ACTUALIZACIN

Trastornos del movimiento (I):

conceptos generales,
clasificacin de los sndromes
parkinsonianos y enfermedad
de Parkinson
F.J. Jimnez-Jimneza,b, H. Alonso-Navarroa, M.R. Luquin Piudoc y J.A. Burguera
Hernndezd
a
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey. Madrid. Espaa. bDepartamento de Medicina-
Neurologa. Hospital Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. cServicio de Neurologa.
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. Espaa. dServicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Ganglios basales
- Anatoma funcional
- Trastornos del movimiento
- Sndromes parkinsonianos
- Enfermedad de Parkinson
En esta actualizacin se realiza una introduccin a los trastornos del movimiento en la que se revi-
san la anatoma, neuroqumica y organizacin funcional de los ganglios basales, se menciona la
clasificacin de los distintos tipos de trastornos del movimiento y los aspectos semiolgicos de los
sndromes parkinsonianos con la clasificacin etiolgica de estos. Asimismo, se revisan todos
los aspectos relacionados con la epidemiologa, neuropatologa, neuroqumica, etiopatogenia, ge-
ntica, clnica, diagnstico y tratamiento farmacolgico y quirrgico de la enfermedad de Parkin-
son idioptica.

Keywords: Abstract
- Basal ganglia
Movement disorders (I): general concepts, classification of parkinsonian
- Functional anatomy
syndromes and Parkinsons disease
- Movement disorders
This chapter contains an introduction to movement disorders in which we review the anatomy,
- Parkinsonian syndromes
neurochemistry and functional organization of the basal ganglia. The chapter also mentions the
- Parkinsons disease classification of the various types of movement disorders and the semiological aspects of
parkinsonian syndromes, with the etiologic classification of these syndromes. The chapter also
reviews all aspects related to the epidemiology, neuropathology, neurochemistry,
etiopathogenesis, genetics, symptoms, diagnosis and drug and surgical treatment of idiopathic
Parkinsons disease.

Medicine. 2015;11(74):4415-26 4415

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

Anatoma, fisiologa y neuroqumica El neoestriado recibe tambin otras aferencias proceden-

tes de los ncleos del rafe (serotoninrgicas), ncleo pedun-
de los ganglios basales culopontino (colinrgicas y glutamatrgicas), locus ceruleus
(noradrenrgicas) GP (GABA-rgicas), ncleo subtalmico
Los ganglios basales son un grupo de ncleos subcorticales
(glutamatrgicas) y ncleo amigdalino4,5.
cuya funcin es muy importante para el inicio y el control de
Sus principales eferencias son GABA-rgicas (inhibido-
los movimientos voluntarios. Se ha sugerido que estn impli-
ras), aunque contiene neuronas intrnsecas o interneuronas
cados en la generacin interna del movimiento, en la eje-
que contienen acetilcolina, GABA, distintos neuropptidos,
cucin automtica de los planes motores y en la adquisicin
NADPH-diaforasa, xido ntrico sintetasa, etc., dependien-
y retencin de los programas motores1-7.
do del tipo celular3. Dichas eferencias se dirigen fundamen-
Los ganglios basales derivan fundamental, aunque no ex-
talmente hacia ambas porciones del globo plido y SNr, si
clusivamente, del telencfalo. Desde el punto de vista filoge-
bien las destinadas al GPi (al igual que las que van a la SNr)
ntico, se distinguen 3 estructuras que de mayor a menor
tambin contienen sustancia P y dinorfina, mientras que las
antigedad son las siguientes2: a) arquiestriado (formado por
destinadas al GPe contienen encefalinas6.
el cuerpo amigdalino, se considera par-
te del sistema lmbico); b) paleoestria-
do o globus pallidus (GP), compuesto por
un segmento lateral o externo (GPe) y
otro medial o interno (GPi) y c) neoes-
triado o estriado, compuesto por cau-
dado, putamen, ncleo accumbens y Corteza cerebral
tubrculo olfatorio.
La sustancia negra (SN) y el ncleo GLU GLU GLU GLU
subtalmico de Luys tienen una impor- NR
5-HT
tante relacin anatomofuncional con el
neoestriado y el GP. El neoestriado Neoestriado
constituye el componente receptivo o
aferente de los ganglios basales, mien- NA
tras que el GPi y la SN reticular (SNr) LC
constituyen el sistema eferente. La ana- D2 D1
toma funcional de los ganglios basales
ha sido revisada con cierta profundidad
en la literatura espaola7. Las principa- GABA DA GABA GLU
les conexiones de los ganglios basales ENK SP
SNc DYN
estn resumidas en la figura 1.

Neoestriado GPe Tlamo

El neoestriado es el sistema aferente de Va indirecta Va directa

los ganglios basales. Las principales afe-
rencias proceden de la corteza cerebral
(fibras corticoestriadas). Casi todas las reas NST
de la corteza cerebral (especialmente la 4
y la 6) proyectan fibras hacia el estriado GLU?
GLU
ACh? GABA
siguiendo una distribucin topogrfica. GPi
Dichas fibras son glutamatrgicas (exci- PPN SNr
tadoras). Las fibras talamoestriadas pro-
ceden fundamentalmente de los ncleos GLU ACh? GABA
talmicos intralaminares, centromediano
y parafascicular, y parecen ser tambin
glutamatrgicas (excitadoras), aunque Tronco cerebral
Mdula espinal TCS
tambin contienen algunos neuroppti-
dos. Las fibras nigroestriadas proceden
de la SN compacta (SNc), y tienen una
organizacin topogrfica, proyectndose Fig. 1. Esquema anatomofucional de los circuitos de los ganglios basales. ACh: acetilcolina; 5-HT: serotonina;
tanto hacia caudado como hacia puta- DA: dopamina; DYN: dinorfina; ENK: encefalina; GLU: glutamato; GPe/GPi: globus pallidus externo/interno;
men. Su neurotransmisor fundamental LC: locus ceruleus; NA: noradrenalina; NR: ncleos del rafe; NST: ncleo subtalmico; PNN: ncleo pedun-
culopontino; SNc/SNR: sustancia negra compacta/reticular; SP: sustancia P; TCS: tub. cuadrigminos sup.
es la dopamina, cuya accin principal es
Modificada de Herrero Ezquerro MT, et al7.
inhibidora.

