DIRECCIN GENERAL DE CONCESIONES EN COMUNICACIONES

ANEXO
001/27 ANEXO PARA FORMULARIO SERVICIOS PBLICOS
(LLENAR SLO LOS CAMPOS QUE CORRESPONDAN AL SERVICIO SOLICITADO)

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

I. PARA CONCESIN Y/O REGISTRO DE SERVICIOS PBLICOS :
A. MODALIDAD DE SERVICIO

C NC

Portador Local Distribucin de Radiodifusin por Cable: Mvil por Satlite

(Modalidades: Conmutado y/o No Cable almbrico u ptico
Conmutado)
Portador de Larga Distancia Internacional Distribucin de Radiodifusin por Cable: Mvil de Datos Martimo por Satlite
ANEXO GRATUITO

(Modalidades: Conmutado y/o No Conmutado) Difusin directa por satlite

Portador de Larga Distancia Nacional

(Modalidades: Conmutado y/o No Distribucin de Radiodifusin por Cable
MMDS Otros -------------------------------------------------
Conmutado)
(Establecidos en el artculo 53 del D.S. N 020-
Abo TUP
Servicio Mvil de Canales Mltiples de 2007-MTC)
Telefona Fija Seleccin Automtica (Trocalizado)
(Modalidades: Abonados y/o Telfonos NOTA:
Pblicos) C : Conmutado
Servicio de Comunicaciones
Personales (PCS) NC : No Conmutado
Telefona Mvil
ABO : Abonados
(Modalidades: Abonados y/o Telfonos
TUP : Telfonos Pblicos
Pblicos)

B. PROYECCIN DE INVERSIN:

Dlares de los Estados Unidos de Amrica Nuevos Soles

AO CANTIDAD

Primer Ao

Segundo Ao

Tercer Ao

Cuarto Ao

Quinto Ao

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Oficina de Atencin al Ciudadano y Gestin Documental