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Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 6, octubre--diciembre de 2007

ANESTESIOLOGÍA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 6, octubre--diciembre de 2007

Anestesiología en el paciente oncológico

Editor:

Dr. Raúl Carrillo Esper

Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Presidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.

Editor Invitado:

Dra. Ma. Elena Rendón Arroyo

Jefe del Servicio de Anestesiología, UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Tesorera del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C.

Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Tesorera del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Editorial Alfil
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Tesorera del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Editorial Alfil

Editorial

Alfil

  Anestesiología en el paciente oncológico Todos los derechos reservados por: 2008 Editorial Alfil, S.
  Anestesiología en el paciente oncológico Todos los derechos reservados por: 2008 Editorial Alfil, S.
 

Anestesiología en el paciente oncológico Todos los derechos reservados por:

2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael

06470

México, D. F.

Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: alfil@editalfil.com www.editalfil.com

ISBN 978–968–9338–04–8

 

Primera edición, 2008.

Dirección editorial:

José Paiz Tejada

Editor:

Dr. Jorge Aldrete Velasco

 

Revisión editorial:

Irene Paiz, Berenice Flores

Revisión técnica:

Dra. Angélica Camacho Hernández, Dr. Alfredo Mejía Luna

Ilustración:

 

Alejandro Rentería

Diseño de portada:

Arturo Delgado–Carlos Castell

Impreso por:

 

Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos

03800

México, D. F.

Febrero de 2008

 

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro- porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui- dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte- ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli- cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli- cación de cualquier parte del contenido

Colaboradores

Doctor José C. Álvarez Vega Pabellón de Oncología, Hospital General de México. México, D. F. Capítulo 10

Doctora Hortensia Ayón Villanueva Anestesióloga--Algóloga--Tanatóloga adscrita a la Unidad de Alta Especialidad del Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS, Méxi- co, D. F. Capítulo 17

Psic. Oncólogo Humberto Bautista Rodríguez UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS, México, D. F. Capítulo 3

Doctor Raúl Carrillo Esper Academia Nacional deMedicina. AcademiaMexicana de Cirugía. Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Presidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Capítulo 15

V

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Anestesiología en el paciente oncológico

(Colaboradores)

Doctor Fernando Domínguez Rangel Médico Cirujano. Especialista en Anestesiología. UMAE, Hospital de Oncolo- gía, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 4

Doctor Gerardo Durán Briones UMAE Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 1

Doctora Virginia Gordillo Álvarez UMAE Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 16

Doctora Claudia Silvia Guerra Canela UMAE, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda G.”, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 9

Doctora María Alejandra Mejía Aquino Medico Adscrito al Departamento de Anestesiología del Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 11

Doctora Osvelia Palacios González UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 13

Doctora Sandra Lorena Pérez Valverde UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 2

Doctora María Elena Rendón Arroyo UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 14

Doctor David Reyes Chiquete Anestesiólogo--Algólogo de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos del Insti- tuto Nacional de Cancerología, México, D. F. Capítulo 17

Colaboradores

VII

Doctora Claudia C. Rufino Gómez UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 5

Doctor M. de Jesús Sánchez Zúñiga Medicina Interna y Terapia Intensiva, Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Médica Sur. Servicio de Medicina Interna, Hospital “Dr. Enrique Cabrera”, Secretaría de Salud del Gobierno del D. F. Capítulo 15

Doctora Rocío Santana Martínez UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 7

Doctor Jorge Gerardo Silva Hernández Hospital Ángeles del Pedregal, UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 6

Doctor Néstor Armando Sosa Jaime Anestesiólogo adscrito al Servicio de Anestesia, UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Anestesiólogo ads- crito al Servicio de Neuroanestesia del Instituto Nacional de Neurología y Neuro- cirugía. Capítulo 8

Doctor Salvador Velásquez Bravo UMAE, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Capítulo 12

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Anestesiología en el paciente oncológico

(Colaboradores)

Contenido

Prólogo

XI

Dra. Ma. Elena Rendón Arroyo Introducción Dr. Raúl Carrillo Esper

XIII

1. Estado inmunitario en el paciente oncológico Gerardo Durán Briones

1

2. Etapificación del cáncer Sandra Lorena Pérez Valverde

23

3. Evaluación psicológica en el paciente oncológico Humberto Bautista Rodríguez

31

4. Valoración preoperatoria en el paciente con cáncer Fernando Domínguez Rangel

43

5. Consideraciones específicas de la patología oncológica Claudia C. Rufino Gómez

77

6. Interacciones de la quimioterapia con la anestesia Jorge Gerardo Silva Hernández

101

7. Interacciones de la radioterapia con la anestesia Rocío Santana Martínez

119

8. Alteraciones hematológicas y hemostáticas en el paciente oncológico Néstor Armando Sosa Jaime

135

IX

X

Anestesiología en el paciente oncológico

(Contenido)

9.

Evaluación de la vía aérea difícil y cirugía de cabeza y cuello en el paciente oncológico Claudia Silvia Guerra Canela

159

10.

Por qué y cómo evitar la respuesta inflamatoria en el paciente quirúrgico con cáncer José C. Álvarez Vega

167

11.

Transfusión sanguínea y técnicas de ahorro de sangre en el paciente oncológico María Alejandra Mejía Aquino

177

12.

Complicaciones inmunitarias retardadas de la transfusión de sangre y sus derivados Salvador Velásquez Bravo

197

13.

Manejo perioperatorio del paciente oncológico sometido a cirugía de larga duración Osvelia Palacios González

235

14.

Síndromes especiales en el paciente oncológico María Elena Rendón Arroyo

247

15.

Urgencias oncológicas Raúl Carrillo Esper, M. de Jesús Sánchez Zúñiga

269

16.

Cuidado del dolor posoperatorio en pediatría Virginia Gordillo Álvarez

283

17.

Dolor posoperatorio en cirugía oncológica

299

Hortensia Ayón Villanueva, David Reyes Chiquete Índice alfabético

337

Prólogo

Dra. Ma. Elena Rendón Arroyo

La anestesiología oncológica es una rama de la medicina especializada en la aten- ción perioperatoria de pacientes con padecimientos en su mayoría malignos que serán sometidos a procedimientos médico--quirúrgicos en estado de inconscien- cia, con insensibilidad al dolor, con estrés emocional o con una combinación de los anteriores, producidos por la administración por distintas vías de sustancias farmacológicas. Por eso también se dedica al cuidado y protección de las funcio- nes de sistemas vitales, como el nervioso central, el nervioso autónomo, el car- diovascular, el respiratorio, el hepatorrenal y el hematopoyético, con el propósito de mantener la estabilidad hemodinámica y la homeostasis del organismo en los pacientes que presentan un muy mal estado general por desnutrición, anemia, de- presión del sistema inmunitario, con estados de disfunción endocrina, hepática, renal y cardiovascular; todo esto debido a los tratamientos instituidos contra el cáncer. La incidencia de casos nuevos por cáncer aumenta día a día, por lo que se reco- noce éste como un importante problema de salud pública debido a la alta frecuen- cia de casos, a su impacto económico y a su trascendencia social. A nivel mundial es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. En la atención del paciente con cáncer es muy importante evaluar la posibili- dad de un tratamiento quirúrgico que implicará cirugía radical de gran duración y pérdidas sanguíneas importantes; la mayoría de los pacientes son de edad avan- zada y padecen de importantes enfermedades concomitantes descompensadas, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, etc. Todo esto some- terá al especialista a duras pruebas de habilidad y conocimiento para poder elegir

XI

XII

Anestesiología en el paciente oncológico

(Prólogo)

la técnica anestésica ideal para cada caso en particular, y encontrará dificultades durante la inducción, la intubación, el mantenimiento, la emersión y el control posoperatorio inmediato. El propósito de la presente Clínica es informar a fondo y orientar al anestesió- logo no oncólogo acerca de las posibilidades de tratamiento en el paciente, para que también conozca en forma amplia la fisiopatología que se presenta en los pa- cientes con cáncer. Se describen temas como estado inmunitario en el paciente oncológico, etapificación del cáncer, evaluación psicológica del paciente onco- lógico, valoración preoperatoria del paciente con cáncer, consideraciones especí- ficas de la patología oncológica, interacciones de la quimioterapia con la aneste- sia, interacciones de la radioterapia con la anestesia, alteraciones hematológicas

y hemostáticas en el paciente oncológico, evaluación de la vía aérea difícil y ciru- gía de cabeza y cuello en el paciente oncológico, respuesta metabólica al trauma

y anestesia multimodal, transfusión sanguínea y técnicas de ahorro de sangre en

el paciente oncológico, inmunomodulación, manejo perioperatorio en cirugía ra-

dical del paciente oncológico, síndromes especiales en el paciente oncológico,

cuidado del dolor posoperatorio en pediatría y dolor posoperatorio en cirugía on- cológica.

La intención es lograr que el anestesiólogo efectúe un manejo perioperatorio

anestésico adecuado mediante una metodología lógica; que desarrolle las habili- dades técnicas de la anestesiología oncológica y tenga un amplio conocimiento de la trascendencia e interacción de las características del paciente oncológico por la misma historia natural de la enfermedad o por el tratamiento al que aquél deba ser sometido.

Mi más sincera gratitud y reconocimiento a los autores de cada capítulo por

su esfuerzo académico, técnico y por el tiempo dedicado a esta obra; es un honor

y un orgullo para mí tener a la mayoría de ellos en mi equipo de trabajo. Agradezco sinceramente al Dr. Raúl Carrillo Esper, coordinador del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología, editor de la Revista Mexi- cana de Anestesiología y editor de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología, la invitación y la confianza depositadas en mí para la elaboración de este número, en el que se nos brinda la oportunidad de contribuir al aprendizaje de un tema tan importante en la actualidad como la anestesiología en el paciente oncológico. Es para mí un honor participar en este gran proyecto. ¡Gracias!

Introducción

Dr. Raúl Carrillo Esper Editor de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Los padecimientos oncológicos son una de las primeras causas de muerte en Mé- xico y a nivel mundial. Por este motivo, al paso de los años la oncología se ha consolidado como una especialidad multidisciplinaria en la que se conjuntan el trabajo y el esfuerzo de un gran número de especialidades. Entre éstas tiene un papel fundamental la anestesiología, ya que gracias a los avances alcanzados ha permitido que se realicen procedimientos quirúrgicos que logran la curación de este terrible flagelo cuando son realizados de manera temprana y oportuna. La anestesiología es parte integral de las ciencias oncológicas, a tal grado que no se puede concebir el manejo de un enfermo con cáncer en alguna fase del pro- ceso sin la participación activa del anestesiólogo. El trabajo de éste no se limita sólo al quirófano, sino que va más allá, y podemos verlo cotidianamente en los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y sobre todo en el manejo del dolor, lo que al paso de los años se ha consolidado en la algología y la medicina palia- tiva. Por lo anterior, el Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C., ha dedicado este número de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología a la anestesia para pro- cedimientos oncológicos, el cual fue magistralmente organizado por la Dra. Ma. Elena Rendón Arroyo, miembro distinguido de nuestro Colegio y destacada anes- tesióloga mexicana, líder de opinión en la anestesia oncológica. En este número, temas de gran actualidad de esta subespecialidad de la anestesiología son analiza- dos por expertos, y estoy seguro de que serán de interés para que los lectores ac- tualicen sus conocimientos en la evaluación perioperatoria, el manejo de la vía aérea, la interacción de los agentes anestésicos con la radioterapia y la quimiote-

XIII

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Anestesiología en el paciente oncológico

(Introducción)

rapia, los aspectos inmunitarios e inflamatorios derivados de la interacción anes- tesia--cáncer, el manejo racional de productos sanguíneos, las urgencias oncoló- gicas y el manejo del dolor. Todos y cada uno de los capítulos son de fácil lectura y puntualizan la totalidad de los detalles que debemos tomar en consideración en la práctica cotidiana de la anestesia para procedimientos oncológicos. Este libro, además de formar parte de la serie de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología, es el primero en México en el que se tratan exclusivamente as- pectos relacionados con la anestesia oncológica, lo que representa un doble orgu- llo y refleja el compromiso que tienen la Dra. Rendón y sus colaboradores con la divulgación de la ciencia y los pacientes oncológicos.

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Estado inmunitario en el paciente oncológico

INTRODUCCIÓN

Gerardo Durán Briones

Hoy en día el cáncer es un problema sanitario de gran importancia a nivel mun- dial. Datos epidemiológicos comprobados por la Secretaría de Salud demuestran que el cáncer ocupa el segundo lugar como causa de muerte. El crecimiento de los tumores malignos depende de la capacidad de prolifera- ción de las células neoplásicas y de su habilidad y rapidez para invadir a los teji- dos u órganos del huésped y, por lo tanto, de la metástasis de los mismos a locali- zaciones distantes. Este padecimiento ha llevado a numerosos inmunólogos a realizar investigaciones en el campo de la inmunología tumoral. Evidentemente, la tasa de morbimortalidad se ha incrementado tanto en niños como en adultos (con frecuencia más en mujeres, con 62.2%; en los hombres tie- ne un porcentaje menor, aunque importante, de 34.8%), y con el fin de determinar el panorama epidemiológico de este padecimiento se han puesto en marcha dife- rentes estudios, sistemas de vigilancia y registros, mejorando así poco a poco el proceso de elaboración, procesamiento y análisis de casos. El estado inmunitario del paciente con cáncer es de importante valoración para el médico anestesiólogo, ya que a través de ésta se seguirá el procedimiento o ma- nejo adecuado de acuerdo con las condiciones del paciente (dosis y tipo de medi- camentos), estado físico, enfermedades subyacentes y tipo de cirugía por reali- zarse. Por eso es importante mencionar la composición del sistema inmunitario y al- gunos puntos importantes sobre el tema, como conocer algunas características de

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Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 1)

los antígenos tumorales y las respuestas inmunitarias, para así entender y com- prender la inmunidad frente a los tumores y asimismo la planeación y desarrollo de estrategias anestésicas para brindar un manejo perioperatorio adecuado al pa- ciente.

CÉLULAS Y TEJIDOS DEL SISTEMA INMUNITARIO

A continuación se hará un breve recordatorio de los componentes del sistema in-

munitario, para poder comprender el estado inmunitario del paciente con cáncer.

