Aplicativo Instrumento Supervision Sunasa

PLAN DE SUPERVISIN N:
ESTABLECIMIENTO:
DIRECCIN:
DISA / DIRESA / GERESA:
RED:
MICRORED:
UNIDAD EJECUTORA:
FECHA:
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N CDIGO VERIFICADOR / TEM DE LISTA DE CHEQUEO D E I
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1 I.1 Cuenta con Resolucin de Categorizacin vigente.
Cuenta con Registro Administrativo de la SUNASA (RIPRESS) vigente e informacin

2 I.2
ingresada acorde con la realidad y actualizada. Lista de Chequeo N 01.
Ha realizado el proceso de Autoevaluacin de la Calidad de los Servicios de Salud con una

3 I.3
antigedad no mayor a un ao.
El establecimiento de salud dispone de un plan actualizado de contingencia frente a

4 II.1
emergencias y desastres.
Tienen acceso a sistemas de informacin para conocer a los afiliados y la cobertura que
5 II.2
les corresponde.
Llevan un archivo actualizado de identificacin del personal que labora en el

establecimiento en el que conste la documentacin de los profesionales, tcnicos y
6 II.3
auxiliares; que acredite su formacin, colegiatura, especializacin y capacitacin segn
corresponda.
7 II.4 Control de nmero de mdicos recertificados en el establecimiento de salud.

Evidencia del cumplimiento del Plan Anual de Capacitacin Continua para el personal de
8 II.5
salud de acuerdo a las necesidades del servicio o rea del establecimiento de salud.
Se cumple con realizar la induccin del nuevo personal que ingresa al establecimiento de
9 II.6
salud.
Se cumple con las prescripciones mdicas bajo la Denominacin Comn Internacional

10 II.7
(DCI).
Se cumple con el registro ante el Sistema Nacional de Informacin de Precios de la

11 II.8 DIGEMID y el suministro mensual de informacin sobre los precios de la oferta comercial
de los productos farmacuticos con registro sanitario vigente.
Cuenta con las Unidades Productoras de Servicios de Salud acorde a la categora

12 III.1
asignada segn Norma Tcnica de Categorizacin. Lista de Chequeo N 02.
Cuenta con la cartera de servicios de salud y especialidades mdicas acorde al nivel de

13 III.2
complejidad y categora que tiene el establecimiento.
Verificacin in situ de la orientacin al usuario en el establecimiento, sealizacin escrita y

14 IV.1
por smbolos que permita la ubicacin e identificacin de los servicios.
Cuenta con vas de acceso y circulacin que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro
15 IV.2 de personas con limitaciones fsicas y que requieren silla de ruedas, camillas u otro tipo de
ayudas.
16 IV.3 Horarios de atencin por especialidades accesible al pblico.
17 IV.4 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atencin programados.
Se han implementado mecanismos y procedimientos destinados a facilitar el acceso a la

18 IV.5 atencin de los pacientes que llegan referidos o que forman parte de la poblacin adscrita
del establecimiento.
19 V.1 Cuenta con un registro fsico y/o electrnico actualizado de referencias y contrareferencias.
Se cumple el procedimiento establecido para la referencia oportuna de pacientes a
20 V.2
establecimientos de salud de mayor complejidad.
Cumple con el procedimiento de contrareferencias y con lo dispuesto por la normatividad

21 V.3
vigente al respecto.
Medios operativos y recursos humanos suficientes para coordinar y realizar el traslado

22 V.4
oportuno de pacientes en situacin de emergencia.
La planta fsica, las instalaciones y el equipamiento de los establecimientos de salud y

23 VI.1 servicios mdicos de apoyo deben mantenerse en buenas condiciones de conservacin de
higiene y funcionamiento.
24 VI.2 Ha desarrollado un sistema de gestin de eventos adversos. Lista de Chequeo N 03.
Ha implementado los registros y notificacin de accidentes de trabajo del personal de

25 VI.3
salud.
26 VI.4 Utilizan un formato de consentimiento informado para todos los procedimientos invasivos.
Se cuenta con Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga implementada y

27 VI.5
registrada.
Estn delimitadas y se respetan las zonas rgidas y semi rgidas para la circulacin de
28 VI.6
camillas, personal y trasbordo de pacientes en centro quirrgico.
Existe registro de la evaluacin pre, durante y post-anestsica en cada paciente

29 VI.7 intervenido, firmado y sellado por el anestesilogo con especialidad registrada ante el
Colegio Mdico del Per.
Se cumple con los procedimientos establecidos para garantizar la operatividad de la

30 VI.8
Cadena de Fro. Lista de Chequeo N 04.
Evidencias de cumplimiento del plan anual de mantenimiento preventivo de equipos

31 VI.9
biomdicos.
El establecimiento de salud realiza una adecuada gestin de stocks y abastecimiento en el

32 VI.10 Almacn Especializado de Medicamentos y en los servicios de farmacia. Lista de
Chequeo N 05.
Los establecimientos de salud que cumplen Funciones Obsttricas y Neonatales (FON),
33 VI.11 cuentan con ms del 90% de abastecimiento de medicamentos e insumos trazadores
correspondiente a su capacidad resolutiva (FONP, FONB, FONE y FONI).
Cuentan con un sistema efectivo de control de vigencia de reactivos e insumos en

34 VI.12
laboratorio.
Se cumple los requisitos de proteccin radiolgica en los servicios de radiologa,

35 VI.13
radioterapia y medicina nuclear. Lista de Chequeo N 06.
El establecimiento cuenta con servicio de atencin de emergencia de forma ininterrumpida

36 VII.1
las 24 horas del da durante todo el ao (Niveles II y III).
Tienen un equipo bsico permanente en el servicio de emergencia. En caso de los

37 VII.2 institutos especializados la conformacin del equipo depender de la especialidad. Lista
de Chequeo N 07.
El servicio de emergencia tiene acceso directo e inmediato desde el exterior, tanto para el
38 VII.3 pblico como para vehculos, claramente sealizados y cuenta con camillas y sillas de
ruedas y rampas cuando existan desniveles.
Tienen establecido una gua o manual de procedimientos para la atencin de situaciones

39 VII.4
de emergencia (Prioridad I).
40 VII.5 Cuenta con medicinas bsicas para la atencin de situaciones de emergencia (Prioridad I).
Se brinda atencin oportuna a los pacientes en situacin de emergencia segn prioridad.

