Universidad los Leones

Carrera de Psicologa

Control de Impulsos en Consumidores

Crnicos de Cocana

Tesis de Grado

Para optar al Grado de Licenciado en Psicologa

Autor: Sergio Valdivia Silva

Profesor Gua: Jaime Yez Galecio

Santiago Chile

2015
 NDICE

NDICE ................................................................................................................... 2

RESUMEN.............................................................................................................. 4

ABSTRACT ............................................................................................................ 4

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 6

OBJETIVO GENERAL .......................................................................................... 12

Objetivos Especficos .............................................................................. 12

MARCO TERICO ............................................................................................... 13

La adiccin a la cocana y el Craving ...................................................... 13

La Impulsividad en la Adiccin ................................................................ 15
Farmacologa de la cocana .................................................................... 16
Farmacocintica de la cocana ............................................................ 17
Farmacodinamia de la cocana ............................................................ 21
Tcnicas de neuroimagen para el estudio de las alteraciones
estructurales y funcionales asociadas al consumo de cocana .......................... 24
Alteraciones estructurales y funcionales asociadas al consumo de
cocana.............................................................................................................. 28
Alteraciones en el sistema mesocorticolmbico .................................... 28
Alteraciones estructurales .................................................................... 30
Alteraciones funcionales ...................................................................... 32
La Evaluacin Neuropsicolgica para Medir el Control Inhibitorio ........... 34
Pruebas neuropsicolgicas para la evaluacin de alteaciones en la
regin orbito-frontal ........................................................................................ 35
Aportes desde la Psicologa Experimental .............................................. 37
Teora de sensibilizacin del insentivo ................................................. 38
Teora de la homeostasis y alostasis neuroqumica ............................. 39
METODOLOGA ................................................................................................... 41

Hiptesis de trabajo ................................................................................ 41

2
 Sujetos .................................................................................................... 41
Criterios de Inclusin ........................................................................... 42
Criterios de Exclusin .......................................................................... 42
Herramientas/Instrumentos ..................................................................... 43
Procedimiento ......................................................................................... 44
Anlisis Estadstico ................................................................................. 44
RESULTADOS ..................................................................................................... 46

CONCLUSIONES ................................................................................................. 48

REFERENCIAS .................................................................................................... 52

3
 RESUMEN

El consumo crnico de cocana es uno de los problemas sanitarios ms

importantes a nivel mundial, que acarrea serias complicaciones para quienes se
vuelven adictos, incluso despus de abandonar la droga, lo que provoca serios
efectos sobre el sistema de recompensa cerebral y profundas alteraciones en las
regiones orbito-frontales de la corteza. Efectos que, durante los periodos de
abstinencia, empobrecen la calidad de vida y aumenta el riesgo de recadas. En
esta lnea, el presente trabajo se enfoc en medir los posibles efectos en el control
inhibitorio de pacientes ex consumidores de cocana que se encuentran cursando
un programa de rehabilitacin ambulario en una comuna de la Regin
Metropolitana. Para ello, se utiliz la prueba de Stroop palabra-color para evaluar
efecto de interferencia palabra-color en estos pacientes y se compar su
rendimiento medio con el de un grupo control. Los resultados arrojaron un
rendimiento medio de ~ -4 puntos de interferencia Stroop para el grupo de
pacientes y ~ 6 puntos de interferencia para el grupo control. Estos resultados nos
permiten concluir que los pacientes que se encuentran cursando (al menos) un
ao de tratamiento ambulatorio y abstinencia an mantienen alteraciones en
control inhibitorio producto del consumo crnico de cocana.

ABSTRACT

Chronic cocaine use is one of the most important health problems

worldwide, which carries serious complications for those who become addicted,
even after leaving the drug, causing serious effects on brain reward system and
profound alterations in the orbital-frontal regions of the cortex. Effects that during
periods of abstinence, poorer quality of life and increases the risk of relapse. In this
line, the present study focused on measuring the potential effects on the inhibitory
control of cocaine old former consumer patients who are enrolled in a rehabilitation
program ambulario a commune in the metropolitan region. For this, the Stroop test
word-color was used to assess effect of word-color interference in these patients
and their average performance was compared with a control group. The results

4
showed an average yield of ~ -4 Stroop interference points for patient group and ~
6 points of interference to the control group. These results allow us to conclude
that patients who are enrolled (at least) one year of outpatient treatment and
abstinence still have alterations in inhibitory control product of chronic cocaine

5
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El consumo y abuso de drogas es un problema sanitario que acarrea graves

consecuencias a escala mundial (Ramos & Iruarrizaga, 2009), que se ha
mantenido estable (Oficina de las naciones Unidas contra la Droga y el Delito ,
2013), produciendo trfico ilcito y los problemas psicolgicos, sociales y familiares
que esto implica.

Se estima que en 2012, cerca de 243 millones de personas

correspondientes al 5.2% de la poblacin mundial entre los 15-64 aos ha
consumido drogas ilcitas principalmente, cannabis, opioides, cocana u otro
psicoestimulante y cerca de 27 millones presentan dependencia o consumo
problemtico (United Nations Office on Drugs and Crime, 2014). Respecto de la
cocana, aproximadamente 17 millones de personas, en el mundo, han consumido
esta droga.

En Chile, la cocana es la segunda droga ilegal ms consumida despus de

la marihuana, segn el dcimo estudio nacional de drogas en poblacin general
del SENDA (Servicio Nacional para la Prevencin y Rehabilitacin del Consumo
de Drogas y Alcohol, 2013), alcanza una prevalencia de 6.7% en jvenes entre 19
y 25 aos, un 7.9% en personas entre los 26-34 aos y un 3.2% en sujetos entre
los 35-45 aos , observndose mayor consumo en hombres que mujeres (3:1)
(Ibdem). En cuanto al consumo experimental de cocana (1 2 veces), este se
eleva hasta el 74.2% de la poblacin general, en el 2012 (Servicio Nacional para la
Prevencin y Rehabilitacin del Consumo de Drogas y Alcohol, 2013).

El consumo crnico de esta sustancia provoca diversos efectos, a saber;

alteraciones del funcionamiento cerebral, comorbilidad psicopatolgica,
complicaciones laborales ( Romero, y otros, 2014), legales (Catalaf, Fernandez , &
Juan , 2001), sociales (Catalaf, y otros, 2001) y familiares (Seleghim, Marangoni,
Marcon , & Oliveira, 2011), as como urgencias hospitalarias debidas a reaccin
aguda y mortalidad (Tern, Casete, & Climent, 2008); diferentes indicadores de

6
consumo problemtico, como la demanda de tratamiento, los exmenes
toxicolgicos de las vctimas de sobredosis e incautaciones de drogas (Ramos &
Iruarrizaga, 2009), son temas fundamentales que rodean el consumo de esta
droga.

La cocana genera alteraciones neuropsicolgicas y neuroanatmicas que a

su vez producen una neuroadaptacin de las funciones adaptativas (Garca
Fernndez, G., Garca Rodrguez, O., Secades Villa, R., Fernndez Hermida, J.R.,
& Snchez Hervs, E., 2010), tales como; dificultad para inhibir respuestas, dficit
en la planificacin y toma de decisiones. Dichas alteraciones afectan las funciones
ejecutivas de la corteza pre-frontal, en la atencin (Garca, Garca , Secades,
Snchez, & Fernndez , 2012), personalidad y rendimiento cognitivo (Verdejo-
Garca, Lpez-Torrecillas , Prez-Garca , & Gimnez , 2004).

Por otra parte, se demostr que algunos daos provocados por el consumo
despus de un tiempo de abstinencia, como la flexibilidad cognitiva, se mantenan
en el tiempo; mientras que otras funciones, como la atencin focalizada y dividida,
eran permeables de mejora a corto plazo (Garca Fernndez, G., Garca
Rodrguez, O., Secades Villa, R., Fernndez Hermida, J.R., & Snchez Hervs, E.,
2010).

ltimamente, se ha producido un creciente inters por el estudio de los

correlatos neurobiolgicos del consumo de drogas de abuso, como la cocana
(Fagundo, Martn , Abanades , Farr, & Verdejo, 2007), enfatizando los modelos
neurobiolgicos acerca de la impulsividad y el control de la conducta; basndose
en diversas investigaciones que muestran la relacin entre la impulsividad y los
trastornos adictivos (Fuchs, Evans, Parker, & See, 2004; Forcada , Pardo , &
Bonda, 2006; Lee, y otros, 2009; Pine, Shiner, Seymour, & Dolan, 2010; Vargas,
Bengston, Gilpin, Whitcomb, & Richardson, 2014; Schabram, y otros, 2014),
concentrndose en los estudios que evidencian las alteraciones neuropsicolgicas
producto de la adiccin a la cocana (Garca, Garca , Secades, Snchez, &
Fernndez , 2012).

7
 En este contexto, se puede observar la gran influencia de los procesos de
aprendizaje en la gnesis y mantenimiento de las adicciones (Sociedad Espaola
de Toxicomanas, 2011).

En consonancia con lo anterior, diversos modelos neurobiolgicos conciben

la adiccin como una transicin del control de la conducta a lo largo de un eje que
va desde la impulsividad a la compulsividad (Fernndez, y otros, 2012) y, cuando
el consumo se transforma en un patrn compulsivo, el sujeto comienza a
aumentar la cantidad de administracin de la droga para lograr el mismo efecto.
Aqu, por ejemplo, puede verse que un individuo cambie el mtodo de consumo,
pasando de uno nasal a intravenosa (Gawin & Kleber, 1986; Citado en: Crespo &
Armida, 2007).

Existen 4 tipos o modos de consumo de la cocana: la va intravenosa, va

pulmonar, nasal y oral. Son, estas ltimas (nasal y oral), las vas por las cuales la
cocana tiene un inicio mas lento de accin (Crespo & Rodrguez, 2007), puesto
que no se absorbe con facilidad en el tracto gastrointestinal y no es lo
suficientemente resistente a la degradacin heptica que sufre la sangre portal a
travs del hgado (metabolismo de primer paso) (Crespo & Rodrguez, 2007). El
clorhidrato de cocana es termorresistente, poco voltil y su punto de fusin
alcanza los 190 c (Ladrn de Guevara & Moya , 1995).

Sumado a los efectos neuropsicolgicos, antes descritos, existen efectos

relacionados con los procesos emocionales tras el consumo crnico de cocana;
especficamente; dificultad para el reconocimiento de expresiones emocionales
faciales y la identificacin de imgenes emocionales frente a imgenes neutras
mediante el International Affective Picture System (IAPS) (Lang , Bradley , &
Cuthbert , 1998). Tambin se presenta una importante hipoactivacin de la
corteza del cngulo anterior cuando realizan tareas emocionales (Ramos &
Iruarrizaga, 2009), lentitud para identificar la expresion de asco (en consumidores
ocasionales), un dficit importante en el reconocimiento del miedo y la ira (vase:
Kemmis , Hall, & Morgan , 2007).

8
 De igual forma, el consumo crnico de cocana provoca efectos sobre el
comportamiento del sujeto, como hiperreactividad ante estmulos (Valds &
Torrealba, 2006), deshinibicin o incapacidad para inhibir respuestas incorrectas y
agresividad (Fagundo, Martn , Abanades , Farr, & Verdejo, 2007), perseveracin
(imitacin concutas de otras personas) y utilizacin (tendencia a tocar todos los
objetos al alncanze) (Gmez , 2000).

