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Oftalmologia
na Ateno Bsica Sade
Luiz Carlos Molinari
Joel Edmur Boteon
Oftalmologia
na Ateno Bsica Sade
Luiz Carlos Molinari
Joel Edmur Boteon
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2016
2016, Ncleo de Educao em Sade Coletiva
A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja
comercial.
Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
Licena Creative Commons License Deed
ATUALIZE-SE
Novos protocolos editados por autoridades sanitrias, pesquisas e experincias clnicas in-
dicam que atualizaes e revises nas condutas clnicas so necessrias. Os autores e os
editores desse curso fundamentaram-se em fontes seguras no sentido de apresentar evi-
dncias cientficas atualizadas para o momento dessa publicao. Leitores so, desde j,
convidados atualizao. Essas recomendaes so especialmente importantes para medi-
camentos e protocolos de ateno sade.
Francisco Figueiredo; Secretrio Executivo da Universidade Faculdade de Medicina /Universidade Federal de Minas
Equipe Ministrio da Sade: Avaliadores Tcnico-Cientficos: Av. Alfredo Balena, 190 - 7 andar
Sumrio
Concluso................................................................................................................................145
Referncias...............................................................................................................................148
Glossrio.................................................................................................................................202
8
Apresentao do curso
O curso apresenta, ainda, uma verso aberta para Espera-se que o curso integre o conjunto de opor-
quaisquer profissionais e estudantes (verso para tunidades educacionais do Ministrio da Sade/
visitantes). Essa modalidade no tem avaliao Universidade Aberta do SUS, no sistema Acervo
final on-line nem encaminha certificao. de Recursos Educacionais em Sade (ARES dis-
ponvel em: <http://www.ares.unasus.gov.br>),
O curso prope-se, ainda, a ser utilizado em outros para a educao permanente de profissionais de
processos de formao, podendo suas unidades, sade, complementar formao na graduao
como processo de aproveitamento de estudos, ou em nveis de ps-graduao, como processos
serem utilizadas para integralizao de crditos em educacionais que sero atualizados e reofertados.
cursos de aperfeioamento e de especializao,
ou outros. Uma verso do contedo do curso, para leitura e impresso,
est disponvel na Biblioteca Virtual do Ncleo de Educao
em Sade Coletiva (BV/Nescon/UFMG), em:
O objetivo do curso , pois, ampliar a capacida- <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pasta/
de de resoluo clnico-oftalmolgica na Ateno BV/Material_dos_Cursos/Oftalmologia_na_Atencao_
Basica_a_Saude>.
Bsica Sade, apresentar orientaes para a
Unidade 1
Ateno Bsica Sade e ateno
oftalmolgica
12
Seo 1
Organizao geral da Ateno
Bsica Sade
Desde a sua criao, o Sistema nico de Sade (SUS) apresentou gran-
des avanos e desafios em sua organizao e resolutividade. No entanto,
devido a sua complexidade, muito existe a ser superado para que esse
sistema promova efetivamente o acesso universal, integral e equnime
sade para a populao brasileira.
Seo 2
Redes de ateno em
Oftalmologia
Em 2007, o Ministrio da Sade publicou o Projeto Olhar Brasil (BRASIL,
2007), que prope a integrao das secretarias estaduais e municipais
de Sade com as congneres de Educao, com os objetivos de:
I. Ateno Bsica: realizar aes de carter individual ou coletivo, voltadas promoo da sade e preveno dos danos e recupera-
o, bem como aes clnicas para o controle das doenas que levam a alteraes oftalmolgicas e s prprias doenas oftalmolgicas,
que possam ser realizadas neste nvel, aes essas que tero lugar na rede de servios bsicos de sade;
II. Ateno Especializada em Oftalmologia: realizar ateno diagnstica e teraputica especializada e promover o acesso do paciente
portador de doenas oftalmolgicas a procedimentos de mdia e alta complexidade, em servios especializados de qualidade, visando
alcanar impacto positivo na morbidade e na qualidade de vida dos usurios do SUS, por intermdio da garantia da equidade;
III. A organizao das Redes de Ateno em Oftalmologia dever respeitar o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) de cada unidade
federada e os princpios e diretrizes de universalidade, equidade, regionalizao, hierarquizao e integralidade da ateno sade,
cujas aes referentes a esse nvel de ateno sero realizadas em Hospitais Gerais ou Especializados, Hospitais de Ensino, Ambula-
trios Especializados em Assistncia Oftalmolgica, cuja normatizao ser definida em portaria da Secretaria de Ateno Sade
do Ministrio da Sade;
IV. Plano de Preveno e Tratamento das Doenas Oftalmolgicas, que deve fazer parte integrante dos Planos Municipais de Sade e
dos Planos de Desenvolvimento Regional dos Estados e do Distrito Federal;
V. Regulamentao suplementar e complementar por parte dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, com o objetivo de
regular a ateno ao paciente com doena oftalmolgica;
VI. A regulao, a fiscalizao, o controle e a avaliao de aes de ateno ao portador de doena oftalmolgica sero de competncia
das trs esferas de governo;
VII. Sistema de informao que possa oferecer ao gestor subsdios para tomada de deciso para o processo de planejamento, regulao,
controle e avaliao, e promover a disseminao da informao;
VIII. Protocolos de conduta em todos os nveis de ateno que permitam o aprimoramento da ateno, regulao, controle e avaliao;
IX. Capacitao e educao permanente das equipes de sade de todos os mbitos da ateno, a partir de um enfoque estratgico
promocional, envolvendo os profissionais de nvel superior e os de nvel tcnico, em acordo com as diretrizes do SUS, e alicerada
nos polos de educao permanente em sade;
XI. Acesso a recursos pticos, no pticos e outras ajudas tcnicas, disponibilizados pelo SUS.
17
1. Aes educativas;
2. Consultas mdicas;
3. Consultas de enfermagem;
19
Concluso
Introduo
Seo 1
Reviso da anatomia e
fisiologia ocular
O conhecimento da anatomia e da fisiologia do olho e da viso
fundamental para a interpretao dos sinais e sintomas de alteraes
oculares, bem como de complicaes decorrentes. A Figura 1 mostra
um esquema bsico do globo ocular. A Figura 2 representa a rbita
ocular, com indicao dos ossos que a formam, e cujas referncias
so teis na anlise de um laudo radiolgico ou na compreenso
clnica de um relatrio especializado.
