Handbook of Clinical Neurology, Vol.

111 (tercera serie)

Neurologa Peditrica Parte I
O. Dulac, M. Lassonde, y HB Sarnat, Editores
2013 Elsevier Todos los derechos reservados

captulo 18

Parlisis cerebral: definicin, evaluacin y rehabilitacin

CAROL L. RICHARDS * Y FRANCINE MALOUIN

Departamento de Rehabilitacin de la Facultad de Medicina de la Universit? Laval y el Centro Interdisciplinario
Investigacin en Rehabilitacin e Integracin Social, Qu? Bec, Canad

DEFINITIONANDCLASSIFICATION exmenes clnicos, son fenmenos anormales debido a la inhibicin

De la parlisis cerebral ausente de circuitos corticales. Ellos incluyen la espasticidad, la discinesia,
hiperreflexia, retenido reacciones de desarrollo y malformaciones
La incidencia de la parlisis cerebral (CP) es de 2 a 2,5 por 1.000 nacidos
musculoesquelticas secundarias. Los signos negativos, por el contrario,
vivos ( Latas, 2000 ) Y la discapacidad resultante vara de leve a la
reflejan la prdida o el desarrollo ausencia de mecanismos de control
dependencia total. La esperanza de vida se reduce, especialmente para el
adecuados sensoriomotora resultado debilidad, falta de coordinacin de
gravemente afectada ( Stauss et al., 2007 ). El costo de por vida para el
los movimientos, falta de equilibrio, y la capacidad de caminar. Se pueden
sistema sanitario y para la familia y los cuidadores es alta. Los costos de
dividir an ms en las deficiencias de coordinacin debido a la
vida til adicionales asociados con la CP se estima en US $ 800.000 por
programacin deficiente y paresia debido activaciones musculares
persona ( Honeycutt et al., 2003 ). La definicin ms reciente ( Rosenbaum et
inadecuados (aunque el patrn motor est en regla) durante los
al., 2007 ) De CP es el resultado de un Taller Internacional: La parlisis
movimientos voluntarios y caminar. Si bien se ha hecho hincapi en la
cerebral (CP) describe un grupo de trastornos permanentes del desarrollo
reduccin de los efectos de la espasticidad y otros signos positivos,
del movimiento y la postura, provocando limitaciones de la actividad que se
programacin anormal de diversos comportamientos de movimiento puede
atribuyen a trastornos no progresivos que se produjeron en el lactante fetal o
ser ms perjudicial para la funcin de motor ( Forssberg, 2003, 2008 ).
en desarrollo cerebro. Los trastornos motores de la parlisis cerebral son a
menudo acompaadas por alteraciones de la sensacin, la percepcin, la
cognicin, la comunicacin y la conducta; por la epilepsia, y por problemas
musculoesquelticos secundarios . Esta definicin reconoce que la
evaluacin del grado de restriccin de la actividad es parte de la evaluacin
del PP. Tambin se propuso cuatro componentes principales ACP
Evaluaciones de laboratorio del movimiento
classificationwith: (1) anormalidades motoras, (2) que acompaa a las
trastorno
deficiencias, (3) los hallazgos anatmicos y de neuroimagen, y (4) la
causalidad y de distribucin (ver Rosenbaum et al., 2007 para ms detalles Los estudios que utilizan mtodos sofisticados para registrar los movimientos,

sobre la clasificacin). activaciones musculares (EMG), y fuerzas para comparar el comportamiento

motor de los nios con parlisis cerebral con la de los nios sin impedimentos
han puesto de manifiesto los dficits especficos en su control del motor. Estos
incluyen una extensin excesiva de excitacin reflejo en reposo ( Hirschfeld et
al., 1991 ), Exagerado reflejos de estiramiento durante los movimientos pasivos
( Tremblay et al., 1990 ), Disminucin o falta de inhibicin del msculo
antagonista durante los movimientos voluntarios ( Leonard et al., 1990 ), y
THEMOVEMENT RIPC TRASTORNO dficits en reacciones posturales a las perturbaciones ( Nashner et al., 1983;
Hadders-Algra et al., 1999 ) Y en la coordinacin de los mecanismos de control
El cuadro clnico
de motores interacciones entre postura, locomocin y voluntarymovements
El trastorno del movimiento en CP se caracteriza clnicamente como un subyacentes ( Hirschfeld, 1992 ). Adems,
sndrome de la neurona motora superior con signos positivos y negativos. Los
signos positivos, a menudo predomina en

* Correspondencia a: Carol L. Richards, OC, Ph.D., DU, FCAHS, PHT, professeure titulaire, Centro de Investigacin Interdisciplinaria en Rehabilitacin e
Integracin Social (CIRRSI), Sitio Hamel, 525 Boul. Wilfrid-Hamel Este, Que'bec (P.Que') 2S8 G1M, Canad. Tel: 1-418-529-9141 ext 6038, Fax: 1-418-529-3548,
E-mail: Carol.Richards@fmed.ulaval.ca
184 CL RICHARDS y F. MALOUIN
la expresin del trastorno puede variar con el tipo (pasivo, voluntario, o
semiautomtica, tal como durante la marcha) de activacin muscular y la
debilidad muscular puede bemasked por espasticidad segn lo revelado
por rizotoma dorsal ( Adams et al., 1995; Crenna, 1998 ).
re ISTURBED CONTROL DEL MOTOR DURANTE alcanzar y
agarrar
Durante alcanzar y agarrar en nios con parlisis cerebral, debilidad, prdida
sensorial, espasticidad, y el acortamiento del msculo se han reportado ( Boyd
y Graham, 1997; Fehlings et al., 2001 ). El inicio de la actividad especfica
direccionalmente los msculos del tronco postural tambin se puede retrasar
( Levin y Sveistrup de 2008 ). Los dficits en la secuenciacin de la actividad
en mltiples msculos o excesiva coactivacin msculo antagonista ( Brogren
et al., 1996 ), As como una capacidad reducida para modular la salida
postural en relacin con las condiciones taskspecific ( Hadders-Algra et al.,
1996 ) Poner en peligro la capacidad de realizar movimientos coordinados
suaves necesarias para la exitosa realizacin de la tarea.
