J Jessmar

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Historia clnica N___________ Fecha:_____________

HISTORIA CLNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO

FACIAL
Nombres:____________________ Apellidos:___________________________
Telfono_____________________ Ocupacin:_____________________________
Edad real:___________ edad aparente________ sexo F( ) M( ) religin_________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
:_________________________________________________ Se ha realizado tratamiento para este problema?______ le
ha dado resultado________________Fecha de ltima citologa___________________________
3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________

4. DATOS CLINICOS:
Sufridas o ha sufrido enfermedades venreas: ______________cual?_____________________
Se expone mucho al sol? _____ por qu?_________________________
Utiliza protector solar? _____ cules?_______________________
Has presentado este problema anteriormente?_____ desde cundo?__________________
Sufre o a sufrido enfermedades infectocontagiosas?_______ _ cules?_______________
Ha sido hospitalizado?_______ cundo y por qu?____________________________
Ha sufrido fractura?______ quemadura?____vacunas?______
Utiliza medicamento actualmente?______ cual?_____dosis?______________ desde cundo?_______

5. ANTECEDENTE FAMILIARES
Enfermedades
Cardiacas: SI ( ) NO ( ) Renales: SI ( ) NO ( ) Digestivos: SI ( ) NO ( ) Circulatorias: SI ( ) NO ( )
Azcar: SI ( ) NO( ) tensin: SI ( ) NO ( ) Usa lentes de contacto: SI ( ) NO ( )
Presenta Alergia algn medicamento?________ cual?____________________ Sufre de Convulsiones: SI ( ) NO ( )
celulitis: SI ( ) NO ( ) obesidad: SI ( ) NO( ) acn: SI ( ) NO ( ) Tiene Implantes Faciales: SI ( ) NO ( ) Tiene Implantes
Dentales: SI ( ) NO ( ) Fracturas Faciales: SI ( ) NO ( )

6. HABITOS DE VIDA
Cirugas: SI ( ) NO ( ) cules?______________________________________
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Consume Alcohol: SI ( ) NO ( ) leve: SI ( ) NO ( ) moderado: SI ( ) NO ( ) frecuente: SI ( ) NO ( )
Fumas: SI ( ) NO ( ) cuantas veces al da?_______________ consumes drogas? SI ( ) NO ( ) cuantas veces al da?
_________Horas de sueo ____Cosmticos de uso actual ____________ Actividad fsica: leve ( ) moderada ( )
intensa ( )

7. DATOS GINECOBSTETRICA (si es mujer)

F.U.M________________ CICLOS: regula ( ) irregular ( ) duracin:__________________
Dolorosa:_________________
fecha de menopausia_________________________ Embarazos? SI ( ) NO ( ) cuantos?__________ parto? SI ( ) NO ( )
cesara? SI ( ) NO ( )
Aborto? SI ( ) NO ( ) cuantos? ___________ Tomas anticonceptivo? SI ( ) NO ( ) desde cundo?___________
dosis___________________
Fecha de la ltima mamografa________________________ Fecha del ltimo examen
ginecolgico____________________

8. BIOTIPO DE PIEL
Normal ( ) sensible ( ) seca ( ) Madura ( ) grasa ( ) mixto ( )

9. FOTOTIPO DE PIEL
Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) trigueo ( ) amarrillo ( ) albino ( ) otros?________________
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10. PATOLOGIA QUE PRESENTA
Delgada ( ) levemente fina:( ) Medianamente Fina:( ) Muy Fina: ( ) Sensible ( )
porros dilatados ( ) gruesa ( ) Levemente gruesa: ( ) Medianamente gruesa: ( ) Muy
Gruesa: ( )

Alteracin por Hiperpigmentacin

Mcula: ( ) Melasma: ( ) Eflide( )
Dermatitis: ( ) pigmentada ( ) Tiempo de aparicin _____________
Causa_____________________ Eflides______________ Localizacin _________
Nevus: ( ) Elevado___________ Color__________
Localizacin________________________

Alteracin por Hipo Pigmentacin

Color blanco por micosis solar: ( ) Vitligo: ( ) Ubicacin______________

Afecciones de los labios

Ampollas: ( ) Costra: ( ) Labios Agrietados: ( ) Afecciones de los Parpados Irritacin: (
)Retencin Hdrica: ( ) Ubicacin__________________________

Cicatrices
Hipertrficas: ( ) Adherentes: ( ) atrficas: ( ) Deprimidas: ( ) Congestivas _________
Ubicacin____________________
Telangiectasias: ( ) Couperosis o Rosceas: ( ) Punto Rub: ( ) Ubicacin_____
Piel Seborreica: ( ) piel roscea: ( ) piel acneica: ( ) Piel Desvitalizada: ( ) Piel Asfctica: ( ) Piel Hidratada: (
)Piel Hper Hidratada: ( ) Piel Deshidratada: ( ) Piel Alipica: ( ) Piel Sensible: ( ) Piel Hper Sensible: ( ) Ubicacin
_________________________________________
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11. Acn Inflamatorio
Comedones Cerrados: ( ) Localizacin ___________________________
Comedones Abiertos: ( ) Localizacin ____________________________
Acn Cosmtico: ( ) Ubicacin _____________________________________
Pstulas: ( ) Ppulas: ( ) Ndulos: ( ) Quistes: ( )
Acn por contacto de sustancias qumicas
___________________________________
Acn Pre-Menopausia: ( )Acn por Frmacos: ( ) Millums: ( ) Ubicacin del acn
Rostro: ( ) Cuello: ( ) Espalda: ( )Pecho: ( )Cabeza: ( ) Orejas: ( ) Poros Visibles: ( )
Medios: ( ) Invisibles: ( )
Flacidez Cutnea: ( ) Muscular: ( ) Orbicular de parpados: ( )Frente: ( ) Mejillas: ( )
orbicular de Labios: ( ) Cuello: ( ) Papada: ( ) Marcas o Arrugas: ( ) Superficiales: ( )
Profundas: ( ) Localizacin
_________________________________________________________________
Lneas de expresin: ( ) Localizacin ____________________________________

12. ABORDAJE DEL TRATAMIENTO

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PROTOCOLO A SEGUIR_____
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TRATAMIENTO EN CASA A
SEGUIR_________________________________
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PRODUCTOS A UTILIZAR___________________
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PRODUCTOS RECOMENDADO PARA USO EN
CASA
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OBSERVACIONES__________________________
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CONTROLES
FECHA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

Autorizacin Procedimiento Yo _________________________________________________________________________

Autorizo al especialista ________________________________________________________
Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento
_________________________________________________________________________________________________________
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que he
ledo y entendido muy claramente la explicacin sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el xito de este y
las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobacin para realizarlo.

Firma Paciente ________________________ Firma Profesional _____________________

C.C. C.C.