Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1, Maro 2014
DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
SOBRE ANGINA INSTVEL E
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
SEM SUPRADESNVEL DO
SEGMENTO ST
(II EDIO, 2007)
ATUALIZAO 2013/2014
Diretrizes Sociedade Brasileira
da
de Cardiologia
sobre Angina Instvel e Infarto
Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do Segmento ST
(II Edio, 2007)
Atualizao 2013/2014
Autores da Diretriz:
Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Avezum Jr. A,
CarvalhoACC, Markman Filho B, Polanczyk CA, Rochitte CE, Serrano Jnior CV, Precoma DB,
SilvaJuniorDG, Albuquerque DC, Stefanini E, Knobel E, Jatene FB, Feres F, Morcerf FAP, GanemF,
LimaFilhoFA, Feitosa Filho GS, Ferreira JFM, Meneghetti JC, Saraiva JFK, Silva LS, Maia LN,
BaracioliLM, Lisboa LAF, Dallan LAO, Bodanese LC, Andrade MD, Oliveira Jnior M, DutraOP,
CoelhoOR, Lees PE, Albuquerque PF, Lemos P, Kalil R, Costa RVC, Esporcate R, Marino RL,
BotellhoRV, Meneghelo RS, Sprovieri SR, Timerman S, Mathias Jnior W
www.arquivosonline.com.br REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948
Conselho Editorial
Brasil Enio Buffolo (SP) Otoni Moreira Gomes (MG)
Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior (GO) Eulogio E. Martinez Filho (SP) Paulo Andrade Lotufo (SP)
Alfredo Jose Mansur (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO)
Aloir Queiroz de Arajo Sobrinho (ES) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Paulo J. F. Tucci (SP)
Amanda G. M. R. Sousa (SP) Fabio Vilas-Boas (BA) Paulo R. A. Caramori (RS)
Ana Clara Tude Rodrigues (SP) Fernando Bacal (SP) Paulo Roberto B. vora (SP)
Andre Labrunie (PR) Flavio D. Fuchs (RS) Paulo Roberto S. Brofman (PR)
Andrei Sposito (SP) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Pedro A. Lemos (SP)
Angelo A. V. de Paola (SP) Gilson Soares Feitosa (BA) Protasio Lemos da Luz (SP)
Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Glaucia Maria M. de Oliveira (RJ) Reinaldo B. Bestetti (SP)
Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Hans Fernando R. Dohmann (RJ) Renato A. K. Kalil (RS)
Antonio Carlos Palandri Chagas (SP) Humberto Villacorta Junior (RJ) Ricardo Stein (RS)
Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Ines Lessa (BA) Salvador Rassi (GO)
Antonio Claudio L. Nobrega (RJ) Iran Castro (RS) Sandra da Silva Mattos (PE)
Antonio de Padua Mansur (SP) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) Sandra Fuchs (RS)
Ari Timerman (SP) Joao Pimenta (SP) Sergio Timerman (SP)
Silvio Henrique Barberato (PR)
Armenio Costa Guimaraes (BA) Jorge Ilha Guimaraes (RS)
Tales de Carvalho (SC)
Ayrton Pires Brandao (RJ) Jose Antonio Franchini Ramires (SP)
Vera D. Aiello (SP)
Beatriz Matsubara (SP) Jose Augusto Soares Barreto Filho (SE)
Walter Jos Gomes (SP)
Brivaldo Markman Filho (PE) Jose Carlos Nicolau (SP)
WeimarK. S. B.de Souza (GO)
Bruno Caramelli (SP) Jose Lazaro de Andrade (SP)
William Azem Chalela (SP)
Carisi A. Polanczyk (RS) Jose Pericles Esteves (BA)
Wilson Mathias Junior (SP)
Carlos Eduardo Rochitte (SP) Leonardo A. M. Zornoff (SP)
Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Leopoldo Soares Piegas (SP) Exterior
Carlos Vicente Serrano Junior (SP) Lucia Campos Pellanda (RS)
Celso Amodeo (SP) Luis Eduardo Rohde (RS) Adelino F. Leite-Moreira (Portugal)
Charles Mady (SP) Lus Cludio Lemos Correia (BA) Alan Maisel (Estados Unidos)
Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Luiz A. Machado Cesar (SP) Aldo P. Maggioni (Itlia)
Cludio Tinoco Mesquita (RJ) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Cndida Fonseca (Portugal)
Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Marcia Melo Barbosa (MG) Fausto Pinto (Portugal)
Clerio Francisco de Azevedo Filho (RJ) Maria da Consolao Moreira (MG) Hugo Grancelli (Argentina)
Dalton Bertolim Prcoma (PR) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) James de Lemos (Estados Unidos) Joo A.
Drio C. Sobral Filho (PE) Mauricio I. Scanavacca (SP) Lima (Estados Unidos)
Decio Mion Junior (SP) Max Grinberg (SP) John G. F. Cleland (Inglaterra)
Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Michel Batlouni (SP) Maria Pilar Tornos (Espanha)
Djair Brindeiro Filho (PE) Murilo Foppa (RS) Pedro Brugada (Blgica)
Domingo M. Braile (SP) Nadine O. Clausell (RS) Peter A. McCullough (Estados Unidos)
Edmar Atik (SP) Orlando Campos Filho (SP) Peter Libby (Estados Unidos)
Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Otavio Rizzi Coelho (SP) Piero Anversa (Itlia)
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Presidente Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de SBC/ES - Marcio Augusto Silva
Angelo Amato V. de Paola Cardiologia
Luiz Felipe P. Moreira SBC/GO - Thiago de Souza Veiga Jardim
Vice-Presidente
Sergio Tavares Montenegro Assessoria Especial da Presidncia SBC/MA - Nilton Santana de Oliveira
Fbio Sndoli de Brito
Diretor Financeiro SBC/MG - Odilon Gariglio Alvarenga de
Jacob Ati Coordenadorias Adjuntas Freitas
Diretora Cientfica Editoria do Jornal SBC SBC/MS - Mrcule Pedro Paulista Cavalcante
Maria da Consolao Vieira Moreira Nabil GhorayebeFernando Antonio Luc-
chese SBC/MT - Julio Csar De Oliveira
Diretor Administrativo
Emilio Cesar Zilli Coordenadoria de Educao Continuada SBC/NNE - Jose Itamar Abreu Costa
Estvo Lanna Figueiredo
Diretor de Qualidade Assistencial SBC/PA - Luiz Alberto Rolla Maneschy
Pedro Ferreira de Albuquerque Coordenadoria de Normatizaes e Dire-
trizes
SBC/PB - Catarina Vasconcelos Cavalcanti
Diretor de Comunicao Luiz Carlos Bodanese
Maurcio Batista Nunes
SBC/PE - Helman Campos Martins
Coordenadoria de Integrao Governa-
Diretor de Tecnologia da Informao mental
SBC/PI - Joo Francisco de Sousa
Jos Carlos Moura Jorge Edna Maria Marques de Oliveira
Diretor de Relaes Governamentais Coordenadoria de Integrao Regional SBC/PR - Osni Moreira Filho
Luiz Csar Nazrio Scala Jos Luis Aziz
SBC/RJ - Olga Ferreira de Souza
Diretor de Relaes com Estaduais e Re- Presidentes das Soc. Estaduais e Regionais
gionais SBC/RN - Rui Alberto de Faria Filho
Abraho Afiune Neto SBC/AL - Carlos Alberto Ramos Macias
SBC/RS - Carisi Anne Polanczyk
Diretor de Promoo de Sade Cardiovas- SBC/AM - Simo Gonalves Maduro
cular SBC/Funcor SBC/SC - Marcos Vencio Garcia Joaquim
Carlos Costa Magalhes SBC/BA - Mario de Seixas Rocha
SBC/SE - Fabio Serra Silveira
Diretor de Departamentos Especializa- SBC/CE - Ana Lucia de S Leito Ramos
dos-Jorge Eduardo Assef SBC/SP - Francisco Antonio Helfenstein
SBC/CO - Frederico Somaio Neto Fonseca
Diretora de Pesquisa
Fernanda Marciano Consolim Colombo SBC/DF - Wagner Pires de Oliveira Junior SBC/TO - Hueverson Junqueira Neves
SBC/DECAGE - Josmar de Castro Alves SBHCI - Helio Roque Figueira GEPREC - Glaucia Maria Moraes de Oliveira
SBC/DCC - Jos Carlos Nicolau SBC/DEIC - Dirceu Rodrigues Almeida Grupo de Estudos de Cardiologia Hospitalar -
Evandro Tinoco Mesquita
SBC/DCM - Maria Alayde Mendona da Silva GERTC - Clerio Francisco de Azevedo Filho
Grupo de Estudos de Cardio-Oncologia - Ro-
SBC/DCC/CP - Isabel Cristina Britto Guimares berto Kalil Filho
GAPO - Danielle Menosi Gualandro
SBC/DIC - Arnaldo Rabischoffsky GEEC - Cludio Jos Fuganti
GEECG - Joel Alves Pinho Filho
SBC/DERC - Nabil Ghorayeb GECIP - Gisela Martina Bohns Meyer
GEECABE - Mario Sergio S. de Azeredo Cou-
SBC/DFCVR - Ricardo Adala Benfati tinho GECESP - Ricardo Stein
SBC/DHA - Luiz Aparecido Bortolotto GECETI - Gilson Soares Feitosa Filho GECN - Ronaldo de Souza Leo Lima
SOBRAC - Luiz Pereira de Magalhes GEMCA - Alvaro Avezum Junior GERCPM - Artur Haddad Herdy
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
3. Eletrocardiograma.......................................................................................................................pgina 5
Angina instvel...........................................................................................................................................pgina 6
Monitorizao contnua do eletrocardiograma...........................................................................................pgina 6
Angina variante de Prinzmetal...................................................................................................................pgina 6
Eletrocardiograma de 12 derivaes seriado.............................................................................................pgina 6
Prognstico................................................................................................................................................pgina 6
Graus de alterao do segmento ST e evoluo.........................................................................................pgina 7
Anlise multivariada..................................................................................................................................pgina 7
Arritmias....................................................................................................................................................pgina 7
Eletrocardiograma Sumrio das Recomendaes e Evidncias...............................................................pgina 7
Recomendao classe I.............................................................................................................................pgina 7
5. Ergometria......................................................................................................................................pgina 10
Importncia do teste ergomtrico na estratificao de pacientes com dor torcica na emergncia
hospitalar...................................................................................................................................................pgina 11
Indicaes .................................................................................................................................................pgina 11
Segurana e eficcia..................................................................................................................................pgina 11
Eletrocardiograma de esforo Sumrio das Recomendaes e Evidncias.............................................pgina 11
Recomendao classe I.............................................................................................................................pgina 11
6. Ecocardiografia.............................................................................................................................pgina 11
Ecocardiografia de estresse.......................................................................................................................pgina 13
Ecocardiografia - Sumrio das recomendaes e evidncias......................................................................pgina 13
Recomendao classe I.............................................................................................................................pgina 13
Recomendao classe IIa..........................................................................................................................pgina 13
7. Cardiologia nuclear.....................................................................................................................pgina 13
Introduo..................................................................................................................................................pgina 13
Metodologia em cardiologia nuclear..........................................................................................................pgina 14
Avaliao do paciente com dor torcica no setor de emergncia...............................................................pgina 14
Avaliao do paciente com sndrome isqumica miocrdica instvel.........................................................pgina 14
Uso clnico da cardiologia nuclear nos pacientes com dor torcica ou sndrome isqumica miocrdica
instvel sem supradesnvel do segmento ST (SIMISSST)............................................................................pgina 14
Concluso .................................................................................................................................................pgina 14
Cardiologia nuclear - Sumrio das Recomendaes e Evidncias...............................................................pgina 15
Recomendao classe I.............................................................................................................................pgina 15
Recomendao classe IIa..........................................................................................................................pgina 15
2. Oxigenoterapia..............................................................................................................................pgina 23
Oxigenoterapia Sumrio das recomendaes e evidncias ....................................................................pgina 23
Recomendao classe I ............................................................................................................................pgina 23
3. Analgesia e sedao..................................................................................................................pgina 23
Analgesia e sedao Sumrio das recomendaes e evidncias............................................................pgina 23
Recomendao classe I.............................................................................................................................pgina 23
Recomendao classe IIa .........................................................................................................................pgina 23
4. Nitratos.............................................................................................................................................pgina 23
Nitratos Sumrio das recomendaes e evidncias................................................................................pgina 24
Recomendao classe I ............................................................................................................................pgina 24
7. Agentes antiplaquetrios.........................................................................................................pgina 25
A) cido acetilsaliclico...............................................................................................................................pgina 25
Recomendao classe I.............................................................................................................................pgina 26
B) Derivados tienopiridnicos......................................................................................................................pgina 26
C) Derivados da ciclopentiltriazolopirimidina..............................................................................................pgina 29
Recomendao classe I.............................................................................................................................pgina 30
Recomendao classe IIa..........................................................................................................................pgina 30
Recomendao classe IIb..........................................................................................................................pgina 30
Recomendao classe III...........................................................................................................................pgina 30
D) Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa................................................................................pgina 30
Antagonistas dos receptores da glicoprotena IIb-IIIa Sumrio das Recomendaes e Evidncias...........pgina 32
Estratgia intervencionista precoce...........................................................................................................pgina 32
Recomendao classe I................................................................................................................................pgina 32
Recomendao classe III..............................................................................................................................pgina 32
Estratgia conservadora............................................................................................................................pgina 32
Recomendao classe IIa.............................................................................................................................pgina 32
Recomendao classe III..............................................................................................................................pgina 32
9. Antitrombnicos ...........................................................................................................................pgina 33
Heparinas...................................................................................................................................................pgina 33
Fondaparinux.............................................................................................................................................pgina 35
Bivalirudina................................................................................................................................................pgina 35
Novos anticoagulantes orais (dabigatran, apixaban e rivaroxaban)............................................................pgina 36
Antitrombnicos Sumrio das recomendaes e evidncias....................................................................pgina 36
Recomendao classe I.............................................................................................................................pgina 36
Recomendao classe IIa..........................................................................................................................pgina 36
Recomendao classe III...........................................................................................................................pgina 37
Referncias..........................................................................................................................................pgina 46
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do
Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST
(II Edio, 2007) Atualizao 2013/2014
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Editor
Jos Carlos Nicolau
Editores Associados
Ari Timerman; Leopoldo Soares Piegas; Jos Antonio Marin-Neto
Comit de Redao
Jos Carlos Nicolau, Ari Timerman, Jos Antonio Marin-Neto, Leopoldo Soares Piegas, Carlos Jos Dornas G. Barbosa, Andre Franci
DOI: 10.5935/abc.2014S001
Participou de Foi palestrante Foi () membro Participou Elaborou
estudos clnicos em eventos do conselho de comits textos
Recebeu
e/ou experimentais ou atividades consultivo normativos cientficos Tem
auxlio
Nomes Integrantes subvencionados pela patrocinadas ou diretivo de estudos em aes
pessoal ou
da Diretriz indstria farmacutica pela indstria da indstria cientficos peridicos da
institucional
ou de equipamentos relacionados farmacutica patroci- patroci- indstria
da indstria
relacionados diretriz em diretriz em ou de equipa- nados pela nados pela
questo questo mentos indstria indstria
Population
Health
Research
Institute,
lvaro Avezum No No No No No No
McMaster
University,
Hamilton,
Canada
Andr Franci No No No No No No No
Antonio Carlos de Camargo Boehringer Daiichi
AZ, Daiichi Sankyo Astrazeneca Astrazeneca No No
Carvalho Ingelhe Sankyo
Sanofi, Daiichi Sankyo,
Ari Timerman Sanofi Sanofi No No Sanofi No
Bayer
Inscrio,
passagem
area e
Brivaldo Markman Filho No No No No No No
hospedagem
para o AHA
2013 - Bayer
Carisi Anne Polanczyk No No No No No No No
Carlos Eduardo Rochitte No No No No No No No
Carlos Jos Dornas
No No No No No No No
Gonalves
Novartis,
Carlos Vicente Serrano Jr. No No No No No No
MSD
Bayer,
Dalton Bertolin Precoma No No No No Bayer No
AstraZeneca)
Dlcio Gonalves da Silva Astra Zeneca, Lilly, MSD, Astra Zeneca,
No No No No No
Junior Roche, GSK Lilly, MSD
Conselho
Denlson Campos de
Astra Zeneca, BMS/Pfizer Astra Zeneca Consultivo: No No No No
Albuquerque
Sanofi
Edson Stefanini Merk Sanofy Aventis No No No No No
Elias Knobel No No No No No No No
Fbio B. Jatene No No No No No No No
Fausto Feres No No No No No No No
Fernando Antonio de Portugal
No No No No No No No
Morcerf
Fernando Ganem Schering-Plough No No No No No No
Frederico Augusto de Lima
No No No No No No No
Filho
Gilson Soares Feitosa Filho No Sanofi Aventis No No No No No
Servier, Sanofi
Joo Fernando M. Ferreira No No No No Baldacci No
Aventis
Jos Antonio Marin-Neto No No No No No No No
Lilly, AMGEN,
Daiichi
Lilly, AMGEN, Daiichi
Astra Zeneca, Sankyo, Bayer, Astra Astra
Sankyo, Bayer, Sanofi, Astra Zeneca,
Jos Carlos Nicolau Sanofi, Bayer, Sanofi, Astra Zeneca, Zeneca, No
AstraZeneca, GSK, Sanofi, Bayer
Daiichi Sankyo Zeneca, GSK, Sanofi, Bayer Sanofi
Novartis, Roche, MSD
Novartis,
Roche, MSD
Jos Cludio Meneghetti No No No No No No No
Astra Zeneca, Novartis,
Boheringer,
Astra Zeneca, Daichii Boheringer, Pfizer, Nova
Jos Francisco Kerr Saraiva Pfizer, BMS, Astra Zeneca No No
Sankyo BMS, Chiesi, Qumica,
Novo Nordisk
Daichii Sankyo Boheringer
Leonardo Sara Silva No No No No No No No
Boehringer
Leopoldo Soares Piegas No No No No Astra Zeneca No
Ingelheim
Lilia Nigro Maia Sanofi-Aventis No No No No No No
Aula para Astra
InCor, Daiichi Sankyo, Lilly, Sanofi e Astra
Luciano Moreira Baracioli Zeneca e Daiichi No No No No
Astra Zeneca e Bayer Zeneca
Sankyo
Luis Augusto Ferreira Lisboa No No No No No No No
Luiz Alberto Oliveira Dallan No No No No No No No
Luiz Carlos Bodanese No No No No No No No
Marianna Deway Andrade No Astra Zeneca No No No No No
GSK, Sanofi,
Astra Zeneca, Boehringer Sanofi,
Roche Ingelheim, GSK, Merck
Mucio Oliveira Jr. No No No No
Diagnstica, Sanofi, GSK, Serono,
Alere, Merck Merck Serono Baldacci
Serono
Astra Zeneca, Astra Zeneca,
Astra Zeneca , Sankyo,
Oscar Pereira Dutra BMS, Sanofi Sanofi Aventis, No Sanofi, BMS, Aspen No
BMS, Sanofi Aventis,
Aventis Daiichi Sankyo
MSD, Biolab, Astra Sanofi, Takeda, Bayer,
Otvio Rizzi Coelho MSD Zeneca, Sanofi, Boehringer, No Sanofi, Astra Biolab, Bayer No
Pfizer, Bayer Takeda, BMS Zeneca
Sanofi,
Sanofi,
Sanofi, Bhoeringuer, Servier Bhoeringuer,
Paulo Ernesto Lees Bhoeringuer, No No No No
e Novartis Servier e
Servier e Novartis
Novartis
Pedro Ferreira de
No No No No No No No
Albuquerque
Cordis, Boston Scientific,
Pedro Lemos Edwards No Scitech No No No
Scitech
Renato Kalil No No No No No No No
Ricardo Vivacqua Cardoso
No No No No No No No
Costa
Astra Zeneca,
Roberto Esporcate No No No No No No
Bayer
Roberto Luiz Marino No No No No No No No
Astra Zeneca, Abbott,
Sanofi Aventis, Novartis,
Roberto Vieira Botellho Daiichi Sankyo, Elixir, Abbott Vascular No No No No No
Cardiomind, The Medicines
Company
Romeu Srgio Meneghelo No No No No No No No
Sandra Regina Sprovieri No No No No No No No
Srgio Timerman No No No No No No No
Wilson Mathias Jr. No No No No No No No
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina
Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do
Segmento ST (II Edio, 2007) Atualizao 2013
Diretrizes
Grupos de Trabalho
GRUPO I Estratificao de risco e condutas nas primeiras 12 horas aps a chegada do paciente ao hospital
Coordenador: Ari Timerman. Participantes: Antonio Carlos de Camargo Carvalho; Brivaldo Markman Filho; Carisi Anne
Polanczyk; Carlos Rochitte; Fernando Ganem; Leonardo Sara; Joo Fernando M. Ferreira; Luciano Moreira Baracioli; Marianna
Andrade; Mucio Oliveira Jr. ; Roberto Luiz Marino; Ricardo Vivacqua Cardoso Costa; Sandra Regina Sprovieri; Srgio Timerman.
Coordenadores: Leopoldo Soares Piegas e Jos Antonio Marin-Neto. Participantes: lvaro Avezum; Carlos Vicente Serrano
Jr. ; Dalton Bertolin Precoma; Dlcio Gonalves da Silva Junior; Denlson Campos de Albuquerque; Edson Stefanini; Elias
Knobel; Fbio B. Jatene; Fausto Feres; Fernando Antonio de Portugal Morcerf; Frederico Augusto de Lima Filho; Gilson Soares
Feitosa Filho; Jos Cludio Meneghetti; Jos Francisco Kerr Saraiva; Lilia Nigro Maia; Luis Lisboa ; Luiz Alberto Oliveira Dallan;
Luiz Carlos Bodanese; Oscar Pereira Dutra; Otvio Rizzi Coelho; Paulo Ernesto Lees; Pedro Ferreira de Albuquerque; Pedro
Lemos; Renato Kalil; Roberto Esporcate; Roberto Vieira Botellho; Romeu Srgio Meneghelo; Wilson Mathias Jr.Definies
das recomendaes e evidncias.
Recomendaes
Classe I: Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento
seguro e til/eficaz.
Classe II: Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/
eficcia do procedimento.
Classe IIa: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecidas, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III: Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns
casos, pode ser prejudicial.
Evidncias
Nvel A: Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise
consistente de estudos clnicos randomizados.
Nvel B: Dados obtidos a partir de metanlise menos consistente, de um nico estudo randomizado ou de estudos no
randomizados (observacionais).
Nvel C: Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
Nota: medicamentos no comercializados no pas (apesar de muitos terem sido includos no texto do documento) no
constam nas recomendaes.
Diretrizes
Diretrizes
todos eles aumento na incidncia de eventos (bito, reinfarto Outro escore foi derivado dos estudos Acute Catheterization
e isquemia recorrente necessitando de revascularizao) em and Urgent Intervention Triage strategY (ACUITY) e Harmonizing
proporo direta ao aumento no escore de risco (Figura 1). Outcomes with Revascularization and Stents (HORIZONS).
O escore de risco Global Registry of Acute Coronary Events Seis variveis independentes (sexo feminino, idade avanada,
(GRACE) permite uma estratificao mais acurada, tanto creatinina sria elevada, contagem de glbulos brancos,
na admisso quanto na alta hospitalar, graas ao seu bom anemia, SIMI com ou sem elevao de ST) e uma varivel
poder discriminatrio (Figura 2). Entretanto apresenta maior relacionada com o tratamento (uso de heparina e inibidor de
complexidade na sua implementao, com a necessidade glicoprotena [IGP] IIb-IIIa no lugar de bivalirudina isolada)
da utilizao de computador ou aparelho digital de uso foram identificadas. Esse escore identificou pacientes em
pessoal para o clculo do risco, Neste escore, nove variveis risco aumentado de sangramento no associado a cirurgia de
prognsticas de mortalidade hospitalar foram identificadas, revascularizao do miocrdio (CRM) e mortalidade aps um
sendo o escore total de um determinado paciente obtido pela ano20 (Tabela 4b).
soma dos pontos de cada uma delas: Ambos os escores foram desenvolvidos de coortes nas
1. idade em anos variando de 0 ponto (< 30) a quais o acesso femoral foi predominante ou exclusivamente
100 pontos (> 90); utilizado. Seu valor prognstico pode ser menor no cenrio
de acesso radial21.
2. frequncia cardaca (FC/bpm) variando de 0 ponto
(< 50) a 46 pontos (> 200); Nenhum escore pode substituir a avaliao clnica, na
verdade, eles representam uma ferramenta clnica objetiva
3. presso arterial sistlica (PAS/mmHg) variando de
para avaliar o risco de sangramento em pacientes de uma
0ponto (> 200) a 58 pontos (< 80);
determinada populao21,22.
4. nveis de creatinina (mg/dl) variando de 1 ponto
(<0,40) a 28 pontos (> 4); Angina instvel no idoso
5. insuficincia cardaca (classe Killip) variando de A Organizao das Naes Unidas (ONU) estabelece que
0ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV); um indivduo seja considerado idoso quando tiver 60 anos
6. parada cardaca na admisso variando de 0 ponto ou mais nos pases em desenvolvimento e 65 anos ou mais
(no) a 39 pontos (sim); nos pases desenvolvidos20. As doenas cardiovasculares
apresentam expressiva morbimortalidade na populao
7. desvio do segmento ST variando de 0 ponto (no) idosa. Nos Estados Unidos, os idosos constituem 13%
a 28 pontos (sim); da populao, entretanto so responsveis por 65% das
8. elevao dos nveis de marcadores de necrose cardaca hospitalizaes por doena cardaca. Cerca de 85% das
variando de 0 ponto (no) a 14 pontos (sim). mortes por IAM ocorrem na populao idosa23,24. At os
Quando a soma dos pontos menor que 108, o paciente 65 anos a DAC muito mais prevalente nos homens,
considerado de baixo risco para bito hospitalar, cuja incidncia mas a partir dos 80 anos sua prevalncia equivalente
fica abaixo de 1%, quando se situa entre 109 e 140 (risco em ambos os sexos. Os idosos com SIMI geralmente
intermedirio), a mortalidade fica entre 1% e 3%; quando a soma apresentam perfil de risco diferente dos no idosos: tm
maior que 140 (alto risco), a mortalidade superior a 3%17,18. maior prevalncia de hipertenso arterial, diabetes melito,
infarto do miocrdio prvio, angina, doena vascular
Escores de risco para sangramento perifrica, acidente vascular enceflico (AVE), doena
O sangramento associado a prognstico adverso nas multiarterial e insuficincia cardaca. Por outro lado,
SIMISSSTs e, sempre que possvel, todos os esforos deveriam apresentam nveis menos elevados de colesterol e menor
ser realizados para reduzi-lo. Algumas variveis podem nos prevalncia de tabagismo. Geralmente o idoso se apresenta
auxiliar a classificar os pacientes em diferentes nveis de para o atendimento mdico mais tardiamente aps o
risco para sangramento maior durante a hospitalizao. incio dos sintomas. No caso das SIMIs, em vez de dor,
Escores de risco de sangramento foram desenvolvidos com base frequentemente apresentam os chamados equivalentes
em coortes de registros e de estudos clnicos no cenrio de SIMI isqumicos, como dispneia, mal-estar, confuso mental,
e interveno coronariana percutnea. O escore Can Rapid sncope ou edema pulmonar. Ainda em relao aos no
risk stratification of Unstable angina patients Supress ADverse idosos, tm menor elevao das enzimas cardacas e maior
outcomes with Early implementation of the American College of ocorrncia de IAM no Q25. Nas SIMIs, os idosos tm maior
Cardiology/American Heart Association Guidelines (CRUSADE) incidncia de complicaes, o que resulta na necessidade
(www.crusadebleedingscocre.org/) foi desenvolvido a partir de de tratamento mais intensivo. Entretanto, especialmente
uma coorte de 71.277 pacientes do registro de mesmo nome, naqueles acima de 75 anos, frequentemente a teraputica
posteriormente validado em coorte de 17.857 pacientes do mais adequada, com betabloqueador, AAS, anticoagulante e
mesmo registro19 (Tabela 4a). A taxa de sangramento maior hipolipemiante, no utilizada. Ainda so menos utilizadas,
aumentou gradualmente com a elevao do escore de risco de nos idosos, a teraputica tromboltica e a revascularizao
sangramento. Esse escore tem uma acurcia relativamente alta por angioplastia ou por cirurgia26,27. No registro do estudo
para estimar o risco de sangramento por incorporar variveis TIMI III28, com 3.318 pacientes portadores de AI e IAM no
de admisso e de tratamento. Nesse escore, a idade no est Q, 828 pacientes tinham mais de 75 anos. Estes indivduos
listada entre os fatores prognsticos, mas est contida no receberam teraputica anti-isqumica e foram submetidos
clculo do clearance de creatinina (ClCr). cinecoronariografia em menor percentual em relao
Diretrizes
aos mais jovens. Embora apresentassem DAC mais grave conversando sem preocupao e sem sinais de desconforto,
e extensa, foram menos frequentemente submetidos a no possuem o substrato mais adequado para se valorizar
procedimentos de revascularizao miocrdica e tiveram uma hiptese de SIMI. Como regra, a avaliao isolada
mais eventos adversos em at seis semanas de evoluo. do exame fsico normal ou com discretas alteraes
insuficiente para a estratificao de risco, porque mesmo
Histria pregressa pacientes com leses multiarteriais ou de tronco de coronria
esquerda podem apresentar exame fsico normal 6,32-34.
Pacientes submetidos a procedimentos de No entanto, quando presentes, as alteraes no exame
revascularizao miocrdica-interveno coronria fsico podem ter implicaes importantes na categorizao
percutnea e/ou cirurgia de revascularizao miocrdica do paciente como de alto risco. Entre estes marcadores de
A recorrncia de angina aps CRM ou interveno mau prognstico destacam-se:
coronariana percutnea (ICP) pode significar o desenvolvimento 1. A presena de sopro mitral, holossistlico ou no,
de complicaes agudas, novas leses, trombose tardia do stent transitrio ou no, com ou sem irradiao, com primeira
ou reestenose. Dor torcica at 48 horas aps interveno bulha normo ou hipofontica. A constatao de sopro
percutnea indicativa de obstruo aguda, espasmo durante os episdios dolorosos ou a intensificao de
coronariano transitrio, trombo no oclusivo, ocluso de ramo sopro preexistente refora sobremaneira o diagnstico
ou embolizao distal. A dor torcica recorrente at seis meses de isquemia ou mesmo rotura de msculo papilar.
depois do procedimento est mais provavelmente relacionada Quando existe isquemia de msculo papilar com
com reestenose; por outro lado, o aparecimento de angina aps insuficincia mitral pouco importante, via de regra se
este perodo geralmente se associa a nova leso coronariana. consegue o controle clnico inicial do paciente, e a
No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente prpria insuficincia mitral tende a involuir. Entretanto a
se associa obstruo trombtica do enxerto; do primeiro ms presena de rotura de msculo papilar com importante
at o primeiro ano ps-CRM, o mecanismo geralmente o de regurgitao mitral configura uma situao por vezes
hiperplasia fibrosa da ntima. Aps este perodo, indicativo dramtica, na qual a estratificao invasiva imediata se
de nova leso aterosclertica e/ou degenerao no trombtica impe. De qualquer modo, est bem demonstrado que
do enxerto. Portanto, aos pacientes com sintomas sugestivos a presena de nova insuficincia mitral, ou piora de uma
de AI que j tenham sido submetidos revascularizao preexistente, um marcador de mau prognstico em
miocrdica, especialmente nos que se apresentam com dor em pacientes com SIMI35,36;
repouso, est indicada a conduta intervencionista. O registro
TIMI III comparou a incidncia de bito ou infarto no fatal 2. A presena de taquicardia (FC > 100 bpm),
entre pacientes que apresentaram AI e infarto no Q com ou taquipneia, hipotenso, sudorese, pulsos finos, terceira
sem CRM prvia. Os pacientes com CRM prvia tiveram taxas bulha e estertores pulmonares durante os episdios
mais elevadas de complicaes, tanto na anlise de at 10dias dolorosos indica grande comprometimento miocrdico,
psadmisso (4,5% no grupo com CRM prvia vs. 2,8% no levando falncia cardaca, e tambm seleciona uma
grupo sem CRM), quanto na anlise aps 42 dias (7,7% vs. populao de alto risco. O exame fsico til no
5,1%, respectivamente)29. apenas na estratificao do risco, mas tambm no
prprio diagnstico das SIMIs, quando existem dvidas.