Los estudios sobre el control sensoriomotor de agarre de precisin en los nios
con parlisis cerebral han demostrado que los programas motores bsicos que se
acoplan a las fuerzas de agarre y elevacin que son responsables de la estabilidad
agarre nunca desarrollan correctamente ( Eliasson et al., 1991; Forssberg et al., 1999 ).
Adems, la programacin anticipada de la produccin de fuerza real para levantar un
objeto que es la representacin sensorimotormemory BasedOn alcanzado durante la
experiencia anterior tambin se ve afectada ( Eliasson et al., 1992; Forssberg et al.,
1999 ), Afectando as la capacidad de producir los movimientos calificados y
funcionales de manipulacin activa.
re ISTURBED CONTROL DEL MOTOR durante la marcha
estudios de anlisis de la marcha, que incluyen medidas simultneas de los
movimientos de la marcha y la EMG de los msculos durante la marcha se han
dilucidado las deficiencias de control del motor especfico para caminar en el nio
con parlisis cerebral. Los componentes del control del motor perturbado
(deficiencias) que se han identificado incluyen: una baja activacin de los msculos
agonistas, los reflejos de estiramiento hiperactivos, coactivacin excesiva de
antagonistas y hypoextensibility del complejo msculo-tendn a menudo se pasa
por alto como importante motivo de causa de thewalking disfuncin ( Knutsson,
1980; Berger et al., 1982; Richards et al., 1991; Crenna et al., 1992 ).
Clasificaciones de la forma de andar en CP
Crenna et al. (1992) desarrollado un mtodo de cuantificacin de la
EMGactivity para estimar las contribuciones relativas de la parlisis,
espasticidad, co-activacin excesiva o hypoextensibility al caminar. Ellos
mostraron que los diferentes componentes no slo predominan en
diferentes nios con parlisis cerebral, sino tambin en las dos patas del
mismo nio con
diplejia. Esta clasificacin fisiopatolgica de la enfermedad del aparato
locomotor dio esperanza de que sera posible hacer coincidir los enfoques
teraputicos individualizados especficos a cada nio ( Crenna et al., 1992 )
Pero su aplicacin no era factible para la mayora de los centros clnicos.
El anlisis de la cinemtica ha dado lugar a clasificaciones de la forma de
andar de los nios con hemiplejia y diplejia ( Winters et al., 1987; Rodda y
Graham, 2001 ). Otros han usado tcnicas estadsticas tales como clster ( O'Malley
et al., 1997 ) O de componentes principales ( Carriero et al., 2009 ) Analiza
para clasificar los patrones de caminar. desviaciones de movimiento, sin
embargo, no dan informacin sobre los mecanismos que subyacen a la
disfuncin a nivel articular, lo que limita el uso de estas clasificaciones
kinematicbased como herramientas clnicas. Un mtodo ms prometedor
se centra en una combinacin de patrones cinticos cinemticas y
adjuntos especficos ( unpuu et al., 2009 ) Que proporcionan informacin
sobre las fuerzas que producen themuscle el patrn de movimiento.
Anlisis de la marcha como medida de resultado
Anlisis de la marcha ha utilizado beenwidely para evaluar los efectos de la
fisioterapia ( Richards et al., 1991; Damiano et al., 1995b ) O intervenciones
quirrgicas ( Adams et al., 1995 ). Para ms informacin, se remite al lector al
libro publicado recientemente por Gage et al. (2009) . Los captulos de este
libro, se da una revisin de puesta al da de la utilizacin de anlisis de la
marcha en la identificacin de alteraciones de la marcha en nios con parlisis
cerebral, la eleccin de la intervencin y la evaluacin de sus efectos.
El desarrollo anormal de supraespinal
el control y el cerebro plasticidad
Brouwer y Ashby (1991) , Que estudi las proyecciones de las neuronas corticales
activadas por la estimulacin transmagnetic (TMS) a las neuronas motoras de
msculos de las extremidades inferiores, postularon que las proyecciones de la
corteza motora para motoneuronas espinales fueron alterados en CP y que estas
proyecciones anormales contribuyeron al deterioro de voluntarymovements .
Estudios posteriores por varios grupos utilizando TMS y la resonancia magntica
funcional en nios con hemiplejia CP han demostrado que los circuitos corticales y
las vas corticoespinal de la corteza motora de los msculos de la mano no se
desarrollan como lo hacen en los nios con un desarrollo normal ( Carr, 1996;
Vandermeeren et al., 2003 ). Segn el resumen de Forssberg (2008) en Fig. 18.1 ,
Cuando una lesin pequea ( Fig. 18.1A ), Que afecta principalmente a la corteza
sensitivomotora primaria se produce, reas motoras secundarias en la corteza
premotora y la corteza motora suplementaria, reas que tambin tienen neuronas
que se proyectan a la mdula espinal a travs del sistema corticoespinal,
tpicamente tomar sobre el brazo funciones / mano. Despus de una lesin ms
grande en esta misma zona ( Fig. 18.1B ), El control directo de los movimientos de
la mano migra a otro frontal
 PARLISIS CEREBRAL: DEFINICIN, EVALUACIN Y REHABILITACIN
M1 PM CMA
PPC SMA
S1
vas del tronco
cerebral
C8-Th1
UN segundo do
Fig. 18.1. Los principales principios de la Organizacinde neuronal motora de la mano del
sistema cortical despus de lesiones congnitas principios que resultan en la parlisis
cerebral hemipljica de diferentes grados de severidad. Despus de una pequea lesin
limitada a partes de la sensorial-motor primario (S 1 METRO 1) corteza ( UN), recuperacin
implica reas perilesional adyacentes. Despus de una lesin ms grande en la misma
zona ( SEGUNDO), control directo de handmovementsmigrates toother frontalmotor reas
corticales (corteza premotora (PM), el rea motora suplementaria (SMA), la zona de
motor cingulada (CMA)), transportada a la mdula espinal a travs de partes de las vas
corticoespinal procedentes de estas reas. Una lesin an mayor, incluyendo estos otros
reas motoras frontales ( DO), iniciados, insomecases, un control transitionofdirectmotor al
hemisferio contralateral intacto. En este caso, de lo contrario exuberantes vas
corticoespinal ipsilaterales remainandareused para transmitir seales motoras de la
mdula espinal. Reproducido con permiso de Forssberg de 2008 ; Figura 1.2, p. 20.
motor reas corticales, transportadas a la mdula espinal a travs de partes
de las vas corticoespinal procedentes de estas reas. Con una lesin an
mayor ( Fig. 18.1C ), Sin embargo, que tambin incluye estas reas del motor
secundario, control handmotor se transfiere a travs de al hemisferio sin
daos en el lado ipsilateral de la mano paretic. En tales casos, el control
motor es, probablemente, ejercida a travs de conexiones ipsilaterales
exuberantes de la corteza primaria a msculos de la mano. Estos cambios
plsticos, sin embargo, no son los nicos beneficiosa, ya que pueden causar
movimientos del espejo que impiden sobre todo tareas bilaterales.