Crnea
Cmera anterior
Mcula Pupila
Coroide Cristalino
Retina ris
Limbo
Cmara anterior: espao limitado anteriormente pela crnea e posteriormente pela ris
e parte anterior do cristalino, preenchido pelo humor aquoso.
Cmera posterior: espao preenchido pelo humor aquoso, anterior ao cristalino e pos-
terior iris.
ris: A ris a parte colorida do olho que, semelhana do diafragma da cmara fotogrfica,
regula a quantidade de luz que entra no olho.
Cristalino: O cristalino, transparente, a lente de poder varivel do olho, que permite focar
a imagem do objeto na mcula, em diferentes distncias, e que est situado atrs da ris.
Mcula: A mcula uma pequena rea da retina situada no polo posterior do olho, que
capta a forma e as cores da imagem do objeto visualizado, enviando-a para o crtex oc-
cipital que a interpretar.
Nervo ptico: o nervo ptico transporta os impulsos nervosos captados pelos receptores
de luz da retina, e os envia ao crtex occipital para interpretao das imagens, partici-
pando das vias pupilares, que controlam a abertura da pupila conforme a quantidade de
luz ambiente.
Pupila: A pupila a abertura circular no centro da ris. A ris regula o dimetro pupilar,
controlando a quantidade de luz que transita em direo retina.
Retina: o tecido que reveste internamente o olho; contm os trs primeiros neurnios, e
os fotorreceptores que captam a luz transmitindo os impulsos eltricos atravs do nervo
ptico para o crtex occipital.
Corpo vtreo: um gel transparente, incolor, que preenche o segmento posterior do olho,
entre o cristalino e a retina.
Corpo ciliar: O corpo ciliar uma estrutura especializada que une a ris com a coroide.
responsvel pela produo do humor aquoso. O corpo ciliar ligado ao cristalino pela
znula. Anteriormente, a superfcie interna transformada em processos ciliares, os quais
so responsveis pela produo do humor aquoso.
ATENO
Como complementao (exerccio
obrigatrio), veja os vdeos:
Olho - Anatomia.
1) Osso frontal; (2) margem orbitria superior; (3) osso palatino; (4) osso etmoide;
(5) rima orbitria medial;
(6) osso lacrimal; (7) osso maxilar; (8) rima orbitria inferior; (9) osso zigomtico;
(10) asa maior do esfenoide;
(11) margem orbitria lateral; (12) asa menor do esfenoide; (13) canal ptico
Seo 2
Anamnese
A maior e progressiva capacitao do clnico geral e do mdico de
famlia e comunidade, ainda que no sejam especialistas em oftal-
mologia, para a realizao da anamnese e do exame oftalmolgico
permite-lhes diagnosticar e tratar vrias condies oculares, enca-
minhando-as ao oftalmologista, quando necessrio, e reassumindo
os cuidados orientados pela contrarreferncia.
Histria atual
Olho vermelho
A dor ocular faz parte da dor facial. Ela pode ser local, reflexa, ou
associada a doena sistmica. A dor local pode ser proveniente dos
anexos oculares, do globo ocular, da rbita e das estruturas perior-
bitrias.
Manifesta-se pelo desvio dos olhos para dentro, para fora, ou para
cima e para baixo, com incio na infncia ou na idade adulta, sem
outros sinais que sugiram doena do sistema nervoso central, como
paralisias dos nervos cranianos. a causa principal de ambliopia (olho
preguioso). O estrabismo fisiolgico at seis meses de idade,
devendo ser investigado a partir dessa idade.
Histria familiar
Seo 3
Exame ocular na Unidade
Bsica de Sade
So objetivos desta seo:
Introduo
Sobrancelha
Regio periocuar
Ppebra segmento tarsal
Pupila
Limbo
Crnea e ris Esclera e episclera
Canto lateral (conjuntiva bulbar)
Carncula e
cando medial
Regio periocuar
Figura 4 - Siringoma
Fonte:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/93/Syringoma.
jpg/710px-Syringoma.jpg>
Figura 5 - Xantelasma
Fonte:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/25/Xanthelasma.
jpg/1280px-Xanthelasma.jpg>
37
Fonte:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/bc/Poliosis_VKHS.gif>
Fonte:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6b/Iris_melanoma.jpg.jpg>
41
Fonte: <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a0/Aniridia.jpg>
ATENO
Um sinal indireto de cmara anterior
rasa (perigo de glaucoma agudo ao
dilatar a pupila com midritico)
a falta de reflexo luminoso na
Fonte: <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e0/Hyphema_-_occu- poro nasal da pupila, quando
pying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg> iluminada.
42
Fonte: <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a0/Hypopyon.jpg>
Palpao
Por meio da palpao, podem-se identificar leses nodulares, tumo-
raes e crepitaes (sugerem fraturas). Pode-se estimar, grosso
modo, aumento da presso intraocular (PIO) pela palpao bidigital,
detectando aumento da PIO, atravs de consistncia ptrea, no
glaucoma agudo.
Importante:
Para a criana com trs meses a trs anos, usar objetos menores,
a uma distncia de 40 cm. Testar fixao com os dois olhos abertos
e com um de cada vez. O beb dever fixar e seguir os objetos.
Para a avaliao da acuidade visual em crianas maiores, solici-
ta-se criana ler uma tabela com smbolos (imagens, letra E
ou outras letras), denominados optotipos. necessrio explicar,
inicialmente, o que vai ser feito e habituar o examinando com os
optotipos. A leitura ser iniciada pelos optotipos maiores. Afere-se
um olho por vez, anotando-se o valor da linha com os menores
optotipos que o paciente conseguiu ver.
Segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO, 2012), a avaliao pode ser realizada
por agentes comunitrios de sade, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, professores,
alfabetizadores ou por qualquer outra pessoa, desde que adequadamente qualificada.
45
Figura 19- Avaliao da acuidade visual: optotipos com figuras, para crianas pequenas
Indicao
Material
Tcnica
Interpretao
Reflexo luminoso no centro das pupi- Entre a borda da pupila direita e o lim-
las (sem desvio). bo do olho direito (desvio de 15).
Indicao
Material
Tcnica
Interpretao
Indicao
Material
Tcnica
Interpretao
Material
Lanterna
Tcnica
Interpretao
Oblquo
superior
Legenda:
RS - msculo reto superior RL - msculo reto lateral
OI - msculo oblquo inferior OS - msculo oblquo superior
Rl - msculo reto inferior RM - msculo reto medial
Campimetria de confrontao
Fonte: <http://player.slideplayer.com.br/1/51544/data/images/img76.jpg>
Veja o vdeo:
Oftalmoscopia direta
Esta parte do exame oftalmolgico pode ser realizada por um mdico
da Ateno Bsica Sade, sendo suficiente como avaliao inicial
do fundo de olho. O exame permite ainda a deteco de opacidades
nos meios transparentes do olho (crnea, humor aquoso, cristalino,
corpo vtreo e retina) e, no albinismo ocular, permite ver os vasos da
coroide. Atravs do claro pupilar produzido pela incidncia da luz
do oftalmoscpio podem ser percebidas opacidades nesses meios.
Concluso
Seo 4
Plano de cuidados e de
tcnicas bsicas
Envolve, inicialmente, o acolhimento da pessoa que busca o cuida-
do. Na Unidade Bsica de Sade (UBS) deve haver um profissional
capacitado para recepcion-la e orient-la adequadamente. Seguindo
o protocolo do servio, o paciente pode vir a ser encaminhado para o
atendimento mdico. Entretanto, em algumas situaes, o paciente
deve ser atendido imediatamente pelo mdico, antes de qualquer
providncia administrativa ou protocolar da UBS, em especial nos
casos de queimadura qumica ou trauma ocular, os quais exigem
providncias particularmente urgentes.
Instilao de colrio:
Disponvel em:
<https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/Irriga%C3%A7%-
C3%A3o_ocular_video.mp4>
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 2015c.
Curativo ocular
Irrigao ocular
Veja o vdeo:
Irrigao ocular
Disponvel em:
<https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/Irriga%C3%A7%-
C3%A3o_ocular_video.mp4>
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 2015f
Encaminhamentos
Concluso
1) olho vermelho
3) estrabismo
Seo 1
Olho vermelho
Pomada ou colrio antibitico At chegar ao servio At chegar ao servio de Acetazolamida, via oral, dois
de amplo espectro, de 3/3 de referncia: referncia: comprimidos de 250mg, seguidos
horas, durante cinco dias. Curativo oclusivo no Curativo oclusivo no de um comprimido a cada quatro
Orientar sobre a higiene compressivo compressivo horas, enquanto o paciente espera
Pomada ou colrio Se possvel, manter a o encaminhamento, e colrio de
antibitico, de hora em pupila dilatada pilocarpina, se for possvel (mitico)
hora
Conjuntivite
inespecfica
(txica ou No * * Serosa
sndrome do
olho seco)
Hemorragia
subconjun- No - - Nenhuma Sangue Tratar
tival
CrNEA
Inalterada ou Histria/trauma,
Abraso baixa
* * Serosa leso revelada Tratar
pela aplicao de
fluorescena
80
Tratar inicialmente
com irrigao de
Histria/trauma soluo salina ou
Corpo Inalterada ou * * Mucosserosa remoo com co-
estranho baixa presena de corpo tonete. Referir se
estranho o corpo estranho
persistir aps 24
horas
Manchas
Ceratite Inalterada ou esbranquiadas Encaminhar com
bacteriana baixa * * Mucopurulenta sobre a crnea, urgncia
corveis com
fluorescena
Opacidades
numulares,
Ceratite Inalterada ou * * Serosa formaes Encaminhar com
viral baixa dendrticas urgncia
reveladas pela
fluorescena
CMArA ANTErIor/rIS
Encaminhar com
Inalterada ou Nenhuma/ urgncia, no mesmo
Hifema - +/-
serosa Hemograma
baixa dia
Inalterada, baixa Nenhuma/ Pupilas fixas, Encaminhar com
Hippio ou gravemente - +/-
serosa midrase leve urgncia, no mesmo
comprometida dia
rIS / LENTE
Glaucoma Inalterada, baixa Nenhuma/ Encaminhar com
de ngulo ou gravemente - +/- Pupilas fixas, urgncia, no mesmo
fechado serosa midrase leve
comprometida dia
Fonte: Modificado de: JACOBS, 2014.
Infeco viral Incomum (*) Geralmente afeta ambos os olhos Geralmente afeta ambos
os olhos
Pode ser grave e Pode afetar um ou ambos os olhos. Pode afetar um ou ambos
Infeco bacteriana os olhos. Pode ser grave e
ameaar a viso Pode ser grave e ameaar a viso ameaar a viso
Agentes qumicos
irritantes/remdios Incomum Pode afetar um ou ambos os olhos Pode afetar um ou ambos
oculares tradicionais os olhos.
Seo 2
Alteraes da acuidade visual
Ametropias e presbiopia
As ametropias decorrem de erros de refrao que impedem que os
raios luminosos sejam corretamente focados na retina. A presbio-
pia uma alterao da capacidade refrativa que surge com a idade,
caracterizada pela dificuldade de focalizar objetos localizados a curta
distncia do olho. Entre as ametropias, aqui sero sucintamente
abordadas: a hipermetropia, a miopia, e o astigmatismo. No haver
referncia a tratamentos cirrgicos.