Linfocitos

El cuerpo humano adulto tiene cerca de un billón de linfocitos, prácticamente idénticos entre sí. El linfocito es una célula pequeña de forma redondeada o de bastón; su diámetro es de 5 a 12 m, contiene un núcleo más o menos esférico

y un citoplasma, el cual contiene mitocondrias y ribosomas libres distribuidos

irregularmente. La diferencia más importante es la división de estas células en dos líneas prin- cipales, conocidas como células T (que se derivan del timo) y células B (que se derivan de la médula ósea). Las proporciones relativas de las células T y B varían; en la sangre periférica representan cerca de 75 y 10%, respectivamente, de todos los linfocitos, y el 15% restante pertenece a una línea celular conocida como células asesinas naturales (NK). Las células T y B son descendientes de un progenitor asignado de la célula pro- genitora linfoide.

Células B

La capacidad de estas células es que pueden sintetizar las proteínas llamadas in- munoglobulinas (constituidas por cadenas pesadas y cadenas ligeras). Pueden se- cretar inmunoglobulinas de dos formas: los linfocitos B en reposo (vírgenes o de memoria) actúan como receptores para antígenos específicos y en las células efectoras de línea B celular (células plasmáticas) para secretar grandes cantida- des de inmunoglobulina; se conocen como anticuerpos. Su función principal es secretar anticuerpos y asimismo impedir la producción de agentes extraños en el huésped. Por otro lado, también tienen la ventaja adicional de funcionar como células presentadoras de antígeno y de secretar ciertas linfocinas.

Estado inmunitario en el paciente oncológico

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Células T

Estás células detectan la presencia de sustancias extrañas por medio de sus recep- tores (proteínas), los cuales están relacionados con inmunoglobulinas en la evo- lución. La diferencia en comparación con las células B es que este tipo de células no secretan y por eso no tienen la propiedad de atacar al agente a una distancia mayor. Pero cuentan con la propiedad de emitir efectos protectores a través de un acercamiento a un blanco y de detectar sustancias extrañas en un lugar especí- fico. La activación de estas células suele ser a través de antígenos extraños, recono- cidos y enlazados por inmunoglobulinas. Otra forma puede ser inducida en con- diciones artificiales por el entrelazamiento de moléculas de superficie. La mayor parte de las células se llegan a encontrar en órganos linfoides espe- cializados, como ganglios linfáticos, timo, amígdalas, placas de Peyer y pulpa blanca del bazo, que es en la mayoría de las veces donde realizan sus funciones.

Ganglios linfáticos

Son los órganos en que se inician las respuestas inmunitarias adaptativas a los an- tígenos transportados por la linfa. Su tamaño varía desde 1 hasta 25 mm de diáme- tro y están distribuidos a lo largo de la vasculatura linfática. Pueden encontrarse grupos de ganglios linfáticos especialmente en cuello, en axilas y en la región in- guinal, paravertebral y la raíz del mesenterio. En su forma más simple se puede encontrar como reticulita, la cual está constituida por células reticulares.

Bazo

Este órgano tiene la función de filtrar la sangre; su peso aproximado es de 150 g en el adulto. La sangre pasa a través de la arteria esplénica y de ahí circula por una ramificación de arteriolas más pequeñas que irradian a todo el órgano. Durante el día cerca de la mitad del volumen sanguíneo pasa a través del bazo, donde los linfocitos, en conjunto con los macrófagos, lo examinan en busca de presencia de agentes patógenos diversos.

Amígdalas

La función que llevan a cabo es detectar y asimismo tener respuesta a patógenos en las secreciones respiratorias y de las vías gastrointestinales.

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Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 1)

Placas de Peyer

Se encuentran en la submucosa ileal y sirven para detectar agentes patógenos a nivel intestinal.

Timo

Es el órgano en el cual se maduran los linfocitos T. El timo desarrollado está cons- tituido por dos lóbulos, y a su vez éstos están compuestos por múltiples lobulillos. Presenta una irrigación abundante y vasos linfáticos eferentes que drenan en los ganglios linfáticos mediastínicos. Las células (linfocitos) que habitan en el timo también se conocen como timo- citos.

Médula ósea

Aquí se lleva a cabo la maduración de los linfocitos B y también es el lugar de origen de todas las células sanguíneas del adulto. Las citocinas son células que se producen en la médula ósea y su función es estimular la proliferación y madu- ración de las células precursoras en ella. También logran sintetizarse por linfoci- tos T, estimulados por antígenos y por macrófagos activados.

Sistema inmunitario cutáneo

La piel es el órgano más grande del ser humano y actúa como un protector o barre- ra del huésped con el medio externo, ya que tiene capacidad para generar y mante- ner reacciones inflamatorias e inmunitarias locales. Está constituido por linfoci- tos y células presentadoras de antígeno (CPA).

Sistema inmunitario de las mucosas

Igual que la piel, las mucosas funcionan como una barrera de protección para el huésped entre el medio interno y el medio externo. El aparato digestivo y el apa- rato respiratorio están formados de colonias de linfocitos y CPA; éstos son los que inician las respuestas inmunitarias frente a los antígenos ingeridos e inhalados. A continuación se explicará brevemente qué es inmunidad, inmunidad innata e inmunidad adquirida o adaptativa.

Estado inmunitario en el paciente oncológico

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Inmunidad

El término “inmunidad” significa protección contra agentes patógenos o extra- ños al organismo que significan una enfermedad o una enfermedad contagiosa. Las moléculas encargadas de responder ante esta situación se conocen como res- puesta inmunitaria; se conocen dos tipos de ella: respuesta inmunitaria innata y respuesta inmunitaria adaptativa o adquirida.

Inmunidad innata

La inmunidad innata o natural se refiere a todas las medidas de resistencia congé- nitas que se activan y operan desde el primer instante en que el microorganismo

o los microorganismos intentan provocar infección en el huésped; no sólo sirve

para operar en el primer momento de la infección, sino que también tiene la fun- ción de avisar que una infección está presente y que en algunos casos se tendrá que poner en pie una respuesta adaptativa o adquirida. Es incapaz de reconocer sustancias que no sean microbianas, las cuales a menudo son importantes y vita- les para la subsistencia de los microorganismos. El sistema inmunitario innato se compone de barreras epiteliales, que son las que forman barreras físicas entre los microorganismos y el huésped con el medio interno y externo; también tienen aquéllas una función antibiótica natural, y a su vez se componen de linfocitos T intraepiteliales, linfocitos B y células efectoras de la inmunidad, que son los neu- trófilos, también conocidos como leucocitos polimorfonucleares; éstos intervie- nen en la primera fase de respuestas inflamatorias. Los neutrófilos pueden viajar

a las zonas de infección en poco tiempo, pero si durante este tiempo no penetran

en una zona de inflamación, automáticamente mueren y son fagocitados por un macrófago. Los macrófagos, mejor conocidos como monocitos, tienen una fun- ción importante en la eliminación de los microorganismos. Tras entrar en el teji- do, los monocitos se diferencian como macrófagos tisulares, habitan en el tejido conjuntivo subepitelial, el intersticio de los órganos parenquimatosos, hígado, bazo y senos linfoides de los ganglios linfáticos. Persisten mucho más tiempo en los lugares de inflamación y por ello su estancia dura mucho más tiempo en las

fases avanzadas de la infección; también sintetizan citocinas (las citocinas atraen

y activan a los leucocitos y provocan alteraciones sistémicas). Los neutrófilos y

los monocitos son atraídos por la infección mediante su unión de moléculas de adhesión. La atracción a los lugares de infección consta de varios pasos; la con- clusión final del proceso después de haberse llevado a cabo todos los cambios y transformaciones celulares es que primero los neutrófilos y en seguida los mono- citos se juntan con rapidez alrededor de los microorganismos patógenos e infec-

ciosos, y en algunos casos no infecciosos. En los tejidos, los macrófagos detectan

la infección y la eliminan. El reconocimiento de los microorganismos por neutró-

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Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 1)

filos y macrófagos se lleva a cabo primariamente por su ingestión; ésta es una fase importante para su reconocimiento mediante diversos receptores y ellos también expresan receptores para sintetizar citocinas y sustancias microbicidas. Después de que los microorganismos son identificados, los neutrófilos y los macrófagos los ingieren, depositándolos en vesículas en donde se lleva a cabo su destrucción; los receptores RTT (receptores de tipo Toll), los receptores Fc y C3 y los recepto- res de citocinas, sobre todo IFN (activador de macrófagos), actúan en conjunto para poder eliminar a los microorganismosingeridos. Ellos convierten el oxígeno molecular en intermediarios reactivos del oxígeno, los cuales son sustancias oxi- dantes que tienen la capacidad de destruir microorganismos y algunas células. Cuando los neutrófilos y los macrófagos se activan demasiado pueden llegar a lesionar tejidos normales del huésped por la liberación de las sustancias ya men- cionadas. Los linfocitos NK se encargan de destruir las células infectadas y las que ya no expresan moléculas del CPH (antígeno leucocitario humano), además de secretar citocinas; derivan de la médula ósea y no necesitan tener una activa- ción adicional. Como ya se mencionó, una de las varias funciones que tienen los linfocitos NK (también llamados linfocitos granulares grandes) es llevar a cabo la destrucción de las células infectadas, durante los primeros días de la infección. Al principio de la infección los linfocitos NK se expanden y se activan, y es así como destru- yen las células infectadas y el IFN, el cual es secretado por los linfocitos NK, que activan a los macrófagos para eliminar a los microorganismos fagocitados. La eliminación de los linfocitos NK aumenta la susceptibilidad a infecciones por virus y bacterias, además de que se ha comprobado que los linfocitos NK pueden destruir a menudo ciertas células tumorales.

Cascada o sistema del complemento Es un grupo de proteínas séricas que comprende más de dos docenas derivadas del hígado y macrófagos, los cuales son activados por los microorganismos, fa- vorecen su destrucción y la inflamación. Circulan normalmente como proenzi- mas, para la identificación de microorganismos por el sistema del complemento. Se lleva a cabo de tres formas o tipos distintos:

1. La vía clásica, que emplea una proteína plasmática llamada Cl para detectar anticuerpos.

2. La vía alterna, que se activa por reconocimiento directo de estructuras de la superficie de los microorganismos.

3. La vía de la lectina, que se inicia con la unión de lectina fijadora de manosa (MBL), llamadaMASP1 y MASP2 (proteasas séricas), y que a su vez activa a C3. Sea cual sea la vía de acceso, la finalidad primordial es la perforación de su membrana, para así llevar a cabo la destrucción del patógeno.

Estado inmunitario en el paciente oncológico

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Inmunidad adaptativa o adquirida

La inmunidad adquirida es mediada por linfocitos T y B. Se refiere a la resistencia del cuerpo humano, que es débil cuándo un patógeno nuevo se presenta por pri- mera vez, pero que se incrementa con las presentaciones frecuentes al mismo pa- tógeno específico. Es por ello que las respuestas inmunitarias adquiridas son más fuertes y potentes para la eliminación de microorganismos, los cuales son capa- ces de resistir los mecanismos de la inmunidad innata. La respuesta innata sirve de mucho para alarmar a la respuesta adquirida, para que ésta se active y desenca- dene una señal defensiva en el huésped. Esta estimulación se lleva a cabo prima- riamente en los coestimuladores, los cuales son proteínas de membrana que esti- mulan a los linfocitos T; después, como segunda señal viene la estimulación de linfocitos B por medio de una proteína del complemento llamada C3d. Es así como se concluye que la inmunidad innata y la inmunidad adquirida trabajan en conjunto, ya que suelen depender una de la otra para así preservar la salud del ser humano, el cual es el objetivo principal.

INFLAMACIÓN

Las respuestas de inmunidad tanto innata como adquirida siempre se acompañan de reacciones celulares fisiológicas o bioquímicas, las cuales se pueden activar con o sin estimulación. Una de ellas es la inflamación, de la cual se hablará a gran- des rasgos, ya que interviene de manera importante durante el tratamiento y la medicación del paciente. La inflamación es la reacción completa que el huésped tiene ante algún trauma o respuesta inflamatoria, y muchos de los eventos que se llevan a cabo son a través de mediadores inflamatorios. Las vías y eventos que se producen en una respues- ta inflamatoria tienen que ver con la puerta de entrada al organismo y las caracte- rísticas del huésped. Es cierto que este tipo de respuesta se lleva a cabo con el pro- pósito de defender, proteger y evitar la proliferación a través del organismo, pero también puede interferir en causar daño a los tejidos del huésped. La inflamación no se conoce como respuesta inmunitaria, ya que no sólo se puede desencadenar en infección bacteriana, sino también en traumas diversos. Sin embargo, las reacciones inmunitarias y las inflamatorias se acompañan y se favorecen entre sí. Entre los componentes que ayudan a llevar a cabo el proceso de inflamación están los neutrófilos, macrófagos, linfocitos, eosinófilos, células cebadas, basófi- los, plaquetas y células endoteliales, entre otros que se generan a través de las transformaciones que se llevan a cabo.