ASSOCIATEDIMPAIRMENTS
Otras deficiencias tales como baja resistencia fsica relacionada para reducir
la capacidad aerbica ( Rose et al., 1989 ; vase Fitness) y las anomalas
secundarias que surgen debido a los efectos a largo plazo de las fuerzas
anormales y tramos impuestas sobre el esqueleto y de los msculos por los
efectos de la lesin cerebral primaria ( Gage y Schwartz, 2009 ) Tambin
contribuyen a la trastorno del movimiento. Ahora tenemos una mejor
comprensin de los factores que controlan la plasticidad muscular. Los
estudios han demostrado que la debilidad y hypoextensibility de los msculos
de los nios con parlisis cerebral se deben no slo a la contratacin
inadecuada de las unidades motoras, sino tambin a los cambios en la
mecnica
185
tensiones y factores hormonales que conducen a cambios histolgicos
M1 complejas y variables en themuscle. Estos incluyen alteraciones en el tipo
de fibra muscular y menor y los msculos ms cortos (para una revisin ver Shortland
et al., 2009 ). Tambin hay una alta prevalencia de osteopenia,
osteoporosis, y la mala nutricin en el CP que pueden afectar y ser afectado
por la actividad fsica ( Henderson et al., 2002; Samson-de Fang et al., 2002 ).
Este nuevo conocimiento de los msculos y huesos deterioros en CP
subyace en la promocin, en la prctica actual, ofmuscle fortalecimiento y
enfoques variados activityrelated para inducir tensiones mecnicas en los
msculos y los huesos para mejorar la funcin en los nios y para
mantenerla como adultos ( Damiano, 2006; Shortland et al., 2009 ).
PROGRESO INDEVELOPINGTOOLS
Para principios DETECTIONOF CP
Debido a que no haba consenso sobre los primeros signos de la CP, el
diagnstico en el pasado se basaba en la opinin del mdico con su variabilidad
inherente y ha dificultado los estudios de intervencin temprana. Como resultado,
hemos KnowMore sobre la eficacia del tratamiento de los nios ms all del
perodo de la infancia en los que ya se ha establecido el trastorno del movimiento.
Faltan estudios sobre las intervenciones diseadas para aprovechar la plasticidad
cerebral temprano ( Campbell, 2003 ). El desarrollo de dos herramientas de
deteccin temprana, los movimientos generales de evaluacin y la prueba de
rendimiento motor infantil, sin duda, dar lugar a estudios de intervencin
temprana que podran tener impacto en la rehabilitacin de nios con parlisis
cerebral.
evaluacin de los movimientos generales
El trabajo de Prechtl y sus colegas ( Prechtl et al., 1979 ) Ha demostrado que la
identificacin temprana de la enfermedad movimiento en CP puede ser
detectado mediante el anlisis de auto-iniciado o espontneas movimientos
generales (GMS). Identificaron una trayectoria de patrones de movimientos
diferenciados que sugieren una progresin de maduracin de un anlisis
cualitativo de las cintas de vdeo de los movimientos espontneos de los recin
nacidos prematuros ya trmino y sin impedimentos a diferentes edades
gestacionales ( Prechtl et al., 1979; Cioni et al., 1989 ). Por lo tanto, en el nio
sano, los gerentes generales descritos como retorcimiento y que se
caracterizan por pequeas amplitudes elpticas preceden a movimientos
inquietos, descritos como pequeos movimientos circulares, elegantes
relacionados con el cuello, el tronco y las extremidades. Estos son seguidos
por la aparicin de movimientos voluntarios y orientados a un objetivo ( Hadders-Algra
y Prechtl, 1992 ). En contraste, los nios con hemorragia intraventricular,
leucomalacia periventricular ( Ferrari et al., 1990 ), Y la asfixia al nacer ( Prechtl
et al., 1993 ) Demuestran una pobre repertorio de GMs y tienen
movimientos-hacinamiento sincronizado, descritos como rigidez con todos los
msculos de las extremidades y del tronco contraer
186 CL RICHARDS y F. MALOUIN
y relajante casi al mismo tiempo. Evaluacin de GMs por anlisis de cinta de
vdeo de serie que es no intrusiva para el recin nacido ha demostrado ser fiable
( Albers y Jorch, 1994 ) Y que los movimientos inquietos anormales o ausentes
predicen CP ( Prechtl et al., 1997 ). Por otra parte, un estudio reciente que los
gerentes generales en comparacin capturados en las grabaciones de vdeo
tomadas 11 a 17 semanas posttermof 37 recin nacidos prematuros que ms
tarde desarrollaron CP y fueron clasificados de acuerdo a su nivel GMFCS a las
6 y 12 aos de edad ( Bruggink et al., 2009 ), Que se encuentran varios aspectos
de los GMs a ser predictivo de las limitaciones funcionales en nios con parlisis
cerebral en la edad escolar.
La prueba de rendimiento motor infantil
Un examen neurolgico estandarizado o el Nio de Alberta Escala motor es
probable que detecte importante motivo de impedimento a la edad de 6
meses ( Campbell, 2003 ). La prueba de rendimiento motor infantil (TIMP) ( Campbell
y Hedeker de 2001 ), Por el contrario, es capaz de identificar los retrasos a los
7 das postrmino y en el 80% de los nios con parlisis cerebral a los 2
meses de edad. Es una medida criterionreferenced diseado para evaluar el
control motor y la organizacin de la postura y los movimientos de las
actividades funcionales en los bebs 32 semanas de edad gestacional a 4
meses que se ha demostrado que tienen una alta fiabilidad entre evaluadores
y validez ( Campbell, 1999; Campbell y Hedeker de 2001 ). Por otra parte, los
elementos sincemany evaluados en el TIMP son similares a las demandas
impuestas a los bebs por interacciones cuidador, como baarse, vestirse, y
el juego, que tiene validez ecolgica ( Murney y Campbell, 1998 ).