Hipermetropia
Astigmatismo
Presbiopia
Catarata
A catarata anatomicamente definida como qualquer opacificao
do cristalino que difrata a luz, acarretando efeito negativo na viso
(Figura 37). As alteraes podem levar desde a pequenas distores
visuais at a cegueira. Inmeros fatores de risco podem provocar
ou acelerar o aparecimento de catarata, incluindo idade avanada,
medicamentos (esteroides), substncias txicas (nicotina), doenas
metablicas (diabetes, galactosemia, hipocalcemia, hipertireoidismo,
doenas renais), trauma, radiaes (UV, Raios X, e outras), doena
ocular (alta miopia, uvete, pseudoexfoliao), cirurgia intraocular prvia
(fstula antiglaucomatosa, vitrectomia posterior), infeco durante a
gravidez (toxoplasmose, rubola), fatores nutricionais (desnutrio), etc.
Fonte:<https://www.flickr.com/photos/nationaleyeinstitute/7544344000/in/pho-
tolist-cuEJzf-cuEJCy-cuEJGf-cuGJFU-cuGz4Y/>
Glaucoma
Viso normal (direita) e viso (esquerda) com reduo concntrica do campo visual
(glaucoma)
Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Normal_vision_
EDS01.JPG>;<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4a/Eye_disease_
simulation,_glaucoma.jpg>
Pacientes com glaucoma de ngulo aberto podem usar drogas com efeito anticolinrgico,
desde que com acompanhamento oftalmolgico.
Retinopatia diabtica
O diabetes melito um distrbio endcrino-metablico comple-
xo, cujo envolvimento microvascular, com frequncia, causa leses
teciduais disseminadas tambm nos olhos: retinopatia, inclusive
maculopatia, catarata, paralisia muscular extraocular e alteraes
sbitas dos erros refrativos.
Seo 3
Estrabismo
Estrabismo a alterao ocular caracterizada pelo desalinhamento
na direo do olhar entre os dois olhos, com perda do paralelismo.
Em menores de seis meses de idade pode estar relacionado ima-
turidade (pseudoestrabismo). O desvio dos olhos pode ser constante
e sempre notado (tropia), ou com alternncia de perodos normais
e de desvios (foria): para dentro - esotropia (Figura 42), para fora -
exotropia (Figura 43), para cima - hipertropia (Figura 44) ou para
baixo - hipotropia (Figura 45).
Olho direito com desvio para fora, estrabismo divergente. Fonte:< http://www.
aapos.org/terms/conditions/49>
ATENO:
O estrabismo mais frequente entre as crianas, mas pode ocorrer tambm nos adultos; em alguns
casos, tem carter familiar. Nos adultos, o estrabismo pode ter vrios fatores envolvidos, como
doenas neurolgicas, diabetes, doenas de tiroide, tumores cerebrais, acidentes, entre outros.
Reflexo no centro das pupilas (sem des- Entre a borda da pupila direita e o limbo
vio) do olho direito (desvio de 15)
Na borda da pupila direita do olho direito No limbo do olho direito (desvio de 45)
(desvio de 30)
Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.
93
Seo 4
Tracoma
O tracoma no uma doena de notificao compulsria, entretanto uma doena sob vigilncia
epidemiolgica de interesse nacional, sendo orientado o registro de todos os casos confirmados no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN NET, sob a forma de mdulo agregado, em
boletim especfico (Ficha VI, p. 192). Alm do SINAN NET, o registro dos casos deve ocorrer em fichas
especficas do agravo, no nvel local, para acompanhamento e controle (BRASIL, 2008d).
TRATAMENTO DO TRACOMA
Para maiores:
Azitromicina, comprimido de 500 mg, dois comprimidos em dose nica oral.
Seo 5
Trauma ocular
O trauma em oftalmologia engloba as leses da rbita, do globo ocular
e de seus anexos (plpebras, conjuntivas, vias lacrimais) e do nervo
ptico, que podem ser o motivo de consulta de urgncia na Ateno
Bsica. Seus profissionais devem estar sempre preparados para
prestar os primeiros cuidados, s vezes, para tratar definitivamente,
mas, frequentemente, para encaminhar a uma Unidade Especializada
de Oftalmologia, onde h pessoal e recursos materiais adequados
avaliao e resoluo das variadas formas de trauma ocular.
Quadro 7 - Definies dos termos utilizados para descrever as leses oculares no trauma ocular
Termo definio
Contuso Resultado de uma leso contusa no local da pancada ou em outro local mais distante
Leso fechada A parede do globo ocular est intacta, mas as estruturas internas do olho encontram-se
danificadas
Leso aberta e irregular devido a uma leso contusa, normalmente distante do local da leso,
Ruptura nos pontos mais fracos do globo ocular: concntrica ao limbo, atrs da insero dos msculos
extraoculares ou no equador
Leso aberta Abertura total da espessura ocular; pode ocorrer devido a uma leso contusa grave ou por
leso penetrante
Lacerao lamelar Abertura parcial da espessura ocular causada por um objeto cortantepenetrante
Quadro 8 - Implicaes do trauma ocular de acordo com a estrutura lesionada e os aspectos e caractersticas
associados
Proptose Cristalino opaco Fratura violenta da parede medial com ar na rbita, contuso
orbitria ou hematoma subperiosteal
Quadro 9 - Tipos de leses oculares, achados mais comuns ao exame e os primeiros socorros na Ateno Bsica
Sade
Corpo Leso Leso Lacerao das
Queimaduras estranho contusa penetrante ppebras
Viso afetada se a
viso Reduzida crnea central esti- Reduzida Reduzida Normal
ver envolvida
Crnea com perda
Exame Sangue visto na do brilho e a pupila
com Olho vermelho e Corpo estranho visto cmara anterior. A pode estar deforma-
crnea com per- na conjuntiva, na cr-
lanterna nea ou por baixo da pupila pode estar da com um prolapso
da do brilho dilatada da ris. Cmara ante- Lacerao
plpebra
rior rasa
Interveno: os primeiros socorros na Ateno Bsica Sade
Lavar abundantemente com Irrigar abundante- Referir, caso o hi- Administrar toxoide Administrar toxoide
gua limpa, dando especial mente com soluo fema seja grave tetnico imediata- tetnico imediata-
ateno s partculas que pos- salina e reexaminar. ou no haja ne- mente, por via in- mente, por via intra-
sam estar presas abaixo da Se o corpo estranho nhuma melhora tramuscular, como muscular, como pri-
plpebra. Aplicar pomada of- se mantiver, remov com repouso aps primeira dose para meira dose para um
tlmica antibitica. -lo com a ponta de trs dias. um paciente ainda paciente ainda no
Encaminhar o paciente ime- um cotonete. Se esti- Analgsicos utili- no vacinado ou vacinado ou com
diatamente para avaliao em ver na crnea, utilize zados no devem com o esquema o esquema vacinal
uma Unidade Especializada de cuidadosamente um conter aspirina vacinal vencido, ou vencido, ou como
Oftalmologia cotonete. Sempre como dose de refor- dose de reforo para
referir a uma Unida- o para um paciente um paciente com a
de Especializada de com a vacina em vacina em dia.
