Modelo de Atencion para Personas Con Enfermedades Cronicas. MINSAL Chile 2015

MODELO DE ATENCIN PARA PERSONAS CON
ENFERMEDADES CRNICAS
Directrices para la Implementacin
Departamento de Enfermedades no Transmisibles

Subsecretara de Salud Pblica
2015
2
MODELO DE ATENCIN PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES CRNICAS - DIRECTRICES PARA LA IMPLEMENTACIN
El contenido del Manual est basado en:

Curso/taller de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Universidad de Miami,
Evidence Based Chronic Illness Care, 2009, bajo la direccin del Dr. Alberto Barcel, Asesor
Regional Enfermedades No Transmisibles, OPS, Washington D.C.
Taller Implementacin del Modelo de Atencin de Crnicos en el Programa de Salud Cardio-
vascular, organizado por el Depto. ENT, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud de
Chile, Santiago, Chile, Enero 2014.
Licitacin Modelo de atencin de cuidados crnicos (MAC), N 757-1752-SE14

Material preparado por:
EU Ilta Langea, MScN
EM Solange Camposa, MPs
EM Claudia Bustamantea, ME
EM Claudia Alcayagaa, MPs
a
Miembro Centro Colaborador OMS/OPS Desarrollo de Servicios de Salud y Enfermera para el Cui-
dado en Enfermedades Crnicas Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile
Edicin final:
Departamento de Enfermedades no Transmisibles, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Sa-
lud de Chile
Dra. Mara Cristina Escobar, Jefa del Departamento
Dra. Mara Fernanda Rozas
Dra. Melanie Paccot
Dra. Andrea Srur
Conocer no es suficiente; tenemos que aplicarlo

Querer no es suficiente; tenemos que hacerlo
Wolfgang Goethe
3
NDICE
I. INTRODUCCIN 5
II. MODELO DE ATENCIN PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES CRNICAS (MAC) 7
1. Organizacin para la atencin de salud 8
2. Rediseo de la prestacin de servicios 8
3. Apoyo al automanejo 8
4. Apoyo a la toma de decisiones clnicas 9
5. Fortalecimiento de los sistemas de informacin clnica 9
6. Vnculos con la comunidad 9
III. PROPSITO DEL DOCUMENTO 10
IV. DEFINICIN DE TECNOLOGA EN SALUD 10
V. TECNOLOGAS EN SALUD SELECCIONADAS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL MAC 10
1. Organizacin de la atencin de salud 10
1.1 Evaluacin de la atencin de enfermedades crnicas ACIC/ EVAEC 11
1.2 Evaluacin de Cuidados Crnicos para Pacientes/PACIC 12
1.3 Protocolos de sistemas de referencia y contra referencia 12
1.4 Atencin remota en salud 14
2. Rediseo de prestacin de servicios 17
2.1 Coordinacin de servicios clnicos 17
2.2 Plan de cuidado individualizado y consensuado 19
2.3 Reuniones peridicas del equipo de salud 20
2.4 Cuidado centrado en el paciente 21
3. Apoyo al Automanejo 22
3.1 Talleres grupales de educacin para el automanejo para personas con EC y sus
familiares cuidadores 22
3.2 Consejeras telefnicas de apoyo al automanejo 24
3.3 Pasaporte para una vida saludable 25
4. Sistema de informacin clnica 26
4.1 Registro clnico electrnico 27
4.2 Gestin de agenda 27
4.3 Estratificacin de pacientes segn nivel de riesgo 28
5. Apoyo a la toma de decisiones clnicas 29
5.1 Incorporacin a la prctica clnica cotidiana de las Guas de Prctica Clnica 29
6. Recursos comunitarios 30
6.1 Apoyo entre pares 30
6.2 Vinculacin formal a travs de convenios con organizaciones comunitarias 32
4
VII. REFERENCIAS 33
VIII. ANEXOS 36
ANEXO1: Cuestionario ACIC validado para Chile 37
ANEXO 2: PACIC 56
ANEXO 3: Modelo de las 5 Aes 59
ANEXO 4: Evaluacin de autoeficacia en Diabetes Mellitus tipo 2 60
ANEXO 5: Pirmide de Kaiser 62
5
I. INTRODUCCIN
El cuidado de personas con enfermedades crnicas (EC), constituye un gran desafo para el sistema
de salud ya que es necesario satisfacer las necesidades de los afectados por estas patologas que
son variadas y complejas. Desde el punto de vista de la atencin de salud, las EC, principalmente la
diabetes (DM), la hipertensin arterial (HTA), las cardiopatas, el ataque cerebrovascular, el cncer y
las enfermedades respiratorias crnicas, entre otras, se consideran afecciones crnicas por cuanto
persisten en el tiempo y que las personas afectadas requieren cierto grado de atencin de salud en
forma permanente para prevenir su progresin, controlar la sintomatologa y apoyar el automanejo1.
No obstante, las causas biolgicas de las EC son diversas y los desafos que enfrentan las personas
que deben convivir con ellas son similares. stas afectan su salud fsica, social y emocional, lo que
hace imperativo que ellas aprendan a identificar y responder a los efectos de la enfermedad y a
resolver, da a da, los problemas que se presenten en cualquiera de estos mbitos. Con frecuencia,
los sntomas agudos y las preocupaciones de los pacientes dejan en segundo trmino la necesidad
menos urgente de lograr manejar de forma ptima la enfermedad crnica. Edward Wagner ha deno-
minado a este fenmeno la tirana de lo urgente2.
Los cambios en la modalidad de atencin habitual deben ser facilitados por nuevas estructuras,
procesos y herramientas con el potencial de prevenir hospitalizaciones innecesarias, reducir costos
y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. Es responsabilidad de los profesionales apo-
yar este proceso, para lo cual se requiere que el modelo de atencin ofrezca servicios coordinados,
oportunos, continuos, proactivos, interdisciplinarios, con visin sistmica y centrados en las necesi-
dades de los pacientes y sus cuidadores3.
Las transformaciones propuestas pretenden avanzar hacia un sistema proactivo y ms centrado en

los pacientes, quienes deben recibir todo el apoyo necesario para el mejor manejo de su enfermedad
y prevenir complicaciones. A su vez, el mayor empoderamiento de los pacientes reducir la demanda
de atencin lo que contribuir a la sustentabilidad del sistema4.
Por ello, se propone transicionar:

Desde un modelo centrado en la resolucin de problemas de salud agudos a uno adaptado a las
NECESIDADES de las personas con patologa crnica.
De un modelo de carcter reactivo, que se centra en la curacin de enfermedades, a uno
PROACTIVO que cura, cuida y previene factores de riesgo.
De un modelo en que se atienden personas pasivas (pacientes), a uno en que se trabaja colabo-
rativamente con PERSONAS ACTIVAS, que participan en la gestin de su enfermedad.
De un modelo fragmentado, con ineficiencias y descoordinacin entre niveles asistenciales y
sociales, a uno que permita la CONTINUIDAD DE CUIDADOS, mediante la articulacin asisten-
cial y de recursos sociales6.
6
NOTA:
En el presente documento se utilizar el trmino paciente para hacer alusin a la persona que tiene
una condicin crnica de salud, sin embargo, esto slo tiene la intencin de manejar la terminologa
que los equipos de salud utilizan habitualmente. El trmino paciente, en este documento, no pre-
tende transmitir, en absoluto, que la pasividad o la patologa sean los ejes a partir de los cuales se
articule la atencin de salud. Por el contrario, se espera que el paciente sea una persona activa-
mente involucrada en el manejo de su condicin y que el equipo de salud por su parte, tenga la firme
conviccin que el paciente tiene el potencial de lograr el automanejo de su enfermedad.
7
II. MODELO DE ATENCIN PARA PERSONAS CON
ENFERMEDADES CRNICAS (MAC)
El Modelo de Atencin para Personas con Enfermedades Crnicas MAC- (The Chronic Care Model/
Modelo de Cuidados Crnicos) desarrollado por Edward Wagner y colaboradores del MacColl Insti-
tute for Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU (1998)7, alerta sobre la necesidad de modificar
el sistema de atencin en salud con el fin de mejorar los resultados en las personas con condiciones
crnicas. No todas las personas con patologas crnicas son iguales ni tienen las mismas necesi-
dades. La correcta identificacin de los pacientes ms complejos resulta fundamental para lograr
tambin satisfacer sus necesidades socio sanitarias.
Sistema de Salud
Comunidad Apoyo al Organizacin para la atencin de salud
Recursos comunitarios
y polticas en salud
automanejo Rediseo Apoyo toma
de decisiones
Sistemas de
prestaciones de informacin
servicios clnicas clnica
Paciente y familiar cuidador Interacciones Equipo de salud bien

informados y activados productivas preparado y proactivo
MEJORES RESULTADOS
CLNICOS Y FUNCIONALES
Adaptado de Edward Wagner, 1998
Figura 1: Esquema del Modelo de Cuidados Crnicos
Como se aprecia en la Figura 1, el MAC se implementa en tres planos que se superponen:

1) El Sistema de Salud con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento.
2) La interaccin con el paciente en la prctica clnica.
3) La comunidad con sus polticas y mltiples recursos pblicos y privados.
Los cambios propuestos por Wagner estn dirigidos, en ltima instancia, a contar con pacientes ac-
tivados e informados y con equipos de salud proactivos y bien preparados. Esto, porque las inte-
racciones productivas entre pacientes activados y equipos de salud bien preparados, aumenta la
probabilidad de mejorar los resultados clnicos y funcionales.
Distintas versiones basadas en el MAC de Wagner, estn siendo utilizadas a nivel mundial para mejo-
rar la atencin de personas con diabetes, asma, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congesti-
va, depresin y en la atencin geritrica. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)8 lo promueve, y
ms recientemente lo ha hecho la OPS9, en Amrica Latina y el Caribe; el Ministerio de Salud de Chile
lo ha incorporado como una intervencin transversal del Objetivo N2, en la Estrategia Nacional de
Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios de la Dcada 2011-202010.
8
El MAC identifica seis componentes o reas esenciales que interactan entre s y que son claves para
otorgar atencin de calidad a pacientes crnicos. Estos son:
1. Organizacin para la atencin de salud
2. Rediseo de las prestaciones de servicios
3. Apoyo al automanejo
4. Apoyo a la toma de decisiones clnicas
5. Fortalecimiento de los sistemas de informacin clnica
6. Vinculacin con la comunidad

1. Organizacin para la atencin de salud

Las organizaciones que otorgan atencin de salud pueden crear un entorno favorable que produzca
un impacto positivo sobre la calidad de la atencin. Entre los elementos crticos destacan: contar
con un enfoque coherente para mejorar el sistema de salud y un liderazgo visible, comprometido
y responsable, orientado hacia el mejoramiento de los resultados. El manejo sistemtico y abierto
de problemas y errores en la atencin de salud y la utilizacin de incentivos para que los equipos
de salud, junto con los pacientes, mejoren los cuidados en salud adhiriendose a planes y guas, son
estrategias que contribuyen a mejorar los resultados. Si los objetivos de una organizacin y sus di-
rectivos no contemplan los cuidados crnicos como una prioridad, no se producir innovacin. Si los
gobiernos y las compaas aseguradoras no recompensan econmicamente la calidad de los cuida-
dos crnicos, las mejoras son difciles de mantener.
2. Rediseo de la prestacin de servicios

Para lograr que la atencin a los pacientes con EC sea efectiva, es necesario producir cambios pro-
fundos en el diseo de la prestacin de servicios, ms que simplemente agregar intervenciones a un
sistema existente que ha sido estructurado para resolver problemas de salud agudos.
Se requiere contar con profesionales de salud que estn convencidos que para otorgar cuidados
crnicos de calidad e implementar planes de cuidado consensuados con el paciente, es indispen-
sable trabajar en forma interdisciplinaria. Para lograrlo, el modelaje del mdico es fundamental. Su
reconocimiento y valoracin de las experticias particulares de los profesionales de salud no mdicos
(enfermeras, nutricionistas, kinesilogos, psiclogos y asistentes sociales, entre otros) y su respeto
por la experiencia de los propios pacientes y familiares cuidadores sern un factor facilitador para
lograr que las personas con EC tengan acceso a cuidados continuos, oportunos, seguros, integrales,
integrados y acorde a sus necesidades particulares.
3. Apoyo al automanejo
Se entiende como la implementacin sistemtica de intervenciones educativas y de apoyo por parte
del equipo de salud, para aumentar las habilidades y la autoconfianza que el paciente requiere para
manejar sus problemas de salud. El xito de estas intervenciones requiere la colaboracin entre
pacientes y equipo de salud para definir y resolver problemas, establecer metas y prioridades, crear
planes de cuidado y saber actuar frente a imprevistos. La disponibilidad de programas de capacita-
cin basados en evidencia es un componente clave dirigido al desarrollo de conocimientos, habilida-
des, apoyo psicosocial, y fortalecimiento de la autoeficacia para pacientes y familiares.
9
Este componente se refiere al apoyo que se otorga a los profesionales de salud para la toma de de-
cisiones clnicas. El apoyo a la toma de decisiones que se entrega a los pacientes se considera parte
del apoyo al automanejo.
Los programas efectivos de atencin de personas con EC, operan con guas clnicas y protocolos ba-
sados en evidencia, integrados a la prctica clnica cotidiana. Su aplicacin puede ser apoyada por
recordatorios, programas educativos para los equipos de salud, y colaboracin de las especialidades
mdicas relevantes.
5. Fortalecimiento de los sistemas de informacin clnica

