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I. IDENTIFICAO
- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constar o mesmo
do seu pronturio ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);
- Idade em anos redondos (ex. 35 anos);
- Sexo;
- Cor: branca, negra, parda, amarela;
- Nacionalidade;
- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou
incompleto;
- Profisso;
- Estado civil no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se considera ou no casado,
por exemplo, numa situao de coabitao;
- Religio;
- Nmero do pronturio.
Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Servio em busca de
atendimento. Caso o paciente traga vrias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e,
preferencialmente, em no mais de duas linhas.
Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente.
Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo.
Neste item busca-se, com relao doena psquica, como ela se manifesta, com que
freqncia e intensidade e quais os tratamentos tentados.
Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em pargrafos, dados sobre a infncia,
educao, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre
sexo..., enfim, tudo o que se refere vida pessoal do paciente. No se titulam esses tpicos, apenas
relata-se a que se refere cada um deles.
Apreciam-se as condies:
- Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais significativa que
consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de estabelecer vnculos, alm do auxlio
compreenso da ligao passado-presente.
Ex: Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a cabea e caiu no cho. Era
tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa poca, eu tinha 3 anos.
- Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria menstrual (menarca:
regularidade, durao e quantidade dos catamnios; clicas e cefalias; alteraes psquicas, como
nervosismo, emotividade, irritabilidade, depresso; menopausa, ltima menstruao).
Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve
informaes sobre menstruao....
- Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o paciente obteve e de quem; as
primeiras experincias masturbatrias; incio da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo
oposto; intimidades, namoros; experincias sexuais extraconjugais; homossexualismo; separaes e
recasamentos; desvios sexuais.
Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo, desde ento,
relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados....
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- Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso, assinalar: No faz
uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.
- Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar se h caso de doena mental.
Apenas referir-se por iniciais.
Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, no se d
com ele.
- Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se apenas pelas iniciais.
Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau, apontado como carinhoso, mas
cobra demais de mim e da minha mulher.
- Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais
importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, esto mobilizando toda a
famlia; as relaes dos parentes entre si e destes com o paciente.
Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem filha mais velha, que muito
desobediente... ou No gosta do ambiente familiar, pois nele h muitas pessoas doentes....
Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais por parte de
quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitaro a apreenso
do caso. A utilizao das palavras do paciente ser produtiva na medida em que se queira explicitar,
de maneira objetiva e clara, alguma situao ou caracterstica relevante.
At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros dados colhidos por
familiares ou pessoa que o acompanha entrevista. Nosso trabalho foi o de registrar e organizar tais
informaes.
Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o registro da
observao do entrevistador ou terapeuta, no momento da(s) entrevista(s).
No exame psquico, as anotaes devero ser feitas de forma que algum de fora da rea Psi
possa compreend-las.
A sua organizao deve obedecer a determinados quesitos que, obrigatoriamente, sero
respondidos pelo entrevistador.
Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no momento da entrevista ficar na
HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz ter insnia, isso constar da HDA.
Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psquica do indivduo e
devem ser investigados. A coleta desses dados, bem como a de todos os outros, poder ser feita na
ordem em que melhor parecer ao entrevistador. Porm, no texto final, ser mantida uma ordem
preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material.
Para melhor organizao, usa-se a forma de pargrafo para cada um dos assuntos, sem porm
titul-los.
No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o que se espera que seja registrado aqui so
aspectos objetivos que justifiquem os termos tcnicos que sero empregados posteriormente na
smula.
Ex: Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo ainda controlar sua
agitao. Isso corresponde ao que se chama de hipercinesia moderada. Esse termo no ser aqui
utilizado. Ele aparecer somente na smula quando se estiver apontando o termo tcnico indicativo
da psicomotricidade do paciente.
Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame psquico.
1. Apresentao
2. Conscincia
No se trata de conscincia como capacidade de ajuizar valores morais, mas, sim, num sentido
amplo, uma referncia a toda atividade psquica, ou seja, a capacidade do indivduo de dar conta
do que est ocorrendo dentro e fora de si mesmo.
Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo, que capaz de integrar
acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenao e sntese. Na prtica,
a conscincia se revela na sustentao, coerncia e pertinncia das respostas dadas ao entrevistador.
A clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez. Quando o paciente est desperto,
recebendo e devolvendo informaes do meio ambiente, ele est lcido, no importando, para esta
classificao, o teor de sua integrao com o meio.
Os distrbios da conscincia geralmente indicam dano cerebral orgnico. As informaes
sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam conscincia.
Os estados de rebaixamento da conscincia podem ser: rebaixamento ou embotamento,
turvao ou obnubilao (que um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente) e
estreitamento (perda da percepo do todo com uma concentrao em um nico objetivo paralelo
realidade (ex. estados de hipnotismo e sonambulismo).
Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alterao da conscincia, observando se o paciente faz
esforo para manter o dilogo e levar a entrevista a termo, se a confuso mental interfere na
exatido das respostas, que se fazem com lentido, ou se o paciente chega mesmo a cochilar,
adormecer no curso da entrevista.
