El proceso de cierre

Taller Clnica Infanto Juvenil

 El tema de la terminacin en psicoterapia es una parte esencial del
proceso psicoteraputico, pudiendo traer repercusiones en el
paciente como en el terapeuta

Inicialmente, Freud no prestaba demasiada atencin al cierre

teraputico, es as como sus primeros casos son de corta duracin y
generalmente tenan un fin que coincida con la finalizacin del
verano en donde el paciente retornaba a su ciudad. Sin embargo, se
hizo evidente que estos perodos cortos de psicoterapia no
producan cambios permanentes en el paciente y los casos
comenzaron a prolongarse lo que introdujo la pregunta de cundo
es necesario el trmino del anlisis.

Freud: propone que el anlisis deba crear las condiciones psicolgicas

ms favorables para las funciones del yo, con lo que se considerara
tramitada su tarea (1937)
 El tema del cierre resurge hacia la dcada de los 70con
aquellos autores que trabajan a partir del enfoque de la
Terapia Breve. La importancia que esta orientacin le da
al tema del cierre es que por sus limitaciones temporales,
en este tipo de terapia la fase final se convierte en un
asunto particularmente crtico.

En esta orientacin, tanto el terapeuta como paciente

deben tener siempre presente cul era el malestar
original y el objetivo del tratamiento. As, cuando se
alcancen dichas metas y el cliente da muestras de que su
dolencia ha sido solucionada, surgir el momento
adecuado para la finalizacin del tratamiento
 Un anlisis interminable?

Se caera en una contradiccin radical, porque ninguno de sus

objetivos es compatible con una relacin interminable con el
que ayuda a conseguirlos. No puede haber crecimiento mental
ni integracin ni salud mental que slo se alcancen a partir del
otro y no de s mismo. Hay aqu, pues, una incompatibilidad
que no es slo tctica sino tambin lgica: para ser
independiente no se puede depender del otro hasta la
eternidad (Etchegoyen, 1986, p. 580).
 Trmino prematuro

Si bien en la terapia de adultos el predictor ms importante

de abandono es el tipo de relacin que se establece entre el
terapeuta y el paciente, esta situacin no es equivalente en el
caso de los nios. Aqu, los estudios han mostrado que el
factor ms importante en el trmino prematuro son los
padres .
Hay estudios que demuestran que habra otras variable que
se asocian al abandono de la terapia, tales como un nivel
socioeconmico bajo, demora en la espera para recibir el
tratamiento, la distancia geogrfica para llegar a los servicios,
historias de antiguas terapias infructuosas, estrs parental,
expectativas de los padres y psicopatologa de stos ltimos

(Kazdin, 1996 citada en Midgley &Navridi, 2006).

 Cierre prematuro

Una reaccin comn en los nios puede ser el sentir que no fueron
suficientemente buenos para que el terapeuta cuidara de ellos, lo
que podra reforzar experiencias previas relacionadas a esto.
Por su parte, en los adolescentes es posible observar que
enfrentarse a la prdida podra ser tan difcil que ante esta
situacin, se ven impulsados a terminar inmediatamente para evitar
los sentimientos asociados y negar en parte el dolor que les
provoca
Los autores sugieren que hay reacciones caractersticas de los
cierres prematuros tales como el sentimiento por parte del
paciente de poseer poco control sobre la situacin y que sus
necesidades no son tomadas en cuenta. Dependiendo de la historia
del paciente, esta situacin podra asemejarse a situaciones
anteriores en donde haya habido sentimientos de abandono.
 Cierre

En esta etapa, es necesario que el terapeuta explore cmo

est experienciando el cliente esta situacin, haciendo
preguntas del tipo Cmo te sientes respecto a nuestro
trmino? Qu pensamientos/ideas tienes acerca de
terminar?
Junto a esto, el terapeuta puede verbalizar de manera abierta
los temores del paciente, el poco control que tiene ste sobre
la situacin y la posibilidad que se hallen lejos de alcanzar los
objetivos que se haba propuesto.
 Con nios

Nio sujeto en transformacin. Con etapas evolutivas por

venir, que traern cambios para l.
Idea de normalidad esquemtica (Freud, 1937) est por lo
general del lado de los padres. (Ideal de hijo)
A veces, lo que consideramos como ndice de S.M. no lo es
para los padres, pues este ideal de hijo no coincide con las
posibilidades reales del nio o adolescente, quienes adems
tienen sus propios deseos.
Winnicott expone un tratamiento realizado en 16 sesiones.
Caractersticas del paciente, de su Yo, de su capacidad
analstica, y de la capacidad de los padres para sostener el
tratamiento Interjuego de estas variables.
 Con nios

Con nios, la intervencin temprana nos da la posibilidad de

actuar en el momento oportuno para modificar lo que podra
llegar a estructurarse patolgicamente.