Oftalmologia dia. Referir imedia- Referir imediat a-
tamente para Unida- mente para Unidade
de Especializada de Especializada de Of-
Oftalmologia talmologia para as-
segurar a adequada
sutura das plpebras
ATENO
Obs: A colorao acastanhada abaixo do limbo um prolapso da ris atravs da
lacerao escleral. H hifema que obstrui a viso da pupila. Nunca everta a plpebra superior, caso
Fonte: LEUCONA, 2005. suspeite de uma leso penetrante ou
de afilamento corneano, por exemplo,
devido a uma ulcerao.
Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/65/Human_cornea_
with_abrasion_highlighted_by_fluorescein_staining.jpg>
Figura 60 - Trauma penetrante com hrnia de ris: pupila desviada para a ferida
ATENO
Considerando a possibilidade da
presena de outros materiais no
visveis de imediato e de complica-
es corneanas (abraso da crnea, Fonte: Modificado de LEUCONA, 2009.
exigindo a aplicao de fluoresce-
na, perfurao (Figura 60), infeco, Sangue na cmara anterior (hifema): normalmente solucionado
etc.), o paciente sempre deve ter o
olho ocludo e ser encaminhado para com um tratamento conservador; em caso de glaucoma secundrio,
avaliao e acompanhamento na Uni- baixar a presso intraocular (PIO) com acetazolamida, administrada por
dade de Ateno Especializada em
Oftalmologia ou servio anlogo do via oral. Outras leses, em sua maioria, exigem o encaminhamento
municpio. para nvel de referncia secundrio ou tercirio.
113
Seo 6
Neoplasias oculares
A Ateno Bsica em que o contato com as pessoas adscritas em
seu territrio o primeiro, contnuo e longitudinal pode ser a ga-
rantia, pelo diagnstico precoce, de prognstico mais favorvel para
neoplasias primrias ou metastticas. O exame clnico, com anamnese
cuidadosa, ectoscopia e, em especial, o exame oftalmolgico, como
descrito na Unidade 2, ser sempre a base da hiptese diagnstica.
Carcinoma O carcinoma basocelular o principal tumor maligno das plpebras. Sua ocorrncia
Plpebras basocelular tambm mais comum em pessoas de pele clara e com histria de exposio
(Figura 62) solar prolongada.Diagnstico suspeito na ectoscopia, na Ateno Bsica, exige
encaminhamento para uma Unidade Especializada de Oftalmologia
Carcinoma de
clulas escamosas Como o carcinoma basocelular, mais comum em pessoa de pele clara e com
Conjuntiva (Figura 63) histria de exposio solar prolongada.
Diagnstico suspeito na ectoscopia, na Ateno Bsica, exige encaminhamento
Melanoma para uma Unidade Especializada de Oftalmologia
114
Glndulas
lacrimais So raras as neoplasias
e sistema destas estruturas
canalicular
So raras as neoplasias Manifesta-se como massa expansiva, de crescimento rpido, entre os 5 e 15 anos;
destas estruturas s vezes, um tumor secundrio radioterapia para tratamento do retinoblastoma
rbita
Em adultos: histioci- Massa expansiva, geralmente na parte superior e nasal da rbita, que pode ser
toma fibroso benigna e, quando maligna, a malignidade varivel
Fonte: Elaborado pelos autores.
Fonte:<http://www.forumsaude24.com/wp-content/uploads/2013/09/Carcinoma-
Basocelular-na-Palpebra-Inferior.jpg>
115
Fonte: <http://www.iobh.com.br/ilustrations/Plastica_clip_image016.jpg>
Fonte:<http://en.wikipedia.org/wiki/Retinoblastoma#mediaviewer/File:Fundus_
retinoblastoma.jpg>
Concluso
Seo 1
Abordagem oftalmolgica do
recm-nascido
Caso: J.R., 4 dias de vida, trazido primeira consulta na Unidade
de Sade, atendendo recomendao que fora feita me. A me
relatou que estava bem, amamentando. Alm de a criana ser pesada
(havia nascido com 2.600 g e estava ligeiramente com menos peso
que ao nascer, o que foi explicado como normal), verificado o bom
estado do coto umbilical, avaliada uma ictercia leve que no exigia
mais cuidados, o relato da me mencionava que a criana apresen-
tava secreo purulenta em ambos os olhos. Havia iniciado j no
segundo dia, mas a secreo era clara; entretanto, desde a vspera
passou a tornar-se turva e purulenta, com olho vermelho e plpebras
inchadas. A me estava preocupada com o risco de o problema afetar
a vista de J., ou se teria a ver com sua prematuridade, pois nascera
com 37 semanas. As anotaes na Caderneta de Sade da Criana
estavam feitas e no assinalavam problema perinatal. Foi explicado
me que, possivelmente, era uma conjuntivite qumica, mas que
havia evoludo para conjuntivite bacteriana, que seria tratada com o
colrio antibitico que lhe seria receitado.