O paciente que exibe estado alterado da conscincia, com freqncia mostra algum prejuzo
tambm de orientao, embora o contrrio no seja verdadeiro.
Exemplo de como descrever paciente lcido nas entrevistas: Paciente apresenta-se desperto
durante as entrevistas, sendo capaz de trocar informaes com o meio ambiente....
3. Orientao
Pode-se definir orientao como um complexo de funes psquicas, pelo qual tomamos
conscincia da situao real em que nos encontramos a cada momento de nossa vida.
A orientao pode ser inferida da avaliao do estado de conscincia e encontra-se
intimamente ligada s noes de tempo e de espao.
Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do tempo, depois o do espao, que
envolve deslocamento e localizao e, num estado mais grave, a desorientao do prprio eu
(identidade e corpo).
Ex: Sabe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se encontra, dia, ms e ano em
que est....
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4. Ateno
A ateno um processo psquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto,
traduzindo um esforo mental. resultado de uma atividade deliberada e consciente do indivduo
foco da conscincia a fim de inserir profundamente nossa atividade no real.
Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada ao aspecto da afetividade.
Destaca-se a a vigilncia (conscincia sem foco, difusa, com ateno em tudo ao redor) e a
tenacidade (capacidade de se concentrar num foco). O paciente no pode ter essas duas funes
concomitantemente exaltadas (o paciente manaco, por exemplo, hipervigil e hipotenaz), porm,
pode t-las rebaixadas, como no caso do sujeito autista, esclerosado ou esquizofrnico catatnico.
Investiga-se assim:
5. Memria
o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro). A memria permite a integrao
de cada momento. H cinco dimenses principais do seu funcionamento: percepo (maneira como
o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente), fixao
(capacidade de gravar imagens na memria), conservao (refere-se tudo que o sujeito guarda para
o resto da vida; a memria aparece como um todo e um processo tipicamente afetivo), evocao
(atualizao dos dados fixados nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que nada fixado
e evocado de maneira anrquica: h dependncia das associaes que estabelecem entre si
(semelhana, contraste, oposio, contigidade e causalidade), e reconhecimento (reconhecimento
do anagrama (imagem recordada) como tal o momento em que fica mais difcil detectar onde e
quando determinado fato aconteceu no tempo e no espao).
A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e cronologia das informaes que o
prprio paciente d, assim como a observao da capacidade de fixao.
O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com perguntas sobre o passado do paciente,
data de acontecimentos importantes. Contradies nas informaes podem indicar dificuldades.
Com relao memria recente (antergrada), podem ser feitas perguntas rpidas e objetivas,
como O que voc fez hoje? ou dizer um nmero de 4 ou 5 algarismos ou uma srie de objetos e
pedir para que o paciente repita aps alguns minutos, se houver necessidade.
Para o exame da memria de reteno pode-se pedir ao paciente que repita algarismos na
ordem direta e depois inversa.
A maior parte das alteraes da memria proveniente de sndromes orgnicas (amnsia, hiper
ou hipomnsia).
Ex: A.F. capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue lembrar de informaes
recentes, como a prxima consulta com seu psiquiatra....
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6. Inteligncia
O que se faz nessa avaliao da inteligncia no o que chamamos uma avaliao fina,
realizada por meio de testes. mais para se constatar se o paciente est dentro do chamado padro
de normalidade. Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade laborativa.
Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes podem ser obtidas
pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize, alguma situao do tipo: Se tiver que lavar
uma escada, comear por onde?, que defina algumas palavras (umas mais concretas, como
igreja, outras mais abstratas, como esperana), que estabelea algumas semelhanas, como, por
exemplo, o que mais pesado, um quilo de algodo ou de chumbo?.
A conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as funes psquicas de base.
Ex: Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de compreenso,
estabelecendo relaes e respostas adequadas, apresentando insights....
Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma perda intelectiva, onde aps o
desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa, indicando sndromes
organocerebrais crnicas.
Uma alterao de conscincia pode indicar um quadro organocerebral agudo. Uma alterao de
inteligncia e memria pode indicar uma sndrome organocerebral crnica.
7. Sensopercepo
8. Pensamento
b. Forma: Na verdade, um conceito difcil de se explicar. Porm, pode-se dizer que a forma a
maneira como o contedo do pensamento expresso. O pensamento abriga um encadeamento
coerente de idias ligadas a uma carga afetiva, que transmitida pela comunicao. H um carter
conceitual.
Para se classificar uma idia de delirante tem-se que levar em conta alguns aspectos: a
incorrigibilidade (no h como modificar a idia delirante por meio de correes). A
ininfluenciabilidade (a vivncia muito intensa no sujeito, chegando a ser mais fcil o delirante
influenciar a pessoa dita normal). A incompreensibilidade (no pode ser explicada logicamente). O
delrio uma convico ntima e inemovvel, contra a qual no h argumento.
Os delrios podem ser primrios (ncleo da patologia) ou secundrios (so conseqentes a uma
situao social, a uma manifestao afetiva ou a uma disfuno cerebral).