As mismo, diferentes investigaciones han encontrado correlaciones entre el

consumo crnico de cocana y trastornos mentales del eje I del DSM-IV (Ramos &
Iruarrizaga, 2009), sintomatologa depresiva y psicopatologa asociada (Garca,
Garca , Secades, Snchez, & Fernndez , 2012), trastornos de personalidad
asociados al abandono teraputico (Fernndez, y otros, 2004), rasgos de
personalidad impulsiva (Fernndez & Lorea, 2007), narcisitas, lmite y antisocial
(Lorea, Fernndez, Lpez, & Landa, 2009).

Todas las deficiencias, dficit y patologas cognitivas y afectivas que

acompaan al consumo crnico de cocana, tienen directa incidencia en las
relaciones familiares e interpersonales de estos individuos, as como tambien, los
acontecimientos familiares juegan un papel significativo en las adicciones (El-
Shikh, Fahmy, Samy Michael, & Fouad A Moselhy, 2004).

A pesar de los numerosos estudios que han confirmado la presencia de

alteraciones en el sistema nervioso central, y sus correlatos en las funciones
ejecutivas (planificacin, evaluacin costo/beneficio, memoria de trabajo, etc.) y
afectivas (control de impulsos y dificultad para reconocer emociones en los otros)
en pacientes adictos a la cocana, existen en la actualidad pocas investigaciones
que se centren en el curso temporal y evolutivo de estos dficits (Ochoa &
Martnez , 2009). No existe evidencia clara acerca de si estas alteraciones
neuropsicolgicas se recuperan tras periodos prologados de abstinencia o luego
de someterse a tratamiento. Lo que s sabemos, es que estas alteraciones,
especialmente el continuo impulsividad-impulsividad (Dalley, Everitt, & Robbins,
2011; Fernndez, Perales , Moreno , Santos, Prez , & Verdejo, 2012), son

9
variables predictivas y determinantes en el tratamiento, rehabilitacin y recada
(Kosten , y otros, 2006; Garca Fernndez, G., Garca Rodrguez, O., Secades
Villa, R., Fernndez Hermida, J.R., & Snchez Hervs, E., 2010; Verdejo-Garca &
Tirapu-Ustrroz, 2011).

Por otro lado, la adiccin a la cocana es un trastorno con recadas crnicas

que se define por dos caractersticas principales; la prdida de control para limitar
el consumo (American Psychiatric Association, 1994; American Psychiatric
Association, 2000; American Psychiatric Association, 2013), y una compulsin por
consumir la droga reduciendo el repertorio conductual en otras actividades (Koob
& Le Moal , 2001), en donde la compulsin por buscar y consumir la droga se
mantiene a pesar de conocer las consecuencias negativas (Yan, Newman, & Xu,
2014).

Durante periodos de abstinencia, los consumidores de cocana, muestran

ansiedad, disforia, depresin (Pliakas, y otros, 2001) y un intenso deseo de la
droga que puede persistir por largos periodos de tiempo (Louie , Lannon , & Ketter
, 1989), debido a la excesiva estimulacin en el sistema cerebral de recompensa
durante los periodos alta ingesta de droga (Koob & Le Moal , 2001; Vorel, y otros,
2002; You, Wang, Zitzman, & Wise, 2008; Golden & Russo, 2014). La persistencia
de tales sintomas, durante los periodos de abstinencia, son la principal causa de
recada (Robbins & Ehrman , 1998).

Sumado a lo anterior, evidencia ms reciente indica que los cambios

cognitivos causados por el consumo crnico de cocana tambin son relevantes en
la mantencin de la adiccin y las recadas (Winstanley, y otros, 2007), jugando un
rol crucial en el xito terapeutico (Jentsch & Taylor , 1999; Rogers & Robbins,
2001; Kalivas & Volkow , 2005). Dentro de estas alterciones cognitivas, producidas
durante los periodos de abstinencia, el control de impulsos (control inhitorio o
impulsividad, sese indistintamente) se ve fuertemente afectado por el consumo
de cocana (Rogers & Robbins, 2001; Pine, Shiner, Seymour, & Dolan, 2010).
Siendo, esta (la impulsividad), el mayor factor de riesgo para las recadas durante

10
la abstinencia (Moeller , y otros, 2001; Winstanley, y otros, 2009). En esta linea,
los consumidores de cocaina -en abstinencia- exiben una notable hipofuncin en
la corteza orbitofrontal (OFC) (Volkow & Fowler, 2000), una regin clave en
procesamiento de informacin de conductas guiadas a metas (Lee, Rushworth,
Walton, Watanabe, & Sakagami, 2007; Wallis , 2007; Watanabe & Sakagami,
2007; Schoenbaum, Roesch, Stalnaker, & Takahashi, 2009; Khani, 2014),
Arrepentimiento (Camille , y otros, 2004; Eagleman, 2005; Coricelli , Dolan , &
Sirigu , 2007; Steiner & Redish, 2014) e impulsividad (Krawczyk, 2002; Winstanley,
Theobald, Cardinal, & Robbins, 2004; Winstanley, y otros, 2007; Winstanley, y
otros, 2009). Tal es la importancia de la OFC que, los deficits mencionados
producto de largos periodos de abstinencia en cocainomanos, han sido atribuidos
a las disfunciones en tal regin (Fuchs R. A., Evans, Parker, & See, 2004;
Schoenbaum , Roesch , & Stalnaker , 2006; Winstanley, y otros, 2009; Mar,
Walker, Theobald, Eagle, & Robbins, 2011). Por lo tanto, es fundamental conocer
los efectos del consumo crnico de cocana, y sus consecuencias a nivel cerebral,
sobre la capacidad de inhibir conductas (especialmente en la bsqueda y el
consumo de droga) en la OFC durante los perodos de abstinencia, para que as
se logre establecer terapias y tcnicas -psicolgicas y farmacolgicas- eficaces en
el tratamiento del consumo problemtico de la cocana.

En consecuencia, la presenste investigacin, plantea la siguiente pregunta:

Cmo es el control de impulsos en consumidores crnicos de cocana, en
perodo de abstinencia, de un programa de rehabilitacin ambulatorio en
comparacin con un grupo de personas sin consumo de cocana?

11
 OBJETIVO GENERAL

1. Comparar diferencias en el control de impulsos entre consumidores

crnicos de cocana en periodo de abstinencia y tratamiento ambulatorio, e
individuos no consumidores de cocana.

Objetivos Especficos

1. Evaluar el control de impulsos en consumidores crnicos de cocana en

periodo de abstinencia, mediante el test de Stroop.
2. Evaluar el control de impulsos en individuos no consumidores de cocana,
mediante el test de Stroop.
3. Comparar posibles alteraciones del control de impulsos entre consumidores
ambulatorios y un grupo de no consumidores.

12
 MARCO TERICO

Muchos estudios han permitido identificar diversos factores que intervienen

en el problema de la adiccin a la cocana; los conflictos en la adolescencia, la
percepcin de los sujetos hacia las drogas, el comienzo y continuidad en el uso
de estas (Mulia & Zemore , 2012), la familia y otros factores socioculturales
(Becoa, 2007). Diversas lneas disciplinares han descrito a la drogadiccin como
un problema social. No obstante, no todas las personas que estn expuestas a
estos factores de riesgo y que consumen drogas terminan siendo adictos crnicos
(Swendsen & Le Moal , 2011); esta inmunidad es conocida como resiliencia
biolgica y ha sido demostrada empricamente, tanto en humanos como en
modelos animales (Graham, 2010; Feder, Charney, & Collins, 2011; Russo,
Murrough, Han, Charney, & Nestler, 2012). Por lo tanto, para el estudio de la
adiccin y sus mecanismos, es necesario considerar la interaccin de genes,
cerebro y ambiente, porque no se trata de un asunto meramente social (Cruz-
Bermdez, 2013).

En consecuencia, estudiar la adiccin a la cocana (clorhidrato de cocana)

y buscar soluciones para este problema, debe tomar en consideracin la variables
neuropsicolgicas que subyacen a la conducta observable de consumo, as como
tambin; las caractersticas farmacolgicas (farmacocinticas y farmacodinmicas)
de la droga, las alteraciones estructurales, los dficits funcionales -tanto cognitivos
como emocionales- y la relacin de estos con aspectos vinculares e
interpersonales.

La adiccin a la cocana y el Craving

En general, las investigaciones relacionadas con drogodependencia y

cocana en el mundo, muestran una constancia en el consumo a lo largo de los

13
aos (Crespo & Rodrguez, 2007) y, a pesar del surgimiento de terapias tanto
farmacolgicas como psicolgicas- , las recadas en el consumo y los periodos de
su uso incontrolado siguen siendo un problema, puesto que la mayora de estas
personas no son capacez de mantener un periodo prolongado de abastinencia
(Witkiewitz & Marlatt, 2004). En esta lnea, el autocontrol -o su ausencia- resulta
de vital importancia para el mantenimiento del consumo, recadas y consumo
excesivo de cocana (D'Elio , O'Brien , Iannotti , Galper , & Bush , 1996).

La dependencia de (clorhidrato de) cocana se define, segn el DSM IV-TR

(American Psychiatric Association, 2000), como un grupo de sntomas
cognoscitivos, comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo
continua consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas
significativos relacionados a ella. Y aunque no esta incluido el craving dentro de
los criterios diagnsticos, este se observa en la mayora de los pacientes como un
deseo irresistible por consumir.

El craving es una experiencia subjetiva que sucede cuando los

consumidores no tienen acceso a la sustancia o cuando estn intentando
mantener la abstinencia. Esta experiencia produce fuertes cambios fisiolgicos; se
activan una serie de estructuras cerebrales relacionadas con las funciones
emocionales, motivacionales, de recompensa y conducta social: los ncleos
caudado y accumbens, el tlamo, la amgdala, el crtex orbitario, frontal dorso-
lateral, cngulado e insular (Guardia, Segura , Gonzalvo, Iglesias , & Roncero,
2001). Existen varias definiciones para el craving, no obstante, la ms aceptada es
la de deseo de experimentar los efectos de una sustancia psicoactiva que ha sido
probada previamente (Prez de los Cobos, Santis, & Tejero, 1999); Es un estado
subjetivo y motivacional-emocional, que es necesario pero no suficiente para
explicar la conducta de consumo de drogas en adictos y las recadas (Tiffany ,
1990).

14
 La Impulsividad en la Adiccin

La impulsividad o falta del control de impulsos, en el mbito de la

drogadiccin, puede definirse como una predisposicin hacia reacciones rpidas y
no planificadas, ante estmulos internos o externos sin consideracin de las
consecuencias negativas hacia s mismo o los dems (Ainslie, 1975; Evenden &
Ryan , 1996; Cardinal, Pennicott, Sugathapala , Robbins , & Everitt , 2001;
Forcada , Pardo , & Bonda, 2006; Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz, & Swann,
2011). Esta perspectiva, basada en hallazgos a la luz de tareas de laboratorio
para medir impulsividad, nos permite incluir en la definicin de impulsividad los
siguientes elementos (Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz, & Swann, 2011): 1)
disminucin de la sensibilidad a las consecuencias negativas de su conducta; 2)
reacciones rpidas y no planificadas a los estmulos, antes de procesar la
informacin completa; 3) falta de consideracin por las consecuencias a largo
plazo.