La implementacin del MAC requiere un sistema de informacin que permita organizar los datos
clnicos de los pacientes. Esto facilita la planificacin, identificacin de sub poblaciones con necesi-
dades especiales y la coordinacin de la atencin clnica integral.
El sistema de informacin clnica puede generar recordatorios oportunos a pacientes y personal de

salud, lo que contribuye a una atencin eficiente y efectiva.
6. Vnculos con la comunidad

Los vnculos con organizaciones u otros recursos comunitarios fortalecen la efectividad de la aten-
cin de salud para personas con EC. Estos vnculos se consolidan a travs de iniciativas conjuntas
entre el sistema de salud y la comunidad. Sin embargo, el desconocimiento y la falta de reconoci-
miento por parte de los servicios de salud hacia los recursos comunitarios impiden que el paciente
obtenga los beneficios de estas alianzas.
10
III. PROPSITO DEL DOCUMENTO

Generar directrices para apoyar la implementacin del Modelo de Atencin de Pacientes Crnicos
en los servicios de salud del pas.
IV. DEFINICIN DE TECNOLOGA EN SALUD

Conjunto de conocimientos tcnicos cientficamente organizados, que una vez aplicados en la aten-
cin de salud, en forma de cuidados a las personas, reestructuracin de los sistemas organizaciona-
les, o materiales y procedimientos de procesos diagnsticos y teraputicos, permiten disear bienes
y servicios para satisfacer las necesidades de las personas con enfermedades crnicas11.
V. TECNOLOGAS EN SALUD SELECCIONADAS PARA LA

IMPLEMENTACIN DEL MAC
El documento propone una seleccin de tecnologas para cada uno de los 6 componentes del MAC,
que de acuerdo a la evidencia cientfica disponible y segn la experiencia de los autores, contribuyen
a la implementacin del modelo, y son factibles de ser aplicadas en el contexto nacional.
Est dirigido a los profesionales de la salud que participan en la organizacin y la atencin directa
de las personas con EC. La mayora de las tecnologas que se presentan se refieren a personas con
diabetes o hipertensin arterial, sin embargo, son extrapolables a otras EC.
Est basado en el documento de OPS12, y los productos de un taller organizado por el Depto. de En-
fermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud, en enero 2014. Se describen dieciocho tecno-
logas utilizando el esquema que incluye: concepto/descripcin de la tecnologa; efectos esperados;
pasos para su implementacin; herramientas o instrumentos para facilitar este proceso y persona
responsable y consejos.
Aun cuando en la teora el MAC diferencia seis componentes con sus respectivas tecnologas, en la
prctica varias de estas, aunque adscritas a un solo componente, en muchos casos se superponen y
contribuyen a la implementacin de ms de uno de ellos.
1. Organizacin de la atencin de salud

Este componente del MAC busca asignar una mayor prioridad para la atencin de los pacientes con
enfermedades crnicas: mejorar la accesibilidad a los servicios de salud, responder a las necesida-
des y expectativas de los pacientes y sus familias, disminuir gastos innecesarios y lograr continuidad
en los cuidados para obtener los resultados deseados.
A continuacin se presentan 5 tecnologas que contribuyen a implementar este componente.

11
1.1 Evaluacin de la atencin de enfermedades crnicas ACIC/ EVAEC
Tecnologa: Evaluacin de la atencin de enfermedades crnicas ACIC/EVAEC

Concepto/Descripcin Efectos esperados
Para evaluar la atencin de enfermedades crnicas, Wagner et al Ayudar al equipo de salud a decidir
desarrollaron el cuestionario Assessment of Chronic Illness Care dnde focalizar sus esfuerzos para
el cual es mundialmente conocido como ACIC, por sus siglas en mejorar la calidad de atencin a
ingls. Este instrumento fue validado para Chile por Arteaga et al. personas con enfermedades crnicas.
(no publicado) quien lo tradujo como Evaluacin de la Atencin
Hacer un seguimiento de los logros
de Enfermedades Crnicas (EVAEC)13. Considerando que ACIC es
alcanzados a travs del tiempo.
la sigla conocida internacionalmente, denominaremos como ACIC/
EVAEC el instrumento validado para Chile, ANEXO 1.
ACIC/EVAEC es una herramienta prctica para el mejoramiento

continuo del MAC, basado en la percepcin del equipo de salud.
A travs de este instrumento el equipo de salud evala las

fortalezas y debilidades del cuidado que estn otorgando a
personas con una enfermedad en particular, segn la presencia de
cada uno de los seis componentes del MAC.
Pasos Herramientas Responsables Consejos
1. Leer el instructivo del ACIC/ EVAEC Equipo de salud El cuestionario

instrumento encargado del debe ser respondido
manejo de por al menos 2,
2. Responder individualmente las la patologa idealmente 4
preguntas del ACIC/EVAEC. seleccionada. integrantes del
equipo de salud.
3. Analizar las respuestas en Se sugiere que el
equipo y llegar a consenso frente equipo evaluador
a cada tem y componente del llegue a un
cuestionario. consenso a travs
de la discusin y
4. Determinar el puntaje no de un promedio
alcanzado, por componente y matemtico para
global. asignar el puntaje a
cada tem.
5. Proponer posibles estrategias
para mejorar los aspectos
deficitarios, priorizarlas
considerando factibilidad de
intervenir y recursos disponibles.
6. Acordar frecuencia de
aplicacin de ACIC/EVAEC para
evaluar avances.
12
1.2 Evaluacin de Cuidados Crnicos para Pacientes/PACIC (The Patient Assessment of Care for
Chronic Conditions)
Tecnologa: Evaluacin de Cuidados Crnicos para Pacientes/PACIC

El cuestionario para pacientes con enfermedad Complementar los resultados del ACIC/ EVAEC con
crnica, conocido como PACIC por las siglas en la perspectiva de los usuarios, para guiar al equipo
ingls, Patient Assessment of Chronic Illness Care14, de salud a focalizar o priorizar sus esfuerzos para
mide acciones especficas relacionadas con la mejorar la calidad de la atencin.
calidad de los cuidados segn la percepcin de
Contar con un seguimiento de los logros alcanzados a
estos, ANEXO 2.
travs del tiempo.
Los resultados del PACIC complementan y
enriquecen el ACIC/EVAEC si son aplicados en un
mismo servicio o programa.
Pasos Herramientas
1. La aplicacin del PACIC debe ser realizada PACIC traducido al espaol14 (ANEXO 2).
por encuestadores que no estn vinculados
directamente a la atencin de estos pacientes.
2. Aplicar el cuestionario en una muestra

representativa de pacientes con una determinada
patologa crnica.
3. Analizar los resultados.
4. En base a los resultados proponer estrategias de

mejora.
1.3 Protocolos de sistemas de referencia y contra referencia
Tecnologa: Protocolos de sistemas de referencia y contra referencia15.

El proceso de referencia y contra referencia Ofrecer al usuario la atencin adecuada a su necesidad,

(RCR) se refiere a la correcta comunicacin bajo los criterios de oportunidad, eficacia y eficiencia.
entre los establecimientos de la red asistencial,
Contribuir a un uso eficiente y seguro de los recursos
para dar respuesta eficiente y eficaz a las
humanos, de equipamiento e infraestructura disponibles
necesidades de salud de los usuarios.
en la red de servicios de salud.
La referencia es el proceso de enviar a un Ofrecer una herramienta para facilitar auditoras que
paciente por parte de un prestador de servicios permitan el mejoramiento continuo.
de salud, a otro prestador, para recibir atencin
o complementacin diagnstica que, de acuerdo
con el nivel de resolucin, d respuesta a sus
necesidades de salud.
La contra referencia es la respuesta que el

profesional receptor de la referencia enva al
profesional que la gener.
La respuesta puede ser la contra remisin del

paciente con las debidas indicaciones a seguir o
la informacin sobre la atencin prestada16 .Para
este proceso, en Chile se utiliza generalmente
una hoja de interconsulta.
13
a) Para los profesionales: Documento El encargado Establecer

MINSAL/OPS del sistema de relaciones
Establecer un responsable en cada Servicio 2012 RCR de cada interpersonales
de Salud responsable de planificar y servicio de y buenos
programar el trabajo. Funciona como canal Formulario de
interconsulta salud. canales de
de comunicacin entre los especialistas y el comunicacin
equipo de atencin primaria a cargo de la RCR; Protocolos Profesional
de atencin para favorecer
adems es el encargado de la confeccin final locales de
primaria que el trabajo en
de orientadores de RCR y de su difusin a los referencia
genera la red.
equipos. y contra
referencia referencia. Considerar
Conformar un equipo de profesionales tiempos
de atencin primaria, con experiencia de existentes. Especialista
que resuelve la protegidos
al menos un ao, con competencias para Compromiso
referencia. para reuniones
desarrollar protocolos en red. de gestin
peridicas
Convocar a especialistas del nivel secundario del servicio
dirigidas
con competencias para desarrollar protocolos de salud en
especficamente
en red, para trabajar en forma conjunta con el relacin a la
a revisar el
equipo de APS. RCR.
proceso de RCR.
Definir un formato nico para el servicio de
salud que responda a los requerimientos
de la red, que ha sido adaptado de las
orientaciones tcnicas del compromiso de
gestin y consensuado entre los distintos
actores involucrados.
Validar el formato en el Consejo de
Integracin de la Red Asistencial (CIRA).
Difundir protocolos elaborados: resolucin
aprobatoria de protocolos, difusin por
medios electrnicos (pgina web, correos
electrnicos, carpetas digitales, entre otros).
Evaluar y realizar mejora continua del proceso
de RCR vinculado a dicho protocolo.
Los pasos sealados fueron extrados
del documento Orientaciones para la
implementacin del Modelo de Atencin
Integral de Salud Familiar y Comunitaria del
MINSAL (2012)17.
b) Preparacin del paciente para la Para los Profesional Considerar la
interconsulta pacientes: de atencin literacidad
primaria que en salud con
Entregarle informacin en cuanto a razones Instrucciones genera la que cuenta el
de la interconsulta, preparacin para la escritas en referencia o paciente para
atencin, posibles futuros pasos y lugar a relacin a a quien este el proceso de
dnde dirigirse. procedimientos delegue la preparacin y
diagnsticos funcin. elaboracin de
o teraputicos instrucciones
que ayuden escritas.
a cumplir el
objetivo de la
referencia al
especialista.
14
1.4 Atencin remota en salud
Tecnologa: Atencin remota en salud (m-salud)

La m-Salud corresponde al cuidado de la Mejor utilizacin de los servicios.

salud apoyado por el uso de tecnologas
Mejor oportunidad de la atencin.
mviles como telfonos u otros dispositivos
inalmbricos. Es una herramienta prctica, til y Mayor continuidad de la atencin.
disponible para la comunicacin unidireccional Mayor satisfaccin con la atencin.
o bidireccional entre profesionales de la salud y Reduccin de costos innecesarios.
pacientes18.
Mejor utilizacin del tiempo de pacientes y
Para mejorar la continuidad y calidad de profesionales.
la atencin de personas con condiciones
crnicas es necesario incorporar en la provisin
de servicios la m-salud. El objetivo de la
atencin remota es proveer apoyo, fortalecer la
percepcin de autoeficacia y hacer seguimiento
del cumplimiento del plan de cuidado y ajustes
al mismo si fuera necesario y se considera una
accin complementaria a la atencin presencial.
Determinar objetivos de la m-salud. Sistema de Director Dar prioridad

