UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

PRO-REITORIA DE EXTENSO
ESCOLA DE MSICA
PROJETO ESPERANA VIVA SOM AZUL
GRUPO DE MUSICALIZAO E AUTISMO
FICHA DE INSCRIO E ACOMPANHAMENTO

Nome do aluno:________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ CPF:__________________ _RG:____________________
Nome do responsvel ou acompanhante:____________________________________________
Endereo:_____________________________________________________________________
Bairro:____________________________________ Cidade:___________________ UF:_______
Telefone fixo:_____________________ Celular: __________________/___________________
E-mail:_______________________________________________________________________
Ano que entrou no projeto:________________
Permite uso de imagens e vdeos para divulgao: Sim No
Assinatura de autorizao ou no _________________________________________________

Dados clnicos bsicos:

1. Diagnstico (nome da deficincia): -
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2. Prognstico (como a deficincia se comporta no decorrer do tempo):
( ) Estvel ( ) Progressiva ( ) Degenerativa ( ) Regressiva se tratada
3. Descrio o mais detalhada possvel sobre a deficincia (do ponto de vista clnico):
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4. Quando e como foi a descoberta do diagnstico?
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Informaes sobre o desenvolvimento do aluno com TEA

1. Sobre a gestao e o parto

Fez pr-natal? ( ) sim ( ) no

A gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) no
Ingeriu alguma substncia txica durante a gestao? ( ) sim ( ) no
Em caso afirmativo, qual substncia? ______________________________________________
Tomou cido flico durante a gestao? ( ) sim ( ) no
Teve alguma doena durante a gestao? ( ) sim ( ) no
Em caso afirmativo qual ou quais? _________________________________________________
Foi exposta a radiao ou produtos qumicos durante a gestao? ( ) sim ( ) no
Em caso afirmativo, a quais? _______________________________________________
Sofreu alguma convulso durante a gravidez? ( ) sim ( ) no
Em caso afirmativo, como foi e quantas vezes? _______________________________________
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Sofreu algum acidente ou violncia durante a gestao? ( ) sim ( ) no
Em caso afirmativo explique o que aconteceu: ______________________________________
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Parto normal ( ) Quantas semanas? _______________________________
Cesariana ( ) Quantas semanas? ___________________________________
1. Ao nascer
( ) Chorou bastante imediatamente aps o nascimento
( ) Chorou pouco imediatamente aps o nascimento
( ) Chorou, mas demorou um pouco
( ) No chorou
( ) Foi direto para a casa
( ) Ficou em observao
( ) Ficou na incubadora. Quanto tempo: ___________________________________
( ) Ficou na UTI. Quanto tempo: ________________________________________

2. Durante a infncia
( ) Mamou no peito. At a idade de: _________________________________
( ) No mamou no peito. Por qu? __________________________________
( ) Chupou chupeta. Ate a idade de: _________________________________
( ) Mamou mamadeira. At a idade de: _______________________________

Comeou nascer os primeiros dentes com que idade? ________________________

Quando caram os dentes de leite? _______________________________________
Tem cries? Quantas? _________________________________________________
3. Teve alguma doena grave na infncia? Quais?
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4. Teve acidentes graves na infncia? Relate
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5. Desenvolvimento psicomotor
Sentou com quantos anos? ________________________________
Engatinhou com quantos anos? _____________________________
Andou com quantos anos? _________________________________
Com quantos anos falou? Como foi esse processo? _____________________________
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Destro ou canhoto? Como foi esse processo? ________________________________________
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6. Utiliza algum meio alternativo de comunicao? (pranchas de comunicao; lngua de
sinais; dispositivos, computador, aparelho auditivo, etc.). Qual? E para qu?
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 7. Como o sono dele (ela)? (tem muitos pesadelos? Dorme muito ou pouco? Fala a noite?
Etc.)
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8. J ficou internado? Por qu e por quanto tempo?
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9. O aluno faz algum tipo de atendimento teraputico? ( ) no ( ) sim (assinale abaixo)
( ) psiclogo ( ) terapia ocupacional ( ) fono ( ) equoterapia
( ) hidroterapia ( ) psicopedagogia ( ) fisioterapia ( ) psicomotricidade
( ) outros: ...............................................................................................
* Em caso afirmativo h quanto tempo e por qual motivo: _____________________________
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10. Faz uso de medicamentos? Quais, desde quando, para qu?
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Em relao aprendizagem e comportamento

1. Frequenta escola comum ou especial? _________________________________

2. Est em que srie? _________________________________________________
3. Como o rendimento na escola? __________________________________________
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4. Na escola que frequenta possui algum tipo de recurso de apoio (professor especializado,
estagirio, acompanhante, adaptaes na sala de aula, etc.)
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5. Frequenta algum tipo de instituio de ensino de apoio aprendizagem? (associaes,
centros, etc.) Para qu? Desde quando e com que frequncia?
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6. Tem irmos? Como a relao entre eles?
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7. Tem amigos na rua e na escola? Como a relao com eles?
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8. Como o comportamento do aluno em casa e na escola?
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9. Tem acessos de birra ou comportamento atpico? Em que circunstncias, com que
frequncia e que atitudes geralmente so tomadas quando isso acontece?
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13. Que expectativa a famlia tem diante do aluno em relao a sua vida escolar, pessoal e
profissional?
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14. Por que a famlia ou o aluno procurou as aulas de msica do projeto Som Azul? Qual a
expectativa diante das aulas de msica?
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15. Se j participa do projeto, quais mudanas foram percebidas ao longo das aulas?

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Observao:

Se o aluno fizer terapia, anexar relatrio de cada terapeuta para melhor compreenso do
processo;

Se tiver, anexar laudo mdico sobre a deficincia do aluno, com CID.

Importante tambm relatrio da escola ou instituio que o aluno frequenta para ser avaliado
o processo pedaggico do mesmo.

Nome da instituio Atendimento Nome do Contatos

responsvel

Data: ___/___/___
_______________________________
Professor Responsvel