debe estar perfectamente
adaptada al hueso subyacente para conseguir el resultado deseado. Por lo tanto, se ha demostrado
que la compresin de la superficie inferior de la placa al hueso cortical interrumpe el suministro
sanguneo cortical subyacente, lo que da lugar a la resorcin sea.164,165 Para superar esto, se
introdujo el concepto de placa sea de bloqueo. En esta tcnica, los tornillos se bloquean en la placa
para permitir una fijacin estable sin compresin de la placa contra el hueso.166 En un estudio
experimental, Sderholm et al han demostrado un mayor potencial de estabilidad con sistemas de
tornillos de sujecin.167 Este sistema permite para un nmero mnimo de tornillos a colocar sin
necesidad de una perfecta adaptacin de la placa contra la superficie sea. Otra ventaja de este
sistema es que es improbable que el tornillo se afloje del hueso porque est atornillado en la placa.

Los estudios han demostrado tasas de infeccin que varan del 3,6% al 28% .168-174 Se han descrito
tornillos de retardo para su uso en fracturas oblicuas. Un tornillo de retraso tiene roscas en la mitad
del eje, con la porcin por debajo de la cabeza que es suave para que no se enganchan. Esto permite
que el segmento interno sea comprimido contra el segmento exterior. La tcnica del tornillo de
retraso se logra preparando el taladro del segmento exterior ligeramente ms grande que el
dimetro del hilo. Esto se llama el agujero de deslizamiento. Los hilos slo se acoplan al segmento
interno y lo comprimen contra el segmento exterior. Esta tcnica de fijacin sea es suficientemente
estable para que no sea necesaria la fijacin maxilomandibular. Tpicamente, dos o tres tornillos se
colocan para evitar fuerzas de rotacin, y los tornillos deben divergir a un mnimo de 7%. De gran
importancia para muchos de estos sistemas es el concepto de una banda de tensin a travs de la
mandbula. Debido a las acciones musculares, diferentes reas de la mandbula estn bajo
diferentes fuerzas al mismo tiempo (por ejemplo, compresin, tensin, o neutro). Las placas de
metal posicionadas sobre reas de mxima tensin permiten una distribucin igual de fuerzas sobre
la superficie de la fractura, eliminando el desplazamiento por accin muscular. Como era de esperar,
estas sofisticadas tcnicas no son sin dificultad, como se discute en la siguiente seccin sobre las
complicaciones. Aunque la reduccin anatmica, la compresin, la fijacin rgida, las bandas de
tensin y diversos aparatos metlicos son importantes en el tratamiento de fracturas de huesos
largos difciles de manejar, no se ha demostrado que estos mismos enfoques sean vitales para el
tratamiento de fracturas mandibulares. Quizs el nico valor primordial de estas tcnicas es la
eliminacin o disminucin de la duracin del FMI. Si las ventajas de esta tecnologa superan sus
desventajas an no se ha probado.