CLNICA LA CLASSIFICATIONSOF
Trastorno del movimiento RIPC
La funcin motora gruesa
Sistema de clasificacin
El desarrollo del Sistema de Clasificacin de la funcin motora gruesa (GMFCS)
respondi a la necesidad de un sistema estandarizado, aplicable clnicamente
que era vlido y fiable ( Palisano et al., 1997; Madera andRosenbaum, 2000 ).
Este sistema de cinco niveles se basa en la construccin subyacente de las
capacidades funcionales de iniciativa propia en sentarse, caminar, y la
necesidad de dispositivos auxiliares, tales como andadores o sillas de ruedas.
Se clasifica a los nios con parlisis cerebral por su actividad motora gruesa
edad especfica y se propone determinar el nivel representa mejor las
capacidades y limitaciones actuales del nio o joven de. Las distinciones entre
niveles se basan en las capacidades funcionales, la necesidad de la tecnologa
de asistencia, incluyendo dispositivos de mano de movilidad (andadores,
muletas o bastones) o wheeledmobility, y, en mucha menor medida, la calidad
del movimiento. Los nios en el nivel general puedo caminar sin restricciones,
pero tienden a ser limitados en algunas habilidades motoras ms avanzadas.
Los que estn en el nivel V suelen ser muy limitados en su capacidad tomove
en torno incluso con el uso de tecnologa de asistencia. El GMFCS ha sido
traducido a muchos idiomas y ampliamente adoptado internacionalmente. El
GMFCS ha sido ampliada y revisada ( Palisano et al., 2008 ) Para incluir una
franja de edad de los jvenes de 12 a 18 aos de edad. Esta versin
GMFCS-E & R hace hincapi en el impacto que el medio ambiente (por
ejemplo, las distancias en la escuela y la comunidad) y los factores
personales (por ejemplo, la demanda de energa y preferencias sociales)
pueden tener sobre los mtodos de la movilidad.
El Sistema de Clasificacin de habilidad manual
Un mtodo similar al GMFCS, el Sistema de Clasificacin habilidad manual
(MACS), ha sido desarrollado para clasificar la capacidad de los nios con
parlisis cerebral para manejar objetos ( Eliasson et al., 2006 ). El MACS se
basa en el modelo de ICF ( OMS, 2001 ). La capacidad de los nios a usar sus
manos al manipular objetos de la vida diaria se divide en cinco niveles. Se
informa de la participacin de las dos manos juntas y no intenta distinguir entre
las manos. Niveles nios atMACS I y II son independientes en la mayora de
las actividades relacionadas con la edad, mientras que en los niveles III-V
necesitan diferentes niveles de asistencia. As terapias para nios en el nivel I
puede ser necesaria para mejorar sus habilidades bajo estrs o cuando se
requieren habilidades ms avanzadas. Los que estn en el nivel II necesidad
de mejorar su uso con la mano lento y deliberado y para mejorar las
habilidades motoras finas, mientras que los de nivel III necesitan adaptaciones
al medio ambiente, ayudas tcnicas, y mucha prctica para fomentar la
independencia en ciertas actividades. Los nios en MACS Nivel IV son
tpicamente muy dependiente del entorno y ayudas tcnicas para poder llevar a
cabo las actividades de partes de forma independiente y por lo general
requieren la ayuda de cuidadores a actividades completas con xito y
participar. Los que estn en el nivel V tienen un muy reducido nivel de
capacidad del motor, pero puede ser capaz de aprender acciones simples tales
como la activacin de un reproductor de msica. TheMACS es independiente
de las clasificaciones de diagnstico tpicos ( Fig. 18.2 ) O la GMFCS ( Fig. 18.3 ).
Impacto de las clasificaciones
Un resultado importante de estos sistemas de clasificacin basados
funcionalmente es que han ayudado a cambiar nuestra forma de pensar, que
nos lleva a centrarse en lo que el nio individuo puede hacer. El GMFCS y
theMACSwere desarrollados como los sistemas de clasificacin para
categorizar la funcin motora de los nios con parlisis cerebral y no deben
ser utilizados como herramientas de evaluacin. El uso cada vez mayor a nivel
internacional de estas herramientas de clasificacin simple y fiable ha
facilitado la comunicacin entre los mdicos. Por otra parte, el GMFCS y la
MACS pueden ayudar a los mdicos directos para garantizar una atencin
adecuada al nivel de la funcin y la edad.
 PARLISIS CEREBRAL: DEFINICIN, EVALUACIN Y REHABILITACIN
Fig. 18.2. Distribucin de los nios (en porcentaje del nmero total de nios
estudiados) a travs del Sistema de Clasificacin Manual de Capacidad (MACS)
niveles de acuerdo a los subtipos de parlisis cerebral (PC) basado en 168 nios
de 4 a 18 aos (tetra: tetraplejia; quadri: tetraplejia; DYS: distona). Reproducido
con permiso de Eliasson et al., 2006 ; Figura 1, p. 552.
Fig. 18.3. Distribucin de los nios (en porcentaje del nmero total de nios
estudiados) a travs Manual de Sistema de Clasificacin de Capacidad (MACS)
niveles en trminos del nivel GMFCS basado en 168 nios de 4 a 18 aos de
edad. Reproducido con permiso de Eliasson et al., 2006 ; Figura 2, p. 552.