Uma distino faz-se importante:
O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da conversa, com a incluso
hbil por parte do entrevistador de algumas questes que conduzam avaliao. Pode-se perguntar
se o paciente tem pensamentos dos quais no consegue se livrar (explicar quais), se acha que
quando est andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentrios a seu respeito (explicitar);
se os vizinhos implicam; se existe algum que lhe queira fazer mal, alguma organizao secreta; se
acha que envenenam sua comida; se possui alguma misso especial na Terra (qual), se forte e
poderoso, rico; se freqenta macumba; se sofre de encosto; se espritos lhe falam; se h alguma
comunicao com Deus e como isso se processa. Aqui vale apontar para o fato cultural-religioso.
Dependendo da religio que professa (espiritismo, umbanda, candombl), algumas dessas situaes
podem ser observadas, sem, no entanto, a priori, fazerem parte de patologias.
Ex: A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que j ficou bem ruim, mas
nunca fiz sadomasoquismo, porque isso coisa de judeu de olhos azuis. Mas, graas a Deus, nunca
pisei numa maonaria. No influencio ningum, mas sou influenciado. Sou o deus A., defensor dos
fracos e oprimidos....
9. Linguagem
- disartrias (m articulao de palavras), afasias (perturbaes por danos cerebrais que implicam na
dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os smbolos verbais), verbigerao
(repetio incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego inapropriado de palavras com
sentidos parecidos), neologismo (criao de palavras novas), jargonofasia (salada de palavras),
mussitao (voz murmurada em tom baixo), logorria (fluxo incessante e incoercvel de palavras),
para-respostas (responde a uma indagao com algo que no tem nada a ver com o que foi
perguntado), etc.
Ex: Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta....
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10. Conscincia do Eu
Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos prprios atos psquicos, a
percepo do seu eu, como o sujeito apreende a sua personalidade.
As caractersticas formais do eu so:
- sentimento de unidade: eu sou uno no momento;
- sentimento de atividade: conscincia da prpria ao;
- conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;
- ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos outros.
O terapeuta orientar sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus
pensamentos ou atos so controlados por algum ou foras exteriores, se se sente hipnotizado ou
enfeitiado, se algum lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra fora que o
influencie, se pode transformar-se em pedra ou algo esttico, se sente que no existe ou se capaz
de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros.
11. Afetividade
A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente satisfao ou frustrao das suas
necessidades.
Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se relaciona, as ligaes afetivas que o
paciente estabelece com a famlia e com o mundo, perguntando-se sobre: filhos, pai, me, irmos,
marido ou esposa, amigos, interesse por fatos atuais.
Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angstia, ambivalncia e labilidade
afetivas, incontinncia emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira geral, o comportamento do
paciente.
Ex: sensvel frente frustrao ou satisfao, apresentando ligaes afetivas fortes com a famlia
e amigos....
12. Humor
O humor mais superficial e varivel do que a afetividade. o que se pode observar com mais
facilidade numa entrevista; uma emoo difusa e prolongada que matiza a percepo que a pessoa
tem do mundo. como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritvel, ansioso,
apavorado, zangado, expansivo, eufrico, culpado, atnito, ftil, autodepreciativo.
Os tipos de humor dividem-se em:
- normotmico: normal;
- hipertmico: exaltado;
- hipotmico: baixa de humor;
- distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista;
No exame psquico, descreve-se o humor do paciente sem, no entanto, coloc-lo sob um ttulo
tcnico. Ex: O paciente apresenta uma quebra sbita de humor, passando de um estado de
exaltao a um de inibio....
13. Psicomotricidade
14. Vontade
Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia) interior que tem por
princpio alcanar um objetivo consciente e determinado.
O indivduo pode se apresentar normoblico (vontade normal) ter a vontade rebaixada
(hipoblico), uma exaltao patolgica (hiperblico), pode responder a solicitaes repetidas e
exageradas (obedincia automtica), pode concordar com tudo o que dito, mesmo que sejam
juzos contraditrios (sugestionabilidade patolgica), realizar atos contra a sua vontade
(compulso), duvidar exageradamente do que quer (dvida patolgica), opor-se de forma passiva ou
ativa, s solicitaes (negativismo), etc.
Ex: Apresenta oscilaes entre momentos de grande disposio interna para conseguir algo e
momentos em que permanece sem qualquer tipo de ao....
15. Pragmatismo
Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades prticas como comer, cuidar de sua aparncia,
dormir, ter autopreservao, trabalhar, conseguir realizar o que se prope e adequar-se vida.
Ex: Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar aquilo a que se prope....
Verifica-se o grau de conscincia e compreenso que o paciente tem de estar enfermo, assim
como a sua percepo de que precisa ou no de um tratamento.
Observa-se que consideraes os pacientes fazem a respeito do seu prprio estado; se h perda
do juzo ou um embotamento.
Ex: Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajud-lo a encontrar
melhores solues para seus conflitos....