Pacientes con traumas tempranos (fallas en el holding)

pueden requerir un tiempo mayor para la regresin necesaria
a las etapas de dependencia
En el tratamiento con nios, si bien un conflicto futuro no se
puede analizar, estamos apuntando a que puede darse un
efecto positivo , porque el nio est en constante cambio.
Es posible que requieran nuevas intervenciones teraputicas
en momentos posteriores.
 Con nios

Para Winnicott, el terapeuta ocupa en la transferencia el lugar

del objeto transicional del cual dice que no se el olvida ni se
lo llora, pierde significacin Van apareciendo otros intereses.
Todos abrigamos la esperanza de que nuestros pacientes
terminen con nosotros y nos olviden y que descubran que el
vivir mismo es la terapia que tiene sentido (1971)
 Es importante la manera y el tono en que el terapeuta
informa acerca del trmino de la terapia, as no se debiera ser
ni demasiado casual ni dramtico.

A su vez, el ser demasiado impersonal podra provocar que los

sentimientos del proceso de terminacin quedaran afuera del
contexto relacional de la terapia. Por otro lado, cuidar que por
emociones no analizadas del terapeuta, se pueda provocar
en el nio o adolescente, la percepcin de no estar siendo
cuidado ni sostenido por el terapeuta

Es importante que el terapeuta invite al paciente a mirar el

proceso de terapia para que el paciente pueda explorar y
percatarse de qu cosas ha aprendido, revisando no slo los
logros y herramientas que se han logrado, sino tambin
aquellas cosas que quedaron en el tintero.
 La terminacin del tratamiento puede ser una experiencia
importante para muchos pacientes que no han aprendido
cmo separarse de las personas que han llegado a ser
significativas para ellos.

S. Freud (1937) : Metas de la terminacin:

evaluar disposicin del paciente a terminar
paciente (nio y sus padres) y terapeuta deben revisar su
trabajo conjunto

De acuerdo a Freud, puede programarse cuando

el paciente ya no sufre de los sntomas iniciales
ha logrado un insight suficiente y desarrollado estrategias de
afrontamiento
 En el trabajo con nios, parece importante esforzarse por
integrar tanto en el diseo de la intervencin como en el
cierre de sta las necesidades y naturaleza de la infancia y
la relacin con los padres y otras figuras significativas.

Adems, es importante considerar estos indicadores como

referencias, pues no pueden reemplazar por s solas a la
apreciacin clnica. Estas seales de cierre teraputico
deben conjugarse con el conocimiento integral del
paciente y su sistema, evaluando si la intervencin ha
favorecido un proceso de fortalecimiento de los recursos y
de despliegue de estrategias de afrontamiento saludables
para las distintas crisis y dificultades.
 Con relacin al momento apropiado para terminar un
tratamiento con nios, Anna Freud (1970) sugiri que sta
debera ocurrir tan pronto como las fuerzas del desarrollo
hayan sido liberadas nuevamente.

El proceso de cierre debe involucrar activamente a los

padres y/o cuidadores del nio, pues son ellos quienes
pueden posibilitar condiciones suficientemente buenas
para el curso del desarrollo del nio