CLINICALOUTCOMEMEASURES
A principios de 1990, el desarrollo de medidas de resultados fiables y
vlidos condujo a un renovado inters en la evaluacin de las prcticas
actuales. Una revisin sistemtica de
187
medidas de evaluacin funcional para nios con parlisis cerebral ( Ketelaar
et al., 1998 ) Inform que de los 17 instrumentos examinados, los ms
recientemente desarrollado cumplieron los criterios psicomtricos ms
adecuadamente que las medidas anteriores, pero que slo dos medidas de
evaluacin de evaluacin, la funcin de motor Medicin bruto (GMFM; Russell
et al., 1989 ) Y la evaluacin de Pediatra del Inventario de Discapacidad
(PEDI; Haley et al., 1992 ), Cumplieron con los criterios de fiabilidad y validez
con respecto a la sensibilidad al cambio. Aunque estas dos medidas ya han
sido ampliamente utilizados, slo el GMFMmeasure se describir
adicionalmente porque condujo al desarrollo de las curvas de prediccin de
la funcin motora.
El GMFM, la primera medida de evaluacin de la funcin motora diseado
para cuantificar el cambio en las habilidades motoras gruesas de nios con
parlisis cerebral, se convirti en la medida de eleccin en todo el mundo en la
dcada de 1990. Es un instrumento de observacin estandarizada desarrollada
para medir los cambios en la funcin motora gruesa con el tiempo. La prueba,
desarrollada con fines de evaluacin, no tiene lmite de edad, pero se espera
que todos los artculos a ser realizada por un nio de 5 aos de edad con
habilidades motoras normales. Esta medida incluye 88 artculos dispuestos en
una secuencia de desarrollo y agrupados en cinco dimensiones de acuerdo
con la posicin de prueba (acostado y laminacin; sesin; rastreo y de rodillas;
de pie, y caminar, correr y saltar). Tiene una alta fiabilidad entre intra e y es
sensible a los cambios en la funcin motora gruesa de los nios con parlisis
cerebral ( Russell et al., 1989, 1994 ). Los desarrolladores de la GMFM refinaron
la medida para que sea ms fcil de utilizar en la clnica e introdujeron el
GMFM-66 ( Russell et al., 2000 ) Sobre la base de 66 en lugar de 88 artculos.
Esta nueva versin que transforma el standardGMFMinto una medida de
intervalo e incluye un programa de software asistida por computadora fcil de
usar para ayudar en la puntuacin y la interpretacin de los datos ha sido
ampliamente adoptado para evaluar el cambio en el tiempo o debido a la
terapia.
El repertorio cambiante de los resultados
medidas en los ltimos 10 aos
En los ltimos aos, las medidas de resultado han evolucionado para incluir la
medicin de un espectro ms amplio de funcionamiento y la consideracin de
posibles determinantes para satisfacer las necesidades del enfoque teraputico en
evolucin. Majnemer y Mazer (2004) en comparacin con 77 documentos
relacionados con los resultados publicados en CP en 2002 con los estudios
publicados el 26 de resultado 10 aos antes. En el ao 2002, no slo haba ms
estudios, sino tambin una amplia gama de medidas de resultado utilizadas para
caracterizar el funcionamiento de los nios con parlisis cerebral aunque tambin
hubo una mayor concentracin de medidas para cuantificar el deterioro,
principalmente por anlisis de la marcha impulsada por la tecnologa. Tambin
observaron un aumento en los estudios de intervencin con proporcionalmente
menos artculos de corte transversal y de revisin. En 2002, el nuevo
188
resultados de la participacin, satisfaccin, calidad de vida, y el uso de los
servicios mdicos y de rehabilitacin aparecieron, lo que refleja una tendencia
hacia una perspectiva ms amplia en la determinacin del resultado. Esta
tendencia ha continuado como especialistas en rehabilitacin han ampliado
sus objetivos de intervencin para incluir todas las reas de funcionamiento y
calidad de vida. Las medidas de resultado para la funcin de la mano y el
brazo, as como las medidas de actividad y participacin de los nios con
parlisis cerebral se han recogido y resumido por Sanders (2008) .
PRONSTICO FORGROSSMOTOR
FUNCIN
Hasta hace poco, las medidas fiables de pronstico de la funcin motora para
ayudar a los mdicos a responder las preguntas tpicas de los padres sobre la
gravedad y predicciones sobre la capacidad de marcha eventual o para ayudar
en la planificacin de la terapia tambin han faltado. Rosenbaum et al. (2002) en
un estudio longitudinal prospectivo punto de referencia de una muestra basada
en la poblacin de 657 nios, proporcionado pruebas de pronstico para la
funcin motora gruesa en nios con CP. curvas de desarrollo motor grueso se
crearon ( Fig. 18.4 ) Mediante el trazado de la puntuacin GMFM-66 ( Russell et
al., 2000 ) En contra de la edad en aos para cada nivel GMFCS ( Palisano et
al., 1997 ) La produccin de cinco curvas de desarrollo motor grueso que
representan el patrn medio de desarrollo para cada nivel de clasificacin, y
proporcionan evidencia del cambio esperado en la funcin motora gruesa con
el tiempo. La variacin entre los nios dentro de un nivel de clasificacin se
puede utilizar para predecir los resultados y planificar
1000
90 80 70 60 50 GMFM-66 40 30 20 10
2 3 4 5 6 7 8 9 11
Edad, aos
Fig. 18.4. FunctionMeasure Motor predicho bruto (GMFM-
66) las puntuaciones de motor como una funcin de la edad por nivel de la funcin
motora gruesa Clasificacin (GMFCS). * Los niveles de GMFCS con pico promedio
significativa y declive. Las lneas discontinuas ilustran edad y la puntuacin en el pico
GMFM-66. Reproducido con permiso de Hanna et al., 2009 ; Figura 1, p.299.
CL RICHARDS y F. MALOUIN
intervenciones teraputicas apropiadas. Por ejemplo, mientras nfasis en la
terapia para mejorar la marcha puede estar indicada para un nio en los
Niveles I y II, la formacin en la movilidad de potencia es ms apropiado para
los nios en los niveles IV y V ( Palisano et al., 2004 ).
La estabilidad de estas trayectorias funcin motora gruesa vara entre
los cinco niveles en el tiempo ( Hanna et al., 2009 ). Para determinar los
cambios brutos de trayectoria funcin motor con el envejecimiento, que
siguieron a los nios en el Rosenbaum et al. (2002) estudiar durante 4 aos
cuando entraron en la adolescencia y la edad adulta. Ellos encontraron ( Fig.