Consensuar con el director del centro de salud comunicaciones del centro a personas con
cul es la poblacin prioritaria para recibir (internet y de salud o enfermedad
este servicio. telefona). profesionales crnica
Equipos delegados descompensada
Informar al equipo de salud sobre
computacionales por dicha o con
los objetivos de la m-salud y su
y de telefona. autoridad. pluripatologa
complementariedad con la atencin
y factores de
presencial. Software de
riesgo biopsico-
Capacitar al equipo de salud en la m-salud. comunicacin.
sociales.
Elaborar protocolos (frecuencia, oportunidad Programa de
Mantener
y contenidos de mensajes o llamados). capacitacin en
actualizada
m-salud.
Adecuar la ficha clnica para incorporar informacin
informacin de la m-salud. sobre usuarios.
Ubicar un espacio fsico para instalar la Resguardar
tecnologa que se utilizar para la m-salud horas del
(computador con un software gratuito que equipo de salud,
permita comunicarse con el paciente). vinculadas con
Reorganizar agenda de profesionales para m-Salud.
determinar horarios de atencin presencial y Difundir y
m-salud. socializar
Elaborar indicadores de proceso y resultados protocolos al
que evalen la intervencin. interior del
centro.
Crear y mantener actualizada base de datos
del grupo a intervenir. Considerar
tiempos
requeridos
similares al de
una atencin
presencial.
15
1.5 Programa de educacin continua para equipos de salud interdisciplinarios
Tecnologa: Programa de educacin continua para equipos de salud interdisciplinarios
Para la implementacin del MAC, es Ampliar las habilidades de la fuerza laboral para proveer atencin
fundamental que los profesionales de salud efectiva a personas con condiciones crnicas.
reciban capacitacin sistemtica y
Mejorar la seguridad y los resultados de salud.
continua sobre este modelo en general
y cada uno de sus componentes en Reducir los costos de la atencin, debido al uso ms eficiente de
particular. El nfasis estar centrado los recursos12.
en que ellos logren interacciones
productivas con sus pacientes
para generar mejores resultados
clnicos y funcionales. Esto requiere
profesionales proactivos y bien
preparados, que puedan contribuir
a que los pacientes estn bien
informados y asuman un rol activo en
las decisiones de salud.
El programa de educacin continua

para cuidados crnicos debe estar
orientado al fortalecimiento del trabajo
interdisciplinario.
Es importante aclarar en relacin a los

roles y a la interdisciplina lo siguiente:
Por una parte, cada uno de los

miembros del equipo est capacitado
y es responsable del desarrollo de
actividades especficas relacionadas
con su disciplina; por ejemplo, el
mdico establece el diagnstico de
la patologa, la nutricionista realiza la
intervencin nutricional, la enfermera
evala el riesgo de ulceracin y realiza
la consejera segn corresponda,
y el kinesilogo implementa la
rehabilitacin cardiovascular, entre
otros. Por otra parte, hay una serie
de roles en el cuidado que deben
ser transversales, es decir, no estn
necesariamente asociados a una
profesin en particular sino que deben
ser asignados y asumidos por quienes
estn mejor preparado para ello en un
momento determinado. Entre estos
roles o funciones destacan: gestin de
casos complejos, apoyo al automanejo,
desarrollo de planes consensuados con
los pacientes y consejera telefnica,
entre otros.
16
1. Identificar los roles y Un documento con la 1. MINSAL Los participantes

responsabilidades de los integrantes composicin y roles en el programa
del equipo de salud. de cada miembro del 2. Jefe de de educacin
equipo. Programa continua deben
2. Determinar participantes claves en el de Salud ser de diversas
programa de educacin continua. Cursos cortos y Cardiovascular
diplomados profesiones,
o coordinador por ende el
3. Evaluar competencias del equipo a presenciales o a de cuidados
distancia ofrecidos enfoque debe ser
capacitar. crnicos del interdisciplinario.
por las universidades, servicio de
4. Planificar mensualmente las sociedades salud (si el Fomentar la
actividades de educacin continua. cientficas u OPS. cargo existe). incorporacin de
Cursos en-lnea los equipos de APS
5. Definir contenidos a considerar en el disponibles 3. Jefe del en investigacin
programa. permanentemente equipo de salud. operacional.
(gratuitos) para el El programa de
6. Definir modalidades de capacitacin: equipo de salud. 4. Un profesional capacitacin
cursos presenciales o e-learning, clnico con continua
Evaluaciones
reuniones clnicas, diseminacin autoridad para tcnicos
peridicas de
de guas de prctica clnica. Estas para tomar paramdicos
conocimientos
actividades deben ser planificadas con decisiones. y auxiliares
mnimos, obligatorias,
los miembros del equipo de salud. paramdicos puede
no punitivas ni
competitivas, e incluir una visin
7. Reuniones de discusin de casos general del MAC y
clnicos con enfoque interdisciplinario, idealmente online.
una profundizacin
haciendo contraste con las mejores Consultoras con
en el mdulo de
prcticas. especialista o
automanejo y
referentes tcnicos
vinculacin con la
8. Comprometer a expertos para temas va telemedicina por
comunidad. Debe
definidos. tema.
ser presencial.
Manual virtual para
9. Ofrecer induccin inicial a Capacitacin
induccin general.
profesionales que empiezan a a lderes
trabajar en el establecimiento con comunitarios
responsabilidad en la atencin de podra realizarse
pacientes con patologa crnica. en conjunto con
los tcnicos
paramdicos o
bien incluirse
en educacin
a pacientes
y familiares
cuidadores o apoyo
de pares.
Consulta pblica
de necesidad de
capacitacin.
17
2. Rediseo de prestacin de servicios
Para otorgar atencin efectiva a personas con EC se requieren equipos interdisciplinarios altamente
capacitados en el MAC y que trabajen en forma articulada. En este sentido, el equipo debe ampliar su
mirada desde la forma tradicional de organizar las prestaciones a otras alternativas; por ejemplo, los
mdicos pueden delegar funciones y responsabilidades en otros profesionales del equipo de salud, los
que a su vez, deben contar con conocimientos, experiencia y tiempo para desarrollar las diversas acti-
vidades que son necesarias para gestionar o manejar condiciones crnicas complejas.
Para otorgar cuidados crnicos de calidad, son indispensables los controles de salud planificados y pla-
nes de cuidado que sean consensuados entre el paciente y su equipo de salud. As se lograr mejorar la
continuidad de la atencin y garantizar el seguimiento peridico que las personas con enfermedades de
larga duracin requieren.
2.1 Coordinacin de servicios clnicos
Tecnologa: Coordinacin de servicios clnicos

Concepto/Descripcin Efecto esperado
En una atencin presencial coordinada, Otorgar una atencin centrada en las necesidades del
cada vez que el paciente asiste al centro paciente.
de salud es atendido de forma secuencial
Favorecer la unificacin de criterios clnicos del equipo de
por profesionales del equipo de salud y por
salud.
los servicios de apoyo clnico que requiere
(laboratorio, vacunatorio, farmacia, talleres Favorecer la implementacin de actividades
educativos, kinesiologa, entre otros). multidisciplinarias individuales y grupales.
Facilitar la creacin de un plan de cuidado consensuado
La coordinacin de servicios clnicos es con el paciente.
fundamental para la atencin de pacientes Optimizar el uso de recursos del paciente y del servicio.
complejos o con comorbilidades, que
habitualmente requieren la participacin
de mltiples profesionales y de servicios.
El sistema debe procurar no desperdiciar
recursos ni el tiempo del paciente. Debe
haber una persona a cargo, alguien a quien
el paciente pueda acudir, que lo conoce y le
ayudar a navegar por el sistema.
18
La coordinacin de servicios clnicos debera Sistema de Gestor de Planificar en

incluir alguna de las siguientes actividades: entrega de horas cuidados o un espacio
Control por mdico, enfermera, automatizado. profesional aproximado de 3
nutricionista u otro profesional segn Recordatorios de responsable horas e informar
necesidad. Los controles clnicos pueden citas va telfono, o del equipo al paciente que
ser realizados en duplas de profesionales mensajes de texto. de salud. deber tener
(ej. mdico y enfermera, enfermera y ese tiempo
Sistema de
nutricionista, etc), o en forma secuencial el disponible para
referencia y contra
mismo da de la visita. su atencin.
referencia.
Realizar procedimientos diagnsticos Informar al
Programa de apoyo
indicados o que surjan del control paciente el
al automanejo.
presencial y que no requieran preparacin nombre y cmo
previa. contactarse con
Realizar procedimientos teraputicos que su gestor de
requiera el paciente (curacin de herida, cuidado.
podologa, etc.). Esta atencin
Entrega de medicamentos. solo puede ser
exitosa si se
Inicio de sistema de referencia y contra
cuenta con la
referencia, segn corresponda.
proactividad del
paciente para
avisar posibles
inasistencias a
sus controles.
Considerar
actividades
para apoyar a
los familiares
cuidadores.
19
2.2 Plan de cuidado individualizado y consensuado
Tecnologa: Plan de cuidado individualizado y consensuado20.

Es un plan individualizado diseado por el Lograr que el paciente cumpla los acuerdos consensuados con
equipo de salud en conjunto con el paciente su equipo de salud en cuanto a asistencia a controles, activi-
y el familiar cuidador, segn corresponda, dades educativas, tratamiento farmacolgico y no farmacol-
para mejorar la estabilizacin de la condicin gico y cambios en el estilo de vida.
crnica y calidad de vida. Incluye estrategias
para adherir al tratamiento medicamentoso y
lograr cambios en el estilo de vida.
El mdico determina la meta teraputica, la Modelo de las 5 Un miembro Un plan de

que se informa y explica al paciente. Luego Aes21,22 del equipo de cuidado
acuerda con ste un plan de tratamiento (ANEXO 3). salud, segn individualizado
para lograrlo. corresponda. exige la
La enfermera o nutricionista transforma el participacin
plan de tratamiento en un plan de cuidados de equipos
consensuado con el paciente y familiar interdisciplinarios.
cuidador, si corresponde. Los profesionales
Este plan ser revisado peridicamente y deben contar
se harn los ajustes necesarios en conjunto con habilidades
con el paciente o su familiar cuidador. motivacionales
para apoyar al
paciente y su
familia para
consensuar un
plan de cuidados.
La transformacin
de plan de
tratamiento en
plan de cuidados,
incluye acordar
objetivos,
acciones,
fechas de
implementacin
por parte del
paciente, y de
seguimiento.
20
2.3 Reuniones peridicas del equipo de salud
Tecnologa: Reuniones peridicas del equipo de salud

Reuniones interdisciplinarias secuenciales Mayor compromiso del equipo de salud con sus tareas y metas
y programadas, con espacio protegido asociadas a la prevencin y control de personas con ENT.
para anlisis, consensos, definicin de
Mejorar la coordinacin de los integrantes del equipo de salud.
acuerdos, proyectos, planes y protocolos
relacionados con la implementacin Facilitar la comunicacin relacionada con los procesos de
del MAC. Dada la complejidad del cambios.
modelo, es necesaria la participacin y el Conformar equipos interdisciplinarios.
compromiso de los miembros del equipo Realizar seguimiento de los procesos y resultados.
de salud y tomadores de decisiones
involucrados. Avanzar en el proceso de implementacin del MAC.
Pasos17 Herramientas Responsables Consejos
Determinar la persona a cargo de esta Registros ad Director Se sugiere realizar

tecnologa. hoc del centro reuniones semanales ,
Determinar los objetivos de las de salud o con tabla de contenidos
reuniones peridicas interdisciplinarias. profesional a tratar, difundida
delegado con anticipacin para
Determinar participantes en la reunin.
por dicha permitir la preparacin
Definir productos de las reuniones autoridad. de los participantes.
(acuerdos, proyectos, planes,
Enriquecer las
protocolos).
reuniones con
Definir quienes toman acta de los invitados ocasionales
acuerdos de la reunin. que aporten a la
Definir qu otras personas deben ser implementacin del
informadas del producto de la reunin. MAC.
Distribuir tareas y responsables de su Difundir las
ejecucin. conclusiones de cada
Contar con correos electrnicos de los reunin al resto del
participantes estables de las reuniones equipo de salud.
MAC (para enviar recordatorios e Hacer una jornada anual
informes) y de quienes deben recibir con asistencia de todos
informacin peridica de los acuerdos los involucrados en la
alcanzados. atencin de personas
Determinar horario semanal para con enfermedades
reuniones MAC, con bloqueo de agenda. crnicas.
Determinar el lugar de reunin. Elaborar un informe
anual con el estado
de avance en la
implementacin del
MAC y los desafos
pendientes; enviar a
autoridades pertinentes
del nivel central
(Municipios, Servicio
de Salud, SEREMIS,
MINSAL, entre otros)
21
2.4 Cuidado centrado en el paciente
Tecnologa: Cuidado centrado en el paciente

