ACADEMIA DE CLINICA PROPEDUTICA

HISTORIA CLINICA
FECHA DD MM AA EXPEDIENTE N HORA 00:00

I.-FICHA DE IDENTIFICACION F.NACIMIENTO DD MM AA

NOMBRE EDAD SEXO M F
ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO VIUDO DIVORCIADO UNION LIBRE RELIGION
PROFESION OCUPACION
ORIGINARIO RESIDE
DOMICILIO CALLE EXT INT
COLONIA MUNICIPIO TELEFONO CEL
CP ESTADO CORREO ELECTRONICO
FAMILIAR DIRECCION TELEFONO

II.- ANTECEDENTES
a.- FAMILIARES (marcar las que apliquen y especificar el familiar que la padece)
PADRE VIVO SI NO EDAD ____ PADECIMIENTOS _____________________________________
MADRE VIVO SI NO EDAD ____ PADECIMIENTOS _____________________________________
HERMANOS NUM.______ VIVOS________ FINADOS___________ PADECIMIENTOS______________________
RESTO DE FAMILIARES
ASMA DIABETES HIPERTENSION
CANCER CERVICO-UTERINO ENFERMEDADES ALERGICAS NEFROPATIA
CANCER DE MAMA ENFERMEDADES ENDOCRINAS TBC
CANCER OTRO TIPO ENFERMEDADES MENTALES OTROS
CARDIOPATIAS HEPATOPATIAS

b.- PERSONALES PATOLGICOS

ADICCIONES
ALCOHOL
ALERGICOS
TRAUMA
PATOLOGIAS
QUIRURGICOS
TABACO
TRASFUSIONES
OTROS

c.- PERSONALES NO PATOLOGICOS

ALIMENTICIOS NO. COMIDAS DIA CARNES FRUTAS VERDURAS AGUA CHATARRA
BAO DIARIO CADA 3/D IRREGULAR LAVADO DIENTES 1/D 2/D 3/D
HABITACION URBANA RURAL TODOS LOS SERVICIOS LETRINA
DEPORTES SI NO CUAL HORAS/DIA
VACUNAS COMP. SI NO PENDIENTES
CONVIVENCIA CON ANIMALES NO SI CUAL______________________________________

d.- GINECO-OBSTETRICOS NO APLICA

MENARCA AOS DISMENORREA SI NO CICLOS
I.V.S.A. FUR __________ PAREJAS SEXUALES ___________
METODO ANTICONCEPTIVO NATURAL DIU PRESERVATIVO DEFINITIVO OTRO
MENOPAUSIA/CLIMATERIO SI NO EXAMEN DE MAMA SI NO
CITOLOGIA CERVICO-UTERINA G P A C FUP
III: MOTIVO DE CONSULTA/PADECIMIENTO ACTUAL

IV: SINTOMAS GENERALES

DOLOR EDEMA
ASTENIA ADINAMIA PERDIDA DE PESO FIEBRE ANOREXIA

V: INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO. Halitosis, boca seca, dis-odinofagia, pirosis, nuseas,
vmito, dolor ab, meteorismo, flatulencia, rectorragia, melena, tenesmo,
ictericia, coluria, acolia, prurito cutneo

CARDIOVASCULAR. Disnea, tos, hemoptisis, dolor, precordial,

palpitaciones, cianosis, edema, manifestaciones perifricas

RESPIRATORIO. Tos, disnea, dolor precordial, hemoptisis, alteraciones

en la voz,

URINARIO. Poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, disuria,

tenesmo vesical, urgencia, enureisis, incontinencia; dolor lumbar,
hipertensin arterial, datos clnicos de anemia, hematuria

GENITAL. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual, flujo, leucorrea,

prurito

HEMATOLOGICO. Anemia ( palidez de piel y tegumentos, taquicardia,

astenia, adinamia), hemorragia, adenopatas, esplenomegalia
ENDOCRINO. Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al fro/calor,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad

OSTEOMUSCULAR. Mialgias, artralgias, deformidades, simetra

NERVIOSO. Convulsiones, dficit transitorio, vrtigo, confusin y

obnubilacin., vigilia/sueo, parlisis, marcha, equilibrio y sensibilidad

SENSORIAL. Visin, agudeza, borrosa diplopia, fosfenos, dolor ocular,

fotofobia, xeroftalma, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, epistaxis, secrecin, odinofagia.

PSICOSOMATICO. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad,

emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida,
delirios.

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTOS
PREVIOS

VI: EXAMEN FISICO. Signos Vitales

T.A mmHg F.C lpm F.R rpm T C
Peso Kg Talla m IMC PESO HABITUAL Kg

HABITUS
EXTERIOR

PIEL Y ANEXOS

Forma, cabello

CRANEO
 Ojos, odos, nariz, senos para nasales, boca y faringe.

CARA

Ganglios linfticos, trquea, tiroides, grandes vasos.

CUELLO

Pared torcica, axilas, aparato Respiratorio y Cardiovascular

TORAX

Trastornos gastro-intestinales, peritoneales, urinarios y renales, hernias.

ABDOMEN

GENITALES
FEMENINOS,
MAMAS

Ano, recto y prstata.

GENITALES
MASCULINOS

SISTEMA Ligamentos, tejidos blandos, articulaciones.

LOCOMOTOR,
ARTICULACIONES,
COLUMNA
VERTEBRAL
 Exploracin vasculares, Fuerza muscular

EXTREMIDADES
SUPERIORES

Exploracin vasculares, Fuerza muscular

EXTREMIDADES
INFERIORES

Estado mental, conciencia, orientacin, memoria, atencin, nervios craneales, sistema motor y sensitivo, reflejos.
EXPLORACION
NEUROLOGICA

DX presuntivo
PLAN
TERAPEUTICO

PRONOSTICO

ESTUDIANTE MATRICULA
FIRMA
CATEDRATICO
CLAVE MATERIA

EL PRESENTE ES UN DOCUMENTO DE INSTRUCCIN ACADEMICA, POR LO ANTERIOR ENTIENDO

QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS NO TENDRAN NINGUN USO AJENO A LA
FORMACION ACADEMICA DE LOS ESTUDIANTES.

_______________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE FECHA_________________________