18.4 ) Sin evidencia de deterioro funcional en promedio para los nios en los
Niveles I y II GMFCS pero en los niveles III-V, sin embargo, el GMFM
promedio alcanz su punto mximo antes de disminuir ya que estos
adolescentes se convirtieron en adultos jvenes. Estos hallazgos indican que
los nios y jvenes en los niveles III-V estn en riesgo de perder la funcin
motora, con los mayores descensos aparente en el nivel IV. Las razones
evocadas por este descenso incluyen el crecimiento fsico, disminucin de la
funcin motora por iniciativa propia, un creciente desequilibrio entre los
recursos fisiolgicos y ambientales cambiantes demandas de los
adolescentes y adultos jvenes ( Hanna et al., 2009 ).
EVOLUTIONOF LA
REHABILITATIONAPPROACH
El Bobath ( Bobath, 1948, 1971 ) O enfoque del desarrollo neurolgico (NDT)
sigue siendo el mtodo de tratamiento ms ampliamente utilizado por los
terapeutas en Amrica del Norte ( Dumas et al., 2001; Saleh et al., 2008 ) Y la
mayor parte del mundo, a pesar de la falta de evidencia que apoya su eficacia
( Butler y Darrah, 2001 ). Por otra parte, la comparacin de este enfoque con
otros es difcil debido a que el mtodo original a menudo se ha modificado de
manera que el contenido no est claro ( Tyson et al., 2009 ). En los ltimos 20
nivel I aos los terapeutas, en parte debido a dissatisfactionwith el enfoque de END,
han sido influenciados por pruebas convergentes de muchos campos de
adoptar un enfoque ms contemporneo que se ha conocido como el enfoque
nivel II
orientado a la tarea (o basado en la ocupacin) que incorpora la nueva
conocimiento InMotor aprendizaje, el control motor, la biomecnica, la
Nivel III * fisiologa del msculo, y la actividad dependiente de la plasticidad del cerebro
mediar la recuperacin despus de una lesin cerebral (para una discusin de
Nivel IV * las teoras de control de motores y suposiciones subyacentes diferentes
enfoques ver: Gordon, 1987; Horak, 1992 ). Este enfoque se inspira en la teora
Nivel V * de sistemas dinmicos ( Smith y Thelen, 2003 ) De control del motor que
implica que los movimientos se organizan en torno a las metas de
comportamiento (tareas funcionales) en lugar de los reflejos o patrones
motores en aislamiento. Permite mecanismos de adaptacin y de anticipacin.
13 15 17 19 21
Los terapeutas estn llamados a tratar de manipular a las limitaciones
ambientales para ayudar al sistema nervioso central a resolver los dficits
motores en una variedad de
 PARLISIS CEREBRAL: DEFINICIN, EVALUACIN Y REHABILITACIN
formas ( Horak, 1992; Mathiowetz y Bass Haugen, 1994; Shumway-Cook y
Woollacott, 1995 ) Con el nio como un participante activo ( Gentile, 1992 ).
Nuevos conocimientos sobre la programacin de los movimientos alterada ( Eliassonnecesidad de orientar las deficiencias subyacentes. La atencin se ha desplazado
et al, 1991., 1992; Forssberg et al., 1999 ) En nios con parlisis cerebral
tambin es compatible con la necesidad de orientar el desarrollo y / o la
puesta a punto de programas de motor, fomentando el aprendizaje motor y la
prctica de diferentes estrategias de movimiento. Otros factores, como el
modelo CIF (OMS, 2001) del estado de salud, las perspectivas de las
personas con discapacidad y la prestacin de servicios centrados en la familia,
que crean un ambiente que conduzca a la identificacin de objetivos
funcionales a nivel de actividad y la participacin en lugar de exclusivamente
en el nivel de deterioro, han impulsado el enfoque orientado a la tarea ( Law et
al., 2007 ). El enfoque de la terapia se ha desplazado por lo tanto a partir de la
eliminacin de dficits de la funcin de la mejora en todos los dominios de
rendimiento ( Palisano et al., 2004 ) Para promover la independencia funcional
y una buena calidad de vida a pesar de las deficiencias existentes.
Tambin estamos empezando a comprender la plasticidad del cerebro
activitydependent que media en la recuperacin de los resultados del cerebro
daadas y rehabilitacin a partir de estudios en animales y personas despus del
accidente cerebrovascular ( Nudo et al., 2001; Murphy y Corbett, 2009 ). El
mensaje clave es que la recuperacin es promovido por la prctica repetitiva de
tareas funcionalmente relevantes con retroalimentacin adecuada en el momento
adecuado ( Kleim y Jones, 2008 ). Esto tambin significa que los msculos claves
deben ser fortalecidas en los patrones taskrelevant. A pesar de los pocos estudios
sobre los cambios fisiolgicos en el cerebro de los nios o adultos con parlisis
cerebral despus de una intervencin, hacemos la suposicin de que los
principios derivados de los estudios en animales y adultos con accidente
cerebrovascular se aplican a CP. Desde un punto de vista terico, no debe haber
ms plasticidad en el cerebro fetal e infantil que en el cerebro adulto, mientras que
los mecanismos de plasticidad dependiente de la actividad deben aplicarse en
todas las edades del cerebro ( Forssberg de 2008 ). Estudios recientes ( Phillips et
al., 2007; Walther et al., 2009 ) Proporcionar evidencia de que es posible inducir
cambios dependientes de la actividad en el cerebro de los nios con CP pero los
factores que promueven la eficacia (por ejemplo, edad, intensidad, duracin, tipo,
etc.) de estos y otros enfoques teraputicos siguen siendo desconocidos y
probablemente ser el centro de estudios futuros.
Damiano (2006) defendido la necesidad de replantear nuestro
enfoque de terapia fsica a la parlisis cerebral, proponiendo Amore
centrado y enfoque proactivo de la promocin de la actividad a travs de
ms intensos protocolos activas de formacin, modificaciones de estilo
de vida, y dispositivos de movilidad para mejorar. posibles resultados de
este enfoque son: (1) la prevencin de alteraciones musculoesquelticas
secundarias, y la optimizacin de la funcin fsica, (2) fomentar el
desarrollo cognitivo, social y emocional del nio, y (3) el desarrollo,
mantenimiento y quizs
189
la restauracin de las estructuras y los caminos de los nervios. Este enfoque en
los objetivos funcionales, actividad y participacin, sin embargo, no ha eliminado la
desde el control de la espasticidad ( Richards y Malouin, 1992 ) Para el
fortalecimiento muscular, lo que limita los efectos de hypoextensibility ( Pastor,
2003 ), Mejorar la condicin fsica (Fowler et al., 2007), y la promocin del
aprendizaje motor y los programas de control de motores mejorados mediante un
enfoque orientado a la tarea ( Eliasson y Burtner de 2008 ). En algunos casos, sin
embargo, la ciruga o la gestin de la espasticidad en combinacin con terapia
fsica y ocupacional proporcionan rehabilitacin ptima de la mano y la funcin de
las extremidades inferiores.
