Cncer Gstrico Dayhana Alejandra Tascn Pea

CNCER GSTRICO Dayhana Alejandra Tascn

CONCEPTOS Pea
BSICOS Sptimo Semestre
Ciruga

RESUMEN

En el artculo a continuacin se va a revisar el tema de cncer

gstrico siendo este una de las principales neoplasias que aqueja al
mundo hoy en da y la segunda causa de muerte a nivel mundial. Se
desarrollar a lo largo del artculo el tema
desde su aproximacin de conceptos bsicos con el fin de adquirir
los conocimientos necesarios para comprender y ejecutar un
abordaje preciso y acertado en esta patologa tan compleja teniendo
en cuenta el gran desafo que implica la misma en el mundo de la
medicina.
Palabras clave: CNCER, GASTROINTESTINAL, TCNICAS
MODERNAS, TRATAMIENTO, LAPAROSCOPIA

ABSTRACT

The article below will review the topic of gastric cancer being this one
of the main neoplasias that afflict the world today and the second
leading cause of death worldwide. Throughout the article, the subject
will be developed from its approach to basic concepts in order to
acquire the necessary knowledge to understand and execute a
precise and successful approach in this pathology so complex
considering the great challenge that implies the same in the world of
medicine.

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DEFINICIN

El cncer gstrico es la
patologa ms frecuente del
tracto digestivo, siendo esta
diagnosticada casi siempre
cuando ya esta en estadios
avanzados obteniendo un
pronstico pobre. (1)

Cuando hablamos de cncer

gstrico nos referimos a los Imagen 1
adenocarcinomas del
estmago los cuales Los alimentos una vez
representan un 95% de los deglutidos, pasan al esfago
tumores malignos que (tubo largo y delgado que
podemos encontrar en este transporta los alimentos) y de
rgano. (1) ste al estmago. Tras ste
empieza el largo intestino
ANATOMA delgado, seguido del intestino
grueso, recto y finalmente, el
El estmago es una porcin ano. (2)
dilatada del tubo digestivo
con forma de jota que puede El estmago se sita en la
variar de una persona a otra parte alta del abdomen. Por su
y segn la postura en la que localizacin tiene unas
nos encontremos. relaciones anatmicas muy
complejas e importantes en el
hgado, con la va biliar, con el
colon transverso y con el
pncreas, rgano que se sita
por detrs del estmago. (2)

Las partes que se consideran

en el estmago son:
FUNDUS:
inmediatamente despus
del cardias o zona de
unin con el esfago.

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CUERPO
ANTRO: antes del final
del estmago (el ploro)
(2)
El estmago posee dos
esfnteres:
El cardias: que separa el
estmago del esfago.
Impide que el contenido
del estmago vuelva al
esfago (reflujo
gastroesofgico).
El ploro: separa el
estmago de la primera
porcin del intestino
delgado, el duodeno. (2)
El estmago presenta dos
curvaturas, una mayor dirigida
hacia la izquierda y otra menor
dirigida hacia la derecha. (2)
El interior del estmago est
cubierto por una mucosa con
muchos pliegues. Esta mucosa
contiene multitud de glndulas
que se encargan de producir
una serie de sustancias
(enzimas) que continan el
proceso de la digestin que se
inici con la masticacin.
Rodeando a esta capa se
encuentra la submucosa, que a
su vez est recubierta por
una capa muscular, constituida
por mltiples fibras que le
confieren resistencia y permiten
la mezcla de los alimentos. Su
exterior est recubierto por una
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membrana denominada
serosa o peritoneo. (2)
IRRIGACIN
La irrigacin de nuestro
estmago deriva de ramas de
la aorta abdominal. El tronco
celaco (que se origina en la
aorta abdominal) va a dar lugar
a la arteria gstrica izquierda,
la cual recorre la curvatura
menor hasta anastomosarse
con la arteria gstrica derecha,
rama de la arteria heptica
propia (que sale de la arteria
heptica comn, rama del
tronco celaco); estas dos
arterias llegan a formar lo que
es la coronaria gstrica
superior. De la arteria heptica
comn surge tambin la arteria
gastroduodenal, que da lugar a
la arteria gastroepiploica
derecha la cual vamos a tener
que recorre la curvatura mayor
hasta anastomosarse con la
arteria gastroepiploica
izquierda, rama de la arteria
esplnica (que proviene del
tronco celaco); estas forman lo
que es la coronaria gstrica
inferior. Esta irrigacin se
complementa por las arterias
gstricas cortas que,
procedentes de la arteria
esplnica, alcanzan el fundus
del estmago.
Cncer Gstrico
Imagen 2 (2)
FISIOPATOLOGIA
Todos, o casi todos los casos
de cncer se deben a una
mutacn o activacin anormal
de los genes que controlan el
crecimiento y la mitosis celular.
Estos genes anormales los
llamamos ONCOGENES. (8)
DISTRIBUCIN
GEOGRFICA
Los pases que mayor
incidencia de cncer gstrico
presentan actualmente en el
mundo son Japn
(Encabezando la lista con el
#1) seguido de China, Europa
del Este y algunas regiones de
Amrica y Sudamrica, como
Mxico, Chile, Colombia y
Venezuela, entre otros en los
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cuales no se presenta con
mayor incidencia. (2)
En cada una de estas regiones
demogrficas a lo que ms se
le atribuye por diagnosticar el
cncer gstrico de manera
avanzada es la calidad del
diagnstico que muchas veces
este es tardo o de mala
calidad por lo que tambin se le
atribuye el progreso de la
enfermedad muchas veces a la
teraputica que es utilizada en
cada uno de estos pases.
Segn al Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) esta informa
que el cncer gstrico es la
segunda causa ms frecuente
de neoplasia que podemos
encontrar a nivel mundial con
ms de 470.000 casos nuevos
que tenemos al ao.
SEXO Y LA EDAD
Se ha observado que la
neoplasia maligna
gastrointestinal presenta una
mayor prevalencia en hombres
que en mujeres, la edad de
aparicin ms frecuente
comnmente es a partir de los
50 aos pero esta se
incrementa de acuerdo a la
avanzada edad. (4)
Cncer Gstrico
FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de
riesgo para padecer una
enfermedad como el cncer
gstrico encontramos diversos
factores de riesgo que pueden
contribuir al desarrollo de la
patologa. (4)
Genticos: Dentro de los
factores de riesgo
genticos encontramos
las familias con cncer
gstrico tienen una
posibilidad de 2 a 3 veces
mayor de desarrollar la
enfermedad, al igual que
aquellos individuos del
grupo sanguneo A (4)
Por otro lado la ciruga
gstrica asociada a - La gastritis atrfica,
padecimientos benignos
en un plazo posterior a
los 15 aos se puede
asociara un incremento
en el riesgo de padecer
cncer gstrico en los
bordes de los tejidos
residuales a la
gastrectoma. (4)
Existe un mayor riesgo en
trabajadores de minas de
carbn, ceramistas,
trabajadores del caucho y
las personas que trabajan
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con el procesamiento de
la madera. (4)
Pero a pesar de todo lo
mencionado
anteriormente se asocia
el desarrollo del cncer
gstrico principalmente a
la dieta, una dieta con
escasa cantidad de
grasas, protenas
animales como la carne,
con alta cantidad de
carbohidratos, cereales
en grano y sobre todo
tuberculos, frutas frescas
principalmente y antes
que nada aquellas frutas
citricas y abundante
ingesta de sodio. (4)
PREMALIGNOS
la
metaplasia intestinal y la
displasia.
- Anemia perniciosa (Esta es
20 veces ms frecuente que en
sujetos normales).
- Enfermedad de Menetrier
(Posee 10% de asociacin con
cncer gstrico).
- Gastrectoma (ms frecuente
en Bilroth II) La cual oscila
entre 5-15 %, despus de 20
aos de operado.
- Plipos gstricos:
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hiperplsicos mltiples, histolgicamente nos referimos

mayores de 2 cm con cierto en el tema de cncer gstrico
grado de displasia. es la clasificacin de Laurn la
cual podemos observar a
INFECCIOSOS continuacin en la TABLA 1
El sobre crecimiento bacteriano
y la infeccin por Helicobacter
pylori son unos de los factores
de riesgo importantes para
padecer cncer gstrico

Tipos histolgicos y
aspectos generales de
patogenia y de anatoma TABLA 1
patolgica (3)
Vamos a tener que el cncer
Debemos y tenemos que tener difuso es aquel que va a crecer
en cuenta tener presente que el en forma de unas clulas
cncer gstrico es un grupo sueltas o que probablemente
heterogneo de tumores de se encuentren aisladas. El
diferente histopatologa, intestinal es aquel que va a
mecanismos y asociaciones formar glndulas y por esta va
patognicas y por lo que se puede asemejar a un cncer
tambin de diferente de coln por ende de ah
comportamiento clnico. podemos derivar su
denominacin.
El adenocarcinoma gstrico es
un tumor epitelial maligno, El cncer difuso es ms
originado en el epitelio frecuente en pacientes ms
glandular de la mucosa jvenes, tiende ms hacia la
gstrica. Invade la pared carcinomatosis peritoneal, es
gstrica, infiltrndose en las caracterstico tambin de la
mucosas de los muscularis, forma conocida como Linitis
la submucosa y por lo tanto en Plstica o de los tipos III o IV
la lmina propia de los de la clasificacin de Borrmann
muscularis. Es el tipo ms (TABLA 2) y se asocia ms al
comn de cncer gstrico. cncer hereditario. El intestinal,
por su parte es el ms
Una de las clasificacin ms frecuente en los tipos I y II de
utilizadas en cuanto Borrmann, tiende a la

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metstasis hematgena ms del tumor estn

que a la diseminacin descohesionadas (separadas)
peritoneal y es y secretan el moco que se
caractersticamente tambin el queda en el intestino
que se presenta como produciendo grandes depsitos
secundario a factores de moco/coloide (pticamente
ambientales, propio de reas con espacios vacos). Es difcil
de alta incidencia. de distinguir. Si el moco
permanece dentro de la clula
del tumor, empuja el ncleo a
la periferia la llamada "clula en
anillo de sello

Imagen 3
TABLA 2
HELICOBACTER PYLORI Y
El adenocarcinoma tipo difuso: EL CNCER GSTRICO
tiene su origen en clulas
mucosas gstricas, no El descubrimiento del
asociado a gastritis crnica y Helicobacter pylori (HP) y la
es mal diferenciado. altsima frecuencia de la
Dependiendo de la colonizacin gstrica por este
composicin glandular, de las germen en la poblacin
formas variadas de las clulas mundial, han contribuido a
y de la secrecin de la mucosa, complementar el conocimiento
el adenocarcinoma puede acerca de la influencia de los
presentar 3 grados de factores ambientales en la
diferenciacin: bueno, histognesis de estos tumores.
moderado y malo. Se reconoce a este germen
Segn el tipo adenocarcinoma como el desencadenante o
(mucoso, coloide): Las clulas gatillo de la inflamacin de la

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mucosa gstrica que lleva a cnceres de cuerpo y fondo,

finalmente al cncer. La de tipo difuso, mixto o mal
diferencia entre reas diferenciado, por lo que no
geogrficas de mayor o menor todos los tumores asociados al
incidencia estara dada por la HP son intestinales. El
interaccin entre todos estos mecanismo por el cual se
factores. Desde el des- genera una u otra respuesta
cubrimiento de este germen, se histolgica no est aclarado,
han ido reconociendo tambin pero es en este aspecto donde
distintas cepas, a las que se la respuesta proinflamatoria
atribuye mayor o menor tisular del husped a nivel
agresividad lo que podra tener molecular adquiere particular
influencia en este aspecto. relevancia. Por otro lado, el HP
(4,5) no se asocia a mayor riesgo de
adenocarcinoma esofgico.
El proceso histolgico que lleva
a la aparicin del cncer ha La definicin de origen japons
sido definido ya con claridad: del cncer avanzado y del
inflamacin que se hace incipiente o precoz mantiene
crnica, atrofia de la mucosa, vigencia y utilidad. Los tumores
metaplasia intestinal, displasia incipientes son aquellos que
y finalmente cncer. Esta invaden hasta la mucosa o
secuencia histolgica se hasta la submucosa y los
reconoca desde antes de avanzados son aquellos que
conocerse la colonizacin llegan hasta la muscular propia
gstrica por HP, y se atribua a o ms all. Lamenta- blemente
los factores ambientales y de en nuestro pas y en general en
hbitos descritos. Con occidente esta es la variedad
posterioridad se acumul predominante, lo que tiene
evidencia que permiti claras consecuencias negativas
reconocer sin duda la accin de en el pronstico de los
este germen como pacientes. Japn, a travs de
carcingeno. estrategias de deteccin
precoz, ha logrado que
Sin embargo tambin se aproximadamente el 50% de
reconoce que en algunos los pacientes llegue al
pacientes la infeccin por HP tratamiento en etapa incipiente,
genera una gastritis corporal obteniendo as resultados
con infiltrado inflamatorio de teraputicos que son
tipo agudo, que se asocia ms claramente superiores.

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Tanto para el cncer incipiente etapificacin en la siguiente

como para el avanzado existen tabla 3.
clasificaciones clsicas que
definen las variedades
macroscpicas que son de
conocimiento comn: tipos I
(elevado), II (plano), con tres
subtipos, y III (ulcerado) para
el incipiente, que suelen
presentarse en forma
combinada, en tanto que para
los avanzados se mantiene la
clsica clasificacin de
Borrmann (anteriormente
mencionada), agregndose un
tipo V para los inclasificables.
Al respecto, cabe sealar que
estas formas elevadas se
asocian ms a tumores bien
diferenciados de tipo intestinal
con lmites precisos, en tanto
que en los formas III o IV de
Borrmann o en la linitis plstica
predomina el tipo difuso, cuyos
lmites son ms difciles de
definir. Estas caractersticas
tienen consecuencias
teraputicas, por cuanto las
formas difusas obligan a
ampliar los mrgenes de
TABLA 3 (3)
reseccin.
En este sistema, T se refiere al
Para determinar el estadio del
tumor en sus grados de
cncer gstrico tenemos el
profundidad de invasin, el N a
sistema de ETAPIFICACIN
los linfonodos, y M define la
TNM PARA CNCER
presencia o ausencia de me-
GSTRICO. La combinacin
tstasis a distancia. En
de T N y M determina el
conjunto, la calidad oncolgica
estadio. Podemos observar la
de la operacin se define con la

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sigla R: R 0: ausencia de Indigestin

tumor residual; R1: residuo Anorexia
microscpico, R2: residuo Prdida ponderal
tumoral macroscpico. Esta Emesis
caracterizacin de la operacin Hematemesis
efectuada es de alto valor Melena
pronstico. Disfagia
SNTOMAS Y SIGNOS Lesin ocupante del
abdomen
Los rasgos clnicos van a Diarrea
depender del tiempo en que se Esteatorrea
lleve desarrollando la
enfermedad del paciente y la Muchas veces estos sntomas
localizacin, la extensin y que presentan nuestros
sobre todo el tipo de tumor. En pacientes pueden no ser
una fase ms temprana, el especficos y esta es una
cncer gstrico se asocia a causa por la cual es frecuente
escasos sntomas sistmicos. el diagnstico tardo.
Los tumores que se localizan
en los tractos de entrada o DIAGNOSTICO
salida del estmago se van a Es estrictamente necesario
relacionar estrechamente con insistir acerca de la importancia
sntomas disppticos leves del diagnstico temprano del
para con el paso del tiempo cncer gstrico. La deteccin
provocar sntomas obstructivos. temprana de estos tumores
Lamentablemente lo que depende en un alto ndice de la
observamos es que el cncer sospecha por parte del mdico
gstrico se puede mantener al cual el paciente asiste por
clnicamente silencioso hasta primera vez.
llegar a una fase muy
avanzada de la enfermedad o Generalmente los exmenes
simplemente asociarse a sanguneos rutinarios se
sntomas vagos como anorexia encuentran normales
o molestias epigstricas. (4)
Actualmente disponemos con
Entre los sntomas ms una amplia gamma de recurso
frecuentes del cncer gstrico para llevar a cabo un
tenemos los siguientes: (4) diagnostico efectivo y de
calidad a los pacientes que
Dolor epigstrico

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sospechamos puedan padecer
un cncer gstrico sin embargo
los recursos se utilizan para
confirmar sospechas, ms no
para darnos un diagnstico el
cual siendo buenos clnicos
podemos encontrar dentro de
los recursos disponibles se
incluyen la ecotomografa, la
tomografa computada, la
resonancia nuclear, la
Tomografa Emisora de
Positrones (PET o PET CT), la
endosonografa y la
laparoscopa. Este orden va
tambin de menor a mayor en
trminos de complejidad y
tambin de costo, pero no
siempre de rendimiento.
Imagen 4 Se observa
adenocarcinoma ulcerado del
antro pre-pilrico. TOMADA
DE: Murra, (2016). Cncer
Gstrico. Cncer Gstrico - El
Atlas Gastrointestinal - limitada a la mucosa, de
Gastrointestinalatlas.com.
Retrieved June 4, 2017,
Disponible en:
http://www.gastrointestinalatlas.
Universidad Santiago de Cali
Dayhana Alejandra Tascn Pea
com/espanol/cancer_gastrico.ht
ml
Imagen 5 Se observa en la
imgane endoscopica neoplasia
ulcerada de tamao pequeo
en el cuerpo distal en la
curvatura mayor y pared
posterior limitando con el antro.
TOMADA DE: Murra, (2016).
Cncer Gstrico. Cncer
Gstrico - El Atlas
Gastrointestinal -
Gastrointestinalatlas.com.
Retrieved June 4, 2017,
Disponible en:
http://www.gastrointestinalatlas.
com/espanol/cancer_gastrico.ht
ml
TRATAMIENTO
Tratamiento Endoscpico
Para tumores con invasin
preferencia del tipo intestinal
bien diferenciado el tratamiento
endoscpico adecua- damente
indicado ofrece excelentes
Cncer Gstrico
resultados. En la actualidad la
tcnica de eleccin es la
Diseccin Submucosa
Endoscpica (DSE). Esta
tcnica ha desplazado
prcticamente a la reseccin
mucosa y permite la reseccin
completa del tumor, lo que se
debe confirmar mediante un
estudio antomopatolgico
completo de la pieza. En caso
de compromiso de alguno de
los bordes o de compromiso en
profundidad debe pro- cederse
en segunda instancia a la
reseccin quirrgica, dado que
el riesgo de recurrencia o de
metstasis ganglionares
linfticas que comprometan el
carcter curativo o R0 del
tratamiento es alto. De igual
manera, este tratamiento obliga
al seguimiento endoscpico
peridico para el diagnstico
oportuno de un segundo
primario en el estmago o una
recurrencia (3)
TABLA 4 Criterior para el
tratamiento endoscpico del
cncer gstrico. TOMADO DE:
Universidad Santiago de Cali
Dayhana Alejandra Tascn Pea
Guzmn B, S. (2014). Cncer
Gstrico. Revista Medica De La
Clnica De Condes, 25(110),
113, 1-8.
Tratamiento Quirrgico
El tratamiento quirrgico
reseccin del tumor y del
territorio linftico
potencialmente comprometido
sigue siendo la nica
alternativa tera- putica capaz
de curar al paciente, y en lo
posible debe hacerse siempre
con este objetivo, buscando la
ciruga R0 (sin tumor residual)
(17,18). La ciruga que no
consigue este objetivo se
cataloga como R1 o R2
pasando a ser de carcter
paliativo con recurrencia
prcticamente asegurada en el
tiempo. (6)
La reseccin gstrica se ajusta
a la localizacin del tumor en el
estmago: para tumores
distales (antro o mitad distal del
cuerpo), la operacin de
preferencia contina siendo la
gastrectoma subtotal distal,
siempre que se asegure un
borde proximal negativo para
tumor. Para esto se recurre a la
biopsia contempornea. En
algunos casos de cncer difu-
so, generalmente en pacientes
jvenes, la indicacin de
gastrectoma total es necesaria
de entrada. Esto se debe a que
asegurar un margen negativo
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puede ser imposible aun con lo que est promoviendo un

biopsia intraoperatoria. Nuestra uso progresivo de esta va,
preferencia para la tambin se debe en mayor
reconstruccin del trnsito en la proporcin a sus beneficios
gastrectoma subtotal es la para el paciente siento esta
gastroyeyunostoma, que una ciruga mnimamente
tambin puede hacerse con invasiva. (6,7) Por otro lado se
asa des- funcionalizada (en Y ha visto tambin que la tcnica
de Roux) con excelentes laparoscpica favorece la
resultados funcionales. En la diseccin ganglionar por la
gastrectoma total mantiene excelente exposicin
plena vigencia la esfago- retroperitoneal que se obtiene y
yeyunostoma en asa por la diseccin metdica y
desfuncionalizada en Y de hemosttica que se consigue
Roux, aun cuando existe una con los recursos actuales. (8)
variedad de tcnicas para este Es posible que en el futuro sta
propsito que son de pase a ser la va habitual para
preferencia del cirujano o del tratar estos tumores. Para su
protocolo de trabajo de cada uso, se requiere del
centro. El atractivo de la entrenamiento necesario, con
tcnica en Y de Roux es su su curva de aprendizaje, que
simpleza. (6) se obtiene en centros con alto
volumen de ciruga
El xito del tratamiento laparoscpica. Probablemente
quirrgico depende adems de tambin sea aconsejable iniciar
la extirpacin de los ganglios la experiencia con casos de
linfticos potencialmente estadios ms bajos, como
comprometidos por tumor aquellos casos de cncer
(metstasis ganglionares incipiente no tratables por va
linfticas). Junto a la endoscpica o para aquellos en
profundidad de la invasin que el tumor no compromete la
tumoral, el compromiso linftico serosa. (7)
es determinante del pronstico
del paciente.

El tratamiento quirrgico puede

hacerse por va clsica o por
va laparoscpica, incluso para
el cncer avanzado, como se
ha demostrado en el extranjero,

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tradicional abierta, el cirujano

usa una sola incisin para
entrar al abdomen. La ciruga
laparoscpica usa varias
incisiones de 0.5 a 1 cm. Cada
incisin se denomina puerto.
En cada puerto se inserta un
instrumento tubular conocido
como trocar. (9) Durante el
procedimiento, a travs de los
trocares se pasan instrumentos
Imagen 6 Gastrectoma especializados y una cmara
oncolgica por laparoscopia Y especial llamada laparoscopio.
de Roux. TOMADA DE: Murra, Al iniciar el procedimiento, el
(2016). Cncer abdomen se distiende con el
Gstrico. Cncer Gstrico - El gas llamado dixido de carbono
Atlas Gastrointestinal - para proporcionar al cirujano un
Gastrointestinalatlas.com. espacio de trabajo y visibilidad.
Retrieved June 4, 2017, El laparoscopio transmite
Disponible en: imgenes de la cavidad
http://www.gastrointestinalatlas. abdominal a los monitores de
com/espanol/cancer_gastrico.ht video de alta resolucin del
ml quirfano. Durante la
operacin, el cirujano observa
las imgenes detalladas del
abdomen en el monitor. El
sistema permite que el cirujano
QU ES LA CIRUGA realice las mismas operaciones
LAPAROSCOPICA? que la ciruga tradicional pero
La ciruga laparoscpica o con incisiones ms pequeas.
mnimamente invasiva es una
tcnica especializada para
realizar ciruga. Anteriormente, BENEFICIOS DE LA TCNICA
esta tcnica se usaba por lo LAPAROSCOPICA
general para ciruga
ginecolgica y de vescula En comparacin con la ciruga
biliar. Durante los ltimos 10 tradicional abierta, los
aos, el uso de esta tcnica se pacientes sienten menos dolor,
ha ampliado e incluye la ciruga tienen un perodo de
intestinal. En la ciruga recuperacin ms breve y hay

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menos cicatrizacin con la determina en parte la

ciruga laparoscpica. Se naturaleza de la operacin
reducen los riesgos y a veces especfica. La salud general de
se logra dar de alta a los la persona y otros problemas
pacientes el mismo da de la mdicos tambin son factores
ciruga. que afectan el riesgo de
cualquier operacin. (15) Usted
ES SEGURA LA CIRUGA debe hablar con el cirujano
LAPAROSCOPICA? acerca de su riesgo en
particular para alguna
La ciruga laparoscpica es tan operacin. (16,17)
segura como la ciruga
tradicional abierta. (11) Al
iniciar una operacin
laparoscpica, se inserta el
laparoscopio a travs de una
incisin pequea y cercana al
ombligo. El cirujano
inspecciona primero el
abdomen para determinar si es
seguro realizar una ciruga
laparoscpica. Si hay una gran
inflamacin, o si el cirujano
encuentra otros factores que
impiden ver claramente las
estructuras, puede tener que
hacer una incisin ms grande
para terminar la operacin de
manera segura. (12)
Toda ciruga intestinal implica
Imagen 7 (20) Ciruga
un cierto riesgo, tal como
laparoscopica. TOMADA DE:
complicaciones relacionadas
AQUILES. Retrieved June 4,
con la anestesia y hemorragias
2017, DISPONIBLE EN:
o complicaciones de infeccin.
http://aquilescenter.com/es
(13,14)
El riesgo de toda operacin lo

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