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Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 1)

Existe otro tipo de moléculas que son mediadoras de inflamación, las cuales se componen de proteínas, péptidos y compuestos orgánicos pequeños; algunos de estos mediadores provienen de lo secretado por células huésped que sufren trauma, otros de la reacción del trauma tisular o de la reacción del huésped, y por último, de macromoléculas microbianas únicas. Algunos se conocen también como mediadores vasoactivos, ya que actúan so- bre la vasculatura. Uno de ellos es la histamina, la cual se une por medio de enla- ces iónicos a la heparina de la célula cebada, ejerce sus efectos a nivel de H 1 (con- tracción de músculo liso, así como aumento de permeabilidad sanguínea), H 2 (aumenta la secreción gástrica ácida y moco de vías respiratorias) y H 3 (afecta la síntesis y liberación de histamina), que son receptores con efectos característicos. El ácido araquidónico es un ácido graso de 20 carbonos y 4 enlaces dobles; constituye dos familias de mediadores, que son tromboxanos y lipoxinas, que también se conocen químicamente como eicosanoides, y sus efectos son locales, ya que se metabolizan muy cerca del lugar de producción. Algunos otros mediadores son los mediadores quimiotácticos, los cuales cons- tituyen la familia de las quimiocinas; los mediadores enzimáticos, que tienen efectos en antígenos y tejidos del huésped y unos cuantos de los cuales pueden iniciar cascada del complemento, coagulación o cinina, y por último los proteo- glucanos, que son complejos de proteína--polisacárido y actúan como unión entre la heparina y otros mediadores. Existen tres tipos de respuestas inflamatorias medidas inmunitariamente: la inmunidad medida por células, la cual se refiere a las reacciones defensivas medi- das principalmente por células T y macrófagos activados; la inflamación medida por complejo inmunitario, la cual se refiere cuando el anticuerpo se enlaza al antí- geno y activa la cascada del complemento; la inflamación medida por IgE, que se origina cuando el antígeno se junta con anticuerpos IgE que ocupan el receptor FceRI en las células cebadas. El resultado de la transformación que se efectúa en estas células se lleva a cabo en dos fases: la primera se conoce como hipersensibi- lidad inmediata o fase inmediata y se refiere a un efecto inmediato sobre vasos sanguíneos, músculo liso y secreción glandular; se debe principalmente a la hista- mina y también a derivados del araquidonato que se sintetizan con rapidez. Al- canza su punto máximo en el lapso de 15 min en contacto con el antígeno; la se- gunda, conocida como fase tardía, se presenta a las 6 h de haber entrado en contacto con el antígeno y se manifiesta por un infiltrado de eosinófilos y neutró- filos. La inflamación medida por lgE es el mecanismo subyacente de la alergia ató- pica, reacciones anafilácticas y urticaria. Es así como se entrará a tratar el tema principal del estado inmunitario del pa- ciente con cáncer, después de haber hecho un breve recordatorio del sistema in- munitario y sus componentes.

Estado inmunitario en el paciente oncológico

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ESTADO INMUNITARIO DEL PACIENTE CON CÁNCER

A principios del siglo XVIII se descubrieron los primeros tumores originados por carcinógenos químicos, ya que se observó que los limpiachimeneas tenían una incidencia enorme de cáncer de escroto. Asimismo, el uso de aminas aromáticas era causa de cáncer de vejiga. La posibilidad de que respuestas inmunitarias puedan erradicar algunos tipos de tumores ha hecho que los inmunólogos que trabajan en el tema del cáncer lle- ven a cabo numerosos estudios y trabajos de investigación. Los resultados de algunos experimentos expresan y cuestionan la importancia de que existe vigilancia inmunitaria y que esta función puede variar según el tipo de cáncer. Sin embargo, hoy en día se sabe que el sistema inmunitario reacciona de acuerdo con el tipo de cáncer que se reconozca y asimismo responde a estos antí- genos y a la aplicación de métodos inmunitarios. La transformación de células normales en malignas se lleva a cabo por diferen- tes causas, y sean cuales sean éstas ayudan a determinar si el sistema inmunitario es capaz de controlar el crecimiento de células tumorales. Los tumores expresan un tipo de antígeno que es reconocido como extraño a través del huésped. Estos antígenos se dividen en:

1. Antígenos únicos específicos de tumor (se encuentran en células tumora- les).

2. Antígenos determinantes asociados con tumor (se hallan en células tumora- les y en algunas normales).

Los antígenos tumorales se descubrieron por primera vez en ratones a los cuales se les trasplantaban células tumorales y el resultado fue que efectivamente pue- den desencadenar respuestas inmunitarias protectoras, ya que esa defensa depen- de de los linfocitos T. Ahora se sabe que los antígenos tumorales que se identifica- ron en estos experimentos son péptidos derivados de proteínas propias mutadas clase 1, las cuales son capaces de estimular a los LTC, y éstos son inductores pri- mordiales de la inmunidad antitumoral. Existen otros antígenos tumorales que pueden ser producto de genes y que no se expresan en tejidos normales o que sólo lo hacen en las primeras etapas del desarrollo, y que sufren una alteración de la regulación a consecuencia de la transformación maligna de una célula.

Respuestas inmunitarias a los tumores

Ciertamente, todos los componentes efectores del sistema inmunitario tienen la fuerza y el potencial de poder erradicar las células tumorales, y esto también de- pende del tipo de tumor y de su localización.

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(Capítulo 1)

Los linfocitos T, o LTC CD8, son el principal medio por el cual las células tu- morales son secretadas, por eso se entiende que son el principal mecanismo de inmunidad antitumoral para el huésped a través de la vigilancia, reconocimiento y eliminación de las células malignas. Los anticuerpos son respuestas que el huésped expresa mediante la presencia de diversos antígenos tumorales. Tienen la capacidad de destruir células tumorales por medio de la activación del complemento o a través de la citotoxicidad celular, en la que intervienen los macrófagos o los linfocitos NK. Hasta el momento se ha comprobado que la ca- pacidad de los anticuerpos para erradicar las células tumorales es fundamental- mente in vitro y hay pocas pruebas de la eficacia de la inmunidad humoral in vivo.

Evasión de las respuestas inmunitarias por parte de los tumores

Muchos tumores malignos tienen mecanismos que les permiten evadir las res- puestas inmunitarias del huésped. El proceso de evasión, también llamado “esca- pe tumoral”, puede llevarse a cabo por diferentes mecanismos:

1. La expresión del CPH de la clase 1 puede disminuir en las células tumorales de modo que no puedan ser reconocidas por los LTC (linfocitos T citotóxi- cos); sin embargo, al comparar la magnitud de expresión de CPH en gran número de células tumorales con el crecimiento in vivo no se encuentra una relación clara. Además, el hecho de que los tumores metastásicos pudieran escapar de la protección inmunitaria no comprueba que los tumores no me- tastásicos tengan menos moléculas de CPH.

2. Los tumores pierden la expresión de antígenos que desencadenan respues- tas inmunitarias; éstas son frecuentes en los tumores de crecimiento rápido. Los antígenos que ya no son útiles para el crecimiento o mantenimiento del tumor serán de gran ayuda para tener una ventaja de crecimiento en el hués- ped.

3. Se puede inhibir la respuesta inmunitaria antitumoral a través de los dese- chos de la misma célula tumoral. Un ejemplo es el crecimiento transforma- dor beta, el cual es secretado en cantidades altas e impide la intervención de linfocitos y macrófagos para llevar a cabo su función. Algunos tumores secretan el ligando Fas (FasL), el cual es el que da muerte a múltiples leuco- citos.

4. Se puede inducir una tolerancia inmunitaria específica por medio de los an- tígenos tumorales y se puede deber a que el sistema inmunitario encuentra a los antígenos tumorales en desarrollo, o a que las células tumorales pre-

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sentan sus antígenos a los linfocitos maduros en una forma generadora de tolerancia.

Es así como una respuesta inmunitaria puede ser inhibida a través de diversos me- canismos.

INMUNOTERAPIA ANTITUMORAL

La inmunoterapia tumoral despertó entre inmunólogos y biólogos grandes posi- bilidades de mejora en el tratamiento del paciente con cáncer. El tratamiento con fármacos que destruyen la división o el proceso de ésta ejer- ce importantes daños en las células normales en proliferación y la consecuencia de esto es que aumenta el índice de morbilidad y mortalidad de manera importan- te. Es por eso que la inmunoterapia es el método más eficaz en el tratamiento del cáncer. Esta inmunoterapia se lleva a cabo de distintas maneras, entre ellas la adminis- tración de anticuerpos o linfocitos T específicos del tumor; ésta es una forma de inmunización pasiva a través de las vacunas con células tumorales y antígenos tumorales, con la potenciación de la inmunidad del huésped frente a los tumores con citocinas y coestimuladores, entre otras no menos importantes. 1--3

ASPECTOS ANESTÉSICOS E INMUNIDAD

Mucho se ha pensado que la morbilidad y la mortalidad no tienen que ver con el manejo anestésico; sin embargo, hay fuertes evidencias de que las decisiones to- madas por un anestesiólogo pueden afectar a corto y a largo plazo al paciente des- pués de la cirugía. 4 Los índices de mortalidad después de una cirugía van de 5 a 14%, por lo que pequeñas mejoras pueden impactar sustancialmente. 5 Es de gran importancia entender el equilibrio funcional entre inflamación y sistema inmunitario, ya que puede ser un factor primordial en la patogénesis de muchas enfermedades crónicas, cáncer y trastornos autoinmunitarios. 6 La cirugía, en conjunto con la anestesia, afecta de manera importante al siste- ma inmunitario por medio de diferentes procesos (daño tisular, hipotermia, trans- fusión sanguínea, fármacos, infección, dolor, hiperglucemia, miedo y estrés). La anestesia general y las diversas intervenciones quirúrgicas son iniciadores de la respuesta inflamatoria, la cual es indispensable para la regulación de la

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hemostasia. El desequilibrio del proceso inflamatorio puede encaminar a posi- bles complicaciones posoperatorias. Para llevar a cabo su acción, la respuesta inflamatoria es influida por diversos factores, como estado de salud preoperatorio, duración de la cirugía y técnica anestésica seleccionada. Se ha observado que los efectos potenciales de los anestésicos son de difícil valoración, ya que pueden afectar el balance perioperatorio entre los mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios. 7 Los anestésicos usados en cirugía general pueden modular la respuesta infla- matoria, ya sea por asociación de la técnica anestésica preferida o por la activa- ción de células inmunitarias. La inflamación es producto del sistema inmunitario innato, que se da por acti- vación de monocitos sanguíneos, neutrófilos y macrófagos tisulares, activación del complemento, liberación de citocinas proinflamatorias y quimiocinas, incre- mento de radicales superóxido y suprarregulación de la adhesión de las molécu- las endoteliales. 8 Hay una disminución en la respuesta inmunitaria adaptativa en los primeros días posteriores a la cirugía y se debe a una disminución del total de la cuenta lin- focitaria, alteración de los subtipos de las células T, atenuación de la proliferación linfocitaria y un cambio en el perfil de la citosina T--ayudadora tipo 2. Esto en conjunto da como resultado una respuesta normal del huésped para controlar la infección y sanar las heridas. Los cambios inmunitarios pasan inadvertidos en los pacientes jóvenes y sanos durante el tiempo de cirugía; sin embargo, en los pacientes de alto riesgo puede haber complicaciones cardiovasculares, recurrencia de cáncer y un riesgo au- mentado de infección. Por ello la respuesta inmunitaria perioperatoria puede modificar el mecanismo celular inmunitario, acelerando así la enfermedad y los resultados adversos a lar- go plazo. Es de gran importancia conocer los efectos de los anestésicos sobre la respuesta inmunitaria. 9

ANESTÉSICOS VOLÁTILES

Los anestésicos volátiles fueron principalmente investigados porque se observó que eludían los efectos inmunomodulatorios potenciales. En diversos estudios se observó que la dosis y el efecto inhibidor dependían del tiempo de exposición al fármaco. 10 El daño a los tejidos debido a una cirugía o a un accidente inicia una respuesta inflamatoria, la cual es esencial para la reconstrucción de los tejidos.

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En los pacientes con cáncer la inmunosupresión puede acelerar el crecimiento

y la metástasis de las células cancerígenas residuales. Igualmente, una regulación

anormal del proceso inflamatorio puede provocar complicaciones posoperato- rias (infección seguida de sepsis que lleva a la falla orgánica múltiple y muerte

o mala cicatrización). El manejo anestésico y los agentes anestésicos utilizados pueden afectar direc- tamente las funciones de las células inmunitarias, o indirectamente por modula- ción de la respuesta al estrés, dentro del proceso inflamatorio. Esto hace pensar que el balance perioperatorio entre el mecanismo de inmu- noestimulación y el de inmunosupresión es afectado por múltiples factores. 11 Existe información en cuanto a los efectos producidos en la utilización de anestésicos volátiles in vitro, la cual describe que este tipo de anestésicos tiene un efecto inhibidor dependiendo de la dosis administrada sobre los neutrófilos. Entre los efectos que tiene este tipo de anestésico están la inducción de la apopto- sis linfocítica y la disminución de proliferación de linfocitos, y suprime la libera- ción de citocinas en las células mononucleares sanguíneas periféricas. 12 En conjunto, la exposición de anestésicos volátiles y la ventilación mecánica conllevan a un incremento en la expresión genética de las citocinas proinflamato- rias. 13 Las dosis relevantemente altas (0.25 a 2.0 CAM) de isoflurano, desflurano, enflurano y halotano a nivel de macrófagos disminuyen la producción de óxido nítrico y por eso se proponen como un posible mecanismo para la reducción de los niveles de óxido nítrico, sintetizador de RNAm y activador por atenuación de la liberación intracelular de calcio. También se reportan resultados en los cuales se expresa que la administración de estos anestésicos baja la estimulación de las células NK y la citotoxicidad por tratamiento con interferón en ratón (in vitro, in vivo). Asimismo, los efectos causados in vitro son especialmente la inhibición de productos inmunitarios, pero generalmente transitorios, ya que dependen de la dosis y del tiempo de exposición del medicamento utilizado. Dichos estudios expresan que los anestésicos volátiles suprimen la estimula- ción de células citotóxicas por interferón a través de la inducción de las células

CD8 + . 14,15 Estos anestésicos actúan en forma diferente en la anestesia clínica, ya que en estos casos los efectos que causan son la inhibición de la reproducción qui- miotóxica de los neutrófilos y la función oxidativa microbial. 16 En el pasado, Schneemilch hizo una comparación entre los efectos causados en la inmunidad por la anestesia balanceada inhalatoria y la anestesia total intra- venosa en cirugía menor, y observó que tanto en la expresión de histocompatibili- dad como en la activación de CD25 + , CD26 + , CD69 + y el número total de CD3 + , CD4 + , CD8 + y linfocito T se encuentra una respuesta menor con la anestesia ba- lanceada inhalatoria. 17

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La anestesia balanceada inhalatoria con isoflurano incrementa la cuenta celu- lar de CD8 + , mientras que la anestesia intravenosa con propofol/fentanilo incre- menta el porcentaje de CD4 + . 18 Hay otros datos contradictorios independiente- mente del tipo de anestesia. 19 Significativamente, al usar anestesia intravenosa se encontraron menores con- centraciones de interleucina--6 citocina proinflamatoria en respuesta a la cirugía. Algunos lo han atribuido al alfentanilo sobre receptores opioides 20 y otros no suponen esta hipótesis. 21 Mientras que numerosos reportes han demostrado cam- bios similares para intravenosa e inhalatoria antes de la anestesia, otros, sin em- bargo, han observado ambos, incremento o disminución en la citocina proinfla- matoria usando diferentes agentes inhalatorios. Cabe mencionar que hasta ahora no se han encontrado daños referentes al uso y efectos de este tipo de anestésicos en los pacientes, pero también debe mencio- narse que existe la posibilidad de que la exposición a los anestésicos inhalados pudiera producir secuelas a largo plazo. Datos actuales describen la importancia de que los anestésicos volátiles ayu- den a llevar a cabo la agregación y toxicidad de algunas enfermedades neurode- generativas como la de Alzheimer. En otros casos, los anestésicos volátiles podrían ayudar a la mejora de los pa- cientes de alto riesgo gracias a su efecto condicionado antiinflamatorio cardia- co. 22 En resumen, los anestésicos en las concentraciones usadas clínicamente de- primen en forma diferente la función de la respuesta inflamatoria. Así también, al escoger el manejo anestésico, se puede afectar la respuesta inflamatoria a la cirugía por medio de mecanismos mediados centralmente. En resumen, puede mencionarse que las intervenciones quirúrgicas y la anes- tesia general inician la respuesta inflamatoria que es esencial para mantener la regulación homeostática. La falta de regulación de manera severa del proceso in- flamatorio puede inducir complicaciones posoperatorias. Es difícil la valoración de los efectos potenciales de diferentes anestésicos y desde diferentes factores se puede afectar el balance perioperatorio entre los me- canismos proinflamatorio y antiinflamatorio. Aunque estos efectos son transito- rios y pueden ser de menor importancia en sujetos con un sistema inmunitario normal, en pacientes con disfunción del sistema inmunitario y falla orgánica múl- tiple y en pacientes de alto riesgo, la influencia de los anestésicos sobre la infla- mación perioperatoria puede tener implicaciones clínicas.