PRUEBAS-BASEDCONTEMPORARY
FORCP REHABILITACIN
El enfoque centrado en la familia
Promovido por un movimiento de defensa de los padres, la inclusin de la
familia en la toma de decisin de atencin se ha expandido en el mbito
peditrico de Amrica del Norte en los ltimos 20 aos ( Rosenbaum et al.,
1998; Bamm y Rosenbaum, 2008 ). servicio centrado en la familia (FCS)
principios reconocen que las familias son diferentes y nicos, que el
funcionamiento ptimo del nio se produce dentro de un contexto familiar y
comunitario de apoyo, y que los padres conocen a sus hijos mejor con el
terapeuta visto como un colaborador, no un experto ( Rosenbaum et al.,
1998 ). Los objetivos del tratamiento son identificados en colaboracin con
el aporte de la familia, el nio y el terapeuta. Hay pruebas que indican que
FCS conduce a mejores resultados para los nios y las familias ( Rosenbaum
et al., 1998 ), As como una mayor satisfaccin para las familias ( Ley de
2003 ) Que conduce a un aumento de la adherencia a las recomendaciones
de tratamiento y para improvedwell bienestar y menos sentimientos de los
padres de angustia y depresin ( King et al., 1999 ). Este cambio en la
prestacin de servicios de rehabilitacin en la prctica ha influido en los
cambios en el tratamiento de nios con disfuncin motora y ha creado un
ambiente que conduzca a la identificacin de objetivos funcionales a nivel
de actividad y la participacin en lugar de exclusivamente en el nivel de
deterioro ( Law et al., 2007 ).
La rehabilitacin de la extremidad superior
Los estudios de las intervenciones para el miembro superior se han
multiplicado en los ltimos aos, inspirado por una mejor comprensin del
control motor y el desarrollo de nuevas medidas de resultados especficos a la
funcin de las extremidades superiores como lo demuestra la revisin
sistemtica y meta-anlisis de la eficacia de la parte superior no quirrgico
cortar ramas intervenciones teraputicas para los nios con hemiplegia
congnita ( Sakzewski et al., 2009 ). Con base en un anlisis de 13 ensayos
clnicos aleatorios y siete revisiones sistemticas,
190 CL RICHARDS y F. MALOUIN
informaron pequea a los efectos del tratamiento medianas que favorecen
intramuscular de toxina botulnica A y terapia ocupacional, terapia del
neurodesarrollo y la colada, la terapia de restriccin inducida movimiento (CIMT),
y mano-brazo entrenamiento intensivo bimanual en los resultados de las
extremidades superiores. Tambin encontraron grandes que favorecen los
efectos del tratamiento intramuscular de toxina botulnica A y entrenamiento de
miembros superiores en los resultados individualizados. Llegaron a la conclusin
de que aunque hay un enfoque de un tratamiento pareca ser superior, las
inyecciones de toxina botulnica A proporcionaron una prestacin
complementaria a una variedad de enfoques y que nuevas intervenciones ms
intensivas, como CIMT y de la mano-brazo entrenamiento intensivo bimanual
requieren investigaciones adicionales para justificar su uso. Destacaron adems
la necesidad de establecer la dosis mnima de intervenciones para obtener un
efecto del tratamiento.
El fortalecimiento muscular en CP
En el pasado, un obstculo importante para el fortalecimiento de los msculos de la
debilidad en PC fue la creencia de los terapeutas, basado en el enfoque Bobath,
que un esfuerzo excesivo aumento de la espasticidad. Damiano et al. (1995a) levantando de adultos post-ictus, con muy poca capacidad para caminar ( Hesse et al., 1995;
pesos muertos y MacPhail y Kramer (1995) utilizando un dispositivo isocintico
fueron los primeros en mostrar que los nios y adolescentes con parlisis cerebral
podran fortalecer sus extensores de la rodilla sin un aumento concomitante en la
espasticidad de los msculos isquiotibiales. En tono rimbombante, Damiano et al.
(1995b) asociado el aumento de la fuerza del cudriceps con la mejora en la
marcha Crouch (menos flexin de la rodilla), ya zancada longitudes, y una
velocidad ms rpida de la marcha. Un nmero de comentarios (resumido por Mockford
y Caulton de 2008 ) Desde entonces han examinado los resultados de los estudios
que evalan los efectos de fortalecimiento muscular y tratado de responder a las
preguntas relacionadas con: las ganancias de fuerza, llevar a lo largo de las
ganancias, los efectos del aumento de la fuerza sobre la funcin y los efectos
nocivos sobre la espasticidad. Debido a los pocos ensayos controlados aleatorios,
los autores de las revisiones se han mantenido cautos en sus conclusiones. Sin
embargo, la suma de la evidencia en todos los comentarios, excepto que para el Scianni propsito y eficientes y su capacidad para jugar y hacer ejercicio a
et al. (2009) , Que confunde la cuestin mediante la inclusin de los estudios de
estimulacin elctrica, sugiere que el msculo fortalecimiento de los programas
para nios y adolescentes con parlisis cerebral llevan a un aumento de la fuerza
muscular sin exacerbar la espasticidad.