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 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES, CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS Y
Globo plido medial y sustancia negra reticular
Aunque localizados en distintas zonas anatmicas, el GPi y la
SNr constituyen una unidad histolgica y funcional. Son el
sistema eferente de los ganglios basales. Reciben aferencias
GABA-rgicas (inhibidoras) del neoestriado (estriopalidales)
y glutamatrgicas (excitadoras) del ncleo subtalmico (sub-
tlamo-palidales), y en menor grado aferencias procedentes
de ncleos del tronco cerebral, como la SNc, ncleos del rafe
dorsal y ncleo pedunculopontino.
Sus eferencias principales (GABA-rgicas, ejercen una
accin inhibidora tnica) van hacia los ncleos ventral ante-
rior y ventral lateral del tlamo (los cuales a su vez se proyec-
tan hacia el crtex premotor), ncleo pedunculopontino y
tubrculos cuadrigminos superiores.
Ncleo subtalmico de Luys
Las principales aferencias del ncleo subtalmico de Luys
(NSL) proceden de la corteza cerebral (sobre todo del rea
motora primaria, glutamatrgicas), del GPe (GABA-rgicas,
parte esencial de la va indirecta entre el estriado y el
GPi/SNr fig. 1) y de los ncleos pedunculopontinos.
Sus principales eferencias (glutamatrgicas) son las fibras
subtlamo-palidales, que proyectan hacia GPe y GPi, y las fi-
bras subtlamo-ngricas, que proyectan hacia SNr. El ncleo
subtalmico tambin proyecta en menor grado eferencias
hacia el ncleo pedunculopontino, estriado, corteza cerebral,
sustancia innominata y formacin reticular mesenceflica y
pontina.
Sustancia negra compacta
La sustancia negra compacta (SNc) parece recibir una mo-
desta proyeccin de crtex prefrontal y de ncleo accum-
bens, as como del ncleo pedunculopontino. Su eferencia
fundamental son las fibras nigroestriadas (dopaminrgicas,
inhibidoras). Tambin proyecta hacia los ncleos del rafe.
Organizacin de los ganglios basales
Aunque existen varias teoras sobre la organizacin de los
circuitos de los ganglios basales3,7, se distinguen 2 vas de
conexin entre el neoestriado y el GPi/SNr: va directa
(estripalidal/estriongrica) y va indirecta (estriado-GPe-
ncleo subtalmico-GPi/SNr). El balance entre el estado
funcional de estas 2 vas determinara el efecto final del
GPi y SNr sobre las neuronas talamocorticales, que sera
desinhibidor en caso de predominio funcional de la va
indirecta e inhibidor en caso de predominio de la va di-
recta (fig. 1).
Segn algunas hiptesis, el efecto de la dopamina del sis-
tema nigroestriado parece ser dual, ejerciendo una accin
excitadora sobre la va directa e inhibidora sobre la va indi-
recta. De este modo, el efecto final sobre el GPi y la SNr
ENFERMEDAD DE PARKINSON
sera inhibidor, lo que causara un efecto final excitador sobre
las neuronas talamocorticales.
Funciones de los ganglios basales
Los ganglios basales son un sistema antiguo desde el punto
de vista filogentico. En animales superiores parecen estar
involucrados en los movimientos automticos (caminar, ba-
lanceo de brazos durante la marcha, deglucin), el control
del tono muscular y del mantenimiento de la postura. Asi-
mismo parecen tener un papel importante en algunas funcio-
nes cognitivas (pensamiento estratgico, funciones ejecu-
tivas).
Concepto y clasificacin
de los trastornos del movimiento
Los trminos trastornos del movimiento o movimientos
anormales suelen utilizarse como equivalentes de enferme-
dades extrapiramidales o de los ganglios basales, a pesar de
que en algunos tipos de trastornos del movimiento no hay
participacin de estos ltimos. Los trastornos del movimien-
to incluyen un grupo de enfermedades en las cuales predo-
minan las alteraciones en la forma y velocidad de los movi-
mientos corporales. Pueden constituir la nica manifestacin
clnica de una enfermedad o formar parte de las manifesta-
ciones neurolgicas de enfermedades ms complejas.
Desde el punto de vista clnico se distinguen 2 grandes
grupos de trastornos del movimiento8: los que se caracteri-
zan por pobreza o lentitud de movimiento (acinesia), que
suelen acompaarse de un aumento del tono muscular o ri-
gidez (sndromes rgido-acinticos), y los que se caracterizan
por la presencia de movimientos anormales involuntarios
(discinesias). Dependiendo de diversos factores como la dis-
tribucin, velocidad, amplitud, estereotipia, ritmicidad, capa-
cidad de supresin, relacin con la postura, sueo o activi-
dad, factores precipitantes y aliviantes y sntomas sensitivos
asociados, las discinesias pueden clasificarse en temblor, co-
rea, balismo, atetosis, distona, mioclonas, tics, estereotipias
o acatisia8. Las definiciones de cada uno de ellos se realizarn
en los apartados correspondientes.
Concepto y clasificacin
de los sndromes parkinsonianos
La asociacin de temblor, rigidez, acinesia-bradicinesia y
prdida de reflejos posturales se denomina sndrome parkin-
soniano o parkinsonismo. El diagnstico de parkinsonismo
no precisa la presencia de todos ellos, aunque casi siempre se
basa en la existencia de bradicinesia y al menos uno de los
otros 3, o bien de temblor de reposo aislado.
El modelo principal y ms frecuente de sndrome rgido-
acintico o parkinsoniano es la enfermedad de Parkinson
idioptica (EPI), pero existen otras muchas causas de parkin-
sonismo (ver artculo correspondiente). El diagnstico de
sndrome parkinsoniano suele hacerse cuando estn presen-
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

tes al menos 2 de los 3 sntomas cardinales (temblor, rigidez TABLA 1

y/o bradicinesia).
El temblor caracterstico de la enfermedad de Parkinson
es un temblor de reposo lento (4-5 Hz) que aumenta en si-
tuaciones de tensin emocional, desaparece durante el movi-
miento voluntario y puede reaparecer tras mantener una
postura. Desaparece durante el sueo. Suele adoptar forma
Clasificacin etiolgica de los sndromes parkinsonianos
A. Parkinsonismo idioptico o enfermedad de Parkinson
B. Parkinsonismos secundarios o sintomticos
1. Inducido por frmacos (ver seccin II de esta actualizacin)
Neurolpticos y otros bloqueantes dopaminrgicos
Antagonistas del calcio