Significa que en vez de centrar la Cuidados centrados en las preferencias y valores de los
atencin en la enfermedad o en el pacientes.
funcionamiento de los servicios de salud,
Cuidado continuo y oportuno.
el cuidado se centra en las necesidades
biopsicosociales del paciente y su familiar Alivio del dolor y sufrimiento.
cuidador23. Mejor comunicacin paciente-profesional.
Implica comprender y respetar creencias,

preferencias personales, valores,
situaciones familiares y estilos de vida.
Apoyar a los pacientes en la toma de
decisiones de su salud y en la resolucin
de problemas relacionados con su
automanejo.
Garantizar cuidados respetuosos,

efectivos, continuos, oportunos, integrales
y coordinados24.
Considerar la incorporacin de prcticas Programa de Todos los Capacitacin del equipo

como: capacitacin miembros de salud en:
Adecuar los horarios de atencin a con expertos. del equipo Comunicacin efectiva
la disponibilidad de tiempo de los Modelo 5 de salud. Apoyo a los cambios
pacientes. Aes22, ANEXO 3. de conductas en
Flexibilizar la agenda de atencin. Telecuidado salud (estrategias
Diversificar la oferta de prestaciones. motivacionales).
Planificar acciones de rescate de Apoyo al automanejo.
pacientes inasistentes. Diseo de planes de
cuidado.
Apoyo a la autoeficacia.
Monitoreo de la
aplicacin de las
competencias
adquiridas, actividad
que puede ser realizada
entre pares.
Promover que los
profesionales evalen
en qu medida su
propia prctica
est centrada en el
paciente.
22
3. Apoyo al Automanejo
Se entiende por automanejo, la capacidad que tiene una persona para manejar sntomas, tratamientos,
consecuencias fsicas, emocionales y sociales inherentes a la vida con una condicin crnica26.
Se define como apoyo al automanejo, la implementacin sistemtica de intervenciones educativas y

de apoyo, por parte del equipo de salud, para aumentar las habilidades y autoconfianza que el paciente
requiere para manejar sus problemas de salud crnicos27.
El apoyo efectivo al automanejo ayuda al paciente y su familia a responder frente a los desafos de vivir
con una enfermedad crnica y minimizar las complicaciones, sntomas y discapacidades.
Los programas exitosos de apoyo al automanejo se basan en un proceso colaborativo entre pacientes y
equipo de salud para definir problemas, establecer prioridades, determinar metas, crear planes de cui-
dado y resolver problemas en la medida que van apareciendo. La disponibilidad de programas de capa-
citacin basados en evidencia y las intervenciones de apoyo psicosocial, son elementos claves.
3.1 Talleres grupales de educacin para el automanejo para personas con EC y sus familiares cui-
dadores
Tecnologa: Talleres grupales de educacin para el automanejo para personas con EC y sus familiares
cuidadores28
Muchos pacientes tienen dificultad para seguir los planes de El paciente comparte informacin; mejora
tratamiento. Esto puede deberse a varias razones: falta de la seguridad en s mismo (autoeficacia);
motivacin; conocimiento insuficiente sobre su condicin mejora su comprensin del automanejo y
o tratamiento; baja percepcin de autoeficacia; baja de estilos de vida (alimentacin, actividad
literacidad en salud que impide una adecuada comunicacin fsica).
con el equipo de salud; falta de habilidades para manejar su
Mayor comprensin por parte del paciente
condicin; falta de apoyo social; dificultades fsicas como
del rol de los integrantes del equipo de
mala visin y audicin.
salud.
Desde la perspectiva de los servicios de salud, uno de los Participacin activa del paciente con el
factores que dificulta el logro del automanejo es la poca equipo de salud para aclarar dudas en
variedad en la oferta de actividades. En los talleres grupales relacin a su plan de cuidados para mejorar
se trabaja participativamente con los pacientes y sus la implementacin del mismo.
familiares cuidadores para mejorar las limitaciones arriba La interaccin entre pares, en un clima de
mencionadas y mejorar la capacidad de decisin sobre su confianza, favorece el surgimiento de dudas
salud y gestionarla. Por otra parte, estos talleres ofrecen la y ofrece un espacio para aclararlas.
oportunidad a los equipos de salud para establecer un vnculo
y estilo relacional diferente con los usuarios, lo que favorece
el logro de la meta.
Hay diversas formas de estructurar estos talleres.

Dependiendo del objetivo, se pueden organizar talleres para
personas con una misma EC (ej.: personas con diabetes que
deben aprender sobre los cuidados de pie) ; o bien hacer
grupos de personas con diferentes patologas, para abordar
aquellas caractersticas propias de vivir con una condicin
crnica como la frustracin, insomnio y rabia, entre otros.
Los pacientes, junto a los integrantes del equipo de salud (al

menos dos de diferentes profesiones) identifican los temas a
discutir. Los profesionales pueden adems reunirse de manera
individual con cada paciente durante el taller29.
23
Los profesionales que actuarn como Tomando Profesionales Se recomienda trabajar

facilitadores de los talleres, cuentan control de su encargados con grupos de no ms
con formacin en: educacin para salud, versin Programas de de 20 personas.
el automanejo, metodologa de en espaol pacientes con Para lograr el nmero
educacin participativa de adultos, del Chronic EC. de participantes
estrategias motivacionales que Disease Self- Profesional deseado, se debe invitar
promueven o facilitan el cambio de management que asumir por lo menos al doble
conducta, literacidad en salud. Program28 el rol de de ese nmero. (Si
Seleccionar el grupo de pacientes Pasaporte coordinador planifican trabajar con
para ser invitados. para una vida de la actividad 15, invitar al menos a
Invitar a los pacientes: aprovechar saludable30 educativa. 30 pacientes).
un control de salud o consulta de Instrumentos de Personal Se recomienda
seguimiento para hacer invitacin evaluacin de tcnico o informarles que la
presencial. la autoeficacia administrativo duracin de cada
Entregar una invitacin escrita que para el manejo que apoya las taller es de 1 hora y 30
incluya: nombre de la actividad, fecha, de diabetes tipo sesiones de minutos y que ser un
hora, duracin y lugar. Corroborar 2 (ANEXO 3). talleres. espacio para compartir,
nmero de telfono. aprender y conocer
a personas que viven
Confirmar la asistencia al taller 48
experiencias similares.
horas antes de su realizacin, por va
telefnica o mensaje de texto. Informar que pueden
venir con un familiar.
Realizar el taller con dupla de
profesionales. Ej. mdico/enfermera; Recomendar traer sus
mdico/nutricionista segn el tema a lentes pticos.
tratar.
Evaluar la satisfaccin con la
actividad al final de cada sesin y
citar a la sesin siguiente, acordando
el tema a tratar con los asistentes.
24
3.2 Consejeras telefnicas de apoyo al automanejo
Tecnologa: Consejeras telefnicas de apoyo al automanejo

La consejera telefnica/telecuidado31, se refiere a la A travs de las consejeras telefnicas se es-

comunicacin telefnica entre un profesional de la salud pera que los usuarios:
capacitado y un paciente. Consiste en la prestacin de Presenten menores inasistencias a los
servicios de salud utilizando las tecnologas de informacin controles de salud.
y comunicacin, especialmente donde la distancia es una
Mejoren la utilizacin de los servicios de
barrera para recibir atencin de salud32.
urgencia.
Tiene como objetivos especficos el apoyar al paciente para: Aumenten la satisfaccin con la atencin y
adoptar hbitos de vida saludables cuidado recibido.
facilitar la adaptacin a su condicin crnica Mejoren sus parmetros clnicos.
Para su desarrollo, es crucial la capacitacin y formacin Desde la perspectiva del sistema, se espera
continua de habilidades blandas en los profesionales. que el telecuidado aporte a la continuidad
de los cuidados, al mejoramiento del uso
Las consejeras telefnicas/telecuidado se pueden articular del registro clnico, a la comunicacin entre
con eventos presenciales de los pacientes, como por ejemplo, el centro de salud y los diversos puntos de
exmenes, controles de salud y derivaciones. Algunas la red, especialmente con el servicio de
posibilidades son33: urgencia.
Consejera pre-visita
Objetivos
Preparar al usuario para el control presencial en el centro
de salud
Ajuste de expectativas del control
Refuerzo de conductas bsicas de automanejo
Consejera post-visita
Objetivos
Apoyar la implementacin del plan consensuado de
cuidados acordado durante el control presencial
Refuerzo de conductas bsicas de automanejo
Determinacin de necesidad de llamados de refuerzo
activo
Consejera refuerzo activo

Objetivos
Apoyar la implementacin del plan consensuado de
cuidados
Identificar y contactar a los pacientes de alto riesgo
que han sido dados de alta hospitalaria o del servicio de
urgencia y coordinar cuidados de seguimiento (ambulatorio
o domiciliario ya sea presencial o telefnico).
25
Determinar poblacin objetivo segn Programa de Un profesional Contar con integracin

la estratificacin de riesgo. capacitacin de del equipo de de los registros clnicos
Actualizacin de la base de datos de profesionales salud. electrnicos hace ms
los pacientes con todos los posibles de centros de efectivo la consejera
nmeros telefnicos de contacto. salud para la telefnica/telecuidado
implementacin Priorizar incorporar las
Disear protocolos de atencin
de Consejera consejeras telefnicas
telefnica para grupos especficos de
Telefnica de en pacientes recin
pacientes.
Apoyo a la diagnosticado, ya que
Capacitacin del recurso humano que atencin de en este perodo de la
realizar las consejeras. personas con enfermedad se tiene
Incluir la consejera telefnica en prediabetes, una disposicin ms
la programacin de la atencin Proyecto FONIS/ favorable.
profesional. SA10I10017
Coordinar con el
Registrar la actividad en la ficha Disponibilidad servicio de urgencia
clnica. de computador u otros puntos de
Monitorizar y evaluar el desempeo para operar a la red, para conocer
de la estrategia. travs de Skype prontamente eventos
u otro software. relevantes de la
situacin del paciente,
para generar el llamado
de refuerzo activo.
3.3 Pasaporte para una vida saludable
Tecnologa: Pasaporte para una vida saludable (Gua clnica adaptada para el paciente)
El Pasaporte para una Vida Saludable desarrollado por la OPS, Que el paciente pueda seguir su propia
es un material escrito para ser portado por los pacientes evaluacin en cuanto a parmetros clnicos
que tienen una o ms EC (diabetes, hipertensin arterial, y el grado de xito en el cumplimiento de
hipercolesterolemia, u obesidad)30. su plan de cuidado.
Incluye consejos para la adopcin de un estilo de vida Permite que el paciente se prepare de
saludable y las metas asociadas al plan de cuidado. mejor manera para sus controles de salud.
Puede contribuir a mejorar su literacidad
Contiene una lista de estndares basados en evidencias en salud.
cientficas procedentes de guas y protocolos internacionales El Pasaporte para una Vida Saludable
lo que es de utilidad tanto para el paciente como para el requiere adaptaciones locales,
equipo de salud. particularmente en cuanto a la
alimentacin.
Incluye espacios destinados a establecer metas con el
paciente y anotaciones de los resultados obtenidos en
diferentes consultas, y contiene un rubro para que el paciente
pueda registrar fecha y causa de atencin de urgencia y
hospitalizaciones.
El pasaporte fue diseado para el primer nivel de atencin,

pero puede ser adaptado a otros entornos.
26
Acordar, en reunin de equipo, la Pasaporte El paciente Si el centro de salud

utilidad e indicaciones de uso del para una Vida no cuenta con el
Cada miembro
pasaporte. Saludable30. Pasaporte, puede
del equipo
Contar con pasaportes en las de salud que desarrollar su propio
consultas de los profesionales de controla al sistema de registro y
salud (enfermera y nutricionista). paciente. realizar adaptaciones
en el carn de control.
Completar el pasaporte en conjunto
con el paciente.
Explicar al paciente y familiar que el
pasaporte es su plan de cuidado que
tiene partes para ser llenada por los
profesionales de salud y otras por el
propio paciente.
Revisar la informacin incluida en
el pasaporte para aclarar dudas
o realizar modificaciones segn
necesidad.
Solicitar al paciente que lleve su
pasaporte a todos los controles
en centros de salud, al servicio
de urgencia o cuando deba ser
hospitalizado. Que tambin lo tenga a
mano para las consejeras telefnicas.
Solicitar al paciente su pasaporte en
cada control. En caso de no haberlo
recibido an, entregar y completar
uno y seguir el proceso.
4. Sistema de informacin clnica

Los sistemas de informacin clnica permiten organizar la informacin de los pacientes tanto para el
seguimiento individual como para conocer la poblacin general.
Contar con esta informacin:

ayuda a identificar las necesidades de los pacientes
facilita la planificacin del cuidado a lo largo del tiempo
permite monitorear las respuestas a tratamientos y evaluar los resultados en salud del paciente
como individuo y de grupos de pacientes.
Por ello, el sistema de informacin clnica es fundamental para el manejo efectivo de los pacientes con EC.
El sistema puede utilizar registro clnico electrnico o sistemas basados en papel.
Un buen sistema de registro debe ser integrado entre los distintos establecimientos y niveles de aten-
cin de los servicios de salud. ste permite que los equipos de salud tengan acceso a informacin ac-
tualizada respecto a pacientes con necesidades especficas y a planificar una atencin personalizada.
Tambin permite autoevaluar y retroalimentar su desempeo.
27
4.1 Registro clnico electrnico
Tecnologa: Registro clnico electrnico (RCE)

Aun cuando no existe una base emprica suficiente que Que los equipos tengan acceso expedito
confirme totalmente los beneficios de usar un soporte a sus datos y puedan tomar decisiones
electrnico, en vez de papel para el registro clnico de los clnicas y de gestin en base al perfil de los
pacientes, se reconoce que las principales ventajas de su usuarios.
uso son: ampliar la posibilidad de apoyo a las decisiones
clnicas a travs de la tecnologa y contribuir a la precisin y
la oportunidad de los diagnsticos clnicos34.
El establecimiento que implementar un Software de Director del La implementacin