El impacto de fortalecimiento muscular en la funcin como la marcha o
otras actividades y la participacin sigue siendo poco clara. El hallazgo de
consenso de las revisiones sistemticas es que el efecto de la fuerza
aumenta en marcha y otras actividades no ha sido tan grande como se
esperaba. Puede ser que el fortalecimiento muscular levantando pesas o
exercisingwith un dispositivo isocintico no es tarea especfica y que el
entrenamiento de fuerza llevara a lo largo de ms de
funcin de caminar si fuera especfica con respecto a la longitud muscular,
fuerza mxima, los patrones de activacin, el tiempo, la amplitud, y el tipo de
contraccin ( Richards et al., 1991; Pastor, 2003 ).
entrenamiento de la marcha cinta de correr con el cuerpo
soporte del peso
El peso corporal entrenamiento cinta de correr apoyo (BWSTT) que proporciona un
medio de tareas y / o formacin especfica velocidad de paso a paso, la resistencia y
el entrenamiento de la fuerza ha sido ampliamente utilizado en la
neurorrehabilitacin adulto, pero no tanto en los nios. Ya que Richards et al. (1997) inform
su potencial para promover el entrenamiento de marcha temprano en los nios muy
pequeos con parlisis cerebral, Damiano y DeJong (2009) identificaron 17 estudios
que evaluaron los efectos de BWSTT en nios con parlisis cerebral y otros
trastornos del sistema nervioso central, pero no hay ensayos clnicos controlados
aleatorios. La evidencia ms fuerte, de un nico ensayo aleatorizado, controlado que
compara twomatched cohortes ( Dodd y Foley, 2007 ) Sugiere que BWSTT es eficaz
en el aumento de velocidad de la marcha de auto-seleccionada. por tanto, se
necesitan ms estudios para establecer la efectividad y eficacia de costes en nios
con parlisis cerebral, aunque se ha demostrado BWSTT para permitir la formacin
Dean et al., 2010 ).
Aptitud
En la ltima dcada los profesionales de rehabilitacin han reconocido la
importancia de la aptitud en la vida de las personas con parlisis cerebral.
Los nios con PC son ms dbiles ( Damiano et al., 1995a; MacPhail y
Kramer, 1995; Stackhouse et al., 2005 ) Y tienen menos resistencia ( Rose
et al., 1989; Hoofwijk et al., 1995 ) Que los nios sin discapacidad. Sus
discapacidades afectan al rendimiento de los movimientos fsicos con
intensidades necesarias para desarrollar la aptitud cardiovascular. Las
estimaciones del gasto energtico en nios con CP rango de 2 a 3 veces
mayores que los valores para los nios sin discapacidad al caminar a
velocidades overground confortables ( Norman et al., 2004 ), Es probable
que explica gran parte de la fatiga frecuencia ( Rose et al., 1989 ). No es
sorprendente, han reducido los niveles de actividad fsica en comparacin
con aquellos sin discapacidad ( Pirpiris y Graham, 2004; Bjornson et al.,
2007 ), Debido en parte a factores distintos de su discapacidad, tales como
tipos de actividades disponibles, el equipo y la oportunidad ( Rimmer et al.,
2004 ). Los nios con PC pasan ms tiempo sentados ( Pirpiris y Graham,
2004 ) Y tomar un menor nmero de pasos por da en comparacin con
sus compaeros no discapacitados y los de GMFCS Nivel ando ms que
los de los niveles II y III ( Bjornson et al., 2007 ).
 PARLISIS CEREBRAL: DEFINICIN, EVALUACIN Y REHABILITACIN
Aunque hay pocos estudios de intervencin bien diseados dirigidos a
mejorar la aptitud cardiovascular en CP (nios y adultos jvenes), la
evidencia preliminar indica que las ganancias son posibles con el menor
ciclismo extremidad o con tendencia ciclo del brazo en los ms
gravemente afectados, o el deporte ms generalizada y el ejercicio
(programas van den Berg-Emons et al., 1998; Darrah et al., 1999 ). En el
informe de una cumbre de la investigacin de la Seccin de Pediatra de la
Asociacin Americana de Terapia Fsica en la capacidad
cardiorrespiratoria en CP, Fowler et al. (2007)
hecho estas recomendaciones: Dada la importancia de la movilidad para la salud
general, el bienestar y la independencia en el nio con parlisis cerebral, es de
vital importancia: (1) identificar las causas de uso excesivo de energa
subyacente, (2) el desarrollo de tratamientos eficaces
para reducir el desperdicio de energa,
movimientos, (3) desarrollar intervenciones de aptitud fsica para los nios que
no pueden caminar, (4) implementar programas de ejercicio y el deporte de la
comunidad para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria, y (5) promover y
supervisar la participacin de las personas con impedimentos funcionales a
travs de los niveles GMFCS .
ADULTSWITHCP
Un nuevo enfoque en adultos con parlisis cerebral en la ltima dcada ha
ayudado a entender mejor la transicin de un nio con parlisis cerebral a la
edad adulta y luego a la vida como un adulto. La literatura est llena de estudios
sobre la integracin de la salud y de la comunidad fsica de los adultos con
parlisis cerebral ( Liptak, 2008; Boucher et al., 2010 ). Las contribuciones a dos
talleres recientes ( Rosenbaum, 2009; Tosi et al., 2009 ) Dar una visin general
de los conocimientos actuales sobre diferentes temas y desafos para el futuro.
CONCLUSIONSANDFUTURE
PERSPECTIVAS
En los ltimos 25 aos, se han hecho enormes progresos en la comprensin
del trastorno del movimiento asociado con parlisis cerebral, su deteccin
precoz, la clasificacin y la forma de medir el cambio en el tiempo con
medidas de resultados fiables y vlidos. En el futuro, podemos esperar que la
eleccin de terapias para ser ms basada en la evidencia. Por otra parte, a
medida que aprendemos ms sobre la plasticidad cerebral dependiente de la
actividad y, como tcnicas de imagen son ms especializadas y
generalizada, los enfoques de rehabilitacin probablemente se convierta en
ms adaptado a las necesidades individuales de cada nio. Estamos en una
etapa de gran progreso cientfico, clnico y social que est convergiendo para
apoyar la potenciacin de la persona con parlisis cerebral y su / su familia o
cuidadores y el cambio en el enfoque de rehabilitacin de controlar o eliminar
impedimentos a la lucha por activityrelated y de calidad de vida.
191
EXPRESIONES DE GRATITUD
CL Richards es el titular de la Ctedra de Investigacin Laval Universite' en
la parlisis cerebral. Este trabajo fue apoyado por la Ctedra de
Investigacin y el Fonds de la recherche en sante' du Que'bec (FRSQ).
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