41 VII.6
Lista de Chequeo N 08.
Existen evidencias de aplicacin de manual de manejo de residuos slidos. Lista de

42 VIII.1
Chequeo N 09.
43 VIII.2 Existen evidencias de aplicacin de normas de bioseguridad. Lista de Chequeo N 10.
Disponen de un mecanismo propio, convenio con empresa, municipio u otro

44 VIII.3
establecimiento de salud para la disposicin final de los residuos slidos contaminados.
Acredita haber implementado acciones para evaluar el cumplimiento de las garantas

45 IX.1
explicitas.
La aplicacin de las vacunas BCG y HVB se realiz dentro de las primeras 48 horas de
46 IX.2
vida.
47 IX.3 El primer control del recin nacido se program entre los 7 y 15 das de vida.
A todo menor de 1 ao que acude a un establecimiento de salud se realizar el control de

48 IX.4
CRED de acuerdo a su edad.
A todo menor de 1 ao, en cada control de CRED, se le administrar las vacunas de

49 IX.5
acuerdo al calendario de vacunacin vigente y segn corresponda la edad.
50 IX.6 El tamizaje de Anemia ser realizado en todo menor de 3 aos, una vez al ao.
Se evidencia seguimiento de los controles de crecimiento y desarrollo as como las

51 IX.7
vacunas para nio menor de 1 ao
A la gestante se le realiz un plan de parto en la primera atencin prenatal con adecuacin

52 IX.8
cultural de ser el caso.
Toda gestante contar a ms tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados
53 IX.9
de anlisis de laboratorio.
El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de salud, se programar a
54 IX.10
los 7 y 30 das posteriores al parto.
55 IX.11 Se evidencia seguimiento de los controles prenatales de la gestante.
En ES del I Nivel de Atencin, a la gestante con diagnstico de hemorragia de la segunda

56 IX.12 mitad del embarazo se le deber canalizar va endovenosa, estabilizar y referir al
establecimiento de mayor complejidad en un lapso no mayor a 30 minutos.
En ES de II y III Nivel de Atencin, la terminacin del embarazo por hemorragia de la

57 IX.13 segunda mitad del embarazo y con alteraciones hemodinmicas, ser por cesrea y el
tiempo para la realizacin de la misma no exceder los 30 minutos.
En establecimientos de segundo y tercer nivel de atencin, la gestante con desproporcin
58 IX.14 feto plvica y en trabajo de parto, el tiempo mximo para la realizacin de la cesrea no
exceder los 60 minutos.
Toda gestante con infeccin por VIH confirmada recibir tratamiento a partir de las 14
59 IX.15
semanas segn esquema y escenarios.
60 IX.16 El parto de toda gestante con infeccin por VIH ser atendido por cesrea.
En caso de Pre Eclampsia Severa o Eclampsia se iniciar tratamiento con sulfato de

magnesio e hipotensores segn gua de prctica clnica, se deber canalizar va
61 IX.17
endovenosa e iniciar la referencia al establecimiento de mayor complejidad con va
permeable en un lapso que no exceder los 45 minutos.
En establecimientos con capacidad resolutiva a toda gestante con Pre Eclampsia Severa y
62 IX.18 dao en rgano blanco el tiempo mximo para la realizacin de la cesrea no exceder las
2 horas.
En el primer nivel de atencin la purpera deber recibir estabilizacin hemodinmica e

63 IX.19 iniciar administracin de oxitcicos y se iniciar la referencia al establecimiento de mayor
complejidad en una lapso que no exceder los 30 minutos.
En establecimiento con capacidad resolutiva, diagnosticada la retencin de placenta se

64 IX.20
procede inmediatamente a la extraccin manual de la placenta.
En establecimiento de salud con capacidad resolutiva, toda purpera con atona uterina
65 IX.21 que no responde al tratamiento mdico (compresin uterina bimanual, uso de oxitcicos y
otros) se le realizar inmediatamente el manejo quirrgico.
Todo recin nacido menor de 2,500 g. se le programar un control cada 15 das a partir del
66 IX.22
alta durante 2 meses.
En nias/nios con IRA complicada, el tratamiento ser realizado inmediatamente por

67 IX.23
mdico pediatra o mdico capacitado una vez efectuado el diagnstico clnico.
A todo nia/nio con deshidratacin sin shock se le administrar terapia de rehidratacin

68 IX.24
oral durante 4 horas.
A toda nia o nio con deshidratacin con shock se iniciar inmediatamente terapia de
69 IX.25
hidratacin endovenosa y ser referido al establecimiento de mayor complejidad.
Toda nia/nio con diagnstico de anemia tendr tratamiento con sal ferrosa y se
70 IX.26
programar un control mensual durante tres meses.
Cumple con realizar la evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica
71 IX.27
aprobadas para diagnsticos contenidos en el PEAS (condiciones obsttricas).
72 X.1 Existe un expediente nico de Historia Clnica.
El personal del establecimiento cumple con el registro de formatos en la Historia Clnica

73 X.2
segn la normatividad vigente. Lista de Chequeo N 11.
El personal del establecimiento cumple con los procesos relacionados con el archivo,
74 X.3 acceso y seguridad de la Historia Clnica segn la normatividad vigente. Lista de
Chequeo N 12.
El establecimiento cumple con la obligacin de entregar copia de la Historia Clnica,
75 X.4 cuando el usuario o su representante legal lo solicita, en cuyo caso el costo de la
reproduccin es asumido por el interesado.
Cuentan con Plan Anual de Auditoria que incluye la auditora de historias clnicas para el
76 XI.1
ao en curso.
Cuentan con Comits de Auditora de la Calidad de la Atencin (central y/o perifrico) y se

77 XI.2
evidencia que se renen peridicamente para el desarrollo de sus actividades.
78 XI.3 Reportes de hallazgos de Auditora de la Calidad del Registro.
Reportes de hallazgos de Auditora para Evaluar la Calidad de la Atencin a travs de la

79 XI.4
historia clnica.
80 XI.5 Evaluacin de Adherencia al Uso de las Guas de Prctica Clnica (GPC).
81 XI.6 Evidencia de realizacin de Auditoras de Caso.
Se evidencia la existencia de proyectos de mejora continua de la calidad basados en el

82 XI.7
anlisis de los resultados de las mediciones realizadas.
El establecimiento cuenta con mecanismo que permiten recoger las sugerencias, quejas y
83 XII.1 reclamos de los usuarios, as como verificar la permanente evaluacin y solucin de los
mismos.
Cuenta con un Libro de Reclamaciones fsico o virtual, ubicado en un lugar visible y de
84 XII.2
fcil acceso al pblico usuario.
Figura en lugar visible para los usuarios el procedimiento de atencin de reclamos y
85 XII.3
quejas.
El personal responsable clasifica los reclamos y quejas conforme a la naturaleza de las

