HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Fecha:______________

Nombre del paciente: _____________________________________________

Sexo: ____________________________
Edad: ____________________________
Telefono: ________________________
E-mail: ___________________________

Es alergico a algun medicamento? Si No Cual?__________________

Ha sido intervenido quirrgicamente? Si No De que?________________
Consume algun medicamento? Si No Cual?__________________
Reacciones con anestesia local o dental? Si No
Padece problemas con su sangrado y/o coagulacin? Si No
Padece diabetes mellitus? Si No
Padece hipertension arterial? Si No
Padece alguna otra enfermedad? Si No Cual?__________________
Esta usted embarazada? Si No Cuantos meses?________
Molestia o dolor en su boca? Si No
Mal olor o sabor en su boca? Si No
Siente moviles sus dientes? Si No
Habitos perniciosos (morder uas, lapices, succionar dedo) Si No
Motivo de consulta?______________________________________________________________
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C Caries
RR Restauracion de resina
RA Restauracion de amalgama
I II III Movilidad
X Ausente
AX Absceso
E Endodoncia
EXO Indicada extraccion
CP Corona de porcelana
CM Corona metalica
PTF Protesis fija
PTR Protesis removible
PP Protesis parcial
PT Protesis total