HISTORIA CLINICA- ANAMNESIS

Medicina
A. Interrogatorio O ANAMNESIS
1. Nombre y Apellido:
2. Documento de identificacin:__________________________
3. Fecha de Nacimiento: .//.
4. Edad:
5. Sexo: F M
6. Lugar de Nacimiento:
7. Nacionalidad: .
8. Etnia: .. No aplica ..Aplica, especificar
9. Estado civil: Soltero Casado Viudo Unido Separado/Divorciado se desconoce.
10. Domicilio/ Residencia:
a. Depto: b. Distrito..
c. Barrio/compaa/asentamiento:
d. Area: Urbana Rural d. Direccin:
11. Procedencia:
12. Situacin Laboral: No trabaja Trabaja especificar. Profesin .......
13. Grados de escolaridad:
14. Religin: 14. Raza ...
15. ABO/RH: _________
16. Alergia: SI NO Atencin: __________
17. Fecha de Ingreso : // Hora: ../../..
18. Fecha de Toma de la HC: .// Hora: /../..
19. Ingreso por: Urgncia Consultrio externo

20. LOS DATOS SON APORTADOS POR: Y MERECEN F SI NO

21. MOTIVO DE INGRESO: ____________________________________________________________________

22. MOTIVO DE CONSULTA:___________________________________________________________________

B. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (A.E.A.)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
C. ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENF. ACTUAL (A.R.E.A.)
1. Episodio Similar anteriormente: SI NO
2. Hace . DX Tto .
D. ANTECDENTES PATOLGICOS PERSONALES (A.P.P)
1. Gestacin: Sin complicaciones Con complicaciones Cuales? .
2. Enf. Niez: Varicela Sarampin Paperas Convulsiones Hepatitis
Otros:.
3. Se conoce: HAS DIABETES ASMA DISLIPIDMICO ALERGIAS
Hace. Tto: Regular Irregular Con..
4. Operaciones: SI NO De?............................................................................................................
5. Trauma y/ o accidentes: SI NO De? ..
6. ETS: SI NO Hace: ..
E. ANTECEDENTES PATOLGICOS FILIARES (A.P.F.)
1. PAPA: Vivo Fallecido A los aos, de .
Enfermedades que Padece/ido: HTA DIABETES DISLIPIDMICO ALERGIAS
OTROS:.
2. MAMA: Vivo Fallecido A los aos, de .
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Enfermedades que Padece/ido: HTA DIABETES DISLIPIDMICO ALERGIAS OTROS:..
3. HERMANOS: Cuantos? Muj. Var.. Vivos Fallecidos.. a los.. aos, de
Enfermedades que Padece/ido: HTA DIABETES DISLIPIDMICO ALERGIAS OTROS:..
F. HBITOS FISIOLGICOS
1. ALIMENTACIN: Cantidad: Buena Mala . Calidad: Buena Mala
2. CATARSIS: Dirias Dias de X1/2 Otros Constipacon Diarreas
3. URINRIOS: SI NO Atencin: ..
4. SUEO: .
5. GINECOLGICOS
a. Menarca: . Ciclo / FUM ././.
b. Embarazos: .Partos Naturales: .. Cesreas: .. Abortos:
c. Menopausa: //
d. Citologia vaginal: //
e. Mamografa: //

6. Actividade Fsica, Recreativa: SI NO Tiempo (min)_______

Frecuencia semanal:_________________

7. VICIOSOS:
a. Fumador(a): SI NO
i. Desde los: aos, durante aos.
ii. Nmero de cigarrillos por dia Dejo hace . Sigue Fumando ..
b. Bebedor (a): SI NO Alcohlico (a. Hace cuando.. Ocasional.. Cada cuanto..
c. Terere: SI NO Mate: SI NO Cocido: SI NO Caf: SI NO Otros:.
G. CONDICIONES AMBIENTALES Y SOCIOECONMICAS
1. Macroclima: Rural..... Rural: ..
2. Microclima
3. Casa de material: SI NO Tipo: N de Piezas: ..
4. N de personas en el hogar: ..
5. N de baos: Tipo: Moderno Letrina
6. Agua: Essap/senasa Pozo sin bomba Pozo com bomba Red privada Tajamar, rio, arroyo
7. Uso de calzado: .
8. Ingresos Econmicos: ..
H. ECTOSCOPIA
Ej: Paciente adulta de sexo femenino, con edad biolgica compatible con la cronolgica, en estado general
regular, lucida y colaboradora, OTE y persona. Lenguaje conservado. Normolnea, eutrfica, normohidratada,
con coloracin ictrica (+++) de piel y mucosas, de fascie depresiva. Adopta en el lecho posicin activa
indiferente sedente. Actitud descompuesta y marcha no examinada.

