HISTORIA CLÍNICA

FECHA __________________________

NOMBRE: _______________________________________________________________

EAD: __________ SEXO: __________ OCUPACIÓN: ___________________________

TERAPEUTA: ____________________________________________________________

INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN: El cliente es un varón de 22 años que en la

actualidad es estudiante de tiempo completo en una universidad grande del medio oeste.
Vive solo en un departamento y trabaja medio tiempo en una tienda de abarrotes local.

QUEJA PRINCIPAL: El cliente se presenta hoy en la clínica quejándose de “depresión”,

la cual señala que ha empeorado durante las dos semanas anteriores.

HISTORIA DEL PROBLEMA PRESENTE: El cliente reporta que ha experimentado

síntomas de depresión que “vienen y se van” durante el año pasado. Estos síntomas
incluyen 1) estado de ánimo deprimido (“sentirse triste”), 2) perturbación del apetito pero
sin pérdida de peso significativa, 3) perturbación del sueño (despierta temprano por la
mañana), 4) fatiga, 5) sentimientos de poca valia y 6) dificultad para concentrarse. Todos
estos síntomas han estado presentes casi todos los días durante las dos semanas
anteriores……….etc.

HISTORIA PREVIA DE TRATAMIENTO: El cliente reporta que no había buscado antes

tratamiento psicológico ni psiquiátrico.

HISTORIA MÉDICA: No se reportó una historia médica significativa.

USO O ABUSO DE SUSTANCIAS: El cliente niega cualquier síntoma actual de abuso o

dependencia de sustancias.

MEDICACIÓN: El cliente indica que en la actualidad no toma medicamento alguno.

Ma. del Refugio Susana Rodríguez Gómez

HISTORIA FAMILIAR: Ambos progenitores biológicos están vivos, tiene un hermano (de
20 años) y una hermana (de 26 años). El cliente informa que su mamá padece de
depresión y ha recibido tratamiento como paciente externo en numerosas ocasiones.
Además, reporta que se diagnosticó depresión a su abuelo materno. No señala ningún
problema con el uso de sustancias entre los miembros de su familia.

IDEACIÓN SUICIDA U HOMICIDA: El cliente negó cualquier ideación, intento o acción

suicida u homicida, actual o pasada.

ESTADO MENTAL: El cliente estaba bien arreglado, era cooperativo y vestía con
propiedad. Estaba alerta y orientado en todas las esferas. Su estado de ánimo y afecto
eran disfóricos. Su habla era clara, coherente y dirigida a la meta. Se notaron algunas
dificultades de atención y concentración. Además, su memoria inmediata estaba
deteriorada en forma leve. No se encontró evidencia de trastorno del pensamiento formal,
delirios, alucinaciones o ideación suicida u homicida. Su perspicacia y juicio parecen estar
bien.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Eje I: 296.22, Trastorno depresivo mayor, episodio único.

Eje II: V71.09, Sin diagnóstico.

Eje III: Ninguno.

Eje IV: Problemas relacionados con el ambiente social.

Problemas educativos.

Eje V: Evaluación de la actividad global = 55 (actual).

RECOMENDACIONES: Psicoterapia individual. Tratamiento cognoscitivo conductual para

la depresión.

Ma. del Refugio Susana Rodríguez Gómez