OPIOIDES

Se ha considerado que los opioides afectan los componentes humorales y celula- res de la respuesta inmunitaria, la cual es mediada por los mismos receptores

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opioides, que son expresados por inmunocomponentes celulares, por el sistema nervioso central y el eje adreno--pituitario--hipotalámico. 23 Se han llevado a cabo muchos estudios tanto en animales como en humanos

y el resultado ha expresado que los opioides pueden desencadenar efectos inmu-

nosupresores dependiendo de la dosis, aunque aún no se ha identificado el meca- nismo molecular preciso. Uno de los principales analgésicos opioides es la morfina, la cual es aceptada para suprimir tanto el sistema inmunitario como el sistema adaptativo, y aunque se utiliza como un buen aliado en la analgesia, también puede tener efectos adver- sos, como presentar una depresión inmunitaria, la cual se caracteriza por la proli- feración de linfocitos y activación de la muerte celular programada de macrófa- gos y linfocitos, entre otros. Los receptores opioides interactúan con la función de varias células inmunita- rias y modulan la respuesta inflamatoria. La administración de morfina en forma crónica está asociada con un incre- mento de susceptibilidad a infecciones virales y bacterianas en animales. Tam- bién se han demostrado dichos efectos con el uso excesivo de opioides intraveno- sos o por uso terapéutico. 24

La morfina regula la función inmunitaria por la alteración de la liberación del óxido nítrico y la inhibición de la adhesión celular y modulando los niveles de la hormona del estrés. En diversos estudios se ha observado que sus efectos inhibidores son causa de la disminución en la concentración intracelular de AMP cíclico y de una inhibi- ción de la cubierta nuclear NF--KB por un mecanismo dependiente del óxido ní- trico. 25 La utilización de opioides en anestesia general sólo muestra cambios transito- rios inmunomodulatorios, lo que se ha comprobado en estudios recientes.

El fentanilo es otro de los opioides que se pueden mencionar, ya que mejora

la toxicidad de las células NK. Se ha observado que el efecto de la administración

de fentanilo en personas sanas causa un incremento en el número de células NK

y CD8 + . Pero no hubo incremento importante a nivel de células T y B ni cambios

en la producción de la superoxidasa, 26 al contrario de la morfina, cuya administra- ción aguda o crónica disminuye la actividad NK, la función de los macrófagos

y la producción de interferón gamma y de interleucina--2 en el roedor. 27 Otro claro ejemplo es la utilización del sufentanilo y el alfentanilo, los cuales producen efectos inhibidores en la migración de leucocitos, activación celular NK y proliferación de linfocitos. Sin embargo, no existe evidencia alguna que compruebe que la utilización de fentanilo, sufentanilo y alfentanilo module la respuesta inmunitaria celular directa por receptores específicos directos. 28 Como ya se sabe, la activación del sistema nervioso, endocrino y simpático pasa por un periodo transitorio de inmunosupresión durante la cirugía y por eso

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(Capítulo 1)

en ocasiones el uso de la morfina estará contraindicado en el periodo posoperato- rio. 29 Sacerdote describió que inmediatamente después de la cirugía la proliferación de los linfocitos T era significativamente más baja que los valores basales, y que al administrar morfina la proliferación de linfocitos era mucho más baja, a dife- rencia de la administración de tramadol, cuyos valores de linfocitos regresaban a la basal. Por eso diversos autores defienden la idea de utilizar una analgesia multimodal, la cual podría incrementar los efectos analgésicos y disminuir los efectos adversos. La ciclooxigenasa 2, un tipo de fármaco balanceado antiinfla- matorio no esteroideo, es principalmente usado en analgesia posoperatoria con pocos efectos adversos. 30

Anestésicos locales

El mecanismo neurofisiológico de los anestésicos locales es a través del bloqueo de los canales de calcio. Los efectos que ejercen los anestésicos locales son pleio- trópicos, independientes del canal de Na + por interactuar con otros sitios molecu- lares. 31 Los anestésicos locales, al interactuar con la cascada inflamatoria en diversos niveles, ayudan a disminuir la inflamación y tienen efectos benéficos en el trata- miento de enfermedades inflamatorias tanto agudas como crónicas. Estudios hechos y comprobados han demostrado que los anestésicos locales atenúan la función efectora proinflamatoria, así como la formación de metaboli- tos oxigenorreactivos, la expresión de leucocitos proadhesivos, la liberación de leucotrienos y la interleucina 1--alfa y la histamina. 32 Es importante mencionar que los anestésicos locales inducen reducción de la activación de leucocitos. Hay reportes de que también aumentan el riesgo de pro- ducir una infección bacteriana preexistente. 33

Anestesia combinada (general y epidural)

Esta técnica se caracteriza por la utilización de medicamentos anestésicos de tipo local epidural y anestesia general (intravenosa o inhalada). Tiene ventajas superiores sobre las demás técnicas conocidas:

1. La entrada nociceptiva originada en el sitio quirúrgico es bloqueada en el nivel espinal, reduciendo los requerimientos de la anestesia general.

2. Hay recuperación de la anestesia general mejor y más rápida.

3. En la analgesia posoperatoria hay menor pérdida sanguínea, disminución de arritmias y eventos isquémicos y de trombosis profunda.

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4. Es ideal para cirugías de gran duración, como p. ej., en cirugía mayor abdo- minal o torácica. 34

BETABLOQUEADORES

Entre las diversas propuestas farmacológicas que ayudan al bienestar del pacien- te a largo plazo existen los --bloqueadores, los cuales han demostrado primera- mente la protección contra la muerte cardiaca por dos años posteriores a la ciru- gía. No se sabe aún cómo los --bloqueadores consiguen su efecto cardioprotector. Sin embargo, se sabe de sus efectos favorables en las constantes hemodinámicas perioperatorias (reducen el gasto cardiaco y la presión sanguínea), así como que atenúan la peligrosa y desigual demanda de suministro de oxígeno miocárdico. Otros estudios in vitro demostraron que la adición de --bloqueadores previene la activación de monocitos por norepinefrina. También se han sugerido efectos moduladores en la respuesta inflamatoria en animales con infarto agudo del mio- cardio y en pacientes que tienen miocardiopatía dilatada.

CLONIDINA

La clonidina es un agonista parcial selectivo de adrenorreceptores 2 que dismi- nuye la descarga simpática, central y periférica, además de activar receptores imidazolinas. Se usa en el tratamiento de la hipertensión y posee otras propiedades (ansiolíti- cas, sedativas y analgésicas). También se ha asociado perioperatoriamente con una reducción de la dosis anestésica empleada, así como con una disminución del temblor posoperatorio. La clonidina profiláctica disminuye las concentraciones de catecolaminas sé- ricas, lo que conlleva a cambios en la presión sanguínea, y reduce la mortalidad por todas las causas alrededor de dos años, lo que ha resultado en un beneficio a largo plazo. En conclusión, la clonidina tiene un efecto antiinflamatorio indirecto al ate- nuar los niveles plasmáticos de catecolaminas.

ESTATINAS

El grupo de inhibidores 3--hidroxi--3--metilglutaril--CoA (HMG--CoA) reductasa (estatinas) disminuye el colesterol, pero tiene un efecto terapéutico cardiovascu- lar con respuestas antitrombóticas y antiinflamatorias.

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Las estatinas tienen un significado importante en la disminución de la mortali- dad y la morbilidad en pacientes que padecen de enfermedad arterial coronaria y aunado a esto se las propone como preventivo en posibles complicaciones peri- operatorias cardiacas. Los efectos a largo plazo de las estatinas después del proceso quirúrgico, des- cribe Durazzo, son la reducción de eventos cardiovasculares en una cirugía vas- cular, durante los primeros seis meses de estudio. 35

BARBITÚRICOS

Los barbitúricos de acción corta e intermedia, administrados en periodos prolon- gados, pueden inducir inmunosupresión iatrogénica. En pacientes con daño cerebral y aumento de la presión intracraneal que reci- bieron infusiones prolongadas de tiopental se encontró una mayor incidencia de infecciones. Las concentraciones de tiopental usadas clínicamente han demostrado la inhi- bición de la función bactericida de los leucocitos, así como la inhibición de la qui- miotaxis, fagocitosis, adherencia, polarización y respiración excesiva de neutró- filos y quimiotaxis de monocitos. En altas concentraciones afecta la fagocitosis de neutrófilos y monocitos. 11

REFLEJO ANTIINFLAMATORIO COLINÉRGICO

Durante el periodo perioperatorio se lleva a cabo la administración de diversos fármacos, los cuales alteran la función y el tono del sistema nervioso autónomo, regulador de las señales simpáticas y parasimpáticas (gasto cardiaco y presión sanguínea, entre otros). Sin embargo, se conocen muy poco los efectos potenciales inmunitarios que surgen durante el periodo quirúrgico. El sistema nervioso autónomo requiere la ayuda de las células inmunitarias y los nervios autonómicos para acercarse en forma extrema a otros y así llevar a cabo funciones específicas. En estudios recientes se han observado los potentes efectos antiinflamatorios de las vías colinérgicas. En la vía neural, las señales inflamatorias del daño tisular viajan por el sistema nervioso central por vía del núcleo del tracto solitario, activando al nervio vago eferente hacia los órganos del sistema reticuloendotelial, incluyendo a riñón, co- razón, bazo y tracto intestinal.

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Bernik demostró que la estimulación del nervio vago disminuye los niveles plasmáticos del factor alfa de necrosis tumoral, corazón e hígado en animales. La estimulación farmacológica y eléctrica del nervio vago ejerce efectos simi- lares en la liberación de citocinas proinflamatorias en el choque inducido por endotoxinas. Contrariamente, la vagotomía induce hipersensibilidad a endotoxinas, demos- trándose por mayor liberación de citocinas proinflamatorias e hipotensión más potenciada. Esto hace suponer que el sistema nervioso parasimpático controla la respuesta inflamatoria por liberación de acetilcolina, al encontrarse muy cerca de los macrófagos titulares, lo que expresa receptores nicotínicos de acetilcolina (alfa--bungaro--toxin--sensitive) sobre su superficie. 36

CONCLUSIÓN

Con la rápida progresión de la inmunología, la relación entre inmunidad y ho- meostasis ha sido de gran interés para muchos investigadores. Y puede afirmarse sin temor a equivocación que los pacientes sufrirán de depresión inmunitaria, es- pecialmente aquellos con el sistema inmunitario afectado, y que esta depresión será especialmente celular, después de un trauma severo o cirugía mayor. Se comprende que el daño y el estrés causados por la cirugía son la razón pri- maria de la depresión inmunitaria, pero sin dejar de lado el efecto inmunitario de la anestesia y el tratamiento para el alivio del dolor, el cual también debe conside- rarse. Es por eso que las investigaciones hechas por los médicos anestesiólogos dedi- cados al tema de la inmunología en pacientes con cáncer seguirán a través del tiempo su marcha para poder encontrar un fármaco balanceado que pueda dismi- nuir los efectos adversos de aquélla, para lograr incrementar los efectos analgési- cos y así lograr un bienestar para el paciente durante el periodo preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio, así como los efectos a corto y a largo plazo.

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Estado inmunitario en el paciente oncológico

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22

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 1)

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2

Etapificación del cáncer

INTRODUCCIÓN

Sandra Lorena Pérez Valverde

El paciente oncológico es, sin duda, un reto para el anestesiólogo. La complejidad de su enfermedad, junto con otros factores como la edad, el estado nutricional,

el estado inmunitario, las patologías a las que se asocia el cáncer, las alteraciones provocadas por el mismo, así como los efectos del tratamiento médico, como la quimioterapia y la radioterapia, y los tratamientos quirúrgicos radicales en gran medida mutilantes: todo ello hace que el paciente con cáncer requiera una aten- ción minuciosa y de gran envergadura. La importancia de conocer con detalle a un paciente oncológico radica en que, basándose en este conocimiento, se pueden establecer riesgos inherentes al acto anestésico--quirúrgico e iniciar métodos para mejorar el pronóstico de los pacien- tes. El mejoramiento de las técnicas anestésicas adaptadas a la patología y a la extensión de ésta, así como a las condiciones de cada paciente, se encamina a mejorar el manejo perioperatorio y, por ende, el pronóstico del paciente sometido

a cirugía. La esencia de la práctica de la medicina incluye diagnóstico, tratamiento, pro-

filaxis y pronóstico. El pronóstico es un arte y una ciencia de predicción, y está basado en el conocimiento detallado del diagnóstico y en la información ganada en experiencias anteriores; forma parte integral del proceso de toma de decisio- nes en la medicina. El pronóstico es una parte fundamental del estudio de los pa- cientes con cáncer y se deriva del diagnóstico y el tratamiento. Antes de iniciar

el tratamiento de un paciente se debe conocer el sitio de origen, el tipo histológico

23

24

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 2)

y la extensión del cáncer. La etapificación del cáncer es un componente importan-

te no sólo del tratamiento y el cuidado del paciente, ya que también es importante

para la investigación. El método de aceptación global para describir la extensión del cáncer es la extensión anatómica, basada en el sistema de etapificación TNM, el cual clasifica al cáncer como de extensión local, regional o a distancia.