Fatores de risco para doena arterial coronariana Assim, sopro carotdeo uni ou bilateral, diminuio
Embora a presena de fatores de risco como hipertenso de pulsos perifricos, xantelasma ou xantomas e
arterial sistmica, diabetes melito, dislipidemia, histria aneurisma de aorta abdominal reforam o diagnstico
familiar e tabagismo estejam associados a maior probabilidade de doena aterosclertica coronariana. Por outro lado, a
de DAC, no h uma correlao bem definida de sua presena de atrito pericrdico sugere pericardite aguda,
importncia na evoluo clnica de pacientes admitidos com atrito pleural sugere embolia com infarto pulmonar,
SIMI. Em alguns estudos h, inclusive, observaes paradoxais diminuio de murmrio vesicular sugere pneumotrax,
indicativas de melhor evoluo entre os tabagistas 30,31. assimetria de pulsos e/ou insuficincia artica sugerem
Por outro lado, Antman e cols.16 demonstraram que a presena disseco de aorta, clicks ou sopros mesotelessistlicos
de trs ou mais destes fatores em conjunto constitui marcador mitral sugerem prolapso de vlvula mitral, sopro sistlico
independente de pior prognstico. ejetivo paraesternal sugere miocardiopatia hipertrfica e
onda A gigante e segunda bulha hiperfontica sugerem
Exame fsico hipertenso arterial pulmonar.
Habitualmente o exame fsico no contexto das SIMIs Histria clnica e exame fsico Sumrio
pouco expressivo. De fato, pode-se dizer que o exame das recomendaes e evidncias
fsico normal a regra para as situaes de AI e IAM sem
supradesnvel de ST. A avaliao inicial do paciente consiste Recomendao classe I
em um exame fsico geral com medida da presso arterial (PA)
e da FC. Habitualmente o paciente com dor por insuficincia Nvel de evidncia: B
coronariana apresenta-se tenso, desassossegado, com Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados
fcies de dor, muitas vezes com sudorese e taquipneico. em probabilidade alta, intermediria ou baixa de
Pacientes queixando-se de dor precordial e descontrados, apresentarem SIMISSST (Tabela 5).
Diretrizes
Diretrizes
Diretrizes
As seguintes concluses foram relatadas: pacientes com Q62, a fibrilao atrial (FA), embora no seja comum no
AI e desvio de ST 1 mm tinham pior prognstico; pacientes IAM, um marcador de pior prognstico. A taquicardia e a
com desvio de ST 1 mm eram mais velhos; pacientes com fibrilao ventricular (FV) ocorrem em at 20% de pacientes
inverso isolada da onda T tinham caractersticas semelhante com IAM e ambos so associados a pior prognstico. No estudo
queles sem alteraes no ECG; doena multiarterial foi GUSTOI 10,2% tinham taquicardia ventricular sustentada, FV
encontrada em 66% dos pacientes com alterao de ou ambos. Idade avanada, hipertenso arterial, IAM prvio,
ST, em comparao com 40% naqueles sem alterao IAM de parede anterior e frao de ejeo (FE) diminuda
de ECG(p<0,001). Ausncia de estenose coronariana estiveram associados a risco maior de taquicardia ventricular
significativa variou de 10%, em pacientes com alteraes sustentada e FV. Essas arritmias ventriculares se associaram
de ST, a 29% naqueles sem alteraes do ECG e 34% em a maior mortalidade hospitalar nos acompanhamentos de
pacientes com BRE; a incidncia de IAM no Q variou 30dias e de um ano63.
de 19%, em pacientes sem alteraes no ECG inicial, a
39% naqueles com alteraes do segmento ST 1 mm Eletrocardiograma Sumrio das
(p<0,001). Nos pacientes com BRE foi de 32%, e naqueles Recomendaes e Evidncias
com inverso da onda T isolada, de 31%, sendo a mdia
geral de 24,8%. A mortalidade hospitalar foi de 1% e de Recomendao classe I
2% a 5% em 42 dias, sendo que em um ano a mortalidade Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem
se elevou para 9,8% nos pacientes com alteraes de realizar ECG. Idealmente o ECG deve ser realizado em
ST1mm, em comparao com uma mortalidade de 5,5% at 10 minutos aps a chegada do paciente ao hospital
nos pacientes com alteraes na onda T ou sem alteraes (nvel de evidncia: B).
no ECG (p < 0,001) (Tabelas 6 e 7). O ECG deve ser repetido nos casos no diagnsticos, pelo
menos uma vez, em at 6 horas (nvel de evidncia: C).
Graus de alterao do segmento ST e evoluo
Obs.: na presena de ECG prvio, o mesmo deve ser
Um total de 187 pacientes (13% do grupo total) tinha
utilizado para comparao. Qualquer alterao nova
alteraes do segmento ST 0,5 mm45. O resultado clnico
ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T
na evoluo foi similar ou at mesmo pior para os pacientes
est associada a maior chance de doena coronariana.
com ST desviado em 0,5 mm em relao queles com
Presena de infradesnvel de ST > 0,5mm est associada
desvio 1 mm (Tabela 8).
a alto risco de eventos cardacos em pacientes com SIMI.
Anlise multivariada Indivduos com inverso da onda T > 2mm ou ondas Q
patolgicas apresentam risco intermedirio de eventos
Foram identificadas sete variveis como fatores prognsticos (nvel de evidncia 2). Alteraes dinmicas do segmento
independentes de morte ou de IAM em um ano. As duas ST (depresso ou elevao do ST 1 mm, e/ou inverses da
variveis relacionadas ao ECG foram o BRE e o desvio do onda T que se resolvem pelo menos parcialmente quando
ST0,5 mm (Tabela 5)45. Em outro modelo, o desvio de ST1 os sintomas so aliviados so marcadores de prognstico
mm foi um fator prognstico independente, mas tinha um adverso (nvel de evidncia A).
poder discriminatrio menor em relao ao desvio de 0,5 mm.
Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia
Usando o critrio de BRE ou alterao do ST 0,5 mm, a taxa
(FC < 50bpm) ou bloqueio completo de ramo novo ou
de morte ou de IAM em um ano foi de 15,8%. O Cdigo de
presumidamente novo so marcadores de pior prognstico.
Minnesota no foi utilizado nesse estudo, pois foi considerado
Presena de ondas Q patolgicas novas ou antigas no ECG
complexo e sem aplicao clnica. Por outro lado, pacientes
implicam risco intermedirio (nvel de evidncia B).
com IAM com depresso do segmento ST representavam 11%
dos casos do estudo de Mahon e cols.58, no qual foi utilizado Monitorizao contnua do ECG: sempre que possvel,
o Cdigo de Minnesota. Os pacientes com depresso do recomenda-se a monitorizao contnua do ECG durante
segmento ST eram mais idosos, em relao ao restante do grupo o perodo de observao do paciente com suspeita de
e apresentavam maior prevalncia de IAM prvio (40% vs. 25%) coronariopatia aguda no setor de emergncia.
e doena multiarterial (71% vs. 47%). O grupo com depresso
de ST apresentou maior mortalidade hospitalar (31% vs. 17%,
p < 0,01) e aps 36 meses (56% vs. 32%, p <0,001). Cohen 4. Definio e classificao de IAM:
e cols.59,60 verificaram, em pacientes com IAM Q e AI, que a
depresso do segmento ST tinha valor prognstico para bito ou marcadores bioqumicos de necrose
IAM. Farkouh e cols.61, comparando 424 pacientes admitidos em miocrdica
unidade da dor torcica com pacientes internados em hospital,
no encontraram diferenas significativas nos achados de ECG 4.a. Definio e classificao
entre os dois grupos (Tabela 9). O termo IAM64 deve ser utilizado quando h evidncia
de necrose miocrdica em um contexto clnico de isquemia
Arritmias com elevao de marcadores de necrose miocrdica
Paciente com taquicardia (FC > 100 bpm) e com bradicardia (preferencialmente troponina) acima do percentil 99
(FC < 50 bpm) tm pior prognstico. Extrapolando os dados do limite mximo de referncia e, pelo menos, um dos
do estudo GUSTO I, em pacientes com IAM com onda seguintes parmetros: 1) sintomas sugestivos de isquemia
Diretrizes
miocrdica; 2) desenvolvimento de novas ondas Q no ECG; so teis para confirmar o diagnstico de infarto. Alm disso,
3) novas ou presumivelmente novas alteraes significativas os mesmos fornecem importantes informaes prognsticas,
no segmento ST, na onda T, ou BRE novo; 4) evidncia, visto que existe uma direta associao entre a elevao dos
em exame de imagem, de perda de miocrdio vivel ou marcadores sricos e o risco de eventos cardacos a curto e
de nova alterao segmentar de contratilidade ventricular; mdio prazos66. Os resultados dos marcadores de necrose
5)identificao de trombo intracoronariano por angiografia devem estar disponveis em 60 minutos a partir da coleta.
ou necropsia O diagnstico diferencial entre IAM com ou Caso o laboratrio central no consiga esta meta, as tecnologias
sem supradesnvel do segmento ST depende exclusivamente point of care devem ser consideradas67.
do aparecimento ou no deste tipo de alterao ao ECG;
o diagnstico diferencial do IAM sem supradesnvel de ST Creatinoquinase, suas isoenzimas e isoformas
e angina instvel depende da presena (IAM sem supra) ou A creatinoquinase MB (CK-MB) o marcador
no (AI) de marcadores de necrose miocrdica elevados. tradicionalmente utilizado, embora tenha diversas limitaes
Por outro lado, o IAM pode ser classificado de acordo com conhecidas. Idealmente, a CK-MB deve ser mensurada por
a Tabela 9, que contempla as situaes contemporneas meio de imunoensaio para dosagem da sua concentrao
relacionadas com o desenvolvimento da sndrome. no plasma (CK-MB massa) em vez da sua atividade.
Deve-se considerar IAM relacionado com ICP quando Esta mudana no padro de aferio se deve, em parte, a estudos
houver aumento de pelo menos cinco vezes acima do que demonstraram maiores sensibilidade e especificidade para
percentil 99 da troponina; no caso de IAM associado a CRM, IAM com o uso de CK-MB massa68. Metanlises de diagnsticos
este valor deve ultrapassar 10 vezes. retrospectivos de infarto do miocrdio demonstram sensibilidade
de 97% e especificidade de 90%69. A CK-MB massa apresenta
Finalmente, importante recordar que, frequentemente, como principal limitao elevar-se aps dano em outros
o paciente com SIMI se apresenta ao hospital sem dor, mas tecidos no cardacos (falsos positivos), especialmente aps
com a presena de outros sinais e sintomas (equivalentes leso em msculos liso e esqueltico. As subformas da CK-MB
isqumicos), sendo os mais comuns dispneia/cansao sbito e tm surgido como marcadores precoces (menos de 6 horas)
intenso, tontura, estado confusional, desconforto gastrointestinal, de leso miocrdica. Alguns estudos demonstraram que uma
sncope e sinais ou sintomas de AVE. O aparecimento desses relao de CK-MB2/MB1 mais sensvel para o diagnstico de
equivalentes isqumicos mais comum em idosos, diabticos, infarto do miocrdio na admisso e 6 horas aps, quando em
mulheres e portadores de insuficincia cardaca. comparao com CK total, CK-MB atividade, CK-MB massa
e mioglobina70,71. Sua menor especificidade e a dificuldade
4.b. Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica
tcnica para reproduo dos resultados so limitaes das
Marcadores bioqumicos so teis para auxiliar tanto subformas de CK-MB, justificando sua pequena penetrao
no diagnstico quanto no prognstico de pacientes com no mercado. Mesmo com a utilizao da dosagem de CK-MB
SIMI. Tradicionalmente, eram mensuradas as enzimas massa, podem acontecer resultados falsos positivos, nos quais a
creatinoquinase (CK) total e desidrogenase lctica (LDH). CK-MB positiva e a troponina negativa em cerca de 4% dos
Entretanto, atualmente, outros marcadores bioqumicos, pacientes72. Isto pode ser explicado por trauma, rabdomilise,
constituintes proteicos da clula muscular e sem funo convulses ou miopatias, em que a CK-BB se eleva, mas na
enzimtica, tambm tm sido utilizados para este propsito. maioria dos casos acontece esta deteco sem causa aparente
O conjunto destas macromolculas liberadas para a corrente e a presena de outras molculas que mitigam a CK-MB, como
sangunea tem sido denominado de marcadores bioqumicos as molculas irregulares ou macro CKs73,74.
de leso miocrdica. Quando as clulas miocrdicas so Nos casos em que a CK-MB est elevada e a troponina est
irreversivelmente danificadas, suas membranas celulares normal, ambas dentro de sua janela cintica, deve-se basear
perdem a integridade, as enzimas se difundem no interstcio e a deciso clnica no resultado da troponina.
vo para os linfticos e capilares. Ainda um tema controverso
se a liberao de protenas sempre um indicador de leso Troponinas
irreversvel. Existem evidncias, em modelos animais, de que As troponinas so protenas do complexo de regulao
a atividade elevada de CK no plasma no ocorre com dano miofibrilar que no esto presentes no msculo liso. Existem
reversvel miocrdico, como o induzido por isquemia, mas trs subunidades: troponina T, troponina I e troponina C.
somente quando a leso miocrdica irreversvel, como no A troponina C coexpressa nas fibras musculares esquelticas
infarto. Por outro lado, estudos recentes, tambm experimentais, de contrao lenta e no considerada um marcador especfico
sugerem que dano miocrdico reversvel libera pequenas cardaco. Na ltima dcada foram desenvolvidas tcnicas de
quantidades de protenas citoplasmticas solveis (incluindo imunoensaios com anticorpos monoclonais especficos para
as troponinas solveis). Aps a leso miocrdica, a cintica dos troponinas T cardaca (TnTc) e troponina I cardaca (TnIc).
marcadores depende de diversos fatores: do compartimento Os novos ensaios para troponinas cardacas (TnIc e TnTc) tm
intracelular das protenas, do tamanho das molculas, dos sido comparados com CK-MB massa em diversos estudos.
fluxos regionais linftico e sanguneo e da taxa de depurao do Acredita-se que estes ensaios tm duas principais vantagens
marcador. So estes fatores, em conjunto com as caractersticas em relao CK-MB: maior especificidade para leso
de cada marcador, que diferenciam o desempenho diagnstico miocrdica, posto que a CK-MB encontrada em tecidos no
de cada um para IAM65. Em pacientes que se apresentam com cardacos, e habilidade em detectar pequenas quantidades de
quadro sugestivo de SIMI, nos quais o diagnstico de infarto do leso miocrdica, no detectveis pelos ensaios de CK-MB.
miocrdio no est estabelecido, os marcadores bioqumicos A maioria dos estudos demonstra que troponinas e CK-MB
Diretrizes
massa tm sensibilidade semelhante para diagnstico de IAM tempo para deteco do IAM83,84. Enquanto a unidade usada
nas primeiras 24 horas, sempre ressaltando um nmero elevado para expressar os valores da troponina convencional em
de pacientes com TnTc e TnIc anormal entre os pacientes sem ng/ml, nas Trop-US os valores podem ser expressos em ng/l,
infarto. Metanlises demonstraram que TnIc tem sensibilidade com poder de deteco 10 a 100 vezes maior que as troponinas
e especificidade clnica para o diagnstico de IAM na ordem de convencionais. O termo troponina negativa deve ser usado
90% e 97%, respectivamente. Levando-se em considerao as com cuidado.
limitaes em se estabelecer um padro ouro para o diagnstico Nos pacientes que chegam ao servio de emergncia
de infarto, estima-se que a CK-MB massa e as troponinas com menos de 3 horas do incio do quadro, as Trop-US so
tenham um desempenho diagnstico semelhante para o significativamente mais sensveis que a troponina convencional
infarto nas primeiras 12 a 24 horas de evoluo. As troponinas para diagnstico de SIMI (Figura 3), melhorando em 61% o
cardacas permanecem elevadas por tempo mais prolongado, poder diagnstico de SIMI naquele momento e em 100%
portanto, aps 24 horas do incio dos sintomas. TnIc e TnTc se colhido 6 horas aps o incio do quadro84. Entretanto o
so significativamente mais sensveis que CK-MB massa.
impacto das Trop-US ainda incerto na melhora da deteco
estimado que em torno de 30% a 40% dos pacientes com
de IAM. Alm disso, ainda h divergncia acerca do valor de
angina instvel apresentem troponinas elevadas. So escassas as
corte na estratificao de risco.
evidncias histolgicas para definir se este grupo de pacientes
tem efetivamente necrose miocrdica. Existe uma tendncia Mioglobina
forte, na comunidade cientfica internacional em se acreditar
que indivduos com troponinas elevadas e CK-MB normal A mioglobina um marcador muito precoce de necrose
tenham microinfartos ou algum grau de necrose. Os dados miocrdica, precedendo a liberao de CK-MB em
que auxiliam a resolver este impasse so os inmeros estudos 2a5 horas. Como uma molcula pequena, liberada
prospectivos demonstrando que pacientes sem diagnstico de na circulao dentro de 1 hora aps a morte da clula
infarto, mas com troponinas elevadas, tm um risco maior de miocrdica, com valores de pico sendo atingidos em 5 a
bito e de outros eventos cardiovasculares maiores a curto e 12 horas. A mioglobina no especfica para o msculo
mdio prazos, semelhantes quele de pacientes com infarto cardaco e pode ser liberada em diversas condies, que
do miocrdio sem onda Q75,76. Elevaes desses marcadores incluem dano muscular esqueltico, distrofia muscular,
so fatores indicativos de pior prognstico aps ajuste para insuficincia renal, uremia grave, choque, trauma e aps
caractersticas clnicas, ECG e teste de esforo66,75,76. Embora cirurgias. Por no ser um marcador cardioespecfico, a
as troponinas sejam um importante fator prognstico de risco, principal vantagem deste marcador parece ser a deteco
elas no devem ser utilizadas isoladamente para definir o de IAM nas primeiras horas de evoluo. Entretanto um
risco de pacientes com SIMI. A maior parte dos pacientes que valor alterado nas primeiras horas do incio dos sintomas
desenvolvem complicaes apresenta troponinas normais. no determina definitivamente o diagnstico de infarto
Nenhum marcador bioqumico perfeitamente acurado para agudo, necessitando de confirmao com outros marcadores.
determinar dano miocrdico77. Por outro lado, nveis anormais Por outro lado, pela elevada sensibilidade precocemente, a
de marcadores bioqumicos, incluindo as troponinas, no mioglobina normal pode auxiliar a afastar o diagnstico de
traduzem obrigatoriamente diagnstico de IAM75,78. Apesar da infarto (elevado valor preditivo negativo)65,85. Embora estes
identificao acurada de necrose miocrdica pelas troponinas, marcadores (CK-MB massa, troponinas e mioglobina) sejam
ela no informam a(s) causa(s) de necrose, as quais podem importantes fatores prognsticos de eventos cardacos a
ser mltiplas, incluindo etiologias no coronarianas, como curto e longo prazos, eles no necessitam ser mensurados
taquiarritmias, trauma cardaco por intervenes ou acidente em conjunto em todos os pacientes com suspeita de SIMI86.
de veculo, insuficincia cardaca, hipertrofia de VE, miocardite A mioglobina um marcador precoce que pode auxiliar em
e pericardite, ou, ainda, condies no cardacas graves, como algumas situaes especficas quando o paciente apresenta-se
sepse, queimadura, falncia respiratria, doenas neurolgicas
precocemente emergncia (antes de 4 horas do incio dos
agudas, embolia pulmonar, hipertenso pulmonar, toxicidade
sintomas) e as troponinas substituem a LDH para deteco de
medicamentosa, quimioterapia para tratamento de cncer e
infarto com mais de 24 horas a sete dias de evoluo.
insuficincia renal79. Assim, principalmente naqueles casos
em que a apresentao clnica no tpica de SIMI, devem Nota: do ponto de vista de marcadores bioqumicos de
ser buscadas outras causas de leso cardaca relacionadas com necrose miocrdica, o diagnstico de IAM deve ser feito de
aumento de troponinas. As troponinas tambm tm valor na acordo com os seguintes critrios87:
avaliao de pacientes com alteraes isqumicas no ECG ou 1. Troponina T ou I: aumento acima do percentil 99 em
com clnica sugestiva de dor anginosa (Tabelas 3 e 4). Pacientes pelo menos uma ocasio nas primeiras 24 horas de evoluo;
com troponinas elevadas apresentam risco aumentado de
eventos cardacos nos primeiros dias de internao, havendo 2. Valor mximo de CK-MB, preferencialmente massa,
aparentemente beneficio especial de manuseio invasivo nesta maior do que o limite superior da normalidade em duas
populao80. A maior limitao das troponinas convencionais amostras sucessivas; valor mximo de CK-MB acima de duas
sua baixa sensibilidade quando o paciente tem um tempo de vezes o limite mximo da normalidade em uma ocasio
incio do quadro inferior a 6 horas81,82. Com a introduo das durante as primeiras horas aps o evento. Na ausncia
troponinas de alta sensibilidade (Trop-US) passou a ser possvel de CK-MB ou troponina, CK total acima de duas vezes o
a deteco de nveis mais baixos de troponina e em menor limite superior pode ser utilizada, mas este biomarcador
tempo aps incio do quadro isqumico e consequente menor consideravelmente menos satisfatrio do que a CK-MB.
Diretrizes
4.c Peptdeos natriurticos tipo B e individualizadas (15 W/min). Alm de seguros, contribuem
O peptdeo natriurtico tipo B (BNP) e o fragmento para a determinao mais precisa dos nveis mximos de
N-terminal do pr-BNP (NT-proBNP) so liberados no sangue consumo de oxignio miocrdico mediante os valores do
quando h aumento de tenso parietal ou estiramento de duplo-produto (PASmx x FCmx) e do desprendimento calrico
fibras dos micitos e tambm quando h ruptura das clulas (volume mximo de oxignio [VO2mx]) em ml/kg/min ou
consequente necrose do miocrdio. So excelentes equivalentes metablicos (METs), que podem desencadear
marcadores de diagnstico e progresso da insuficincia isquemia miocrdica, ou seja, o limiar isqumico34,61,89-95.
cardaca, mas nas sndromes coronarianas agudas (SCAs) A monitorizao eletrocardiogrfica e os registros durante o
teste devem ser realizados com as 12derivaes simultneas
no houve demonstrao de benefcio adicional ao uso
tradicionais. Os critrios de interpretao so os mesmos
dos marcadores de necrose tradicionais. Comparado com
utilizados no teste ergomtrico convencional. A positividade do
troponina pela ROC, o BNP foi inferior na sensibilidade e
TE caracterizada por alteraes do segmento ST, no mnimo
especificidade para diagnstico de IAM em pacientes com
em duas derivaes consecutivas (infradesnvel1,5mm
dor torcica88.
ou supradesnvel 2mm) 96. Os infradesnivelamentos
Marcadores Bioqumicos Sumrio das do segmento ST traduzem isquemia subendocrdica
Recomendaes e Evidncias eletrocardiogrfica. Geralmente consideramse menos
relevantes para diagnstico de isquemia miocrdica induzida
Recomendao classe I pelo esforo os infradesnivelamentos de convexidade superior.
Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica devem Em indivduos assintomticos e sem aparente cardiopatia, este
ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de achado provavelmente resultado falso positivo para leso
SIMI. Os marcadores devem ser medidos na admisso arterial coronariana obstrutiva e implica bom prognstico97.
e repetidos pelo menos uma vez, 6-9 horas aps Os supradesnivelamentos do segmento ST so infrequentes,
(preferencialmente 9-12 horas aps o incio dos sintomas), podendo traduzir a ocorrncia de grave isquemia miocrdica,
caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente espasmo coronariano ou discinesia ventricular98,99.
elevada (nvel de evidncia: B). Na ausncia de onda Q, salvo em V1 e aVR, os
CK-MB massa e troponinas so os marcadores bioqumicos supradesnivelamentos do segmento ST representam isquemia
de escolha (nvel de evidncia: A). transmural e sempre esto associados a leses graves proximais
da artria descendente anterior, trauma cranioenceflico (TCE)
Obs.: Idealmente, caso estejam disponveis, troponina
ou espasmo coronariano. Quando presentes em D2, D3 e aVF,
e/ou CK-MB massa devem ser dosadas em todos os pacientes
representam comprometimento da artria coronria direita,
com suspeita clnica de SIMI.
achado mais infrequente. Quando o supradesnivelamento
Recomendao classe IIb ocorre em derivaes nas quais existe onda Q resultante de
infarto do miocrdio prvio, este achado se deve ocorrncia
CK-MB atividade isolada ou em associao a CK total
de anormalidade da contratilidade ventricular (discinesia,
pode ser utilizada se CK-MB massa ou troponina no
acinesia, presena de zona aneurismtica) ou viabilidade
estiverem disponveis (nvel de evidncia: B).
miocrdica residual99. O supradesnivelamento do segmento ST
Para pacientes que chegam precocemente emergncia na derivao aVR tem sido correlacionado com a presena de
(antes de 6 horas do incio dos sintomas), mioglobina leso obstrutiva na artria descendente anterior, especialmente
e troponina ultrassensvel podem ser consideradas em se ele ocorre em concomitncia com infradesnivelamento na
adio a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina) derivao MC5100,101.
(nvel de evidncia: B).
A presena de dor precordial (angina), a reduo da PAS
Recomendao classe III e o dficit cronotrpico102 com a progresso do exerccio
Utilizao de LDH, aspartato aminotransferase (TGO) ou reforam o diagnstico e apontam para maior gravidade
BNP/proBNP para deteco de necrose miocrdica em da doena. A ergoespirometria, ou teste de exerccio
pacientes com suspeita de SIMI (nvel de evidncia: B). cardiorrespiratrio, pode ser aplicada nestes pacientes e os
resultados obtidos pelos parmetros metablicos, ventilatrios
e hemodinmicos permitem detectar a presena de disfuno
ventricular esquerda:
5. Ergometria 1. Consumo de oxignio no pico do esforo (VO2mx)
A realizao de teste ergomtrico (TE) precocemente constitui = reduzido;
um conceito h algum tempo revisto na avaliao de pacientes
2. Cintica de oxignio avaliada em cicloergmetro:
com SIMI (aps estabilizao), auxiliando no prognstico e na
(VO2/Carga [l/min/W]) = reduzida;
conduta teraputica subsequente. Tratase de procedimento
seguro e devemse utilizar protocolos individualizados e 3. Pulso de oxignio: consumo de oxignio/batimento
adequados s condies clnicas e biomecnicas do paciente, cardaco (ml/bat), relacionado com o volume sistlico, em
como os de Rampa, Naughton ou Sheffield (Bruce modificado) plat durante o exerccio ou reduzido no pico do esforo.
em esteira rolante. Tambm podem ser realizados em Precedendo angina e/ou alterao de ST, corresponde
cicloergmetro, utilizando-se cargas progressivas atenuadas cascata isqumica103.
Diretrizes
Diretrizes
pela histria clnica, e alteraes eletrocardiogrficas reversveis valor preditivo positivo baixos, ou seja, muitos pacientes
podem ser detectadas, concomitantes aos episdios de dor. classificados como sendo de alto risco no apresentam eventos
Quando a histria e o ECG no so confiveis, a documentao adversos127,131. Numa poca em que anlises de custos vm
de anormalidade da contrao segmentar ao ecocardiograma, adquirindo importncia crescente, ateno tambm deve
durante ou imediatamente aps um episdio doloroso, ser dirigida ao diagnstico dos pacientes de baixo risco, que
geralmente confirma o diagnstico120. Sem qualquer risco podem receber alta hospitalar precoce, com consequente
para o paciente, o ecocardiograma avalia ainda a presena diminuio nos gastos financeiros. Isto requer definio de
e a extenso da disfuno ventricular e, se presente, a parmetros diagnsticos com alta especificidade para deteco
gravidade de anormalidades valvares (insuficincia mitral, destes pacientes, que so aqueles nos quais a chance de
frequentemente associada etiologia isqumica). Estudos eventos muito improvvel. Neste contexto, o ecocardiograma
realizados na dcada de 1980 j confirmavam a utilidade do realizado na admisso hospitalar mais sensvel e especfico
ecocardiograma na estratificao de risco de pacientes com dor para o diagnstico de isquemia miocrdica129,130,132-135. Stein e
torcica aguda116,121. Sabia e cols.111 estudaram 185pacientes cols.133. analisaram 66 pacientes admitidos com diagnstico de
com pelo menos 30 minutos de dor torcica ou sintomas angina instvel que foram submetidos a ecocardiograma nas
equivalentes, de provvel etiologia cardiovascular. Disfuno primeiras 24 horas da internao hospitalar com os seguintes
ventricular esquerda foi encontrada em 107 pacientes. objetivos: identificar pacientes de baixo risco para eventos
Aps considerar o impacto da idade, histria, exame cardacos adversos intra-hospitalares e diferenciar os pacientes
fsico e anormalidades eletrocardiogrficas, a presena de de baixo risco dos de alto risco. Foram identificados trs
disfuno ventricular esquerda ao eco duplicou a informao fatores preditivos ecocardiogrficos para eventos adversos:
prognstica disponvel111. Fleischman e cols.122. avaliaram a ndice de movimentao parietal < 0,2, FEVE < 40% e
capacidade do ecocardiograma na estratificao prognstica de grau da insuficincia mitral. Um ou mais fatores preditivos
513pacientes que realizaram o exame nos primeiros 30dias ecocardiogrficos estiveram presentes em 32 pacientes (48%).
aps atendimento em emergncia cardiolgica. Alteraes Estes fatores preditivos foram especficos, apresentaram alto
isqumicas ao ECG estavam presentes em 48% dos casos. valor preditivo positivo para identificao de pacientes de
A presena de disfuno ventricular esquerda (risco relativo alto risco e alto poder de discriminao para pacientes de alto
[RR] = 3,8) e insuficincia mitral importante (RR = 2,4) foi e de baixo riscos no que tange ao aparecimento de eventos
superior em termos de informao prognstica independente adversos (bito, IAM, insuficincia cardaca congestiva [ICC] e
quando em comparao com os dados de anamnese, exame taquiarritmias ventriculares) durante a hospitalizao.
fsico e ECG. Mohler e cols.123. investigaram 92 pacientes com
Outro aspecto importante diz respeito estimativa do
uma taxa de eventos de 60%, que tpica de uma populao
tamanho do infarto pelo fato de o ECG corresponder
de alto risco de IAM. Infarto foi diagnosticado por meio de
extenso real do infarto. Um trabalho recente de Bandeali e
enzimas e/ou ECG. A AI foi identificada em 15 pacientes por
cols.134 demonstrou que, no IAM com supradesnivelamento
meio da dosagem de troponina T ou dor precordial tpica
do segmento ST da parede anterosseptal (V1-V3), que
com durao superior a 30 minutos. Com base neste critrio,
historicamente tem sido considerado um infarto de menor
a AI pode ter sido diagnosticada em excesso, levando a um
tamanho que o anterior extenso (V1-V6, D1 e aVL), o
baixo valor preditivo negativo do eco em afastar a doena.
ecocardiograma pode auxiliar em uma estratificao de risco
A peculiaridade do estudo que os ecocardiogramas s foram
mais adequada. Demonstraram, ao avaliar 65 pacientes com
considerados positivos quando as anormalidades contrteis
IAM, sendo 30 anterosseptais e 35 anteriores extensos, que
presentes estavam recentes, quando em comparao com as
no houve diferena na extenso do infarto entre os dois
evidenciadas em ecos anteriores. Os ecocardiogramas foram
grupos. Ainda verificaram que a nica diferena residiu no
anormais em 15 dos 18 pacientes com IAM e em 12dos
segmento apical da parede inferior, comumente acometida
37 com angina instvel. No grupo de AI, cinco pacientes
nos com IAM anterior extenso.
apresentaram alteraes contrteis semelhantes aos ecos
anteriores e foram, portanto, considerados negativos. No grupo Outro ndice com valor prognstico que tem sido
de IAM, dois pacientes de trs que no foram detectados ao destacado na literatura o ndice de performance
eco receberam teraputica tromboltica. Todos os pacientes miocrdica (IPM). Biering-Sorensen e cols. 135 avaliaram
com alterao da contratilidade segmentar recente sofreram o Doppler tecidual colorido, simultneo ao modo-M do
um evento cardaco, resultando em um valor preditivo positivo ecocardiograma direcionado para o folheto anterior da
de 100% para a ecocardiografia. O valor preditivo negativo foi valva mitral. Esta tcnica permite a obteno dos intervalos
de 57%, demonstrando que 43% dos pacientes com eventos de tempo cardaco em uma nica medida, eliminando as
no foram detectados pelo mtodo. Os protocolos existentes variaes que podem acontecer batimento a batimento, de
para estratificao de risco em pacientes com AI so dirigidos forma que, por meio desses intervalos, calcula-se o IPM,
identificao de pacientes de alto risco para eventos cardacos mesmo nos pacientes com fibrilao atrial. Essa tcnica
adversos. Fundamentam-se na avaliao do paciente por meio para medir o IPM, quando efetuada precocemente (mdia
de dados de histria, exame fsico e eletrocardiogrficos6,8,124-129. de dois dias), nos pacientes submetidos interveno
Contudo esses protocolos no observam que a taxa de coronariana percutnea para tratamento de IAM com
eventos adversos relativamente pequena, mesmo para uma supradesnvel do segmento ST (IAMCSST), reveste-se de
populao de alto risco127,130,131. Alm do mais, parmetros valor prognstico independente, sendo o pior reservado aos
clnicos associados a alto risco possuem especificidade e pacientes com IPM 0,57.
Diretrizes
Ainda que em uma populao mista de pacientes com IAM A ecocardiografia de estresse provou ser um mtodo
com e sem supradesnivelamento do segmento ST, Mads Ersbll seguro e que pode ser disponibilizado para os pacientes
e cols.136 estudaram pacientes com infartos e FEVEs > 40% de baixo e mdio riscos que se encontrem clinicamente
dentro de 48 horas da admisso para a angiografia coronariana compensados h 24/48horas, orientando a conduta a ser
de forma prospectiva. Todos os pacientes foram submetidos seguida de acordo com o resultado do teste, no devendo
a ecocardiografia com medio semiautomatizada de Strain ser empregado nos pacientes de alto risco.
Global Longitudinal (SGL). De um total de 849pacientes,
57(6,7%) tiveram eventos cardacos graves. O valor prognstico Ecocardiografia - Sumrio das
significativo encontrado para SGL 14% foi associado a um recomendaes e evidncias
aumento de trs vezes no risco de eventos.
Recomendao classe I
Ecocardiografia de estresse O ecocardiograma transtorcico deve ser realizado no
diagnstico diferencial com outras doenas, quando
A ecocardiografia de estresse vem adquirindo aceitao
houver suspeita clnica de doenas de aorta, doenas
crescente na avaliao de pacientes no departamento de
do pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias (nvel
emergncia, e precocemente aps internao hospitalar137.
de evidncia: C).
Investigao em 26 pacientes de baixo risco revelou
anormalidades da contrao segmentar em apenas trs Nos casos de complicaes decorrentes de SIMI, como
pacientes, nenhum dos quais apresentou evento cardaco138. comunicao interventricular e insuficincia mitral (nvel
Recentemente, 108 pacientes foram observados por de evidncia: C).
4horas com enzimas seriadas e ECG, sendo posteriormente Ecocardiografia de estresse uma alternativa ao teste
submetidos a teste ergomtrico ou a eco de estresse com ergomtrico nos pacientes com impossibilidade de o
dobutamina. Dez pacientes evidenciaram positividade ao realizarem (nvel de evidncia: B).
TE. O mesmo aconteceu com oito pacientes ao eco de
estresse. Os exames foram concordantes em quatro pacientes. Recomendao classe IIa
Todos os pacientes com eco de estresse sem evidncia de Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser
isquemia estiveram livres de eventos cardacos ao final de avaliados por ecocardiograma em repouso para
12 meses de seguimento, bem como 97% daqueles com determinar a origem isqumica ou no da dor (nvel de
TEs negativos139. Sitges e cols.140. estudaram 132 pacientes evidncia: B).
com diagnstico de AI por ecocardiografia de estresse com Pacientes com infarto no complicado de parede
dobutaminaatropina no terceiro dia de internao hospitalar. anterior a fim de determinar o tamanho exato da injria
No houve complicaes maiores relacionadas com o exame. isqumica (nvel de evidncia: B).
Os pacientes de alto risco no faziam parte da amostra
estudada. Aps um ano, a sobrevivncia livre de eventos foi de
91% para os que apresentaram eco de estresse negativo, em
comparao com 57% para os que evidenciaram positividade 7. Cardiologia nuclear
ao exame (p < 0,0001). Disfuno ventricular esquerda Introduo
(p=0,01), IAM prvio (p = 0,03) e eco de estresse positivo
(p=0,04) foram preditores independentes de eventos A cardiologia nuclear desempenha papel definitivamente
cardacos durante o seguimento. estabelecido na avaliao diagnstica, funcional e
prognstica de pacientes com suspeita ou sabidamente
Em concluso, o diagnstico de AI engloba um grupo portadores de cardiopatias. Ao longo dos ltimos 30anos,
heterogneo de pacientes com prognsticos diferentes especialmente naqueles indivduos com DAC, as imagens
a curto e longo prazos. Portanto torna-se imprescindvel da perfuso miocrdica pelas tcnicas de medicina nuclear
a estratificao de risco destes pacientes, visando a tm proporcionado uma contribuio fundamental para
racionalizao da teraputica e a diminuio dos custos o conhecimento e a avaliao da doena isqumica do
relacionados com internaes hospitalares prolongadas. corao. As informaes adicionais provenientes da funo
Variveis clnicas e eletrocardiogrficas encontram-se bem ventricular global, da deteco de alteraes na contratilidade
definidas classificando os pacientes em baixo, intermedirio segmentar e da reserva funcional do miocrdio ventricular
e alto risco de morte ou IAM no fatal em curto prazo6. E, mais esquerdo tambm esto claramente estabelecidas. Estes dados
recentemente, a incorporao da dosagem de troponinas integrados possibilitam um melhor manuseio de pacientes
prtica clnica permitiu identificar pacientes com risco em investigao e/ou tratamento para cardiopatias nas quais
elevado de complicaes, implicando estratificao mais a perfuso coronariana e a funo cardaca possam estar
segura destes em relao incidncia de eventos, tanto afetadas direta ou indiretamente141-143. No mbito das SIMIs, a
durante a fase hospitalar quanto aps esta fase68. Por ser cintilografia miocrdica de perfuso (CMP) desponta como um
um exame acessvel, rpido, no invasivo e de baixo custo, instrumento importante na estimativa do significado funcional
a ecocardiografia tem a capacidade de oferecer informao das estenoses coronarianas angiogrficas, na avaliao da
prognstica adicional aos parmetros anteriormente citados eficcia de intervenes teraputicas e na estratificao do
por meio da avaliao da funo ventricular global e regional, risco aps o infarto do miocrdio. Contudo a capacidade da
alm da identificao de valvopatia associada, podendo ser cardiologia nuclear em prever a ocorrncia de fenmenos
utilizada rotineiramente na investigao destes pacientes. agudos (fissura/rotura da placa aterosclertica com trombose)
Diretrizes
ainda limitada, embora venha sendo alvo de novas e intensas Assessment of Sestamibi for Evalution of Chest Pain (ERASE),
pesquisas144-147. Diversas publicaes tm demonstrado o no qual foram avaliadas estratgias de atendimento de
valor diagnstico e prognstico, como tambm a favorvel pacientes com SIMI com ECG normal ou no diagnstico
relao custo-benefcio da CMP nas SIMIs. Estudos da perfuso ainda na sala de emergncia, observou-se taxa de admisso
miocrdica esto sendo includos nos algoritmos para triagem de 54% para os que realizaram CMP e de 63% para os outros,
e manuseio dos pacientes nessas circunstncias. Atualmente, sugerindo que a estratgia inicial com estudo cintigrfico ao
em diversos servios ao redor do globo, mdicos em unidades repouso um bom estratificador de risco153,162.
de emergncia cada vez mais utilizam a cardiologia nuclear no
auxlio tomada de deciso em pacientes que so atendidos Avaliao do paciente com sndrome
com dor torcica de origem indeterminada, sendo demonstrada isqumica miocrdica instvel
alta sensibilidade do mtodo na identificao de IAM em Alguns estudos tm avaliado a utilizao da CMP em
centros de dor torcica148-154. repouso e sob estresse em pacientes com AI e aps o IAM
(com ou sem supradesnvel de ST). Tambm neste contexto,
Metodologia em cardiologia nuclear
indivduos com imagens normais, negativas para isquemia ou
A cardiologia nuclear pode avaliar o corao enfocando com pequenos defeitos de perfuso, tiveram um prognstico
os aspectos de perfuso miocrdica, integridade celular, melhor do que os pacientes com imagens consideradas
metabolismo miocrdico, contratilidade miocrdica e anormais. A informao simultnea da perfuso miocrdica
funo ventricular global ou segmentar, como evidenciado e da funo ventricular mediante cintigrafia sincronizada
no Quadro I. Habitualmente, todas essas avaliaes so com o ECG (gated single photon emission computerized
realizadas mediante vrios exames. Ultimamente, com tomography [SPECT]) so muito importantes, pois tanto
a incorporao aos recursos da cardiologia nuclear de o valor absoluto da FEVE como a extenso do defeito de
equipamentos de ltima gerao (detectores digitais perfuso tm acentuado valor preditivo para ocorrncia de
duplos), novos radiofrmacos e programas de computador eventos cardacos futuros152,164,165.
mais sofisticados, essas avaliaes podem ser obtidas
com apenas um nico exame. Em nosso meio os Uso clnico da cardiologia nuclear nos pacientes com
fatores limitantes mais importantes destes mtodos so dor torcica ou sndrome isqumica miocrdica instvel
os equipamentos (gamacmeras) e os radiotraadores sem supradesnvel do segmento ST (SIMISSST)
(p.ex., tlio-201, tecncio-99m, isonitrila, tetrofosmina) Em centros mdicos no exterior, a CMP utilizada para
por serem produzidos fora do Brasil e importados para o melhorar a capacidade de identificar e estratificar o risco de
nosso meio155. Estes problemas envolvendo o aspecto de pacientes no setor de emergncia com dor torcica aguda e,
custo-benefcio restringem a utilizao em larga escala dos especialmente, naqueles com ECG normal ou no diagnstico.
mtodos nucleares32,156-158. A disponibilidade e os detalhes A injeo do radiofrmaco deve ser realizada em repouso,
dos diversos mtodos esto resumidamente expostos no enquanto o paciente est sintomtico (excepcionalmente
Quadro II. Notem-se, em itlico, aquelas tcnicas em aps o trmino dos sintomas), e as imagens, obtidas at
desenvolvimento, ou no disponveis, ou disponveis em 6 horas aps. Estas premissas fazem que raras instituies
apenas alguns centros do Brasil, ainda no podendo ser
mdicas no Brasil possam oferec-la, j que pressupem a
consideradas procedimentos de rotina. A interpretao dos
disponibilidade de material radioativo, de pessoal tcnico
resultados dos exames, anlise qualitativa e quantitativa, bem
treinado e de equipe mdica experiente na interpretao
como os protocolos especficos, em funo do radiofrmaco
das imagens. A CMP, objetivando definio de diagnstico
utilizado, fogem ao escopo desta reviso e so discutidos em
e consequente conduta, dentro das primeiras 12 horas de
diretriz especfica sobre cardiologia nuclear159-161.
chegada do paciente ao hospital, deve ser realizada com
Avaliao do paciente com dor torcica injeo do radiofrmaco em repouso e aquisio imediata de
no setor de emergncia imagens durante episdios sintomticos, sendo indicada para
casos de dor torcica com ECG normal ou inespecfico. A CMP
Estima-se que 6 milhes de pacientes/ano procuram
com administrao do radiofrmaco durante o estresse fsico ou
atendimento de emergncia em hospitais nos EUA por quadros
de dor torcica aguda. Embora cerca de 50% destes pacientes estmulo farmacolgico, nos pacientes com SIMI de risco baixo
sejam internados em unidades coronarianas para definio ou intermedirio, seria aps estabilizao do quadro agudo
diagnstica, somente 10% a 15% deles efetivamente tm IAM. (aps 48/72 horas)161. As condies clnicas e hemodinmicas
Entre estes ltimos, 2% a 8% so liberados inadequadamente estveis so primordiais em ambas as situaes. Algumas das
do hospital, acarretando srios problemas mdico-legais. limitaes mencionadas anteriormente tambm se aplicam a
Vrios estudos publicados demonstram que indivduos com estes protocolos no Brasil.
uma cintilografia miocrdica em repouso considerada de
baixo risco, realizada de emergncia, determina um risco Concluso
de eventos cardacos subsequentes bastante reduzido. Por A busca por isquemia miocrdica ou alterao de perfuso
outro lado, pacientes com uma CMP de alto risco tm rotineiramente por meio de mtodos de imagem radioisotpicos
probabilidade muito aumentada de desenvolverem infarto em pacientes com dor tpica, atpica ou indeterminada, com
agudo, serem revascularizados (cirurgia ou angioplastia) ou sem histria prvia de doena coronariana, atendidos em
ou de apresentarem leses coronarianas obstrutivas unidades de emergncia no atualmente justificada sob os
coronariografia 146-148,162-164. No estudo Emergency Room aspectos clnicos e de custo-benefcio. Devem ser consideradas
Diretrizes
as informaes clnicas, fatores de risco para doena Nos ltimos anos, avanos tcnicos na tomografia
coronariana, dados do exame fsico, dados laboratoriais j computadorizada com mltiplos detectores (TCMD)
estabelecidos definitivamente (ECG e marcadores bioqumicos) permitiram a avaliao da luz das artrias coronrias
e a possibilidade de etiologia alternativa para o quadro clnico de maneira no invasiva. A acurcia da angiografia por
de dor torcica. No entanto existem dados de literatura que tomografia computadorizada das artrias coronrias
sugerem a necessidade de avaliao alternativa ou adicional (ATCCor) para o diagnstico de estenose coronariana,
pela CMP nos pacientes atendidos em setor de emergncia quando em comparao com a angiografia convencional,
com dor torcica aguda e ECG normal ou no diagnstico. j est bem demonstrada, com destaque para seu alto
A probabilidade de ocorrncia de doena coronariana, em valor preditivo negativo171-173. Vrios estudos demonstram
funo dos fatores de risco presentes e dados clnicos prvios que a ATCCor uma importante ferramenta na avaliao
e evolutivos dos pacientes, bem como as informaes da de pacientes com dor torcica aguda, especialmente nos
reserva de perfuso miocrdica, deve fazer parte do algoritmo indivduos de risco baixo e intermedirio, sendo um mtodo
de deciso visando a orientao diagnstica adicional e/ou seguro para o diagnstico de SIMISSST e reduzindo a taxa
teraputica. Embora ainda no existam dados suficientes e a durao da internao hospitalar e, eventualmente, o
publicados na literatura especializada, a possibilidade de custo global174.
obteno simultnea de informaes sobre a reserva de A utilizao da ATCCor na avaliao da dor torcica
perfuso e funo ventricular esquerda (FEVE e contratilidade aguda foi inicialmente investigada em diferentes estudos
segmentar) mediante um nico exame, a CMP sincronizada unicntricos, demonstrando-se alta sensibilidade para
com o ECG (gated SPECT) parece atraente num cenrio no qual deteco de estenose coronariana, alto valor preditivo
o diagnstico diferencial da origem isqumica da dor torcica negativo para afastar sndromes coronarianas agudas e valor
fundamental. Estudos prospectivos em larga escala so preditivo positivo moderado175-185.
necessrios, objetivando determinar as contribuies nicas
Mais recentemente, trs grandes estudos multicntricos,
alcanadas pela cardiologia nuclear no contexto de avaliao
controlados e randomizados avaliaram o uso da ATCCor
da dor torcica ou SIMI no setor de emergncia.
na dor torcica atendida em unidades de emergncia.
Cardiologia nuclear - Sumrio das O estudo multicntrico Coronary Computed Tomographic
Recomendaes e Evidncias Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain
Patients to Treatment (CT-STAT) randomizou 699 pacientes
Recomendao classe I com dor torcica de baixo risco para estratgias de
estratificao utilizando a angiotomografia (ngio-TC)
Cintilografia miocrdica de perfuso em estresse e
de coronrias ou a cintilografia miocrdica de repouso
repouso uma alternativa ao teste ergomtrico nos
e estresse 186. A estratgia com a ngio-TC reduziu em
pacientes com impossibilidade para o mesmo (nvel de
54% o tempo para o diagnstico e em 38% os custos da
evidncia: C).
internao, sem que houvesse diferena na taxa de eventos
Recomendao classe IIa adversos com relao estratgia com a cintilografia.
O estudo ACRIN-PA teve como objetivo primrio avaliar
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser
a segurana da utilizao da ngio-TC na avaliao de
avaliados pela cintilografia miocrdica de perfuso em
pacientes com dor torcica de risco baixo e intermedirio
repouso para determinar a origem isqumica ou no da
em comparao com a abordagem tradicional187. Nenhum
dor (nvel de evidncia: A).
dos pacientes com ngio-TC negativa apresentou o desfecho
primrio analisado, composto de morte cardaca ou infarto
nos primeiros 30 dias aps a admisso. Alm disso, os
8. Angiografia por tomografia pacientes do grupo ngioTC tiveram maior taxa de alta
computadorizada das artrias das unidades de emergncia (49,6% vs. 22,7%) e menos
dias de internao (18 horas vs. 24,8 h, p < 0,001), sem
coronrias diferenas significativas nas incidncias de coronariografias
Dor torcica sugestiva de insuficincia coronariana ou revascularizaes em 30dias. Finalmente, o estudo
aguda continua sendo uma das queixas mais frequentes Rule Out Myocardial Infarction by Cardiac Computed
em indivduos que procuram atendimento de emergncia. Tomography II (ROMICAT II) avaliou, em grupos semelhantes
Apesar de muito comum, em hospitais gerais somente de pacientes, tempo de permanncia na emergncia e
uma pequena parte deles apresenta coronariopatia aguda custos hospitalares188. O estudo incluiu mil pacientes com
ou outro problema cardaco significativo, levando a um idade mdia de 54anos (46% do sexo feminino). O tempo
grande volume de internaes desnecessrias, com elevado de permanncia no hospital foi significativamente menor
custo 90,166. Mesmo assim, a porcentagem dos pacientes nos pacientes estratificados para ATCCor quando em
que tm o diagnstico de SIMISSST negligenciado no comparao com o grupo submetido avaliao tradicional
desprezvel159,167, muito em virtude das limitaes dos (23,237horas vs. 30,828horas; p=0,0002).
protocolos de atendimento e das ferramentas diagnsticas O tempo at a excluso do diagnstico de SIMI tambm foi
utilizadas168-170. menor no grupo submetido a ATCCor (17,224,6horas
Diretrizes
vs. 27,219,5horas; p<0,0001). Em relao s metas de e revascularizaes, os custos globais foram similares entre
segurana, no houve diferena significativa entre os grupos. os dois grupos (p = 0,65).
No grupo estratificado pela ATCCor houve um aumento Em resumo, a utilizao da angiografia por TC de artrias
significativo dos pacientes que receberam alta hospitalar coronrias uma estratgia segura na avaliao de pacientes
diretamente da emergncia (46,7% vs. 12,4%; p = 0,001), com dor torcica aguda de risco baixo e intermedirio,
mas o uso de testes diagnsticos foi significativamente maior reduzindo a incidncia, o tempo de internao e,
no grupo submetido ATCCor (97% vs. 82%, P < 0,001). provavelmente, os custos174. Seu impacto sobre o nmero
Apesar do custo mais elevado associado realizao de de procedimentos invasivos e das taxas de revascularizao
ATCCor e de uma tendncia a maior nmero de cateterismos ainda so conflitantes189. Sua aplicao em pacientes com dor
torcica aguda de risco baixo/intermedirio est preconizada
como alternativa ao teste de isquemia em vrias diretrizes
Tabela 1 Classificao de Braunwald para angina instvel7 internacionais190,191.
DAC: doena arterial coronariana; CCS: Canadian Cardiovascular Society; ECG: eletrocardiograma.
Diretrizes
Tabela 3. Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do segmento ST14
*Troponina I cardaca (Tnlc), Troponina T cardaca (TnTc) ou creatinoquinase MB (CK-MB) (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevao discreta
= acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99.
AAS: cido acetilsaliclico; DAC: doena arterial coronariana; CCS: Canadian Cardiovascular Society;.
Estratificao de risco
3 fatores de risco 1
40 40,9
Leso coronariana 50% 1
30
Uso de AAS < 7 dias 1
26,2
2 crises de angina < 24 horas 1 20
19,9
bito+IAM bito+IAM+RM
Diretrizes
Estratificao de risco
PCR na admiso 39
Desvio de ST 28
Especificidade
Figura 3 Curva receiver-operating-charactaristic (ROC) demonstra a performance de quatro Trop-US em comparao com a troponina convencional em pacientes
que chegaram com sintomas de menos de 3 horas84.
Diretrizes
IGP: inibidor de glicoprotena. Algoritmo usado para determinar o escore de risco para sangramento: < 10 risco baixo (1,9%), 10-14 risco moderado (3,6%), 15-19 alto
(6,0%), > 20 muito alto (13%).
Diretrizes
Tabela 5 Probabilidade de os sinais e sintomas serem devidos a sndromes isqumicas miocrdicas instveis secundrias a doena
obstrutiva coronariana
Variveis Probabilidade alta Probabilidade intermediria Probabilidade baixa
Sintomas sugestivos de isquemia Sintomas sugestivos de isquemia
miocrdica prolongada (> 20 minutos), em miocrdica como principal manifestao. Sintomas no sugestivos de isquemia
Histria
repouso, ou dor similar a quadro anginoso Idade > 70 anos. Diabetes melito. miocrdica. Uso recente de cocana
prvio. Histria de DAC, incluindo IAM Doena vascular perifrica
IC transitria, hipotenso, sudorese, Desconforto torcico reproduzido
Exame fsico
edema pulmonar ou estertores pela palpao
Infradesnvel do segmento ST Achatamento ou inverso da onda
Presena de ondas Q. Segmento
ECG (> 0,5 mm) novo ou presumivelmente novo, T em derivaes com ondas R
ST ou ondas T anormais antigas
ou inverso da onda T> 2 mm com sintomas predominantes. ECG normal
Marcadores bioqumicos TnT, TnI ou CK-MB elevados. Marcadores normais Marcadores normais
DAC: doena arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocrdio; IM: insuficincia mitral; ECG: eletrocardiograma; TnT: troponina T; TnI: troponina I; CK-MB:
creatinoquinase MB; ECG: eletrocardiograma.
BRE: bloqueio de ramo esquerdo; ECG: eletrocardiograma; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: ressonncia magntica; IAM: infarto agudo do miocrdio.
Diretrizes
BRE: bloqueio de ramo esquerdo; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocrdio; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: ressonncia magntica.
Tabela 9 Anlise multivariada. Fatores prognsticos (bito ou IAM Tabela 10 Classificao do IAM segundo as situaes
em 1 ano com 1.411 pacientes)12 contemporneas relacionadas com o seu desenvolvimento84
Diretrizes
Quadro I Parmetros de uso clnico em Cardiologia Nuclear Quadro II Metodologias para uso clnico em cardiologia nuclear
Ventriculografia com radionucldeos Reserva coronria (fluxo) e miocrdica
Parmetros (funo de bomba) (metabolismo)
contratilidade segmentar Cintigrafia miocrdica de perfuso
FEVE (repouso) convencional (planar)
variao da FEVE (repouso/estresse) tomogrfica (SPECT)
volume sistlico/diastlico final Tlio-201
Tecncio-99m isonitrila (MIBI)/tetrofosmin
Cintigrafia miocrdica
Tecncio-99m nitroimidazol
Perfuso
Tecncio-99m glucarato
Parmetros (isquemia e viabilidade)
extenso do dficit de perfuso Tomografia miocrdica do metabolismo (PET)*
nmero de segmentos com hipoperfuso Flor-18 deoxiglicose
defeitos nicos ou mltiplos Reserva do ventrculo esquerdo (contratilidade)
reversibilidade dos defeitos de perfuso Ventriculografia
defeitos fixos (fibrose) equilbrio (sincronizada com ECG)
defeitos reversveis (isquemia) primeira passagem
intensidade da hipocaptao do radiotraador Cintigrafia miocrdica de perfuso (gated SPECT)
dilatao transitria do VE Tlio-201
hiperfixao pulmonar do radiotraador Tecncio-99m isonitrila (MIBI)/tetrofosmin
territrio da artria coronria envolvida SPECT: tomografia computadorizada por emisso de fton nico; PET:
Metabolismo emisso de psitrons; MIBI: metoxi-isobutil isonitrila.
Parmetros (metabolismo)
hiperfixao
Diretrizes
Diretrizes
Diretrizes
Diretrizes
do composto associado ao efeito antiplaquetrio pode estudo Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of
ocasionar quadros hemorrgicos graves. Para pacientes Ischemic Events (CAPRIE)218. Neste estudo, o clopidogrel
com reaes de hipersensibilidade relacionadas com o foi marginalmente superior ao AAS, demonstrando
AAS (reaes cutneas e respiratrias) existem protocolos diminuio do risco relativo de eventos graves superiores a
eficazes e seguros de dessensibilizao ao frmaco, 8,7% (p=0,043) ao final de aproximadamente dois anos
recentemente testados inclusive na vigncia de SIMI211-214. de seguimento. J no contexto das SIMISSSTs, o estudo
O AAS bloqueia a formao de tromboxano A 2 Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events
(substncia vasoconstritora e pr-trombtica), interferindo no (CURE)219 testou o papel do clopidogrel em adio ao AAS
metabolismo do cido araquidnico e inibindo a formao da em mais de 12 mil pacientes com SIMISSST acompanhados
ciclo-oxigenase 1 (COX-1), enzima fundamental no processo por trs a 12 meses (mdia de nove meses). Ao final do
de agregao plaquetria. seguimento demonstrou-se diminuio de 20% (RR 0,80;
95% IC 0,72-0,89; p = 0,00005) na incidncia dos eventos
A importncia do AAS no tratamento das SIMIs sem
(bito cardiovascular, IM e AVE) a favor do grupo clopidogrel
supradesnvel de ST est embasada, fundamentalmente, em
+ AAS em relao ao grupo AAS + placebo, custa de
estudos publicados na dcada de 1980215,216. Na maioria so
um aumento na incidncia de sangramentos no grupo
trabalhos com nmero relativamente pequeno de pacientes,
clopidogrel + AAS (RR 1,38, p = 0,001). Interessantemente,
com baixa incidncia de desfechos, mas que de forma geral
os efeitos benficos com a utilizao do clopidogrel
evidenciaram ntido impacto tanto na reduo de IAM no
ocorreram tanto em pacientes de alto risco como naqueles
fatal quanto de mortalidade no curto e mdio prazos.
de risco intermedirio ou baixo. Anlises subsequentes
Em referncia posologia preconizada, o AAS deve sugerem que existe benefcio adicional com a utilizao
ser administrado na dose de ataque de 150 a 300 mg, do clopidogrel aps o primeiro ms e at um ano aps o
seguido por uma dose de manuteno de 75 a 100 mg ao evento agudo220, alm de demonstrarem que o clopidogrel
dia. O estudo CURRENT OASIS-7217 testou, em um de seus particularmente til no subgrupo submetido a ICP durante
braos, a hiptese do uso de dose alta de manuteno do o perodo de internao hospitalar221 e que o aumento de
AAS em pacientes com SIMI (cerca de 70% de pacientes sangramento com a utilizao de AAS + clopidogrel ocorre
com SIMISSST). No houve diferena entre a dose de fundamentalmente com o uso de doses maiores de AAS222.
manuteno habitual (75 a 100 mg ao dia) e a dose
elevada (300 a 325 mg/dia) na ocorrncia de eventos Quando os pacientes com SIMISSST so tratados com
cardiovasculares graves (mortalidade, IAM no fatal ou ICP, o duplo bloqueio da agregao plaquetria tornase
AVE, p = 0,61). Tambm no houve diferena em relao imperativo, tanto com base em estudo que focalizou
ocorrncia de sangramentos graves (p = 0,90). primariamente o contexto da ICP 223 como tambm em
trabalhos que abordaram as SIMI per se. Nesta ltima
Recomendao classe I condio se inserem o subestudo do CURE (PCI-CURE),
Uso de AAS (162-300 mg em dose de ataque, com prospectivamente desenvolvido221, e o estudo Center for
dose de manuteno de 81-100 mg/dia) em todos Research on Education Outcomes (CREDO)224.
os pacientes, salvo contraindicaes, independente Por conta das importantes limitaes do clopidogrel,
da estratgia de tratamento, continuando por tempo relacionadas fundamentalmente com o seu metabolismo e
indeterminado (nvel de evidncia: A). interaes medicamentosas, como ser visto na sequncia,
o frmaco foi testado tambm com dose dobrada no
B) Derivados tienopiridnicos estudo CURRENT OASIS-7 225 . Neste estudo, 25.086
So frmacos antagonistas da ativao plaquetria mediada pacientes com SIMI (71% com SIMISSST) e programao
pelo difosfato de adenosina (ADP), que agem bloqueando de estratificao invasiva foram randomizados para receber
o receptor P2Y12 plaquetrio. Tambm reduzem o nvel de dose em dobro do clopidogrel (600 mg de ataque seguido
fibrinognio circulante e bloqueiam parcialmente os receptores por 150 mg ao dia por seis dias e 75 mg ao dia aps a
de glicoprotena IIb/IIIa, dificultando sua ligao ao fibrinognio primeira semana) ou a posologia habitual (300 mg de
e ao fator de von Willebrand. A indicao inicial destes ataque seguidos por 75 mg ao dia). Ao final de 30 dias, no
frmacos foi como substitutos preferenciais do AAS em casos houve diferena significativa na ocorrncia do desfecho
de intolerncia ou alergia a este. A ticlopidina foi o primeiro primrio composto de bito cardiovascular, infarto do
tienopiridnico utilizado no tratamento das SIMIs e tambm miocrdio no fatal ou AVE (HR 0,94; 4,2% x 4,4%,
como complemento ao AAS no contexto da interveno p = 0,30). No entanto a dose dobrada de clopidogrel
coronria por via percutnea, entretanto muito pouco foi associada a aumento significativo na incidncia de
prescrito atualmente devido ao longo tempo entre o incio de sangramentos maiores (HR 1,24; 2,5% x 2%, p = 0,01).
ao e seu efeito pleno, alm da maior incidncia de efeitos Em anlise pr-especificada217 considerando-se apenas os
colaterais (fundamentalmente dores abdominais, nuseas, pacientes submetidos ICP(n=17.263), demonstrou-se
vmitos, neutropenia e/ou trombocitopenia e, raramente, reduo de 14% na incidncia do desfecho composto
prpura trombocitopnica idioptica). primrio do estudo aos 30 dias de evoluo (HR 0,86;
Atualmente, os tienopiridnicos mais utilizados so o 3,9% x 4,5%, p = 0,039, nmero necessrio para tratar
clopidogrel e, mais recentemente, o prasugrel. Em relao [NNT] = 167), alm de reduo significativa de trombose
ao clopidogrel, este foi testado em comparao com o definitivamente comprovada de stents (HR 0,54; 0,7% x
AAS inicialmente em pacientes com DAC crnica, no 1,3%, p = 0,0001), porm custa de maior incidncia de
Diretrizes
sangramentos graves (HR 1,41; 1,6% x 1,1%, p = 0,009, contra um grupo recebendo clopidogrel e placebo). Entretanto
NNH = 200). Considerando a necessidade de tratar tal estudo foi interrompido precocemente por questes de
167pacientes com dose dobrada de clopidogrel para evitar financiamento e no teve o seguimento previsto dos pacientes
a ocorrncia de um evento isqumico em 30 dias ao custo (consequentemente obteve-se nmero bastante reduzido
de um sangramento grave e potencialmente fatal a cada de eventos), o que comprometeu de forma importante
200 pacientes tratados com esse regime (benefcio e risco seu poder estatstico. De qualquer modo, at a finalizao
praticamente se compensam mutuamente), recomendase do nmero de pacientes arrolados e randomizados no
a avaliao cautelosa de o risco individual prvio de estudo no foi verificada diferena na incidncia de eventos
ssangramento para guiar uma deciso de dose no contexto isqumicos (4,9% no grupo clopidogrel + omeprazolx5,7%
desse importante dilema clnico. no grupo clopidogrel + placebo, p = 0,96). Como esperado,
Um ponto importante em relao ao clopidogrel que demonstrou-se maior incidncia de sangramentos digestivos
tem ganhado destaque e motivado um elevado nmero no grupo placebo (2,9% x 1,1%, com p < 0,001). Assim, um
de publicaes cientficas refere-se grande variabilidade contingente aprecivel de mdicos e pesquisadores sugere
intra e interindividual na resposta a esse composto, o que que, em princpio, o uso de IBP (principalmente omeprazol)
se observa aparentemente em escala muito menor com em conjunto com o clopidogrel deva ser evitado. Os pacientes
antiplaquetrios mais modernos. A m resposta (ou com maior risco de sangramento gastrointestinal (antecedente
resistncia para alguns) ao clopidogrel, expresso utilizada de hemorragia digestiva, lcera pptica diagnosticada,
para caracterizar os pacientes que no atingem o nvel de infeco por H. pylori, idade 65 anos, uso concomitante
inibio plaquetria esperado, identificada por meio de de anticoagulantes ou esteroides) podem empiricamente
ensaios laboratoriais in vitro que quantificam a intensidade receber, bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., ranitidina).
da agregabilidade plaquetria mediada pela via do ADP. Caso seja necessrio o uso de um IBP, sugere-se o pantoprazol,
Dados consistentes associam a m resposta ao clopidogrel cujo metabolismo via CYP P450 menos pronunciado.
maior incidncia de eventos trombticos, principalmente Dois estudos clnicos randomizados buscaram demonstrar
em pacientes submetidos ICP com implante de stent226-228. o impacto clnico de terapias antiplaquetrias diferenciadas
Atualmente, trs principais fatores esto relacionados com em pacientes com m resposta ao clopidogrel. O estudo
a m resposta ao clopidogrel: 1) variabilidade gentica, Gauging Responsiveness With A VerifyNow Assay-Impact
caracterizada por polimorfismos associados s enzimas do On Thrombosis And Safety (GRAVITAS)241 avaliou se uma
citocromo P450 envolvidas no processo de metabolizao dose elevada de clopidogrel (600 mg de ataque seguidos por
heptica, notadamente CYP2C19 e CYP3A4229; 2) alterao 150 mg/dia de manuteno) seria superior terapia padro
no processo de absoro intestinal do medicamento (75 mg/dia sem dose de ataque adicional) na preveno
relacionado com a expresso da glicoprotena P nas clulas de eventos cardiovasculares aps a ICP e implante de
epiteliais intestinais230; 3) utilizao concomitante de outros stent farmacolgico. Os pacientes a serem randomizados
frmacos que podem interferir no metabolismo heptico foram selecionados de acordo com a presena de elevada
mediado por enzimas do citocromo P450, como, por reatividade plaquetria com o uso do clopidogrel, avaliada
exemplo, o cetoconazol (que inibe o citocromo P450 e pelo mtodo laboratorial do VerifyNow P2Y 12 ; dos
reduz a ao do clopidogrel) e a rifampicina (que estimula 5.429 pacientes avaliados inicialmente, 2.214 (40,8%)
o citocromo P450 e acentua a ao do clopidogrel). apresentaram hiper-reatividade plaquetria (pela via ADP)
A associao dos inibidores de bomba de prtons (IBP) e foram includos no estudo (40% com diagnstico de
ao clopidogrel merece destaque. Diversos estudos in vitro SIMISSST). Apesar de uma reduo absoluta de 22% no
indicam a ocorrncia de reduo na inibio plaquetria nmero de pacientes que mantinham hiper-reatividade
induzida por clopidogrel quando da associao deste ao IBP plaquetria (P2Y12 reaction unit [PRU] 230), o tratamento
e sugerem que isso seria especialmente frequente com o com dose alta de clopidogrel no foi capaz de reduzir
omeprazol231-234. Entretanto os estudos que analisaram essa o risco de bito por causas cardiovasculares, infarto do
associao (de clopidogrel com IBP) com a ocorrncia de miocrdio no fatal ou trombose de stent em seis meses
eventos isqumicos mostraram resultados conflitantes235-237 de evoluo aps a ICP (HR 1,01, IC 95% 0,58 a 1,76,
e encontraram correlao entre aumento de eventos p=0,97). Tampouco houve aumento de hemorragias graves
isqumicos e uso concomitante de clopidogrel + IBP; j na comparao entre os grupos.
uma subanlise do estudo Optimizing Platelet Inhibition with No estudo ARCTIC242, 2.440 pacientes com programao
Prasugrel Thrombolysis in Miocardial Infarction (TRITON) de ICP e implante de stent farmacolgico (27% com
no encontrou qualquer correlao239 e, interessantemente, SIMISSST) foram randomizados para duas distintas estratgias
subanlise similar do estudo Platelet Inhibition and Patient de antiagregao plaquetria: uma convencional, em que
Outcomes (PLATO)239 encontrou aumento na incidncia de a administrao de AAS e inibidores dos receptores P2Y12
eventos isqumicos tanto no grupo clopidogrel quanto no utilizava a posologias habitualmente empregadas, e outra na
grupo ticagrelor, quando utilizados em conjunto com IBP. qual as doses eram ajustadas de acordo com os resultados da
O nico estudo clnico randomizado que testou diretamente agregabilidade plaquetria obtidos pelo mtodo laboratorial
tal hiptese, o Clopidogrel and the Optimization of do VerifyNow Aspirin and P2Y 12. A randomizao, a
Gastrointestinal Events (COGENT)240, avaliou 3.761 pacientes avaliao da reatividade plaquetria e a interveno,
com indicao de dupla terapia antiagregante por pelo menos quando indicadas ao grupo de terapia monitorizada, foram
12 meses (um grupo recebendo clopidogrel e omeprazol realizadas antes do procedimento programado para implante
Diretrizes
do stent. A incidncia de hiper-reatividade plaquetria nos moderado ou alto para complicaes isqumicas/trombticas.
pacientes em uso de clopidogrel foi de 34,5% e a resistncia Foram excludos indivduos plaquetopnicos, anmicos ou com
ao AAS foi observada em 7,6% dos mesmos. No grupo de risco alto de sangramento. Os pacientes foram randomizados
terapia monitorizada, nova avaliao da funo plaquetria para clopidogrel (ataque de 300 mg e manuteno de 75 mg
foi realizada duas e quatro semanas aps o implante ao dia) ou prasugrel (60 mg de ataque e manuteno de 10mg
do stent e novos ajustes teraputicos foram realizados ao dia) aps realizao da coronariografia e indicao de ICP;
quando necessrio. Nessa nova avaliao houve reduo o seguimento mdio da populao foi de 14,5 meses.
significativa de aproximadamente 50% (15,6% vs. 34,5% O desfecho primrio de eficcia do estudo foi composto de
no momento da ICP; p < 0,001) no nmero de pacientes bito cardiovascular, (re)infarto e AVE. O grupo tratado com
com hiper-reatividade plaquetria definida como valor prasugrel apresentou reduo de 19% neste desfecho (RR 0,81;
de PRU 235 ou 15% ou menos de inibio plaquetria 12,1% x 9,9%, p < 0,001), em comparao com o grupo tratado
em comparao com valores de controle. No entanto, o com clopidogrel. Com relao aos desfechos secundrios de
desfecho primrio composto de bito por qualquer causa, eficcia, o grupo tratado com prasugrel apresentou 24% de
infarto do miocrdio, AVC, ataque isqumico transitrio reduo de IAM (RR 0,76; 9,5% x 7,3%, P < 0,001), 34%
(AIT), revascularizao coronria de urgncia ou trombose de diminuio da necessidade de revascularizao urgente
de stent em at um ano foi de 34,6% nos pacientes que (RR0,76; 3,7% x 2,5%, p < 0,001) e 52% de reduo de
receberam terapia monitorizada e 31,1% naqueles tratados trombose de stent (RR 0,48; 2,4% x 1,1%, p< 0,001).
de forma convencional (HR 1,13; IC 95% 0,98 a 1,29;
p=0,10). A taxa de eventos hemorrgicos graves tambm A anlise dos desfechos de segurana do TRITON
no diferiu significativamente entre os grupos. revelou, no grupo prasugrel, aumento de 32% na incidncia
de sangramento grave no relacionado com a cirurgia de
Portanto o uso do clopidogrel est indicado para as revascularizao pelo critrio TIMI (RR 1,32; 1,8% x 2,4%,
SIMISSSTs de risco moderado e alto para novos eventos p = 0,03), 52% de aumento de sangramento ameaador
isqumicos. A administrao consiste em uma dose de ataque vida (RR 1,52; 0,9% x 1,4%, p=0,01), alm de um aumento
de 300 mg e manuteno com 75 mg ao dia. Em pacientes significativo de sangramentos fatais (RR 4,1; 0,1% x 0,4%,
submetidos ICP e com baixo risco de sangramento, p < 0,002).
pode-se considerar a dose de ataque de 600 mg, com
manuteno de 150 mg nos primeiros seis dias e 75mg O benefcio lquido do estudo mostrou que o prasugrel foi
ao dia aps esse prazo. O tempo de uso do medicamento inferior ao clopidogrel em indivduos com passado de AVE
deve ser de 12meses, independentemente do tratamento ou AIT prvio (RR 1,54, p = 0,04), foi neutro em indivduos
recebido (clnico, percutneo ou cirrgico). Esta conduta com > 75 anos ou < 60 kg e superior em indivduos sem
especialmente preconizada quando os pacientes tiverem passado de AVE ou AIT, com < 75 anos e > 60 kg (RR 0,8;
sido tratados por ICP com implante de stents farmacolgicos. p < 0,001)244.
Quando houver indicao de revascularizao cirrgica, o Aplicando a nova classificao de IAM ao material cientfico
frmaco dever ser suspenso pelo menos cinco dias antes do TRITON-TIMI 38, Morrow e cols.245 demonstraram que o
do procedimento devido ao risco de sangramento grave prasugrel se mostrou mais eficaz do que o clopidogrel em
peroperatrio. Em condies de emergncia, deve-se recorrer todos os cenrios de IAM.
transfuso de plaquetas. No h demonstrao de que Subanlises do estudo evidenciaram resultados favorveis
o ajuste da terapia antiplaquetria guiada por mtodos ao prasugrel em pacientes diabticos246 e tambm naqueles
de avaliao da agregabilidade plaquetria seja superior submetidos a cirurgia de revascularizao miocrdica247.
terapia antiplaquetria padro, portanto esta estratgia no
O prasugrel tambm foi avaliado no estudo TaRgeted
deve ser utilizada rotineiramente, sendo reservada para
platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy (TRILOGY),
situaesespeciais.
que incluiu 9.326 pacientes com SIMISSST e um fator de
Por conta das limitaes do clopidogrel, novos frmacos risco adicional (idade mnima de 60 anos, diabetes melito,
vm sendo desenvolvidos no sentido de se obterem antecedente de IAM, ICP ou revascularizao miocrdica),
bloqueios de agregao plaquetria mais rpidos, mais submetidos ou no a coronariografia, mas com indicao
efetivos e mais homogneos. especfica de tratamento clnico e no de revascularizao
O prasugrel tienopiridnico de gerao mais recente e que miocrdica aps o evento ndice para entrada no estudo.
cumpre tais objetivos. Isso ocorre basicamente porque esse Os pacientes foram randomizados para clopidogrel (300
medicamento possui um metabolismo muito mais simples em mg de ataque com 75 mg ao dia de manuteno) ou
relao ao clopidogrel, com apenas uma fase de metabolizao prasugrel (30 mg de ataque com manuteno de 10 mg ao
heptica, j que a primeira fase de seu metabolismo ocorre dia se idade < 75 anos, ou 5 mg ao dia se idade 75 anos
no plasma por ao de esterases. Como consequncia, seu ou peso < 60 kg), tendo sido acompanhados em mdia
metablito ativo atinge pico plasmtico em apenas 30minutos, por 17 meses o tempo mdio de uso da medicao do
alm de apresentar menor interao com medicaes estudo foi de 15 meses.
metabolizadas pelo citocromo P450238,243. Com relao ao desfecho primrio de eficcia, composto
O estudo TRITON 244 randomizou 13.608 pacientes de morte cardiovascular, IAM ou AVE, no houve diferena
com SIMI, sem uso recente de tienopiridnico, anatomia significativa entre os grupos prasugrel e clopidogrel (p=0,21).
coronariana conhecida e ICP planejada. Desses pacientes, Tampouco foram detectadas diferenas significativas entre
74% se apresentaram com SIMISSST e estratificao de risco os grupos no que se refere aos desfechos principais de
Diretrizes
Diretrizes
O banco de dados do PLATO propiciou a publicao Em princpio, poderia vir a ser agente de escolha para
de diversas anlises de subgrupos pr-especificados, como, pacientes com perspectiva concreta de revascularizao
por exemplo: pacientes diabticos ou no254, com ou sem miocrdica cirrgica, seja por caractersticas clinicamente
disfuno renal255, com ou sem AVE prvio256, utilizando avaliadas, seja aps o exame coronariogrfico.
ou no bloqueadores de bomba de prtons 239 , com
inteno de tratamento intervencionista invasiva ou no Recomendao classe I
invasiva257, subgrupo submetido a cirurgia de revascularizao Tienopiridnicos em pacientes com contraindicao ao
miocrdica 258 ou com AVE prvio 256 , recorrncia de AAS (nvel de evidncia: B).
eventos 259, custo-efetividade 260, entre outros. De forma Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses
resumida, sugere-se que o ticagrelor seja custo-efetivo e aps o evento agudo, salvo contraindicaes (nvel de
que os resultados das subanlises realizadas ficaram muito evidncia: A).
prximos aos demonstrados na publicao original, com toda
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose
a populao includa250. O medicamento deve ser suspenso
de manuteno de 75 mg/dia) em adio ao AAS, em
pelo menos cinco dias antes de um procedimento cirrgico
pacientes portadores de SIMISSST de risco intermedirio
de revascularizao miocrdica.
ou alto por 12 meses (nvel de evidncia: A).
O cangrelor antiagregante plaquetrio da mesma classe
Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg
e tem similar modo de ao em relao ao ticagrelor, porm
duas vezes ao dia) em pacientes portadores de SIMI
sua utilizao se faz por via IV. Quando um bolus de cangrelor
sem elevao do ST de risco intermedirio ou alto,
administrado, o efeito antiplaquetrio imediato e pode
independente da estratgia de tratamento posterior
ser mantido por meio de infuso contnua do medicamento.
(clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses (nvel
A meia-vida plasmtica do mesmo de 3 a 5 minutos, e a
de evidncia: B).
funo plaquetria basal restabelecida aps 1 hora da sua
suspenso. O cangrelor foi testado previamente em dois Prasugrel 60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia
estudos (CHAMPION-PCI261 e CHAMPION PLATFORM262) em pacientes portadores de SIMI sem elevao do ST
e, apesar de no ter sido demonstrada reduo significativa de risco moderado ou alto, com anatomia coronria
no desfecho primrio de eficcia nesses trabalhos, houve conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco para
reduo na incidncia de desfechos secundrios, o que sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou
motivou a implementao de um protocolo no qual se AIT prvios) (nvel de evidncia: B).
avaliou a incidncia de complicaes isqumicas em
Recomendao classe IIa
pacientes submetidos ICP. Neste estudo, recentemente
publicado 263, mais de 11 mil pacientes com indicao Clopidogrel (600 mg em dose de ataque seguidos por
de ICP eletiva ou de urgncia foram randomizados para 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior de 75 mg
receber infuso intravenosa de cangrelor ou clopidogrel ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a
VO em cerca de 26% desses pacientes a apresentao ICP com alto risco de eventos isqumicos e baixo risco
clnica foi de SIMI sem elevao do segmento ST. O regime de sangramento (nvel de evidncia: B).
de administrao do cangrelor foi o de um bolus inicial de Reincio de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel aps
30g/kg seguido por infuso contnua de 4 g/kg por minuto cirurgia de revascularizao miocrdica, assim que
durante um perodo mnimo de 2 horas ou at o final do seguro (nvel de evidncia: B).
procedimento (o que ocorresse primeiro). Neste grupo,
aps o trmino da infuso do cangrelor, era administrada Recomendao classe IIb
dose de ataque de 600 mg de clopidogrel seguidos de Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes
75mg ao dia de manuteno. No grupo clopidogrel, este genticos (genotipagem) em casos selecionados (nvel
foi administrado na dose de ataque de 300 ou 600 mg de evidncia: B).
(acritrio do investigador) seguidos por 75 mg uma vez
ao dia por pelo menos 48horas, quando este poderia ser Recomendao classe III
substitudo por outro inibidor do receptor P2Y12 tambm Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios no
a critrio do investigador. O desfecho primrio composto esteroidais (AINEs) (nvel de evidncia: C).
de eficcia (incidncia de bito, infarto do miocrdio,
revascularizao guiada por isquemia ou trombose aguda D) Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa
de stent nas 48 horas aps a randomizao) foi reduzido Esta classe de medicamentos bloqueia a via final
em 22% no grupo cangrelor (OR 0,78; IC 95% 0,66 a 0,93, comum da agregao plaquetria, independentemente
p=0,005), principalmente custa de reduo na ocorrncia do estmulo inicial. A ativao dos receptores existentes
de trombose aguda de stent (OR 0,62; p=0,01) e infarto na superfcie das plaquetas (ao redor de 80 mil para cada
do miocrdio (OR 0,80; p=0,02). No houve aumento plaqueta), denominados de glicoprotena IIb/IIIa, constitui
significativo na incidncia de eventos hemorrgicos graves o mecanismo final e obrigatrio de agregao plaquetria,
(OR 1,50; p = 0,44) e, como esperado o grupo que recebeu em consequncia de alterao morfolgica sofrida pelo
cangrelor apresentou aumento significativo na ocorrncia de receptor, que aumenta a sua afinidade para ligar-se
dispneia transitria (1,2% vs. 0,3%, p<0,001). O cangrelor molcula de fibrinognio, elemento que funciona como
ainda no est disponvel comercialmente no Brasil. ponte de ligao entre duas plaquetas. Esse processo
Diretrizes
denomina-se agregao plaquetria. Os mesmos receptores sangramento. Devido ao pequeno tamanho de sua molcula,
atuam, mediante ligao de fibrinognio ao fator de no causa imunogenicidade, permitindo novas administraes
Von Willebrand, no desencadeamento do processo de subsequentes, caso necessrio. A dose empregada no estudo
adeso plaquetria s superfcies endotelial e subendotelial Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with
(quando exposta), fenmeno usualmente prvio prpria Integrilin Therapy266 (ESPRIT), em 2.064 pacientes submetidos
agregao plaquetria. Os antagonistas desses receptores a implante de stents eletivo ou de emergncia, foi de dois
impedem a ligao do fibrinognio aos receptores ativados, bolus de 180 mg/kg, separados por um intervalo de 10 min, e
bloqueando o processo de agregao plaquetria e a administrao de 2 mg/kg/min a partir do trmino do primeiro
formao do trombo plaquetrio. Esses frmacos tm sido bolus durante 18-24 horas.
utilizados em situaes clnicas com grande potencial de Genericamente, os bloqueadores GP IIb/IIIa tendem a
ativao plaquetria, como, por exemplo, intervenes aumentar o risco de hemorragia, sendo a trombocitopenia
coronrias percutneas complexas e SIMI com e sem complicao rara, mas que no deve ser negligenciada.
supradesnvel do segmento ST, situaes de no-reflow aps
No contexto de pacientes com SIMISSST submetidos
angioplastia primria.
estratgia essencialmente conservadora (no realizao
Dos compostos desta classe, todos utilizados em formulao rotineira de procedimentos intervencionistas precoces), os
IV, apenas dois esto disponveis comercialmente no Brasil bloqueadores GP IIb/IIa tiveram seu uso fundamentado em
(abciximabe e tirofiban). Embora pertencendo mesma estudos nos quais, alm de heparinizao, a ativao plaquetria
categoria, esses agentes possuem propriedades estruturais, era antagonizada, sistematicamente, apenas pelo AAS44,267-271.
farmacocinticas e farmacodinmicas muito diferentes entre si. Embora os resultados desses estudos tenham sido bastante
O abciximabe um anticorpo monoclonal que atua heterogneos (de modo geral sugerindo benefcio com o uso
como bloqueador no competitivo e irreversvel dos dos bloqueadores GP IIb/IIIa de pequena molcula, mas no
receptores de GP IIb/IIIa. Tem meia-vida plasmtica curta, com o abxicimabe), metanlise que incluiu > 30 mil pacientes
de 510min, pois a molcula rapidamente se liga aos demonstrou reduo de apenas 9% no risco relativo de bito
receptores plaquetrios. Sua meia-vida biolgica de ou infarto aos 30 dias de seguimento (p = 0,015)272, sendo o
6-12 horas aps a injeo de um bolo isolado. Com essas benefcio restrito aos pacientes de maior risco, fundamentalmente
doses teraputicas consegue-se o bloqueio de 80%-90% com troponina elevada e/ou com depresso do segmento ST
dos receptores de superfcie. Cinquenta por cento desses e/ou submetidos a ICP (24% aos 30 dias de seguimento).
receptores ainda permanecem bloqueados uma semana Diversos estudos testaram o papel dos bloqueadores GP
aps sua utilizao. A dose recomendada de 0,25 mg/kg IIb/IIIa no contexto de pacientes submetidos a estratgia
em bolus, seguido da administrao de 0,125 mg/kg durante intervencionista precoce, com realizao de ICP sempre
12 horas. que factvel273-280. Os resultados desses estudos so mais
Por outro lado, o tirofiban um derivado sinttico, no homogneos, demonstrando invariavelmente benefcio com
peptdeo, de molcula pequena, que possui em sua estrutura o uso destes medicamentos, porm custa de aumento na
molecular a sequncia RGD (arginina-glicina-aspartato), stio de incidncia de sangramento. Saliente-se que esses estudos
reconhecimento das integrinas, e presente nas protenas adesivas foram desenvolvidos sem o uso rotineiro de tienopiridnico
do tipo fibrinognio, fator von Willebrand e vetronectina, entre quando da chegada do paciente ao hospital. Metanlise que
outras. A capacidade da GP IIb/IIIa de enlaar as protenas incluiu estudos que analisaram o papel dos bloqueadores
adesivas decorrente da presena dessa sequncia comum. IIb/IIIa em pacientes com SIMI sem ou com supradesnvel
O tirofiban tambm age competitivamente no receptor de ST demonstrou, alm de diminuies significativas nas
celular IIb/IIIa, impedindo sua ligao ao fibrinognio. A dose incidncias de bito ou (re)infarto (p < 0,0001), tambm
recomendada de 0,4 mg/kg/min por 30 minutos seguida diminuio de 21% (IC de 95%: 0,64-0,67) no risco relativo
da dose de manuteno de 0,1 mg/kg/min por 48-96 horas. de bito aos seis meses de seguimento281. Essa metanlise
No caso de se iniciar a utilizao do medicamento na sala tambm realou o conceito de que, quando se usa essa classe
de hemodinmica, deve-se iniciar com a dose de 10 mg/kg de medicamentos, fundamental ter muita cautela com doses
administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 mg/kg/min e perodo de utilizao de heparinas. Assim, verificou-se risco
durante 48-96 horas. mais elevado de sangramento no grupo bloqueador IIb/IIIa
Com relao eficcia, o abciximabe e o tirofiban apresentam em relao ao grupo placebo apenas quando a heparina
resultados comparveis quando o tirofiban empregado com foi mantida aps a ICP, mas no quando sua utilizao se
bolus elevado, de 25 mg/kg, porm o abciximabe mostrou-se restringia ao momento do procedimento.
superior ao tirofiban quando este foi empregado com a dose No existem estudos em que a dupla antiagregao
bolus habitual de 10 mg/kg264,265. plaquetria com AAS + bloqueadores GP IIb/IIIa tivesse
Finalmente, o eptifibatide (integrilina), no disponvel sido comparada diretamente com a dupla antiagregao
comercialmente no Brasil, um heptapeptdeo cclico plaquetria oral (AAS adicionado a clopidogrel, prasugrel
sinttico derivado do veneno de vboras. Pertence famlia ou ticagrelor). Por outro lado, o emprego de uma tripla
das desintegrinas, possui em sua molcula a sequncia antiagregao (dupla antiagregao oral + um bloqueador
KGD (lisinaglicinaaspartato), que mimetiza a estrutura GP IIb/IIIa) tem sido avaliado em diversos trabalhos com o
do fibrinognio, atuando como antagonista competitivo e objetivo de se determinar o momento ideal, assim como
reversvel do receptor GP IIb/IIIa. O eptifibatide apresenta rpida a populao que mais se beneficiaria com essa estratgia
dissociao e clearance aumentado, diminuindo os riscos de de trplice bloqueio.
Diretrizes
O estudo Intracoronary Stenting and Antithrombotic de trombos, complicaes trombticas da ICP) (nvel de
Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 evidncia A).
(ISAR-REACT-2) envolveu 2.022 pacientes com SIMI sem
supradesnvel de ST sob dupla antiagregao com AAS e Recomendao classe III
clopidogrel submetidos a estratificao invasiva precoce que Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes
foram randomizados para o uso adicional de abciximabe ou sob uso de dupla antiagregao plaquetria antes do
placebo. Nesse estudo o emprego do abiciximabe associouse cateterismo (nvel de evidncia A).
a menor incidncia do desfecho composto de bito, IAM e
revascularizao urgente (RR 0,75; IC 0,58-0,97; p = 0,03), Estratgia conservadora
sem aumentar a incidncia de desfechos hemorrgicos
Recomendao classe IIa
graves ou no graves. Vale ressaltar que o benefcio do
emprego do abciximabe s foi encontrado nos indivduos Tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por
que apresentavam elevao de troponina280. no administrar tienopiridnico (nvel de evidncia: B).
Os resultados do ISAR-REACT-2 no se reproduziram em Adio de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que
outros estudos que avaliaram a estratgia de antiagregao apresentam recorrncia de sintomas isqumicos na
plaquetria tripla. vigncia de dupla antiagregao plaquetria oral e
anticoagulao (nvel de evidncia C).
O estudo ACUITY-TIMING, com 9.207 pacientes, avaliou
qual o melhor momento para o emprego do bloqueador GP Recomendao classe III
IIb/IIIa, randomizando os pacientes para o emprego rotineiro
Uso de abciximabe de rotina em pacientes de alto risco
de tirofiban ou eptifibatide contra uma estratgia seletiva
(nvel de evidncia B).
(na qual os bloqueadores da GP IIb/IIIa eram iniciados
apenas durante a angioplastia). Nesse trabalho o emprego Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes
rotineiro dos bloqueadores GP IIb/IIIa no foi capaz de sob uso de dupla antiagregao plaquetria antes do
reduzir os desfechos isqumicos e ainda redundou em maior cateterismo (nvel de evidncia A).
incidncia de eventos hemorrgicos282. Obs.: quando indicado, o abciximabe deve ter sua infuso
Resultados semelhantes foram encontrados no EARLY-ACS, iniciada o mais prximo possvel do incio do procedimento.
em que 9.492 pacientes com SIMISSST foram randomizados
para emprego de antiagregao plaquetria tripla (AAS,
clopidogrel e epitifibatide) iniciado antes do cateterismo
ou em casos selecionados antes da angioplastia (com base 8. Inibidores do sistema renina-
em aspectos angiogrficos). Novamente, a estratgia de uso angiotensina-aldosterona
rotineiro do bloqueador da GP IIb/IIIa no foi capaz de reduzir So frmacos muito utilizados no tratamento de
complicaes isqumicas, contudo resultou em aumento na hipertenso arterial, insuficincia cardaca e alguns grupos
incidncia de sangramentos e necessidade de transfuses283. de pacientes com DAC. No h evidncias conclusivas de
Com base no conjunto dessas evidncias, o emprego dos benefcios quando da utilizao precoce dos mesmos em
bloqueadores da GP IIb/IIIa, como um terceiro antiagregante pacientes com SIMISSST, mas alguns estudos sugerem que
plaquetrio, deve ser reservado para pacientes que no podem ser teis na fase crnica aps o episdio agudo.
apresentem alto risco hemorrgico e que possuam alto risco O estudo The Heart Outcomes Prevention Evaluation284
isqumico/trombtico clnico (marcadores de necrose positivos, (HOPE) evidenciou que pacientes de alto risco para
isquemia recorrente ou refratria, infradesnvel do segmento eventos cardiovasculares, frequentemente com doena
ST). Pode-se tambm concluir que seu uso possa ser geralmente arterial aterosclertica importante (geralmente atingindo o
restrito a cenrios em que a ICP complexa seja parte integrante territrio coronrio) e independentemente da fase em que
do tratamento dos pacientes (p. ex., quando h carga trombtica se encontravam, beneficiavam-se com o uso de ramipril
coronria elevada, mltiplos stios de instabilizao de placas). (dose alvo de 10 mg/dia) em longo prazo. Em cinco anos
de seguimento observou-se reduo do risco relativo de
Antagonistas dos receptores da glicoprotena IIb- bito de 26% (p < 0,001); infarto, 20% (p < 0,001);
IIIa Sumrio das Recomendaes e Evidncias e AVE, 32% (p < 0,001). Resultados similares tambm
foram demonstrados em pacientes com coronariopatia
Estratgia intervencionista precoce crnica pelo uso de perindopril 285 . Por outro lado, o
estudo Prevention of Events with Angiotensin Converting
Recomendao classe I
Enzyme Inhibition (PEACE), que testou o trandolapril,
Abciximabe ou tirofiban em pacientes de alto risco no mostrou benefcio na populao geral (admite-se
quando se opta por no ministrar tienopiridnicos (nvel que a amostra populacional nesse estudo tinha muito
de evidncia: A). baixo risco cardiovascular); apenas houve observao de
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes menor incidncia de eventos com o uso do trandolapril na
com baixo risco hemorrgico, sob dupla antiagregao subpopulao com valor de filtrao glomerular estimada
plaquetria, submetidos ICP de alto risco (presena < 60mg/ml/min/1,73m2 286,287.
Diretrizes
Diretrizes
Trs estudos testaram a dalteparina no contexto das necessidade de cirurgia de revascularizao miocrdica de
SIMISSSTs e demonstraram que este composto melhor do emergncia. Do ponto de vista de sangramento importante,
que placebo e similar HNF, alm de corroborar a evidncia houve incidncia significativamente maior no grupo
prvia da no utilidade do uso do medicamento por tempo enoxaparina quando se levou em considerao o critrio
mais prolongado303-307. TIMI (9,1% vs. 7,6%, p = 0,008), mas no quando se levou
Na mesma poca, dois estudos foram publicados em conta o critrio GUSTO (2,9% vs. 2,4%, p=0,106) ou
comparando a enoxaparina com a HNF, em termos de transfuso sangunea (17% vs. 16%, p = 0,155). A incidncia
eficcia clnica e segurana, no tratamento de pacientes com de hemorragia cerebral foi < 0,1% em ambos os grupos.
AI e IAM sem supradesnvel de ST. Em resumo, demonstraram Aproximadamente um tero da populao analisada
pela primeira vez que uma HBPM (no caso a enoxaparina) utilizou ambas as heparinas testadas durante o perodo de
era superior HNF, alm de corroborar os anteriormente internao; isso era permitido por protocolo em situaes
citados, no sentido de que no existe benefcio adicional com especficas e, em aproximadamente 800 casos, ocorreu
a utilizao do medicamento aps a fase de hospitalizao. por causa de crossover injustificado (portanto com falha do
Talvez mais importante, a anlise conjunta dos dois estudos investigador). Analisando-se especificamente a populao
demonstrou diminuio significativa na incidncia de eventos com teraputica consistente (que utilizou apenas uma das
duros, bito ou (re)infarto, a favor da enoxaparina em heparinas testadas n = 6.138), os autores demonstraram
relao HNF, sendo essas vantagens ainda perceptveis um benefcio a favor da enoxaparina (incidncias de bito ou
ano aps o tratamento inicial308-313. IAM aos 30 dias de 12,8% vs. 15,6%, respectivamente,
p=0,0029). Finalmente, analisando os pacientes que
Concluindo, os estudos anteriormente citados evidenciaram
tiveram ou no crossover, encontraram aumento nas
que a fraxiparina e a nadroparina so similares HNF, sendo a
incidncias de sangramento no grupo crossover, sem
enoxaparina superior a este composto. Entretanto estes estudos
que houvesse qualquer benefcio em termos de eficcia.
foram desenvolvidos em populao de risco relativamente baixo,
Entretanto importante salientar que essas anlises foram
no necessariamente submetida a teraputicas antiplaquetrias
post-hoc, o que de certo modo limita suas concluses.
agressivas ou a estratificao e tratamento invasivos precoces.
Mahaffey e cols.317 publicaram o seguimento de seis meses
Por conta disso, diversos estudos foram desenvolvidos com o
(bito/IAM) e um ano (bito) da populao analisada,
objetivo de avaliar se, com o tratamento contemporneo das
demonstrando fundamentalmente que os resultados
SIMIs sem supradesnivel de ST, os benefcios anteriormente
iniciais foram mantidos no perodo de acompanhamento.
demonstrados se manteriam.
Petersen e cols.318, analisando em conjunto seis estudos
Os estudos iniciais, relativamente pequenos, testaram randomizados que compararam enoxaparina com HNF
fundamentalmente o papel da enoxaparina, em relao (n = 21.946), encontraram diminuies significativas nas
HNF, em populaes tratadas com bloqueadores IIb/ incidncias de bito/IAM aos 30 dias, a favor da HBPM,
IIIa e submetidas estratificao invasiva precoce. com razes de probabilidade de 0,91 (95% IC 0,83 a 0,99)
De modo geral, foram favorveis HBPM, com exceo na populao global (NNT = 107), e de 0,81 (95% IC
do estudo A-to-Z, que mostrou similaridade entre as 0,71 a 0,94) na populao com teraputica consistente
heparinas 314-316 . Para uma resposta definitiva sobre o (NNT=72). No houve diferenas significativas em termos
assunto, desenvolveuse o estudo Superior Yield of the de sangramento importante ou transfuses sanguneas
New Strategy of Enoxaparin, Revascularization, and entre os grupos.
GlYcoprotein IIb/IIIa inhibitors (SYNERGY)315, que incluiu
No sentido de minimizar-se o problema de sangramento,
10.027 pacientes de alto risco (pelo menos dois dos
a enoxaparina deve ter sua dose de manuteno diminuda
seguintes marcadores de alto risco: idade > 60 anos,
em 25% (0,75 mg/kg de 12/12 horas, em vez de 1 mg/kg
marcadores bioqumicos de necrose elevados, infradesnvel
de 12/12 horas) em idosos, e em 50% em pacientes com
ou supradesnvel transitrio de ST) submetidos a tratamento
ClCr 30 (1mg/kg uma vez ao dia). A monitorizao de seu
clnico intensivo e estratgia invasiva precoce. Nos grupos
efeito anticoagulante rotineiramente no se faz necessria e
enoxaparina e HNF o uso de bloqueadores IIb/IIIa ocorreu
se reserva apenas para situaes especiais (como obesidade
em 56% e 58% dos casos, respectivamente. Coronariografia
e insuficincia renal), nas quais deve ser realizada a dosagem
foi realizada em 92% da populao global, em mdia
da atividade anti-Xa sempre que possvel (alvo teraputico
21horas aps a chegada ao hospital; ICP foi realizada
de 0,6 a 1 UI/ml)319.
em 46% e 47% e cirurgia de revascularizao miocrdica,
em 19% e 18%, respectivamente. Do ponto de vista de As diferenas clnicas entre diversas HBPMs tm sido
eficcia, a meta principal do estudo foi o desfecho de explicadas por peculiaridades inerentes s mesmas,
bito ou (re)IAM aos 30dias, que teve incidncia de 14% relacionadas com diferentes processos de manufatura,
e 14,5%, respectivamente, nos grupos enoxaparina e que em ltima anlise explicam perfis diversos atribuveis
HNF(p=0,396). Tampouco houve diferenas significativas aos seus pesos moleculares, tempos de absoro e de
em relao a cada um dos parmetros isoladamente, mas eliminao, ativao plaquetria e ao sobre fatores como
todas as anlises atingiram as metas de no inferioridade. o de von Willebrand300,320-325.
Ainda, quando se analisou especificamente a populao Assim, pode-se concluir que as HBPMs de uma forma
submetida ICP, demonstrou-se que a enoxaparina foi to geral so pelo menos to eficazes quanto a HNFs 326-329,
eficaz quanto a HNF nos diversos parmetros analisados, entretanto a enoxaparina aparentemente superior HNF331.
que incluram insucesso do procedimento, ocluso aguda ou Nos pacientes que receberam enoxaparina para tratamento
Diretrizes
de SIMISSST e so enviados para ICP em at 8 horas aps (5,8%x6,5%, RR = 0,89 p = 0,05). Esse benefcio foi
a ltima dose SC, no h necessidade de anticoagulao atribudo reduo de sangramentos graves332.
adicional. Naqueles que vo ICP entre 8 e 12 horas, Subanlises do estudo foram publicadas na sequncia,
uma dose adicional de 0,3 mg/kg IV deve ser administrada sendo a principal aquela que analisou os 12.715 pacientes
imediatamente antes do procedimento 315. Finalmente, submetidos angiografia durante a hospitalizao (6.238
sugerese manter a heparina inicialmente utilizada durante tratados por ICP). Durante o andamento do OASIS 5333
todo o perodo de heparinizao, evitandose o uso de HBPM e (aps relatos de alguns centros sobre a incidncia de
HNF concomitante ou alternadamente. importante recordar trombose de cateteres) ocorreu uma emenda ao protocolo
que, ao paciente de alto risco submetido a tratamento com que orientava a lavagem dos cateteres de hemodinmica
bloqueadores IIb/IIIa e estraficao invasiva precoce, deve-se com 200 UI de HNF previamente ao procedimento.
dar preferncia utilizao da HNF ou da enoxaparina, j Entre os pacientes submetidos ICP o fondaparinux mostrou
que so as heparinas com estudos especficos nesta situao. eficcia similar enoxaparina para o desfecho primrio em
nove dias (6,2% x 6,3%; RR 1,09; p = 0,79), com reduo
Fondaparinux
na incidncia de sangramentos graves (10,4%x8,2%;
Pentassacardeo sinttico que se liga seletivamente RR = 0,78; p = 0,004); entretanto registrou-se maior
antitrombina, leva inibio indireta do fator Xa. Devido incidncia de trombose de cateteres (0,4% x 0,9%), sendo
sua discreta interao com componentes do plasma, possui essa complicao associada a taxas mais elevadas de AVE e
ao previsvel e pouca variabilidade individual. Apresenta IAM330. Por outro lado, outra subanlise do OASIS 5 mostrou
boa biodisponibilidade subcutnea, atinge seu pico plasmtico que, enquanto na populao com ClCr > 30 ml/min
em 2 horas, possui meia-vida de 17 horas, tem excreo o NNT para prevenir um sangramento grave foi de 55,
renal (contraindicado se ClCr < 20 ml/min), no induz na populao com ClCr<30ml/min esse nmero foi de
trombocitopenia e no necessita de monitoramento da ao apenas 13, mostrando importante influncia da funo renal
sobre a cascata de coagulao. no benefcio relacionado com o medicamento.
No contexto da SIMISSST, foi o frmaco testado no estudo A dose ideal de HNF a ser utilizada em pacientes tratados
de fase 2 (Pentasaccharide in Unstable Angina [PENTUA]). com fondaparinux durante a ICP foi avaliada no estudo
Esse trabalho avaliou quatro doses e constatou que a dose de FUTURA OASIS 8334. Neste estudo, 2.026 pacientes em uso
2,5 mg SC uma vez ao dia possua bom perfil de segurana de fondaparinux foram randomizados para HNF 50 UI/kg
e eficcia331. (independente do uso de IGPs IIb/IIIa) ou 85 UI/kg (reduzido
J o estudo OASIS 5, de fase 3, randomizou 20.078 pacientes para 60 UI/kg no caso de uso concomitante de IGP IIb/IIIa),
com diagnstico clnico de SIMI sem supradesnvel de ST e administrada previamente ICP. Em relao ao desfecho
pelo menos dois dos seguintes critrios: idade>60anos, primrio (composto por sangramento maior, sangramento
alteraes isqumicas ao ECG e alterao dos marcadores menor ou complicaes vasculares), os grupos no diferiram de
de necrose miocrdica. A randomizao contemplou o uso forma significativa. No entanto o benefcio lquido (sangramento
de fondaparinux 2,5 mg ao dia ou enoxaparina 1mg/kg de grave em 48 horas e revascularizao do vaso alvo em 30 dias)
12/12horas (em caso de ClCr < 30ml/min, a dose foi de foi favorvel ao grupo com a dose mais alta de HNF (odds ratio
1mg/kg uma vez ao dia). Foram excludos do estudo pacientes [OR] 1,51; p = 0,05). Um ponto importante desse trabalho
com AVE hemorrgico recente, com indicao prvia de que, com o emprego do bolus de 85 UI/kg de HNF, a incidncia
anticoagulao ou com Cr > 3 mg/dl. de trombose de cateter foi de somente 0,1%.
O desfecho primrio de eficcia foi composto de bito, Bivalirudina
(re)IAM ou isquemia refratria aos nove dias de seguimento,
Trata-se de um inibidor direto da trombina utilizado por via
e o desfecho primrio de segurana foi sangramento
endovenosa e ainda no disponvel no Brasil. No contexto das
maior tambm at nove dias. O tempo mdio de uso
SIMISSSTs, o frmaco foi avaliado nos estudos REPLACE-2335
das medicaes em estudo foi cerca de cinco dias, o
e ACUITY.
seguimento mximo foi de 180 dias e apenas 34% dos
pacientes em cada grupo foram submetidos ICP durante O REPLACE-2 incluiu 6.010 pacientes a serem
a hospitalizao inicial. Com relao ao desfecho primrio submetidos ICP (35% com diagnstico de AI e 85% em
de eficcia, o fondaparinux se mostrou equivalente uso de clopidogrel), randomizados para trs grupos de
enoxaparina (5,8% x 5,7%; RR 1,01; p =0,007 para tratamento: HNF com IGP IIb/IIIa rotineiramente, HNF
no inferioridade); j em relao ao desfecho primrio isoladamente e bivalirudina com uso seletivo de IGPs IIb/IIIa.
de segurana ocorreu uma importante reduo de Nesse estudo a bivalirudina com emprego de IGPs IIb/IIIa
sangramentos graves com o emprego do fondaparinux apenas em casos selecionados (7%) mostrou-se superior
(2,2%x4,1%; RR 0,52; p < 0,001). Esses resultados HNF isolada e no inferior a HNF + IGP IIb/IIIa em relao
se refletiram em um benefcio lquido (composto de incidncia dos desfechos isqumicos, com menor incidncia
bito, IAM, isquemia refratria e sangramento grave em de eventos hemorrgicos
nove dias) favorvel ao uso do fondaparinux (7,3%x9%; J no estudo ACUITY foram randomizados 13.819pacientes
RR 0,81; p<0,001). Aos 30dias de seguimento foi com SIMISSST de moderado ou alto risco para o emprego de
detectada diminuio significativa da mortalidade a favor bivalirudina isoladamente, bivalirudina com IGPs IIb/IIIa ou
do fondaparinux (2,9% x 3,5%, RR=0,83, p = 0,02), heparina (HNF ou enoxaparina) com IGPs IIb/IIIa. A comparao
que se manteve aos seis meses de forma mais atenuada do grupo bivalirudina com IGPs IIb/IIIa e heparina com IGPs
Diretrizes
IIb/IIIa mostrou a no inferioridade da bivalirudina com IGP In Myocardial Infarction-46 (ATLAS ACS -TIMI 46).
IIb/IIIa para desfechos isqumicos e similaridade com relao Nesse estudo o frmaco foi testado em indivduos com SIMI e
aos desfechos hemorrgicos. A anlise dos pacientes nos em uso de AAS ou de dupla antiagregao plaquetria (AAS com
quais se utilizou bivalirudina isoladamente em comparao tienopiridnico). O rivaroxaban associou-se a maior incidncia
com o emprego de heparina com IGPs IIb/IIIa mostrou no de sangramentos relativamente ao placebo, proporcionalmente
inferioridade para desfechos isqumicos e marcante reduo dose utilizada; por outro lado, no se constatou relao clara
na incidncia de sangramentos graves (RR 0,53; p < 0,001). entre doses e benefcio de reduo de eventos isqumicos.
Vale ressaltar que o emprego, como resgate, de IGPs IIb/IIIa A partir destes dados, as doses de 2,5mg duas vezes ao dia e
nos pacientes randomizados para uso de bivalirudina isolada 5mg duas vezes ao dia foram selecionadas para serem testadas
era permitido em complicaes trombticas da angioplastia no estudo de fase 3ATLAS ACS2TIMI51338. Neste estudo
e ocorreram em 9% dos pacientes desse grupo. Anlises de foram selecionados 15.526 pacientes com SIMI (49% sem
subgrupos mostraram tendncia a maior incidncia de desfechos supradesnvel de ST), randomizados para uma das duas doses
isqumicos nos pacientes tratados com bivalirudina isoladamente selecionadas de rivaroxaban ou placebo. Foram excludos do
mas que no haviam recebido tienopiridnico previamente estudo indivduos plaquetopnicos, anmicos (hemoglobina
ICP(p-interao= 0,054). [Hb] < 10 g/dl), com disfuno renal grave (ClCr < 30 ml/min),
passado de sangramento gastrointestinal ou intracraniano,
Novos anticoagulantes orais (dabigatran, AVE ou AIT prvios. O seguimento mdio foi de 13 meses,
apixaban e rivaroxaban) e 93% da populao fazia uso concomitante de AAS +
A despeito de dupla antiagregao plaquetria, a incidncia tienopiridnico. O rivaroxaban, iniciado em mdia 4,7 dias
de eventos isqumicos graves no primeiro ano aps um aps o evento, associou-se a reduo no desfecho primrio
quadro de SIMI de cerca de 13%. Com o intuito de reduzir composto de bito cardiovascular, IAM e AVE (8,9% x 10,7%,
a ocorrncia desses desfechos, os novos anticoagulantes orais RR = 0,84; p = 0,008). Esse resultado foi obtido custa de
dabigatran, apixaban e rivaroxaban inicialmente testados em uma reduo em mortalidade cardiovascular (RR= 0,8;
outros contextos como antitrombticos foram avaliados no p= 0,04) e IAM (RR = 0,85; p = 0,047). O frmaco levou
contexto de evoluo dos pacientes aps quadros de SIMI. ainda a redues significativas nos desfechos secundrios de
trombose de stent (2,3% x 2,9%, RR = 0,69, p = 0,006) e do
O dabigatran (inibidor direto da trombina) foi avaliado no
composto mortalidade geral, IAM e AVE (RR 0,84, p = 0,006).
estudo de fase 2 REDEEM336. Nesse trabalho, 1.861 pacientes
Com relao ao desfecho primrio de segurana (sangramento
com SIMI (cerca de 40% sem supradesnvel de ST) foram
maior no relacionado com a cirurgia de revascularizao),
randomizados para o uso de placebo ou uma das quatro
o rivaroxaban implicou piores resultados (2,1% x 0,6%;
possveis doses de dabigatran (50 mg, 75 mg, 110 mg e
RR=3,96; p < 0,001). O grupo medicado com rivaroxaban
150mg, todos duas vezes ao dia). A medicao em estudo foi
ainda apresentou maior incidncia de sangramentos no
iniciada em adio ao tratamento padro da SIMI por volta do
graves pelo critrio TIMI, de sangramentos necessitando de
stimo dia ps-evento, e os pacientes foram seguidos em mdia
ateno mdica e de hemorragias intracranianas; contudo
por cinco meses. Relativamente ao grupo placebo, o desfecho
primrio composto (sangramento grave ou sangramento no no resultou em maiores taxas de sangramento fatal.
grave, mas clinicamente relevante) ocorreu em maiores taxas Vale ressaltar que a dose de 2,5mg 12/12 horas apresentou
nos grupos tratados com dabigatran (RR = 1,77 para 50 mg menos desfechos hemorrgicos do que a dose de 5 mg de
duas vezes ao dia, RR = 2,17 para 75 mg duas vezes ao dia, 12/12horas, com desfechos de eficcia semelhantes, fazendo
RR = 3,92 para 110 mg duas vezes ao dia e RR = 4,27 para desta dose a escolhida nas solicitaes de aprovao para
150 mg duas vezes ao dia). No houve diferenas em relao comercializao339.
a eventos isqumicos.
Antitrombnicos Sumrio das
O apixaban (inibidor direto do fator Xa) foi avaliado em recomendaes e evidncias
pacientes com SIMI no estudo Apixaban for Prevention
of Acute Ischemic Events 2 (APPRAISE-2)337. Um total de Recomendao classe I
7.392 pacientes com SIMI (60% sem supradesnvel de ST e Uso de HNF da em todos os pacientes (nvel de
cerca de 80% sob dupla antiagregao plaquetria) foram evidncia: A).
randomizados para placebo ou apixaban 5 mg duas vezes ao
Uso de HBPM em todos os pacientes (nvel de evidncia: A).
dia. A medicao do estudo foi iniciada cerca de seis dias aps
o evento isqumico e o seguimento mdio foi de seis meses. Uso de fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia por
O estudo foi interrompido precocemente (com 61% dos oito dias ou at a alta hospitalar (nvel de evidncia B).
eventos previstos) pela constatao de ausncia de benefcio Aos pacientes em uso de fondaparinux, administrar
(critrio de futilidade) e aumento significativo na incidncia HNF 85 UI/kg EV, no momento da ICP, ou 60 UI/kg
de sangramentos graves em geral (RR = 2,59; p = 0,001), queles que estiverem recebendo IGPs IIb/IIIa (nvel de
assim como de sangramentos intracranianos e fatais (critrio evidncia B).
de segurana ameaado).
O rivaroxaban (tambm um inibidor direto do fator Xa) foi Recomendao classe IIa
inicialmente avaliado no estudo de fase 2 AntiXa Therapy to Uso de enoxaparina preferencialmente HNF, a no
Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy ser que cirurgia de revascularizao miocrdica esteja
in Subjects with Acute Coronary SyndromeThrombolysis planejada para as prximas 24 horas (nvel de evidncia: A).
Diretrizes
Diretrizes
estatsticas variadas e que concluram homogeneamente Obs.: A recomendao de classe I para angiografia
pela superioridade da estratgia intervencionista em coronria especialmente realada quando ocorre
relao diminuio na incidncia de bito e (re)infarto instabilidade hemodinmica e/ou eltrica, refratariedade
no fatal 354-356. Vale assinalar que, por essas evidncias, ao tratamento medicamentoso otimizado e recorrncia
o benefcio da estratgia intervencionista tende a espontnea ou provocada (testes no invasivos de estresse) de
intensificar-se aps a fase inicial, na qual, paradoxalmente, isquemia miocrdica, subjetiva ou objetivamente detectada.
o risco com o emprego desta estratgia pode ser maior,
conforme sugerido no acompanhamento a longo prazo dos Exames no invasivos para diagnstico de
pacientes includos em alguns dos estudos anteriormente isquemia e avaliao prognstica
citados357,358, e tambm em metanlise abrangente359.
Teste ergomtrico
Apesar do assinalado anteriormente, importante ressaltar
que o conjunto das evidncias demonstra que o benefcio da O TE pode constituir a abordagem essencial em pacientes
estratgia intervencionista tanto maior quando maior o com SIMI quando outros recursos no invasivos no
risco do paciente. Ademais, adequado regime antitrombtico estiverem disponveis nem houver indicao para a estratgia
com antiplaquetrios e antitrombnicos fundamental para intravascular. Alm de oferecer subsdios diagnsticos, tem
o sucesso dessa abordagem. Entretanto no existe consenso reconhecido valor prognstico; testes positivos associam-se a
sobre o tempo mais apropriado para a realizao do estudo maior incidncia de eventos coronrios em um ano, quando
intravascular, havendo desde condutas de indicao imediata em comparao com testes negativos. um procedimento
at aquelas que preconizam genericamente o perodo de econmico, seguro e de fcil aplicao em homens e
internao hospitalar. Mais recentemente, tornou-se oportuno mulheres aps um episdio agudo. Seu valor preditivo
mencionar que, como no estudo Intracoronary Stenting with negativo muito elevado, de 98% a 100%, embora com valor
Antithrombotic Regimen Cooling-off (ISAR-COOL)352, outros preditivo positivo modesto, de aproximadamente 50%, sendo
estudos praticamente se desviaram do dilema entre estratgia os TEs positivos infrequentes na populao indicada para esse
intervencionista versus conservadora e passaram a considerar procedimento363-365. A utilidade dessa estratgia confirmada
que o fundamental seria estabelecer quo precocemente a pela sua segurana e eficincia em reduzir o perodo de
primeira estratgia deveria ser adotada349-360,361. hospitalizaes prolongadas. O exame no deve ser realizado
em pacientes com alteraes persistentes de ST-T e T96.
As evidncias geradas por esses estudos foram coligidas
em outra metanlise mais recente362, congregando pouco
mais de 4 mil pacientes. A comparao se fez entre a Estudos clnicos e classificao de risco a partir das respostas
estratgia mais precoce (tempo para angiografia de 1,16 ao teste ergomtrico
a 14horas aps hospitalizao ou randomizao) e a mais
O valor prognstico do TE aps um episdio de SIMI tem sido
tardia (entre 20,8 e 86 horas). No se observou diferena
convincentemente demonstrado. Vrios autores desenvolveram
entre as duas estratgias quanto aos desfechos de morte
escores prognsticos aps anlises das respostas obtidas no TE
e infarto no fatal, contudo a estratgia mais precoce se
em milhares de pacientes366. A maioria considera que um teste
associou a menor risco de isquemia recorrente (RR = 0,59,
precocemente positivo (depresso de ST 1 mm nos primeiros
IC 95% 0,38-0,92; p=0.02) e redundou em diminuio
estgios do protocolo de Bruce) identifica populao de alto
significativa do tempo de hospitalizao (reduo relativa de
risco para desenvolver eventos cardiovasculares367. Usando o
28%, IC 95% 22%-35%, p < 0,001). Tambm se observou
registro do Coronary Artery Surgery Study (CASS), Weiner e
tendncia reduo no risco de hemorragias com a estratgia
cols.368 analisaram 4.083 pacientes, identificando 12% como
mais precoce de coronariografia e eventual angioplastia.
de alto risco com base na depresso de segmento ST > 1 mm e
Estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico na inabilidade para completar o primeiro estgio do protocolo
Sumrio das recomendaes e nveis de evidncia de Bruce. A mortalidade anual nesse grupo de pacientes foi
>5%, enquanto pacientes que completaram o terceiro estgio
Recomendao classe I sem depresso do segmento ST (considerados de baixo risco)
Realizao precoce de estudo hemodinmico e apresentaram mortalidade anual < 1%.
cineangiocardiogrfico de contraste radiolgico em No estudo RISC369,370 foram examinados 740 homens com
pacientes com risco intermedirio e alto (nvel de AI e IAM no Q. Os principais preditores de mortalidade foram
evidncia: A). o nmero de derivaes com depresso de ST e a durao do
exerccio. A depresso do segmento ST em trs derivaes e a
Recomendao classe III baixa tolerncia ao esforo corresponderam a um aumento de
No se deve indicar a angiografia coronria de rotina 2,5 vezes o risco para futuros eventos (infarto, angina classe III ou
mesmo para pacientes com risco intermedirio/alto IV e morte). Por outro lado, a presena de dor anginosa durante
nas seguintes situaes: pacientes com comorbidade o teste no adicionou informaes prognsticas relacionadas
importante ou reduzida expectativa de vida (p. ex., com infarto e morte, a no ser quando acompanhada de
insuficincia respiratria, renal ou heptica e cncer depresso de ST. Porm foi fator preditor independente para o
de prognstico fechado) aqueles que, a priori, recusam desenvolvimento de angina classe II ou IV. Este estudo tambm
perspectivas de tratamento por revascularizao demonstrou que a medicao no influenciou o resultado
miocrdica (nvel de evidncia: C). do teste aps DAC aguda. No estudo Fast Revascularization
Diretrizes
Diretrizes
Diretrizes
Diretrizes
Cintilografia miocrdica de perfuso Sumrio Vrios estudos clnicos e metanlises mostram que a
das recomendaes e evidncias ressonncia cardaca um mtodo altamente acurado para
a deteco de isquemia miocrdica, mesmo em comparao
Recomendaes classe I com o ecocardiograma de estresse 407 , a cintilografia
Em pacientes com risco intermedirio nos quais persistem miocrdica408,409 ou a reserva de frao de fluxo invasiva
dvidas aps a realizao de TE, ou impossibilitados de (FFR)410. Recentemente foi publicado o estudo prospectivo
submeter-se ao TE (nvel de evidncia: B). e randomizado CE-MARC411, que incluiu 752 pacientes e
Para identificao da presena/extenso de isquemia demonstrou que a tcnica de perfuso miocrdica pela RM
em pacientes que no podem realizar cateterismo, ou significativamente mais acurada que a cintilografia miocrdica
quando os resultados deste no so suficientes para o (SPECT) para a deteco de isquemia (rea sob a curva ROC
estabelecimento de condutas (nvel de evidncia: B). de 0,89 vs. 0,74, respectivamente, p < 0,0001), e tambm
Aps o cateterismo, para identificao da artria significativamente mais sensvel (sensibilidade = 81,6% vs.
relacionada com o evento (regio a ser revascularizada), 66,5%, p < 0,0001; especificidade = 85,9% vs. 82,6%,
e/ou estratificao complementar de risco (nvel de p = 0,2). Vrios estudos tambm vm demonstrando que
evidncia: A). as informaes obtidas no exame de ressonncia cardaca
Em pacientes com regies ventriculares dissinrgicas, em tambm apresentam forte impacto prognstico412-415.
que se torna necessrio comprovar ou excluir a presena Apesar de a populao destes estudos ser composta
de miocrdio vivel para guiar a conduta teraputica principalmente de pacientes com doena coronria crnica,
(nvel de evidncia: A). estudos menores com pacientes com SIMI em ambiente de
pronto-socorro demonstraram resultados animadores416-420,
Recomendaes classe IIb tanto em protocolos de perfuso miocrdica em repouso
Como primeira opo (nvel de evidncia: B). (sem estresse farmacolgico) em pacientes com dor precordial
recente no pronto-socorro, como em protocolos clssicos
Recomendaes classe III de estresse farmacolgico com dipiridamol ou adenosina.
Em pacientes de alto risco antes das primeiras 48 horas Alm disso, tcnicas ainda em evoluo para a deteco
de estabilizao do paciente (nvel de evidncia: C). de edema miocrdico e avaliao de territrio miocrdico
recentemente lesado (diferenciao de infarto agudo versus
Angiocardiografia nuclear antigo) mostram-se bastante promissoras421-425.
Recomendao classe I A avaliao da viabilidade miocrdica pela tcnica
Em pacientes de risco intermedirio e alto para avaliar do realce tardio tambm j foi estudada e validada nas
as funes ventriculares esquerda e direita (nvel de SIMIs e fornece importantes informaes diagnsticas e
evidncia: A). prognsticas, alm de ser considerada por muitos o
padro ouro para a avaliao de viabilidade miocrdica e
Recomendao classe IIa deteco de infartos415,426-429. Estudos uni e multicntricos
Em pacientes de risco intermedirio e alto para demonstraram que a RMC uma tcnica extremamente
identificao de envolvimento do ventrculo direito (nvel sensvel para deteco e localizao do infarto, mesmo
de evidncia: C). os pequenos infartos subendocrdicos430-432, que tambm
tm importncia prognstica demonstrada, talvez pela sua
Ressonncia magntica cardiovascular frequente associao a estenoses coronrias crticas433,434.
A ressonncia magntica cardiovascular (RMC) vem se Adicionalmente, a medida da rea infartada obtida pela
estabelecendo como uma ferramenta diagnstica bastante til RMC tem grande impacto prognstico independente de
para a avaliao cardaca morfolgica e funcional, fornecendo outros fatores clnicos, tendo sido, em alguns estudos, mais
informaes diagnsticas e prognsticas importantes tanto na importante do que a prpria FEVE435,436.
doena isqumica quanto nas miocardiopatias no isqumicas. A tcnica do realce tardio tambm permite a deteco
O exame capaz de fornecer informaes precisas sobre os de reas de hipossinal (reas escuras) no meio da rea de
aspectos morfolgicos do corao, a quantificao dos volumes, hipersinal (infarto), o que se relaciona com reas de obstruo
a massa e a funo ventricular global e regional, a avaliao de microvascular (no-reflow phenomenon) e tambm acrescenta
isquemia miocrdica (pela anlise da contratilidade segmentar sob
informao prognstica nesta populao435,437,438.
estresse com dobutamina e sem uso de contraste ou pela tcnica
de perfuso miocrdica sob estresse com vasodilatadores como Alm destas aplicaes, a ressonncia bastante til
o dipiridamol e a adenosina e com uso de contraste baseado na diferenciao das miocardiopatias isqumicas das no
em gadolnio) e a avaliao da fibrose/necrose miocrdica pela isqumicas405,406,439, sendo utilizada para o diagnstico de
tcnica do realce tardio miocrdico405. Todas estas informaes so miocardite440 e Takotsubo441. Ademais na situao de elevao
fornecidas de maneira integrada em um nico exame. O mtodo de marcadores de necrose miocrdica e cateterismo normal,
ainda permite, com a combinao destas e de outras formas de a RMC pode confirmar a presena do infarto, que poderia
aquisio de imagem, a visualizao do pericrdio e dos grandes estar relacionado com espasmo ou sndromes tromboflicas,
vasos e a anlise de fluxos e funo valvar. Tais tcnicas j foram entre outros. Outros diagnsticos diferenciais em que a RMC
amplamente validadas em estudos animais e em humanos406. pode ajudar so a hipertrofia ventricular esquerda (primria
Diretrizes
Diretrizes
7. condies clnicas do paciente; Cirurgia: classe IIa (se utilizado ATI) (nvel de evidncia B).
8. doenas associadas (p. ex., diabetes melito). Angioplastia: classe IIa (nvel de evidncia B).
O escore SYNTAX estratifica os pacientes em trs tercis Leso de um vaso sem DA proximal
de complexidade, aos quais se conferem prognsticos Cirurgia: classe III.
diferenciados conforme a revascularizao seja percutnea
Angioplastia: classe I (com grande rea em risco).
ou cirrgica. Pacientes classificados como do tercil de menor
complexidade (primeiro tercil) podem ser encaminhados A tomada de deciso para a revascularizao (considerando
ao tratamento percutneo, com resultados superiores aos angina) deve ter como base:
da cirurgia. Os pacientes pertencentes ao terceiro tercil, um ou mais vasos comprometidos e persistncia da
de maior complexidade, devem ser, predominantemente, angina apesar do tratamento clnico otimizado cirurgia
encaminhados para tratamento cirrgico. Aqueles classificados classe I e angioplastia classe I;
no segundo tercil, de complexidade intermediria, devem ser doena multiarterial complexa com ou sem DA proximal
avaliados pela equipe clnica, intervencionista e cirrgica, (SYNTAX Score > 22) cirurgia prefervel em relao
hoje conhecida como heart team. angioplastia classe IIa.
Deve-se ainda considerar que, principalmente no que se C o r o n r i a s s e m c o n d i e s a n a t m i c a s p a r a
refere escolha entre este mtodo e o da revascularizao revascularizao ou ausncia de isquemia classe III.
cirrgica, fatores circunstanciais relativos experincia
de cada centro podem ser decisivos para a efetivao dos
resultados a serem obtidos.
Diretrizes
Diretrizes
com um regime menos intensivo (placebo por quatro Abordagem lipdica Resumo das
meses seguido por 20 mg de sinvastatina/dia) em pacientes Recomendaes e Evidncias
com SIMI. No foram observadas diferenas significativas Recomendaes classe 1
entre os grupos durante os quatro primeiros meses de A abordagem teraputica lipdica deve incluir a avaliao
acompanhamento em relao ao desfecho primrio, mas de perfil lipdico em jejum de todos os pacientes ainda nas
do quarto ms at o final do seguimento observou-se primeiras 24 horas de hospitalizao. (nvel de evidncia: C).
reduo significativa a favor do grupo agressivo ( custa Para pacientes com SIMISSST e LDL-C 100 mg/dl,
de um aumento significativo na incidncia de miopatias as estatinas devem ser utilizadas na ausncia de
neste grupo). contraindicaes, visando alcanar uma meta de
LDL-C < 100 mg/dl (nvel de evidncia: A).
Estudos observacionais tm sustentado o benefcio do
incio do tratamento com estatinas antes da alta em paciente Recomendao classe IIa
com SIMI, demonstrando eficcia e segurana na reduo de Meta de nveis de LDL-C < 70 mg/dl razovel (nvel
eventos cardiovasculares478. de evidncia: A).
Referncias
1. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive 14. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD,
and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management
infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
Ischemia. Circulation. 1994;89(4):1545-56. myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2. Theroux P, Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J
non-Q-wave myocardial infarction. Circulation. 1998;97(12):1195-206. Am Coll Cardiol. 2000;36(3):970-1062. Erratum in: J Am Coll Cardiol.
2001;38(1):294-5.
3. Zaacks SM, Liebson PR, Calvin JE, Parrillo JE, Klein LW. Unstable angina
and non-Q wave myocardial infarction: does the clinical diagnosis have 15. Freeman MR, Williams AE, Chisholm RJ, Armstrong PW. Intracoronary
therapeutic implications? J Am Coll Cardiol. 1999;33(1):107-18.
thrombus and complex morphology in unstable angina: relation to
4. Calvin JE, Klein LW, VandenBerg BJ, Meyer P, Ramirez-Morgen LM, Parrillo timing of angiography and in-hospital cardiac events. Circulation.
JE. Clinical predictors easily obtained at presentation predict resource 1989;80(1):17-23.
utilization in unstable angina. Am Heart J. 1998;136(3):373-81.
16. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis
5. Kong DF, Blazing MA, OConnor CM. The health care burden of unstable G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI:
angina. Cardiol Clin. 1999;17(2):247-61. a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA.
2000;284(7):835-42.
6. Braunwald E, Jones RH, Mark DB, Brown J, Brown L, Cheitlin MD, et al.
Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy 17. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, et
and Research. Circulation. 1994;90(1):613-22. al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months
after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational
7. Braunwald E. Unstable angina: a classification. Circulation. 1989;80(2):410-4. observational study (GRACE). BMJ. 2006;333(7578):1091.
8. Calvin JE, Klein LW, VandenBerg BJ, Meyer P, Condon JV, Snell RJ, et al. Risk 18. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O,Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et
stratification in unstable angina: prospective validation of the Braunwald al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary
classification. JAMA. 1995;273(2):136-41. events. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.
9. van Miltenburg-van Zijl AJ, Simoons ML, Veerhoek RJ, Bossuyt PM. 19. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, et
Incidence and follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation
pectoris. J Am Coll Cardiol.1995;25(6):1286-92. myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification
of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early
10. Lpez de S SE, Lpez-Sendn J, Rubio R, Delcn JL. [Validity of different
implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score.
classifications of unstable angina]. Rev Esp Cardiol. 1999;52(Suppl
Circulation. 2009;119(14):1873-82.
1):46-54.
20. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, Clayton T, Dangas GD, Kirtane AJ, et al. A
11. Bazzino O, Diaz R, Tajer C, Paviotti C, Mele E, Trivi M, et al. Clinical
predictors of in-hospital prognosis in unstable angina: ECLA 3. The ECLA risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J
Collaborative Group. Am Heart J. 1999;137(2):322-31. Am Coll Cardiol. 2010;55(23):2556-66.
12. Armstrong PW, Fu Y, Chang WC, Topol EJ, Granger CB, Betriu A, et al. 21. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al; ESC
Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management
impact of recurrent ischemia. The GUSTO-IIb Investigators. Circulation. of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
1998;98(18):1860-8. ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute
coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-
13. Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart
Circulation. 2000;102(1):118-22. J. 2011;32(23):2999-3054.
Diretrizes
22. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, 38. Col NF, Yarzbski J, Gore JM, Alpert JS, Goldberg RJ. Does aspirin
et al, 2012 ACC/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA consumption affect the presentation or severity of acute myocardial
2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/ infarction? Arch Intern Med. 1995;155(13):1386-9.
nonSTelevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice 39. Abdelnoor M, Landmark K. Infarct size is reduced and the frequency of
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(23):e179-347. non-Q-wave myocardial infarctions is increased in patients using aspirin at
the onset of symptoms. Cardiology. 1999;91(2):119-26.
23. United States Department of Health and Human Services. Public Health
Service. National Center for Health Statistics. Monthly Vital Statistics Report. 40. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, Rogers WJ, Schactman M, Thompson
Advance report of final mortality statistics. 1990;39(Suppl 7):1-48. BW, et al. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients
with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the
24. United States Department of Health and Human Services. National Center TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial Ischemia.
for Health Statistcs. Hospital discharge survey. Washington, DC;1987. J Am Coll Cardiol. 1997;30(1):133-40.
25. Keller NM, Feit F. Coronary artery disease in the geriatric population. Prog 41. Hochman JS, McCabe CH, Stone PH, Becker RC, Cannon CP, Feo-
Cardiovasc Dis. 1996;38(5):407-18. Fraulini T, et al. Outcome and profile of women and men presenting
with acute coronary syndromes: a report from TIMI IIIB. TIMI
26. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither
Investigators. Thrombolysis in Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol.
among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2.
1997;30(1):141-8.
ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.
Lancet. 1988;2(8607):349-60. 42. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, Wilcox RG, Chang WC, Lee
KL, et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary
27. Sokolyk S, Tresch D. Treatment of myocardial infarction in elderly patients.
syndromes without persistent ST-segment elevation:results from
Compr Ther. 1994;20(10):537-44.
an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators.
28. Stone PH, Thompson B, Anderson HV, Kronenberg MW, Gibson RS, Rogers Circulation. 2000;101(22):2557-67.
WJ, et al. Influence of race, sex, and age on management of unstable
43. Zhao XQ, Theroux P, Snapinn SM, Sax FL. Intracoronary thrombus and
angina and non-Q-wave myocardial infarction: the TIMI III registry. JAMA.
platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with tirofiban in unstable
1996;275(14):1104-12.
angina or non-Q-wave myocardial infarction. Angiographic results from
29. Kleiman NS, Anderson HV, Rogers WJ, Theroux P, Thompson B, Stone PH. the PRISM-PLUS trial (Platelet receptor inhibition for ischemic syndrome
Comparison of outcome of patients with unstable angina and non-Q-wave management in patients limited by unstable signs and symptoms). PRISM-
acute myocardial infarction with and without prior coronary artery bypass PLUS Investigators. Circulation. 1999;100(15):1609-15.
grafting (Thrombolysis in Myocardial Ischemia III Registry). Am J Cardiol.
1996;77(4):227-31. 44. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in
unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor
30. Barbash GI, Reiner J, White HD, Wilcox RG, Armstrong PW, Sadowski Z, et Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by
al. Evaluation of paradoxic beneficial effects of smoking in patients receiving Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N Engl J
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: mechanism of the Med. 1998;338(21):1488-97. Erratum in N Engl J Med. 1998;339(6):415.
smokers paradox from the GUSTO-I trial, with angiographic insights.
Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator 45. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E.
for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol. 1995;26(5):1222-9. (editor). Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th edition.
Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1997. p. 1184-288.
31. Barbash GI, White HD, Modan M, Diaz R, Hampton JR, Heikkila J, et al.
Significance of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for 46. Pfeffer MA, Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial
acute myocardial infarction: experience gleaned from the International infarction. Experimental observations and clinical implications. Circulation.
Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Trial. Circulation. 1990;81(4):1161-72.
1993;87(1):53-8.
47. Levine HD. Subendocardial infarction in retrospect: pathologic,
32. Yeghiazarians Y, Braunstein JB, Askari A, Stone PH. Unstable angina cardiographic, and ancillary features. Circulation. 1985;72(4):790-800.
pectoris. N Engl J Med. 2000;342(2):101-14.
48. Bosch X, Theroux P, Pelletier GB, Sanz G, Roy D, Waters D. Clinical and
33. Braunwald E, Califf RM, Cannon CP, Fox KA, Fuster V, Gibler WB, et al. angiographic features and prognostic significance of early postinfarction
Redefining medical treatment in the management of unstable angina. Am angina with and without electrocardiographic signs of transient ischemia.
J Med. 2000;108(1):41-53. Am J Med. 1991;91(5):493-501.
34. Bassan R, Gamarski R, Pimenta L, Volschan A, Scofano M, Dohmann 49. Gersh BJ, Braunwald E. Chronic coronary artery disease. In: Braunwald
HF, et al. Efficacy of a diagnostic strategy for patients with chest pain E.(editor). Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed.
and no ST-segment elevation in the emergency room. Arq Bras Philadelphia: W. B. Saunders Company;1997. p. 1289-365.
Cardiol.2000;74(5):405-17.
50. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, Mellits ED, Gerstenblith G. Silent
35. Lopez Bescs L, Fernandez-Ortiz A, Bueno Zamora H, Coma Canella I, ischemia predicts infarction and death during 2 year follow-up of unstable
Lidon Corbi RM, Cequier Fillat A, et al. [Clinical practice guidelines of the angina. J Am Coll Cardiol. 1987;10(4):756-60.
Spanish Society of Cardiology on unstable angina/infarction without ST
elevation]. Rev Esp Cardiol. 2000;53(6):838-50. 51. Moliterno DJ, Granger CB. Differences between unstable angina and acute
myocardial infarction. In: Topol EJ.(editor). Acute coronary syndromes. New
36. Yusuf S, Flather M, Pogue J, Hunt D, Varigos J, Piegas L, et al. Variations York: Marcel Dekker; 1998. p. 67-103.
between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in
patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without 52. Gibbler WB. Diagnosis of acute coronary syndromes in the emergency
initial ST elevation. OASIS (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic department. In: Topol EJ. (editor). Acute coronary syndromes. New York:
Syndromes) Registry Investigators. Lancet. 1998;352(9127):507-14. Marcel Dekker; 1998. p. 405-35.
37. Kennon S, Suliman A, MacCallum PK, Ranjadayalan K, Wilkinson P, Timmis 53. Newby LK, Ohman EM, Christenson RH. The role of troponin and other
AD. Clinical characteristics determining the mode of presentation in patients markers for myocardial necrosis in risk stratification. In: Topol EJ. (editor).
with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 1998;32(7):2018-22. Acute coronary syndromes. New York: Marcel Dekker; 1998. p. 405-35.
Diretrizes
54. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA, Weisberg MC, Goldman L. Clinical 69. Christenson RH, Duh SH. Evidence based approach to practice guides
characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients and decision thresholds for cardiac markers. Scand J Clin Lab Invest Suppl.
with initially normal or nonspecific electrocardiograms (a report from the 1999;230:90-102.
Multicenter Chest Pain Study). Am J Cardiol. 1989;64(18):1087-92.
70. Puleo PR, Meyer D, Wathen C, Tawa CB, Wheeler S, Hamburg RJ, et al. Use
55. Brush JE Jr, Brand DA, Acampora D, Chalmer B, Wackers FJ. Use of the initial of a rapid assay of subforms of creatine kinase-MB to diagnose or rule out
electrocardiogram to predict in-hospital complications of acute myocardial acute myocardial infarction. N Engl J Med.1994;331(9):561-6.
infarction. N Engl J Med. 1985;312(18):1137-41.
71. Zimmerman J, Fromm R, Meyer D, Boudreaux A, Wun CC, Smalling R, et
56. Krucoff MW, Green CE, Satler LF, Miller FC, Pallas RS, Kent KM, et al. al. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial
Noninvasive detection of coronary artery patency using continuous ST- infarction. Circulation.1999;99(13):1671-7.
segment monitoring. Am J Cardiol. 1986;57(11):916-22.
72. Lin JC, Apple FS, Murakami MM, Luepker RV. Rates of positive cardiac
57. Justis DL, Hession WT. Accuracy of 22-lead ECG analysis for diagnosis troponin I and creatine kinase MB mass among patients hospitalized for
of acute myocardial infarction and coronary artery disease in the suspected acute coronary syndromes. Clin Chem. 2004;50(2):333-8.
emergency department: a comparison with 12-lead ECG. Ann Emerg
Med. 1992;21(1):1-9. 73. Adams JE 3rd, Bodor GS, Davila-Roman VG, Delmez JA, Apple FS,
Ladenson JH, et al. Cardiac troponin I: a marker with high specificity for
58. Mahon NG, Codd MB, McKenna CJ, ORorke C, McCann HA, Sugrue DD. cardiac injury. Circulation. 1993;88(1):101-6.
Characteristics and outcomes in patients with acute myocardial infarction
with ST-segment depression on initial electrocardiogram. Am Heart J. 74. Apple FS. Tissue specificity of cardiac troponin I, cardiac troponin T and
2000;139(2 Pt 1):311-9. creatine kinase MB. Clin Chim Acta. 1999;284(2):151-9.
59. Cohen M, Hawkins L, Greenberg S, Fuster V. Usefulness of ST-segment 75. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, Granger CB, Katus HA, Hamm
changes in greater than or equal to 2 leads on the emergency room CW, et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial
electrocardiogram in either unstable angina pectoris or non- Q- ischemia. GUSTO IIA Investigators. N Engl J Med. 1996;335(18):1333-41.
wave myocardial infarction in predicting outcome. Am J Cardiol.
1991;67(16):1368-73. 76. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabe CH,
Cannon CP, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk
60. Cohen M, Stinnett SS, Weatherley BD, Gurfinkel EP, Fromell GJ, Goodman of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.
SG, et al. Predictors of recurrent ischemic events and death in unstable 1996;335(18):1342-9.
coronary artery disease after treatment with combination antithrombotic
therapy. Am Heart J. 2000;139(6):962-70. 77. Polanczyk CA, Lee TH, Cook EF, Walls R, Wybenga D, Printy-Klein
G, et al. Cardiac troponin I as a predictor of major cardiac events in
61. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy
emergency department patients with acute chest pain. J Am Coll Cardiol.
TD, et al. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with
1998;32(1):8-14.
unstable angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER)
Investigators. N Engl J Med. 1998;339(26):1882-8. 78. Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, Naslund U, Apple FS, Galvani M,
et al. Its time for a change to a troponin standard. Circulation.
62. Crenshaw BS, Ward SR, Granger CB, Stebbins AL, Topol EJ, Califf RM.
2000;102(11):1216-20.
Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-I
experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded 79. Galvani M, Ottani F, Ferrini D, Ladenson JH, Destro A, Baccos D, et al.
Coronary Arteries. J Am CollCardiol. 1997;30(2):406-13. Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients
63. Newby KH, Thompson T, Stebbins A, Topol EJ, Califf RM, Natale A. with unstable angina. Circulation. 1997;95(8):2053-9.
Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic
80. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis
therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation.
N, et al; TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of
1998;98(23):2567-73.
Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) --Thrombolysis in
64. Thygesen K, Alpert S, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et Myocardial Infarction 18 Investigators. Comparison of early invasive and
al; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes
Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med.
J. 2012;33(20):2551-67. 2001;344(25):1879-87.
65. Lee TH, Goldman L. Serum enzymes assays in the diagnosis of acute 81. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernndez-
myocardial infarction. In: Sox H.(editor). Common diagnostic tests: use Avils F, et al; Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment
and interpretation. Philadelphia: ACP Press; 1990. p. 34-68. Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation
66. Newby LK, Christenson RH, Ohman EM, Armstrong PW, Thompson TD, acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.
Lee KL, et al. Value of serial troponin T measures for early and late risk
stratification in patients with acute coronary syndromes. The GUSTO-IIa 82. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, et al;
Investigators. Circulation.1998;98(18):1853-9. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial
Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation.
67. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks D, Farkouh ME, Garvey JL, 2007;116(22):2634-53.
et al; American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and
Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on 83. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, et
Cardiovascular Nursing, and Interdisciplinary Council on Quality of Care al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin
and Outcomes Research Testing of low-risk patients presenting to the assays. N Engl J Med. 2009;361(9):858-67.
emergency department with chest pain: a scientific statement from the
American Heart Association. Circulation. 2010;122(17):756-76. 84. GiannitsisE, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe AS, Katus HA. Analytical
validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay. Clin Chem.
68. Mair J, Morandell D, Genser N, Lechleitner P, Dienstl F, Puschendorf B. 2010;56(2):254-61.
Equivalent early sensitivities of myoglobin, creatine kinase MB mass,
creatine kinase isoform ratios, and cardiac troponins I and T for acute 85. Montague C, Kircher T. Myoglobin in the early evaluation of acute chest
myocardial infarction. Clin Chem. 1995;41(9):1266-72. pain. Am J Clin Pathol.1995;104(4):472-6.
Diretrizes
86. Polanczyk CA, Johnson PA, Cook EF, Lee TH. A proposed strategy for 104. Kumar A, Cannon CP. Acute coronary syndromes: diagnosis and
utilization of creatine kinase-MB and troponin I in the evaluation of acute management, part III. Mayo Clin Proc. 2009;84(11):1021-36.
chest pain. Am J Cardiol. 1999;83(8):1175-9.
105. Paola A, Barbosa MM, Guimares JI. Livro de texto da Sociedade Brasileira
87. Cannon CP, Battler A, Brindis RG, Cox JL, Ellis SG, Every NR, et al. American de Cardiologia. Barueri, SP: Manole; 2012.
College of Cardiology key data elements and definitions for measuring
the clinical management and outcomes of patients with acute coronary 106. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Immediate
syndromes. A report of the American College of Cardiology Task Force on exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency
Clinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes Writing Committee). department with chest pain. J Am Coll Cardiol. 2002;40(2):251-6.
J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):2114-30.
107. Gomez MA, Anderson JL, Karagounis LA, Muhlestein JB, Mooers FB. An
88. Haaf P, Reichlin T, Corson N, Twerenbold R, Reiter M, Steuer S, et al. B-type emergency department-based protocol for rapidly ruling out myocardial
natriuretic peptide in the early diagnosis and risk stratification of acute chest ischemia reduces hospital time and expense: results of a randomized study
pain. Am J Med. 2011;124(5):444-52. (ROMIO). J Am Coll Cardiol. 1996;28(1):25-33.
89. Bahr RD. Acute outpatient care and comprehensive management of acute 108. Zalenski RJ, McCarren M, Roberts R, Rydman RJ, Jovanovic B, Das K, et
myocardial ischemia in chest pain emergency departments. Md Med J. al. An evaluation of a chest pain diagnostic protocol to exclude acute
1995;44(9):691-3.
cardiac ischemia in the emergency department. Arch Intern Med.
90. Graff LG, Dallara J, Ross MA, Joseph AJ, Itzcovitz J, Andelman RP, et al. 1997;157(10):1085-91.
Impact on the care of the emergency department chest pain patient
109. Peels CH, Visser CA, Kupper AJ, Visser FC, Roos JP. Usefulness of two-
from the chest pain evaluation registry (CHEPER) study. Am J Cardiol.
dimensional echocardiography for immediate detection of myocardial
1997;80(5):563-8.
ischemia in the emergency room. Am J Cardiol. 1990;65(11):687-91.
91. Myers J, Buchanan N, Smith D, Neutel J, Bowes E, Walsh D, et al.
Individualized ramp treadmill: observations on a new protocol. Chest. 110. Sabia P, Abbott RD, Afrookteh A, Keller MW, Touchstone DA, Kaul S.
1992;101(5 Suppl):236S-41S. Importance of two-dimensional echocardiographic assessment of left
ventricular systolic function in patients presenting to the emergency room
92. Myers J, Buchanan N, Walsh D, Kraemer M, McAuley P, Hamilton-Wessler with cardiac-related symptoms. Circulation. 1991;84(4):1615-24.
M, et al. Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J Am
Coll Cardiol. 1991;17(6):1334-42. 111. Sabia P, Afrookteh A, Touchstone DA, Keller MW, Esquivel L, Kaul S. Value
of regional wall motion abnormality in the emergency room diagnosis of
93. Myers J, Do D, Herbert W, Ribisl P, Froelicher VF. A nomogram to predict acute myocardial infarction: a prospective study using two-dimensional
exercise capacity from a specific activity questionnaire and clinical data. echocardiography. Circulation. 1991;84(3 Suppl):I85-92.
Am J Cardiol. 1994;73(8):591-6.
112. Feigenbaum H. Role of echocardiography in acute myocardial infarction.
94. de Winter RJ, Koster RW, Schotveld JH, Sturk A, van Straalen JP, Sanders Am J Cardiol. 1990;66(18):17H-22H.
GT. Prognostic value of troponin T, myoglobin, and CK-MB mass in patients
presenting with chest pain without acute myocardial infarction. Heart. 113. Parisi AF. The case for echocardiography in acute myocardial infarction. J
1996;75(3):235-9. Am Soc Echocardiogr. 1988;1(3):173-8.
95. Newby LK, Mark DB. The chest-pain unit--ready for prime time? N Engl J 114. Reeder GS, Seward JB, Tajik AJ. The role of two - dimensional
Med. 1998;339(26):1930-2. echocardiography in coronary artery disease: a critical appraisal. Mayo
Clin Proc. 1982;57(4):247-58.
96. Meneghelo RS, Arajo CG, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra
SM, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes da Sociedade
115. Gibson RS, Bishop HL, Stamm RB, Crampton RS, Beller GA, Martin RP.
Brasileira de Cardiologia sobre teste ergomtrico. Arq Bras Cardiol.
Value of early two dimensional echocardiography in patients with acute
2010;95(5 supl.1):1-26.
myocardial infarction. Am J Cardiol. 1982;49(5):1110-9.
97. Lima EV, Moffa PJ, Bellotti G, Camargo Jnior PA, Pereyra PA, Chalela WA, et
116. Visser CA, Lie KI, Kan G, Meltzer R, Durrer D. Detection and
al. [Value of computadorized exercise stress test in the differential diagnosis
of ischemic phenomena of obstructive and non-obstructive origin]. Arq Bras quantification of acute, isolated myocardial infarction by two dimensional
Cardiol. 1994;63(1):13-9. echocardiography. Am J Cardiol. 1981;47(5):1020-5.
98. Specchia G, de Servi S, Falcone C, Bramucci E, Angoli L, Mussini A, et al. 117. Heger JJ, Weyman AE, Wann LS, Rogers EW, Dillon JC, Feigenbaum H.
Coronary arterial spasm as cause of exercise-induced ST-segment elevation Cross-sectional echocardiographic analysis of the extent of left ventricular
in patients with variant angina. Circulation. 1979;59(5):948-54 asynergy in acute myocardial infarction. Circulation. 1980;61(6):1113-8.
99. Chaitman BR, Waters DD, Theroux P, Hanson JS. ST-segment elevation and 118. Ryan T, Vasey CG, Presti CF, ODonnell JA, Feigenbaum H, Armstrong
coronary spasm in response to exercise. Am J Cardiol. 1981;47(6):1350-8. WF. Exercise echocardiography: detection of coronary artery disease in
patients with normal left ventricular wall motion at rest. J Am Coll Cardiol.
100. Neill J, Shannon HJ, Morton A, Muir AR, Harbinson M, Adjey JA. ST segment 1988;11(5):993-9.
elevation in lead aVR during exercise testing associated with LAD stenosis.
Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007;34(3):338-45. 119. Sawada SG, Ryan T, Conley MJ, Corya BC, Feigenbaum H, Armstrong
WF. Prognostic value of a normal exercise echocardiogram. Am Heart J.
101. Michaelides AP, Psomadaki ZD, Richter DJ, Dilaveris PE, Andrikopoulos
1990;120(1):49-55.
GK, Stefanadis C, et al. Significance of exercise-induced simultaneous
ST- segment changes in lead aVR and V5. Int. J Cardiol. 1999;71(1):49-56. 120. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA,
Bierman FZ, et al. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application
102. Routledge HC, Townend JN. Why does the heart rate response to exercise
of Echocardiography. A report of the American College of Cardiology/
predict adverse cardiac events? Heart. 2006;92(5):577-8.
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
103. Belardinelli R, Lacalaprice F, Carle F, Minnucci A, Cianci G, Perna G, et al. (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in
Exercise-induced myocardial ischaemia detected by cardiopulmonary collaboration with the American Society of Echocardiography. Circulation.
exercise testing. Eur Heart J. 2003;24(14):1304-13. 1997;95(6):1686-744.
Diretrizes
121. Kloner RA, Parisi AF. Acute myocardial infarction: diagnostic and 138. Trippi JA, Kopp G, Lee KS, Morrison H, Risk G, Jones JH, et al. The feasibility
prognostic applications of two-dimensional echocardiography. Circulation. of dobutamine stress echocardiography in the emergency department with
1987;75(3):521-4. telemedicine interpretation. J Am Soc Echocardiogr. 1996;9(2):113-8.
122. Fleischmann KE, Goldman L, Robiolio PA, Lee RT, Johnson PA, Cook EF, 139. Colon PJ 3rd, Guarisco JS, Murgo J, Cheirif J. Utility of stress
et al. Echocardiographic correlates of survival in patients with chest pain. J echocardiography in the triage of patients with atypical chest pain from
Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1390-6. the emergency department. Am J Cardiol. 1998;82(10):1282-4.
123. Mohler ER 3rd, Ryan T, Segar DS, Sawada SG, Sonel AF, Perkins L, et al. 140. Sitges M, Pare C, Azqueta M, Bosch X, Miranda-Guardiola F, Velamazan
Clinical utility of troponin T levels and echocardiography in the emergency M, et al. Feasibility and prognostic value of dobutamine-atropine stress
department. Am Heart J. 1998;135(2 Pt 1):253-60. echocardiography early in unstable angina. Eur Heart J. 2000;21(13):1063-71.
124. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, Sargent RK, Wilson C, Goldman L. Acute 141. Varetto T, Cantalupi D, Altieri A, Orlandi C. Emergency room technetium-
chest pain in the emergency room: identification and examination of low- 99m sestamibi imaging to rule out acute myocardial ischemic events
risk patients. Arch Intern Med. 1985;145(1):65-9. in patients with nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll Cardiol.
1993;22(7):1804-8.
125. Goldman L, Cook EF, Johnson PA, Brand DA, Rouan GW, Lee TH. Prediction
of the need for intensive care in patients who come to the emergency 142. Hilton TC, Thompson RC, Williams HJ, Saylors R, Fulmer H, Stowers SA.
departments with acute chest pain. N Engl J Med. 1996;334(23):1498-504. Technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging in the emergency
room evaluation of chest pain. J Am Coll Cardiol. 1994;23(5):1016-22.
126. Rizik DG, Healy S, Margulis A, Vandam D, Bakalyar D, Timmis G, et al. A
new clinical classification for hospital prognosis of unstable angina pectoris. 143. Stratmann HG, Tamesis BR, Younis LT, Wittry MD, Amato M, Miller DD.
Am J Cardiol. 1995;75(15):993-7. Prognostic value of predischarge dipyridamole technetium 99m sestamibi
myocardial tomography in medically treated patients with unstable angina.
127. Lewis WR, Amsterdam EA. Evaluation of the patient with rule out Am Heart J. 1995;130(4):734-40.
myocardial infarction. Arch Intern Med. 1996;156(1):41-5.
144. Hilton TC, Fulmer H, Abuan T, Thompson RC, Stowers SA. Ninety-day
128. Katz DA, Griffith JL, Beshansky JR, Selker HP. The use of empiric clinical follow-up of patients in the emergency department with chest pain who
data in the evaluation of practice guidelines for unstable angina. JAMA. undergo initial single-photon emission computed tomographic perfusion
1996;276(19):1568-74. scintigraphy with technetium 99m-labeled sestamibi. J Nucl Cardiol.
1996;3(4):308-11.
129. Visser CA, David GK, Kan G, Romijn KH, Meltzer RS, Koolen JJ, et al. Two-
dimensional echocardiography during percutaneous transluminal coronary 145. Radensky PW, Hilton TC, Fulmer H, McLaughlin BA, Stowers SA. Potential
angioplasty. Am Heart J. 1986;111(6):1035-41. cost effectiveness of initial myocardial perfusion imaging for assessment
of emergency department patients with chest pain. Am J Cardiol.
130. Hauser AM, Gangadharan V, Ramos RG, Gordon S, Timmis GC. 1997;79(5):595-9.
Sequence of mechanical, electrocardiographic and clinical effects of
repeated coronary artery occlusion in human beings: echocardiographic 146. Jain D, Thompson B, Wackers FJ, Zaret BL. Relevance of increased
observations during coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1985;5(2 lung thallium uptake on stress imaging in patients with unstable angina
Pt 1):193-7. and non-Q wave myocardial infarction: results of the Thrombolysis
in Myocardial Infarction (TIMI)-IIIB Study. J Am Coll Cardiol.
131. Nixon JV, Brown CN, Smitherman TC. Identification of transient 1997;30(2):421-9.
and persistent segmental wall motion abnormalities in patients with
unstable angina by two-dimensional echocardiography. Circulation. 147. Geleijnse ML, Elhendy A, van Domburg RT, Cornel JH, Rambaldi R, Salustri
1982;65(7):1497-503. A, et al. Cardiac imaging for risk stratification with dobutamine-atropine
stress testing in patients with chest pain: echocardiography, perfusion
132. Oh JK, Meloy TD, Seward JB. Echocardiography in the emergency scintigraphy, or both? Circulation. 1997;96(1):137-47.
room: is it feasible, beneficial, and cost-effective? Echocardiography.
1995;12(2):163-70. 148. Kontos MC, Jesse RL, Schmidt KL, Ornato JP, Tatum JL. Value of acute
rest sestamibi perfusion imaging for evaluation of patients admitted
133. Stein JH, Neumann A, Preston LM, VandenBerg BJ, Parrillo JE, Calvin JE, et to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol.
al. Improved risk stratification in unstable angina: identification of patients 1997;30(4):976-82.
at low risk for in-hospital cardiac events by admission echocardiography.
Clin Cardiol. 1998;21(10):725-30. 149. Iskander S, Iskandrian AE. Risk assessment using single-photon emission
computed tomographic technetium-99m sestamibi imaging. J Am Coll
134. Bandeali SJ,Stone S,Huang HD,Kayani WT,Wilson JM,Birnbaum Y. Cardiol. 1998;32(1):57-62.
Comparison of segmental wall motion abnormalities on echocardiography
in patients with anteroseptal versus extensive anterior wall ST-segment 150. Heller GV, Stowers SA, Hendel RC, Herman SD, Daher E, Ahlberg AW, et
elevation myocardial infarction. J Electrocardiol. 2012;45(6):551-5. al. Clinical value of acute rest technetium-99m tetrofosmin tomographic
myocardial perfusion imaging in patients with acute chest pain and
135. Biering-Srensen T, Mogelvang R, Sgaard P, Pedersen SH, Galatius S, nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll Cardiol. 1998;31(5):1011-7.
Jrgensen PG, et al. Prognostic value of cardiac time intervals by tissue
Doppler imaging M-mode in patients with acute ST-segment-elevation 151. Brown KA. Do stress echocardiography and myocardial perfusion imaging
myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary have the same ability to identify the low-risk patient with known or
intervention. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6(3):457-65. suspected coronary artery disease? Am J Cardiol. 1998;81(8):1050-3.
136. Ersbll M,Valeur N,Mogensen UM,Andersen MJ,Mller JE,Velazquez EJ, 152. Polanczyk CA, Johnson PA, Hartley LH, Walls RM, Shaykevich S, Lee TH.
et al. Prediction of all-cause mortality and heart failure admissions from Clinical correlates and prognostic significance of early negative exercise
global left ventricular longitudinal strain in patients with acute myocardial tolerance test in patients with acute chest pain seen in the hospital
infarction and preserved left ventricular ejection fraction.J Am Coll Cardiol. emergency department. Am J Cardiol. 1998;81(3):288-92.
2013;61(23):2365-73.
153. Better N, Karthikeyan G, Vitola J, Fatima A, Peix A, Novak MD, et al.
137. Lin SS, Lauer MS, Marwick TH. Risk stratification of patients with medically Performance of rest myocardial perfusion imaging in the management of
treated unstable angina using exercise echocardiography. Am J Cardiol. acute chest pain in the emergency room in developing nations (PREMIER
1998;82(6):720-4. trial). J Nucl Cardiol. 2012;19(6):1146-53.
Diretrizes
154. Dedic A, Genders TS, Nieman K, Hunink MG. Imaging strategies for 169. Lau J, Ioannidis JP, Balk EM, Milch C, Terrin N, Chew PW, et al. Diagnosing
acute chest pain in the emergency department. Am J Roentgenol. acute cardiac ischemia in the emergency department: a systematic review
2013;200(1):W26-38. of the accuracy and clinical effect of current technologies. Ann Emerg Med.
2001;37(5):453-60.
155. Baggish AL, Boucher CA. Contemporary reviews in cardiovascular
medicine. radiopharmaceutical agents for myocardial perfusion imaging. 170. Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau J. Accuracy of imaging technologies
Circulation. 2008;118(16):1668-74. in the diagnosis of acute cardiac ischemia in the emergency department: a
meta-analysis. Ann Emerg Med. 2001;37(5):471-7.
156. Kontos MC, Jesse RL, Anderson FP, Schmidt KL, Ornato JP, Tatum JL.
Comparison of myocardial perfusion imaging and cardiac troponin I 171. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, et al.
in patients admitted to the emergency department with chest pain. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed
Circulation. 1999;99(16):2073-8. tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in
individuals without known coronary artery disease: results from the
157. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed
J Med. 2000;342(16):1187-95. Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary
Angiography) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1724-32.
158. Stowers SA, Eisenstein EL, Th Wackers FJ, Berman DS, Blackshear JL, Jones
AD Jr, et al. An economic analysis of an aggressive diagnostic strategy with 172. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb
single photon emission computed tomography myocardial perfusion I, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N
imaging and early exercise stress testing in emergency department patients Engl J Med. 2008;359(22):2324-36.
who present with chest pain but nondiagnostic electrocardiograms: results
from a randomized trial. Ann Emerg Med. 2000;35(1):17-25. 173. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Cramer MJ, Mollet NR, van Mieghem
CA, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary
159. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll
JR, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency Cardiol. 2008;52(25):2135-44.
department. N Engl J Med. 2000;342(16):1163-70.
174. Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, Villines TC, Petrillo S, Di Carli MF,
160. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew et al. Outcomes after coronary computed tomography angiography in
CT, et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among the emergency department: a systematic review and meta-analysis of
patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA. randomized, controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2013;61(8):880-92.
2000;283(24):3223-9.
175. Hoffmann U, Nagurney JT, Moselewski F, Pena A, Ferencik M, Chae CU,
161. Chalella WA, Camargo EE, Marin-Neto JA, Meneghetti JC. Atualizao da et al. Coronary multidetector computed tomography in the assessment
Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Cardiologia Nuclear. of patients with acute chest pain. Circulation. 2006;114(21):2251-60.
Arq Bras Cardiol. 2006;86(supl. 1):1-61. Erratum in Circulation. 2006;114(25):e651.
162. Kapetanopoulos A, Heller GV, Selker HP, Ruthazer R, Beshansky JR, 176. Goldstein JA, Gallagher MJ, ONeill WW, Ross MA, ONeil BJ, Raff GL. A
Feldman JA, et al. Acute resting myocardial perfusion imaging in patients randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography
with diabetes mellitus: results from the Emergency Room Assessment for evaluation of acute chest pain. J Am Coll Cardiol. 2007;49(8):863-71.
of Sestamibi for Evaluation of Chest Pain (ERASE Chest Pain) trial. J Nucl
Cardiol. 2004;11(5):570-7. 177. Rubinshtein R, Halon DA, Gaspar T, Jaffe R, Karkabi B, Flugelman MY, et
al. Usefulness of 64-slice cardiac computed tomographic angiography for
163. Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RE, Pellikka diagnosing acute coronary syndromes and predicting clinical outcome
PA, et al; American College of Cardiology Foundation Appropriate Use in emergency department patients with chest pain of uncertain origin.
Criteria Task Force; American Society of Nuclear Cardiology; American Circulation. 2007;115(13):1762-8.
College of Radiology; American Heart Association; American Society of
Echocardiography; Society of Cardiovascular Computed Tomography; 178. Sato Y, Matsumoto N, Ichikawa M, Kunimasa T, Iida K, Yoda S, et al. Efficacy
Society for Cardiovascular Magnetic Resonance; Society of Nuclear of multislice computed tomography for the detection of acute coronary
Medicine. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 syndrome in the emergency department. Circ J. 2005;69(9):1047-51.
appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the
American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task 179. White CS, Kuo D, Kelemen M, Jain V, Musk A, Zaidi E, et al. Chest
Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College pain evaluation in the emergency department: can MDCT provide a
of Radiology, the American Heart Association, the American Society of comprehensive evaluation? AJR Am J Roentgenol. 2005;185(2):533-40.
Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography,
180. Gallagher MJ, Ross MA, Raff GL, Goldstein JA, ONeill WW, ONeil B. The
the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of
diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography
Nuclear Medicine. Circulation. 2009;119(22):e561-87.
compared with stress nuclear imaging in emergency department low-risk
164. Notghi A, Low CS. Myocardial perfusion scintigraphy: past, present and chest pain patients. Ann Emerg Med. 2007;49(2):125-36.
future. Br J Radiol. 2011;84(Spec No 3):S229-36.
181. Hollander JE, Chang AM, Shofer FS, McCusker CM, Baxt WG, Litt HI.
165. Roobottom C, Mitchell G, Iyengar S. The role of non-invasive imaging Coronary computed tomographic angiography for rapid discharge of low-
in patients with suspected acute coronary syndrome. Br J Radiol. risk patients with potential acute coronary syndromes. Ann Emerg Med.
2011;84(Spec No 3):S269-79. 2009;53(3):295-304.
166. Bassan R. Chest pain units: a modern way of managing patients with chest 182. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, Nichols JH, Rogers IS, Seneviratne
pain in the emergency department. Arq Bras Cardiol. 2002;79(2):196-209. SK, et al. Coronary computed tomography angiography for early triage
of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial
167. Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC, Brand DA, Acampora D, Stasiulewicz Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol.
C, et al. Clinical characteristics and natural history of patients with acute 2009;53(18):1642-50.
myocardial infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol.
1987;60(4):219-24. 183. Seneviratne SK, Truong QA, Bamberg F, Rogers IS, Shapiro MD, Schlett CL,
et al. Incremental diagnostic value of regional left ventricular function over
168. Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the coronary assessment by cardiac computed tomography for the detection
evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. of acute coronary syndrome in patients with acute chest pain: from the
2005;294(20):2623-9. Erratum in JAMA. 2006;295(19):2250. ROMICAT trial. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3(4):375-83.
Diretrizes
184. Hollander JE, Chang AM, Shofer FS, Collin MJ, Walsh KM, McCusker CM, 198. Curfman GD, Heinsimer JA, Lozner EC, Fung HL. Intravenous nitroglycerin
et al. One-year outcomes following coronary computerized tomographic in the treatment of spontaneous angina pectoris: a prospective, randomized
angiography for evaluation of emergency department patients with trial. Circulation. 1983;67(2):276-82.
potential acute coronary syndrome. Acad Emerg Med. 2009;16(8):693-8.
199. Dellborg M, Gustafsson G, Swedberg K. Buccal versus intravenous
185. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS, Hayes nitroglycerin in unstable angina pectoris. Eur J Clin Pharmacol.
SW, et al; CT-STAT Investigators. The CT-STAT (Coronary Computed 1991;41(1):5-9.
Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients
to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58(14):1414-22. 200. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, Achuff SC, Baughman KL, Traill TA,
et al. Effect of the addition of propranolol to therapy with nifedipine for
186. Goldstein JA, Abbas A. Anatomic-pathophysiologic approach to unstable angina pectoris: a randomized, double-blind, placebo-controlled
hemodynamics: complementary roles of noninvasive and invasive trial. Circulation. 1986;73(2):331-7.
diagnostic modalities. Cardiol Clin. 2011;29(2):173-90.
201. Telford AM, Wilson C. Trial of heparin versus atenolol in prevention
187. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, et al. CT of myocardial infarction in intermediate coronary syndrome. Lancet.
angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary 1981;1(8232):1225-8.
syndromes. N Engl J Med. 2012;366(15):1393-403.
202. Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early
188. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney treatment of unstable angina in the coronary care unit: findings from the
JT, et al; ROMICAT-II Investigators. Coronary CT angiography versus standard Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). Am J Cardiol.
evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367(4):299-308. 1987;60(2):18A-25A.
189. Poon M, Cortegiano M, Abramowicz AJ, Hines M, Singer AJ, Henry MC, 203. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical
et al. Associations between routine coronary computed tomographic trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention
angiography reduces unnecessary hospital admissions, length of stay, with aspirin, and risk factor modification. JAMA. 1988;260(15):2259-63.
recidivism rates, and invasive coronary angiography in the Emergency
Department triage of chest pain. J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):543-52. 204. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, et al. Early intravenous
then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction:
190. Stillman AE, Oudkerk M, Ackerman M, Becker CR, Buszman PE, de Feyter randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366(9497):1622-32.
PJ, et al. Use of multidetector computed tomography for the assessment
of acute chest pain: a consensus statement of the North American Society 205. Theroux P, Taeymans Y, Morissette D, Bosch X, Pelletier GB, Waters DD. A
of Cardiac Imaging and the European Society of Cardiac Radiology. Eur randomized study comparing propranolol and diltiazem in the treatment
Radiol. 2007;17(8):2196-207. of unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1985;5(3):717-22.
191. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, OGara P, et al; 206. Parodi O, Simonetti I, Michelassi C, Carpeggiani C, Biagini A, LAbbate A,
American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria et al. Comparison of verapamil and propranolol therapy for angina pectoris
at rest: a randomized, multiple-crossover, controlled trial in the coronary
Task Force; Society of Cardiovascular Computed Tomography; American
care unit. Am J Cardiol. 1986;57(11):899-906.
College of Radiology; American Heart Association; American Society
of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; North 207. Held PH, Yusuf S, Furberg CD. Calcium channel blockers in acute
American Society for Cardiovascular Imaging; Society for Cardiovascular myocardial infarction and unstable angina: an overview. BMJ.
Angiography and Interventions; Society for Cardiovascular Magnetic 1989;299(6709):1187-92.
Resonance. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010
Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report 208. Smith NL, Reiber GE, Psaty BM, Heckbert SR, Siscovick DS, Ritchie JL, et
of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use al. Health outcomes associated with beta-blocker and diltiazem treatment
Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, of unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1998;32(5):1305-11.
the American College of Radiology, the American Heart Association, the
American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear 209. Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in
Cardiology, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil
and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation. Infarction Trial (DAVIT-II) and other recent studies. Am J Cardiol.
2010;122(21):e525-55. 1991;67(15):1295-7.
192. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Reduction of infarct size 210. Boden WE, van Gilst WH, Scheldewaert RG, Starkey IR, Carlier MF,
by oxygen inhalation following acute coronary occlusion. Circulation. Julian DG, et al. Diltiazem in acute myocardial infarction treated with
1975;52(3):360-8. thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete
Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating Prognosis
193. Madias JE, Hood WB Jr. Reduction of precordial ST-segment elevation post-Thrombolysis (INTERCEPT). Lancet. 2000;355(9217):1751-6.
in patients with anterior myocardial infarction by oxygen breathing.
Circulation. 1976;53(3 Suppl):I198-200. 211. De Luca G, Verdoia M, Binda G, Schaffer A, Suryapranata H, Marino
P. Aspirin desensitization in patients undergoing planned or urgent
194. Dixon RA, Edwards IR, Pilcher J. Diazepam in immediate post-myocardial coronary stent implantation: a single-center experience. Int J Cardiol.
infarct period: a double blind trial. Br Heart J. 1980;43(5):535-40. 2013;167(2):561-3.
195. DePace NL, Herling IM, Kotler MN, Hakki AH, Spielman SR, Segal BL. 212. Rossini R, Angiolillo DJ, Musumeci G, Scuri P, Invernizzi P, Bass TA, et al.
Intravenous nitroglycerin for rest angina: potential pathophysiologic Aspirin desensitization in patients undergoing percutaneous coronary
mechanisms of action. Arch Intern Med. 1982;142(10):1806-9. interventions with stent implantation. Am J Cardiol. 2008;101(6):786-9.
196. Kaplan K, Davison R, Parker M, Przybylek J, Teagarden JR, Lesch M. 213. Page NA, Schroeder WS. Rapid desensitization protocols for patients
Intravenous nitroglycerin for the treatment of angina at rest unresponsive with cardiovascular disease and aspirin hypersensitivity in an era of dual
to standard nitrate therapy. Am J Cardiol. 1983;51(5):694-8. antiplatelet therapy. Ann Pharmacother. 2007;41(1):61-7.
197. Roubin GS, Harris PJ, Eckhardt I, Hensley W, Kelly DT. Intravenous 214. McMullan KL, Wedner HJ. Safety of aspirin desensitization in patients
nitroglycerine in refractory unstable angina pectoris. Aust N Z J Med. with reported aspirin allergy and cardiovascular disease. Clin Cardiol.
1982;12(6):598-602. 2013;36(1):25-30.
Diretrizes
215. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose 229. Mega JL, Simon T, Collet JP, Anderson JL, Antman EM, Bliden K, et al.
aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes
disease. The RISC Group. Lancet. 1990;336(8719):827-30. among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a meta-
analysis. JAMA. 2010;304(16):1821-30.
216. Theroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Levy G, et al.
Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med. 230. Taubert D, von Beckerath N, Grimberg G, Lazar A, Jung N, Goeser T, et al.
1988;319(17):1105-11. Impact of P-glycoprotein on clopidogrel absorption. Clin Pharmacol Ther.
2006;80(5):486-501.
217. Mehta SR, Tanguay JF,Eikelboom JW,Jolly SS,Joyner CD,Granger CB, et
al; CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Double-dose versus standard- 231. Angiolillo DJ, Gibson CM, Cheng S, Ollier C, Nicolas O, Bergougnan
dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals L, et al. Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the
undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary pharmacodynamics and pharmacokinetics of clopidogrel in healthy
syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. subjects: randomized, placebo-controlled, crossover comparison studies.
2010;376(9748):1233-43. Clin Pharmacol Ther. 2011;89(1):65-74.
218. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel 232. Cuisset T, Frere C, Quilici J, Poyet R, Gaborit B, Bali L, et al. Comparison
versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE of omeprazole and pantoprazole influence on a high 150-mg clopidogrel
Steering Committee. Lancet. 1996;348(9038):1329-39. maintenance dose the PACA (Proton Pump Inhibitors And Clopidogrel
Association) prospective randomized study. J Am Coll Cardiol.
219. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel 2009;54(13):1149-53.
in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects
of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary 233. Frelinger AL 3rd, Lee RD, Mulford DJ, Wu J, Nudurupati S, Nigam A, et
syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345(7):494- al. A randomized, 2-period, crossover design study to assess the effects
502. Erratum in N Engl J Med. 2001;345(20):1506, N Engl J Med of dexlansoprazole, lansoprazole, esomeprazole, and omeprazole on the
2001;345(23):1716. steady-state pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel in
healthy volunteers.J Am Coll Cardiol. 2012;59(14):1304-11. Erratum in J
220. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, Gersh BJ, Commerford PJ, Blumenthal M, Am Coll Cardiol. 2012;60(6):566-7.
et al; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events Trial
Investigators. Early and late effects of clopidogrel in patients with acute 234. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, et
coronary syndromes. Circulation. 2003;107(7):966-72. al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel
associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole
221. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al; CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51(3):256-60.
Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE)
Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed 235. Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, et al. Risk of adverse
by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump
intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001;358(9281):527-33. inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA. 2009;301(9):937-44.
236. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, Szmitko PE, Austin PC, Tu JV, et al. A
222. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL, et al;
population-based study of the drug interaction between proton pump
Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial
inhibitors and clopidogrel.CMAJ. 2009;180(7):713-8.
Investigators. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with
clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from 237. Nicolau JC, Bhatt D, Roe M, Neely B, Corbalan R, Pons JL, et al. The association
the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) between concomitant proton-pump inhibitor use and clinical outcomes
study. Circulation. 2003;108(14):1682-7. in patients with acute coronary syndromes treated with prasugrel versus
clopidogrel and managed without revascularization: insights from the TRILOGY
223. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, Gordon PC, Cutlip DE, Ho KK, et al. A clinical
ACS Study Trial - J Am Coll Cardiol. 2013;61(10-5):A110.
trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery
stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 238. ODonoghue ML, Braunwald E, Antman EM, Murphy SA, Bates ER,
1998;339(23):1665-71. Rozenman Y, et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of
clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an
224. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, et
analysis of two randomised trials. Lancet. 2009;374(9694):989-97.
al; CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During
Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following 239. Goodman SG, Clare R, Pieper KS, Nicolau JC, Storey RF, Cantor WJ, et al.
percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. Association of proton pump inhibitor use on cardiovascular outcomes with
2002;288(19):2411-20. Erratum in JAMA. 2003;289(8):987. clopidogrel and ticagrelor: insights from the platelet inhibition and patient
outcomes trial. Circulation. 2012;125(8):978-86.
225. Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA, et al;
CURRENT-OASIS 7 Investigators. Dose comparisons of clopidogrel and 240. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, et al;
aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010;363(10):930-42. COGENT Investigators. Clopidogrel with or without omeprazole in
Erratum in: N Engl J Med. 2010;363(16):1585. coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17.
226. Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, Kelder JC, Ruven HJ, Bal ET, et al. 241. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, Tanguay JF, Angiolillo DJ, Spriggs D, et
Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in al; GRAVITAS Investigators. Standard- vs high-dose clopidogrel based on
patients undergoing coronary stent implantation. JAMA. 2010;303(8):754- platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the
62. Erratum in: JAMA. 2010;303(13):1257. JAMA. 2011;305(21):2174. GRAVITAS randomized trial. JAMA. 2011;305(11):1097-105. Erratum in
JAMA. 2011;305(21):2172-3. JAMA. 2011 Jun 1;305(21);2174.
227. Buonamici P, Marcucci R, Migliorini A, Gensini GF, Santini A, Paniccia R, 242. Collet JP, Cuisset T, Rang G, Cayla G, Elhadad S, Pouillot C, et al; ARCTIC
et al. Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drug- Investigators. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary
eluting stent thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2007;49(24):2312-7. stenting. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.
228. Price MJ, Endemann S, Gollapudi RR, Valencia R, Stinis CT, Levisay JP, et 243. Jakubowski JA, Winters KJ, Naganuma H, Wallentin L. Prasugrel: a novel
al. Prognostic significance of postclopidogrel platelet reactivity assessed thienopyridine antiplatelet agent: a review of preclinical and clinical studies
by a point-of-care assay on thrombotic events after drug-eluting stent and the mechanistic basis for its distinct antiplatelet profile. Cardiovasc Drug
implantation. Eur Heart J. 2008;29(8):992-1000. Rev. 2007;25(4):357-74.
Diretrizes
244. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, 258. Held C, Asenblad N, Bassand JP, Becker RC, Cannon CP, Claeys MJ, et al.
Gottlieb S, et al; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes
clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet
2007,15;357(20):2001-15. Inhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;57(6):672-84.
245. Morrow DA, Wiviott SD, White HD, Nicolau JC, Bramucci E, Murphy SA, et 259. Kohli P, Wallentin L, Reyes E, Horrow J, Husted S, Angiolillo DJ, et al. Reduction
al. Effect of the novel thienopyridine prasugrel compared with clopidogrel in first and recurrent cardiovascular events with ticagrelor compared with
on spontaneous and procedural myocardial infarction in the Trial to Assess clopidogrel in the PLATO Study. Circulation. 2013;127(6):673-80.
Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition
with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38: an application 260. Nikolic E, Janzon M, Hauch O, Wallentin L, Henriksson M; PLATO Health
of the classification system from the universal definition of myocardial Economic Substudy Group. Cost-effectivenessof treating acute coronary
infarction. Circulation. 2009;119(21):2758-64. syndrome patients with ticagrelor for 12 months: results from the PLATO
study. Eur Heart J. 2013;34(3):220-8.
246. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, et
al; TRITON-TIMI 38 Investigators. Greater clinical benefit of more intensive 261. Harrington RA, Stone GW, McNulty S, White HD, Lincoff AM, Gibson CM,
oral antiplatelettherapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus et al. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl
in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing J Med. 2009;361(24):2318-29.
platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38.
262. Bhatt DL, Lincoff AM, Gibson CM, Stone GW, McNulty S, Montalescot G,
Circulation. 2008;118(16):1626-36.
et al; CHAMPION PLATFORM Investigators. Intravenous platelet blockade
247. Smith PK, Goodnough LT, Levy JH, Poston RS, Short MA, Weerakkody GJ, et with cangrelor during PCI. N Engl J Med. 2009;361(24):2330-41.
al. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery
263. Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, Gibson CM, Steg PG, Hamm
bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis. J Am Coll
Cardiol. 2012,31;60(5):388-96. CW, et al; CHAMPION PHOENIX Investigators. Effect of platelet
inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events. N Engl J Med.
248. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman 2013;368(14):1303-13.
SG, et al; TRILOGY ACS Investigators. Prasugrel versus clopidogrel for
acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med. 264. Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, Powers ER, Grines CL, Cohen DJ,
2012;367(14):1297-309. et al. the TARGET Investigators. Comparison of two platelet glycoprotein
IIb/IIIa inhibitors, tirofiban and abciximab, for the prevention of ischemic
249. Gurbel PA, Erlinge D, Ohman EM, Neely B, Neely M, Goodman SG, et al. events with percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med.
Platelet function during extended prasugrel and clopidogrel therapy for 2001;344(25):1888-94.
patients with ACS treated without revascularization: the TRILOGY ACS
platelet function substudy. JAMA. 2012;308(17):1785-94. 265. Valgimigli M, Biondi-Zoccai G, Tebaldi M, vant Hof AW, Campo G, Hamm
C, et al. Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and
250. Ohman J1, Kudira R, Albinsson S, Olde B, Erlinge D. Ticagrelor induces percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials.
adenosine triphosphate release from human red blood cells. Biochem Eur Heart J. 2010;31(1):35-49.
Biophys Res Commun. 2012;418(4):754-8.
266. ESPRIT Investigators. Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa
251. Nilsen DW. Potential benefits of ticagrelor beyond platelet inhibition. Receptor with Integrilin Therapy. Novel dosing regimen of eptifibatide in
Cardiology. 2013;125(1):31-3. planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-
controlled trial. Lancet. 2000;356(9247):2037-44. Erratum in Lancet.
252. Scirica BM1, Cannon CP, Emanuelsson H, Michelson EL, Harrington RA, 2001;357(9265):1370.
Husted S, James S, Katus H, Pais P, Raev D, Spinar J, Steg PG, Storey RF,
Wallentin L; PLATO Investigators. The incidence of bradyarrhythmias and 267. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable
clinical bradyarrhythmic events in patients with acute coronary syndromes angina. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management
treated with ticagrelor or clopidogrel in the PLATO (Platelet Inhibition and (PRISM) Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338(21):1498-505.
Patient Outcomes) trial: results of the continuous electrocardiographic
assessment substudy. J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):1908-16 268. International, randomized, controlled trial of lamifiban (a platelet
glycoprotein IIb/IIIa inhibitor), heparin, or both in unstable angina. The
253. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et PARAGON Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction
al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute of Acute coronary syndrome events in a Global Organization Network.
coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57. Circulation. 1998;97(24):2386-95.
254. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F, et al; 269. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients
PLATO Study Group. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute with acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial Investigators. Platelet
coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using
and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J. 2010;31(24):3006-16. Integrilin Therapy. N Engl J Med. 1998;339(7):436-43.
255. James S, Budaj A, Aylward P, Buck KK, Cannon CP, Cornel JH, et al. 270. Mukherjee D, Mahaffey KW, Moliterno DJ, Harrington RA, Yadav JS, Pieper
Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to KS, et al. Promise of combined low-molecular-weight heparin and platelet
renal function: results from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes glycoprotein IIb/IIIa inhibition: results from Platelet IIb/IIIa Antagonist for
(PLATO) trial. Circulation. 2010;122(11):1056-67. the Reduction of Acute coronary syndrome events in a Global Organization
Network B (PARAGON B). Am Heart J. 2002;144(6):995-1002.
256. James SK, Storey RF, Khurmi NS, Husted S, Keltai M, Mahaffey KW, et al;
PLATO Study Group. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute 271. Simoons ML; GUSTO IV-ACS Investigators. Effect of glycoprotein IIb/IIIa
coronary syndromes and a history of stroke or transient ischemic attack. receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary
Circulation. 2012;125(23):2914-21. syndromes without early coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS
randomised trial. Lancet. 2001;357(9272):1915-24.
257. Cannon CP, Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker RC, Emanuelsson
H, et al; PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators. 272. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Theroux P, Van de
Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned Werf F, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary
invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet.
double-blind study. Lancet. 2010;375(9711):283-93. 2002;359(9302):189-98.
Diretrizes
273. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein 288. Maseri A, Sanna T. The role of plaque fissures in unstable angina: fact or
IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. The EPIC Investigation. fiction? Eur Heart J. 1998;19 Suppl K:K2-4.
N Engl J Med.1994;330(14):956-61.
289. Davies MJ, Thomas AC. Plaque fissuring--the cause of acute myocardial
274. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and infarction, sudden ischaemic death, and crescendo angina. Br Heart J.
during coronary intervention in refractory unstable angina: the 1985;53(4):363-73.
CAPTURE Study. Lancet. 1997;349(9063):1429-35. Erratum in Lancet
1997;350(9079):744. 290. Fuster V, Badimon L, Cohen M, Ambrose JA, Badimon JJ, Chesebro J.
Insights into the pathogenesis of acute ischemic syndromes. Circulation.
275. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin 1988;77(6):1213-20.
during percutaneous coronary revascularization. The EPILOG Investigators.
N Engl J Med. 1997;336(24):1689-96. 291. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation.
1995;91(11):2844-50.
276. EPISTENT Investigators. Randomised placebo-controlled and balloon-
angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use 292. Meade TW, Ruddock V, Stirling Y, Chakrabarti R, Miller GJ. Fibrinolytic
of platelet glycoprotein-IIb/IIIa blockade. Lancet.1998;352(9122):87-92. activity, clotting factors, and long-term incidence of ischaemic heart disease
in the Northwick Park Heart Study. Lancet. 1993;342(8879):1076-9.
277. Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on
complications of percutaneous coronary intervention: IMPACT-II. 293. Prins MH, Hirsh J. A critical review of the relationship between impaired
Integrilin to Minimise Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-II. fibrinolysis and myocardial infarction. Am Heart J. 1991;122(2):545-51.
Lancet.1997;349(9063):1422-8.
294. Thompson SG, Kienast J, Pyke SD, Haverkate F, van de Loo JC. Hemostatic
278. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with
cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial angina pectoris. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities
infarction undergoing coronary angioplasty. The RESTORE Investigators. Angina Pectoris Study Group. N Engl J Med. 1995;332(10):635-41.
Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and REstenosis.
Circulation.1997;96(5):1445-53. 295. Ardissino D, Merlini PA, Eisenberg PR, Kottke-Marchant K, Crenshaw
BS, Granger CB. Coagulation markers and outcomes in acute coronary
279. OShea JC, Hafley GE, Greenberg S, Hasselblad V, Lorenz TJ, Kitt MM,
syndromes. Am Heart J. 1998;136(4 Pt 2 Su):S7-18.
et al; ESPRIT Investigators (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa
Receptor with Integrilin Therapy trial. Platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin 296. Cairns JA, Lewis HD Jr, Meade TW, Sutton GC, Theroux P. Antithrombotic
blockade with eptifibatide in coronary stent intervention: the ESPRIT trial: agents in coronary artery disease. Chest. 1995;108(4 Suppl):380S-400S.
a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(19):2468-73.
297. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas S. The weight-based
280. Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, Dotzer F, ten Berg J, Bollwein H, et heparin dosing nomogram compared with a standard care nomogram:
al. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1993;119(9):874-81.
percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the
ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA. 2006;295(13):1531-8. 298. Neri Serneri GG, Gensini GF, Poggesi L, Trotta F, Modesti PA, Boddi M, et al.
Effect of heparin, aspirin, or alteplase in reduction of myocardial ischaemia
281. Karvouni E, Katritsis DG, Ioannidis JP. Intravenous glycoprotein IIb/
in refractory unstable angina. Lancet. 1990;335(8690):615-8. Erratum in
IIIa receptor antagonists reduce mortality after percutaneous coronary
Lancet. 1990;335(8693):868.
interventions. J Am Coll Cardiol. 2003;41(1):26-32.
299. Hirsh J, Levine MN. Low molecular weight heparin. Blood. 1992;79(1):1-17.
282. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, Ohman EM, Lincoff AM, Ware JH, et al;
ACUITY Investigators. Routine upstream initiation vs deferred selective use 300. Fareed J, Jeske W, Hoppensteadt D, Clarizio R, Walenga JM. Low-molecular-
of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY weight heparins: pharmacologic profile and product differentiation. Am J
Timing trial. JAMA. 2007;297(6):591-602.
Cardiol. 1998;82(5B):3L-10L.
283. Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G, Lewis BS, et
301. Linhardt RJ, Gunay NS. Production and chemical processing of low
al; EARLY ACS Investigators. Early versus delayed, provisional eptifibatide in
molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost. 1999;25(Suppl
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360(21):2176-90.
3):5-16.
284. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an
302. Comparison of two treatment durations (6 days and 14 days) of a low
angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular
molecular weight heparin with a 6-day treatment of unfractionated heparin
events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation
in the initial management of unstable angina or non-Q wave myocardial
Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342(3):145-53. Erratum in N Engl
infarction: FRAX.I.S. (FRAxiparine in Ischaemic Syndrome). Eur Heart
J Med. 2000;342(10):748, N Engl J Med. 2000;342(18):1376.
J.1999;20(21):1553-62.
285. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril
in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in 303. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease,
reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group.
artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre Lancet.1996;347(9001):561-8.
trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362(9386):782-8.
304. Klein W, Buchwald A, Hillis WS, Monrad S, Sanz G, Turpie AG, et al.
286. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J, et al; Fragmin in unstable angina pectoris or in non-Q-wave acute myocardial
PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in infarction (the FRIC study). Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease.
stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;351(20):2058-68. Am J Cardiol. 1997;80(5A):30E-4E.
287. Solomon SD, Rice MM, Jablonski A, Jose P, Domanski M, Sabatine M, et al; 305. Klein W, Buchwald A, Hillis SE, Monrad S, Sanz G, Turpie AG, et al.
PEACE Trial Investigators. Renal function and effectiveness of angiotensin- Comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin
converting enzyme inhibitor therapy in patients with chronic stable acutely and with placebo for 6 weeks in the management of unstable coronary
coronary disease in the Prevention of Events with ACE inhibition (PEACE) artery disease. Fragmin in unstable coronary artery disease study (FRIC).
trial. Circulation. 2006;114(1):26-31. Circulation. 1997;96(1):61-8. Erratum in Circulation. 1998;97(4):413.
Diretrizes
306. Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery 319. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the
disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Chest. 2004;126(3 Suppl):188S-203S
Investigators. Lancet. 1999;354(9180):701-7. Erratum in Lancet.
1999;354(9188):1478. 320. Furberg CD, Herrington DM, Psaty BM. Are drugs within a class
interchangeable? Lancet. 1999;354(9185):1202-4.
307. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery
disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin 321. Fareed J, Walenga JM, Hoppensteadt D, Huan X, Nonn R. Biochemical and
and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease pharmacologic inequivalence of low molecular weight heparins. Ann N Y
Investigators. Lancet.1999;354(9180):708-15. Acad Sci. 1989;556:333-53.
308. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG, Fromell GJ, Goodman S, et 322. Fareed J, Jeske W, Hoppensteadt D, Clarizio R, Walenga JM. Are the
al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated available low-molecular-weight heparin preparations the same? Semin
heparin for unstable coronary artery disease: efficacy and Safety of Thromb Hemost. 1996;22(Suppl 1):77-91.
Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group.
N Engl J Med. 1997;337(7):447-52. 323. Fareed J, Haas S, Sasahar A. Past, present and future considerations on low
molecular weight heparin differentiation: an epilogue. Semin Thromb
309. Theroux P, Waters D, Lam J, Juneau M, McCans J. Reactivation of Hemost. 1999;25(Suppl 3):145-7.
unstable angina after the discontinuation of heparin. N Engl J Med.
1992;327(3):141-5. 324. Montalescot G, Collet JP, Lison L, Choussat R, Ankri A, Vicaut E, et al. Effects
of various anticoagulant treatments on von Willebrand factor release in
310. Goodman SG, Cohen M, Bigonzi F, Gurfinkel EP, Radley DR, Le Iouer V, unstable angina. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):110-4.
et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin)
versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one- 325. Montalescot G, Philippe F, Ankri A, Vicaut E, Bearez E, Poulard JE, et
year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous al. Early increase of von Willebrand factor predicts adverse outcome in
Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J Am Coll Cardiol. unstable coronary artery disease: beneficial effects of enoxaparin. French
2000;36(3):693-8. Investigators of the ESSENCE Trial. Circulation. 1998;98(4):294-9.
311. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, Salein D, et al. 326. Kaul S, Shah PK. Low molecular weight heparin in acute coronary
Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/ syndrome: evidence for superior or equivalent efficacy compared with
non-Q-wave myocardial infarction: results of the thrombolysis in myocardial unfractionated heparin? J Am Coll Cardiol. 2000;35(7):1699-712.
infarction (TIMI) 11B trial. Circulation. 1999;100(15):1593-601.
327. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, Weitz JI, Ginsberg JS, Yusuf S.
312. Bozovich GE, Gurfinkel EP, Antman EM, McCabe CH, Mautner B. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute
Superiority of enoxaparin versus unfractionated heparin for unstable coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet.
angina/non-Q-wave myocardial infarction regardless of activated partial 2000;355(9219):1936-42. Erratum in Lancet. 2000;356(9229):600.
thromboplastin time. Am Heart J. 2000;140(4):637-42.
328. Nicolau JC, Cohen M, Montalescot G. Differences among low-molecular-
313. Antman EM, Cohen M, Radley D, McCabe C, Rush J, Premmereur J, et
weight heparins: evidence in patients with acute coronary syndromes. J
al. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/
Cardiovasc Pharmacol. 2009;53(6):440-5.
non-Q-wave myocardial infarction. TIMI 11B-ESSENCE meta-analysis.
Circulation. 1999;100(15):1602-8. 329. Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW, Bassand JP, Wallentin L, Faxon
DP, et al. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in
314. Cohen M, Theroux P, Borzak S, Frey MJ, White HD, Van Mieghem W,
patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous
et al; ACUTE II Investigators. Randomized double-blind safety study of
coronary intervention: results from the OASIS-5 trial. J Am Coll Cardiol.
enoxaparin versus unfractionated heparin in patients with non-ST-segment
2007;50(18):1742-51.
elevation acute coronary syndromes treated with tirofiban and aspirin:
the ACUTE II study. The Antithrombotic Combination Using Tirofiban and
330. Cohen M, Jeske WP, Nicolau JC, Montalescot G, Fareed J. US Food and
Enoxaparin. Am Heart J. 2002;144(3):470-7.
Drug Administration approval of generic versions of complex biologics:
315. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, et implications for the practicing physician using low molecular weight
al; SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin in heparins. J Thromb Thrombolysis. 2012;33(3):230-8.
high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes
331. Simoons ML, Bobbink IW, Boland J, Gardien M, Klootwijk P, Lensing AW, et al;
managed with an intended early invasive strategy: primary results of the
PENTUA Investigators. A dose-finding study of fondaparinux in patients with
SYNERGY randomized trial. JAMA. 2004;292(1):45-54.
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the Pentasaccharide in
316. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, Fox KA, Verheugt FW, Ardissino D, et Unstable Angina (PENTUA) study. J Am Coll Cardiol. 2004;43(12):2183-90.
al; A to Z Investigators. Safety and efficacy of enoxaparin vs unfractionated
heparin in patients with non-ST-segment elevation acute coronary 332. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, et al;
syndromes who receive tirofiban and aspirin: a randomized controlled Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes
trial. JAMA. 2004;292(1):55-64. Erratum in JAMA. 2004;292(10):1178 Investigators. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute
coronary syndromes. N Engl J Med.2006;354(14):1464-76.
317. Mahaffey KW, Cohen M, Garg J, Antman E, Kleiman NS, Goodman
SG, et al; SYNERGY Trial Investigators. High-risk patients with acute 333. Fox KA, Bassand JP, Mehta SR, Wallentin L, Theroux P, Piegas LS, et al;
coronary syndromes treated with low-molecular-weight or unfractionated OASIS 5 Investigators. Influence of renal function on the efficacy and safety
heparin: outcomes at 6 months and 1 year in the SYNERGY trial. JAMA. of fondaparinux relative to enoxaparin in non ST-segment elevation acute
2005;294(20):2594-600. coronary syndromes. Ann Intern Med. 2007;147(5):304-10.
318. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, Antman EM, Cohen M, Goodman 334. Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, Afzal R, Xavier D, Rupprecht HJ, et al; FUTURA/
SG, et al. Efficacy and bleeding complications among patients randomized OASIS-8 Trial Group. Low-dose vs standard-doseunfractionated heparin
to enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in non- for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes
ST-Segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview. treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS-8 randomized trial.
JAMA. 2004;292(1):89-96. JAMA.2010;304(12):1339-49.
Diretrizes
335. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, Feit F, Kleiman NS, Jackman Intervention in unStable Angina (ELISA) pilot study. 2b/3a upstream therapy
JD, et al, Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade and acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2003;24(15):1401-5.
compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during
percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA. 350. Boden WE, ORourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania
2003;289(7):853-63. Erratum in JAMA.2003;289(13):1638. PC, Zoble RG, et al. Outcomes in patients with acute non-Q-wave
myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a
336. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, Khder Y, Roberts J, Siegbahn A, et al; RE- conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction
DEEM Investigators. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med.
syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase 1998;338(25):1785-92. Erratum in: N Engl J Med. 1998;339(15):1091.
II trial. Eur Heart J. 2011;32(22):2781-9
351. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain DA,
337. Alexander JH, Lopes RD, James S, Kilaru R, He Y, Mohan P, et al. Apixaban Shaw TR, et al. Interventional versus conservative treatment for patients
with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med. with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British
2011;365(8):699-708. Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial
of unstable Angina. Lancet. 2002;360(9335):743-51.
338. Mega JL, Braunwald E, Mohanavelu S, Burton P, Poulter R, Misselwitz F, et
al; ATLAS ACS-TIMI 46 study group. Rivaroxaban versus placebo in patients 352. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H, Bestehorn
with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised, HP, et al. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment (cooling-
double-blind, phase II trial. Lancet. 2009;374(9683):29-38. off strategy) before intervention in patients with unstable coronary
syndromes: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290(12):1593-9.
339. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C, et al;
ATLAS ACS 2TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent 353. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL,
acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;336(1):9-19. Bendermacher PE, et al; Invasive versus Conservative Treatment in Unstable
Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators. Early invasive versus selectively
340. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB 3rd, et invasive management for acute coronary syndromes (ICTUS). N Engl J Med.
al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force 2005;353(11):1095-104.
on Practice Guidelines; ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the
2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. ACC/AHA/SCAI 354. Bavry AA, Kumbhani DJ, Quiroz R, Ramchandani SR, Kenchaiah S,
2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of Antman EM. Invasive therapy along with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and intracoronary stents improves survival in non-ST-segment elevation
on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update acute coronary syndromes: a meta-analysis and review of the literature.
the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Am J Cardiol. 2004;93(7):830-5.
Cardiol. 2006;47(1):e1-121.
355. Biondi-Zoccai GG, Abbate A, Agostoni P, Testa L, Burzotta F, Lotrionte M, et
341. Pijls NH, Tanaka N, Fearon WF. Functional assessment of coronary stenoses: al. Long-term benefits of an early invasive management in acute coronary
can we live without it?. Eur Heart J. 2013;34(18):1335-44. syndromes depend on intracoronary stenting and aggressive antiplatelet
treatment: a metaregression. Am Heart J. 2005;149(3):504-11.
342. Marin-Neto JA, Ayres Neto. Cinecoronariografia: quando no e quando
preciso indicar. In: Timerman A, Csar LA, Ferreira JF, Bertolami MC. (editores). 356. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, et al.
Manual de Cardiologia SOCESP. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 207-11. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary
syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA.
343. Scull GS, Martin JS, Weaver WD, Every NR. Early angiography versus 2005;293(23):2908-17.
conservative treatment in patients with non-ST elevation acute myocardial
infarction: MITI Investigators. Myocardial Infarction Triage and Intervention. 357. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Naslund U, Stahle E, Swahn E, et al;
J Am Coll Cardiol. 2000;35(4):895-902. Fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease-II
Investigators. A long-term perspective on the protective effects of an early
344. Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington RA, et al;
invasive strategy in unstable coronary artery disease: two-year follow-up
CRUSADE Investigators. Utilization of early invasive management strategies
of the FRISC-II invasive study. J Am Coll Cardiol. 2002;40(11):1902-14.
for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. 358. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, Henderson RA, Shaw TR, Wheatley
JAMA. 2004;292(17):2096-104.
DJ, et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation
345. Fox KA, Goodman SG, Klein W, Brieger D, Steg PG, Dabbous O, et al. acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised
Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and trial. Lancet. 2005;366(9489):914-20.
outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events
359. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of
(GRACE). Eur Heart J. 2002;23(15):1177-89.
early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis
346. McCullough PA, ONeill WW, Graham M, Stomel RJ, Rogers F, David S, et of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol.
al. A prospective randomized trial of triage angiography in acute coronary 2006;48(7):1319-25.
syndromes ineligible for thrombolytic therapy. Results of the medicine
versus angiography in thrombolytic exclusion (MATE) trial. J Am Coll 360. Montalescot G, Cayla G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton H, et
Cardiol. 1998;32(3):596-605. al; ABOARD Investigators. Immediate vs. delayed intervention for acute
coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA. 2009;302(9):947-54.
347. Michalis LK, Stroumbis CS, Pappas K, Sourla E, Niokou D, Goudevenos
JA, et al. Treatment of refractory unstable angina in geographically isolated 361. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, et al;
areas without cardiac surgery. Invasive versus conservative strategy (TRUCS TIMACS Investigators. Early versus delayed invasive intervention in acute
study). Eur Heart J. 2000;21(23):1954-9. coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360(21):2165-75.
348. Spacek R, Widimsky P, Straka Z, Jiresova E, Dvorak J, Polasek R, et al. Value 362. Katritsis DG, Siontis GC, Kastrati A, vant Hof AW, Neumann FJ, Siontis
of first day angiography/angioplasty in evolving Non-ST segment elevation KC, Ioannidis JP. Optimal timing of coronary angiography and potential
myocardial infarction: an open multicenter randomized trial. The VINO intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J.
Study. Eur Heart J. 2002;23(3):230-8. 2011;32(1):32-40.
349. van t Hof AW, de Vries ST, Dambrink JH, Miedema K, Suryapranata H, 363. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF,
Hoorntje JC, et al. A comparison of two invasive strategies in patients with et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task
non-ST elevation acute coronary syndromes: results of the Early or Late Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise
Diretrizes
Testing Guidelines). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: 378. Horowitz RS, Morganroth J, Parrotto C, Chen CC, Soffer J, Pauletto FJ.
summary article: a report of the American College of Cardiology/American Immediate diagnosis of acute myocardial infarction by two-dimensional
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update echocardiography. Circulation. 1982;65(2):323-9.
the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation. 2002;106(14):1883-92.
379. Kontos MC, Arrowood JA, Paulsen WH, Nixon JV. Early echocardiography
364. Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL, Char DM, Drew BJ, Hollander can predict cardiac events in emergency department patients with chest
JE, et al; American Heart Association Council on Clinical Cardiology pain. Ann Emerg Med. 1998;31(5):550-7.
(Subcommittee on Acute Cardiac Care); Council on Cardiovascular
Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary 380. Gibler WB, Runyon JP, Levy RC, Sayre MR, Kacich R, Hattemer CR, et al.
Working Group; Society of Chest Pain Centers. Practical implementation A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the
of the guidelines for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial emergency department. Ann Emerg Med. 1995;25(1):1-8.
infarction in the emergency department: a scientific statement from the
381. de Zwaan C, Cheriex EC, Braat SH, Stappers JL, Wellens HJ. Improvement of
American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee
systolic and diastolic left ventricular wall motion by serial echocardiograms
on Acute Cardiac Care), Council on Cardiovascular Nursing, and Quality
in selected patients treated for unstable angina. Am Heart J. 1991;121(3
of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group,
Pt 1):789-97.
in Collaboration With the Society of Chest Pain Centers. Circulation.
2005;111(20):2699-710. 382. Campos FO, Zielinsky P, Ortiz J, Maciel BC, Andrade JL, Mathias W
Jr, et al; Brazilian Society of Cardiology. [Guideline for indication and
365. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Early
utilization of echocardiography in clinical practice]. Arq Bras Cardiol.
exercise testing in the management of low risk patients in chest pain centers.
2004;82(Suppl 2):11-34.
Prog Cardiovasc Dis. 2004;46(5):438-52.
383. Caldas MA, Tsutsui JM, Kowatsch I, Andrade JL, Nicolau JC, Ramires JF, et al.
366. Morrow K, Morris CK, Froelicher VF, Hideg A, Hunter D, Johnson Value of myocardial contrast echocardiography for predicting left ventricular
E, et al. Prediction of cardiovascular death in men undergoing remodeling and segmental functional recovery after anterior wall acute
noninvasive evaluation for coronary artery disease. Ann Intern Med. myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr. 2004;17(9):923-32.
1993;118(9):689-95.
384. Cwajg JM, Cwajg E, Nagueh SF, He ZX, Qureshi U, Olmos LI, et al. End-diastolic
367. McNeer JF, Margolis JR, Lee KL, Kisslo JA, Peter RH, Kong Y, et al. The role wall thickness as a predictor of recovery of function in myocardial hibernation:
of the exercise test in the evaluation of patients for ischemic heart disease. relation to rest-redistribution T1-201 tomography and dobutamine stress
Circulation. 1978;57(1):64-70. echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2000;35(5):1152-61.
368. Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, Chaitman BR, Sheffield LT, Ferguson 385. Picano E, Mathias W Jr, Pingitore A, Bigi R, Previtali M. Safety and
JC, et al. Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in
tolerability of dobutamine-atropine stress echocardiography: a prospective,
medically treated patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol.
multicentre study. Echo Dobutamine International Cooperative Study
1984;3(3):772-9.
Group. Lancet. 1994;344(8931):1190-2.
369. Nyman I, Larsson H, Areskog M, Areskog NH, Wallentin L. The predictive
386. Picano E, Sicari R, Landi P, Cortigiani L, Bigi R, Coletta C, et al. Prognostic
value of silent ischemia at an exercise test before discharge after an
value of myocardial viability in medically treated patients with global left
episode of unstable coronary artery disease. RISC Study Group. Am Heart
ventricular dysfunction early after an acute uncomplicated myocardial
J. 1992;123(2):324-31.
infarction: a dobutamine stress echocardiographic study. Circulation.
370. Nyman I, Wallentin L, Areskog M, Areskog NH, Swahn E. Risk stratification 1998;98(11):1078-84.
by early exercise testing after an episode of unstable coronary artery disease.
387. Sicari R, Landi P, Picano E, Pirelli S, Chiaranda G, Previtali M, et al. Exercise-
The RISC Study Group. Int J Cardiol. 1993;39(2):131-42.
electrocardiography and/or pharmacological stress echocardiography
371. Lindahl B, Andren B, Ohlsson J, Venge P, Wallentin L. Noninvasive risk for non-invasive risk stratification early after uncomplicated myocardial
stratification in unstable coronary artery disease: exercise test and biochemical infarction: a prospective international large scale multicentre study. Eur
markers. FRISC Study Group. Am J Cardiol. 1997;80(5A):40E-4E. Heart J. 2002;23(13):1030-7.
372. Butman SM, Olson HG, Gardin JM, Piters KM, Hullett M, Butman LK. 388. Mathias W Jr, Arruda AL, Andrade JL, Filho OC, Porter TR. Endocardial
Submaximal exercise testing after stabilization of unstable angina pectoris. border delineation during dobutamine infusion using contrast
J Am Coll Cardiol. 1984;4(4):667-73. echocardiography. Echocardiography. 2002;19(2):109-14.
373. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr, Lee KL, Califf RM, Pryor DB. Exercise 389. Falcone RA, Marcovitz PA, Perez JE, Dittrich HC, Hopkins WE, Armstrong
treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann WF. Intravenous albunex during dobutamine stress echocardiography:
Intern Med. 1987;106(6):793-800. enhanced localization of left ventricular endocardial borders. Am Heart
J. 1995;130(2):254-8.
374. Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, Fleg JL, Limacher MC, Pina IL, et
al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain 390. Tsutsui JM, Elhendy A, Xie F, OLeary EL, McGrain AC, Porter TR. Safety of
centers: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and dobutamine stress real-time myocardial contrast echocardiography. J Am
Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Coll Cardiol. 2005;45(8):1235-42.
Circulation. 2000;102(12):1463-7.
391. Tsutsui JM, Xie F, OLeary EL, Elhendy A, Anderson JR, McGrain AC, et al.
375. Larsson H, Areskog M, Areskog NH, Nylander E, Nyman I, Swahn E, et al. Diagnostic accuracy and prognostic value of dobutamine stress myocardial
Should the exercise test (ET) be performed at discharge or one month later contrast echocardiography in patients with suspected acute coronary
after an episode of unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction? syndromes. Echocardiography. 2005;22(6):487-95.
Int J Card Imaging. 1991;7(1):7-14.
392. Mulvagh SL, DeMaria AN, Feinstein SB, Burns PN, Kaul S, Miller JG, et
376. Hermann LK, Weingart SD, Duvall WL, Henzlova MJ. The limited utility of al. Contrast echocardiography: current and future applications. J Am Soc
routine cardiac stress testing in emergency department chest pain patients Echocardiogr. 2000;13(4):331-42.
younger than 40 years. Ann Emerg Med. 2009;54(1):12-6.
393. Trindade ML, Caldas MA, Tsutsui JM, Rosario MA, Rochitte CE, Nicolau
377. Berthe C, Pierard LA, Hiernaux M, Trotteur G, Lempereur P, Carlier J, et JC, et al. Determination of size and transmural extent of acute myocardial
al. Predicting the extent and location of coronary artery disease in acute infarction by real-time myocardial perfusion echocardiography: a
myocardial infarction by echocardiography during dobutamine infusion. comparison with magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr.
Am J Cardiol. 1986;58(13):1167-72. 2007;20(2):126-35.
Diretrizes
394. Brown KA. Evaluation of the unstable angina patient in 2005: is there still emission computed tomography for the detection of coronary artery
a role for noninvasive risk stratification? J Nucl Cardiol. 2005;12(1):9-11. disease: a comparative multicentre, multivendor trial. Eur Heart J.
2013;34(10):775-81.
395. Amanullah AM. Noninvasive testing in the diagnosis and management of
unstable angina. Int J Cardiol. 1994;47(2):95-103. 410. Watkins S, McGeoch R, Lyne J, Steedman T, Good R, McLaughlin MJ, et
al. Validation of magnetic resonance myocardial perfusion imaging with
396. Miller DD. Risk stratification in unstable angina pectoris. In: Zaret BL, Beller fractional flow reserve for the detection of significant coronary heart
GA. (editors). Nuclear cardiology: state of the art and future directions. St. disease. Circulation. 2009;120(22):2207-13.
Louis: Mosby Inc; 1999. p. 490-9.
411. Greenwood JP, Maredia N, Younger JF, Brown JM, Nixon J, Everett CC,
397. Allman KC, Freedman SB. Emergency department assessment of patients et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission
with acute chest pain: myocardial perfusion imaging, blood tests, or both? computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC):
J Nucl Cardiol. 2004;11(1):87-9. a prospective trial. Lancet. 2012;379(9814):453-60.
398. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffith JL, Handler J, et 412. Jahnke C, Nagel E, Gebker R, Kokocinski T, Kelle S, Manka R, et al.
al. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients with Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress tests: adenosine
suspected acute cardiac ischemia: a randomized controlled trial. JAMA stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging. Circulation.
2002 Dec 4;288(21):2693-700. Erratum in JAMA. 2003;289(2):178. 2007;115(13):1769-76.
399. Freeman MR, Chisholm RJ, Armstrong PW. Usefulness of exercise 413. Bodi V, Sanchis J, Lopez-Lereu MP, Nunez J, Mainar L, Monmeneu JV, et al.
electrocardiography and thallium scintigraphy in unstable angina pectoris in Prognostic value of dipyridamole stress cardiovascular magnetic resonance
predicting the extent and severity of coronary artery disease. Am J Cardiol. imaging in patients with known or suspected coronary artery disease. J Am
1988;62(17):1164-70. Erratum in: Am J Cardiol 1989;63(5):392. Coll Cardiol. 2007;50(12):1174-9.
400. Zhu YY, Chung WS, Botvinick EH, Dae MW, Lim AD, Ports TA, et al. 414. Korosoglou G, Elhmidi Y, Steen H, Schellberg D, Riedle N, Ahrens J, et
Dipyridamole perfusion scintigraphy: the experience with its application al. Prognostic value of high-dose dobutamine stress magnetic resonance
in one hundred seventy patients with known or suspected unstable angina. imaging in 1,493 consecutive patients: assessment of myocardial wall
Am Heart J. 1991;121(1 Pt 1):33-43. motion and perfusion. J Am Coll Cardiol. 2010;56(15):1225-34.
401. Brown KA. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging 415. Steel K, Broderick R, Gandla V, Larose E, Resnic F, Jerosch-Herold M, et
in patients with unstable angina who respond to medical treatment. J Am al. Complementary prognostic values of stress myocardial perfusion and
Coll Cardiol. 1991;17(5):1053-7. late gadolinium enhancement imaging by cardiac magnetic resonance in
patients with known or suspected coronary artery disease. Circulation.
402. Madsen JK, Stubgaard M, Utne HE, Hansen JF, van Duijvendijk K, Reiber
2009;120(14):1390-400.
JH, et al. Prognosis and thallium-201 scintigraphy in patients admitted
with chest pain without confirmed acute myocardial infarction. Br Heart 416. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J, et al.
J. 1988;59(2):184-9. Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with
cardiac magnetic resonance imaging. Circulation. 2003;107(4):531-7.
403. Stratmann HG, Younis LT, Wittry MD, Amato M, Miller DD. Exercise
technetium-99m myocardial tomography for the risk stratification of 417. Lockie T, Nagel E, Redwood S, Plein S. Use of cardiovascular magnetic
men with medically treated unstable angina pectoris. Am J Cardiol. resonance imaging in acute coronary syndromes. Circulation.
1995;76(4):236-40. 2009;119(12):1671-81.
404. Amanullah AM, Lindvall K, Bevegard S. Prognostic significance of 418. Lerakis S, McLean DS, Anadiotis AV, Janik M, Oshinski JN, Alexopoulos
exercise thallium-201 myocardial perfusion imaging compared to stress N, et al. Prognostic value of adenosine stress cardiovascular magnetic
echocardiography and clinical variables in patients with unstable angina resonance in patients with low-risk chest pain. J Cardiovasc Magn Reson.
who respond to medical treatment. Int J Cardiol. 1993;39(1):71-8. 2009;11(1):37.
405. Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, 419. Hall ME, Miller CD, Hundley WG. Adenosine stress cardiovascular
et al; American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert magnetic resonance-observation unit management of patients at
Consensus Documents. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert intermediate risk for acute coronary syndrome: a possible strategy for
consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report reducing healthcare-related costs. Curr Treat Options Cardiovasc Med.
of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert 2012;14(1):117-25.
Consensus Documents. Circulation. 2010;121(22):2462-508.
420. Hartlage G, Janik M, Anadiotis A, Veledar E, Oshinski J, Kremastinos D, et
406. Pennell DJ. Cardiovascular magnetic resonance. Circulation. al. Prognostic value of adenosine stress cardiovascular magnetic resonance
2010;121(5):692-705. and dobutamine stress echocardiography in patients with low-risk chest
pain. Int J Cardiovasc Imaging. 2012;28(4):803-12.
407. Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, Klein C, Vogel U, Frantz E, et al.
Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with 421. Mirakhur A, Anca N, Mikami Y, Merchant N. T2-weighted imaging of the
the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine heart-A pictorial review. Eur J Radiol. 2013 Jul 9. [Epub ahead of print].
stress echocardiography. Circulation. 1999;99(6):763-70.
422. Croisille P, Kim HW, Kim RJ. Controversies in cardiovascular MR imaging:
408. Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, Crijns HJ, Wildberger JE, Nagel E, et al. T2-weighted imaging should not be used to delineate the area at risk in
Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging ischemic myocardial injury. Radiology. 2012;265(1):12-22.
using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic
resonance, and positron emission tomography imaging for the detection 423. Friedrich MG, Kim HW, Kim RJ. T2-weighted imaging to assess post-infarct
of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. myocardium at risk. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(9):1014-21.
2012;59(19):1719-28.
424. Raman SV, Simonetti OP, Winner MW 3rd, Dickerson JA, He X, Mazzaferri
409. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, Al-Saadi N, Sauer E, Huettle K, et EL Jr, et al. Cardiac magnetic resonance with edema imaging identifies
al; MR-IMPACT Investigators. MR-IMPACT II: Magnetic Resonance myocardium at risk and predicts worse outcome in patients with non-
Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol.
disease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon 2010;55(22):2480-8.
Diretrizes
425. Cury RC, Shash K, Nagurney JT, Rosito G, Shapiro MD, Nomura CH, et al. 441. Athanasiadis A, Schneider B, Sechtem U. Role of cardiovascular magnetic
Cardiac magnetic resonance with T2-weighted imaging improves detection resonance in takotsubo cardiomyopathy. Heart Fail Clin. 2013;9(2):167-76.
of patients with acute coronary syndrome in the emergency department.
Circulation. 2008;118(8):837-44. 442. Perazzolo Marra M, Lima JA, Iliceto S. MRI in acute myocardial infarction.
Eur Heart J. 2011;32(3):284-93.
426. Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use
443. Choudhry NK, Singh JM, Barolet A, Tomlinson GA, Detsky AS. How should
of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible
patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial
myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000;343(20):1445-53.
infarction be managed? A meta-analysis of randomized trials. Am J Med.
427. Choi KM, Kim RJ, Gubernikoff G, Vargas JD, Parker M, Judd RM. Transmural 2005;118(5):465-74.
extent of acute myocardial infarction predicts long-term improvement in
444. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, et al; FIR
contractile function. Circulation. 2001;104(10):1101-7.
Collaboration. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy
in patients with non-STsegment elevation acute coronary syndrome a meta-
428. Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA, Elliott MD, Regenfus M, Parker M, et
analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol. 2010;55(22):2435-45.
al. Contrast-enhanced MRI and routine single photon emission computed
tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial 445. Damman P, van Geloven N, Wallentin L, Lagerqvist B, Fox KA, Clayton
myocardial infarcts: an imaging study. Lancet. 2003;361(9355):374-9. T, et al. Timing of angiography with a routine invasive strategy and long-
term outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a
429. Cheong BY, Muthupillai R, Wilson JM, Sung A, Huber S, Amin S, et al.
collaborative analysis of individual patient data from the FRISC II (Fragmin
Prognostic significance of delayed-enhancement magnetic resonance and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease),
imaging: survival of 857 patients with and without left ventricular ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary
dysfunction. Circulation. 2009;120(21):2069-76. Syndromes), and RITA-3 (Intervention Versus Conservative Treatment
Strategy in Patients With Unstable Angina or Non-ST Elevation Myocardial
430. Wu E, Judd RM, Vargas JD, Klocke FJ, Bonow RO, Kim RJ. Visualisation of
Infarction) Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(2):191-9.
presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-Q-
wave myocardial infarction. Lancet. 2001;357(9249):21-8. 446. Zimarino M, Curzen N, Cicchitti V, De Caterina R. The adequacy of
myocardial revascularization in patients with multivessel coronary artery
431. Kim RJ, Albert TS, Wible JH, Elliott MD, Allen JC, Lee JC, et al. Performance of
disease. Int J Cardiol. 2013 Jun 3. [Epub ahead of print].
delayed-enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide
contrast for the detection and assessment of myocardial infarction: an 447. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, Casey DE Jr, et
international, multicenter, double-blinded, randomized trial. Circulation. al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management
2008;117(5):629-37. of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction
(updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update):
432. Kim HW, Farzaneh-Far A, Kim RJ. Cardiovascular magnetic resonance in
a report of the American College of Cardiology Foundation/American
patients with myocardial infarction: current and emerging applications. J
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
Am Coll Cardiol. 2009;55(1):1-16.
2012;60(7):645-81.
433. Schelbert EB, Cao JJ, Sigurdsson S, Aspelund T, Kellman P, Aletras AH,
448. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al;
et al. Prevalence and prognosis of unrecognized myocardial infarction
American College of Cardiology Foundation; American Heart Association
determined by cardiac magnetic resonance in older adults. JAMA.
Task Force on Practice Guidelines; American College of Physicians;
2012;308(9):890-6.
American Association for Thoracic Surgery; Preventive Cardiovascular
434. Kwong RY, Chan AK, Brown KA, Chan CW, Reynolds HG, Tsang S, et al. Nurses Association; Society for Cardiovascular Angiography and
Impact of unrecognized myocardial scar detected by cardiac magnetic Interventions; Society of Thoracic Surgeons. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/
resonance imaging on event-free survival in patients presenting with signs or PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients
symptoms of coronary artery disease. Circulation. 2006;113(23):2733-43. with stable ischemic heart disease: a report of the American College of
Erratum in Circulation. 2006;114(8):e365. Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines, and the American College of Physicians, American Association
435. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM, Lugo-Olivieri CH, Barouch LA, Schulman for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society
SP, et al. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic
resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation. Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):e44-164.
1998;97(8):765-72.
449. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A, Dawkins K,
436. Kelle S, Roes SD, Klein C, Kokocinski T, de Roos A, Fleck E, et al. Prognostic et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of
value of myocardial infarct size and contractile reserve using magnetic coronary artery disease. EuroIntervention. 2005;1(2):219-27.
resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2009;54(19):1770-7.
450. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Sthle E, Colombo A,
437. Rochitte CE. Microvascular obstruction the final frontier for a complete et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary
myocardial reperfusion. J Am Coll Cardiol. 2008;51(23):2239-40. intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary
disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet.
438. Klug G, Mayr A, Schenk S, Esterhammer R, Schocke M, Nocker M, et 2013;381(9867):629-38.
al. Prognostic value at 5 years of microvascular obstruction after acute
myocardial infarction assessed by cardiovascular magnetic resonance. J 451. Jones EL, Craver JM, Guyton RA, Bone DK, Hatcher CR Jr, Riechwald N.
Cardiovasc Magn Reson. 2012;14:46. Importance of complete revascularization in performance of the coronary
bypass operation. Am J Cardiol. 1983;51(1):7-12.
439. Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, Sechtem U, Kim RJ. Delayed
enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non- 452. Bourassa MG, Yeh W, Holubkov R, Sopko G, Detre KM. Long-term outcome
ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J. 2005;26(15):1461-74. of patients with incomplete vs complete revascularization after multivessel
PTCA: a report from the NHLBI PTCA Registry. Eur Heart J. 1998;19(1):103-11.
440. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P,
Cooper LT, et al; International Consensus Group on Cardiovascular 453. Wu C, Dyer AM, Walford G, Holmes DR Jr, King SB 3rd, Stamato NJ, et al.
Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic Incomplete revascularization is associated with greater risk of long-term
resonance in myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. mortality after stenting in the era of first generation drug-eluting stents. Am
2009;53(17):1475-87. J Cardiol. 2013 Jun 4. [Epub ahead of print].
Diretrizes
454. Sarno G, Garg S, Onuma Y, Gutirrez-Chico JL, van den Brand MJ, Rensing 467. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE, et al;
BJ, et al; ARTS-II Investigators. Impact of completeness of revascularization Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of varenicline, analpha4beta2
on the five-year outcome in percutaneous coronary intervention and nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placeboor sustained-
coronary artery bypass graft patients (from the ARTS-II study). Am J Cardiol. release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial.
2010;106(10):1369-75. JAMA. 2006;296(1):56-63. Erratum in JAMA. 2006;296(11):1355.
455. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, Mohr FW, Morice MC, Serruys PW, et 468. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB, et
al. Incidence, predictors and outcomes of incomplete revascularization al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial
after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation:
grafting: a subgroup analysis of 3-year SYNTAX data. Eur J Cardiothorac a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(1):47-55.
Surg. 2012;41(3):535-41.
469. Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN. Systematic review: smoking
456. Schwartz L, Bertolet M, Feit F, Fuentes F, Sako EY, Toosi MS, et al. Impact of cessation intervention strategies for adults and adults in special populations.
completeness of revascularization on long-term cardiovascular outcomes Ann Intern Med. 2006;145(11):845-56.
in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D). Circ Cardiovasc 470. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary
Interv. 2012;5(2):166-73. heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet.
1994;344(8934):1383-9.
457. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, et
al; BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes 471. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients
and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503-15. with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels.
The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID)
458. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, et al; Study Group. N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57.
FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in
patients with diabetes. N Engl J Med. 2012;367(25):2375-84. 472. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al.
The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in
459. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ,
patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events
et al; SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus
Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335(14):1001-9.
coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J
Med. 2009;360(10):961-72. Erratum in N Engl J Med. 2013;368(6):584. 473. Heart Protection Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study
of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals:
460. Serruys PW, Onuma Y, Garg S, Sarno G, van den Brand M, Kappetein AP, et
a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360(9326):7-22.
al. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study. EuroIntervention.
2009;5(1):50-6. 474. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FA, Bertolami MC, Afiune Neto A,
Souza AD, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz brasileira
461. Chow CK, Jolly S, Rao -Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S.
sobre dislipidemias e preveno da aterosclerose. Arq Bras Cardiol.
Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of
2007;88(supl 1):1-18
early cardiovascularevents after acute coronary syndromes. Circulation.
2010;121(6):750-8.
475. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
462. Chew DP, Huynh LT, Liew D, Astley C, Soman A, Brieger D. Potential survival Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
gains in the treatment of myocardial infarction. Heart. 2009;95(22):1844-50. Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation.
2002;106(25):3143-421.
463. Daly LE, Mulcahy R, Graham IM, Hickey N. Long term effect onmortality of
stopping smoking after unstable angina and myocardialinfarction. Br Med 476. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al;
J (Clin Res Ed). 1983;287(6388):324-6. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis
in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid
464. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al. lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med.
Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease,19802000. 2004;350(15):1495-504. Erratum in: N Engl J Med. 2006;354(7):778.
N Engl J Med. 2007;356(23):2388-98.
477. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, et al.
465. Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessationon Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients
mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohortstudies. Arch with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA.
Intern Med. 2000;160(7):939-44. 2004;292(11):1307-16.
466. U.S. Department of Health & Human Services, Public Health Service 478. Stenestrand U, Wallentin L; Swedish Register of Cardiac Intensive Care
Agency. Clinical Practice Guidelines: Number 18: Smoking Cessation. (RIKS-HIA). Early statin treatment following acute myocardial infarction
AHCPR Publication 96-0692, April 1996. and 1-year survival. JAMA. 2001;285(4):430-6.