86 XII.4
mismas y a norma establecida.
Los casos solucionados de hace 3 meses han sido reportados a la IAFAS respectiva,
87 XII.5
conforme a norma.
Archivo de los reclamos presentados (considerando su gestin) y respuesta dentro de los

88 XII.6
plazos establecidos.
Se evala la calidad del servicio a travs de la medicin del nivel de satisfaccin del
89 XII.7
asegurado.
Anlisis de resultados de las encuestas de satisfaccin e implementacin de medidas
90 XII.8
correctivas que resulten necesarias.
INSTRUMENTO DE SUPERVISIN
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I. Formalizacin Sanitaria
II. Gestin Sanitaria

III. Capacidad Resolutiva
IV. Acceso a la Atencin
V. Continuidad de la Atencin
VI. Seguridad de la Atencin
VII. Atencin de Emergencia
VIII. Bioseguridad
IX. Garantas Explicitas
X. Gestin de la Historia Clnica
XI. Garanta de la Calidad
XII. Proteccin al Asegurado

OBSERVACIONES NORMA LEGAL
DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios

Mdicos de Apoyo; Artculo 100. RM N546-2011/MINSA NT N021-
MINSA/DGSP-V.03 Categoras de Establecimientos del Sector Salud;
numeral 5.3.
RS N105-2012-SUNASA/CD Reglamento para el Registro de Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud en la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud; Artculos 9 y 14.
RM N456-2007/MINSA NTS N050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacin de

Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Disposiciones
Especficas, Fases de la Acreditacin: Autoevaluacin.
RM N768-2004/MINSA DA N040-MINSA/OGDN-V.01 Procedimiento para

la elaboracin de Planes de Contingencia para Emergencias y Desastres;
Disposiciones Generales numerales 1, 3, 5 y 8, Componentes del Plan de
Contingencia. DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculos 14 y 37 literal v). RM
N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de
Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y
Funcionamiento, Documentos de Gestin.
Ley N29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; Artculo 9

numeral 6. DS N008-2010-SA Reglamento de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud; Artculos 16 y 29.

Mdicos de Apoyo; Artculo 39.
Ley N29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de
los Servicios de Salud; Articulo 1 que modifica el Artculo 15 numeral 15.3
literal h) de la Ley General de Salud. DS N018-2007-ED Reglamento de la
Ley N28740 Ley del Sistema Nacional de Evaluacin, Acreditacin y
Certificacin de la Calidad Educativa; Artculo 23. Cdigo de tica y
Deontologa del Colegio Mdico del Per; Seccin II, Ttulo I, Captulo I,
Artculo 1. Estatuto del Colegio Mdico del Per; Artculo 7 numeral 7.15.
Resolucin de Consejo Nacional N8880-CN-CMP-2011 Reglamento del
Sistema Nacional de Certificacin y Recertificacin del Mdico Cirujano y
del Mdico Especialista del Colegio Mdico del Per.
literal h) de la Ley General de Salud. DS N013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Titulo II De los
Establecimientos de Salud, Captulo III Del Personal, Artculo 41. DS
N016-2002-SA Reglamento de la Ley N27604 que modifica la Ley
General de Salud en lo que corresponde a la Atencin de Emergencias y
Partos; Artculo 6. RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01
Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y
Funcionamiento, De la Capacitacin.
literal h) de la Ley General de Salud. Decreto Legislativo N125 Normas de
Capacitacin y Rendimiento para el Sector Pblico; Artculo 3 literal a). RM
N1007-2005/MINSA Lineamientos de Poltica Nacional para el Desarrollo
de Recursos Humanos de Salud; Lineamientos Ns4 y 7.
Ley N29549 Ley de los Productos Farmacuticos; Dispositivos Mdicos y

Productos Sanitarios, Artculos 7 y 31. DS N015-2009-SA Establecen
modificaciones al DS N019-2001-SA sobre Acceso a la Informacin de
Precios y DCI; Artculo 1. DS N014-2011-SA Reglamento de
Establecimientos Farmacuticos; Artculo 56.
R.M. N 040-2010/MINSA, Artculos 1, 2 y 3. R.M. N 341-2011/MINSA,

Directiva Administrativa N 176-MINSA/DIGEMID-V.01 "Directiva
Administrativa que establece el procedimiento para el reporte de Precios de
los Establecimientos Farmacuticos en el Sistema Nacional de Informacin
de Precios de Productos Farmacuticos" numeral 5.1, 5.2 y 5.3
RM N546-2011/MINSA NT N021-MINSA/DGSP-V.03 Categoras de

Establecimientos del Sector Salud; Disposiciones Generales numeral 5.5.
RM N751-2004/MINSA NT N018-MINSA/DGSP-V.01 Sistema de

Referencias y Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de
Salud; numeral 8.6.1.
Ley N27408 Ley de Atencin Preferente; Artculo nico. Ley N28683 Ley
de Atencin Preferente; modificacin del Artculo 1 e incorporacin de los
Artculos 2, 3 y 4. Ley N29973 Ley General de la Persona con
Discapacidad; Artculo 17 numeral 17.1 y Artculo 27. DS N013-2006-SA
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo;
Artculo 29 Literales d) y j) y Artculo 80. RM N386-2006-MINSA NTS
N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicios de Emergencia.

Mdicos de Apoyo; Artculo 29 Literal d). Ley N29973 Ley General de la
Persona con Discapacidad, Artculos 17 Numeral 17.1 y Artculo 27.

Mdicos de Apoyo; Artculo 38.
Mdicos de Apoyo, Artculo 37 literal g).
Ley N29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. DS N008-
2010-SA Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud. Artculos 4, 17, 27 y 152.

Salud; Recursos de Soporte numeral 10.2.
DS N016-2002-SA Reglamento de la Ley N27604 que modifica la Ley
General de Salud en lo que corresponde a la Atencin de Emergencias y
Partos; Artculos 7 y 8. RM N751-2004/MINSA NT N018-MINSA/DGSP-
V.01 Sistema de Referencias y Contrareferencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud. RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-
V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin
y Funcionamiento, De la Referencia.

Salud; numeral 9.4. RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01
Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y
Funcionamiento.

Salud; numeral 10.4. DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos
de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculo 81. RM N386-2006-
MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; numeral
6.5.

Mdicos de Apoyo; Artculos 12 y 29.