Antiguamente, se consideraba que las conductas impulsivas eran

adquiridas a travs del grupo familiar al que el nio perteneca, en el que aprende
a reaccionar de inmediato para obtener la gratificacin que desea (L'Abate,
McCown, Johnson, & Shure, 1993). Sin embargo, este dficit del control inhibitorio
esta asociado fuertemente con el consumo recreativo (no dependiente) de
psicoestimulantes (Colzato & Hommel, 2009) y no con el consumo problemtico
(Winstanley, y otros, 2009).

Siguiendo esta lnea, existe una estricta correlacin entre las vas
neuronales dopaminergicas, serotoninergicas y glutamatergicas, la cocana y la
conducta impulsiva (Forcada , Pardo , & Bonda, 2006); disminuciones en los
niveles de serotonina en el el cerebro (Coccaro, y otros, 1997); alteraciones
genticas en la codificacin de la monoaminoxidasa-A (Brunner, Nelen,
Breakefield, Ropers, & Van Oost, 1993); y la inhibicin de la recaptacin de
serotonina, noradrenalida y dopamina (Snchez & Llorente , 2012; Crespo &

15
Ambrosio, 2001). Esta ultima, ntimamente implicada en el sistema cerebral de
recompensas (Rodrguez, y otros, 2006). Es por eso que se considera
fundamental conocer los efectos neuroqumicos de la cocana, con el fin de dar
una explicacin a los fenmenos de adquisicin, mantenimiento y recada en su
consumo (Crespo & Rodrguez, 2007).

Farmacologa de la cocana

La cocana es un alcaloide una familia de metabolitos (aminas) o

sustancias producidas durante el metabolismo secundario ,y que se puede
encontrar en plantas (valos & Prez-Urria, 2009)- obtenido de las hojas del
arbusto Erythroxylon coca (Tllez & Cote, 2005) y Erythroxylum novogranatense
Hieron, cada una con una variedad derivada; la Erythroxylum coca variedad
Plowman y la Erythroxylum coca novogranatense variedad truxillense (Crespo &
Rodrguez, 2007). La E. novogranatense contiene entre 1 y 3% del alcaloide,
constituyendo una concentracin de cocana de mas del 50% del alcaolide
(Plowman, 1984).

La cocana es extrada de sus hojas por un proceso de precipitacin

(obtencin de un slido a travs de una solucin) de sus alcaloides mediante un
alcal o sustancia con propiedades alcalinas que neutralice soluciones cidas-
como el amonaco (NH3) y kerosene, para as obtener la pasta de coca o pasta
base (Crespo & Rodrguez, 2007), la cual es transformada mediante procesos de
oxidacin con agentes como el cido clorhdrico , o ter, o algn compuesto
orgnico no polar y voltil. La solucin se deja reposar, se filtra y se le agrega
acetona en clorhidrato, dando como resultado un compuesto llamado clorhidrato
de cocana (Marn, 1991). En el diagrama N1 se ofrece un esquema de la
elaboracin de la pasta base y el clorhidrato de cocana.

16
 Diagrama n 1: Produccin de clorhidrato de cocana. Extrado de Marn, 1991.

Farmacocintica de la cocana

Cuando un frmaco o una droga penetra en el organismo, de inmediato el

cuerpo empieza a trabajar sobre el mismo: lo absorbe, distribuye, metaboliza
(biotransforma) y elimina, estos son los pasos farmacocintica (Buxton, 2006).

Existen cuatro formas y vas para el consumo de cocana: oral (hoja de

coca), fumada (pasta base), intranasal e intravenosa (clorhidrato de cocana)
(Rodrguez, y otros, 2006), y el inicio de los efectos psicoactivos tarda entre 8
segundos y 30 minutos en producirse y estos permanecen de 5 a 90 minutos,
dependiendo en parte, de la va de administracin (Crespo & Rodrguez, 2007).
Para esta investigacin nos centraremos en la forma nasal de administracin.

17
 Cuando la administracin de cocana es por vas nasales el modo ms
comn de uso- la sustancia se presenta en forma de cristales escamosos blancos
(Lizasoain, Moro, & Lorenzo , 2002). Es importante la va de administracin puesto
que esta determina la velocidad del comienzo de la accin, concentracin en la
sangre y la duracin del efecto euforizante de la droga (Crespo & Rodrguez,
2007). El clorhidrato de cocana disminuye sus efectos si es fumado, puesto que
su composicin la vuelve termo-resistente, poco voltil, su punto de fusin alcanza
los 190 c (Ladrn de Guevara & Moya , 1995) y se destruye al calor (Lizasoain,
Moro, & Lorenzo , 2002). Adems, los efectos psicoactivos suelen ser ms lentos
en la administracin oral e intranasal [15-40 minutos (Crespo & Rodrguez, 2007)],
que las vas intravenosa y fumada (5-10 minutos). No obstante, la semivida de
estas ltimas (intravenosa y fumada), suele ser menor que si la droga se
administra oral o inhalada, y alcanzan concentraciones mximas en los niveles
plasmticos mucho ms rpido (Castao, 2000). Se ofrece en la tabla 1 un
resumen de las formas de consumo: vas de administracin, niveles plasmaticos,
duracin y velocidad de efectos, y desarrollo de dependencia.

La administracin nasal y oral son mas lentas en su velocidad de absorcin

y accin debido a que la sustancia no se degrada fcilmente en el tracto intestinal
(oral), y (la administracin nasal) no es suficientemente resistente a la degradacin
heptica que sufre en al ingresar al torrente sanguineo (Crespo & Rodrguez,
2007). La cocana tiene un volumen de distribucin de 2.7 l/k con una dosis de
0.23-0.29 mg/kg (Fowler, Volkow, Wang, Gatley, & Logan, 2001); distribuyndose
rapidamente hacia todo el organismo (Lizasoain, Moro, & Lorenzo , 2002).

La cocana es metabolizada rpidamente por colinesterasas hepticas y

sricas (sustancias que ayudan al sistema nervioso a trabajar correctamente),
dando lugar a metabolitos inactivos (Rodrguez, y otros, 2006). Una pequea
porcin es degradada por citocromo p450 (CYP450) hpatico produciendose
benzoilecgonina, ecgonina metil ster y finalmente ecgonina (Mambrn, 2010).

18
 Tabla 1: Formas de consumo. Extrado de Lizasoain, Moro, & Lorenzo, 2002.

Debido a su alta liposolubilidad, el clorhidrato de cocana atraviesa

fcilmente la barrera hematoencefalica y llega al cerebro (Crespo & Rodrguez,
2007). Las concentraciones en el cerebro de cocana son 10 a 20 veces mas altos
que los niveles plasmaticos (Crespo & Rodrguez, 2007); y la tasa de eliminacin
no varia por la ruta de administracin.

Ni la cocana ni sus metabolitos se unen a protenas plasmticas, la vida

media de estos oscila entre las 4-6 horas para la benzoilecgonina (Tllez & Cote,
2005) y, la biodisponibilidad de la sustancia, para las vas intranasal y oral vara
entre un 30-40% (Lugones & Lopez , 2005).

Una vez ingerida, la cocana, se metaboliza casi en su totalidad y slo el 1-

5% se elimina por la orina sin sufrir altraciones (Cascales , Zaragoza , Diez, &
Fernandez , 2009).

Existen dos formas mediante las cuales el organismo elimina la cocana;

una va rpida, por ruptura de metabolitos; y otra lenta, mediante metabolizacin y

19
excrecin (Crespo & Rodrguez, 2007). En la primera, un 10% de la cocana
ingerida sufre oxidacin y es catalizada por sistemas enzimticos ubicados en los
microsomas hepticos (CYP450) (Cascales , Zaragoza , Diez, & Fernandez ,
2009). El primer paso de este proceso oxidativo es la transformacin de cocana a
norcocana, va citocromo P450 o por FAD (dependiente de flavina)
monooxigenasa son enzimas de membrana que se encuentran en el retculo
endoplsmico y que degradan sustancias nuclefilas 1 dbiles (Cascales, 2009). La
norcocana ha sido postulada como esencial para hepatotxicidad de la cocana
(Ndikum, Schoeb, & Roberts, 1997). La norcocana, al ser administrada a ratones,
presenta un potencial hepatotxico similar a la cocana (Freeman & Harbison ,
1981); el tratamiento con inhibidores de P450 impide el desarrollo de lesiones
hepticas, lo que sugiere que la norcocana debe ser oxidada para llegar a ser
hepatotxica (Cascales , Zaragoza , Diez, & Fernandez , 2009). Luego, la
norcocana es N-hidroxilada y convertida en N-hidroxi-norcocana, mediante
P450/FAD monooxigenasa (Misra , Pontani , & Vadlamani, 1979); la N-hidroxi-
norcocana, luego de ser administrada a animales, se observ que tenia una
toxicidad aun mayor que la cocana y la norcocana (Evans , 1983). La posterior
oxidacin del N-hidroxi-norcocana conduce al nitrxido de norcocana (Arcay,
Fleita, Fallarero, & Vidal, 2006; Cascales , Zaragoza , Diez, & Fernandez , 2009).
Se ha demostrado que la norcocana, N-hidroxi-norcocana y, especialmente, el
nitrxido de norcocana poseen una alta capacidad de estimular la peroxidacin
lipdica (Cascales , Zaragoza , Diez, & Fernandez , 2009) dao oxidativo,
producido particularmente por radicales libres OH- (hidroxilo), sobre los cidos
grasos de las membranas celulares (Andresen, Regueira, & Leighton, 2006)-.

La segunda forma de eliminacin (90%), mas lenta, de la cocana se

produce por hidrlisis -divisin por medio de un lquido- enzimtica a travs de una
enzima plasmtica colinesterasa que metaboliza la cocana, originando
compuestos hidrosolubles, farmacologicamente inactivos (Mattes , Bradley,

1
Nuclefilo significa que ama al ncleo, esto hace referencia a sustancias que donan o
liberan electrones como las derivadas del Nitrgeno que se convierten en N-xido, una sustancia
altamente toxica.

20
Slaughter, & Browne, 1996). Estos compuestos son el cido benzoico, ecgonina
(Cascales , Zaragoza , Diez, & Fernandez , 2009), benzoilecgonina (45%) y ester
metlico de ecgonina (40%) (Crespo & Rodrguez, 2007). Ninguno de estos
metabolitos son hepatotxicos. Se han administrado dosis altas de
benzoilecgonina, metil-ster de ecgonina y ecgonina sin ningn dao hepatico; No
obstantre, se ha observado que la inhibicin de esta va hidroltica con diazinon,
produce una marcada elevacin de la hepatotxicidad de la cocana en el ratn
(Evans , 1983), lo que confirma que el metabolismo hidroltico de la cocana es
una va de desintoxicacin (Cascales , Zaragoza , Diez, & Fernandez , 2009).

La eliminacin de la cocana del organismo es muy rpida, variando entre

los 20 y 30 ml/min/kg. Su semivida o vida media de un farmaco o droga- es de 1
a 1.5 Hrs y, para la Benzoilecgonina y ecgonina, 6-8 y 3-8 Hrs, respectivamente
(Mndez , 2008). Es por esto que las pruebas de sangre solo pueden detectar la
droga s esta se consumi con 3 4 horas de anticipacin, y 3 4 das para las
pruebas de orina (Orellana & Mixco, 2008). No obstante, investigaciones ms
contemporaneas suguieren que, a travs del analisis del cabello, se puede saber
si una persona ha consumido cocana durante el mes anterior (30 das) (De
Ornelas, Agreda, Hernndez, & Seijas, 2013; Tern M. , 2014).