Fonte: <http://www.infonet-biovision.org/res/res/files/3584.500x400.jpeg>
Fonte:<http://www.infonet-biovision.org/res/res/files/3584.500x400.jpeg>
Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e1/Brushfield_eyes.
jpg>
122
Figura 69 Anoftalmia
Fonte: <http://pt.atlaseclamc.org/palpebra/159-ptose_palpebral-Q10.0#>
Fonte: <http://www.babyfaq.info/images/scleralhemorrhage.png>
Seo 2
Malformaes e problemas
congnitos
Obstruo congnita do ducto lacrimonasal, mucocele e dacriocistite
Fonte:<http://4.bp.blogspot.com/NNpQ6exprKk/UFbGdOvIZI/AAAAAAAAABE/
nFsHZwBHtNY/s1600/BOneca+003.JPG>
At dois anos de idade, 60% dos casos podem ainda resolver-se sem
sondagem, diminuindo, a partir da, as possibilidades de sucesso,
por fibrose e aderncias devido inflamao crnica. As frequentes
conjuntivites devem ser tratadas com colrios de antibiticos, sem
corticoides.
125
Fonte:<http://www.4shared.com/all-images/8ls_7Vy-/lacrimal.html?locale=pt-BR>
Fonte: <http://www.saudeocular.com.br/wp-content/uploads/2013/06/3501.jpg>
Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/05/
C e l u l i t i s _ Pe r i o r b i t a r i a _ % 2 8 P r e s e p t a l % 2 9 . J P G / 12 8 0 p x - C e l u l i t i s _
Periorbitaria_%28Preseptal%29.JPG>
Fonte:< http://o.quizlet.com/lEBx5cqe8Rc30Ik1EbJyrg.png>
127
Seo 3
Ophthalmia neonatorum
Seo 4
Tcnicas oculares preventivas
e diagnsticas no recm-
nascido e na criana
Tcnica de Cred
Fonte: <http://o.quizlet.com/mBnwUWoJUY17Gr9wpNLVXQ.png>
Pseudoleucocoria (leukocoriaartefacta)
A ausncia de reflexo vermelho e at mesmo leucocoria podem ser produzidos ar-
tificialmente por fotografias flash fora do eixo em olhos saudveis, comumente
visto em crianas, devido ao tamanho aumentado de suas pupilas. (Figura 81).
Seo 5
Retinopatia da prematuridade
(ROP)
Na Amrica Latina, uma das principais causas de cegueira infantil.
uma doena vasoproliferativa da retina perifrica, exclusiva de recm-
nascidos pr-termos, pois guarda relao com o grau de imaturidade
(especialmente bebs com menos de 32 semanas ou menos de 1.500
g). Toda criana nessa situao deve ser encaminhada para exame
de fundo de olho, com 4 a 6 semanas de idade.
Concluso
Adaptado de: RESNIKOFF, S.; KOCUR, I. Non-communicable eye diseases: facing the
future. Community Eye Health Journal, v. 27, n. 87, 2014. Disponvel em: <http://
www.cehjournal.org/wp-content/uploads/Non-communicable-eye-diseases-facing-
the-future.pdf?utm_source=Community+Eye+Health+Journal+Email+Alerts&utm_
campaign= def0036d69-Issue_87_NCEDs_12_9_2014&utm_medium=email&utm_
term=0_6807284c59-def0036d69-352616565>.
Glaucoma
O glaucoma crnico costuma atingir pessoas acima de 35/40 anos
de idade. Os sintomas costumam aparecer em fase avanada, isto ,
o paciente no nota a perda de viso at vivenciar a viso tubular
(Figura 40), que ocorre quando h grande perda do campo visual
(perda irreversvel). Na Ateno Bsica, os pacientes devem ser
orientados e encaminhados para exame oftalmolgico preventivo Veja o vdeo
para, se confirmado o diagnstico na clnica de referncia, iniciar Degenerao macular relacio-
o tratamento precoce, pois o glaucoma pode levar cegueira. Em nada idade (DMRI)
Disponvel em: <https://www.
geral, o tratamento realizado por meio de colrios; entretanto, caso nescon.medicina.ufmg.br/biblio-
teca/imagem/4407.mp4>
o tratamento clnico no apresente resultados satisfatrios, a cirurgia
Fonte: Universidade Federal de
torna-se uma opo (ver Unidade 3, Seo 3). Minas Gerais, 2014f.
142
Processo de envelhecimento;
Paralisia do VII par craniano (nervo facial).
143
Concluso
Foram apresentados os aspectos mais particulares da ateno bsica
sade visual do idoso na Ateno Bsica Sade (ABS).
Referncias
Geral Seringas com cnulas acopladas Irrigao ocular com soluo adequada (soluo
fisiolgica)
Concha protetora ou escudo Proteo ocular, quando indicada; pode ser substituda,
plstico por exemplo, por um copo plstico de caf ou algo
similar.