de flexin-extensin o de abduccin-aduccin de dedos de la Litio

Reserpina, etc.
mano o de pronacin-supinacin de la mano.
2. Inducido por txicos
La rigidez de los sndromes parkinsonianos afecta tanto
Manganeso
a msculos flexores como a extensores. Puede variar de in- Monxido de carbono
tensidad durante el movimiento pasivo, dando lugar al fen- Cianuro
meno de rueda dentada. Disulfuro de carbono
La acinesia se define como pobreza o lentitud de los mo- Solventes
vimientos automticos o espontneos. Parece depender de la Metanol
lesin del sistema dopaminrgico nigroestriado y es, de he- Pesticidas
cho, el ms incapacitante de los sntomas cardinales de la MPTP
enfermedad de Parkinson. Incluye las siguientes alteracio- 3. Postencefaltico y postvacunal
4. Postraumtico (incluye encefalopata pugilstica)
nes:
5. Vascular
1. Lentitud para comer, vestirse y asearse.
6. Hidrocefalia
2. Dificultad para levantarse de un asiento, para darse la 7. Lesiones ocupantes de espacio
vuelta en la cama y para iniciar la marcha. Tumores
3. Prdida de los movimientos asociados de los brazos al Abscesos
caminar. Hematomas subdurales
4. Lentitud para escribir, micrografa. 8. Trastornos metablicos
5. Disminucin de la frecuencia de parpadeo y de la ex- Enfermedad de Wilson
presividad facial (hipomimia-amimia). Degeneracin hepatocerebral adquirida
6. Dificultad para realizar movimientos repetitivos rpi- Enfermedades paratiroideas, sobre todo hipo y pseudohipoparatiroidismo
Calcificacin idioptica de los ganglios basales (enfermedad de Fahr)
dos.
Alteraciones del metabolismo del cido flico
7. Dificultad para hablar (disartria y lenguaje montono
Hipoxia
y de expresin pobre) y prdida de saliva por la comisura
Mielinlisis extrapontina
bucal. 9. Enfermedades causadas por priones
Los pacientes parkinsonianos presentan trastornos de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
fijacin postural, equilibrio y enderezamiento, sobre todo en Sndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker
fases avanzadas de la enfermedad. Suelen adoptar una postu- C. Parkinsonismo asociado a enfermedades neurodegenerativas
ra en flexin de la cabeza y del tronco, y no son capaces de 1. Parlisis supranuclear progresiva
efectuar los ajustes posturales para inclinarse o apoyarse o 2. Atrofias multisistmicas
para enderezarse. Adems, tienen tendencia a desplazarse Degeneracin nigroestriada
con pasos cortos (como si persiguieran su centro de grave- Atrofia olivopontocerebelosa
Sndrome de Shy-Drager
dad) o incluso a caerse tras un ligero empujn o al tropezar
3. Degeneracin corticobasal ganglinica
con un obstculo (festinacin).
4. Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos
Las entidades que pueden causar sndrome parkinsonia- 5. Complejo esclerosis lateral amiotrfica-parkinsonismo-demencia de la isla
no estn resumidas en la tabla 1. En esta actualizacin se de Guam y pennsula Kii
desarrollar la EPI. 6. Enfermedad de Alzheimer con parkinsonismo
7. Enfermedad de Huntington (variante rgida o de Westphal)
8. Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Enfermedad de Parkinson 9. Enfermedad de Machado-Joseph, DRPLA y otras atrofias espinocerebelosas
(SCA, ver captulo especfico)
o parkinsonismo idioptico 10. Atrofias palidales primarias
11. Parkinsonismo con amiotrofia
Epidemiologa 12. Distona-parkinsonismo
13. Parkinsonismo con demencia de herencia autosmica dominante asociada
a degeneracin palidopontongrica
La enfermedad descrita por James Parkinson en 1817 como 14. Neuroacantocitosis
paralisis agitans, es la causa ms frecuente de sndrome par- 15. Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17
kinsoniano9-12. Las prevalencias crudas estimadas en estudios 16. Enfermedades mitocondriales
epidemiolgicos comunitarios y puerta a puerta oscilan entre D. Otros
18/105 habitantes en Shangai y 328/105 habitantes en la co- 1. Sndrome hemiparkinsonismo-hemiatrofia
munidad Parsi de la India. Las incidencias anuales oscilan 2. Calcinosis estripalidodentada bilateral
entre 4,5 y 21/105. Antes de los 40 aos de edad la prevalen- 3. Parkinsonismo psicgeno.
cia es de 3-4/105, mientras que en mayores de 70 aos puede Fuente: Jimnez-Jimnez FJ, et al8 Suchowersky O, et al9, y Tolosa E, et al10.

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 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES, CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS Y
ser superior a 500/105. La EPI parece ser algo ms frecuente
en varones que en mujeres.
Neuropatologa
La neuropatologa de la EP tiene 2 datos fundamentales13,14
que exponemos a continuacin.
Prdida neuronal en ncleos pigmentados del tronco
cerebral
Afecta principalmente a la SNc y, en menor grado, al locus
ceruleus, rea tegmental ventral y ncleo dorsal del vago. La
prdida neuronal en la SNc debe estar entre el 60-80% para
que aparezcan los sntomas tpicos de la enfermedad.
Presencia de cuerpos de inclusin eosinfilos
intracitoplasmticos
Se trata de los cuerpos de Lewy, en las reas afectadas (fig. 2).
Tambin se encuentran en hipotlamo, astas intermedio-
laterales de la mdula dorsal, ganglios simpticos, plexos de
Auerbach y Meissner, hipocampo, amgdala y corteza cerebral.
Su presencia es fundamental para poder hacer el diagnstico
de enfermedad de Parkinson, si bien no son patognomni-
cos de dicha enfermedad y aparecen en otras entidades neuro-
degenerativas.
Actualmente existe una clasificacin de estadificacin
neuropatolgica de la enfermedad, en funcin de la exten-
sin y localizacin de los mismos, desde el estadio 1, en el
que los cuerpos y neuritas de Lewy estaran solo localizadas
en el bulbo, hasta el estadio 6, con una amplia distribucin
cortical que incluye reas de asociacin y reas promotoras
(estadificacin de Braak y Braak)15.
Neuroqumica
El dato neuroqumico fundamental de la EP es la deplecin
del 75-80% de dopamina en el sistema nigroestriado (mni-
mo requerido para la aparicin de los sntomas parkinsonia-
nos 16. Tambin hay en menor grado deplecin de dopamina
en otras reas cerebrales, como hipotlamo y sistema meso-
Fig. 2. Cuerpos de Lewy. Cortesa de la Dra. A. Cabello.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
lmbico-mesocortical. Existe, asimismo, una alteracin en el
sistema colinrgico prosenceflico, sobre todo llamativa si
hay deterioro cognitivo. Finalmente, se ha descrito una dis-
minucin de GABA y serotonina en estriado, alteraciones en
el sistema noradrenrgico y disminucin de algunos neuro-
pptidos (met y leuencefalina, sustancia P, colecistoquinina,
etc.) en algunas reas cerebrales.
Etiopatogenia
La causa de la EPI es desconocida9,11,12,17-20. Se han estudiado
numerosos posibles factores de riesgo y protectores (tabla 2).
Los datos que se conocen en la actualidad apoyan la etiologa
multifactorial de la EP, la cual podra ser resultado de la in-
teraccin de los siguientes factores.
Envejecimiento
Diversos datos clnicos, epidemiolgicos, neuroqumicos y
neuropatolgicos no descartan su posible papel, aunque no
parece ser el principal factor etiolgico de la EPI.
Susceptibilidad gentica
Su intervencin era apoyada por la descripcin de grandes
familias con EPI y los datos de estudios clnicos y con tomo-
grafa por emisin de positrones (PET) en gemelos, en los
cuales es ms probable la presencia de afectacin clnica o
subclnica para EPI en gemelos monocigticos que en dici-
TABLA 2
Posibles factores de riesgo y protectores para la enfermedad
de Parkinson idioptica (EPI)
A. Factores de riesgo
1. Edad y envejecimiento
2. Sexo y raza
3. Susceptibilidad gentica
Incidencia de EPI familiar
Relacin de EPI con temblor esencial familiar
Estudios en gemelos
Relacin con antgenos de histocompatibilidad leucocitarios (HLA)
Hiptesis de la herencia mitocondrial
Polimorfismos genticos
Anlisis de ligamiento, mutaciones PARK
4. Txicos ambientales
1-metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)
Beta-N-metilamino-alanina (BMAA; complejo ELA-parkinsonismo demencia
de Guam)
Residencia en medio rural
Aguas residuales o de pozo
Pesticidas
Tareas agrcolas
Txicos industriales
5. Agentes Infecciosos
6. Traumatismos
B. Posibles factores protectores
1. Tabaco-alcohol
2. Caf-cafena
3. Antioxidantes, factores dietticos
Fuente: Jimnez-Jimnez FJ, et al12,17.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

gticos. Tanner et al. encontraron unas tasas de concordan-
cia similares en monocigotos y dicigotos con excepcin de
los sujetos de EPI de inicio temprano (por debajo de los
50 aos), en los cuales la tasa de concordancia fue mucho
mayor para monocigotos. Hay mltiples estudios sobre poli-
morfismos genticos que incluyen polimorfismos del grupo
del citocromo p450 (principal complejo detoxificador hep-
tico), de la N-acetil-transferasa, de la glutation-S transferasa,
de la paraoxonasa, de los genes receptores de dopamina, de
los transportadores de dopamina, de los genes relacionados
con la sntesis y metabolismo de la dopamina, de los trans-
portadores de serotonina e histamina o polimorfismos de
genes relacionados con el estrs oxidativo y de la tau. Los
resultados, la mayora de las veces, no son concluyentes o
confusos, habindose realizado un metaanlisis reciente en lo
referente a esta ltima, que podra aportar cierto peso a di-
cho polimorfismo.
Asimismo, se han ido identificando mltiples genes que
se relacionan con el desarrollo de EP familiar. El primero
de ellos, descrito por Polymeropoulos et al. en 1997 fue el
gen de la alfa-sinuclena (PARK-1), localizado en el cromo-
soma 4q21-23, que daba lugar a EP en un grupo de familias
de origen italogriego con parkinsonismo transmitido por
herencia autosmica dominante, y posteriormente en algu-
nas familias alemanas y espaolas. Aunque la mutacin del
gen de la alfa-sinuclena es muy rara, su descubrimiento fue
un importante avance en el conocimiento patognico de la
EPI (los cuerpos de Lewy se tien con anticuerpos contra
dicha protena), y estimul la bsqueda de mutaciones de
otros genes causantes de EP familiar. Poco tiempo despus
se describieron las mutaciones del gen parkin (PARK-2) en
el cromosoma 6p25.2-27 en familias japonesas con parkin-
sonismo transmitido por herencia autosmica recesiva.
Hasta el momento se han descrito hasta 20 genes PARK
cuyas mutaciones pueden dar lugar a EPI. Las caractersti-
cas clnicas de las distintas mutaciones estn descritas en la
tabla 3.
Factores ambientales
El papel de las infecciones (sugerido por la descripcin del
parkinsonismo postencefaltico y la aparicin de parkinsonis-
mo en relacin con encefalitis vricas) y de los traumatismos
como factor de riesgo es muy improbable.
El descubrimiento del parkinsonismo inducido por
1-metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP) en seres huma-
nos y en animales de experimentacin en los aos 80 esti-
mul notablemente el inters por tratar de buscar una cau-
sa ambiental de la EPI, especialmente anlogos de dicha
toxina como algunos pesticidas. La hiptesis txica tambin
se apoya en la induccin de degeneracin del sistema dopa-
minrgico nigroestriatal por el pesticida e inhibidor del
complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial rotenona

TABLA 3
Mutaciones genticas conocidas o loci asociados con enfermedad de Parkinson (EP) familiar

Gen/nombre Cromosoma/locus Forma hereditaria Fenotipo clnico

PARK1/alfa-sinuclena 4q22.1, cuatro mutaciones AD EP de comienzo tardo, parkinsonismo familiar con demencia,
sin sentido respuesta a levodopa. Variable segn tipo de mutacin
PARK2/Parkin 6q26, mltiples mutaciones AR Parkinsonismo de inicio precoz con respuesta a levodopa, progresin
lenta, distona focal
PARK3 2p13 AD EP de comienzo tardo
PARK5/UCH-L1 4p13 AD EP familiar, comienzo tardo
PARK6/PINK-1 1p35-p36.12 AR EP familiar, inicio precoz, progresin lenta
PARK7/DJ-1 1p36.23 AR Inicio precoz, progresin lenta, respuesta a levodopa, distona
y sntomas psiquitricos frecuentes
PARK8/LRRK.2 12q12 AD Inicio tardo, respuesta a levodopa, distona, demencia y enfermedad
de motoneurona en algunos pacientes. Parlisis supranuclear de
la mirada frecuente
PARK9 (ATP13A2) 1p36.13 AR Inicio juvenil, parkinsonismo rigido acintico, buena respuesta a
levodopa, piramidalismo, parlisis supranuclear de la mirada, deterioro
cognitivo
PARK10 1p32 No conocida Inicio tardo, fenotipo parkinsoniano tpico
PARK11/GIGYF2 2q36-q37.1 No conocida Inicio tardo, fenotipo parkinsoniano tpico
PARK12/ND Xq21-q25 No conocida Inicio tardo, fenotipo parkinsoniano tpico
PARK13/HtrA2 2p13.1 No conocida Inicio tardo, fenotipo parkinsoniano tpico
PARK14/PLA2G6 22q13.1 AR Parkinsonismo de inicio precoz, con respuesta a lavodopa, distona,
piramidalismo y demencia con atrofia frontotemporal
PARK15/FBX7 22q12.3 AR Sndrome parkinsoniano-piramidal
PARK16/RAB7L1 1q32 AD Inicio tardo, fenotipo parkinsoniano tpico, comienzo tardo
PARK17/VPS35 16q11.2 AD Parkinsonismo tremrico, de comienzo precoz con respuesta
a levodopa
PARK18/EIF4G1 3q27-qter AD Inicio tardo, respuesta a levodopa
ND/NR4A2 o NURR1 2q22-q23 No conocida Inicio tardo, fenotipo parkinsoniano tpico
ND/GBA 1q22 No conocida Inicio precoz, fenotipo parkinsoniano tpico
ND/Sinfilina-1 5q23.1-q23.3 No conocida Inicio tardo, fenotipo parkinsoniano tpico
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; GBA glucocerebroosidasa; LRRK2: cinasa rica en repeticiones de leucina (codifica la protena dardarina); ND: no conocido; PINK: cinasa inducida
por PTEN; UCH: ubiquitina carboxiterminal hidrolasa. El gen NURR-1 o NR4A2 codifica un miembro de una superfamilia de receptores nucleares necesario para la diferenciacin de neuronas
dopaminrgicas ntricas y regula la transcripcin del gen de la tirosina-hidroxilasa.
Modificada de Alonso-Navarro H, et al18.

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 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES, CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS Y
en modelos experimentales. No obstante, ningn txico
ambiental ha podido ser confirmado como factor de riesgo
en todos los estudios epidemiolgicos realizados al respec-
to. La vida en el medio rural y el hbito de no fumar y de
no beber (aunque es muy difcil que puedan interpretarse
como factor protector) son las variables sugeridas como po-
sibles factores de riesgo en la mayora de dichos estudios.
Ms recientemente algunos estudios longitudinales pros-
pectivos han mostrado una relacin inversa entre el consu-
mo de cafena y el riesgo para EPI y una disminucin de
incidencia de EPI ajustada a la edad con el aumento de con-
sumo de caf y de cafena. Se ha sugerido que la cafena
actuara a travs del antagonismo del receptor de adenosina
y aumento del tono dopaminrgico central. Otros factores
ambientales estudiados incluiran los traumatismos cere-
brales repetidos, los factores dietticos e infecciosos, la pre-
sencia de factores de riesgo vascular, la exposicin a deter-
minados frmacos o incluso el ejercicio de determinados
oficios o profesiones.
La patogenia de la EP es tambin desconocida, aunque se
piensa que los procesos de muerte neuronal en la SNc po-
dran relacionarse con la interaccin de diversos factores,
incluyendo el estrs oxidativo, neuromelanina, alteraciones
de la funcin mitocondrial (dficit de complejo I), excitotoxi-
cidad, dficit de protena ligadora de calcio, xido ntrico,
dficit de factores trficos, alteraciones de las citocinas, alfa-
sinuclena, alteraciones de la va proteosoma-ubiquitina (va
que incluye a la parkina) y diferentes fenmenos de apop-
tosis20.
Manifestaciones clnicas
Los signos cardinales de la enfermedad de Parkinson son:
temblor de reposo, rigidez, bradicinesia-acinesia e inestabili-
dad postural. La mayora de los casos comienzan a los 50-70
aos de edad. El sntoma inicial ms frecuente es el temblor
de reposo unilateral, aunque a menudo suele haber tambin
torpeza motora manual o tendencia a arrastrar una pierna
durante la marcha. Las caractersticas de los signos cardina-
les de la EP ya fueron ampliamente descritas en el apartado
anterior.
Adems de los sntomas cardinales, pueden existir otros
sntomas secundarios que no son infrecuentes21-25.
Depresin
Muy frecuente (alrededor del 50% de los casos), en muchos
pacientes (20%) incluso aparece antes que los sntomas mo-
tores tpicos.
Deterioro cognitivo
Frecuencia variable, se estima que el 15-44% de los pacien-
tes desarrollan demencia de distintos tipos, y muchos ms
pacientes sin criterios diagnsticos de demencia presentan
dficit en algunas reas cognitivas, sobre todo de funcin eje-
cutiva y atencin, alteraciones visuoespaciales y visuocons-
tructivas.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Trastornos del sueo
Pueden afectar hasta al 75% de los pacientes; pueden ser
debidos primariamente a la enfermedad (fragmentacin del
sueo por acinesia, temblor, rigidez, dolor, sndrome de pier-
nas inquietas) o a complicaciones de los tratamientos farma-
colgicos (fragmentacin del sueo, pesadillas, alucinacio-
nes, somnolencia diurna e insomnio). Existe un trastorno
especfico del sueo, llamado trastorno de conducta del sue-
o REM, comn a otras enfermedades neurodegenerativas,
en las que el paciente presenta una importante actividad mo-
tora durante la fase REM del sueo, fase que debera ser
atnica en condiciones normales, llevando a movimientos
amplios, a veces de lucha, carrera, etc., que pueden condicio-
nar repercusiones serias en el paciente y sus acompaantes
de sueo.
Juego patolgico y trastornos del control
de impulsos
Disfuncin autonmica
Incluye salivacin, disfagia, enlentecimiento del trnsito gas-
trointestinal, estreimiento, urgencia o incontinencia urina-
ria, disfuncin sexual (impotencia, disminucin de libido)
alteraciones de la termorregulacin, episodios de sudoracin
inexplicados, hipotensin ortosttica, seborrea, etc.
Sntomas sensitivos
Suceden en un tanto por ciento elevado de pacientes y con-
sisten en sensaciones de entumecimiento, tirantez y rigidez;
la exploracin no suele demostrar dficits sensitivos. A me-
nudo coinciden con perodos off de la enfermedad.
Alteraciones de los nervios craneales
Como visin borrosa, dificultad para la mirada hacia arriba,
disartria, disfagia y disfuncin olfatoria.
Alteraciones de la voz y alteraciones respiratorias
Especialmente disfuncin de la va area superior26,27.
La EP tiene un curso progresivo, aunque el grado de
progresin es variable de unos enfermos a otros. Hoehn y
Yahr28 establecieron, en la poca previa a levodopa, 5 estadios
evolutivos. Esta clasificacin en estadios sigue vigente en la
actualidad (tabla 4). Antes de la era de levodopa, muchos pa-
cientes llegaban a estadios IV-V en un perodo de 5-10 aos.
El pronstico ha mejorado significativamente desde la intro-
duccin de dicho frmaco.
TABLA 4
Clasificacin de la enfermedad de Parkinson en sus estadios evolutivos
de acuerdo con Hoehn y Yahr
Estadio I: sntomas unilaterales
Estadio II: sntomas bilaterales, generalmente asimtricos, sin alteraciones de
equilibrio
Estadio III: incluyen alteraciones de equilibrio-inestabilidad postural, aunque el
paciente es an independiente para sus tareas cotidianas
Estadio IV: el paciente requiere ayuda para sus actividades de la vida diaria (comer,
vestir, asearse, caminar), aunque es an capaz de mantenerse en pie con ayuda
Estadio V: el paciente es dependiente para todo de los dems, y est confinado a una
cama o silla de ruedas
Fuente: Rajput A, et al30.
Medicine. 2015;11(74):4415-26 4421
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
Diagnstico
Sntomas cardinales
El diagnstico de EP10, 21,25 se apoya en la presencia de al me-
nos 2 sntomas cardinales (excepto en formas que cursan ex-
clusivamente con temblor de reposo) y la exclusin de parkin-
sonismos secundarios o parkinsonismo-plus. No hay ningn
dato de laboratorio que sea orientativo para el diagnstico.
Signos atpicos
La presencia de signos atpicos para EP (oftalmopleja, ata-
xia, demencia, sndrome piramidal, inestabilidad postural de
comienzo precoz, mioclonas, alteraciones autonmicas pre-
dominantes, etc.) y la ausencia de respuesta a levodopa (con
dosis mnima de 1.000 mg/da durante un mes) y/o agonistas
dopaminrgicos sugieren otra causa de parkinsonismo.
Electroencefalograma
El electroencefalograma (EEG) es normal o presenta un leve
enlentecimiento del ritmo cerebral.
Pruebas de neuroimagen
La tomografa computadorizada (TC) de crneo es normal,
aunque en pacientes con demencia puede demostrar una
atrofia corticosubcortical, y la resonancia magntica (RM)
puede demostrar una disminucin de seal en el ncleo rojo
y en la SNr en secuencias T2, aunque no es un hallazgo es-
pecfico.
La tomografa computadorizada por emisin de fotn sim-
ple (SPECT) y la PET con marcadores dopaminrgicos mues-
tran una disminucin de captacin estriatal de los trazadores o
ligandos especficos (18F-fluorodopa y 11C-dihidrotetrabenazi-
na permiten valorar terminal presinptica en la PET; algunos
anlogos de cocana permiten valorar el transportador de
membrana de dopamina en PET o en SPECT/DATSCAN)
que suele correlacionarse con la gravedad de la enfermedad
y cuya hipocaptacin suele ser mayor en el estriado contra-
lateral al hemicuerpo ms afectado.
La IBZM/SPECT, que mide la densidad de receptores
D2, ha mostrado una buena capacidad predictiva para el
diagnstico diferencial entre enfermedad de Parkinson y
otros parkinsonismos.
La ultrasonografa con doppler transcraneal modo B (no
disponible en muchos centros) muestra hiperecogenicidad
de la SN en el 90% de los casos, pudiendo permitir diagns-
ticos ms precoces.
Tratamiento farmacolgico
Los principales frmacos antiparkinsonianos son los siguien-
tes29-34.
Anticolinrgicos
Los ms utilizados en nuestro medio son trihexifenidilo, bipe-
rideno y benztropina. Actan bloqueando los receptores coli-
nrgicos muscarnicos y probablemente inhiben la transmi-
sin colinrgica de las interneuronas estriatales, corrigiendo el
4422 Medicine. 2015;11(74):4415-26
exceso relativo de acetilcolina central originado por la defi-
ciencia dopaminrgica. Son tiles para reducir el temblor y la
rigidez, pero tienen poco o ningn efecto sobre la acinesia.
Sus efectos secundarios incluyen sequedad bucal, reten-
cin urinaria, constipacin, visin borrosa, cuadros confusio-
nales y alteraciones cognitivas.
Se est cuestionando su utilizacin, ya que parecen favo-
recer la formacin de ovillos neurofibrilares y de placas seni-
les en la corteza cerebral.
Amantadine
Este frmaco, que fue utilizado inicialmente como antiviral,
mejora los sntomas parkinsonianos por aumentar la sntesis
y liberacin de dopamina. Tambin tiene accin anticolinr-
gica, y ms recientemente se ha demostrado que tiene accin
inhibidora de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
del glutamato.
Posee un efecto similar aunque limitado sobre el tem-
blor, la rigidez y la acinesia, y parece ser til para el trata-
miento de las discinesias inducidas por levodopa.
Sus efectos secundarios incluyen edema y livedo reticularis
de miembros inferiores, insuficiencia cardiaca congestiva, as
como las mismas complicaciones que los anticolinrgicos.
Levodopa
La L-DOPA o levodopa es el precursor de la dopamina, ca-
paz de atravesar la barrera intestinal y hematoenceflica
(compitiendo con los aminocidos neutros de la dieta en am-
bas) y de transformarse en dopamina en las terminales dopa-
minrgicas por medio de la enzima dopa-decarboxilasa.
Es el frmaco ms eficaz en el tratamiento de la EPI, y su
efecto es similar sobre todos los sntomas de la enfermedad
(rigidez, bradicinesia y temblor), de modo que cuando un
paciente no responde al tratamiento con levodopa en dosis
altas (hasta un mximo de 1.500 mg/da), probablemente el
diagnstico de EPI sea incorrecto.
Para evitar efectos secundarios agudos (nuseas y vmi-
tos debidos a la estimulacin de los receptores dopaminrgi-
cos del rea postrema del bulbo raqudeo, hipotensin ortos-
ttica, arritmias) que se deben a la metabolizacin perifrica
por dopa-decarboxilasa, levodopa se utiliza asociada a un
inhibidor de dopa-decarboxilasa perifrica, como benserazi-
da o carbidopa, lo que garantiza que el 80% de la dosis ad-
ministrada llegue al sistema nervioso central.
Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas y v-
mitos (que se pueden prevenir administrando previamente
domperidona), hipotensin ortosttica asintomtica y, en
muy raras ocasiones, arritmias cardacas (extrasstoles ventri-
culares). Algunos pacientes presentan alteraciones del sueo
en forma de pesadillas, insomnio o somnolencia diurna.
No se conocen contraindicaciones, pero debe adminis-
trarse con precaucin en pacientes con arritmias cardacas,
glaucoma de ngulo estrecho y melanoma.
Aunque el tratamiento con levodopa es muy eficaz ini-
cialmente, a partir de los 3-5 aos de tratamiento muchos
enfermos presentan complicaciones a largo plazo que estn
resumidas en la tabla 5.
Recientemente se ha desarrollado una nueva formulacin
denominada duodopa que permite administrar levodopa por
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES, CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS Y
ENFERMEDAD DE PARKINSON

TABLA 5 tiles en el tratamiento de las fluctuaciones motoras. En

Complicaciones tardas de la levodopaterapia
nuestro medio estn disponibles los siguientes agonistas do-
A. Relacionadas con el tratamiento farmacolgico paminrgicos.
1. Prdida de eficacia
2. Discinesias Bromocriptina. Actualmente en desuso. Es un alcaloide er-
Distonas (matutina, del perodo off y de pico de dosis gtico con accin agonista D2 y antagonista de receptores
Corea y/o atetosis (de pico de dosis o I-D-I, del perodo de beneficio (square D1. Estimula tambin los receptores de serotonina y nora-
wave, difsicas y de comienzo y fin de dosis o D-I-D)
drenalina. Su vida media es de 3-6 horas y las dosis utilizadas
Mioclonas
en el tratamiento de la EP varan de 10 a 60 mg/da.
Otras (raras): asterixis, tics
Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas, v-
3. Fluctuaciones
mitos, hipotensin ortosttica, vasoconstriccin y alucinacio-
Deterioro de fin de dosis (wearing-off)
Acinesia matutina
nes. Como sucede con el resto de ergticos, bromocriptina
Acinesia de fin de dosis
debe administrarse con precaucin en aquellos pacientes con
Aumento de latencia en dosis individuales historia de insuficiencia coronaria por su efecto vasocons-
Ineficacia peridica de dosis trictor. Puede adems, como otros ergticos, producir pares-
Fluctuaciones sbitas no predecibles (on-off) tesias en regiones distales del cuerpo como los dedos (por
4. Trastornos psiquitricos vasoespasmo), exacerbacin de sntomas de lcera pptica y,
Sueos vvidos ms raramente, fibrosis pleuropulmonar o retroperitoneal.
Terrores nocturnos Al igual que otros agonistas dopaminrgicos, puede em-
Alteraciones del patrn del sueo peorar las discinesias inducidas por levodopa si no se dismi-
Alucinaciones benignas nuye la dosis de esta.
Psicosis paranoide
Mana Lisuride. Actualmente tambin en desuso. Es un derivado er-
Estado confusional txico gtico y estimula preferentemente los receptores dopaminr-
Crisis de angustia gicos D2. Tiene una vida corta (1-2 horas) y la dosis media
B. Relacionadas con la enfermedad (suelen ser resistentes al tratamiento) oscila entre 1-6 mg/da, por lo que es poco utilizado en la ac-
1. Trastornos motores tualidad. Es un frmaco hidrosoluble, por lo que se ha admi-
Inestabilidad postural con cadas
nistrado por va parenteral en infusin subcutnea continua.
Congelacin o freezing
Los efectos secundarios de lisuride son similares a los del
Trastornos del habla
resto de ergticos, aunque su uso en infusin continua se
Aumento del parkinsonismo
abandon por la mayor frecuencia de efectos adversos psi-
2. Trastornos cognitivos y afectivos
quitricos.
Depresin
Bradifrenia
Demencia
Pergolide. En desuso actualmente. Es un derivado ergtico
3. Trastornos sensitivos
con afinidad muy alta sobre los receptores D2 y D3 y dbil
Dolor y otras alteraciones sensitivas
sobre los D1.Tiene una vida media larga (15-42 horas). El
Acatisia rango teraputico es de 0,75 hasta 5 mg/da repartidos en
4. Trastornos autonmicos tres dosis diarias. Los efectos secundarios son similares a los
Hipotensin postural de otros ergticos, si bien recientemente se han descrito va-
Trastornos urinarios rios casos de fibrosis valvular cardaca que han hecho que su
Alteraciones gastrointestinales uso se limite a pacientes que no toleren otros agonistas do-
Disfuncin sexual paminrgicos y siempre bajo un control cardiolgico estricto
Adaptada de Vivancos-Matellano F, et al33. (ecocardiograma cada 6 meses). La fibrosis valvular suele
revertir al interrumpir el tratamiento.

va intraduodenal utilizando una sonda de duodenostoma y
una bomba de infusin, y que est indicada para el tratamien-
to de pacientes con fluctuaciones motoras severas. La admi-
nistracin directa del frmaco en el duodeno mediante gas-
troduodenostoma (duodopa) solventara problemas de
absorcin o competencia con alimentos o protenas que se
producen cuando la va de administracin es la oral.
Agonistas dopaminrgicos
Actan estimulando directamente los receptores dopaminr-
gicos, especialmente los D2. Adems de ser eficaces combi-
nados con levodopa, tienen efecto antiparkinsoniano en pa-
cientes previamente no tratados, aunque este es limitado y su
eficacia en monoterapia es inferior a la de la levodopa. Son
Ropinirol. Agonista dopaminrgico no ergtico que estimu-
la preferentemente los receptores dopaminrgicos de la fa-
milia D2 con una selectividad mayor por los D2 que por los
D3. Carece de actividad sobre los sistemas serotonrgicos y
noradrenrgicos. La vida media es de 3-10 horas y las dosis
utilizadas oscilan entre 1 y 24 mg/da.
En la actualidad, existe una frmula de liberacin retar-
dada que permite una nica toma diaria, las presentaciones
son de 2, 4 y 8 mg.
Los efectos secundarios ms importantes son nuseas,
vmitos, diarreas y alucinaciones. No tiene los efectos secun-
darios de tipo ergtico de los otros agonistas dopaminrgi-
cos, pero se han descrito casos de somnolencia marcada y
ataque de sueo.

Medicine. 2015;11(74):4415-26 4423

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
Pramipexol. Agonista no ergtico que estimula los recepto-
res dopaminrgicos D2 y D3 (mayor afinidad por los D3).
Tiene una vida media de 3 horas y el rango de dosis utilizado
es de 2-5 mg/da. En la actualidad, existe una frmula de li-
beracin retardada que permite una nica administracin
diaria. Las presentaciones son de 0,18; 0,26; 0,52; 1,05; 1,57
y 2,1 mg.
Adems de nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica y sugerido que pudiera tener un efecto neuroprotector en la
alucinaciones se han descrito casos de ataques bruscos de
sueo que desaparecieron al interrumpir el tratamiento con
pramipexol (se han descrito posteriormente casos similares
con otros agonistas dopaminrgicos).
Cabergolina. Agonista ergtico que estimula los receptores
dopaminrgicos de tipo D2 y D3 con dbil afinidad por los
receptores serotoninrgicos y adrenrgicos. Es el agonista
dopaminrgico oral de mayor vida media (72 horas); eficaz
tanto en pacientes de novo como asociado a levodopa en pa-
cientes con fluctuaciones motoras. La dosis media es de
4-6 mg/da repartida en 2 dosis (maana y noche).
Los efectos secundarios ms importantes son similares a
los del resto de los agonistas ergticos. Tambin se ha descri-
to algn caso de fibrosis valvular cardaca, por lo que fue
retirado del mercado por haberse descrito algunos casos de
valvulopatas fibrticas cardiacas secundarias a su empleo.
Rotigotina. Agonista dopaminrgico no ergtico de recepto-
res D3/D1/D2 con dbil afinidad para los receptores serotoni-
nrgicos y adrenrgicos. Se administra en dosis de 20-60 cm2
por va transdrmica. Ha demostrado eficacia en el control de
los sntomas parkinsonianos tanto en monoterapia como en
terapia coadyuvante, permitiendo en este caso, como sucede
con otros agonistas, disminuir la dosis de levodopa. Puede ser
muy til en pacientes con problemas digestivos (disfagia, alte-
raciones de la motilidad gastrointestinal).
Como principal inconveniente, un tanto por ciento no
determinado de pacientes presentan reacciones drmicas lo-
cales que si bien suelen ser leves, a veces hacen tener que
discontinuar el tratamiento.
Apomorfina. Estimula los receptores dopaminrgicos D1 y
D2 y es de estructura no ergtica. Puede administrarse por
va subcutnea y tiene una latencia muy corta (10-20 minu-
tos) y duracin del efecto de 2-3 horas, por lo que se utiliza
como frmaco de rescate en los perodos off de las fluctua-
ciones motoras en dosis habituales de 1-8 mg. Los efectos
secundarios ms importantes son nuseas, vmitos, hipoten-
sin ortosttica y somnolencia. En pacientes con complica-
ciones motoras complejas puede administrarse en infusin
continua por va subcutnea utilizando una bomba.
Inhibidores del metabolismo de la dopamina
Las 2 vas metablicas de la dopamina son las monoami-
nooxidasas (MAO) intracelulares y la catecol-orto-metil-
transferasa (COMT) extracelular. Los inhibidores de estas
dos vas metablicas actuaran aumentando la biodisponibili-
dad de dopamina. Se ha sugerido un posible efecto neuro-
protector de los inhibidores de MAO-B (IMAO-B) deprenil
y rasagilina.
4424 Medicine. 2015;11(74):4415-26
Deprenil (selegilina). Inhibidor selectivo e irreversible de
la monoaminoxidasa tipo B (MAO B). Inhibe tambin los
receptores dopaminrgicos presinpticos y la recaptacin de
dopamina. Posee adems otros efectos farmacolgicos: redu-
ce la produccin de perxidos derivados del metabolismo de
la dopamina, reduce la toxicidad producida por MPTP e in-
hibe enzimas implicadas en la apoptosis, por lo que se ha
EP.
Tiene un efecto antiparkinsoniano modesto tanto en pa-
cientes no tratados como en los que tienen fluctuaciones mo-
toras por levodopa.
La dosis eficaz es de 10 mg/da, repartida en dos tomas
(desayuno y comida).
No debe administrarse de forma conjunta con inhibido-
res de la recaptacin de serotonina (ISRS) (riesgo de crisis
hipertensivas). En general, es un frmaco bien tolerado, pero
puede producir alucinaciones y confusin, aumento de disci-
nesias e insomnio. Actualmente est en desuso tras la comer-
cializacin de rasagilina.
Rasagilina. Inhibidor selectivo e irreversible de la MAO-B,
ms potente que selegilina, con accin neuroprotectora a ni-
vel experimental, no confirmada en seres humanos, que in-
cluye inhibicin de la apoptosis. La dosis recomendada es de
1 mg/da en dosis nica matutina. Es eficaz en pacientes de
novo y en fluctuantes asociado a levodopa. Deben tenerse las
mismas precauciones que con selegilina con respecto a la ad-
ministracin conjunta de ISRS por el riesgo de desarrollar
un sndrome serotoninrgico.
Entacapone. Inhibidor perifrico y reversible de la COMT.
Su vida media es de 2 horas y las dosis eficaces recomendadas
oscilan entre 200 y 800 mg/da, administradas de forma si-
multnea con levodopa. Existe un preparado comercial aso-
ciado a carbidopa/levodopa. En general, la tolerancia es bue-
na y sus efectos secundarios incluyen nuseas, vmitos,
diarrea, coloracin anaranjada de la orina, cefalea, mareo y
aumento de discinesias (este puede controlarse reduciendo la
dosis de levodopa). No se han descrito alteraciones de la fun-
cin heptica.
Existe una preparacin comercial que ana el inhibidor
de la COMT, entacapone, con levodopa y con carbidopa,
postulando que de esta forma, mediante el empleo de dos
sistemas conjuntos de inhibicin de la degradacin de la do-
pamina, se consigan niveles ms estables de la misma en san-
gre y se prevengan de alguna forma sntomas y riesgos deri-
vados de una administracin pulstil.
Tolcapone. Inhibidor central, perifrico y reversible de la
COMT. Aunque fue retirado del mercado por la Agencia Eu-
ropea del Medicamento poco despus de su comercializacin
por 3 casos de hepatitis fulminante, se ha vuelto a comercia-
lizar para uso hospitalario. La dosis recomendada es de 300
mg/da repartida en 3 tomas. La tolerancia es buena, pudien-
do producir diarrea y aumento de discinesias (se controlan
disminuyendo la dosis de levodopa). Es obligado realizar
monitorizacin de enzimas hepticas durante los primeros
meses de tratamiento.
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES, CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS Y
Inhibidores de recaptacin de dopamina
Al igual que los anteriores, aumentaran la biodisponibilidad
de dopamina. Entre ellos se incluyen los antidepresivos tric-
clicos, bupropin, mazindol y benztropina, que tienen un
efecto antiparkinsoniano modesto.
Frmacos adyuvantes
Se utilizan para el tratamiento de sntomas no motores de la
EP o para reducir los efectos secundarios de tipo dopaminr-
gico.
Domperidona. Resulta eficaz en el control de las nuseas y
vmitos; 20 mg 30-60 minutos antes de levodopa y/o de los
agonistas dopaminrgicos.
Antipsicticos. Se utilizan para el control de los trastornos
psiquitricos, siendo clozapina el frmaco ms eficaz y con
menor repercusin sobre los sntomas motores. La posibili-
dad de desarrollar leucopenia obliga a realizar controles he-
matolgicos peridicos en los pacientes que lo toman.
Olanzapina y risperidona son eficaces como frmacos
antipsicticos, pero empeoran notablemente el parkinso-
nismo.
Quetiapina y ziprasidona tienen afinidad por los recepto-
res dopaminrgicos y serotoninrgicos. Ambos son eficaces
para reducir los sntomas psicticos sin empeorar de forma
importante los sntomas motores. Ziprasidona puede aumen-
tar el intervalo QT en el ECG.
Antidepresivos. Antidepresivos tricclicos (amitriptilina,
desimipramina y nortriptilina), ISRS (fluoxetina, paroxetina,
sertralina, citalopram, escitalopram) y bupropin (inhibidor
de recaptacin de dopamina y noradrenalina). Deben admi-
nistrarse con precaucin o no utilizarse en pacientes en tra-
tamiento con selegilina. Los ISRS seran de eleccin, sin
embargo, para el tratamiento de sntomas depresivos en pa-
cientes con enfermedad de Parkinson, si bien pueden em-
peorar los sntomas parkinsonianos.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Rivastigmina en do-
sis de 12 mg/da repartida en 2 dosis ha mostrado eficacia
para mejorar los trastornos cognitivos y de conducta asocia-
dos a la EPI. Probablemente donepezilo y memantina son
tiles para este problema, si bien no tienen indicacin reco-
nocida.
Modafinilo. Dosis de 200-400 mg/da pueden mejorar la
somnolencia diurna.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico de la enfermedad de Parkinson29,31
se empez a realizar en los aos 50, pero se abandon tras el
descubrimiento de levodopa en 1960. Sin embargo, las tcni-
cas quirrgicas se han retomado ms recientemente para pa-
cientes con enfermedad avanzada en los que han fracasado
los frmacos. Esto ha sido posible gracias al desarrollo de las
tcnicas de neuroimagen (RM, PET, etc.), neurofisiologa
ENFERMEDAD DE PARKINSON
(registros intraoperatorios) y ciruga. Las tcnicas quirrgi-
cas incluyen las mencionadas a continuacin.
Ciruga lesiva o ablativa
Ha de realizarse siempre de forma unilateral. La talamoto-
ma del ncleo ventral intermedio (Vim) mejora el temblor
pero no modifica el resto de los sntomas de la EP.
La palidotoma medial mejora la bradicinesia contralate-
ral y reduce de forma espectacular las discinesias inducidas
por levodopa. Est indicada en pacientes con pocos sntomas
axiales y con discinesias unilaterales incapacitantes, as como
en pacientes con sntomas puramente tremricos y unilate-
rales. No obstante, tiene riesgos de lesin de vas pticas (que
origina trastornos del campo visual) y de hemorragia o ede-
ma cerebral.
Estudios preliminares en un nmero reducido de pacien-
tes sugieren que la subtalamotoma uni o bilateral reduce, al
igual que la estimulacin cerebral profunda del NST, la rigi-
dez, el temblor y las discinesias inducidas por levodopa.
El efecto secundario ms importantes derivado de la ci-
ruga es la hemorragia cerebral. No se conocen los efectos
secundarios que puedan aparecer como consecuencia de la
lesin (alteraciones cognitivas, alteraciones de la marcha,
etc.).
Estimulacin cerebral profunda
Sus ventajas frente a la ciruga lesiva son la posibilidad de
ciruga bilateral y la reversibilidad. Se basa en la utilizacin
de estimuladores elctricos de alta frecuencia que por meca-
nismos desconocidos producen una inhibicin de la actividad
neuronal.
La estimulacin del ncleo Vim del tlamo prcticamen-
te ya no se utiliza en pacientes con EP, y queda limitada al
tratamiento del temblor esencial incapacitante. Por su parte,
la estimulacin del NSL mejora la bradicinesia y las discine-
sias inducidas por levodopa, pero no mejora los sntomas
axiales como los trastornos de la marcha o la congelacin
(freezing).
Los estudios de seguimiento de los pacientes han demos-
trado que el efecto antiparkinsoniano y antidiscintico se
mantiene al menos 15 aos, pero no se ha demostrado el
efecto neuroprotector que algunos han sugerido.
Trasplantes neurales
Este tipo de tratamiento debe considerarse todava en fase
experimental.
Los implantes de clulas adrenales inducen una mejora
transitoria de los sntomas parkinsonianos y no se acompa-
an de una supervivencia de las clulas implantadas, por lo
que en la actualidad se han abandonado.
Los implantes de clulas mesenceflicas ventrales feta-
les mejoran los sntomas de la enfermedad durante al menos
10 aos. Las clulas implantadas sintetizan y liberan dopami-
na y son capaces de establecer conexiones sinpticas con las
clulas del husped. Sin embargo, los problemas ticos y
legales que conlleva la utilizacin de tejido fetal hacen que
en realidad esta opcin no pueda considerarse como una
alternativa til. Los dos estudios doble ciego realizados en
EE. UU. han demostrado que esta terapia mejora muy leve-
Medicine. 2015;11(74):4415-26 4425
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
mente los sntomas parkinsonianos y un 20% de los sujetos
trasplantados desarrollan discinesias intensas en off.
Otras posibles fuentes de clulas dopaminrgicas son las
clulas mesenceflicas fetales procedentes de cerdos transg-
nicos y las procedentes del glomus carotdeo.
Los resultados de un estudio doble ciego de la infusin
intraputaminal del factor neurotrfico derivado de gla
(GDNF) han sido contradictorios, por lo que se ha abando-
nado.
Hay varios estudios observacionales y de seguridad en
pacientes con EPI utilizando lentivirus como vectores vricos
en los que se han insertado diversos transgenes (carboxilasa
de aminocidos aromticos, GAD o nurturine).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica 22.
Epidemiologa
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