Farmacodinamia de la cocana

Ademas de los aspectos farmacocinticos, las drogas y los frmacos actan

en el organismo, para lo cual es fundamental un receptor, puesto que la accin
farmacolgica est cuantitativamente ligada entre la sustancia y su selectividad
por el receptor (Buxton, 2006). En otras palabras, la accin de la cocana esta
ntimamente vinculada con la selectividad de esta a los receptores del organismo y
sus mecanismos de accin. Estos mecanismos de accin farmacolgicos son los
pasos de la farmacodinamia o farmacodinmica

21
 La cocana y sus mecanismos de accin afectan de forma compleja al
sistema nervioso (SN); tanto en el sistema de neurotransmisin como el de
neuroadaptacin, en varios tipos de sistemas neuronales (Herrera, 2000):

a. Bloquea canales de Sodio (Na+) dependientes de voltaje, de donde se

derivan las propiedades anestsicas de la cocana (Crespo & Rodrguez,
2007). esta accin anestsica tambin es mediada por los efectos de la
cocana al aumentar el calcio (Ca2+) en el cerebro (Du, y otros, 2006);
puesto que el Ca2+ provoca vaso constriccin, lo que potencia la duracin y
profundidad anestsica (Smerilli & Sacot, 2004).
b. Acta en terminales monoaminrgicos, inhibiendo la recaptacin de
dopamina, serotonina y noradrenalina a travs del bloqueo competitivo de
sus transportadores (Tern, Casete, & Climent, 2008), lo que aumenta la
cantidad de neurotransmisor en la hendidura sinptica y la estimulacin de
los receptores post-sinpticos. Esta accin sobre la dopamina, aumenta la
cantidad de sinpsis excitatorias en el ncleo accumbens (Spencer, y
otros, 2014); a travs de esta activacin dopaminergica es que la cocana
ejerce sus efectos reforzantes y adictivos (Crespo & Rodrguez, 2007;
Tern, Casete, & Climent, 2008; Crespo, Martn, & Ambrosio, 2001;
Rodrguez, y otros, 2006; Urigen & Callado, 2010). El aumento de la
disponibilidad dopaminergica tambin afecta a otros sistemas, tales como la
amgdala, crtex frontal, y rea tegmental ventral (Koob & Le Moal , 2001).
La ruta antes descrita es la denominada va o circuito Mesocorticolimbico.
Dichas rutas estn asociadas a la percepcin de placer y el reforzamiento
positivo, ya sea por recompensas naturales o por drogas de abuso (Silva, y
otros, 2014). No obstante, el incremento de dopamina inducido por
sustancias es 3 a 5 veces mas alto que el inducido por recompensas
naturales (Bowirrat & Oscar-Berman , 2005).
c. Los cambios inducidos por la cocana sobre los sistemas dopaminergicos
ubicados en el ncleo accumbens tiene marcados efectos sobre la
conducta de autoestimulacin (Corbett , 1990; Rodrguez, y otros, 2006).

22
 Cuando las vas de recompensa (autoestimulacin y refuerzo positivo) del
sistema dopaminergico mesocorticolmbico presenta disfunciones, se
provoca el sndrome de deficiencia de recompensa; este sndrome se
caracteriza por la ruptura de la cascada de recompensa (Bowirrat & Oscar-
Berman , 2005); en donde los sistemas dopaminergicos, al perder su
equilibrio (Bermejo , Dorado, Zea-Sevilla , & Snchez, 2011), vuelven al
sujeto propenso a desarrollar conductas adictivas y aberrantes para poder
experimentar placer.
d. Afinidad por los sitios de unin de receptores serotoninrgicos,
muscarnicos M1 y M2, y receptores sigma un inhibidor del transporte de
dopamina (Rodrguez, y otros, 2006).
e. Interaccin con otros sistemas de neurotransmicin: opiode endogeno,
gabaenergico, glutamatergico, factor liberador de corticoprina (CRF) y
endocanabinoides (Tern, Casete, & Climent, 2008).
f. Las vas mesocorticolmbicas producen poderosos recuerdos que inducen
al ansia de la droga, adiccin y recada, incluso en individuos
desintoxicados y con largo tiempo de abstinencia (Herrera, 2000). El
consumo crnico de cocana es el responsable de estas alteraciones a
largo plazo; debido a adaptaciones moleculares en la transcripcin y
regulacin de la expresin gnica ( Barrigas , 2008) mediada por CREB
(cAMP response element binding protein) (Chao & Nestler, 2004). Estos
cambios en la expresin gentica estn fueremente vinculados con el
Craving o Drug Seeking.

Ademas, la sustancia posee propiedades simpaticometricas por su accin

sobre terminales postganglionares neuronas del sistema nervioso autnomo
ubicadas en el SN periferico- del sistema nervioso autnomo simptico,
provocando un incremento de la norepinefrina en el espacio extracelular (Tern,
Casete, & Climent, 2008), con los siguientes sntomas: aumento de la frecuencia
cardaca, vasoconstriccin de arteriolas y venoconstriccin a travs del musculo
liso vascular, intensa midriasis por contraccin del musculo radial (dilatacin de

23
pupila), aumento de secrecin salivar, gstrica y pancretica e intensa sudoracin
(Crespo & Rodrguez, 2007). Esta activacin noradrenergica provoca aumento de
presin arterial y hipervigilancia (Lizasoain, Moro, & Lorenzo , 2002).

Asimismo, esta droga produce aumento de la produccin de calor por

aumento de la actividad muscular y de vasoconstriccin. La cocana aumenta la
temperatura corporal por accin de receptores dopaminergicos en el hipotalmo
reguladores de la temperatura (Lizasoain, Moro, & Lorenzo , 2002). Por otro lado,
las acciones dopaminergicas exacerbadas por la cocana aumentan la actividad
psicomotora, euforia y aspectos reforzantes motores (Crespo & Rodrguez, 2007).

Contrariamente, durante la abstinencia aguda de cocana, se producen

alteraciones que implican a los tres neurotransmisores cuya recaptacin inhibe.
Por ejemplo, para el caso de la serotonina, la abstinencia causa niveles bajos en
el ncleo accumbens (en animales) (Guardia, Segura , Gonzalvo, Iglesias , &
Roncero, 2001). Aunque, cuando la droga se encuentra en el organismo, aumenta
rpidamente los niveles de 5-HT (serotonina) en el cerebro; lo que ocasiona un
agotamiento del neurotransmisotor y, al agotarse, pueden suceder efectos
alucinogenos y psicomimticos (Tllez & Cote, 2005). Esto nos muestra las
diversas alteraciones que ocasiona el consumo y la abstinencia de cocana en el
sistema nervioso central.

Tcnicas de neuroimagen para el estudio de las alteraciones estructurales y

funcionales asociadas al consumo de cocana

En la actualidad, diversas investigaciones analizan los efectos morfolgicos,

estructurales y funcionales del abuso de cocana (Verdejo-Garca, Prez-Garca,
Snchez-Barrera, Rodrguez-Fernndez, & Gmez-Ro, 2007). Para ello, existen
diversas tcnicas de neuroimagen que se usan para conocer los correlatos
anatmicos (estructurales) y funcionales (tareas cognitivas), que el consumo de

24
cocana provoca. Estas tcnicas pueden aplicarse en reposo, es decir, cuando al
evaluado no se le exige activacin cognitiva-emocional especfica. Para el caso de
los estudio en drogodependencias, lo que se hace es administrar la droga de
estudio en situacin de reposo para conocer sus efectos. Tambin pueden
aplicarse estas tcnicas durante neuroactivacin, que no es otra cosa que
presentar estimulos visuales o auditivos, o la ejecucin de tareas de rendimiento
(Fagundo, Martn , Abanades , Farr, & Verdejo, 2007). Para el caso de la
drogodependencia, la neuroactivacin se ha focalizado en dos objetivos: 1) la
presentacin de estimulos asociados al consumo para inducir el estado de craving
e investigar sus correlatos y 2) la realizacin de tareas cognitivas: memorizar
palabras, inhibir respuestas (control de impulsos), planificacin y evaluacin de
costo/beneficio, con el objetivo de comprender los sustratos cerebrales de los
procesos cognitivos (Fagundo, Martn , Abanades , Farr, & Verdejo, 2007). Para
los estudios estructurales se usan las tcnicas en reposo, mientras que para las
de neuroactivacin se usan ambas.

Las tcnicas estructurales de mayor uso en las investigaciones de

drogodependencia son la resonancia magntica estructural (RMe) y las imgenes
por tensor de difusin (ITD), ambas muy utiles para medir cambios volumtricos o
la densidad de los tejidos neurales (Verdejo-Garca, Prez-Garca, Snchez-
Barrera, Rodrguez-Fernndez, & Gmez-Ro, 2007). La RMe se basa en un
fenmeno fsico llamado resonancia magntico nuclear en el cual, los ncleos de
los tomos de hidrgeno, sometidos a un campo magntico externo, pueden
absorber y emitir energa electromagntica (Pinel, 2007). No obstante, cuando
nuestro objetivo es atisbar la sustancia blanca, la ITD es la mejor eleccin; puesto
que permite cuantificar el grado de ansiotropa caracterstica de alguna sustancia
de variar segn la direccin en que se mida- de los protones de agua en el lquido
cerebral. En las fibras de sustancia blanca, la difusin del agua es mas rpida en
el sentido paralelo de las fibras que el resto, es decir, hay una difusin
anisotrpica (Salgado-Pineda & Vendrell, 2004), mientras que en la sustancia gris
hay un menor grado de difusin (Martnez, y otros, 2010).

25
 Las tcnicas funcionales ms utilizadas en los estudios de adiccin son la
resonancia magntico funcional (RMf), la Tomografa por emisin de positrones
(PET), la tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) y la
espectroscopa por resonancia magntica. La RMf es la tcnica que en la
actualidad brinda la mejor relacin entre la resolucin temporal (inferior al
segundo) y la resolucin espacial (milimtrica) (Verdejo-Garca, Prez-Garca,
Snchez-Barrera, Rodrguez-Fernndez, & Gmez-Ro, 2007). Las tcnicas
tradicionales de resonancia magntica funcional tienen gran xito para medir la
actividad cerebral [memoria de trabajo, atencin,evaluacin costos y beneficios,
etc. (Cabeza & Nyberg, 2000)], proporcionando imgenes del aumento del aporte
de oxgeno en la sangre en las regiones activas en el cerebro (Pinel, 2007); a
travs de un proceso conocido como efecto BOLD (blood oxigen level
dependence), que mide los niveles de desoxihemoglobina y oxihemoglobina que
se producen durante los estados de reposo y activacin neuronal. La lgica es la
siguiente, cuando algn rea de nuestro cerebro se esta usando, se produce un
aumento de oxigeno superior al nivel de metabolismo normal y, este cambio, es
medido por la RMf.