Mdicos de Apoyo; Artculos 9 y 98. RM N519-2006/MINSA Sistema de
Gestin de la Calidad en Salud. RM N676-2006/MINSA Plan Nacional para
la Seguridad del Paciente 2006-2008; VII.- Actividades. RM N386-2006-
MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia;
Disposiciones Generales, De la Organizacin y Funcionamiento,
Documentos de Gestin.
Ley N29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo; Artculos 87, 88 y

89. D.S N 005-2012-TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en
el Trabajo; Artculos 110 y 112.

Mdicos de Apoyo; Artculos 60 y 132. RM N597-2006-MINSA NTS
N022-MINSA-DGSP-V.02 Gestin de La Historia Clnica; Definiciones,
Estructura de la Historia Clnica y Formato de Consentimiento Informado.
RM N1021-2010/MINSA Gua Tcnica de Implementacin de la Lista de

Verificacin de la Seguridad de la Ciruga.
RM N482-1996-SA/DM Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura

Hospitalaria. Norma de Referencia, Aplicable al Sector Pblico.

Mdicos de Apoyo; Artculo 132. RM N597-2006-MINSA NTS N022-
MINSA-DGSP-V.02 Gestin de la Historia Clnica; Formatos Especiales:
Formato de Anestesia.
RM N600-2007/MINSA, NTS N058-MINSA-DGSP-V.01, Norma Tcnica de

Salud para el Manejo de la Cadena de Fro en las Inmunizaciones. Numeral
3.1, 3.3.4, 4 y Anexo N 06

Mdicos de Apoyo; Artculos 32 y 37 literales d) y h) respectivamente.
Ley N26842 Ley General de Salud; Captulo III De los Productos

Farmacuticos y Galnicos y de los Recursos Teraputicos Naturales,
Artculos 55 y 56. RM N585-1999-SA/DM Manual de Buenas Prcticas de
Almacenamiento. RM N1753-2002-SA/DM Directiva del Sistema Integrado
de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico Quirrgicos - SISMED.
RM N367-2005-MINSA Modificatoria de la Directiva del Sistema Integrado
de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico Quirrgicos - SISMED.
RM N 599-2012/MINSA, aprob el Documento Tcnico: "Petitorio Nacional
nico de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud", numerales 6.2 y
6.3
R.M. N 853-2012/MINSA, Directiva Sanitaria N 001-MINSA/DGSP-V 2.0
"Directiva Sanitaria para la Evaluacin de las Funciones Obsttricas y
Neonatales en los Establecimientos de Salud", numeral 7.3

Mdicos de Apoyo; Ttulo III De los Servicios Mdicos de Apoyo, Artculo
91. Manual de Bioseguridad en Laboratorios de Ensayos, Biomdicos y
Clnicos que sustituye a la MPR-CNSP-013 Manual de Bioseguridad para
Laboratorios.
DS N013-2006-SA, Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios

Mdicos de Apoyo; Artculo 31. RP N150-12-IPEN/PRES Norma Tcnica
IR.003.2012 Requisitos de Proteccin Radiolgica en Diagnstico Mdico
con Rayos X; numeral 4,5 y Anexos Ns I, II, III y V.

Mdicos de Apoyo; Artculo 79. RM N386-2006-MINSA NTS N042-
MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales,
Definiciones Operativas y De la Organizacin y Funcionamiento.
RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de

Funcionamiento.

Mdicos de Apoyo; Artculo 80. RM N016-2001-SA/DM Normas Tcnicas
para Proyectos de Arquitectura y Equipamiento de las Unidades de
Emergencia de los Establecimientos de Salud. RM N386-2006-MINSA NTS
N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones
Generales, De la Organizacin y Funcionamiento y De la Infraestructura.

Funcionamiento, Documentos de Gestin. RM N552-2007-MINSA NTS
N057-MINSA/DIGEMID-V01 Sistema de Dispensacin en Dosis Unitaria
en el Sector Salud.

Funcionamiento, Recursos Materiales.
Ley N27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que corresponde a

la Atencin de Emergencias y Partos; Articulo 1 que modifica los Artculos
3 y 39 de la Ley 26842 y Artculo 2. DS N016-2002-SA Reglamento de
la Ley N27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que
corresponde a la Atencin de Emergencias y Partos; Artculos 4 y 5. RM
N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de
Emergencia; Disposiciones Generales, Definiciones Operativas.
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculos 18, 99, 104, 107. Ley
N27314 Ley General de Residuos Slidos; Artculos 13 14, 22, 23, 24,
41 numeral 3, 47, 48, 49 y Decima Disposicin Complementaria -
Definicin de Trminos numerales 3, 4, 6, 7, 8, 21, 28 y 31. DS N057-2004-
PCM Reglamento de la Ley General de Residuos Slidos; Artculos 3, 6,
38, 39, 50, 51, 144, 145, 146 y 147. DS N013-2006-SA Reglamento
de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculos 34 y
89. DL N1065 Modificatoria de la Ley General de Residuos Slidos;
Artculo 1 modificatoria de los Artculos 16 y 49 numeral 6. RM N753-
2004 NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencin y Control de Infecciones
Intrahospitalarias; Consideraciones Generales. RM N523-2007/MINSA
Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias; Anexo 3 Manejo de Residuos
Hospitalarios. RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de Residuos
Slidos. RP N009-95-IPEN/AN Norma PR.002.95 Disposiciones para el
Manejo Seguro de los Desechos Radioactivos.
Ley N26842 Ley General de Salud; Captulo VIII, De la Proteccin del
Ambiente para la Salud y Captulo IV, Del Control Nacional e Internacional
de las Enfermedades Transmisibles. Decreto Supremo N013-2006-SA
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo;
Captulo II De la Planta Fsica y Ttulo III De los Servicios Mdicos de
Apoyo. RM N1472-2002-MINSA Manual de Desinfeccin y Esterilizacin
Hospitalaria. RM N753-2004 NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencin y
Control de Infecciones Intrahospitalarias. RM N523-2007/MINSA Vigilancia
de Infecciones Intrahospitalarias.
DS N057-2004-PCM Reglamento de la Ley General de Residuos Slidos.

Mdicos de Apoyo; Captulo II De la Planta Fsica. DL N1065 Modificatoria
de la Ley General de Residuos Slidos; Ttulo IV Prestacin de los Servicios
de Residuos Slidos.
Ley N29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. DS N008-

2010-SA Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud.
NTS 080-MINSA/DGSP-V.02 que establece el esquema nacional de

vacunacin, RM 070-2011/MINSA NTS 087-MINSA/DGSP-V.01 para el
control del crecimiento y desarrollo de la nia y el nio menor de 5 aos,
RM 990-2010/MINSA DS N016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud - PEAS. DS N007-2012-SA Sustitucin del LPIS por el PEAS para
el SIS.