RCE debe tener presente que este cum- registro clnico establecimiento del RCE requiere
pla con los siguientes principios35. electrnico capacitacin del
Encargado de
El acceso a la informacin pertinente instalado en el la unidad de personal y considera
a la historia clnica del paciente centro de salud. gestin de la un periodo de
debe estar limitado al equipo de informacin (o adaptacin.
salud, al paciente y a otros, siempre cargo similar) Determinar un
que cuenten con la autorizacin plazo final para
correspondiente. la mantencin de
soporte de papel y
evitar la prolongacin
indefinida de
utilizacin de sistemas
paralelos de registro.
4.2 Gestin de agenda
Tecnologa: Gestin de agenda

La gestin de agenda, se refiere al proceso de coordinacin Desde la perspectiva del usuario:

entre los distintos integrantes del equipo de salud, con el Promover la continuidad en el cuidado.
objetivo de mejorar y optimizar las horas disponibles.
Favorecer la asistencia a las horas solicitadas
Entre las estrategias para la gestin de agendas, (reducir las inasistencias).
se encuentra el uso de una Central de Llamados Favorecer el contacto con el centro de salud.
e Informacin36, que gestiona los horarios de los
profesionales del centro de salud.
Desde la perspectiva de los centros de salud
Entre sus funciones destacan: Mejorar el acceso de los usuarios, a travs de
incrementar la oferta disponible y adaptarse a
Informar telefnicamente a los pacientes en caso las necesidades especficas de los pacientes.
que sus horas sean re-agendadas por cambios en la Evitar la prdida de las horas agendadas por
disponibilidad del personal de salud. los usuarios.
Recibir solicitudes de horas va telefnica de pacientes
crnicos u otros grupos especficos como personas
mayores de 65 aos.
Contactar a pacientes con exmenes de laboratorio
alterados para agendar una consulta.
Confirmar las horas de pacientes con enfermedad
crnica.
28
Se inicia con la programacin, Registro clnico Profesional Se debe contar con

que implica: electrnico. informtico del la informacin de los
Definir prioridades de salud Agendas de los centro de salud. horarios de atencin que
de la poblacin a cargo. profesionales. Personal tendrn los profesionales
Delimitar oferta de servicios administrativo de la salud para varios
Central de call-
acordes a las prioridades de apoyo. meses venideros
center con opcin de
definidas. llamadas de entrada y Como actividad de
Distribuir tiempos del equipo de salida. soporte, la Central
de salud. permanentemente debe
realizar un esfuerzo por
tener la informacin de
Esta programacin queda contacto actualizada de
representada en la distribucin los pacientes.
de las horas en las agendas. Se recomienda
establecer como
protocolo la
actualizacin de los
datos del paciente en
cada contacto con el
sistema, especialmente
los nmeros telefnicos.
Se aconseja que esta
base de datos incluya
nmeros de terceros
(vecinos o familiares)
que puedan informar
del cambio en la hora y
fecha de atencin del
paciente.
4.3 Estratificacin de pacientes segn nivel de riesgo
Tecnologa: Estratificacin de pacientes segn nivel de riesgo

Sistema de estratificacin de la poblacin a cargo Poblacin a cargo identificada y estratificada

segn nivel de riesgo, lo que permite gestionar las segn nivel de riesgo (ej. riesgo cardiovascular), lo
intervenciones segn la necesidad del paciente, que permite una atencin diferenciada segn las
priorizando aquellos de mayor riesgo. necesidades del paciente.
Se estima que de la mayora de los pacientes con El equipo de salud organiza la atencin de su centro
EC, entre un 70-80% solo requiere de apoyo para el acorde al conocimiento de su poblacin a cargo.
automanejo; 15% seran de mayor riesgo y requieren
de ms recursos, y una minora, alrededor del 5%, Las intervenciones implementadas son costo
son de alta complejidad y requieren de un manejo eficientes dado que se focalizan donde la evidencia
individualizado y la coordinacin de mltiples demuestra mayor efectividad.
recursos, ANEXO 537.
Enfoque de cuidado basado en necesidades o
riesgo para personas con enfermedad crnica.
Utilizacin ms eficiente de los escasos recursos.
Mayor apoyo al automanejo para pacientes mal
controlados o descompensados.
Utilizacin de cuidados individualizados para
anticipar, coordinar y vincular la atencin entre
los distintos profesionales y niveles de atencin
de salud para pacientes con condiciones crnicas
complejas.
29
Determinar el tipo de Estrategia Director del centro Considerar el nivel de

estratificacin de riesgo de Atencin a de salud. riesgo en programacin
que se utilizar en el Personas con de actividades.
establecimiento. Enfermedades Definir la frecuencia de
Capacitar al equipo de salud. Crnicas en controles individuales y
Chile38 grupales para pacientes
Organizar la atencin
segn el riesgo y recursos Divisin de segn nivel en la
disponibles. Atencin Primaria, estratificacin de riesgo.
Subsecretara
Priorizar y dar flexibilidad de Redes
de acceso a los pacientes de Asistenciales.
mayor riesgo. MINSAL 2013.

El apoyo a la toma de decisiones incluye (aunque no se limita a) la difusin de guas de prctica
clnica y promocin de un cuidado clnico consistente con la mejor evidencia cientfica disponible.
5.1 Incorporacin a la prctica clnica cotidiana de las Guas de Prctica Clnica (GPC)
Tecnologa: Incorporacin a la prctica clnica cotidiana de las GPC

Las GPC son recomendaciones de prctica clnica Conocer y aplicar las recomendaciones clave de
basadas en la mejor evidencia. las guas clnicas
Proporciona herramientas sobre cmo las Realizar intervenciones basadas en la mejor
recomendaciones pueden ser llevadas a la prctica. evidencia cientfica disponible
Mejorar los resultados clnicos (por ejemplo:
reduccin de amputaciones)
Incrementar la estandarizacin de la atencin o
reducir la variabilidad de las intervenciones.
Garantizar el acceso Guas clnicas Director(a) del Transformar las

expedito a las guas clnicas nacionales (www. establecimiento y recomendaciones en
segn corresponda. minsal.cl) de los equipos de consejos prcticos para
Revisar y discutir las salud. los pacientes.
recomendaciones de
las guas clnicas y sus
fundamentos con el equipo
de salud.
Realizar reuniones peridicas
del equipo de salud para
evaluar la adherencia a las
recomendaciones.
Proponer estrategias
concretas de mejora segn
resultados de la evaluacin.
30
6. Recursos comunitarios
Los recursos y las polticas comunitarias son el componente ms amplio del Modelo de Atencin
de Personas con EC. Incluye el sistema de salud descrito anteriormente, as como las familias y los
hogares, los empleadores, las organizaciones religiosas, el entorno fsico y social, los distintos tipos
de organizaciones comunitarias, los servicios sociales y educativos, entre otros actores.
Debido a la naturaleza inherente de las EC, los individuos afectados pasan la mayor parte de su tiem-
po fuera de los centros de atencin viviendo y trabajando en sus comunidades. Los sistemas de salud
que establecen vnculos formales con las comunidades aprovechan recursos sin explotar y ayudan
a asegurar un ambiente sano y propicio para las personas que viven con EC. Tales vnculos pueden ir
desde una colaboracin poco definida o espordica hasta la plena integracin entre las organizacio-
nes de atencin de salud y los servicios comunitarios, donde estos ltimos pueden ser aprovechados
como aliados en la provisin de servicios39.
6.1 Apoyo entre pares
Tecnologa: Apoyo entre pares40

Qu es el Apoyo Entre Pares? Intervenciones de apoyo entre pares bien diseadas

e implementadas:
El apoyo continuo es un factor clave para la
implementacin de comportamientos saludables, Empoderar a los pacientes para mejorar su
especialmente en pacientes con enfermedades automanejo.
crnicas como la diabetes. El apoyo entre pares se Proveer oportunidades para ayudar a otros a
refiere al soporte entre personas que comparten enfrentar desafos similares.
experiencias similares por ejemplo, la misma Combinar los beneficios tanto para el que recibe
condicin mdica- y caractersticas que les permiten como para quien provee el apoyo social.
establecer una relacin entre iguales, por ejemplo el
barrio en el que se vive o la comunidad religiosa a la Aun cuando los programas de apoyo entre pares
que se pertenece. pudieran parecer diferentes dependiendo del pas
y/o la cultura, aqullos que han sido evaluados como
Las personas involucradas en estos programas pueden
exitosos comparten una serie de funciones que Peers
recibir apoyo al tiempo que lo proporcionan a otras
for Progress41 considera claves para programas de
personas. El apoyo necesario para adoptar y mantener
este tipo. Estas 4 funciones son:
hbitos saludables puede dividirse en apoyo prctico,
apoyo social y apoyo emocional. Proveer ayuda para implementar planes
personales diarios para la prevencin y el manejo
Intervenciones que movilizan y se construyen sobre de la enfermedad. Esto puede incluir ayuda
apoyo entre pares han demostrado ser efectivas y para realizar actividades cotidianas tales como
relativamente de bajo costo. Combinan el apoyo actividad fsica, dieta saludable, manejo del estrs
entre personas con caractersticas similares junto y adherencia a medicamentos.
a un programa estructurado de educacin para el Brindar apoyo social y emocional.
automanejo.
Promover y alentar las visitas mdicas de rutina,
El objetivo de las sesiones entre pares es lograr as como la bsqueda oportuna de servicios de
fortalecer la autoeficacia y otras habilidades que atencin, antes de que pequeos sntomas se
le ayudarn a los participantes a manejar mejor su transformen en problemas de salud serios.
enfermedad crnica y vivir una vida ms activa y Ofrecer apoyo continuo, ya que el manejo de la
con mayor bienestar, ms que proveer contenidos enfermedad y la prevencin de complicaciones
relacionados con la enfermedad. son para toda la vida.
31
Identificar personas Utilizar para la Un profesional por Establecer un vnculo

con condiciones capacitacin el centro de salud. slido entre profesional
crnicas que han Programa Tomando Dos lderes responsable de apoyo
asistido y participado control de su salud42. comunitarios entre pares y los lideres,
activamente en Esta herramienta capacitados por por ejemplo, proveer de
talleres organizados est planificada en 6 cada grupo de 10- un nmero telefnico
por los centros de semanas de sesiones 15 pacientes. para contacto en horario
salud. de 2 horas y media. hbil que les permita
Reclutar entre ellas, Los temas a tratar son: aclarar dudas.
a interesadas en haciendo un plan de Tambin organizar
capacitarse para cuidados; utilizando reuniones entre lderes
liderar grupos de la meta para manejar de diferentes centros.
pares. sntomas; solucin de Hacer actividades de
Capacitar a lderes de problemas; emociones reconocimiento de los
grupos de pares. difciles; actividad lderes de grupo de
fsica; respirando pares.
Designar a un
mejor; dolor; cansancio;
profesional de salud Hacerlo sentirse parte
nutricin; futuros
para organizar las del equipo de salud42.
planes de atencin de
sesiones. Recordar que las
salud; comunicacin;
Apoyar a lderes para medicamentos; toma intervenciones de
disear un programa de decisiones respecto apoyo entre pares han
para pares. a tratamientos; demostrado (en EEUU)
Ofrecer el programa depresin; trabajando ser efectivas y de
en 6 semanas. Aceptar con tu equipo de salud, bajo costo porque se
10-15 personas navegando por el focalizan en capacitar y
por grupo. Pueden sistema de salud; planes movilizar a voluntarios,
participar familiares futuros (comunicacin pacientes o funcionarios
y amigos tambin. personal de Kate Lorig. que no son profesionales
Pueden ser personas Seminario de apoyo al de salud.
de una misma automanejo. Escuela de
patologa o diferentes Enfermera, Pontificia
patologas. Universidad Catlica de
Chile, 2012).
32
6.2 Vinculacin formal a travs de convenios con organizaciones comunitarias
Tecnologa: Vinculacin formal a travs de convenios con organizaciones comunitarias