Por otro lado, PET y SPECT, proporcionan imgenes de la actividad

cerebral, mas que de su estructura. Para ello, se inyecta 2-desoxiglucosa
(compuesto similar a la glucosa) radioactiva en la arteria cartida del paciente
una arteria del cuello que irriga el hemisferio homolateral. Dada su semejanza con
la glucosa, la 2-desoxiglucosa (2-DG) es absorbida rpidamente por las neuronas
activas (que consumen energa). Sin embargo, a diferencia de la glucosa, la 2-DG
no puede ser metabolizada; se acumula en las neuronas activas hasta que es
degradada lentamente (Pinel, 2007). Estos estudios entregan informacin
bioqumica sobre los cambios en la actividad sinaptica a travs del anlisis de
densidad, distribucin y grado de ocupacin de receptores, enzimas y protenas
(Verdejo-Garca, Prez-Garca, Snchez-Barrera, Rodrguez-Fernndez, &
Gmez-Ro, 2007) como los receptores de dopamina, del sistema
mesocoricolmbico. Cada imagen de TEP o SPECT, son un mapa coloreado de la

26
cantidad de radiactividad de los voxels (pixeles de volumen) cbicos que
componen la imagen (Manjn, Mart-Bonmat, Robles, & Celda, 2004; Gonzlez,
2007; Ortuo , 2008).

Finalmente, la EMRE o ERM, que se utiliza tanto en la clnica como en la

investigacin, permite estudiar el metabolismo cerebral in vivo y entrega
informacin no invasiva de tejidos (Lpez & Huete, 2002). La ERM registra
seales de los ncleos atmicos de Hidrgeno (H), Fsforo (P), Carbono (C), Fluor
(F), y Sodio (Na), de distintos metabolitos. Con esta tcnica podemos determinar
la distribucin espacial de las concentraciones de diferentes metabolitos, como el
N-acetil-aspartato (NAA), la colina (Cho), el mionosotrol, la creatinina (Cr) o el
lactato(Lac) (Rudkin & Arnold , 1999). La reduccin de NAA es un correlato de
dao neuronal y deterioro cognitivo (Prez-Gmez, Junqu, Mercader-Sobrequs,
& Berenguer, 2000); la colina esta aumentada en las alteraciones cerebrales que
implican incremento de la ruptura membranal, mielinizacin o inflamacin, y se
considera un reflejo de la densidad celular; el mionosotrol es un marcador de
perdida glial; mientras que la creatinina suele usarse como referente interno
estado energtico neuronal (vase: Prez-Gmez, Junqu, Mercader-Sobrequs,
& Berenguer, 2000).

Las tcnicas de neuroimagen son un conjunto de herramientas potentes y

verstiles, que permiten monitorear la actividad cerebral durante la ejecucin de
pruebas cognitivas y emocionales a individuos consumidores de drogas ( Volkow
N. , y otros, 2006) puesto que, las alteraciones asociadas al consumo de droga,
contribuyen significativamente al mantenimiento del trastorno (Verdejo-Garca &
Tirapu-Ustrroz, 2011).

27
 Alteraciones estructurales y funcionales asociadas al consumo de cocana

El consumo crnico de cocana se ha asociado a cambios morfolgicos

cerebrales, tanto en la sustancia gris (cuerpos neuronales) como en los haces de
la sustancia blanca (axones) (Beatriz, Martn-Santos, Abanades, Farr, & Verdejo-
Garca, 2007); estos cambios suceden principalmente en la corteza prefrontal,
amgdala, corteza cngulada, ncleo accumbens y rea tegmental ventral (Koob &
Le Moal , 2001). Se ha reportado que individuos con consumo crnico de cocana
en comparacin con personas no consumidoras, muestran menor cantidad de
materia gris en el lobulo frontal; especficamente en el gyrus frontal medio, el
lbulo orbito frontal y dorsolateral y la corteza cngulada (Alia-Klein, y otros, 2011;
Ide , Zhang , Hu , Sinha , Mazure , & Li , 2014); reduccin del volumen de los
lbulos orbito-frontales, la circunvolucin frontal (Barrs-Loscertales , y otros,
2011) y en la regin orbitofrontal media estas regiones estan profudamente
relacionadas con la atencin, planificacin y el control de impulsos (Crunelle, y
otros, 2014). Todas estas alteraciones morfolgicas son producto del consumo
crnico y prolongado de la cocana.

Alteraciones en el sistema mesocorticolmbico

La bsqueda de los mecanisnos neurales de la adiccin se han centrado en

las vas mesocorticolmbicas (Pinel, 2007) y, en como, los receptores de
dopamina y glutamato afectan directamente el sistema de recompensa cerebral:
adquisicin, bsqueda y recada.

La implicancia de los sistemas dopaminergicos en el sistema nervioso

central y, especialmente, en el sistema mesocorticolmbico ha sido relacionada
con diversos trastornos, tales como la esquizofrenia, parkinson y la dependencia
a las drogas como la anfetamina y la cocana (Bahena-Trujillo, Flores, & Arias-

28
Montao, 2000). Este sistema, se encuentra localizado en la parte anterior del
cerebro, est formado por una serie de ncleos interconectados entre s de forma
que permite una circulacin relativamente fluida de informacin desde la porcin
ocupada por los ncleos del circuito lmbico-estriado-(globo) plido hacia los
sistemas motores piramidal y extrapiramidal (corteza premotora) (Wright , Beijer ,
& Groenewegen, 1996); el circuito mesocorticolmbico (tambin llamado de
recompensa) est compuesto por estructuras neuroanatomicas , como el rea
tegmental ventral (VTA), ncleo accumbens (NAc), y regiones de la corteza
prefronal (CPF) (Hearing , Zink , & Wickman , 2012), que generan la percepcin de
placer y reforzamiento positivo, ya sea de forma natural o por drogas de abuso. A
nivel neuroqumico, el NAc y CPF reciben inervaciones dopaminrgicas
provenientes del VTA, las cuales activan la liberacin de dopamina en respuesta a
dichos estmulos naturales (Bassareo & Di Chiara , 1997) o por drogas (Silva, y
otros, 2014).

A principios de los aos 90, se pensaba que solamente existan dos tipos
de receptores2 para el neurotransmisor dopamina, a saber; los receptores D1 y
D2. Sin embargo, con el desarrollo de las tecnologas y la clonacin de los
subtipos de receptores, D1 y D2, se hallaron otros tres tipos de receptores: el
receptor D5 similar a D1, y los subtipos D3 y D4, similares al receptor D2 (Sibley ,
Monsma , & Shen , 1993).

El receptor D1 es el ms abundante en el SNC y se encuentra,

principalmente, en el neoestriado, ncleo accumbens, la amgdala, la sustancia
negra y el cerebelo; niveles moderados en la corteza cerebral (lobulos frontales y
cngulo); globo plido y tlamo (Bahena-Trujillo, Flores, & Arias-Montao, 2000), a
nivel lmbico. Este receptor se ubica en los cuerpos neuronales, dendritas y
terminales de neuronas dopaminoreceptivas (Crespo & Rodrguez, 2007) y,

2
Los receptores se definen como molculas que pueden reconocer selectivamente a un
ligando un ligando es una particula que se une a un tomo- , agonista o antagonista, y ser
activado por el ligando con eficacia intrnseca (agonista) para iniciar un evento celular (Humphrey ,
1997).

29
cuando es activado, conduce a la formacin de AMPc 3 (adenosin monofosfato
cclico) por medio de protenas G del tipo Gs (Yan, Newman, & Xu, 2014).

Por su parte, los receptores D2 (D3 y D4) se encuentran acoplados a

protenas G del tipo Gi Go (Jackson & Westlind-Danielsson, 1994), que
pueden actuar sobre canales de potasio (K+), abrindolos (Lledo, Homburger,
Bockaert, & Vincent , 1992). Tambien, inhibe la adenilil ciclasa y la formacin de
AMPc. Por ltimo, los recetores D2 y afines pueden tambin modular corrientes
inicas, inhibiendo canales de Ca2+ (calcio). Todos estos mecanismos han sido
propuestos como fundamentales para lograr la neuromodulacin molecular
causada por la exposicin a la cocana (Griffon , Pilon , Sautel , Schwartz , &
Sokoloff, 1997; Chao & Nestler, 2004; Yan, Newman, & Xu, 2014).

Alteraciones estructurales

Diversos estudios han examinado la activacin cerebral durante estado

inducidos de craving mediante modelos experimentales (Chesa, Elas, Fernndez,
Izquierdo, & Sitjas, 2004; Prez & Orellana, 2007; Domjan, 2007; Cano, Araque, &
Cndido, 2011). Estos resultados apuntan a un incremento de la activacin de la
corteza prefrontal, crtex temporal medial, amgdala y cerebelo, todas estas
regiones estn encargadas de integrar aspectos cognitivos y afectivos durante la
sensacin de craving (Verdejo-Garca, Prez-Garca, Snchez-Barrera,
Rodrguez-Fernndez, & Gmez-Ro, 2007). Uno de las primeras investigaciones
y ms solidas- de neuroimagen y dopamina en la adiccin, fue la realizada por
Volkow y colaboradores (1997); en ella, se administraron diversas dosis de
cocana marcada radiactivamente a consumidores adictos y les pidieron que
evaluasen la intensidad del subidn (fase activa de la cocana). Asimismo
utilizaron TEP para determinar el grado en que la cocana marcada se una a los

3
El AMPc se forma por la divisin de dos tomos de fosfato del ATP (adenosin tri-fosfato).

30
transportadores de dopamina los transportadores de dopamina son molculas
localizadas en las membranas que recaptan la dopamina al interior de la neurona-
que son bloqueados por la cocana. As, la intensidad del subidn estaba
directamente relacionada con el grado en que la droga se uniera a los
transportadores.

En esta lnea, mediante pruebas de RMf se demostr que consumidores de

cocana, expuestos a estmulos inductores de craving , tuvieron una mayor
ocupacin de los receptores D2 en el ncleo estriado dorsal. Asimismo, esta
mayor ocupacin de receptores D2 estaba significativamente correlacionada con
la intensidad subjetiva del craving, la severidad de la adiccin y la gravedad de los
sntomas de abstinencia ( Volkow N. , y otros, 2006). Esto sugiere que la
activacin de la regin dorsal de ncleo estriado es un indicador de estadios
avanzados de adiccin, en donde el procesamiento de incentivos esta gravemente
afectado.

Ademas, estudios con SPECT sealan que consumidores de cocana tienen

hasta un 40% ms de flujo sanguneo en los ganglios de la base y el crtex frontal
tras administracin intravenosa de 40/48 mg de cocana (Wallace , y otros, 1996).
Dichas alteraciones se correlacionan con disminuciones de la densidad de
sustancia gris, que son sinnimo de alteraciones neuropsicolgicas en los
procesos psicomotores y ejecutivos (Sim , y otros, 2007). Esto refuerza toda la
evidencia que implica al sistema mesocorticolmbico en los procesos de adiccin
mediados por el consumo de cocana. Mas aun, una investigacin morfolgica
centrada en en volumen de la amgdala (Makris, y otros, 2004), encontr
reducciones de hasta un 23% del volumen de esta regin en consumidores de
cocana; estas alteraciones al nivel de la amgdala estn relacionadas con
dificultades para considerar el riesgo en actividades (Trezza, y otros, 2012) y
dificultad para reconocer expresiones faciales de enojo (Phan , y otros, 2008),
asco y reconocimiento del miedo (Kemmis , Hall, & Morgan , 2007).

31
 Igualmente, se encuentran reducciones en la materia gris medidas por
morfometra de voxel en RMe de la regin orbitrofrontal ventromedial, corteza
cngulada anterior, insular, y la corteza temporal superior de cocainmanos
dependientes en comparacin con controles sin consumo ( Franklin, y otros,
2002). Lo que permite concluir que los sujetos consumidores de cocana
presentan diferencias en las regiones involucradas en la toma de decisiones,
inhibicin de la conducta y asignacin de valor emocional a los estmulos
ambientales.

Tambin se encontraron alteraciones en la sustancia blanca de estos

pacientes. Mediante ITD se han deslumbrado reducciones significativas de los
haces de sustancia blanca que conecta el crtex prefrontal con la nsula y otras
estructuras subcorticales (Lim, y otros, 2008), esto acusa serias alteraciones en
las conexiones cortico-limbicas. El consumo crnico de cocana tambin se ha
asociado a alteraciones en la integridad de la sustancia blanca a nivel del genu y
la regin rostral del cuerpo calloso (Moeller , y otros, 2005) y lesiones en la
materia gris y blanca de la corteza prefrontal (O'Neill , Cardenas , & Meyerhoff ,
2001), lo que se correlaciona con un incremento de la impulsividad y la falta de
planificacin (Lim, y otros, 2008; Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz, & Swann,
2011; Fein, Di Sclafani, & Meyerhoff, 2002). Adicionalmente, los haces de
sustancia blanca del cerebelo tambien son afectados por el consumo de cocana,
tanto as, que se han observado reducciones que influyen negativamente en el
rendimiento psicomotor fino y control ejecutivo (Verdejo-Garca, Prez-Garca,
Snchez-Barrera, Rodrguez-Fernndez, & Gmez-Ro, 2007).

Alteraciones funcionales

Los cambios estructurales descritos anteriormente son el resultado del

consumo crnico de cocana y suelen ir acompaados de cambios en el
metabolismo o la actividad cerebral (Verdejo-Garca, Prez-Garca, Snchez-

32
Barrera, Rodrguez-Fernndez, & Gmez-Ro, 2007). Todas estas alteraciones
neuroanatmicas y neuropsicolgicas producen una neuroadaptacin de las
funciones cognitivas (Garca Fernndez, G., Garca Rodrguez, O., Secades Villa,
R., Fernndez Hermida, J.R., & Snchez Hervs, E., 2010); funciones que tiene
que ver con la capacidad de atencin, toma de decisiones, concentracin,
procesamiento de la informacin y ejecucin de planes de accin consecuentes
con dicha informacin, implicadas en procesos de motivacin, emocin,
reconocimiento de expresiones faciales, cognicin y control ejecutivo (Verdejo-
Garca, Lpez-Torrecillas , Prez-Garca , & Gimnez , 2004).

Existen multiples estudios que resaltan las alteraciones en la toma de

desiciones en consumidores de cocana; puesto que, los consumidores de drogas
recaban menos informacin antes de tomar desiciones (Clark, Robbins, Ersche, &
Sahakian, 2006); tienen menos en cuenta el contexto a la hora de tomar
desiciones; y arriesgan ms sin tener en cuenta posibles consecuencias
negativas, tanto en condiciones explicitas (Brand , Labudda , & Markowitsch ,
2006) y de riesgo (Verdejo-Garca, Prez-Garca, Snchez-Barrera, Rodrguez-
Fernndez, & Gmez-Ro, 2007). Estas alteraciones en los procesos de toma de
decisiones estn relacionados con una hipersensibilidad a la recompensa
(Verdejo-Garca & Tirapu-Ustrroz, 2011), debido a un cambio en los sistemas de
recompensa cerebrales. Ademas, las reducciones de la corteza frontal (Volkow &
Fowler, 2000) y los cambios en el sistema de recompensa (Koob & Le Moal ,
2001), antes descritos, estn correlacionadas con mayor predisposicin a la
depresin (Pliakas, y otros, 2001) e impulsividad (Cho , y otros, 2013).

Usando la prueba de Stroop (tareas de inhibicion de conducta) en un

diseo PET se ha demostrado una reduccin de la activacin del crtex cngulado
anterior y el crtexprefrontal lateral, que persiste incluso tras 25 das de
abstinencia (Bolla , y otros, 2004).

En esta direccin, la capacidad para inhibir respuesta es un factor

fundamental para el control de conductas adictivas y drogodependencia.

33
Numeroso estudios neuropsicolgicos han demostrado alteracin de los procesos
de inhibicin en adictos a la cocana, ms aun, se ha demostrado que la severidad
del consumo de psicoestimulantes est particularmente asociada con el deterioro
de los procesos inhibitorios (Verdejo-Garca & Tirapu-Ustrroz, 2011); deterioros
que han podido ser medidos con pruebas neuropsicolgicas como el test de stroop
(Goldstein , y otros, 2004). Estas alteraciones funcionan como variables
mantenedoras dentro de un modelo explicativo biopsicosocial ms amplio de la
adiccin a travs de dos mecanismos: primero, la presencia de alteraciones en el
funcionamiento ejecutivo que compromete procesos de control ejecutivo y control
inhibitorio de la conducta, propiciando recadas (Garca Fernndez, G., Garca
Rodrguez, O., Secades Villa, R., Fernndez Hermida, J.R., & Snchez Hervs, E.,
2010). Segundo, estas alteraciones intervienen estrechamente en los programas
de intervencin y tratamiento (Garca , Garca , & Secades , 2011). Tanto as, que
el nivel de activacin de regiones cerebrales como el crtex frontal, la nsula o el
ncleo estriado pueden predecir prospectivamente ndices de eficacia del
tratamiento y riesgo de recada hasta un ao despus de abandonar el consumo
(Kosten , y otros, 2006).

La Evaluacin Neuropsicolgica para Medir el Control Inhibitorio

La evaluacin neuropsicologica se centra en el estudio de los lbulos

frontales (Flores, Ostrosky, & Lozano, 2008), los cuales, son planteados como un
centro integrador fundamental para la correcta expresin de las funciones
ejecutivas (Tirapu-Ustrroz, Muoz, & Pelegrn, 2002).

Las funciones ejecutivas son un conjunto de procesos que le permiten al

individuo generar, supervisar y regular la ejecucin de conductas adecuadas para
alcanzar objetivos y resolver metas complejas (Gmez , 2000; Pineda, 2000;
Lezak, 2004; Barcel , Lewis, & Moreno, 2006; para una revisin del termino,
vase Najul & Witzke, 2008).

34
 Por lo tanto, las lesiones y/o alteraciones en la corteza pre-frontal (CPF),
provoca el denominado sndrome disejecutivo, caracterizado por; I. incapacidad
para iniciar, mantener o modificar cualquier conducta en respuesta a un estimulo
II. Dificultad para establecer relaciones entre estmulos y respuestas y; III.
Incapacidad para monitorizar o supervisar conductas, ajustandolas, inhibiendo las
respuestas inapropiadas y los procesamientos automaticos (Gmez , 2000;
Tirapu-Ustrroz, Muoz, & Pelegrn, 2002; Verdejo & Bechara, 2010).

La abstiencia, luego de un largo tiempo de consumo de cocana, esta

asociada con deficiencias en el rendimiento en tareas neurocognitivas que
implican la atencin, memoria y funciones ejecutivas; principalmente, el control de
impulsos o control inhibitorio (Rogers & Robbins, 2001). Los consumidores
crnicos de cocana, en abstinencia, muestran hipofuncin en la regin orbito-
frotal de la neocorteza (Volkow & Fowler, 2000), un rea que juega un rol clave en
la regulacin de conductas guiadas a meta y el control inhibitorio (Krawczyk,
2002), puesto que es la representacin neocortical del sistema lmbico (Nauta ,
1971).

Pruebas neuropsicolgicas para la evaluacin de alteaciones en la regin

orbito-frontal

Las pruebas neuropsicolgicas son herramientas de alta confiabilidad y

validez para evaluar las funciones ejecutivas dependientes de la corteza pre-
frontal (Flores, Ostrosky, & Lozano, 2008). Para ello, cualquier instrumento de
evaluacin neuropsicolgica debe cumplir tres criterios fundamentales (Verdejo &
Bechara, 2010): 1. Presentar una situacin novedosa (novedad) 2. Presentar un
objetivo que no pueda ser resuelto mediante mecanismos rutinarios o
sobreaprendidos (complejidad) y 3. Las instruccines deben centrarse en el
objetivo de la tarea y no en la manera de alcanzarlo (estructuracin) (para una
revisin en profundidad, dirjase a Tirapu-Ustrroz, Muoz, & Pelegrn, 2002).

35
 En esta lnea, el test de Stroop se perfila como una prueba de gran utilidad
y mayor antigedad (Stroop, 1935) dentro de la psicologia experimental y la
neuropsicologa ( MacLeod , 1991) a la hora de evaluar el control inhibitorio de
respuestas automticas vinculadas con la regin orfito-frontal de la corteza (OFC)
(Bausela & Santos, 2006) y la corteza cingulada anterior (CCA) (Markela, y otros,
2004). El control inhibiorio es fundamental para impedir la interferencia de
informacin no pertinente en la memoria de trabajo durante una tarea en curso
(Slachevsky, y otros, 2005) y, tambin, para suprimir informacin previamente
pertinente, pero que en la actualidad es inutil (Goldberg & Podell , 1999). En esta
prueba, inicialmente, el individuo debe leer palabras de colores escritas en color
negro y luego se le presentan una serie de palabras escritas en un color distinto
del que estan impresas(se explicar con mayor detalle en el apartado
Herramientas/Instrumentos). Esto obliga al sujeto a inhibir el proceso automatico
de lectura para nombrar el color de la palabra, puesto que, tanto el proceso verbal
de lectura como el de nombramento de colores, emplean las mismas estructuras
cerebrales (Golden C. , 2010). Por tanto, la diferencia de velocidad entre leer las
palabras en tinta negra y las que estan en colores se conoce como efecto de
interferencia color-palabra (Rueda, Tudela, & Lupiez, 2000; Hester & Garavan,
2004; Bausela & Santos, 2006; Golden, 2010; Oehrn, y otros, 2014).

Como ya se menciono anteriormente, el consumo crnico de cocana

produce una alteracin de la OFC y la CCA producto de la sobreestimulacin
dopaminergica que produce esta sustancia (Hester & Garavan, 2004), causando
un desenso en la cantidad de receptores dopaminergicos y, consecuentemente,
disminucin del metabolismo en dichas regiones (Volkow , Fowler , & Wang,
1999). Estos hallazgos podran explicar la gran dificultad que muestran los
consumidores de cocana para realizar estas tareas (Hester & Garavan, 2004).
Ademas, se ha demostrado la directa correlacin entre lesiones en la CPF,
evidenciadas con tcnicas de neuroimagen, y el aumento de la interferencia color-
palabra (Stuss , Floden, Alexander , Levine , & Katz, 2001).

36
 Aportes desde la Psicologa Experimental

Existen diversas incgnitas en torno a los procesos por los cules los
consumidores de cocana tienen tan alto riesgo de recadas, incluso tras largos
aos de abstinencia. As, diversas investigaciones psicofarmacolgicas han
resaltado la importancia del aprendizaje y que, las explicaciones exclusivamente
farmacolgicas, que no consideran la experiencia y la conducta, slo darn
respuestas parciales al fenmeno de la adiccin (Pinel, 2007).

La adiccin a la cocana implica una importante vulnerabilidad a las

recadas, deseo recurrente, incluso tras aos de abstinencia, y una disminucin de
la capacidad para disminuir las conductas de bsqueda de droga ante el deseo de
consumo, an conociendo las consecuencias negativas de ello (Rodrguez, y
otros, 2006).

Desde el condicionamiento clsico, los estmulos relacionados con la

cocana pueden considerarse estmulos condicionados, es decir estmulos
asociados al estmulo incondicionado (cocana) y que adquieren la capacidad para
elicitar respuestas similares (Drummond , 2000). En este contexto, el ritual de
inhalar funciona como el estmulo condicionado (EC) que, en base a repetidos
apareamientos con los efectos placenteros (hedonistas) de la cocana (EI), es
capaz de provocar efectos agonistas (RC) (Graa & Carrobles, 1991). Es ms, los
ambientes en los cuales fue consumida la droga, son rpidamente emparejados
con la respuesta incondicional de la droga (cocana) y pueden evocar poderosos
recuerdos de las popiedades placenteras de la sustancia (Hsiang, y otros, 2014),
induciendo el craving, la busqueda y el consumo de cocana (Childress, y otros,
1999).

Desde el condicionamiento operante, explican que el sujeto aprende que

determinada conducta tiene efectos (consecuencias) y, dependiendo de si los
efectos fueron deseados o no, habr mayor o menor probabilidad de que dicha
conducta se repita. Entonces, desde esta perspectiva, se intenta identificar los

37
mecanismos subyacentes a las conductas operantes de bsqueda de droga y
recada (Koob G. , 2000). As, se interpreta el consumo de cocana bien para
experimentar recompensa hednica (refuerzo positivo), o bien para aliviar los
sntomas negativos de la abstinencia (refuerzo negativo) (Lowman , Hunt , Litten,
& Drummond , 2000). Ambos procesos pueden suceden simultneamente y
potenciarse entre s.

Teora de sensibilizacin del incentivo

El eje central de esta teora es el concepto de motivacin incentiva, que es

un proceso en el cual las respuestas de aproximacin o evitacin son generadas
por estmulos que predicen la proximidad o disponibilidad de estmulos
condicionados positivos o negativos (Rodrguez, y otros, 2006). Este proceso
ocurre por la sensibilizacin que provoca la cocana sobre los sistemas
dopaminergicos mesocorticolmbicos de recompensa, cuya sobre-actividad rompe
la homeostasis del circuito y da lugar a los procesos de activacin hedonica
(liking), aprendizaje asociativo (pabloviano), y procesos de atribucin saliente de
incentiva (wanting) (Berridge & Robinson, 1998). Por saliente de incentiva, se
entiende a la transformacin de un estmulo percibido y gustado en uno que
tambin es buscado (wanting) y capaz de elicitar conductas voluntarias (Berridge
& Robinson, 1998).

Desde esta perspectiva, el contexto juega un papel fundamental en los

procesos de desequilibrio en el sistema mesocorticolmbico, precipitando recadas
y/o craving, puesto que la sensibilizacin hacia los estimulos sealizadores de
droga seran mayores en los lugares que ya se ha consumido con frecuencia. Esto,
porque el sistema (de recompensa) ha quedado hipersensibilizado ante estmulos
sealizadores de la disponibilidad de droga. De esta manera, la teora de
sensibilizacin del incentivo ofrece una explicacin a la alta vulnerabilidad de
recaer o sentir craving en sujetos que han mantenido un rgimen de abstinencia

38
por largo tiempo, aumentando el deseo por consumir en las ocasiones donde se
presenten seales asociadas a la droga; como instrumentos, lugares o compaas
habituales en el contexto del consumo (Robinson & Berridge, 2003; Berridge,
2004).

Teora de la homeostasis y alostasis neuroqumica

Los organismos mantienen la homeostasis de sus sistemas mediante

modificaciones en sus parmetros para mantener la estabilidad al percibir y
anticipar las demandas ambientales (Rodrguez, y otros, 2006). Ante esto, el
organismo puede realizar alguna conducta para volver a su estado homeostatico;
esa conducta es percibida como un refuerzo (Domjan, 2007). Cuando el
organismo ha sufrido alteraciones en su sistema de recompensa a causa de la
cocana, intenta mantener una aparente estabilidad que, apenas es llevada a su
lmite, provoca serias descompensaciones en todo el sistema. Este esfuerzo por
mantener la aparente estabilidad de los mecanismos de recompensa, alterado por
las drogas, es llamado alostasis (Koob & Le Moal , 2001). El estado alosttico
representa una desviacin crnica del punto de ajuste de las recompensas que
muchas veces no se puede poner de manifiesto mientras el sujeto esta tomando
las drogas activamente (Koob G. , 2003). Cabe mencionar que los estados
alostaticos no solamente estn impulsados por la desregulacin de los circuitos de
recompensa, sino tambien por la activacin de respuestas hormonal ante el estrs.

Esta hiptesis plantea que las alteraciones neuroanatomicas de los circuitos

implicados en los sistemas de recompensa son la base de las disfunciones
emocionales causadas por el consumo crnico de cocana y otras drogas de
abuso, incluso si los sujetos pasan largos tiempos de abstinencia; proporcionando
as, una base solida de la implicancia de la motivacin en las recadas (Koob G. ,
2003). La perspectiva de que los mecanismos alostaticos alteran los circuitos de
recompensa naturales, proporciona un acercamiento realista a la identificacin de

39
factores, tanto psicolgicos como neurobiolgicos, que producen la adiccin y
recada.

40
 METODOLOGA

La presente investigacin tuvo una metodologa cuantitativa; con un

enfoque descriptivo-predictivo y transversal. Se busca describir y predecir a travs
de una caracterstica especfica el control de impulsos la presencia de
deterioro cognitivo producto del consumo crnico de cocana. En esta direccin,
un estudio predictivo permite comprender las posibles relaciones entre las
variables a estudiar (Hernndez Sampieri, Fernndez Collado, & Baptista Lucio,
2010).

Hiptesis de trabajo

Hiptesis 1: Consumidores crnicos de cocana presentan diferencias

significativas en la funcin de control de impulsos en comparacin con personas
normales (con un Alpha <0,05).

Sujetos

Grupo 1: sujetos entre los 19-45 aos que nunca han consumido
Clorhidrato de cocana u otro psicoestimulante, que acuden al CESFAM de San
Rafael, La Pintana.

Grupo 2: Ex consumidores crnicos o dependientes de cocana entre 19-45

aos, que cumplan con tres meses de abstinencia, y que se encuentren en
tratamiento abulatorio, pertenecientes al CESFAM (centro de salud familiar) San
Rafael de la comuna de La Pintana.

41
 Ambos grupos grupos fueron igualados en nivel socio-econmico y
educacional, a saber; nivel socio-econmico bajo y educacin media completa.

Criterios de Inclusin

Los criterios de inclusin para el grupo 1 fueron; Estar inscrito en el

CESFAM de La Pintana, estar dentro de los mrgenes etarios de la investigacin
(19-45 aos), nunca haber consumido cocana u otro psico-estimulante, tampoco
cumplir los criterios diagnsticos para la esquizofrenia, trastorno bipolar u alguna
alteracin neurolgica que afecte las regiones orbito frontales.

Los criterios de inclusin para el grupo 2 fueron: Haber cumplido con los
criterios para el diagnstico (DSM 4-TR) de dependencia a la cocana y haber
consumido la droga por al menos 3 aos. Adems, no haber consumido ningn
psico-estimulante durante los tres meses anteriores a la prueba. Estar bajo
tratamiento ambulatorio, para rehabilitacin del consumo de drogas, en el
CESFAM San Rafael de La Pintana. Por ltimo, estar dentro del rango etario de
19-45 aos y cumplir un periodo que vare entre 12 a 18 meses de tratamiento.

Criterios de Exclusin

Los criterios de exclusin para el grupo 2 fueron; Cumplir (o haber cumplido

durante algn momento de la vida) con los criterios diagnsticos (DSM 4-TR) para
dependencia a los psico-estimulantes (cocana o meta-anfetaminas), cumplir con
criterios diagnsticos para la esquizofrenia, bipolaridad (en cualquiera de sus
formas) o alguna alteracin neurolgica que afecte a las regiones orbito frontales
de la neocorteza.

Los criterios de exclusin para el grupo 1 fueron: No haber consumido

Cocana u otro psico-estimulante durante 3 meses previo a la aplicacin de la

42
prueba, Esta fuera de los rangos de edad (19-45 aos), ni cumplir los criterios
diagnsticos para la esquizofrenia, bipolaridad (tipo I, II, Ciclotimia o no
especificado), ni tampoco alteraciones neurolgicas (por ejemplo, Sndrome dis-
ejecutivo) que afecte a las regiones orbito frontales de la neo-corteza.

Herramientas/Instrumentos

Se utiliz la prueba de Stroop Palabra-Color, quinta edicin (Golden C. ,

2010). La prueba de Stroop Palabra-Color consiste en tres laminas diferentes. La
primera lamina, coontiene 100 palabras de colores (Rojo, Azul y Verde) escritas en
tinta negra, ordenadas en 5 columnas, donde cada columna tiene 20 palabras. La
segunda lamina esta compuesta por cuatro letras X escritas con tinta de colores
(Roja, Azul y Verde), las cuales estan dispuestas en la hoja en grupos de 5
columnas y 20 filas. Por ultimo, la tercera lamina, al igual que las otras dos
anteriores, fue diseada con 5 columnas y 20 filas. Aunque, a diferencia de las
otras hojas, contiene palabras de colores escritas con diferentes colores (por
ejemplo, la palabra rojo esta escrita con letras azules).

La puntuacin que obtienen los sujetos se obtiene de la siguiente manera;

se cuentan el nmero de palabras ledas en la lmina 1 (P), lmina 2 (C) y 3 (PC),
( )
para luego calcular la PC de la siguiente forma: . Finalmente, al

Obtener PC, se puede calcular la interferencia o efecto Stroop de la siguiente

manera: (Golden C. , 2010).

43
 Procedimiento

Se aplic la prueba de Stroop a un grupo de pacientes que se atienden de

manera ambulatoria por consumo de (clorhidrato de) cocana provenientes de un
CESFAM en la comuna de La Pintana.

Previo a la aplicacin del test, los participantes fueron informados acerca de

la investigacin y los objetivos de esta, para luego perdirles que lean y firme el
consentimiento informado.

posteriormente, se les inform a los participantes del grupo 1 las reglas con
que cuenta la prueba, a saber; Tienen 45 segundos para leer, lo ms rpido que
puedan, las palabras (primera lmina) y los colores (segunda y tercera lmina)
sobre la hoja. Adems, deben hacerlo en voz alta y no pueden levantar la hoja.
Por ltimo, si se equivocan en la lectura, deben repetir el reactivo errado y
continuar.

Al grupo 2, se le aplic la prueba de Stroop de la misma forma que al grupo

1.

Anlisis Estadstico

En la Presente investigacin se utiliz, para todos los anlisis, el programa

SPSS (Versin 15.0, IBM). En primer lugar, se estudiaron los estadsticos
descriptivos (media, desviacin estndar, mediana, mximos y mnimos) para
ambos grupos. Posteriormente, los datos fueron analizados mediante la tcnica de
ANOVA de un factor. Se estudiaron los supuestos para este tipo de anlisis que
son la homogeneidad de varianzas a travs de la Prueba de Levene, y la
distribucin paramtrica de los datos a travs de la Prueba de Bonferroni.
Confirmando que se cumplieron los supuestos del anlisis, se procedi a

44
comparar las diferencias entre medias (intra e inter-sujetos), para las puntuaciones
de interferencia Palabra-color de la prueba de Stroop, con el fin de apreciar si
existieron diferencias significativas entre ambos grupos.

45
 RESULTADOS

En primer lugar se obtuvieron los datos descriptivos para ambos grupos los
cuales se resumen en la Tabla 2.

Se calcul la homogeneidad de varianzas para confirmar los supuestos de

dicho anlisis con la prueba de Levene, el cual result no significativo, con lo cual
se confirm dicho supuesto (ver Tabla 3).

Se realiz un anlisis de varianza de un factor (ANOVA de un factor) para

comparar las medias de ambos grupos (ver tabla 4).

Los resultados sugieren una diferencia estadsticamente significativa entre

las medias del grupo 1 (6,0350) y el grupo 2 (-4,3547), al evaluar los niveles de
interferencia medidos por la prueba de Stroop Palabra-Color (ver grfico 1). Esto
indica que nuestra hiptesis de trabajo (ver el apartado Metodologa) se confirma,
lo que significa que, desde nuestro estudio, los consumidores crnicos de cocana
incluso despus de largos periodos de abstinencia- mantienen altos niveles de
alteraciones en el control inhibitorio.

Tabla 2: Datos descriptivos del grupo 1 (control) y el grupo 2 (experimental)

Intervalo de
confianza para la
media al 95%
Lmite
Desviaci Error Lmite superi Mnim Mxim
N Media n tpica tpico inferior or o o
Grupo 1 10,6823 2,8549 12,202
14 6,0350 -,1328 -9,29 32,50
7 8 8
Grupo 2 - 1,7976
15 6,96220 -8,2102 -,4991 -20,40 4,30
4,3547 3
Total 10,2534 1,9040
29 ,6610 -3,2392 4,5613 -20,40 32,50
9 3

46
 Tabla 3: Prueba de homogeneidad de varianzas

Estadstico de
Levene gl1 gl2 Sig.
1,148 1 27 ,294

Tabla 4: Interferencia intra e inter-grupos

Suma de Media
cuadrados gl cuadrtica F Sig.
Inter-grupos 781,672 1 781,672 9,761 ,004
Intra-grupos 2162,081 27 80,077
Total 2943,753 28

Grfico 1: Media de interferencia Palabra-color de los grupos.

30 ,0 0

20 ,0 0
puntajebruto

10 ,0 0

0,00

-10,00

-20,00

co ntro l exp erime ntal

gr upos

47
 CONCLUSIONES

Los resultados antes descritos nos permiten confirmar nuestra hiptesis de

trabajo al comprobar que los pacientes evaluados presentan un deterioro en el
control de impulsos al puntuar una media menor, en comparacin con el grupo de
control, en la prueba de Stroop palabra-color.

Una posible explicacin ante el bajo rendimiento de los participantes que

consumieron cocana -durante periodos de abstinencia- en la prueba de Stroop, es
que las alteraciones y cambios que ocurrieron en el sistema nervioso como
consecuencia del consumo crnico de cocana produjeron una falsa adaptacin o
adaptacin alostatica (Koob & Le Moal , 2001), especialmente en las regiones
orbito-frontales de la neo corteza (Volkow & Fowler, 2000); Lo que provoca una
profunda incapacidad para poder controlar los impulsos emocionales y otros
procesos cognitivos durante perodos de abstinencia.

El cambio de las regiones corticales de pacientes consumidores crnicos de

cocana, incluso luego de largos periodos de abstinencia, encuentra su causa en
las alteraciones provocadas por la excesiva estimulacin que ejerci la cocana (al
inhibir los transportadores de dopamina, principalmente) sobre el rea tegmental
ventral (Mameli, y otros, 2009), que a su vez sobre-estimula el ncleo accumbens,
y este, junto a otras regiones lmbicas, sobre activan las regiones orbitales de la
neocorteza. Dichas regiones neo-corticales, al verse excesivamente excitadas,
comienzan a producir una serie de cambios en los factores de transcripcin
genticos, con el fin de controlar la excesiva descarga sinptica mediante efectos
compensatorios a nivel celular. Estos factores de transcripcin que cambian las
partes del cdigo gentico que leern los ARN- son, principalmente, Fos, Jun y -
FosB (Chao & Nestler, 2004). Este ltimo, es una versin alterada de la familia de
factores de transcripcin Fos y se produce durante el consumo crnico de psico-
estimulantes (Kelz, y otros, 1999; Nestler, Barrot, & Self, 2001). La aguda

48
exposicion a la cocana induce una rapida aparicin de C-fos (1-4 horas), mientras
que -fosB se expresa de forma paulatina y constante (Chao & Nestler, 2004).

La excesiva estimulacin de la cocana abre los canales dependientes de

calcio de las neuronas corticales, causando la activacin de CREB (Cyclic amp
response elemnt binding protein), el cual es capaz de entrar en el ncleo de las
neuronas y conectarse con protenas (Enhancer) que se unen a los factores de
transcripcin C-Fos, JunD y -FosB, los que ejercen una serie de cambios a nivel
estructural en las celular neurales; principalmente, disminuyendo la cantidad de
receptores de glutamato y dopamina, y aumentando el numero de receptores
GABA (acido gama aminobutirico), especialmente el subreceptor A1.

El aumento en la cantidad de receptores de GABA en la OFC provoca que

esta regin requiera de estimulacin mas alta de lo normal para poder activarse
como antes, debido a la disminucin de receptores exitatorios (glutamato) y un
aumento en la cantidad de receptores inhibitorios (GABA). Este nuevo estado de
las neuronas, producto del consumo crnico de cocana, es lo que hemos llamado
con anterioridad como alostasis neuroqumica.

Mas aun, la administracin crnica de cocana provoca una gran cantidad

de produccn de -FosB en las regiones orbitofrontales, y no en otras reas del
cerebro, solo cuando los sujetos se adminitran voluntariamente la droga
(Winstanley, y otros, 2007). Esto revela que el control (o la percepcin de l) sobre
la administracin del la cocana es capaz de activar cambios en las regiones
orbito-frontales del cerebro, mientras que el no tener percepcin de control sobre
la administracin de la droga no provoca efectos sobre la neocorteza.

En consecuencia, las alteraciones corticales que provoca en consumo

crnico de cocana tiene un efecto debastador sobre la correcta activacin y
funcionamiento homeostatico del cerebro y sus funciones cognitivas. Sin embargo,
para que la sustancia pueda ejercer una parte de sus efectos a nivel neocortical es
fundamental que el sujeto perciba que controla la su administracin. Es mas, las
alteraciones en las regin orbito-frontales no solo dan paso a la perdida de control

49
inhibitorio ya descrito, sino que tambien, facilitan el aumento de conductas
estereotipadas y perseverantes en quienes la consumen cocana de forma
repetitiva. Esto ultimo, ha sido demostrado en modelos animales de adiccin, en
donde el consumo crnico de psico-estimulantes provoca graves alteraciones en
la expresin de receptores GABA A1, dando paso a la formacin de rituales
estereotipados y compulsivos (Swanson, Allen, Shapiro, & Gourley, 2014)

Sumado a lo anterior, los efectos sobre las regiones orbito-frontales en

pacientes consumidores crnicos de cocana son similiares a los pacientes que
han sufrido dao o amputaciones en estas regiones (Winstanley, y otros, 2007), lo
que entrega una clara muestra del dao y deterioro que se puede alcanzar en este
tipo de adicciones. Es mas, el hecho de afectar directamente a las regiones
encargadas del control consciente y volitivo de los procesos motivacionales y
afectivos, nos alerta con respecto al severo panorama que enfrentan este tipo de
pacientes.

Un claro ejemplo acerca de los efectos del consumo de cocana, nos lo

entregan los modelos actuales de mana en roedores, para los cuales se podra
utilizar la cocana y otros psico-estimulantes para imitar los sntomas manacos
(Gould, Quiroz, Singh, Zarate , & Manji, 2004). Aunque, no solo se han planteado
similitudes entre la agitacin maniaca, la excesiva bsqueda de placer o el pobre
control inhibitorio y la poca evaluacion de riesgos que comparten los sintomas
maniacos con el consumo de cocana. Tambin existen algunas semejanzas como
el periodo posterior a los efectos euforizantes de la droga, en donde se aprecia
una profunda anhedonia y sntomas similares a la depresin. Tanto es as, que
recientes investigaciones han revelado que el consumo de cocana es capaz de
afectar profudamente al sistema lmbico del diencefalo, especialmente a una
estructura llamada habenula que participa en la prediccion de recompensas y
castigos (Matsumoto & Hikosaka, 2007). Meye y sus colaboradores (Meye, y otros,
2015) demostrarn que el consumo de cocana es capaz de inducir un aumento en
las transmisiones glutamartegicas hacia la habenula lateral, lo que provoca que
estas neuronas reduzcan la cantidad de canales de K+, aumentando su
50
exitabilidad. Cabe mencionar que la exitacin de la habeula provoca una inhibicin
de las regiones ventrales del mesencefalo (Huff & LaLumiere, 2014) y este, a su
vez, inactiva las reas de recompensa del cerebro, induciendo anhedonia y
desmotivacin (Hikosaka, 2010).

Este trabajo intenta entregar informacin valiosa con respecto a las

dificultades que enfrentan las personas que luchan por librarse de la adiccin a la
cocana, mediante la entrega del estado actual de las funciones neurales que
presentan los pacientes, con el fin de poder encontrar nuevas tcnicas y
tratamientos que puedan abordar de manera especfica las diversas causas a nivel
cerebral que aumentan la probabilidad de recadas en los pacientes que
consumen cocana. Se espera que, con forme avancen las neurosciencias y la
psicologa, se pueda nutrir a los terapeutas de herramientas mas especficas para
enfrentar y rehabilitar a los pacientes con adicciones. Para ello, es fundamental
reconocer los efectos a largo plazo que provoca la cocana en el sistema nervioso
central, puesto que con tal informacin se puedan generar intervenciones que
logren efectividad objetiva mediante la observacin de las estructuras neuronales
como prueba de que han alcazado su objetivo. Dicho de otra forma, si una terapia
dice que logra un mayor control emocional con sus intervenciones, entonces el
anlisis de las estructuras cerebrales y conectividad relacionadas con dichas
funciones deberia mostrar cambios luego haberse realizado tales practicas. Esto
dotar de una mayor objetividad y presicin, ademas de alejar a las falsas
promesas y terapias intiles, a la hora de tratar los trastornos mentales y las
adicciones.

Dentro de las limitaciones de la presente investigacin, se encuentra el

reducido nmero de participantes y la falta de seguimiento para realizar diversas
mediciones a lo largo de las sesiones teraputicas. Por otro lado, se sugiere, para
futuras investigaciones, complementar las pruebas neuropsicolgicas con tcnicas
electroencefalograficas y/o de neuroimagen.

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