HISTORIA DEL SISTEMA TNM

El sistema de clasificación TNM de los tumores malignos fue desarrollado por el cirujano francés Pierre Denoix entre 1943 y 1952. El propósito de este sistema TNM (tumor--nódulo linfático--metástasis) era señalar la etapa de la enfermedad

y debería indicar el pronóstico del paciente. En 1953 el mismo Pierre Denoix pro-

puso a la International Union Against Cancer (UICC) que estos tres factores (tu- mor--nódulo linfático--metástasis) se estandarizaran e integraran en un sistema pronóstico que debería ser usado para los tumores sólidos. Su propósito era esta- blecer un lenguaje común y así fue adoptado como sistema de clasificación TNM, el cual es usado en todas partes del mundo. En este sistema la “T” se refiere al tumor e indica tamaño, extensión o penetra- ción del tumor. La “N” se refiere a ganglios linfáticos e indica el número de gan- glios linfáticos con presencia o ausencia de tumor. La “M” es asignada a las me- tástasis a distancia, es decir, a cáncer en otras partes del cuerpo, e indica la presencia de células cancerosas fuera de su área de origen o de ganglios linfáticos circundantes. El sistema TNM ha sido revisado en seis ocasiones y en EUA estos cambios han sido supervisados por el American Joint Committee on Cancer (AJCC), esta- blecido en 1959 y que ha publicado el Manual de etapificación de cáncer de la AJCC, cuya primera edición se hizo en 1976; a partir de esa fecha se han publi- cado seis ediciones, la última en 2002, y ya se prepara la siguiente edición.

PRINCIPIOS Y OBJETIVOS DEL SISTEMA TNM

El sistema de clasificación TNM surge como una respuesta a la necesidad de un sistema de clasificación universal exacto que pueda ser utilizado para determinar el tratamiento, la selección de pacientes para estudios clínicos, el análisis de re- sultados de estos estudios y ofrecer un pronóstico a los pacientes. Los objetivos del sistema TNM son:

1. Ayudar al clínico en la planeación del tratamiento.

Etapificación del cáncer

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2. Establecer un pronóstico.

3. Evaluar los resultados del tratamiento.

4. Facilitar el intercambio de información entre centros de tratamiento del cáncer.

5. Contribuir y continuar con investigaciones de procesos malignos en huma- nos.

El sistema de clasificación TNM ha existido desde hace más de 50 años y con el tiempo ha evolucionado de acuerdo con los nuevos conocimientos que han sur- gido.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN TNM

El sistema de clasificación TNM propuesto por el American Joint Committee on Cancer es un esquema de clasificación simple que puede ser incorporado a un sistema de etapificación universalmente utilizado. Esta clasificación está basada en la premisa de que cánceres del mismo sitio anatómico e histológico tienen pa- trones de crecimiento y evolución similares. El tamaño del tumor se incrementa (T) involucrando a ganglios linfáticos (N) y dando metástasis a distancia (M); es- tos tres eventos importantes en la historia natural del cáncer son buscados durante el examen clínico del paciente para indicar la extensión de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento. Como ya se mencionó, el sistema TNM es una expresión de la extensión anató- mica de la enfermedad y está basado en tres componentes:

S

T: tamaño del tumor primario.

S

N: ausencia o presencia de cáncer en ganglios linfáticos regionales.

S

M: ausencia o presencia de metástasis a distancia, es decir, cáncer en otras partes del cuerpo.

El uso de subdivisiones numéricas de los componentes del TNM indica la exten- sión progresiva del cáncer:

S

T0, T1, T2, T3, T4.

S

N0, N1, N2, N3.

S

M0, M1.

La definición del TNM es la siguiente:

S Tumor primario (T):

26

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 2)

TX: tumor no valorable. T0: sin evidencia de tumor. Tis: carcinoma in situ. T1, T2, T3, T4: incremento del tamaño y extensión local del tumor.

S Ganglios linfáticos regionales (N):

NX: ganglios linfáticos no valorables. N0: ganglios linfáticos sin metástasis. N1, N2, N3: crecimiento que involucra a los ganglios linfáticos regionales.

La extensión directa del tumor hacia los ganglios linfáticos regionales es clasifi- cada como ganglios linfáticos con metástasis. Las metástasis en ganglios linfáticos de otras regiones son clasificadas como metástasis a distancia.

S Metástasis a distancia:

MX: metástasis a distancia no valorables. M0: sin metástasis a distancia. M1: metástasis a distancia.

Una vez otorgada la categoría TNM se determinan las etapas, las cuales son con- formadas por grupos homogéneos con respecto a la sobrevida y el manejo. Así, un paciente con un tumor en etapa I usualmente sobrevive a la enfermedad y aquellos en etapa IV por lo general sucumben ante ella. Se describen cuatro clasificaciones para los sitios anatómicos:

S

Clasificación clínica cTNM o TNM.

S

Clasificación patológica pTNM.

S

Clasificación retratamiento rTNM.

S

Clasificación posautopsia aTNM.

La clasificación clínica está basada en la información adquirida antes del trata- miento definitivo, incluyendo examen físico, resultados de imagenología, endos- copia, biopsia y exploración quirúrgica. La clasificación patológica usa la evidencia adquirida antes del tratamiento mediante el examen realizado por el patólogo durante y después de la cirugía. La clasificación retratamiento es asignada cuando se planea otro tratamiento por la recurrencia de cáncer después de un periodo libre de enfermedad. La clasificación posautopsia ocurre cuando se clasifica el cáncer después de la muerte del paciente. Los cambios en la clasificación TNM reflejan los avances en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer, y modulan más que cambian las reglas básicas de la clasificación. De esta manera se han establecido nuevos conceptos y reglas gene-

Etapificación del cáncer

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rales, como ganglio centinela, micrometástasis, células tumorales aisladas, nódu- los tumorales que semejan metástasis a ganglio linfático, número de ganglios lin- fáticos examinados, símbolo “y” y clasificación de tumor residual.

Ganglio centinela

Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor. Si contiene metás- tasis de tumor significa que otros ganglios pueden también contenerlo; si, por el contrario, hay ausencia de tumor en este ganglio, el resto de los ganglios estarán libres de tumor. Se designa con la anotación (sn):

S

pNx(sn).

S

pNO(sn).

S

pN1(sn).

Micrometástasis

Han sido definidas como metástasis no mayores de 0.2 cm y pueden identificarse con la adición de (mi): pN1(mi), pN2(mi).

Células tumorales aisladas

Son células tumorales solas o pequeños grupos de células no mayores de 0.2 mm; usualmente son detectadas por técnicas de inmunohistoquímica o moleculares, aunque también se pueden identificar con tinción de hematoxilina y eosina. Se denominan isolated tumor cells (ITC).

Nódulos tumorales que semejan metástasis a ganglio linfático

Un nódulo tumoral en el tejido conectivo de un área de drenaje linfático de un tumor primario sin evidencia histológica de ganglio linfático es clasificado en la categoría N como una metástasis ganglionar regional si tiene forma y contorno uniforme; si es de contorno irregular se clasifica en la categoría pT como exten- sión discontinua o como invasión venosa.

28

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 2)

Número de ganglios linfáticos examinados

En la clasificación TNM para la mayoría de los sitios anatómicos se incluye una referencia al número de ganglios linfáticos que en general son disecados en una linfadenectomía regional. La revisión histológica de éstos determina la clasifica- ción pN0.

Símbolo “y”

En la clasificación TNM se valora la extensión de la enfermedad previa al trata- miento; después de la terapia multimodal, es decir, neoadyuvancia con quimiote- rapia y radioterapia previas a la cirugía, se identifican estos casos con el prefijo “y”.

Clasificación de tumor residual

Esta clasificación refleja el estado tumoral después del tratamiento, indica el efecto de la terapia e influye en los procedimientos terapéuticos subsecuentes. Se define de la siguiente manera:

S

RX: tumor residual no valorable.

S

R0: sin tumor residual.

S

R1: tumor residual microscópico.

S

R2: tumor residual macroscópico.

Existen sistemas de etapificación para otros tipos de cáncer, como los hematoló- gicos, óseos y de SNC. Para los del área ginecológica se utiliza la clasificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). El sistema TNM ha estado vigente por más de 50 años y ha evolucionado por influencia de los avances en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer. Los cam- bios en la clasificación se derivaron de un proceso de toma de decisiones basado en la opinión de expertos de varios comités nacionales de TNM y de miembros del comité de TNM de la International Union Against Cancer (UICC); este pro- ceso es para el mejoramiento continuo de la clasificación TNM y la UICC reco- noce que requiere la participación multidisciplinaria y la inclusión de todos los involucrados en el tratamiento del paciente con cáncer. Se realiza un proceso de revisión anual de la literatura para identificar la evidencia necesaria para realizar cambios al sistema TNM: esta evidencia es revisada por paneles de expertos con reconocimiento mundial.

Etapificación del cáncer

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La utilidad futura del sistema de clasificación TNM depende de su habilidad para adecuarse al incremento de la población en la que se realiza búsqueda de cán- cer, el descubrimiento de nuevas terapias y el uso de nuevos marcadores molecu- lares. Los anestesiólogos deben adaptarse y adecuar las técnicas anestésicas existen- tes a las necesidades de este tipo de pacientes; deben conocer el sitio anatómico donde se originó el cáncer, su tipo histológico, la extensión de la enfermedad y la técnica quirúrgica. Es muy importante que tengan conocimiento de la dimen- sión del tumor, si es sólo el sitio anatómico donde se originó el involucrado o va más allá de él, y si es así, qué y cuántos son los tejidos afectados. No es extraño encontrar involucrados varios órganos vitales o los grandes vasos, y de esta ma- nera podrán prepararse para cualquier eventualidad durante la cirugía. Con los nuevos conocimientos en el diagnóstico del cáncer se realizan nuevas técnicas para llegar a él, como el mapeo linfático, en el cual en los tejidos se infil- tra el colorante azul patente que puede causar una reacción anafiláctica, o la prác- tica de procedimientos invasivos fuera de quirófano. El tratamiento neoadyuvan- te, es decir, la aplicación de quimioterapia o radioterapia previa a la cirugía, puede ocasionar alteraciones en diferentes sistemas. Los anestesiólogos deben identificarlas, ya que podrían originar complicaciones durante la anestesia. De esta manera, el saber qué extensión o progresión tiene la enfermedad les ayuda a planear su técnica anestésica.

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Evaluación psicológica en el paciente oncológico

INTRODUCCIÓN

Humberto Bautista Rodríguez

A lo largo de su vida todas las personas presentan y se enfrentan a diversos cam- bios tanto a nivel personal como profesional y económico, cambios que repercu- ten en una reacción o alteración del humor. Ahora bien, cuando una persona sufre en su estado de salud un cambio que conlleva una serie de tratamientos antineo- plásicos —como quimioterapia, radioterapia y cirugía, con un tiempo de trata-

miento activo que llega a variar dependiendo de la neoplasia—, éstos pueden ge- nerar a su vez alteraciones a nivel personal (rol dentro y fuera de casa, suspensión de actividades sociales, incremento del nivel de dependencia, etc.) y alteraciones

a nivel profesional (suspensión de labores por tiempo indeterminado) que afectan

directamente la cantidad de ingresos económicos de dicha persona. ¿Qué posibles cambios o reacciones podría experimentar una persona en esa condición? Hay que tener en cuenta que la incidencia de trastornos psiquiátricos

y psicológicos en los enfermos con cáncer gira en torno a 47%, 1 e incluso la mitad

de los enfermos que no cumplen criterios para ser diagnosticados de padecer un trastorno mental muestran síntomas de estrés relacionados con el cáncer o sus tra- tamientos. 2 Por lo tanto, realizar un reconocimiento de la presencia de problemas psicosociales y psiquiátricos en enfermos con cáncer sólo es posible haciendo una evaluación exhaustiva de su funcionamiento global. En un primer momento, la persona que se enfrenta a la noticia de que padece una enfermedad cronicodegenerativa puede tener varias reacciones, entre ellas una reacción de adaptación o un trastorno adaptativo. Dependiendo de sus sínto-

31

32

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 3)

mas predominantes se clasifican así: con sintomatología ansiosa, con sintomato- logía depresiva, con sintomatología mixta (ansiosa--depresiva), con trastorno de comportamiento o con alteración mixta de las emociones y del comportamiento. 3 Pero al ser el cáncer un padecimiento cuyo tratamiento, además de ser largo, es en algunas ocasiones (como lo han descrito los pacientes), “muy doloroso”, la persona puede presentar otros trastornos, como trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos del sueño. 4 Esto se puede observar en una in- vestigación realizada con más de 4 000 pacientes con cáncer, 30% de los cuales presentaban somatizaciones, 24% trastornos de ansiedad y 18.7% trastornos del estado de ánimo. 3 Para poder obtener una diferenciación y clasificación del estado psíquico se debe realizar una evaluación psicooncológica detallada del paciente oncológico, de la cual se obtiene la historia psicológica y el examen del estado mental del pa- ciente. El objetivo de la evaluación psicológica es formular un diagnóstico valorando factores biológicos, sociales y psicológicos del paciente y la alteración presen- tada, para así formular intervenciones terapéuticas específicas. 3 Antes de iniciar la evaluación del paciente se recomienda realizar un primer contacto con el equipo sanitario que esté al cuidado de aquél, ya que es una fuente importante de información objetiva sobre su condición, evolución y nivel de coo- peración. Acto seguido se procede a la revisión del historial médico del paciente, realizando una exploración de cómo ha sido la evolución de su condición médica dentro y fuera del ámbito hospitalario. Después se lleva a cabo la evaluación psi- cológica directamente con el paciente. Se comienza por obtener la historia psico- lógica del paciente, compuesta de una descripción del paciente y la queja princi- pal y desarrollo de ésta (hasta el momento de la consulta). A continuación se obtiene la historia de la enfermedad cronicodegenerativa, la historia psicosocial y la historia psiquiátrica. Una vez obtenida la historia psicológica se continúa con el examen del estado mental, para acto seguido averiguar los hábitos de alimenta- ción y de sueño del paciente. Hecho esto se realiza una impresión que plantee posibles diagnósticos, en la cual también se realiza una justificación para asignar un diagnóstico. Finalmente se asigna un diagnóstico y se remata la evaluación con la propuesta de un tratamiento y el planteamiento de un pronóstico. 4

HISTORIA PSICOLÓGICA

Descripción del paciente

Se obtienen todos los datos personales del paciente mediante un enfoque cerrado que consistiría en nombre, dirección, teléfonos de contacto y motivo de la consul-

Evaluación psicológica en el paciente oncológico

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ta (que puede ser diferente a la queja principal debido a que existen pacientes que desconocen el motivo por el cual son enviados a un servicio de salud mental). En el ámbito hospitalario estos datos siempre están presentes en el expediente mé- dico, pero en el ámbito privado se tienen que obtener directamente del paciente.