Para lograr lo anterior es necesario atender las expectativas

y preocupaciones de los padres, ofrecerles algunas
recomendaciones que puedan contribuir a fortalecer en el
paciente su capacidad de resiliencia, su autonoma y sus
recursos yoicos.
 La terminacin de los procesos enmarcados en prcticas
institucionales muchas veces se ve forzado en cuanto debe
adecuarse a unos lineamientos que establecen la duracin de
las intervenciones. Este tipo de terminacin tiene diversas
implicaciones tanto para el paciente como para el clnico.
(Vlez, 2008)
Por ejemplo, puede generar sentimientos de prdida de su
terapeuta; las respuestas afectivas de los pacientes pueden
asemejarse a experiencias anteriores de abandono y
manifestarse de modos diversos: sentirse indigno, creer que no
le importa verdaderamente al terapeuta, sentirse culpable por
las expresiones de transferencia o quejarse de que nada nunca
funciona.
Los pacientes pueden responder al anuncio de la terminacin
con negacin, desplazamiento, acting-out, comportamientos
vengativos o bsqueda de objetos sustitutos de transferencia.
(Vlez, 2008)
 Pero cuando el cierre es llevado de manera adecuada no
significar que los pacientes no tengan sentimientos de
prdida y ansiedad, sino que, si el proceso de cierre se ha
llevado a cabo dentro de un ambiente seguro, a pesar de los
sentimientos dolorosos, se tendrn mejores herramientas
para adaptarse en el futuro.

S. Payne (1950, citada en Etchegoyen, 1986) homologa la

terminacin del anlisis a cualquier momento crtico del
desarrollo que obliga a reorganizar el yo y los intereses
libidinales del sujeto, como por ejemplo, el temor a crecer o a
ser grande, el dejar la escuela o la universidad, renacer,
destetarse, cumplir un proceso de duelo, etc.
 Al momento de la terminacin del tratamiento, se debe
promover la transferencia institucional, es decir, el vnculo
que el paciente y sus padres, tienen con la institucin en la
cual o a travs de la cual se realiz el proceso, con el fin de
que haya una promesa de puertas abiertas, no slo en el
plano personal, sino que encuentre posibilidades de
realizacin en un plano institucional,

Es fundamental que los pacientes reconozcan en la institucin

ese Otro que puede proveer contencin, no slo en el plano
de lo real, sino tambin a nivel simblico (Vlez, 2008).
 Todos estos sentimientos deben ser abordados de manera
provechosa para el paciente.
Una de estas formas, es avisndole con anticipacin al nio,
que la terapia va a terminar en un momento determinado.
Hablar de esto de manera directa, permitira que surjan
libremente las ansiedades asociadas, de manera de poder
trabajar sobre stas en terapia. (haciendo consciente los
temores inconscientes del nio, para poder hacerlos
explcitos y validarlos)

La terminacin no debe ser tomada de manera superficial, es

un aspecto importante del proceso teraputico
 Para Oaklander (2007), la ltima sesin puede representar un
rito de paso y para honrar este evento la autora propone
rendirle tributo a las sesiones que se han realizado con el
nio.
Esto se lleva a cabo conversando sobre las distintas
actividades que se han realizado.
Juntos, terapeuta y nio, van recorriendo su carpeta, como si
fuera un lbum fotogrfico, recordando los distintos
momentos de la terapia. Independiente de la actividad que se
lleve a cabo, se recomienda que se pueda hablar con el nio
respecto a los comienzos y los finales, y respecto a los
sentimientos que stos provocan.
 Algunas tcnicas
Puede resultar til construir conjuntamente con el paciente
una historia, un dibujo, un diario o un objeto a partir del cual
el paciente pueda representar el proceso vivido y los
significados que le atribuye a la terminacin en tanto sta
podra constituir como una suerte de graduacin (Craige,
2006 citado en Vlez, 2008).

Oaklander (2007) determina la actividad de la sesin final en

conjunto con el nio y segn su edad. Siempre se le pide su
participacin y opinin, tomando la decisin de manera
cooperativa. En ocasiones hacen tarjetas de despedida: el
nio confecciona una para la terapeuta y la terapeuta, a su
vez, hace una para el paciente. A veces el nio escoge su
juego favorito para jugar con la terapeuta a modo de
despedida.
 Algunas tcnicas

Hacia el final del tratamiento, el terapeuta hace una

evaluacin de la autonoma y de la agencia del nio, examina
cunto cree el nio que es capaz de controlar su problema y a
partir de esto intenta devolverle el poder al nio por sobre su
dificultad.

En esta misma lnea, se realizan preguntas hipotticas sobre el

futuro, que permiten tambin evitar recadas.
 Cmo afecta:

Recuerdo de separaciones dolorosas ( Strupp y

Binder, 1984)
Para muchos puede ser una experiencia positiva.
Satisfaccin, vitalidad
Para otros, generar nerviosismo, soledad, miedo
(aquellos que han sufrido separaciones traumticas)

En el terapeuta:
Culpa por abandono del paciente
Ansiedad. Preocupacin por el paciente
Preocupacin por su capacidad para dar por terminada la
terapia de manera adecuada
Cuestionar su competencia
Minimizar no dedicndole suficiente tiempo
 SUGERENCIA

discutir la terminacin desde el inicio

establecer metas claras
prestar atencin a las claves de la terminacin
respetar autonoma del paciente
mantener una relacin profesional
dejar la puerta abierta

El anlisis ( y la psicoterapia), se comenz con ciertos

objetivos, y debe terminar cuando se los alcanza.

Crucial el ajuste del terapeuta al encuadre de Psicoterapia

Breve (en el logro de una actitud relativamente
independiente en el paciente )
 Tanto el terapeuta como el paciente deben afrontar el
duelo por la finalizacin del vnculo teraputico.
Es deseable que se tenga ocasin de desarrollar las
reacciones surgidas mientras se halle en tto., para ser
examinadas, comprendidas y resueltas
Es relevante tambin la capacidad de ajustarse al encuadre
de la psicoterapia breve.
En el trmino, deber al menos sealarse la situacin de
duelo.
El mantenimiento de una transferencia positiva a
posteriori de la finalizacin, con entrevistas de
seguimiento.
Que el alta ponga al paciente en condiciones de vivir una
experiencia estimulante y reaseguradora, a partir de la
comprobacin de que su autodesenvolvimiento ahora es
posible
 Alternativas al trmino del tratamiento:

Importa plantearlas antes del trmino.

1. Separacin paciente y terapeuta sin programacin de futuros

encuentros
2. Concertacin de entrevistas peridicas de seguimiento
3. Establecimiento de un nuevo contrato: a) si no se han
cumplido los objetivos y b) habindose cumplido, se plantean
nuevos objetivos.
4. Indicacin de otro tipo de tratamiento
 Aspectos tericos:

Salud y enfermedad y criterios de curacin.

Debe existir un cierre del proceso. Un final que no debe ser
brusco, sino que gradual y espontneo.
Con acuerdo del paciente y del terapeuta.
En caso de interrupciones: dejar reforzado los cambios
logrados / anticipar un pronstico / dejar puertas abiertas
para volver a pedir ayuda
 Clnicos: manifestaciones clnicas que favorecen un cierre

Rickman:
movilidad en el tiempo: integrar pasado, hablar del presente,
proyectar el futuro
capacidad de satisfaccin sg. la etapa de desarrollo
psicosexual
capacidad de tolerar la frustracin, sin defensas regresivas ni
altos montos de angustia.
capacidad de trabajo, estudio y juego (capacidad de soportar
el ocio y poder entretenerse)
capacidad de tolerar impulsos agresivos en uno mismo y en
los dems sin sentir culpa.
capacidad de duelo
 Criterios clnicos:

modificacin de los sntomas

modificacin de las relaciones familiares
modificacin de las relaciones sociales
disminucin de la angustia y la culpa
cuando comienzan a decir la verdad, dejan de mentir (por
predominio procesos secundarios)
aparecen nuevas formas de jugar

Estos indicadores deben recogerse del material, en forma

indirecta y espontnea.
 Con nios se logran objetivos de desarrollo:

Mejor integracin
Mayor capacidad de discriminacin
Mejor capacidad de adaptacin a la realidad, un
proceso de intercambio con su medio y no de
sometimiento.
 Evaluacin de resultados teraputicos
No slo a cargo del terapeuta, sino con participacin del
paciente.
Insight de la problemtica focal
Resolucin de la problemtica focal
Experiencias iniciales de insight, no implica una elaboracin
sustancial de los conflictos subyacentes, sino de una
resolucin dinmica parcial, es decir, la sustitucin de una
reaccin inapropiada (ansiedad, irritabilidad, por ejemplo) por
otra apropiada.
Mejora sintomtica
Conciencia de enfermedad
Autoestima: elevacin y posibilidad de autorregulacin
adecuada
El proceso de cierre: se acompaa de ansiedades depresivas por
separacin, duelo, pena

A. Reich (1950) doble prdida: a) por la persona real del

terapeuta, con el cual se ha logrado un alto nivel de intimidad
y confianza y b) transferencial, prdida por los objetos
transferidos de la infancia. Ambos generan PENA
En terapias largas, es conveniente fijar la fecha
anticipadamente, por varios meses.
En Psicoterapia Breve, la fecha de trmino suele estar
predeterminada desde el comienzo.