La vinculacin formal consiste en una estrecha Usuarios aprovechan los recursos que existen en la
coordinacin y trabajo conjunto entre los servicios de comunidad para aprender ms sobre su patologa
salud y las organizaciones comunitarias. crnica, obtener medicamentos a menor costo y
facilitar el automanejo de su enfermedad.
Crear un listado de Listado de recursos Encargado de Identificar existencia

recursos disponibles en la comunitarios promocin y trabajo de asociaciones
comunidad que puedan ser disponibles. comunitario del de pacientes (ej.
tiles para personas con Convenios centro. diabetes), grupos
enfermedades crnicas. existentes. de adultos mayores
Realizar entrevista en los municipios,
The Guide to
con organizaciones organizaciones ligadas a
Preventive
comunitarias grupos religiosos, entre
Prevention
seleccionadas. otros.
Services43.
Establecer convenios/ Mantener una
alianzas con instituciones comunicacin
de inters para los usuarios peridica con aquellas
para apoyar y desarrollar organizaciones que
intervenciones que llenen estn apoyando a los
las brechas de servicios pacientes con EC con
necesarios. el fin de potenciar
la efectividad de las
Compartir con usuarios
intervenciones.
listado de recursos
disponibles.
Promover en cada contacto
con el establecimiento de
salud la utilizacin de estos
recursos.
33
VII. REFERENCIAS
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BD80-68D030FBB4B7%257D&ei=BU2QVIj7CK_gsATU7ICABA&usg=AFQjCNG5uIez-KElj0h-
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15.12.2014
36
III. ANEXOS
ANEXO1: Cuestionario ACIC validado para Chile
CUESTIONARIOACICVALIDADOPARACHILE
La presente versin en Espaol del cuestionario Assesment of Chronic Ilness Care (ACIC) fue validada a travs de un proyecto financiado por el
Fondo de Investigacin en Salud (FONIS). El equipo de investigacin estuvo constituido por las siguientes personas: Oscar Arteaga (1)
(InvestigadorResponsable),AldoVera(1),CristinRebolledo(2),MaraTeresaMuoz(3),BernardoMartorell(1)ySoledadMartnez(1)
(1) AcadmicodelaEscueladeSaludPblicadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeChile
(2) EstudianteMagisterenSaludPblica,EscueladeSaludPblicadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeChile
(3) EstudianteDoctoradoenSaludPblica,EscueladeSaludPblicadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeChile.
Pgina1de19
37
38
Evaluacin de la Atencin de Enfermedades Crnicas (EVAEC)

Cuestionario ACIC (Assessment of Chronic Illness Care)
Versin 3.5
Por favor, indique los nombres de las personas (Ej. miembros de su equipo) que completarn la encuesta con usted. Ms
adelante en el cuestionario se le solicitar que describa el proceso mediante el cual se contest el cuestionario.
Su nombre: Fecha: ________/________/________
Da Mes Ao
Institucin y direccin: Nombre de las personas que contestaron el cuestionario
con usted:
1.
2.
3.
Su nmero de telfono: ( ) __ __ __ __ __ __ __ __ Su correo electrnico:
Instrucciones para contestar el cuestionario
Pgina2de19
Esta encuesta fue diseada para ayudar a que los equipos de salud se orienten hacia las mejores prcticas en el manejo de
enfermedades crnicas. Los resultados pueden ser usados para ayudar a su equipo a identificar reas de mejoramiento.
Las instrucciones son las siguientes:
1. Conteste cada pregunta desde la perspectiva de un establecimiento de salud o unidad de dicho establecimiento (Ej.
centro de salud, hospital, consulta mdica) en el que se realice atencin de personas con enfermedades crnicas.
Por favor escriba el tipo y nombre del establecimiento (Ej. Centro de Salud Familiar El Roble)
_____________ ______________________________________________________________
2. Conteste cada pregunta sobre cmo su institucin se desempea con respecto a una enfermedad especfica.
3. Por favor especifique la enfermedad _______________________________________
4. Para cada fila, encierre con un crculo el nmero que mejor describa el actual nivel de atencin en su
establecimiento para la enfermedad seleccionada. Cada fila en esta encuesta representa un aspecto clave acerca de la
atencin de enfermedades crnicas. Cada uno de estos aspectos se divide en niveles que muestran distintas etapas en
el mejoramiento de la atencin de enfermedades crnicas. Las etapas estn representadas por un puntaje que va de 0
a 11. Los valores ms altos significan que las acciones descritas en el cuadro se implementan de modo ms
completo.
5. Sume los puntos en cada seccin (Ej. Puntaje total seccin 1); luego calcule el puntaje promedio (Ej. Puntaje total
seccin 1/nmero de preguntas seccin 1) y registre estos puntajes en el espacio provisto al final de cada seccin. Al
final, sume los puntajes de todas las secciones y obtenga el puntaje total promedio de su institucin dividiendo este
puntaje por 7.
Pgina3de19
39
40
Evaluacin de la Atencin de Enfermedades Crnicas (ACIC), Versin 3.5

Seccin 1: Organizacin del Sistema de Atencin de Salud. Los programas de manejo de enfermedades crnicas pueden ser ms
efectivos si el sistema en el que se entrega la atencin, en su conjunto, est orientado y es conducido de manera que permite enfocarse
en el manejo de las enfermedades crnicas.
Componentes Nivel D Nivel C Nivel B Nivel A

El Liderazgo no existe o hay poco inters se refleja en el enunciado de se refleja en el liderazgo de es parte de la estrategia de
Organizacional en el tema. la visin o en los planes de la las jefaturas y en recursos planificacin a largo plazo,
Global en la organizacin, pero no hay especficamente destinados recibe los recursos necesarios,
Atencin de recursos especficamente para este fin (humanos y y existen personas especficas
Enfermedades destinados para ejecutar este financieros). que rinden cuentas de lo
Crnicas trabajo. realizado.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Las Metas no existen o estn limitados a existen, pero no son son medibles y evaluadas. son medibles, evaluadas
Organizacionales una enfermedad. evaluadas activamente. rutinariamente, y esta
para la Atencin de informacin se usa en planes
personas con de mejoramiento.
Enfermedades
Crnicas
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
La Estrategia de es circunstancial y no est utiliza una aproximacin utiliza una estrategia de incluye una estrategia de
Mejoramiento de la organizada ni es apoyada en circunstancial para problemas a mejoramiento probada para mejoramiento probada para
Atencin de forma sostenida en el tiempo. medida que van apareciendo. determinados problemas. determinados problemas, y
personas con adems la utiliza
Enfermedades proactivamente para lograr las
Crnicas metas organizacionales.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Los Incentivos y no se usan para influir en el se utiliza para influir en el uso se usan para apoyar el se usan para motivar y
Regulaciones para cumplimiento de las metas de de servicios y costos de la cumplimiento de metas de empoderar a los integrantes del
la Atencin de desempeo clnico. atencin de crnicos. atencin a pacientes. equipo de salud para que
personas con apoyen el cumplimiento de
Enfermedades metas de atencin a pacientes.
Crnicas
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pgina4de19
Los Directivos que desincentivan la inscripcin no le dan prioridad al promueven esfuerzos de participan de manera visible
toman las de enfermos crnicos. mejoramiento de la atencin de mejoramiento de la atencin de en los esfuerzos de
decisiones crnicos. crnicos. mejoramiento de la atencin de
0 1 2 crnicos
Puntaje 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Las beneficios (de desincentivan el auto-cuidado no desincentivan ni promueven el auto-cuidado estn diseados
los planes de salud de los pacientes y/o cambios en promueven el auto-cuidado de de los pacientes y/o cambios en especficamente para promover
de FONASA o el sistema de salud los pacientes y/o cambios en el el sistema de salud. una mejor atencin de los
ISAPRE) sistema de salud. pacientes crnicos.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Puntaje Total Organizacin del Sistema de Atencin de Salud ________
Puntaje Promedio (Puntaje Total Org. Sistema Atencin Salud / 6) _________
Pgina5de19
41
42
Seccin 2: Vnculos con la Comunidad. Los vnculos entre el sistema de atencin de salud y los recursos comunitarios juegan un
importante rol en el manejo de las enfermedades crnicas.

La Vinculacin de no se realiza de modo se restringe a un listado de se logra a travs de un se logra a travs de una
los Pacientes con sistemtico. recursos comunitarios funcionario designado o entidad coordinacin activa entre el
los Recursos identificados en una forma que responsable que se asegura sistema de salud, los servicios
Comunitarios es accesible. que los prestadores y los comunitarios y los pacientes.
pacientes hagan el mximo uso
de los recursos comunitarios
disponibles.
9 10 11
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Las Alianzas y/o no existen. se estn considerando pero se establecen para se buscan activamente para
Convenios con an no se han implementado. desarrollar polticas y desarrollar programas y
Organizaciones programas de apoyo. polticas de apoyo formal para
Comunitarias todo el sistema de salud.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Los Planes de no coordinan el uso de guas consideraran algn grado de actualmente coordinan el uso ...actualmente coordinan el uso
Salud de Nivel clnicas para enfermedades coordinacin en el uso de guas de las guas clnicas, de las guas clnicas,
Regional crnicas, mediciones, ni clnicas para enfermedades mediciones o recursos a nivel mediciones o recursos a nivel
recursos a nivel de la prctica crnicas, mediciones o de la prctica clnica para una o de la prctica clnica para la
clnica. recursos a nivel de la prctica dos enfermedades crnicas. mayora de las enfermedades
clnica, pero an no se han crnicas.
implementado cambios.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Puntaje Total de Vnculos con la Comunidad___________
Puntaje Promedio (Puntaje Vnculos Comunidad / 3) _________
Pgina6de19
Seccin 3: Nivel de Atencin de Pacientes. Muchos de los componentes que se manifiestan en el nivel del prestador individual (ej.
Consulta individual) han demostrado capacidad para mejorar la atencin de pacientes con enfermedades crnicas. Estas caractersticas
pueden clasificarse en las siguientes reas: Apoyo al auto-cuidado, aspectos del diseo del sistema de atencin que afectan directamente
la prctica clnica, apoyo a la toma de decisiones y sistemas de informacin clnica.
Seccin 3a: Apoyo al auto-cuidado. El apoyo efectivo al auto-cuidado puede ayudar a los pacientes y sus familias a enfrentar los
desafos de vivir y recibir tratamiento por una enfermedad crnica, as como a reducir sus complicaciones y sntomas.
La Evaluacin y no se hace. se espera que se haga. se realiza de forma se realiza regularmente de
Registro tanto de estandarizada. forma estandarizada vinculada
Necesidades cmo a un plan de tratamiento
de Actividades de disponible para el equipo de
Auto-cuidado salud y el paciente.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Apoyo al Auto- se limita a la distribucin de est disponible a travs de la es provisto por monitores es provisto por monitores
cuidado informacin (folletos, trpticos). derivacin a talleres o entrenados que son designados vinculados al equipo de salud,
monitores en auto-cuidado. para el apoyo al auto-cuidado, entrenados en metodologas de
vinculados a un equipo de empoderamiento al paciente y
salud y que atienden pacientes resolucin de problemas. Estos
referidos. atienden a la mayora de los
pacientes con enfermedades
crnicas.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
El apoyo a la no se hace consistentemente. es provisto para pacientes y se incentiva. Adems se es una parte integral del
resolucin de las familias especficas a travs de dispone de apoyo de pares, manejo de enfermedades
Inquietudes de los derivacin grupos de auto-ayuda y crnicas e incluye evaluaciones
Pacientes y sus consejera. sistemticas y participacin de
Familias rutina en el apoyo de pares,
grupos de auto-ayuda y
consejera.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pgina7de19
43
44

Intervenciones no estn disponibles. estn limitadas a la estn disponibles slo a estn disponibles fcilmente
Efectivas para el distribucin de folletos, trpticos travs de la derivacin a y son una parte integral del
Cambio de u otro material escrito. centros especializados en los manejo de rutina de las
conducta y el que existe personal entrenado enfermedades crnicas.
Apoyo de Pares al respecto.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 9 10 11
6 7 8
Puntaje Total Apoyo al auto-cuidado _______
Puntaje Promedio (Puntaje Auto-cuidado / 4) _______
Pgina8de19
Seccin 3b: Apoyo a la Toma de Decisiones. Los programas efectivos de manejo de las enfermedades crnicas se aseguran de que el
equipo de salud tenga acceso a la informacin -basada en evidencia- que necesita para tomar decisiones al tratar a sus pacientes. Esto
incluye guas clnicas o protocolos basados en evidencia, consultas a especialistas, capacitacin, y estimular al paciente a indagar sobre
terapias efectivas y retroalimentar al equipo de salud.
Guas Clnicas no estn disponibles estn disponibles pero no estn disponibles y existe estn disponibles, existe
Basadas en estn integradas a la atencin capacitacin al equipo de salud capacitacin de los prestadores
Evidencia de salud. respecto de ellas. respecto a ellas y estn
integradas en la atencin de
salud a travs de recordatorios
y otros mtodos probados de
cambio de conducta de los
prestadores
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
La participacin de se hace principalmente a se traduce en la participacin consiste en la participacin consiste en la participacin
los Especialistas en travs de derivacin tradicional. activa (liderazgo) de los activa (liderazgo) de los activa (liderazgo) de los
el Mejoramiento de especialistas para mejorar la especialistas y existen especialistas y su
la Atencin a capacidad del sistema en la especialistas designados para involucramiento en el
Pacientes Crnicos implementacin rutinaria de entrenar a los equipos de la mejoramiento de la atencin de
en la Atencin guas clnicas. atencin primaria. los pacientes en la atencin
Primaria primaria.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
La Capacitacin del se provee espordicamente. se provee sistemticamente a se provee usando consiste en la capacitacin
Equipo en Atencin travs de mtodos tradicionales metodologas modernas e de todos los equipos de salud
de Enfermedades innovadoras. acerca de mtodos para el
Crnicas manejo de enfermedades
crnicas tales como atencin
de poblacin a cargo y apoyo
del auto-cuidado.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pgina9de19
45
46

Informacin a los no existe. se realiza a pedido o a travs se realiza a travs de incluye materiales de
Pacientes acerca de de alguna publicacin del materiales de educacin educacin desarrollados
las Guas Clnicas centro de salud o especfica para cada especialmente para pacientes,
municipalidad. enfermedad, la que se entrega los cuales describen la
a los pacientes. importancia de su participacin
en el logro de la adherencia a
las indicaciones de las guas
clnicas.
Puntaje
0 1 2 6 7 8 9 10 11
3 4 5
Puntaje Total Apoyo a la Toma de Decisiones _______
Puntaje Promedio Apoyo a la Toma de Decisiones (Puntaje Total Apoyo / 4) _______
Pgina10de19
Seccin 3c: Diseo del Sistema de Atencin. La evidencia sugiere que el manejo efectivo de las enfermedades crnicas significa ms
que simplemente agregar intervenciones adicionales a un sistema enfocado al manejo de patologas agudas. Es posible que se necesiten
cambios organizacionales que impacten en la atencin de estos pacientes.