Queja principal

Se interroga al paciente sobre su “queja principal”, es decir, el motivo real por el cual acude a un servicio de salud mental. El enfoque habitual es de forma abier- ta, dando espacio al paciente para expresarse abiertamente, realizando escasas in- terferencias para que así dé una explicación sobre su propio padecimiento. El objetivo es la comprensión de la queja principal y de la enfermedad actual para determinar el inicio y curso de los sucesos hasta el momento de la consulta, así como si el paciente ha intentado dar solución al mismo malestar y qué éxito ha obtenido.

Historia médica

Se realiza una exploración psicológica con base en la etiología de la enfermedad neoplásica que presenta el paciente. Se emplea un enfoque semicerrado cuyas preguntas están estructuradas para obtener información detallada y concisa sobre reacciones en la estructura psíquica del paciente ante el padecimiento oncológi- co. Se explora el conocimiento que éste tiene de la enfermedad (si es que conoce su diagnóstico médico), cómo afrontó el hecho de conocer su padecimiento de una enfermedad cronicodegenerativa y, además, se explora el concepto que tiene el paciente sobre la dolencia o los sinónimos de “cáncer”. También se realiza una exploración de los tratamientos a los que haya sido sometido y los efectos secun- darios que le generaron, así como el tipo y su capacidad de enfrentarse a ellos. De esta manera se explora si existe un pensamiento mágico ante los tratamientos antineoplásicos, como la quimioterapia o la radioterapia. Asimismo, se realiza una exploración de la historia de la enfermedad oncológica en la familia, la canti- dad de padecimientos oncológicos acaecidos en la familia paterna y en la materna (etiología, tratamientos y estado actual, así como tipos de afrontamiento ante éstos).

Historia psicosocial

Historia familiar

Se realiza una descripción de la familia de origen, la familia nuclear y la familia extendida del paciente. La historia familiar es una fuente de información impor-

34

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 3)

tante y debe considerarse minuciosamente. Es preciso partir de lo general a lo es- pecífico para observar no sólo la información proporcionada, sino el orden en que

el paciente menciona a los diversos familiares, haciendo hincapié en las actitudes

y estados emocionales expresados. Se debe tener en cuenta todo el conjunto fami-

liar, es decir, datos biográficos que incluyan edad, ocupación, composición, nivel social y formación cultural de todos los miembros de la familia. El objetivo es formular una imagen clara de los miembros de la familia, de su vida y sus acciones.

Historia social

Se realiza una exploración del entorno en el que se desenvuelve el paciente, en la cual deben quedar expresados datos como lugar de residencia actual, nivel de estudios, vida laboral antigua y ocupación actual, así como filiación religiosa y racial. También será preciso incluir información sobre los núcleos sociales en los que se desenvuelve —roles asumidos y otorgados en ellos—, así como activida- des suspendidas y roles desplazados a raíz de tratamientos antineoplásicos a los que se le haya sometido.

Historia psiquiátrica

Este apartado se realiza de forma cerrada y estructurada, ya que el objetivo es ob- tener datos sobre consumo de carcinógenos como el tabaco y el alcohol. A su vez, también se explora si el paciente presenta alguna conducta de consumo de estupe- facientes que pudiera llegar a alterar su estructura psíquica y, a la larga, producir un deterioro psíquico. Es importante examinar la evolución psíquica tanto del pa- ciente como de su familia antes y después de la notificación del diagnóstico de padecimiento de cáncer.

Historia de tabaquismo

La exploración del consumo de tabaco en el paciente consiste en averiguar la

edad de inicio y el consumo, además de clasificar el tipo de tabaco consumido. También es necesario saber la cantidad actual de consumo, si se ha suspendido

y el motivo por el cual ha tenido que realizar la suspensión.

Historia de alcoholismo

Al igual que en la historia de tabaquismo, será necesario explorar la edad de ini- cio, el consumo y realizar la clasificación del tipo de bebidas alcohólicas ingeri- das. Igualmente, es necesario conocer la cantidad actual de consumo, si se ha sus- pendido y el motivo por el cual se suspendió.

Evaluación psicológica en el paciente oncológico

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Historia de toxicomanías

Se explora el consumo de estupefacientes, la edad de inicio y la cantidad de con- sumo (realizando clasificación del tipo de estupefacientes consumidos), así como

la cantidad actual de consumo y, si se ha suspendido, el motivo por el cual ha te-

nido que realizarse la suspensión.

Antecedentes psiquiátricos personales

Se hace la exploración de la evolución psíquica con base en la historia personal del paciente. Habrá que examinar su infancia primera, media y final; la adoles-

cencia; la edad adulta joven, la intermedia y la tardía. Es importante saber con detalle el impacto de los sucesos importantes en las diversas fases del ciclo vital, para detectar si presentó alguna alteración psíquica y, de ser así, cómo fue tratada

y si el paciente recurrió a recibir un tratamiento por salud mental.

Antecedentes psiquiátricos familiares

La exploración de la evolución psíquica con base en la historia familiar del pa- ciente consiste en examinar, gracias al contacto directo con el paciente, si algún miembro de su familia original, familia nuclear o familia extendida ha presentado alguna alteración psíquica. En caso de que la respuesta sea afirmativa, también es necesario concluir en qué fase del ciclo vital se encontraba el paciente y si reci- bió algún tratamiento en algún servicio de salud mental.

Ideación autolítica

Se trata de la exploración de conductas de riesgo del paciente que conlleven a arriesgar su integridad física o la de otras personas, siendo éste consciente de que su vida se verá comprometida ante dicha acción.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Se centra en la condición del paciente mientras está sometido a examen. 5,6 Gran parte de la información se ha obtenido en el transcurso de la evaluación psicológi- ca —como es el caso de habla, afecto, pensamiento, orientación, juicio e intros- pección—, pero esta información varía, ya que depende tanto de la experiencia del examinador como de la capacidad del paciente. Esta información también cu- bre categorías específicas, pero una o más de éstas pueden omitirse por completo

36

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 3)

en función de las circunstancias. Habrá que realizar el informe detalladamente y, en la medida de lo posible, emplear las propias palabras del paciente. 7

Descripción general

Se basa en el aspecto general del paciente, su actitud hacia el examinador y toda su conducta, sobre todo el nivel de comodidad que presente. Para ello habrá que tener en cuenta su corpulencia, estatura y forma física en relación con su edad. Por otro lado, también es necesario revisar su expresión facial, la actividad mo- tora y el grado de cooperación con el examinador.

Habla

Este aspecto se refiere al habla y a la fluidez de conversación del paciente. Habrá que tener en cuenta el tono que emplea y concluir si es apropiada para él o no. También son importantes detalles como si su capacidad para expresarse es rápida o lenta, y el ritmo, tanto si es fluido como si presenta tartamudeo, bloqueo o cese abrupto. En este apartado será necesario tener en cuenta que algunos pacientes presentan una neoplasia en la cavidad oral o en el área de la cabeza y el cuello, ya que con este tipo de pacientes este aspecto del examen mental se ve claramente alterado.

Pensamiento

Proceso

Incide en la productividad y continuidad del pensamiento del paciente, es decir, en la cantidad de ideas desplegadas en el transcurso de su discurso —sobreabun- dancia, escasez, fuga de ideas— y si su pensamiento es rápido, lento o dubitativo. Para ello es necesario examinar con detenimiento la contestación a la pregunta que le haya sido planteada, pues podría dar respuestas racionales y relevantes o completamente irrelevantes. Otro aspecto que hay que tener en cuenta es locali- zar si existen alteraciones en el proceso que reflejen trastornos de ideación, como habla incoherente o incongruente.

Contenido

Se explora si el paciente presenta miedos o preocupaciones, para clasificarlos. Éstos podrían estar relacionados con la enfermedad, tratarse de problemas con

Evaluación psicológica en el paciente oncológico

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.E

su ambiente, o ser obsesiones, compulsiones y fobias relacionadas con la enfer- medad neoplásica o, incluso, con los mismos tratamientos antineoplásicos. Por lo general, cuando el paciente presenta y manifiesta el pensamiento mágico ante éstos, se trata de una conducta que puede llegar a generar síntomas hipocondria- cos. Se exploran también las alteraciones en el contenido del pensamiento: pre- sencia de delirios (contenido, organización, convicción acerca de su validez), de- lirios somáticos, congruentes y no congruentes con el estado de ánimo, delirios extraños.

Afecto

La exploración del estado sentimental es compleja, ya que cuenta con componen- tes psíquicos, somáticos y conductuales que están relacionados con el afecto y el estado de ánimo. Los pacientes con neoplasias y bajo tratamiento oncológico pueden llegar a presentar uno o varios de estos componentes en el momento de la notificación, a lo largo de su tratamiento activo, en el periodo de revisión o cuando existe recidiva de ésta. Por este motivo la exploración del estado senti- mental es sumamente importante y se debe realizar de forma exhaustiva en cada contacto con el paciente. 3,4

Afecto

Se realiza exploración de cuál es el tono emocional respecto a la idea, pensa- miento o expresión manifestada por el paciente. Este apartado habría que clasifi- carlo como inapropiado, apropiado, embotado, neutro o lábil.

Estado de ánimo

Se realiza la diferenciación sobre cuál es la emoción permanente. Existen las si- guientes clasificaciones: disfórico, eutímico, expansivo, irritable, eufórico, exal- tación, éxtasis, depresión, aflicción, o varios cambios de estado de ánimo o alexi- timia.

Otras emociones

Se realiza exploración sobre la existencia de presencia de ansiedad, nerviosismo, pánico, apatía, ambivalencia, agresión, estrés.

Percepción

Se realiza la exploración en búsqueda de alteraciones, como alucinaciones o ilu- siones de tipo visual o auditivo. También hay que examinar cuál es el contenido

38

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 3)

de aquéllas y las circunstancias del fenómeno, ya que en los tratamientos antineo- plásicos con citostáticos se pueden presentar ciertas alteraciones en la percep- ción, especialmente alucinaciones de tipo visual y auditivo, que remiten varias horas después de haberse manifestado. 2

Orientación

Por lo general este aspecto del examen del estado mental no presenta alteración alguna. Sólo se presenta en aquellos pacientes con neoplasias neurológicas o que han permanecido un tiempo considerable ingresados en el medio hospitalario, sin ser referencia en éstos que presenten alteración alguna. La exploración se realiza en tiempo y habrá que considerar fecha (día, mes, año y hora aproximada actual), si está ingresado o se encuentra en la unidad de trasplante de médula ósea (día de ingreso, días transcurridos hasta el momento; fecha del día cero, tiempo trans- currido desde el día cero hasta la actualidad). También habrá que hacerla en tér- minos de espacio (lugar donde se encuentre actualmente) y persona (identificar

y clasificar a personas con las que esté en contacto).

Cognición

Para agilizar la evaluación, en este apartado se aplica el Test Minimental, que es un “miniexamen cognoscitivo” que consta de 35 puntos por evaluar. 8--11 Contiene un apartado de orientación (explorado anteriormente), fijación, concentración y cálculo, memoria, lenguaje y construcción. Al finalizar el test también se califica el nivel de conciencia del paciente ante la prueba.

Juicio

Se examina el juicio social y el juicio de prueba del paciente ante el padecimiento de una enfermedad cronicodegenerativa. En este caso habrá que tener en cuenta

si presenta manifestaciones sutiles de conductas perjudiciales para sí y contrarias

a las aceptadas en la cultura donde se desenvuelve, y si entiende el resultado de

su conducta y está influido por su comprensión. Además, se realiza una predic- ción de lo que haría el paciente en situaciones imaginarias, dado que aquí es cuan- do se expone al paciente a un cambio ficticio de su condición física, repercutido por la enfermedad actual.

Introspección

Se explora el grado de conciencia y comprensión que tiene el paciente ante el he- cho de padecer una enfermedad cronicodegenerativa: “cáncer”. Se indaga si exis-

Evaluación psicológica en el paciente oncológico

39

Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.E

te negación; ligera conciencia de la enfermedad y de necesitar ayuda; conciencia

de enfermedad, pero realizando a su vez una comparación con otras personas que deberían padecerla en su lugar; insight intelectual (conciencia de enfermedad y cambios en la estructura psíquica producto de una mala adaptación ante la nueva condición de vida) o verdadero insight emocional (conciencia de enfermedad y apertura sobre sí mismo y las personas que lo rodean ante su nueva condición de vida).