1. Edad cronolgica coincide con la biolgica: SI NO , porque.

2. En estado: LUCIDO OBNUBILADO SOPOROSO ESTUPOROSO COMA
3. Colabora al interrogatorio: SI NO
4. Se ubica en tiempo y espacio: SI NO
5. Lenguaje: CONSERVADO NO CONSERVADO
6. De bitipo : NORMOLINEO LONGLINEO o Astnico Pignico o BREVELINEO
7. Estado nutricional: Eutrfico Delgado, con sobrepeso Obeso
8. Estado de Hidratacin: Hidratado Deshidratado Sobrehidratado
9. De Facies: Compuesta Descompuesta porque?
10. Adopta en el lecho, posicin Decbito: Dorsal Ventral LatIzq Lat Der. _____________
11. Activo: Indiferente Preferencial Obligado Sentado
12. Actitud: Compuesta Ortopnea genupectoral antalgica
13. Marcha: Conservada No conservada No examinada por:_______________________
14. Impresiona portador de patologa aguda , crnica o crnica agudizada
15. Llama la atencin: vias perifricas sondas otros:_____________________________________
16. PIEL Y MUCOSAS
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17. CABEZA
a) Tamanho: normoceflico macroceflico microceflico anenceflico
b) Estado del cuero cabelludo: seborrea caspa pediculosis lesiones
Conservado
c) Pelos: Alopecia localizada alopecia difusa bien distribudo
d) Cara (fascie General): hirsutismo parlisis facial central parlisis facial perifrica
luna Llena hipocrtica
18. CUELLO
a) Simetria: SI NO
b) Posicin: antilgica espondilopatias tortcolis
c) Ingurgitacin Yugular SI NO
d) Adenopatias, quistis y fstulas SI NO
19. TORAX
a) Tonel excavatum Carinatum raqutico ciftico escolitico
paraltico simtrico
b) Cicatrizes: SI NO Donde:___________
c) Tumoracin: SI NO Donde: ___________
d) Mamas: ginecomstia politlia
20. ABDOMEN Y PELVIS
a) Forma y volumen: Plano Tabla Excavado Globoso Batracio Delantal
b) Deformaciones: lipomas subcutneos hrnias eventraciones evisceracin
c) Escoriacin SI NO Donde: ___________
d) Cicatrizes SI NO Donde: ___________
e) Varizes SI NO Donde: ___________
f) Tumoracin SI NO Donde: ___________
21. AP GENITO URINRIO
a) Vulva Obs.:______________
b) Perin Obs.:______________
c) Velo pubiano Obs.:______________
d) Pene Obs.:______________
e) Prepucio Obs.:______________
f) Glande Obs.:______________
g) Meato uretral Obs.:______________
h) Bolsa escrotal Obs.:______________
22. EXTREMIDADES SUPERIORES
a) Artropatia y alteraciones en general: mano en garra dedos en cuello de cisne
Dedos en palillo de tambor Dedo em gatillo Dedo de salchicha
b) Amputacin SI NO Donde: ___________
c) Escoriacin SI NO Donde: ___________
d) Cicatrizes SI NO Donde: ___________
e) Tumoracin SI NO Donde: ___________
f) Hidratacin conservado no conservado
g) Edema SI NO
h) Motilidade Preservada No preservada
i) Fuerza y tono Preservada No preservada

23. EXTREMIDADES INFERIORES

a) genu valgum genu varum genu encurvatum
b) pie plano pie cavo pie equino pie varus pie valgus
pie equino varo pie talus
c) Amputacin SI NO Donde: ___________
d) Escoriacin o ulcera SI NO Donde: ___________
e) Cicatrizes SI NO Donde: ___________
f) Tumoracin SI NO Donde: ___________
g) Hidratacin conservado no conservado
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h) Edema SI NO
i) Motilidade Preservada No preservada
j) Fuerza y tono Preservada No preservada

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