Tcnicamente: Acuerdo mutuo. En el caso de nios, esta

decisin debe ser compartida con los padres. La terapia se
prolongar hasta una fecha definida. Una vez fijada, debera
ser irreversible
 El proceso de cierre:

El terapeuta expone una situacin que debe ser comentada y

examinada y que estimular distintas fantasas en el paciente (Cc e
Icc.)
Lo que nos proponemos es que el paciente adquiera una mayor
autonoma y libertad de las que hasta entonces disfrutaba.
El terapeuta ha de sufrir tambin su propio duelo de separacin. El
efecto teraputico incide sobre ambos participantes. Si el proceso
avanza, el terapeuta experimentar un movimiento de crecimiento
y maduracin.
En estos momentos el terapeuta ha de estar muy atento a las
propias reacciones contratransferenciales, para evitar
depositar en el paciente sus propias ansiedades de
separacin
 El proceso de cierre:

Esfuerzo del terapeuta: captar los sentimientos del paciente e

intentar facilitarle la expresin de stos.

La despedida final no debe sobrepasar los lmites propios del

trato que ha regido en el proceso.

El afecto, inters y respeto del terapeuta hacia el paciente se

transmiten a travs de sus intervenciones verbales.

Cuando el tto. termina lo que acaba es la relacin entre

paciente y terapeuta, pero no la capacidad lograda por el
paciente de dialogo interno, comprensin y autoexamen.
Adems el tto es siempre susceptible de reanudarse en otro
momento.
 Respuesta del paciente:

sentimientos depresivos y reacciones de duelo frente a la

separacin. Elaboracin de la reaccin de duelo, aceptacin
de la prdida y del dolor.
fantasas de inutilidad y enfermedad. Herida narcisista
ocasionada por la separacin.
sentimientos de abandono, de devaluacin, soledad, etc.
Ansiedad que debilita la confianza en los propios recursos y
en los aprendidos durante el tto

Terapeuta debe apuntar a que reconozca sus aspectos sanos

que est depositando en el terapeuta
 Respuesta del paciente:

Sentimientos de rabia y agresividad contra el terapeuta. Asumir

este proceso doloroso le permitir llegar a un sentimiento de
mutuo reconocimiento y reciprocidad con el terapeuta.
Reactivacin de los sntomas o trastornos del comportamiento.
Aparece como si la prdida del apoyo teraputico que se
aproxima generara ansiedad, y las formaciones de compromiso
Intentos de anular la terminacin. De manera directa /
indirectamente. Firmeza y claridad resuelven estas situaciones
Aparicin de una incrementada capacidad de comprensin y de
nuevas formas de adaptacin (estimulacin de los recursos del
paciente) a raz de la ansiedad depresiva.
 Finalizacin por circunstancias externas:

a) por circunstancias del paciente: aclarar responsabilidad del

paciente (y de los padres)
La psicoterapia no puede perturbar el curso de la existencia
del paciente.
Ayudar al proceso de duelo por la separacin ( si no son
resistenciales los motivos)
b) por circunstancias del terapeuta: evaluar contratransferencia,
no interrumpir por conflictos emocionales en relacin al
paciente.
Las respuestas del paciente sern ms complejas:
predominarn respuestas de protesta, rabia, sentimientos de
abandono.
Intentos de negacin y de anulacin de cualquier dolor o
frustracin as como intentos de proteger y desculpabilizar
omnipotentemente al terapeuta.
 Pacientes con problemas frente a la terminacin

a) Pacientes sometidos a condiciones externas, ambientales y

situacionales muy duras.
- Prdidas dolorosas muy recientes o amenazas de lo mismo en
un perodo prximo/ desavenencias familiares graves /
problemas escolares graves.
Aunque la psicoterapia no sea una prtesis, el paciente en
situaciones muy adversas precisa una relacin de ayuda que
le permita distinguir entre esta realidad y sus fantasas.
b) pacientes que han de tomar decisiones importantes en un
futuro prximo. Esperar hasta que la situacin se haya
aclarado suficientemente o que las decisiones hayan sido
tomadas.
c) pacientes seriamente perturbados. Propiciar alivio de las
ansiedades persecutorias que de otro modo se viven como
intolerables. Sesiones de acompaamiento. (Braier)