El Buen no es un tema a tratar. se mantiene asegurando la se asegura a travs de se asegura a travs de
Funcionamiento del disponibilidad de individuos reuniones de equipo para tratar equipos que se renen
Equipo de Salud entrenados apropiadamente en temas como guas clnicas, regularmente y que tienen roles
aspectos clave de la atencin roles y rendicin de cuentas, y claramente definidos incluyendo
de pacientes crnicos. problemas en la atencin de la educacin para pacientes
pacientes crnicos. sobre auto-cuidado,
seguimiento activo y
coordinacin de recursos, as
como otras habilidades en la
atencin de enfermedades
crnicas.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
El Liderazgo del no es reconocido a nivel local la organizacin asume que se asegura por el se garantiza a travs del
Equipo de Salud o por el sistema de atencin de ste reside en cargos nombramiento de un lder del nombramiento de un lder del
salud especficos de la organizacin. equipo de salud, pero su rol en equipo, el cual se asegura de
la atencin de enfermedades que los roles y
crnicas no est definido responsabilidades para la
atencin de enfermedades
crnicas estn claramente
definidas.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
El Sistema de puede ser usado para asegura que se agenden los es flexible y puede incorporar permite la organizacin de la
Citacin de agendar consultas de controles de seguimiento de los innovaciones como permitir fijar atencin de manera de facilitar
pacientes patologas agudas y controles pacientes con enfermedades la duracin de las consulta que el paciente vea a mltiples
de seguimiento y preventivos. crnicas. segn lo que el paciente miembros del equipo en una
necesite o consultas grupales. sola visita.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pgina11de19
47
48

El Seguimiento de se agenda a pedido del es agendado de acuerdo a es asegurado por el equipo est hecho a la medida
los Pacientes paciente o de un miembro del guas clnicas. de salud a travs de la segn las necesidades del
equipo. monitorizacin de las paciente, varan en intensidad y
atenciones realizadas al en los mtodos con los que se
paciente realiza (por telfono, mail, en
persona) y cumple con lo
recomendado en las guas
clnicas.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Las Visitas no se usan. se usan ocasionalmente para son una opcin para los se usan para todos los
Domiciliarias para pacientes complicados. pacientes interesados en ello. pacientes e incluyen
la Atencin de evaluaciones regulares,
personas con intervenciones preventivas y
Enfermedades apoyo al auto-cuidado.
Crnicas
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
La Continuidad de no es una prioridad. depende de comunicaciones entre el equipo de atencin tiene alta prioridad y todas las
la atencin de las escritas entre el equipo de primaria y los especialistas u intervenciones relacionadas con
personas con atencin primaria y los otros prestadores relevantes es enfermedades crnicas
Enfermedades especialistas. una prioridad pero no est incluyen la coordinacin entre
crnicas entre implementada atencin primaria, especialistas
niveles de atencin sistemticamente. y otros grupos relevantes.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Puntaje Total Diseo del Sistema de Atencin _______
Puntaje Promedio (Puntaje Diseo Sist. Atencin / 6) _______
Pgina12de19
Seccin 3d: Sistemas de Informacin Clnica. La informacin til y oportuna acerca de los individuos y las poblaciones de pacientes con
enfermedades crnicas es un elemento crtico de los programas efectivos, especialmente de aquellos que tienen un enfoque poblacional.

El Catastro de no est disponible. incluye el nombre, permite realizar bsquedas est asociado a las guas
Pacientes (lista de diagnstico, informacin de para identificar sub-poblaciones clnicas lo que permite contar
pacientes con contacto y fecha del ltimo segn prioridades clnicas. con avisos y recordatorios
patologas contacto ya sea en papel o en acerca de las atenciones que
especficas) una base de datos digitalizada. necesita el paciente.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Los Recordatorios a no estn disponibles. consisten en una notificacin incluyen un reporte peridico incluyen informacin
los miembros del general de que el paciente tiene con indicaciones acerca de las especfica para el equipo
equipo de salud una enfermedad crnica, pero atenciones que necesitan respecto de la adherencia a
no describe las atenciones que ciertos grupos de pacientes. guas clnicas en el momento
ste necesita en el momento de la consulta.
del contacto con el prestador.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
La no est disponible o es es provista en intervalos poco ocurre frecuentemente, y de es oportuna, especfica para
Retroalimentacin a inespecfica para el equipo de frecuentes y se realiza de forma manera suficiente para el equipo, se hace
los Equipos de salud. impersonal. monitorear el desempeo y es rutinariamente y es entregada
Salud especfica a la poblacin a de forma personal por un lder
cargo del equipo de salud. de opinin respetado con el fin
de mejorar el desempeo del
equipo.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pgina13de19
49
50

La Informacin no est disponible puede obtenerse slo puede obtenerse ante es provista sistemticamente
acerca de mediante un esfuerzo especial solicitudes especficas pero no al equipo de salud para
Subgrupos o con un anlisis informtico est disponible en cualquier ayudarlo a entregar una
Relevantes de adicional. momento. atencin planificada.
Pacientes que
Necesitan Atencin
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Planes de no se espera que existan. se realizan a travs de un se establecen se establecen
Tratamiento por proceso estandarizado. colaborativamente e incluyen colaborativamente e incluyen el
Paciente metas de auto-cuidado y metas auto-cuidado y el manejo
clnicas. clnico. Se realiza seguimiento
y ste gua la atencin en cada
encuentro con el equipo de
salud.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Puntaje Total Sistema de Informacin_______
Puntaje Promedio (Puntaje Sist. Inf. / 5) ________
Pgina14de19
Integracin de los componentes del Modelo de Atencin de Enfermedad Crnicas. Los sistemas de atencin efectivos integran y
combinan todos los elementos del Modelo de Atencin de Enfermedades Crnicas; Ej. Asociar las metas de auto-cuidado de los pacientes
al registro o sistema de informacin.

Informar a los no se realiza. se realiza si el paciente lo se realiza a travs de incluye materiales de
Pacientes acerca de solicita o mediante una material especfico de educacin desarrollados
las Guas Clnicas publicacin del centro de salud educacin a pacientes para especialmente para pacientes,
o municipalidad. cada gua clnica. los cuales describen la
importancia de su particpacin
en el logro de la adherencia a
las indicaciones de las guas
clnicas.
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Los Sistemas de no incluyen las metas de incluye los resultados de las incluye los resultados de las incluye los resultados de las
Informacin / auto-cuidado de los pacientes. evaluaciones de los pacientes evaluaciones de los pacientes, evaluaciones de los pacientes,
Registros (Ej. estatus funcional, as como metas de auto- as como metas de auto-
disposicin para dedicarse a cuidado, las que se establecen cuidado, que se establecen
actividades de auto-cuidado), utilizando los aportes del equipo utilizando los aportes del equipo
pero no metas. de salud y del paciente. de salud y del paciente.
Adems, genera avisos y
recordatorios para los pacientes
y/o el equipo acerca del
seguimiento y la re-evaluacin
peridica de las metas.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pgina15de19
51
52

Los Grupos no retroalimentan al Centro retroalimentan retroalimentan regularmente retroalimentan regularmente
Organizados de la de salud / Dpto. de salud espordicamente, en reuniones al Centro de salud / Dpto. de al Centro de salud / Dpto. de
Comunidad acerca del progreso de los entre la comunidad y el Centro salud usando mecanismos salud acerca del progreso de
pacientes que participan en sus de salud / Dpto. de salud, formales (Ej. Reporte de los pacientes, lo que incluye
programas. acerca del progreso de los Progresos) acerca del progreso aportes desde los pacientes. Lo
pacientes en sus programas. de los pacientes en sus anterior se utiliza para modificar
programas. los programas con el fin de
responder mejor a las
necesidades de los pacientes.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
La Planificacin no contempla un enfoque de usa datos de los sistemas de usa datos de los sistemas de usa datos sistemticos y los
Institucional para el poblacin a cargo. informacin para planificar la informacin para planificar aportes de los equipos de salud
Manejo de atencin de salud. proactivamente la atencin de para planificar proactivamente
Enfermedades las poblaciones a cargo, la atencin de las poblaciones a
Crnicas incluyendo el desarrollo de cargo, incluyendo el desarrollo
programas de auto-cuidado y la de programas de auto-cuidado
asociacin con instancias y la asociacin con instancias
comunitarias. comunitarias, adems de un
plan de evaluacin para
determinar su xito en el
tiempo.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Seguimiento no est asegurado. se realiza espordicamente, tiene asegurada su tiene asegurada su
rutinario de las generalmente slo para las realizacin a travs de la realizacin a travs de la
Citaciones, citaciones. asignacin de asignacin de
Evaluaciones y responsabilidades a personas responsabilidades a personas
Metas de los especficas del equipo (Ej. Una especficas del equipo (Ej. una
Pacientes enfermera administradora de enfermera administradora de
casos). casos), quin usa el registro y
otros recordatorios para
coordinarse con el paciente y
con el equipo de salud
completo.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pgina16de19
Las Guas Clnicas no se comparten con los se entregan a los pacientes son entregadas a todos los son revisadas por el equipo
para la Atencin de pacientes. que expresan inters especfico pacientes para ayudarlos a de salud junto al paciente para
Enfermedades por el auto-cuidado de su seguir programas de auto- disear un programa de auto-
Crnicas patologa. cuidado o de modificacin de cuidado o de modificacin de
conductas que sean efectivos, e conducta concordante con las
identificar cuando deberan guas clnicas tomando en
consultar en un establecimiento cuenta las metas de los
de salud. pacientes y su disposicin al
cambio.
Puntaje
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Puntaje Total Integracin de los Componentes: __________
Puntaje Promedio Integracin (Puntaje Integracin/6) = __________
Pgina17de19
53
54
Describa brevemente el proceso utilizado para completar esta encuesta (Ej. Se lleg a consenso en reuniones
presenciales; fue llenado por uno de los lderes del equipo de salud quin consult a otros miembros del equipo
segn necesidad; cada miembro del equipo llen por separado la encuesta y luego se sac un promedio de las
respuestas).
Descripcin:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Puntaje Resumen
(Anote los puntajes del final de cada seccin en esta pgina)
Puntaje Total Organizacin del Sistema de Atencin de Salud _______

Puntaje Total de Vnculos con la Comunidad _______
Puntaje Total Apoyo al auto-cuidado _______
Puntaje Total Apoyo a la Toma de Decisiones _______
Puntaje Total Diseo del Sistema de Atencin _______
Puntaje Total Sistema de Informacin Clnica _______
Puntaje Total Integracin de los Componentes del Modelo _______
Puntaje Global de los Puntajes Totales (Suma de todos los puntajes totales) ______
Puntaje Promedio del Centro de Salud (Puntaje Global /7) _____
Pgina18de19
Qu significa?
El ACIC est organizado de manera tal que el puntaje ms alto (un 11) en cualquier tem individual, seccin o en el puntaje
global (el promedio de las 7 secciones) indica un apoyo ptimo a la atencin de enfermedades crnicas.
El puntaje ms bajo posible en cualquier tem o seccin es un 0 lo que corresponde a un apoyo limitado a la atencin de
enfermedades crnicas. La interpretacin de todos los puntajes es la siguiente:
Entre 0 y 2 = apoyo limitado a la atencin de enfermedades crnicas