RM 990-2010/MINSA DS N016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud - PEAS. DS N007-2012-SA Sustitucin del LPIS por el PEAS para
el SIS.

RM 990-2010/MINSA

RM 990-2010/MINSA

RM 990-2010/MINSA

RM 990-2010/MINSA
Documento Guas nacionales de atencin integral de la salud sexual y

reproductiva, RM 668-2004/MINSA DS N016-2009-SA Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud - PEAS. DS N007-2012-SA Sustitucin del LPIS
por el PEAS para el SIS.
Documento Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva, RM N 668-2004/MINSA
GPC hemorragia de la segunda mitad del embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC hemorragia de la segunda mitad del embarazo, RM 695-2006/MINSA

GPC incompatibilidad feto plvica y estrechez plvica. RM 695-2006/MINSA
RM 084-2005/MINSA, NT 024-2005-MINSA/DGSP-V.01 para la prevencin

de la transmisin vertical (madre - nio) del VIH.
RM 084-2005/MINSA, NT 024-2005-MINSA/DGSP-V.01 para la prevencin
de la transmisin vertical (madre - nio) del VIH.
GPC trastornos hipertensivos en el embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC trastornos hipertensivos en el embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC hemorragia intraparto y postparto, RM 695-2006/MINSA

RM 990-2010/MINSA
GPC neumona en la nia y el nio, RM 291-2006/MINSA DS N016-2009-

SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS N007-2012-SA
Sustitucin del LPIS por el PEAS para el SIS.
GPC diarrea aguda y clera en la nia y el nio, RM 291-2006/MINSA DS
N016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS
N007-2012-SA Sustitucin del LPIS por el PEAS para el SIS.
GPC diarrea aguda y clera en la nia y el nio, RM 291-2006/MINSA DS

N016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS
DS N016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS
RM N487-2010/MINSA Aprobacin de Guas PEAS. Guas Tcnicas para

la Atencin, Diagnstico y Tratamiento de las Condiciones Obsttricas en el
Marco del PEAS (10): GPC en la Gestante sobre: Diabetes Mellitus,
Embarazo Mltiple, Hipermesis Gravdica, Infeccin de Herida Quirrgica
Obsttrica, Oligohidramnios, Amenaza de Trabajo de Parto Pre trmino-
Trabajo de Parto Pre trmino, Polihidramnios, Bienestar Fetal, TBC, ISO
inmunizacin Rh.

Mdicos de Apoyo; Artculos 2 y 19. DS N016-2002-SA Reglamento de la
Ley N27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que corresponde a
la Atencin de Emergencias y Partos; Artculos 9 y 10. RM N597-
2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia
Clnica; Definiciones numeral 10.
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculo 29. Ley N29414 Ley que
Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de
Salud; Articulo 1 que modifica el Artculo 29 de la Ley General de Salud.
Mdicos de Apoyo; Artculo 20. DS N016-2002-SA Reglamento de la Ley
N27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que corresponde a la
Atencin de Emergencias y Partos; Artculos 9 y 10. RM N597-
2006/MINSA NTS N022-MINSA-DGSP-V.02 Gestin de la Historia Clnica.

Mdicos de Apoyo; Articulo 22. RM N597-2006/MINSA NTS N022-
MINSA-DGSP-V.02 Gestin de la Historia Clnica.
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculos 15 inciso i), 29 y 44. Ley
N29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
Servicios de Salud; Articulo 1 que modifica el Artculo 29 de la Ley
General de Salud. DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo; Artculo 19. RM N597-2006/MINSA
NTS N022-MINSA-DGSP-V.02 Gestin de la Historia Clnica; Disposicin
General N7 y Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso
Tcnico Administrativo, Confidencialidad y Acceso a la Historia Clnica.

Mdicos de Apoyo; Artculo 107. RM N474-2005-MINSA NT N029-
MINSA-DGSP-V.01 Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. RM
N519-2006-MINSA Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. RM N601-
2007-MINSA Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de Auditora de
la Calidad en Salud; Objetivos Especficos 1.2, 1.3 y Disposiciones
Generales numeral 4.
RM N474-2005-MINSA NT N029-MINSA-DGSP-V.01 Auditora de la

Calidad de Atencin en Salud. RM N519-2006-MINSA Sistema de Gestin
de la Calidad en Salud.

RM N519-2006-MINSA Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. RM

N601-2007-MINSA Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de
Auditora de la Calidad en Salud. RM N456-2007/MINSA NT N050-
DGSP.V.02 Norma de Acreditacin. RM N422-2005/MINSA NT N027-
DGSP-V.01 Elaboracin de Guas de Prctica Clnica.

Calidad de Atencin en Salud. RM N601-2007-MINSA Plan de
Implementacin de la Norma Tcnica de Auditora de la Calidad en Salud;
Objetivos Intermedios 2 y 3. RM N889-2007-MINSA Directiva
Administrativa para el Proceso de Auditora de Caso.
RM N095-2012/MINSA Gua para la Elaboracin de Proyectos de Mejora y

la Aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la Gestin de la Calidad.

Mdicos de Apoyo; Artculo 37 inciso c).
DS N042-2011-PCM Establece la Obligacin de las Entidades del Sector

Pblico de contar con un Libro de Reclamaciones; Artculo 3.
Mdicos de Apoyo; Artculo 109: Recepcin de Quejas.
RS N160-2011-SUNASA/CD Reglamento General para la Atencin de los
Reclamos y Quejas de Usuarios de las IAFAS e IPRESS; Artculo 12 y
Anexo 1.
RS N160-2011-SUNASA/CD Reglamento General para la Atencin de los

Reclamos y Quejas de Usuarios de las IAFAS e IPRESS; Artculos 40 y
41.
Mdicos de Apoyo; Artculo 99 literal e).
RM N527-2011/MINSA Gua Tcnica para la Evaluacin de la Satisfaccin

