Resumen de Ingreso: Y.A.A.

MC: Dificultad Respiratoria

EA: Se trata de neonato femenino de 7 horas de vida, natural y procedente de Abejales, Edo Tchira, cuyo
familiar (padre) refiere inicio de enfermedad actual de 6 horas de evolucin caracterizado por signos de
dificultad respiratoria, dados por aleteo nasal, y quejido espiratorio. La cual es valorada por facultativo
privado ameritando terapia respiratoria. En vista de persistencia de sintomatologa, es referida a este
centro asistencial donde previa valoracin se decide su ingreso.

Antecedentes Prenatales:

Producto de madre de 26 aos de edad, IG. Obtenido por cesrea segmentaria a las 39 semanas, debido
a estrechez plvica, y circular de cordn, quien respiro y lloro al nacer espontneamente, con un puntaje
de APGAR de 8 y 9 puntos, al 1er y 5to minuto respectivamente.

Tipiaje Materno: ORh ( +).

HIV Materno: No reactivo 28/11/17.

Uro anlisis materno: No patolgico 28/11/17.

Embarazo controlado en 6 oportunidades, sin complicaciones o infecciones. PAN: 3.900g TAN: 51 cm.

Examen Fisico:

FC: 143 lpm FR: 50rpm Temperatura Axilar: 36,4 C Saturacin O2: 93% Peso: 3.900g Talla: 51cm. CC:
38cm CT: 37cm CA: 36cm.

Paciente quien luce en regulares condiciones clnicas, afebril, hidratado, disneico, piel con acrocianosis,
normo cfalo , fontanela anterior normotensa, ojos simtricos sin opacidades, pupilas isocoricas reactivas
a la luz, pabellones auriculares simtricos, normoimplntados, conductos auditivos externos permeables ,
fosas nasales permeables, con evidencia de aleteo nasal, mucosa oral hmeda, paladar indemne, cuello
mvil sin adenopatas trax simtrico con signos de dificultad respiratoria (leve tiraje subcostal), murmullo
vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados. Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos.
Abdomen globoso, mun umbilical con 3 elementos vasculares visibles, limpio y seco, ruidos
hidroaereos presentes, blando depresible, no doloroso, no se palpan megalias. Genitales externos
femeninos normoconfigurados. Extremidades simtricas, mviles sin edema, ortolani (-), neurolgico
activo, llanto fuerte. Glasgow 15/15 puntos.

IDx:

1. RNAT/AEG (39 semanas por Capurro).

2. AR: Cesrea Segmentaria.
2.1 Estrechez Plvica.
2.2 Circular de Cordn.
3. Mala Adaptacin.
4. Asfixia Perinatal.
5. Cardiopata Congnita a Descartar.
Comentario: Ante paciente con clnica antes descrita, que presenta posterior al nacimiento signos de
dificultad respiratoria: aleteo nasal, y quejido espiratorio; es valorado por especialista quien realiza
terapia respiratoria, y en vista de persistir sintomatologa decide referir. Se ingresa con diagnsticos antes
planteados, se solicita estudios de laboratorio, Rx de trax, a su vez se indica dieta absoluta, asi como
hidratacin parenteral (Se omite el Na de la hidratacin debido a que paciente no ha presentado la
primera miccin postnatal, y debido a que los primeros das existe un exceso fisiolgico de sodio corporal
total, y el K ya que no debe ser administrado hasta que se encuentre en cifras plasmticas inferiores o
iguales a 4.5 mmol/L) por signos de dificultad respiratoria. Se indica antibiticoterapia de primera lnea y
vigilancia de evolucin clnica.

ORDENES MDICAS:

1. Hospitalizar en UPN.
2. Dieta absoluta.
3. Hidratacin parenteral: (60-80cc/kg/da) Se utiliza el promedio: 70cc/kg/da.
--Gluconato de Calcio al 10% (100mg/kg/da) 3.9cc
- Dextrosa al 10% (4.8mg/kg/min) 269.1cc
Total: 273 cc, pasar VEV cada 24 horas a razn de
11.3cc/hora
4. Ampicilina (50mg /kg/ dosis) 195mg + 4cc de solucin al 0.9%EV cada 12 horas.
5. Amikacina (15mg/kg/ da) 59mg + 12 cc de solucin al 0.9% EV OD.
6. LAB: Hematologa Completa, Glicemia, Calcio, PCR.
7. Rx de Trax.
8. Oxgeno a travs de cabecera ceflica al 100%.
9. Monitorizacin contina.
10. Vigilar signos de dificultad respiratoria.
11. Cuidados propios del RN.
12. Control de Signos Vitales.
13. Avisar eventualidad.