Entre 3 y 5 = apoyo bsico a la atencin de enfermedades crnicas
Entre 6 y 8 = apoyo razonablemente bueno a la atencin de enfermedades crnicas
Entre 9 y 11 = atencin de enfermedades crnicas totalmente desarrollada
Es relativamente comn que los equipos de salud que comienzan a trabajar con el Modelo de Atencin de Enfermedades
crnicas (MAEC) obtengan un puntaje bajo 5 en algunas (o todas) las reas del ACIC. Despus de todo, si todo el mundo
estuviera entregando una atencin ptima para las enfermedades crnicas, no se necesitara trabajar con el MAEC o
implementar programas de mejoramiento de la calidad de la atencin. Tambin es comn que los equipos crean inicialmente
que estn dando una mejor atencin a los pacientes crnicos de lo que estn entregando en la realidad. A medida que usted y
su equipo vaya progresando en la implementacin del MAEC, los elementos de un sistema de atencin efectivo le sern ms
familiares. Incluso puede notar que algunos puntajes del ACIC disminuyen, aunque usted haya hecho mejoras en su atencin;
esto se debe probablemente a que usted entiende mejor como se ve un buen sistema de atencin. Con el tiempo y a medida
que conozca mejor el MAEC y vaya implementado cambios para lograr una atencin efectiva, usted debera ver un
mejoramiento en el puntaje del ACIC.
Pgina19de19
55
56
ANEXO 2: PACIC
Evaluacin de Cuidados Crnicos por la persona que se atiende en el establecimiento de salud
Encontrarse bien puede ser difcil cuando usted tiene una enfermedad crnica. Nos gustara tener
informacin sobre cmo es la atencin que usted recibe para su enfermedad crnica por parte
del equipo de salud en el consultorio o centro de salud donde est inscrito (mdico, enfermera,
nutricionista).
Sus respuestas son confidenciales y no se facilitarn a ninguna persona.
En los ltimos seis meses, al recibir atencin por mi enfermedad:
Casi Mayora Algunas Mayora Casi

nunca veces no veces veces s siempre
1. Preguntado por mi opinin cuando se me

explic el tratamiento a seguir 1 2 3 4 5
2. Se me dieron varias opciones de tratamiento

para que pensara 1 2 3 4 5
3. Se me pregunt si tena algn problema con

los efectos de mis medicamentos 1 2 3 4 5
4. Se me dio una lista de cosas que poda

hacer para mejorar mi salud 1 2 3 4 5
5. Estuve satisfecho por la organizacin de los

cuidados que recib 1 2 3 4 5
6. Me ensearon cmo lo que yo haca

por cuidar mi salud tena influencia en mi 1 2 3 4 5
enfermedad
7. Me preguntaron cales eran mis objetivos

respecto a mi enfermedad 1 2 3 4 5
En los ltimos seis meses, al recibir asistencia sanitaria por mi enfermedad:

8. Me ayudaron a tener metas especficas
para mejorar mi forma de comer o el nivel de 1 2 3 4 5
ejercicio
9. Me dieron una copia de mi tratamiento 1 2 3 4 5

57
10. Me aconsejaron que acudiera a una clase o
que contactara con un grupo que me ayudara a 1 2 3 4 5
llevar mi enfermedad
11. Me preguntaron sobre mis hbitos de salud 1 2 3 4 5
12. Me daba cuenta que el mdico o la enfermera

tenan en cuenta mis valores y costumbres 1 2 3 4 5
cuando me recomendaban algn tratamiento
13. Me ayudaron a hacer un tratamiento que

pudiera seguir en mi vida diaria 1 2 3 4 5
14. Me ayudaron a planificar por anticipado

como afrontar momentos difciles o 1 2 3 4 5
complicaciones en mi enfermedad
15. Me preguntaron sobre cmo mi

enfermedad afectaba a mi vida 1 2 3 4 5
16. Me llamaron despus de una visita para

saber si haba mejorado 1 2 3 4 5
En los ltimos seis meses, al recibir asistencia sanitaria por mi enfermedad:

17. Me aconsejaron que acudiera a programas
en la comunidad (asociaciones, escuelas, etc) 1 2 3 4 5
que pudieran ayudarme
18. Me enviaron a un(a) nutricionista, educador

de la salud o consejera 1 2 3 4 5
19. Me explicaron cmo el consultar a otros

mdicos (ej. oftalmlogo o cirujano), me 1 2 3 4 5
ayudara en mi tratamiento
20. Me preguntaron cmo fueron mis visitas

con otros mdicos 1 2 3 4 5
21. Me preguntaron si quera saber algo sobre mi

enfermedad en cada visita 1 2 3 4 5
22. Me preguntaron cmo afectaba mi trabajo,

mi familia mi situacin social al cuidado de 1 2 3 4 5
mi enfermedad
58
23. Me animaron a conseguir apoyo de mis

amigos, de mi familia y de la comunidad 1 2 3 4 5
24. Me explicaron la importancia de las cosas

que hago (por ej. ejercicio) para mi salud 1 2 3 4 5
25. Nos pusimos una meta juntos respecto

a lo que yo poda hacer para cuidar de mi 1 2 3 4 5
enfermedad
26. Me dieron una libreta o cuaderno en el

que yo pudiera escribir el progreso que iba 1 2 3 4 5
haciendo
59
ANEXO 3: Modelo de las 5 Aes
Es un marco conceptual unificador, que puede ser utilizado con un paciente en particular o en gru-
pos. Las 5 Aes, corresponden a averiguar, aconsejar, apreciar, apoyar y acordar. Permite el desarrollo
de un plan de cuidados personalizado y colaborativo, que incorpora objetivos conductuales concre-
tos y un plan especfico para superar las barreras y alcanzar los objetivos planteados.
Las 5 Aes, son elementos interrelacionados que no estn diseados para utilizarse por separado,
como se aprecia en la siguiente figura. El proceso se inicia con la accin averiguar y luego avanza
en el orden de las manecillas del reloj19, 20.
AVERIGUAR ACONSEJAR
Explorar motivaciones, Aportar informacin
conocimientos, creencias, especfica sobre riesgos y
conductas y valores beneficios del cambio
PLAN DE
ACORDAR
Consensuar controles y
CUIDADOS APRECIAR
Utilizar enfoque positivo
seguimientos para resolver problemas,
identificar barreras y
recursos para superarlas
APOYAR
Fortalecer la Autoeficacia
y apoyar para definir
objetivos de cambios de
acuerdo a sus preferencias
60
ANEXO 4: Evaluacin de autoeficacia en Diabetes Mellitus tipo 2
Evaluacin de autoeficacia en Diabetes tipo 2

En las siguientes preguntas nos gustara saber qu piensa Ud. de sus habilidades para controlar su
enfermedad. Por favor marque el nmero que mejor corresponda a su nivel de seguridad de que
puede realizar en este momento las siguientes tareas.
1. Qu tan seguro(a) se siente Ud. de

______________________________
poder comer sus alimentos cada 4
muy | | | | | | | | | | muy
5 horas todos los das. Esto incluye inseguro(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 seguro(a)
tomar desayuno todos los das?
2. Que tan seguro(a) se siente Ud.

de continuar su dieta cuando tiene ______________________________
que preparar o compartir alimentos muy | | | | | | | | | | muy
con personas que no tienen inseguro(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 seguro(a)
diabetes?

______________________________
poder escoger los alimentos
muy | | | | | | | | | | muy
apropiados para comer cuando tiene inseguro(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 seguro(a)
hambre (por ejemplo, bocadillos)?

______________________________
poder hacer ejercicios de 15 a 30
muy | | | | | | | | | | muy
minutos, unas 4 o 5 veces por inseguro(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 seguro(a)
semana?

______________________________
poder hacer algo para prevenir que
muy | | | | | | | | | | muy
su nivel de azcar en la sangre inseguro(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 seguro(a)
disminuya cuando hace ejercicios?

______________________________
poder saber qu hacer cuando su
muy | | | | | | | | | | muy
nivel de azcar en la sangre sube o inseguro(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 seguro(a)
baja ms de lo normal para usted?

______________________________
poder evaluar cuando los cambios
muy | | | | | | | | | | muy
en su enfermedad significan que inseguro(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 seguro(a)
usted debe visitar a su mdico?
1
61
______________________________
poder controlar su diabetes para que
muy | | | | | | | | | | muy
no interfiera con las cosas que inseguro(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 seguro(a)
quiere hacer?
Puntaje
El puntaje para cada tem es el numero marcado por el encuestado. Si en un mismo item se han marcado
dos nmeros consecutivos, considere el de menor valor (menos autoeficacia). Si hubiesen dos nmeros
NO consecutivos marcados por el encuestado, no considere esta respuesta para el clculo del puntaje.
Si 3 o ms items se encuentran sin respuesta la encuesta no tiene validez y no debe considerar su
puntaje.
Comentarios
Este test de 8 preguntas fue desarrollado y probado en Espaol para el Programa de Manejo
Personal de la Diabetes y fue traducido al ingls. Existen 2 maneras de dar formato a esta prueba.
Generalmente se usa el previamente presentado ya que usa un menor espacio. El segundo puede
accederse en nuestra pgina web.
Centro de Investigacin de Stanford para la

Educacin del Paciente
1000 Welch Road, Suite 204
Palo Alto CA 94304
(650) 723-7935
(650) 725-9422 Fax
self-management@stanford.edu
http://patienteducation.stanford.edu
2
62
ANEXO 5: Pirmide de Kaiser

Pirmide de Kaiser37: Estratificacin del riesgo de pacientes con enfermedad crnica
Cuidados
profesionales
GESTIN
DEL CASO Pacientes alta complejidad (5%)
Auto cuidados
GESTIN DE LA Pacientes de alto riesgo (15%)
ENFERMEDAD
SOPORTE DE LA AUTOGESTIN Pacientes crnicos (70-80%)
PROMOCIN Y PREVENCIN Poblacin general

Modelo de Atencion para Personas Con Enfermedades Cronicas. MINSAL Chile 2015

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MODELO DE ATENCIN PARA PERSONAS CON

Directrices para la Implementacin

Departamento de Enfermedades no Transmisibles

El contenido del Manual est basado en:

Licitacin Modelo de atencin de cuidados crnicos (MAC), N 757-1752-SE14

Conocer no es suficiente; tenemos que aplicarlo

Las transformaciones propuestas pretenden avanzar hacia un sistema proactivo y ms centrado en

Por ello, se propone transicionar:

Paciente y familiar cuidador Interacciones Equipo de salud bien

Figura 1: Esquema del Modelo de Cuidados Crnicos

Como se aprecia en la Figura 1, el MAC se implementa en tres planos que se superponen:

1. Organizacin para la atencin de salud

2. Rediseo de la prestacin de servicios

5. Fortalecimiento de los sistemas de informacin clnica

El sistema de informacin clnica puede generar recordatorios oportunos a pacientes y personal de

6. Vnculos con la comunidad

III. PROPSITO DEL DOCUMENTO

IV. DEFINICIN DE TECNOLOGA EN SALUD

V. TECNOLOGAS EN SALUD SELECCIONADAS PARA LA

1. Organizacin de la atencin de salud

A continuacin se presentan 5 tecnologas que contribuyen a implementar este componente.

Tecnologa: Evaluacin de la atencin de enfermedades crnicas ACIC/EVAEC

ACIC/EVAEC es una herramienta prctica para el mejoramiento

A travs de este instrumento el equipo de salud evala las

Pasos Herramientas Responsables Consejos

1. Leer el instructivo del ACIC/ EVAEC Equipo de salud El cuestionario

Tecnologa: Evaluacin de Cuidados Crnicos para Pacientes/PACIC

2. Aplicar el cuestionario en una muestra

3. Analizar los resultados.

4. En base a los resultados proponer estrategias de

1.3 Protocolos de sistemas de referencia y contra referencia

Tecnologa: Protocolos de sistemas de referencia y contra referencia15.

El proceso de referencia y contra referencia Ofrecer al usuario la atencin adecuada a su necesidad,

La contra referencia es la respuesta que el

La respuesta puede ser la contra remisin del

a) Para los profesionales: Documento El encargado Establecer

1.4 Atencin remota en salud

Tecnologa: Atencin remota en salud (m-salud)

La m-Salud corresponde al cuidado de la Mejor utilizacin de los servicios.

Determinar objetivos de la m-salud. Sistema de Director Dar prioridad

El programa de educacin continua

Es importante aclarar en relacin a los

Por una parte, cada uno de los

Pasos Herramientas Responsables Consejos

1. Identificar los roles y Un documento con la 1. MINSAL Los participantes

2.1 Coordinacin de servicios clnicos

Tecnologa: Coordinacin de servicios clnicos

Pasos Herramientas Responsables Consejos

La coordinacin de servicios clnicos debera Sistema de Gestor de Planificar en

Tecnologa: Plan de cuidado individualizado y consensuado20.

El mdico determina la meta teraputica, la Modelo de las 5 Un miembro Un plan de

2.3 Reuniones peridicas del equipo de salud

Tecnologa: Reuniones peridicas del equipo de salud

Pasos17 Herramientas Responsables Consejos

Determinar la persona a cargo de esta Registros ad Director Se sugiere realizar

Tecnologa: Cuidado centrado en el paciente

Implica comprender y respetar creencias,

Garantizar cuidados respetuosos,

Considerar la incorporacin de prcticas Programa de Todos los Capacitacin del equipo

Se define como apoyo al automanejo, la implementacin sistemtica de intervenciones educativas y

Hay diversas formas de estructurar estos talleres.

Los pacientes, junto a los integrantes del equipo de salud (al

Los profesionales que actuarn como Tomando Profesionales Se recomienda trabajar

Su nmero de telfono: ( ) Su correo electrnico: