Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Departamento de Medicina CHSJ

HISTORIA CLNICA
Hospital: CHSJ Servicio: Medicina Sala: 603 Cama:1

Fecha y Hora de Ingreso:10/11/17

A. DATOS PERSONALES

Nombre: Juan Henriquez Abarca RUT:10.435.654-k

Edad: 38 Sexo: M Estado Civil: Casado Nacionalidad: Chilena

Previsin: fonasa D Domicilio: Av Presidente Frei Montalva, 1190, Recoleta.

Centro de Salud de Referencia: Sapu Valdivieso,Recoleta

B. ANAMNESIS ACTUAL

Motivo de Consulta: melena

Hombre de 48 aos, autovalente, con antecedentes de tabaquismo IPA:30 suspendido hace 4

aos, alcoholismo de 80 gr/dia por 2 aos,EPOC de moderada intensidad diagnosticada hace 5
aos, DM tipo 2 diagnosticado hace 5 aos, ambos en buen control y tratamiento.

En regulares condiciones generales previas, refiere cuadro de 1 da de evolucin caracterizado por

un episodio de hematemesis de inicio brusco, cuantificado en 2 tazas, precedido de nauseas,
ocurrido en la noche, auto inducido puesto que no le permita conciliar el sueo. Al da siguiente
evoluciona presentando un episodio de melena en la maana, de moderada cuantia, acompaado
de compromiso de estado general y dolor abdominal en epigastrio post pandrial, urente,
intensidad 7/10, sin irradiacin que no cede al reposo. Por este motivo decide acudir a Servicio de
urgencia de Conchal. A la anamnesis dirigida relata haber consumido diclofenaco 2 dias antes de
inicio del cuadro cuantificado en aproximadamente 80mg/8hrs por dolores musculares en
miembros inferiores.No refiere episodios sangrados gastrointestinales antes vividos. Niega
compromiso de conciencia, sincope, fiebre, dispepsia, pirosis, reflujo, disfagia.A su llegada a
urgencias presentaba tensin arterial (TA) 80/50 mmHg, frecuencia cardaca (FC) 125 latidos por
minuto, temperatura 36 C, con signos de hipoperfusin priferica.
Por estos motivos se decide traslado al hospital San Jos para hospitalizacin y manejo.
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C. ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes Personales

Mdicos EPOC de moderada intensidad diagnosticada hace 5 aos,

DM tipo 2 diagnosticado hace 10 aos

Quirrgicos Apendicitis hace 10 aos

Hospitalizaciones Exacerbacin de EPOC el 2014.
Frmacos Metformina 1 comprimido 2 veces por dia
Selmeterol no recuerda dosis
Prednisona no refiere dosis
Alergias No refiere Inmunizaciones Vacuna contra
influenza el 2016
Hbitos Tabaco IPA:30 OH alcoholismo de
80 gr/dia por 2
aos
Drogas No refiere Sexuales Activo, uso de
preservativo, sin
factores de
riesgo
Alimentacin 3 veces al dia Actividad Fsica sedentario
dieta equilibrada,
baja en caloras.
Miccionales 2 dia/1 noche Defecatorios 1 vez por dia

Antecedentes Familiares

HTA DM2 Cardio Neuro Onco Psiquiat Otros

Padres Padre Madre
hipertenso diabtica
diagnosticado a los 56
a los 50 aos aos
Hermanos
Hijos
Otros

Antecedentes Gneco Obsttricos

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Menarquia FUR Menopausia

Ciclo Menstrual Regularidad Duracin
PAP Mamo Anticoncepcin
Frmula Obstet. Gestas Abortos Partos Nacidos Vivos
Otros

Antecedentes Socio Econmicos.

Actividad Laboral Albail Educacin Estudi hasta 4 medio

Historia Laboral Trabaj por 3 aos como mueblista
Vivienda Casa de 2 pisos, Servicios Bsicos Todos
material solido
Cohabitantes Madre , esposa y 2 Etnia/Ascendencia No refiere
hijas
Nivel de Dependencia Autovalente Red de Apoyo Madre
Viajes No refiere Animales Un perro, dos gatos
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D. ANAMNESIS DIRIGIDA POR SISTEMAS

Cardiovascular Broncopulmonar Gastroenterolgico

Endocrinolgico Nefrourolgico Hematooncolgico
Neurolgico Musculoesqueltico Oftalmo/Otorrino
Dermatolgico Salud Mental Peditrico

E. EXAMEN FSICO GENERAL

Conciencia: Paciente conciente, cooperador, atento, orientado en tiempo, espacio y persona.

Posicin: decbito supino45 Marcha: no caracteristica Facies: no caracterstica
Evaluacin Nutricional
Constitucin: mesomorfo Peso 75 Talla 1.74 IMC: 24,5 Per.Abd.
mts
Piel: levemente palida, tibia, turgencia disminuida, elasticidad conservada.
Pelo: suave, bien implantado y distribuido
Uas: llene capilar >2 seg.
Mucosas: ligeramente rosadas.
Grupos ganglionares: no palpo adenopatas a nivel cervical, inguinal, epitroclear.
Signos Vitales
Frecuencia Cardiaca: 95 lat/min Ritmo: regular, amplitud conservada
Pulsos Derecha Izquierda
Carotideo +++ +++
Braquial +++ +++
Radial +++ +++
Femoral +++ +++
Poplteo +++ +++
Pedio +++ +++
PArt. Decbito: 115/86 mmHg PArt. sentado/de pie
Frec. Resp.17 resp/m Tipo: epuneico SatO2: 96% FiO2
T: 36,4 Localizacin: axilar Hora de toma
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F. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

a. Cabeza
1. Cabeza/Crneo: normocraneo, indoloro.
2. Cara: lneas de expresin simetricas, sin aumento de volumen.
3. Ojos: escleras parcialemente limpias, pupilas isocoricas, fotoreactivas con reflejo
motor ipsilateral y consensuado conservado
4. Nariz: tabique no desviado, narinas permeables sin congestin ni presencia de
rinorrea.
5. Oidos: sin hipoacusias, permeables.
6. Cavidad Bucal: mucosa oral rosada, dentadura en mal estado, lengua saburral,
amgdalas rosadas, no eritematosas sin secreciones.
7. Faringe: rosada, sin edemas

b. Cuello
1. Inspeccin: simetrico. Yugulares planas a 45, traque en lnea media.
2. Palpacin: no palpo adenopatas, pulso carotideo presente.
3. Auscultacin: Ruido laringo traqueal presente

c. Trax
1. General: normo trax, sin uso de musculatura accesoria.
2. Pulmonar:
i. Inspeccin: movimientos respiratorios presentes, expansibilidad simetrica.
ii. Palpacin: vibraciones vocales conservadas
iii. Percusin: sonoro enambos campos pulmonares en plano anterosposterior y
lateral
iv. Auscultacin: MP (+) si ruidos pulmonares agregados
3. Corazn:
i. Inspeccin: no observo choque de punta EILMC
ii. Palpacin: no palpo choque de punta en 5 EI LMC
iii. Auscultacin: RR2T
d abdomen
1. Inspeccin: globuloso, sin cicatrices ni circulacin colateral.
2. Palpacin: indoloro, blando, depresible,no palpo visceromegalias
3. Percusin: timpanismo presente
4. Auscultacin: ruidos intestinales presentes en 4 cuadrantes, no ausculot soplos
arteriales renaleso inguinales .
5. Tacto Rectal: no evaluado
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e extremidades superiores e inferiores

1. EE.SS: simetricos, sin aumento de volumen, presencia de tatuajes en borde anterior de
antebrazo izquierdo y derecho, pulsos presentes.
2. EE.II: simetricas, pulsos conservados, sin aumento de volumen, sin cambio de
coloracin ni signos de tvp.
G. HIPOTESIS DIAGNSTICAS
a. Diagnsticos Sindromticos: HDA
b. Diagnsticos Etiolgicos: Ulcera pptica
c. Diagnsticos Diferenciales: esofagitis, lceras esofgicas, Sndrome de Mallory-
Wiess, gastropata erosiva.

H. PLAN DE ESTUDIO
a. Exmenes Complementarios: endoscopia digestiva alta, hemograma, electrolitos
sericos, pruebas hepticas y de coagulacin, pruebas de funcin renal

I. PLAN DE TRATAMIENTO
a. Medidas Generales: Reposicin de volumen por perdida sangunea, correccin
de alteraciones electrolticas si las tuviese, regimen de dieta, suspensin de
AINES, anticoagulantes, corticoides.
b. Medidas Especificas
i. Farmacolgicas : omeprazol, claritromicina, amoxicilina.
ii. No Farmacolgicas
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