Fita para medir pH Para avaliar o grau de acidez / alcalinidade das
lgrimas causadas por agresso qumica
Brinquedos pequenos para testar
fixao ocular de bebs menores
(medindo em torno de 2cm), sem
Objetos para teste de rudo) Teste de acuidade visual
acuidade Brinquedos maiores e com contrastes
de cores, sem rudo, para crianas
Vrias formulaes
Epitezan: 1 g contm: 10.000 UI Promoo e proteo da epitelizao (renovao da
Pomada epitelizante pele) e regenerao dos tecidos oculares lesados
de acetato de retinol, 25 mg de
aminocidos, 5 mg de metionina e
5 mg de cloranfenicol
Reduo da presso intraocular Glaucoma crnico: 250 mg, VO, 1-4x/dia (at 1.000
Acetazolamida V.O. (Diamox)
(PIO) mg/dia). Edema: 250-375 mg, uma vez por dia
Colrio de proximetacana a 1%: para
retirada de corpo estranho, aplica-
Anestesia local se uma a duas gotas no fundo do Anestesia local para procedimentos, como a retirada
saco conjuntival; pede-se ao paciente de corpos estranhos.
que mantenha olhos fechados por
alguns minutos
Aciclovir (comprimidos) 10 mg/kg a Para conjuntivite virtica por herpes, para evitar en-
Antiviral sistmico oral cada 8 h, por 10 dias volvimento sistmico
Antibitico tpico (pomada) Pomada oftlmica de eritromicina Na suspeita de clamdia: 4 vezes ao dia, por 3 a 4
0,5%. semanas (associada a eritromicina pomada)
Ciclopentolato
Fenilefrina Midrase farmacolgica Alucinaes, taquicardia, euforia
Atropina
ATENO, CAUTELA:
Todos os materiais e medicamentos devem ser armazenados conforme as recomendaes do fabricante e,
quando de seu uso, verificados rigorosamente os prazos de validade; mesmo dentro dos prazos de validade,
deve ser conferida sua aparncia.
Apndice C
Manifestaes oculares de doenas
sistmicas
166
Classificao de Keith-Wagener-Barker:
A: Leve estreitamento ou esclerose arteriolar (a relao de dimetro arteriovenoso normal de 4/5).
B: Esclerose moderada e acentuada com reflexo luminoso exagerado (artrias em fio de cobre) e compresso venosa nos
cruzamentos arteriovenosos.
C: Edema, exsudatos e hemorragias retinianas superpostas a artrias esclerticas e espsticas, com diminuio da relao
entre os dimetros em alguns pontos.
D: Papiledema mais leses vasculares exsudativas e hemorrgicas descritas acima, artrias em fio de prata.
Diabetes melito
O diabetes melito um distrbio endcrino-metablico complexo, cujo
envolvimento microvascular, com frequncia, causa leses teciduais
disseminadas, inclusive nos olhos: retinopatia, inclusive maculopatia,
catarata, paralisia dos msculos extraoculares e alteraes sbitas
dos erros de refrao. A retinopatia diabtica uma das principais
causas de cegueira.
RDNPL - retinopatia diabtica no proliferativa leve (retinopatia background); RDNPM - retinopatia diabtica no
proliferativa moderada; RDNPG - retinopatia diabtica no proliferativa grave (pr-proliferativa); RDP - retinopatia
diabtica proliferativa.
Fonte: Elaborado pelos autores.
Fonte: <http://ocularis.es/blog/?p=180>
Fonte: <http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/?s=ensino&p=atlas>
172
Tireoidopatias
Embora mais comumente o paciente com orbitopatia distireodiana
tenha tireoidopatia, essa nem sempre a regra. Muitos apresentam
o quadro oftalmolgico sem evidncias clnicas ou laboratoriais da
doena endcrina. O olhar de espanto (Figura 90) caracterstico.
Ocorre a presena do sinal de Von Grafe: ao olhar para baixo, a pl-
pebra superior no acompanha o movimento ocular em sincronia.
Esses pacientes desenvolvem retrao palpebral e proptose. Podem
desenvolver ceratoconjuntivite seca.
Fonte: <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8f/Proptosis_and_lid_
retraction_from_Graves%27_Disease.jpg>
Doena falciforme
A doena falciforme uma alterao gentica, caracterizada por um
tipo de hemoglobina mutante, designada por hemoglobina S (ou Hb
S), que provoca alterao na forma das hemcias, fazendo-as tomar
o aspecto de foice ou meia-lua. O termo define as hemoglobi-
nopatias, nas quais pelo menos uma das hemoglobinas mutantes
a Hb S. As mais frequentes so a anemia falciforme (ou Hb SS),
a S talassemia ou microdrepanocitose (Hb S beta talassemia) e as
duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD. Sob certas circunstncias,
a hemoglobina mutante polimeriza-se, tornando as hemcias rgi-
das e mais sujeitas adeso ao endotlio vascular, do que podem
ocorrer vrias manifestaes clnicas, especialmente a anemia e os
fenmenos vasoclusivos. No olho, particularmente na retina, essas
alteraes so notavelmente observadas.
Hipovitaminose A
A deficincia de vitamina A considerada um dos problemas de
sade pblica de fcil preveno mais importantes em diversos pa-
ses, inclusive no Brasil. A vitamina A est relacionada estabilidade
do sistema imunolgico, ao crescimento e ao desenvolvimento,
integridade das clulas epiteliais e hematopoese.
Fonte:<http://www.cehjournal.org/wp-content/uploads/fig1-conjunctival-xerosis.
jpg>
Fonte:<http://projectethiopia2012.blogspot.com.br/2012/09/ophthalmic-clinical-
conditions.html>
176
Figura 98 - Hansenomas
Tcnica
Pedir ao paciente que feche os olhos sem fazer fora (Figura
102a).
Com a lanterna clnica, avaliar se h fenda palpebral; se houver,
medir com rgua quantos milmetros tem a abertura (fenda);
elevar a plpebra superior com o dedo mnimo (Figura 102b).
Sentir a resistncia ( forte, diminuda ou ausente?).
Soltar e observar a velocidade do retorno posio inicial.
Pedir ao paciente que feche os olhos com fora; observar as
rugas formadas, comparando um lado com o outro; observar
se persiste fenda e, em caso positivo, medir em milmetros;
registrar os achados (Quadro 19).
Figura 102 - Teste da fora muscular das plpebras
Tuberculose
A tuberculose uma doena infectocontagiosa causada pelo bacilo
de Koch, que compromete principalmente os pulmes e atinge outros
rgos do corpo, como os ossos, rins e as meninges. As manifesta-
es oculares ocorrem em 1% a 3% (ALMEIDA; FINAMOR; MUC-
CIOLI, 2006) por disseminao hematognica de focos sistmicos,
especialmente da forma pulmonar.
Sfilis
A sfilis pode ser classificada em formas primria, secundria e ter-
ciria. Sua forma terciria ocorre geralmente aps dois ou mais anos
do contgio inicial, em 25 a 30% dos pacientes que no foram ade-
quadamente tratados.
A sfilis uma doena para a qual existe tratamento eficaz; se, por
vezes, no melhora de forma significativa a acuidade visual, pode
interromper sua progresso, evitando graves consequncias sist-
micas e oculares.
186
Os Quadros 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26 e 27, que se seguem, visam
sintetizar as principais associaes entre manifestaes oculares e
doenas sistmicas, estando divididas segundo o segmento ocular
acometido. Aps cada tabela so apresentadas figuras com as alte-
raes oculares pertinentes.
Alergia, anasarca, hipotireoidismo, sndrome da veia cava Edema palpebral (Figura 107)
superior
Quadros alrgicos Dermatite atpica em plpebras (Figura 108)
Hipercolesterolemia Xantelasma
Insuficincia cardaca, sndrome de Kasabach-Merritt, sndrome Hemangioma capilar palpebral (Figura 109)
de Maffuci
Fonte: <http://eyelashesinhistory.com/madarosis.jpg>
Fonte:
Modificado de <http://www.eyeplastics.com/public/images/gallery/1384266719_1.
jpg>
189
Fonte: <http://www.oculist.net>
Fonte:
Modificado de <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/94/Subconjunctival_
hemorrhage_eye.JPG>
190
Modificado de <https://mariliaescobar.files.wordpress.com/2010/01/imagem3.jpg>
Fonte: <http://www.mrcophth.com>
194
Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/10/
PartialHeterochromia.jpg/800px-PartialHeterochromia.jpg>
Fonte:
Modificado de <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/
c4/023-p-039-9426.jpg>
196
Fonte:<http://retinagallery.com/albums/userpics/10001/normal_thha_01.jpg>
Fonte: <http://retinagallery.com/albums/userpics/10001/ectopialentisOS_jecl.jpg>
(modificado)
197
Fonte: <http://retinagallery.com/albums/userpics/10001/ectopiclensps.png>
Fonte:<http://www.ophthalmicphotography.info/website/images/astrocytoma2.
jpg>
198
Fonte: <http://retinagallery.com/albums/userpics/10300/PXE_OD.jpg>
199
Glossrio
Cicloplgico So anomalias raras, nas quais os clios crescem sob a pele das plpebras,
seja em direo interna ou externa.
Clulas que so encontradas na retina, usadas para processar a luz. Os
Cilia incarnata bastonetes so ativados quando h baixos nveis de luz; os cones, para
alcanar uma boa acuidade visual e perceber as cores.
Cones e bastonetes Fenda congnita decorrente de falha de uma parte do olho ou de anexos
oculares ao fim da embriognese.
Coloboma Fenda congnita decorrente de falha de uma parte do olho ou dos
anexos oculares em completar a embriognese.
So invaginaes do epitlio da conjuntiva tarsal que, com clulas
Crnea caliciformes da conjuntiva e glndulas de Maz, secretam mucina. Essa
camada tem a funo de tornar a crnea mais receptiva lgrima
(aderncia lagrima) e umidificar o olho.
Crnea com linhas pigmentadas em sua superfcie, sem alterao
Crnea verticilada da acuidade visual, que podem ser vistas em pacientes em uso de
amiodarona, cloroquina, clorpromazina, indometacina e doena de Fabry.
Lente natural do olho, localizada atrs da ris. Tem a capacidade de
Criptas de Henle modificar sua forma para que os raios luminosos foquem sobre a retina,
dependendo da distncia em que os objetos estejam.
Cristalino Inflamao, aguda ou crnica, da glndula lacrimal.
Esclertica Parte branca do olho, composta de tecido fibroso, que protege o olho.
Hipermetropia Defeito refrativo que se caracteriza por viso ntida para longe e com
dificuldade para perto.
Hippio Presena de depsito de clulas brancas na cmara anterior do olho.
Hiposfagma Hemorragia subconjuntival.
Membrana pigmentada entre a crnea e o cristalino, que controla o
ris tamanho da pupila para a entrada dos raios luminosos.
Lagoftalmo Incapacidade da pessoa de fechar as plpebras completamente.
Lentes com dois aumentos diferentes; um para longe e um para perto,
Lentes bifocais com linhas divisrias.
Lentes de policarbonato Material de lentes que proporciona lentes mais finas, resistentes a
impactos e mais leves, em relao ao plstico.
Lentes que, de acordo com a intensidade dos raios ultravioleta, se
Lentes fotossensveis escurecem, passando de claras a escuras, e vice-versa.
Lentes monofocais Possuem apenas um foco de viso (para perto, intermedirio ou para
longe).
Lentes multifocais Lentes de vrios focos para todas as vises; no possuem linhas divisrias
(lentes progressivas).
Reduzem a ofuscao das superfcies refletoras (gua e neve); permitem
Lentes polarizadas melhor viso e maior nitidez dos objetos.
Tumor de Pancoast Tumor do pice pulmonar, que pode levar compresso da cadeia
simptica cervical, com desenvolvimento da sndrome de Horner.
Uma inflamao da vea (ris, corpo ciliar e coroide). Pode ser anterior (irite,
iridociclite), intermediria (parsplanitis) e posterior (coriorretinite, retinite
Uvete e coroidite). As uvetes podem ser de causa infecciosa (bactrias, fungos,
vrus e protozorios), autoimunes ou idiopticas (causa desconhecida).
Manifesta-se por olho vermelho e miose.