ALIMENTACIÓN Y SUEÑO

Este apartado trata de averiguar si existen alteraciones en los hábitos alimenticios del paciente; si presenta una pérdida o incremento en el peso corporal, ya que los pacientes que presentan neoplasias en la cavidad oral o están en tratamiento con el empleo de ondas ionizantes (radioterapia externa) en el área de cabeza, boca

y cuello sufren alteraciones en sus hábitos alimenticios debido a reacción en las

glándulas salivales que repercute en dificultades para lograr la ingesta de alimen- tos. También presentan alteraciones en hábitos alimenticios los pacientes someti- dos a tratamientos con agentes citostáticos, debido a que una de las reacciones secundarias es la falta de apetito y la aparición de úlceras en las mucosas de la boca. Se valora el modo en que el paciente ingiere sus alimentos, pues en algunas ocasiones hay que emplear sondas nasogástricas, sonda gástrica o alimentación vía parenteral para poder realizar la ingesta. También se toma en cuenta si el pa- ciente ha sido sometido a alguna cirugía cuyo resultado sea la presencia de un es- toma que también puede modificar sus hábitos alimenticios, ya que el proceso digestivo se ve alterado.

Para finalizar este apartado será necesario analizar la calidad de sueño que pre-

senta el paciente, si existe sueño reparador o no logra descansar aun habiendo dormido. Se revisa, además, la higiene del sueño: el tipo y la calidad de éste te- niendo en cuenta el número de horas diarias dedicadas a dormir; si las horas de sueño son todas por la noche o presenta el hábito de dormir de día, considerando

el número de horas seguidas y su calidad. Esto es importante porque los pacientes

que se han sometido a varias líneas de tratamiento con agentes citostáticos tien-

den a incrementar sus horas de sueño a lo largo del día.

IMPRESIÓN

Con base en la evaluación del paciente, tomando en cuenta cada uno de los puntos explorados de su historia psicológica y el resultado del examen de su estado men-

40

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 3)

tal en el momento de la valoración, se realizan varios diagnósticos psicológicos tentativos sobre la condición actual de su estructura psíquica, para descartar cier- tos diagnósticos y obtener finalmente uno solo.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta la impresión arrojada por el paciente y la clasificación diagnóstica según el DSM--IV 12 de la American Psychiatric Association (próximamente DSM--V 12 ) junto con el CIE--10. Se debe emplear el esquema de clasificación multiaxial, compuesto por cinco ejes, cada uno de los cuales debe cubrirse en el diagnóstico:

S

Eje 1: engloba todos los trastornos clínicos.

S

Eje 2: engloba todos los trastornos de la personalidad.

S

Eje 3: engloba todas las enfermedades médicas (empleando códigos

CIE--10).

S

Eje 4: engloba todos los problemas psicosociales y ambientales.

S

Eje 5: evalúa la actividad global (EEAG) de 100 a 1, asignándose 100 a la actividad satisfactoria y 1 a la muerte del paciente.

TRATAMIENTO

Para finalizar la evaluación psicológica del paciente oncológico se plantean mo- dalidades de tratamiento, frecuencia de las sesiones, duración probable de la tera- pia, si requiere terapia individual, familiar o de grupo y, por último, se concluye qué tipo de psicoterapia será la mejor para el tratamiento de uno o varios síntomas que presente el paciente.

PRONÓSTICO

Se plantea una opinión acerca del curso probable, la magnitud y el resultado del padecimiento psicológico con base en el curso natural de la enfermedad y los tra- tamientos antineoplásicos a los que ya haya sido o a los que será sometido el pa- ciente, empleando los objetivos específicos del tratamiento psicooncológico por seguir. 13

Evaluación psicológica en el paciente oncológico

41

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CONCLUSIONES

El modelo propuesto en este capítulo realiza una revisión del funcionamiento del paciente en los aspectos psicosocial, personal y laboral basándose en el historial médico y la patología actual, así como en su historial psiquiátrico. Al mismo tiempo realiza el examen del estado mental, un elemento indispensable, ya que otorga y facilita la posible confirmación de la existencia de una alteración en la estructura psíquica del paciente, es decir, el desarrollo y la instalación de un tras- torno psicopatológico, para poder obtener un diagnóstico psicológico y psiquiá- trico acertado de la condición actual de la persona evaluada. En este modelo de evaluación psíquica únicamente se emplea un test: el mini--examen cognoscitivo, ya que en muchos de los tests empleados en la psicología clínica para realizar un conteo estadístico en la sintomatología del paciente los resultados obtenidos pue- den ser tan confiables como una pregunta directa sobre su estado emocional:

“¿Cómo se siente el día de hoy?” y, por lo tanto, pueden ser sustituidos. 14 Otra de las razones por las cuales sólo se emplea el mini--examen cognoscitivo es por- que otros tests pueden llegar a ser largos o complejos y muchas veces no son apro- piados, más aún con pacientes que estén en un estadio avanzado de la enfermedad

muy deteriorados físicamente. En este modelo se incluye la percepción del sistema sanitario y de la familia acerca del paciente en cuestión, ya que ambos son una fuente de información muy viable para el psicólogo sobre la evolución psíquica y su apego terapéutico. Con

o

la

entrevista de evaluación psicológica comienza el trabajo psicoterapéutico con

el

paciente, ya que, además de la obtención de información que da un diagnóstico,

se inicia el acercamiento y proceso de rapport con él y su familia, lo cual es funda-

mental en el tratamiento psicoterapéutico posterior.

REFERENCIAS

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Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 3)

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4

Valoración preoperatoria en el paciente con cáncer

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Fernando Domínguez Rangel

El procedimiento anestésico--quirúrgico es, en el ejercicio médico, el evento don- de confluyen al mismo tiempo el conocimiento, la destreza y la experiencia de todos y cada uno de los integrantes del equipo de salud, con el único fin de resol- ver las patologías que afectan al paciente, incidiendo lo menos posible en su cali- dad de vida y, cuando es posible, logrando la curación total. Dada la importancia de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos cada vez más osados, y en algunos casos cada vez más agresivos, es también una prio- ridad predecir, o mejor aún y en la medida de lo posible, asegurar un desenlace exitoso. Sin embargo, la concomitancia de patologías y situaciones no patológi- cas que influyen en las condiciones generales del paciente obliga a reconocerlas como situaciones de riesgo para el buen desarrollo de los procedimientos anesté-

sico--quirúrgicos e incidir en ellas a fin de limitar su impacto sobre el pronóstico

a través del tratamiento y el control de estas patologías o para su complementa- ción diagnóstica.

Importancia de la valoración preoperatoria

La valoración preoperatoria es habitualmente el primer contacto entre el paciente

y el equipo multidisciplinario. Por lo tanto, se constituye como la piedra angular

de la relación médico--paciente en los centros hospitalarios, pues da la oportuni-

dad de planificar adecuadamente el manejo perioperatorio. Se inicia con la valo-

43

44

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 4)

ración por el servicio tratante, el cual requerirá, de acuerdo con las características de cada paciente, evaluaciones complementarias a otras especialidades médicas con el fin de otorgar una atención multidisciplinaria para que el paciente llegue al evento quirúrgico en las mejores condiciones posibles y con el mínimo de ries- gos que permita su estado clínico. 1 “Valoración preoperatoria” es un término muy general, ya que sólo se refiere a cualquier evaluación realizada previamente al evento quirúrgico. Lo importan- te es el concepto de evaluación multidisciplinaria que incluya todas las especiali- dades médicas requeridas de acuerdo con el estado clínico del paciente. Inicial- mente se realizan dos valoraciones:

1. Una valoración prequirúrgica en la cual el cirujano confirma el diagnóstico, indica el procedimiento quirúrgico y deriva al paciente, en caso de requerir- lo, a otros especialistas.

2. Una valoración preanestésica en la que se establece el estado físico del pa- ciente, se identifican riesgos para solicitar evaluaciones complementarias, se propone un plan de manejo anestésico y se le explican al paciente las téc- nicas y métodos propuestos.

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

La valoración preanestésica, de acuerdo con la American Society of Anesthesio- logists (ASA), se define como “el proceso de evaluación clínica que precede a la administración del cuidado anestésico para procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos”. 2 Es un elemento esencial de la seguridad anestésica, puesto que los datos obtenidos en esta consulta permiten elegir la técnica anestésica y los cuida- dos perioperatorios más adecuados al estado clínico del paciente y al procedi- miento programado. En la práctica clínica existe un sinfín de variables por consi- derar dada la diversidad de pacientes, patologías quirúrgicas y patologías concomitantes. En Francia es obligatorio realizar la valoración preanestésica varios días antes de una intervención quirúrgica programada, lo cual es la práctica ideal. En EUA y en el Reino Unido, la valoración el mismo día de la intervención es una práctica común. Afortunadamente, en los países anglosajones (EUA, Canadá y Australia) están descubriendo las ventajas de una evaluación preoperatoria realizada en cen- tros especializados días antes de la intervención, y han desarrollado el concepto de medicina perioperatoria, que es el papel que desempeña el anestesiólogo fran- cés desde hace más de 10 años. 1 La valoración preanestésica es además obligación y responsabilidad del anes- tesiólogo desde el punto de vista clínico, ético y legal, como lo establece la Nor-

Valoración preoperatoria en el paciente con cáncer

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ma OficialMexicana NOM--170--SSA1--1998, para la Práctica de la Anestesiolo- gía en México, en sus apartados 8 y 9, 3 así como la Norma Oficial Mexicana para la Práctica de la Cirugía Mayor Ambulatoria, NOM--205--SSA1--2002. 4

Objetivos de la valoración preanestésica

La valoración preanestésica del paciente oncológico debe realizarse de forma sis- temática y cuidadosa, con la finalidad de cubrir los siguientes objetivos: 1,5

S

Evaluar al paciente a través de la historia clínica, examen físico y estudios complementarios; solicitar nuevas pruebas si son necesarias.

S

Revisar la etapa clínica de la patología oncológica, tratamientos previos sin importar su antigüedad, su toxicidad y el grado de recuperación de la toxici- dad.

S

Revisar la patología preexistente, así como su control en los últimos meses, haciendo énfasis en la medicación actual y alergias, detectar patologías nuevas o no diagnosticadas para su adecuado control y finalmente determi- nar el grado de riesgo individual.

S

Mejorar el estado del paciente ajustando, si es necesario, el tratamiento, te- niendo en cuenta las posibles interacciones medicamentosas con agentes anestésicos.

S

Establecer una relación médico--paciente cordial y relacionada con el pro- ceso anestésico: se trata de conocer al paciente y hacerle entender el proceso anestésico--quirúrgico. Se ha demostrado que una relación de confianza re- duce la ansiedad y se consiguen mejores resultados en la recuperación posa- nestésica.

S

Desarrollar un plan anestésico adecuado para todo el proceso perioperato- rio buscando el máximo beneficio con el mínimo riesgo.

S

Informar al paciente y a sus familiares en particular sobre los riesgos, posi- bles complicaciones y necesidad de monitoreo invasivo.

S

Motivar el cambio de hábitos para optimizar el tratamiento preoperatorio, como dejar de fumar, hacer ejercicio, bajar de peso, etc.

S

Premedicar a pacientes con ansiedad o angustia importantes.

S

Obtener cobertura legal mediante la realización del consentimiento infor- mado para procedimientos anestésicos.

S

Evitar diferir o suspender las intervenciones.

Escalas para la valoración preanestésica

De acuerdo con estos objetivos, es importante establecer objetivamente el estado clínico general del paciente y a partir de él identificar los factores de riesgo espe-

46

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 4)

Cuadro 4--1. Clasificación del estado físico por la American Society of Anesthesiologists (ASA)

ASA 1

Paciente sano. Sin desórdenes fisiológicos, bioquímicos o psiquiátricos. El proceso

ASA 2

patológico por el cual debe realizarse la operación es localizado y no ocasiona una perturbación sistémica Desorden sistémico de leve a moderado ocasionado ya sea por la condición que va a ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos

ASA 3

Enfermedad o desorden sistémico grave por cualquier causa, aunque no sea posible definir con certeza el grado de incapacidad

ASA 4

Indicativa del paciente con desórdenes sistémicos graves que son amenazadores para la vida, no siempre corregibles con una operación

ASA 5

Paciente moribundo con pocas posibilidades de sobrevivir más de 24 h con o sin ope- ración, pero que se somete a la operación como último recurso

ASA 6

Donante de órganos

cíficos a los que está expuesto. Para ello se utilizan tres sistemas de clasificación:

la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), la clasificación de procedimientos quirúrgicos del Johns Hopkins Hospi- tal 8 y la guía de factores de riesgo preoperatorio de Mannheim. 5 La clasificación del estado físico de la ASA es el estándar universal de la valo- ración preanestésica. Fue creada en 1941 por Saklad, Taylor y Rovenstein, 6 mo- dificada por Dripps en 1961 7 y adoptada por la ASA en 1962 (cuadro 4--1). Esta clasificación se basa en la presencia de patologías sistémicas concomitantes adi- cionales al motivo de la cirugía y su repercusión en el estado clínico general ac- tual del paciente previo a la cirugía. El sistema de clasificación de procedimientos quirúrgicos del Johns Hopkins Hospital (SCRJH) se basa en la naturaleza de la cirugía, la cual es determinante franca del riesgo de mortalidad. El sistema supone que los pacientes con idéntico estado médico que se someten a diferentes procedimientos tendrán riesgos dife- rentes; los pacientes con cirugía menor, por deducción razonable, tienen menos riesgo de presentar situaciones adversas y requieren una preparación preoperato- ria menos extensa que aquellos pacientes que se someten a una cirugía que invo- lucra pérdida de sangre, cambios de fluidos u otros compromisos o alteraciones fisiológicas significativas. Toma como parámetro la pérdida de sangre, el riesgo de la cirugía independientemente de la anestesia y el entorno en que se realiza la intervención, como un consultorio, o su egreso posoperatorio a la unidad de cui- dados intensivos (cuadro 4--2). Esta clasificación refleja la importancia de las diferentes patologías preexis- tentes, así como el tipo, duración y urgencia de la intervención. Por otra parte, da más importancia a los datos de anamnesis y exploración física que a los resul- tados de las pruebas complementarias. 5 Su uso rutinario se dificulta porque sus variables no son aplicables a todos los pacientes. En el cuadro 4--3 se expone la

Valoración preoperatoria en el paciente con cáncer

47

Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.E

Cuadro 4--2. Clasificación de riesgo del Johns Hopkins Hospital

Categoría 1

Riesgo mínimo para el paciente independientemente de la anestesia Procedimientos mínimamente invasivos con poca o ninguna pérdida de sangre Con frecuencia realizado en un marco equivalente a un consultorio externo, utilizando el quirófano principalmente para la anestesia y el monitoreo

Categoría 2

Procedimientos de mínima a moderadamente invasivos

Categoría 3

Pérdida de sangre menor de 500 mL Riesgo leve para el paciente independientemente de la anestesia Procedimiento de moderada a significativamente invasivo

Categoría 4

Posible pérdida de sangre de 50 0 a 1 500 mL Riesgo moderado para el paciente independientemente de la anestesia Procedimiento altamente invasivo

Categoría 5

Pérdida de sangre mayor de 1 500 mL Riesgo significativo para el paciente independientemente de la anestesia Procedimiento altamente invasivo Pérdida de sangre mayor de 1 500 mL Riesgo crítico para el paciente independientemente de la anestesia Internación posoperatoria usual en la UCI con monitoreo invasivo

clasificación de Mannheim y se muestran sus grupos de riesgo definidos a partir de las puntuaciones asignadas al paciente. Estas clasificaciones no fueron creadas para determinar un riesgo, sino para categorizar las condiciones del paciente o del procedimiento quirúrgico bajo un estándar fiable, lo cual está ampliamente comprobado. En el caso de la clasifica- ción del estado físico de la ASA, existen dos trabajos muy reconocidos, el de 1961 de Dripps 7 y el de 1973 de Marx, 9 donde al determinar la incidencia de mor- talidad operatoria sus resultados difieren significativamente entre sí (cuadro 4--4), lo cual demuestra su limitada fiabilidad por sí misma como factor pronósti- co, aunque más bien adquieren ese valor predictivo si se asocian con otras clasifi- caciones; p. ej., al asociar la clasificación ASA con el índice multifactorial de Goldman se observa una relación significativa entre las diferentes clases, deter- minando una mortalidad que va de 0.40% (ASA < II y Goldman < I) a 7.29% (ASA > III con Goldman > II). 10,11

VALORACIÓN PREANESTÉSICA DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

Una situación que destaca por su complejidad es la valoración del paciente con cáncer. El cáncer, de modo global, es un problema de salud pública no sólo nacio-

48

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 4)

Cuadro 4--3. Guía de factores de riesgo preoperatorio de Mannheim

Puntuación

0

1

2

4

8

16

Urgencia

Cirugía elec- tiva no ur- gente Cirugía superfi- cial

Cirugía elec-

Cirugía no

Cirugía inme-

tiva urgente

electiva y

diata

urgente

Naturaleza de la cirugía

Cirugía de ex- tremidades

Cirugía con

Cirugía con

Cirugía en dos cavidades

Politrauma,

laparotomía

apertura de

choque

 

cráneo o

tórax

Edad

1 a 39 años

0 a 1 año 40 a 69 años 61 a 120 min

70 a 79 años

> 80 años

Tiempo

< 60 min

121 a 180 min

> 180 min

quirúrgico

previsto

Peso

Normal 10 kg

10 a 15% de sobrepeso

De 15 a 30% de sobre- peso o de 15 a 25% inferior al peso nor- mal

> 30% sobre- peso

Tensión

TA normal Sist < 160 mmHg

HTA tratada

HTA no tratada o en trata-

HTA tratada

arterial

(contro-

descontro-

lada)

miento re- ciente

lada

Diást < 95 mmHg

Función

Función car-

Insuficiencia

Angor

Insuficiencia

cardiaca

diaca nor-

cardiaca

cardiaca

mal

compen-

descom-

 

sada

pensada

ECG

ECG normal

Alteraciones

Ritmo de mar- capasos

Arritmia sinusal

 

leves del

extrasísto-

ECG

les ventri-

 

culares >

5/min

Isquemia mio-

Ausencia de

IAM > 2 años

IAM > 1 año

IAM > 6 meses

IAM < 6 meses

IAM < 3 meses

cárdica

IAM

Función pulmo-

Respiración

Obstrucción

Obstrucción no

Neumonía,

Restricción

Insuficiencia

nar

normal

tratada

tratada

EPOC,

respiratoria,

 

infección

cianosis

respiratoria

Pruebas de fun- ción hepá- tica Pruebas de fun- ción renal

Pruebas hepá-

Alteración leve

Alteración

ticas nor-

grave

males

Pruebas rena-

Alteración leve

Alteración

les norma-

grave

 

les

Electrólitos

Electrólitos

Alteración leve

Alteración

normales

grave

Hemoglobina

Hb > 12.5 g/dL

Hb 10 a 12.5 g/dL

Hb < 10 g/dL

Quemaduras

(% superficie

< 20%

< 40%

< 60%

< 80%

> 80%

quemada x

edad)

Grupo de riesgo

I

II

III

IV

V

Puntuación

0a2

3a5

6 a 10

11 a 20

> 20

Valoración preoperatoria en el paciente con cáncer

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.E

Cuadro 4--4. Relación de la mortalidad anestésica con el estado físico de la ASA

Mortalidad anestésica con el estado físico de la ASA

Clase del estado físico ASA

Mortalidad anestésica según Dripps (1961)

Mortalidad anestésica según Marx (1973)

I

0

1:9 160

II

1:11 013

1:10 609

III

1:151

1:347

IV

1:22

1:134

V

1:11

1:64

nal sino mundial, dado que representa la tercera causa de mortalidad en México tanto en población general como en edades productivas, en pacientes geriátricos y en sexo femenino. 12 En Europa del Este el cáncer es la primera causa de muerte en la población general. 13 Involucra múltiples variables que inciden sobre el estado clínico del paciente y en general se puede resumir en:

1. El cáncer mismo a partir de su volumen (efecto de masa) altera la anatomía y la función óptima de órganos desplazados. Por efecto infiltrativo sobre ór- ganos vitales altera su fisiología. Por efectos bioquímicos, debido a la libe- ración de sustancias como hormonas o mediadores químicos, se desencade- nan respuestas diversas en el paciente, desde síntomas inespecíficos y generales como fiebre hasta respuesta inflamatoria sistémica. De acuerdo con su extensión también se clasifica por medio de escalas y sistemas de evaluación, como el ejemplo universal del sistema TNM.

2. El tratamiento del cáncer que, como se trata en extensos capítulos, se sabe que no es inocuo. La radioterapia, la quimioterapia, la hormonoterapia y la inmunoterapia tienen efectos colaterales locales, regionales y generales de intensidad y repercusión muy variadas, que pueden ser temporales o perma- nentes a la vez que presentan cambios clínicos inmediatos, mediatos o tar- díos. El paciente oncológico es sometido a dos o más tipos de tratamiento en forma simultánea o en secuencia, lo cual redunda en potencialización de la toxicidad y efectos colaterales de los tratamientos involucrados aun ha- biendo periodos de tiempo entre ellos. De ahí la importancia de revisar en el expediente los tratamientos recibidos, el número de ciclos o sesiones, la combinación de fármacos, la toxicidad identificada y los controles de labo- ratorio y gabinete postratamiento, en especial de esquemas con toxicidades graves como las antraciclinas sobre el miocardio.

3. La edad: a pesar de ser una entidad prevalente en todos los grupos etarios, el cáncer en el paciente geriátrico implica considerar los cambios propios

50

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 4)

de esta etapa del ciclo vital, en la cual todos los aparatos y sistemas cambian paulatinamente disminuyendo sus capacidades. Por ello se requiere un apartado dentro de esta revisión.

4. Las enfermedades concomitantes, particularmente las enfermedades croni- codegenerativas, que obligan a la mayoría de los pacientes a recibir trata- miento farmacológico que debe siempre ser considerado por sus conocidas y potenciales interacciones farmacológicas.

5. Un punto que no debe perderse de vista es el procedimiento al cual va a ser sometido el paciente, ya que la gama de procedimientos es muy amplia, desde la toma de pequeñas biopsias hasta cirugía mayor de larga duración con posoperatorios de alto riesgo que requieran cuidados intensivos. Por ello es importante que la condición del paciente lo permita.

La valoración preanestésica del paciente oncológico tiene la finalidad de estable- cer la repercusión funcional que ejerce el cáncer sobre el paciente. Específica- mente se han creado dos valoraciones para establecerlo: la clasificación de Kar- nofsky y la clasificación del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). La clasificación de Karnofsky es una escala análoga de 0 a 100 directamente proporcional al estado clínico del paciente con cáncer. Un paciente sin repercu- sión alguna con calidad de vida óptima corresponde a 100 y gradualmente se va deteriorando hasta 0, que corresponde a un paciente muerto. 14 Creada por David Karnofsky, Abelmann, Craver y Burchenal en 1948 (cuadro 4--5), ha sido modifi- cada por Thorne y recientemente en Australia con el fin de aumentar su utilidad clínica, ya que no sólo sirve para establecer un estado clínico determinado por el efecto de la neoplasia, sino que su utilidad mayor es que permite evaluar la res- puesta a tratamientos como quimioterapia o radioterapia, ya que al haber res- puesta mejora la calidad de vida y, si existe toxicidad importante, la calificación baja. Esto último es importante en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía, ya que la toxicidad de los tratamientos disminuye la tolerancia del paciente a los efectos depresores de los anestésicos y aumenta su toxicidad. La clasificación del ECOG tiene el mismo principio clínico que la escala Kar- nofsky; sin embargo, no es una escala análoga, sino una clasificación en seis cate- gorías (de 0 a 5) con relación inversa al grado de deterioro del paciente secundario

a la neoplasia, evaluando principalmente su desempeño en actividades cotidianas

y el autocuidado. 15 Se ilustra en el cuadro 4--6 la clasificación original, a la cual se le han hecho modificaciones menores para hacer cómodo su uso rutinario. Ambas escalas son de fácil aplicación en el paciente oncológico. Es recomenda- ble utilizar ambas, ya que, a pesar de que son muy similares, le permiten ampliar el conocimiento de su calidad de vida fuera del hospital y, a través de la revisión del expediente clínico, conocer su evolución en los últimos meses, pues impactan en la preparación preoperatoria, la tolerancia a tratamientos y su estado nutricional.

Valoración preoperatoria en el paciente con cáncer

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Cuadro 4--5. Escala de Karnofsky y sus modificaciones

Puntuación

Karnofsky original

Karnofsky modificado por Thorne

Karnofsky modificado en Australia (2005)

100

Normal, no presenta sig- nos ni síntomas de la enfermedad

Normal, no presenta sig- nos ni síntomas de la enfermedad

Normal, no presenta sig- nos ni síntomas de la enfermedad

90

Capaz de llevar a cabo actividad normal; sig- nos y síntomas leves

Capaz de llevar a cabo actividad normal; sig- nos y síntomas leves

Capaz de llevar a cabo actividad normal; sig- nos y síntomas leves

80

Actividad normal con esfuerzo, algunos sig- nos o síntomas de enfermedad

Actividad normal con esfuerzo, algunos sig- nos o síntomas de enfermedad

Actividad normal con esfuerzo, algunos sig- nos o síntomas de enfermedad

70

Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo

Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo

Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo

60

Requiere atención oca- sional; sin embargo, puede cuidarse de la mayoría de sus nece- sidades

Requiere visita de un profesional por lo menos una vez a la semana

Requiere atención oca- sional; sin embargo, puede cuidarse de la mayoría de sus nece- sidades

50

Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos

Requiere visita de un profesional más de una vez a la semana

Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos

40

Discapacitado, necesita cuidado y atenciones especiales

Encamado más de 50% del tiempo

Encamado más de 50% del tiempo

30

Invalidez severa, hospi- talización indicada y tratamiento general de sostén

Postrado en cama casi todo el tiempo

Postrado en cama casi todo el tiempo

20

Inválido grave, necesita hospitalización y trata- miento general de sostén

Totalmente postrado en cama, requiere gran- des cuidados de enfermería por profe- sionales o familiares

Totalmente postrado en cama, requiere gran- des cuidados de enfermería por profe- sionales o familiares

10

Moribundo, rápida pro- gresión de la enferme- dad hacia la muerte

Comatoso, apenas des- pierto

Comatoso, apenas des- pierto

0

Muerto

Muerto

Muerto

Una forma práctica de habituarse a su uso es correlacionar ambas escalas (cua- dro 4--7) destacando las equivalencias entre las categorías de la escala ECOG y la Karnofsky a manera de resumen. 16 Cabe aclarar que se trata sólo de una refe- rencia para familiarizarse con estas escalas, pues lo correcto es utilizar las clasifi- caciones estándar completas de la forma más objetiva posible.

52

Anestesiología en el paciente oncológico

(Capítulo 4)

Cuadro 4--6. Escala del desempeño del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

Categoría

Características

ECOG 0

El paciente se encuentra totalmente activo y es capaz de realizar un trabajo y actividades normales cotidianas previas a la enfermedad, sin restricciones Restricción para realizar actividad vigorosa, pero ambulatorio y capaz de realizar trabajo ligero o sedentario, p. ej., trabajo de oficina Ambulatorio y capaz de cuidar de sí mismo, pero no es capaz de realizar ninguna actividad o trabajo. Se mantiene activo 50% o más del tiempo que permanece despierto Únicamente capaz de autocuidado limitado. Confinado en cama o silla más de 50% de las horas en que está despierto Totalmente incapacitado, no puede cuidarse a sí mismo, totalmente postrado en cama Muerto

ECOG 1

ECOG 2

ECOG 3

ECOG 4

ECOG 5

Traducido de: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE et al.: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5:649--655.

EL PACIENTE GERIÁTRICO

La edad es una característica general de los pacientes y tradicionalmente las eda- des extremas de la vida representan consideraciones muy particulares. Aunque se ha demostrado que la edad del paciente por sí sola no representa un factor de riesgo significativo para morbimortalidad perioperatoria, sí lo es cuando el pa- ciente tiene más de dos patologías cronicodegenerativas. La correcta evaluación del paciente geriátrico (edad 65 años) es muy importante, ya que existe la obli- gación de reconocer y considerar los cambios que sufren los órganos y sistemas

Cuadro 4--7. Correlación entre las escalas Karnofsky y ECOG de acuerdo con la capacidad del paciente

ECOG

Nivel de capacidad del paciente con cáncer

Karnofsky