del Usuario Externo en los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo. RM N095-2012/MINSA Gua para la Elaboracin de Proyectos
de Mejora y la Aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la Gestin de la
Calidad.
Mdicos de Apoyo; Artculo 99: Actividades o Procesos de Evaluacin
literal e). RM N095-2012/MINSA Gua para la Elaboracin de Proyectos de
Mejora y la Aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la Gestin de la
Calidad.
LISTA DE CHEQUEO N 01
INFORMACION DEL RIPRESS
N ITEMS VALOR OBSERVACIONES
1 ltima Resolucin de Categorizacin de la IPRESS
2 Nmero de cdigo con el que se encuentra inscrita en el RENAES
Nombre de la Unidad Ejecutora, Red Asistencial o Institucin a la que se encuentre adscrita la IPRESS (en caso forme parte de una red
3
prestacional)
4 Nombre, apellido y documento de identidad del director mdico o representante de la atencin de salud de la IPRESS
5 Documento de desgnacin de la mxima autoridad administrativa de la Institucin, Unidad Ejecutora o Red Asistencial solicitante
Indicacin de las IAFAS con las que mantiene vnculo por contrato, convenio o mandato legal. No ser exigible cuando la IPRESS recin inicie
6
su actividad en el mbito del AUS
Indicacin de los Planes de salud que atiende acorde a su nivel resolutivo (PEAS, complementario, especfico u otro). No ser exigible cuando
7
la IPRESS recin inicie su actividad en el mbito del AUS
Nmero de RUC de la IPRESS; o de la undad Ejecutora, Red Asistencial o Institucin de la cual dependa (en caso no cuente con RUC
8
propo)
9 Direccin o domicilio donde ejerce su funcin prestacional
10 Nmero de telfono de la IPRESS (fijo, mvil, radio u otro)
11 Direccin electrnica para efectos de notificacin.
UPSS SEGN CATEGORIA
N CATEGORIA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE SALUD VALOR OBSERVACIONES
1 I-1 Consulta Externa
2 I-2 Consulta Externa
3 I-3 Consulta Externa, Patologa Clnica
4 I-4 Consulta Externa, Patologa Clnica, Farmacia
Consulta Externa, Hospitalizacin, Emergencia, Centro Obsttrico, Centro Quirrgico, Patologa Clnica,
5 II-1 Farmacia, Diagnstico por Imgenes, Nutricin y Diettica, Medicina de Rehabilitacin, Central de
Esterilizacin, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre
Consulta Externa, Patologa Clnica, Farmacia, Hospitalizacin, Diagnstico por Imgenes, Nutricin y
6 II-E
Diettica
Farmacia, Diagnstico por Imgenes, Nutricin y Diettica, Medicina de Rehabilitacin, Central de
7 II-2
Esterilizacin, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre, Unidad de Cuidados Intensivos, Anatoma
Patolgica
8 III-1
Patolgica, Hemodilisis, Radioterapia
Consulta Externa, Patologa Clnica, Farmacia, Hospitalizacin, Diagnstico por Imgenes, Nutricin y
9 III-E
Diettica
10 III-2
Patolgica, Hemodilisis
GESTION DE EVENTOS ADVERSOS
Cuenta con registro de eventos adversos en los servicios priorizados (ESAVIS, Infecciones
1
Intrahospitalarias, Reacciones Adversas Medicamentosas)
2 Cuenta con Plan de Seguridad del Paciente del establecimiento
3 Cuenta con reportes, anlisis y medidas correctivas sobre la informacin de eventos adversos
4 Se conoce y aplica la Tcnica de Lavado de Manos en el personal asistencial
Verificar que los medicamentos estn rotulados y diferenciados por paciente en la estacin de
5
enfermera de Hospitalizacin
OPERATIVIDAD DE LA CADENA DE FRO
N ITEMS NORMATIVA ESPECIFICA VALOR OBSERVACIONES
RM N600-2007/MINSA, NTS N058-MINSA-DGSP-V.01,
Se cuenta con inventario de equipos frigorficos y componentes, los cuales se
1 Norma Tcnica de Salud para el Manejo de la Cadena de
encuentran operativos.
Fro en las Inmunizaciones. Anexo N 06

En todos los equipos frigorficos el volmen til para el almacenamiento de las
vacunas es el 50% de la capacidad interna del gabinete de refrigeracin
Fro en las Inmunizaciones. Numeral 3.1
El personal de salud conoce los procedimientos para mantener la cadena de RM N600-2007/MINSA, NTS N058-MINSA-DGSP-V.01,
3 fro en caso de interrupcin de fluido elctrico, falta de capacidad de Norma Tcnica de Salud para el Manejo de la Cadena de
almacenamiento y por falla imprevista del equipo. Fro en las Inmunizaciones. Anexo N 06

Se evidencia hoja de control del registro diario de la temperatura actualizado
en cada equipo frigorfico
Fro en las Inmunizaciones. Numeral 3.3.4

Se dispone de termmetros suficientes para las refrigeradoras, termos y cajas
trmicas as como de paquetes fros con contenido de agua.
Fro en las Inmunizaciones. Numeral 4
GESTION DE STOCKS EN EL ALMACEN ESPECIALIZADO DE MEDICAMENTOS Y EN LOS SERVICIOS DE FARMACIA
El ES garantiza la conservacin de los productos farmacuticos, sanitarios y dispositivos

1 mdicos en el marco de las BPA en las reas de almacn especializado de medicamentos,
de dispensacin/expendio de farmacia y otra dependientes de farmacia donde se almacene.
Farmacia ha implementado el procedimiento para control de inventarios, monitoreo de

existencias de productos farmacuticos, sanitarios y dispositivos mdicos en todos los
2
servicios que cuenten con stocks de productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios.
Farmacia ha implementado el procedimiento para la rotacin de stocks y productos prximos
3
a vencer en el establecimiento de salud.
El ES ha dispuesto la baja respectiva para los productos farmacuticos, sanitarios y

4
dispositivos mdicos vencidos, deteriorados, sustrados y robados.
El ES gestiona el abastecimiento oportuno de los productos farmacuticos, sanitarios y

5 dispositivos mdicos segn el Petitorio Nacional Unico de Medicamentos Esenciales vigente
y para su categora y nivel de atencin.
REQUISITOS EN SEGURIDAD RADIOLGICA
1 Licencia de Operacin por equipo
2 Licencia Individual por Operador
3 Dosmetro Personal visible durante procedimiento tanto en el establecimiento como en otro(mismo)
Aplica medidas de proteccin radilogica para el paciente, operador y ambiente del establecimiento de
4
salud
5 Cuenta con Programa de Proteccin Radiolgica y Garanta de Calidad
EQUIPO DE GUARDIA
Establecimiento de Salud II-1

Personal Mdico: Mdico Internista (*), Cirujano General, Pediatra, Gineco Obstetra,
RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01
Anestesiologo.
1 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la
Personal No Mdico: Enfermeras en Tpico, Unidad de Vigilancia Intensiva y en Sala
Organizacin y Funcionamiento, Anexo 3.
de Observacin (**); Obstetriz en Tpico de Atencin obstetrica y Tcnico de
Enfermeria por Enfermero (***) y Camillero.
Establecimiento de Salud II-2

Personal Mdico: Emergenciologo (*) o Mdico Internista, Cirujano General,
Traumatologo, Pediatra, Gineco Obstetra, Anestesiologo. Reten Cardiologo y otras RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01
2 especialidades de acuerdo a la demanda. Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la
Personal No Mdico: Enfermeras en Tpicos, Shock Trauma y en Sala de Observacin Organizacin y Funcionamiento, Anexo 3.
(**); Obstetriz en Tpico de Atencin obstetrica y Tcnico de Enfermeria por Enfermero
(***) y Camillero.
Establecimiento de Salud III-1

Personal Mdico: Emergenciologo (*) o Mdico Internista, Cirujano General,
Traumatologo, Pediatra, Gineco Obstetra, Anestesiologo, Neurocirujano, Cirujano de
RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01
Torx, Cardiologo. Reten Psiquiatra, Urologo, Oftalmologo, Otorrinolaringologo,
3 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la
Cirujano de Cabeza y Cuello, Neurologo, Nefrologo.
Organizacin y Funcionamiento, Anexo 3.
Personal No Mdico: Enfermeras en Tpicos, Shock Trauma y en Sala de Observacin
(**); Obstetriz en Tpico de Atencin obstetrica y Tcnico de Enfermeria por Enfermero
(***) y Camillero.
(*) Mdicos Asistentes de Planta del Servicio de Emergencia. Para sala de observacin 1 mdico por 6 - 10 pacientes, segn nivel.
(**) 1 enfermero por cada 6 pacientes en sala de observacin y 1 enfermero por cada 3 pacientes en vigilancia intensiva.
(***) 1 - 2 tcnicos de enfermera por cada enfermera en sala de observacin de acuerdo al grado de dependencia de los pacientes.
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN DE EMERGENCIAS
Prioridad I
RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio
Pacientes con alteracin sbita y critica del estado de salud, en riesgo inminente
1 de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y
de muerte y que requieren atencin inmediata en la sala de reanimacin - shock
Funcionamiento, Anexo 4.
trauma.
Prioridad II
Pacientes portadores de cuadro sbito, agudo con riesgo de muerte o RM N386-2006-MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio
2 complicaciones serias, cuya atencin debe realizarse en un tiempo de espera no de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organizacin y
mayor o igual de 10 minutos desde su ingreso, para ser atendidos en tpico o Funcionamiento, Anexo 4.
consultorios de emergencia.
Prioridad III
Pacientes que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes. Amerita
atencin en el tpico o consultorio de emergencia, teniendo prioridad la atencin
de casos I y II.
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacin
inmediata, que pueden ser atendidos en consulta externa o consultorios
descentralizados.
MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS
El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo ha cumplido con RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de Residuos Slidos;
1 elaborar su Plan Anual de Manejo de Residuos Slidos y remitirlo a la autoridad Disposiciones Especificas, Elaboracin de Documentos
de salud de la jurisdiccin dentro de los primeros quince das del ao. Tcnicos Administrativos.
RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de Residuos Slidos;

El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con la
2 Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo,
identificacin de los residuos biocontaminados empleando bolsa roja
Acondicionamiento.

identificacin de los residuos comunes empleando bolsa negra
Acondicionamiento.

identificacin de los residuos especiales empleando bolsa amarilla.
Acondicionamiento.
El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con descartar

5 las jeringas y agujas conjuntamente en el recipiente rigido; excepto en caso de
Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo, Segregacin.
disponer de sistema extractor de aguja u otro similar.

El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con colocar en
Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo, Segregacin.
6 recipientes rigidos rotulados con el simbolo de peligro radioactivo, las jeringas
RP N009-95-IPEN/AN Norma PR.002.95 Disposiciones para el
y/o material punzocortante contaminados con residuos radioactivos.
Manejo Seguro de los Desechos Radioactivos.
Se cuentan con rutas de transporte previamente determinadas, sealizadas y

establecidas de acuerdo: Al menor recorrido posible entre un almacenamiento y
otro, a horarios donde exista bajo flujo de personas, evitando el cruce con las
7 Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo, Recoleccin y
rutas de alimentos, ropa limpia, traslado de pacientes y cubren la totalidad de la
Transporte Interno.
institucin. En ningn caso se usan ductos para el trasnporte de residuos
slidos.
Por cada movimiento o entrega de residuos slidos a la EPS-RS se genera un

manifiesto de manejo de residuos slidos peligrosos (acorde con el formato RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de Residuos Slidos;
8 establecido por la norma vigente), llenado por el responsable de residuos Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo, Recoleccin y
slidos en el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo; que incluya Transporte Externo, Anexo 5.
entre otros aspectos, el peso de los mismos.
El personal que maneja los residuos slidos contaminados cuenta con las RM N554-2012/MINSA Gestin y Manejo de Residuos Slidos;
9
medidas de proteccin y seguridad necesarias para el desempeo de su labor. Disposiciones Especificas, Prestacin.
BIOSEGURIDAD
N ITEMS NORMATIVA ESPECIFICA VALOR
RM N753-2004 NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de

1 Cuentan con Manual de Procedimientos de Bioseguridad. Infecciones Intrahospitalarias.
RM N523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.

Disponen de Diagnstico Situacional y de Plan Anual de Manejo de Infecciones
2 Infecciones Intrahospitalarias.
Intrahospitalarias (hospitales).
RM N523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.
Tienen un listado de las practicas de atencin que constituyen riesgo de infeccin

3 intrahospitalaria y establecido actividades para su prevencin y control que son
Infecciones Intrahospitalarias.
revisados y actualizados periodicamente (hospitales).
Cuentan con un mecanismo de supervisin de cumplimiento de la normativa y RM N753-2004 NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de
4
evidencian implementar medidas destinadas a corregir su incumplimiento. Infecciones Intrahospitalarias.

Acreditan llevar a cabo y contar con los insumos necesarios para realizar el lavado Infecciones Intrahospitalarias.
5
de manos siempre antes y despues de la atencin directa de pacientes. RM N523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias; Anexo
7 Lavado de Manos.
Evidencian disponer de insumos y utilizar medios de barrera (guantes, mascarilla y

6 lentes) siempre que exista manipulacin o cuando se sospecha salpicadura de
sangre u otros fluiidos corporales.
Se cumple con cambiar los cateteres perifericos en periodos no superiores a 72 RM N753-2004 NTS N020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de
7
horas. Infecciones Intrahospitalarias.
El uso de botas en sala de operaciones es una medida no comprobada de

8 prevencin de infecciones intrahospitalarias y el uso de alfombras con
desinfectantes es una medida comprobadamente inefectiva
Se cumple con mantener la temperatura de la refrigeradora entre 0 - 4C y de la

9 RM N523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.
congeladora a - 20C.
OBSERVACIONES
REGISTROS EN LA HISTORIA CLNICA
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculo 29.

Ley N29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
Las atenciones de salud brindadas a los usuarios se registran Servicios de Salud; Articulo 1 que modifica el Artculo 29 de la Ley General de
obligatoriamente en una Historia Clnica, consignando: Fecha, Salud.
1
hora, nombre, firma y nmero de colegiatura si correspondiera, del DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
profesional que brinda la atencin. de Apoyo; Artculo 20.
RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia
Clnica; Disposiciones Generales, Numeral 1.
Ley N26842 Ley General de Salud; Artculo 29.

Servicios de Salud; Articulo 1 que modifica el Artculo 29 de la Ley General de
Los formatos que forman parte de la historia clnica, consignan los
Salud.
nombres y apellidos del paciente y nmero de la historia, en lugar
2 DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
uniforme y de facil visibilidad. En caso de pacientes hospitalizados,
de Apoyo; Artculo 20.
registran adems el servicio y el nmero de cama.
Clnica; Disposiciones Generales, Numeral 2. Administracin y Gestin de la Historia
Clnica, Proceso Tcnico Asistencial, Elaboracin y Registro
Las anotaciones contenidas en la Historia Clnica son objetivas, Salud.
3 con letra legible y sin enmendaduras y en ningn caso hacen uso DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de siglas en los diagnsticos. de Apoyo; Artculo 20.
Clnica; Disposiciones Generales, Numeral 3.
DS N013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos

Los diagnsticos consignados corresponden a la Clasificacin de Apoyo; Artculo 21.
4 Internacional de Enfermedades y son codificados por quien realiz RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia
la atencin, de acuerdo a la CIE 10 o a la vigente. Clnica; Disposiciones Generales, Numeral 4. Administracin y Gestin de la Historia
Clnica, Proceso Tcnico Asistencial, Elaboracin y Registro
En hospitalizacin la frecuencia de las evoluciones se realiza RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia
5
mnimo una vez al da. Clnica; Formatos Hospitalizacin, Evolucin
REGISTROS EN LA HISTORIA CLNICA
Incluyen el resumen del reconocimiento pre operatorio, as como

las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el pos
6 operatorio inmediato mientras este bajo responsabilidad del
Clnica; Formatos Especiales, Formatos de Anestesia
anestesiolgo en la hoja de evaluacin pre anestesica, hoja de
anestesia y hoja post anestesica.
Para el caso de las atenciones odontolgicas se cumple con RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia
7
consignar un odontograma inicial y otro final. Clnica; Formatos Especiales, Fichas Odonto - Estomatolgicas
No dejan de consignarse en el formato de consentimiento

informado, los riesgos reales y potenciales del procedimiento y/o
de la intervencin quirurgica; nombres y apellidos, firma, sello y
nmero de colegiatura del profesional responsable de la
Clnica; Formatos Especiales, Formato de Consentimiento Informado.
intervencin o procedimiento; conformidad firmada por el paciente
8 Ley N29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
o su representante legal de ser el caso, consignando nombres,
Servicios de Salud; Articulo 1 que modifica el Artculo 15 numeral 15.4 inciso a) de
apellidos y DNI (en caso de analfabetos la huella digital) y se
la Ley General de Salud.
dispone de un espacio para el caso de revocatoria, donde se
exprese esta voluntad consignando nombres y apellidos, firma y
huella digital del paciente o representante legal de ser el caso.
Salud.
Se cumple con registrar toda atencin de emergencia en la Historia
9 RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia
Clnica.
Clnica; Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Asistencial,
Uso y Manejo de la Historia Clnica.
DS N016-2002/SA Reglamento de la Ley N27604 Ley Emergencia.
Respecto de las anotaciones de internos y/o residentes de RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la Historia
10 medicina y otras profesiones de la salud, estas son refrendadas Clnica; Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Asistencial,
con la firma y sello del profesional responsable. Elaboracin y Registro
ACCESO Y SEGURIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

Mdicos de Apoyo; Articulo 22.
El establecimiento de salud cumple con organizar, mantener y administrar un
RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la
1 archivo centralizado de Historias Clnicas en medios convencionales o
Historia Clnica; Disposiciones Generales, Numeral 5 y Administracin y
electronicos y cuentan con un archivo activo y pasivo.
Gestin de la Historia Clnica, Proceso Tcnico Administrativo,
Organizacin y Manejo del Archivo.

Tienen un sistema de control efectivo de salida y retorno de toda Historia
Mdicos de Apoyo; Articulo 22 y 23.
Clnica solicitada para atencin, trmite administrativo, investigacin, docencia,
2 etc. que garanticen su devolucin al archivo inmediatamente concluido su uso.
Historia Clnica, Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso
Al respecto cumplen con registrar toda historia que se retira del archivo para
Tcnico Administrativo, Custodia y Conservacin de la Historia Clnica y
cualquiera de sus diferentes usos.
Uso y Manejo de la Historia Clnica.
Se cumple con devolver al archivo las Historias Clnicas de consulta ambulatoria

el mismo da de la atencin (excepto para el caso de pacientes hospitalizados), RM N597-2006/MINSA, NTS N022-MINSA-DGSP-V.02, Gestin de la
para el caso de los egresos de pacientes hospitalizados en un plazo no mayor Historia Clnica; Administracin y Gestin de la Historia Clnica, Proceso
3 de 48 horas, las solicitadas por el servicio de emergencia dentro de las 24 horas Tcnico Asistencial, Uso y Manejo de la Historia Clnica. RM N386-2006-
siguientes, salvo que el paciente permanezca en observacin o haya sido MINSA NTS N042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia;
hospitalizado, las entregadas para informes mdicos o para auditora mdica en Disposiciones Generales, De la Organizacin y Funcionamiento, Del Alta.
un plazo no mayor de 72 horas.

Mdicos de Apoyo; Articulo 22.
Las Historias Clnicas se encuentran accesibles al personal autorizado durante
4 Historia Clnica; Disposiciones Generales, Numeral 6.
el horario de atencin del establecimiento.
Funcionamiento y del Archivo de Historias Clnicas.

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PLAN DE SUPERVISIN N:

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Cuenta con Registro Administrativo de la SUNASA (RIPRESS) vigente e informacin

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Se cumple con las prescripciones mdicas bajo la Denominacin Comn Internacional

Se cumple con el registro ante el Sistema Nacional de Informacin de Precios de la

Cuenta con las Unidades Productoras de Servicios de Salud acorde a la categora

Cuenta con la cartera de servicios de salud y especialidades mdicas acorde al nivel de

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17 IV.4 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atencin programados.

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