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ABSTRACT
Keywords:
Atrial fibrillation Atrial fibrillation is the most frequently encountered sustained arrhythmia in emergency departments. In
Emergency department Spain, it is becoming increasingly common. It is a serious condition that often affects elderly individuals
Heart rhythm control who are at a high risk of stroke, who may have structural heart disease and associated comorbid conditions,
Heart rate control and who usually present with acute symptoms associated with the arrhythmia. All of these factors have an
Stroke prophylaxis important influence on treatment decisions. Since episodes of recent-onset atrial fibrillation are usually
managed in the emergency department, it is vitally important that these departments implement
appropriate treatment that increases the likelihood that sinus rhythm will be restored and that establishes
prophylaxis for stroke as early as possible. This article contains a review of the methods of
stroke prophylaxis used during the restoration of sinus rhythm, the aim of and strategies used for heart
rate control, and the indications for, the factors influencing decisions on and the techniques used for
restoring sinus rhythm, with particular emphasis on episodes of recent-onset atrial fibrillation.
FIBRILACIN AURICULAR EN FASE AGUDA exponente de la prctica diaria en la fase aguda7. Como en otros pases
de nuestro entorno, constituyen la puerta de entrada al sistema sani-
La fibrilacin auricular (FA) es una enfermedad grave, ya que cons- tario para la poblacin general (el 71% de los pacientes del rea mdica
tituye un factor predictivo independiente de mortalidad, cuyo riesgo ingresan a travs de los SUH)8 y muy principalmente para los pacientes
duplica1. Adems, afecta muy significativamente a la calidad de vida con sntomas de enfermedad cardiovascular y la poblacin anciana,
de los pacientes por su asociacin con diversos fenmenos2-4, como colectivos en los que la prevalencia de la FA es elevada9. Por todo ello, la
deterioro hemodinmico (palpitaciones, debilidad, reduccin en la FA es la arritmia cardiaca mantenida ms prevalente en la prctica dia-
capacidad de esfuerzo), incremento en el nmero de hospitalizacio- ria de los SUH: origina el 3,6% de las urgencias generales de nuestro
nes, desarrollo de insuficiencia cardiaca4 y aparicin de fenmenos pas7 y ms del 10% de los ingresos en el rea mdica10 y presenta una
tromboemblicos arteriales, fundamentalmente en forma de ictus5. incidencia y una prevalencia crecientes debido a mltiples factores4. Al
Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) presentan una eleva- mismo tiempo, es conocido que la probabilidad de terminar esta arrit-
dsima frecuentacin en nuestro pas (casi 24 millones de visitas en mia y recuperar el ritmo sinusal es mayor cuanto ms precoz sea la
2009)6. Sus condiciones de trabajo y el perfil de los pacientes difieren actuacin teraputica11 y que la tromboprofilaxis ideal es la ms precoz,
de las condiciones controladas de los ensayos clnicos y son un fiel para evitar las graves consecuencias de la embolia arterial4,5,7,10.
1131-3587/$ - see front matter 2012 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados.
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Tabla 1
Abreviaturas Caractersticas clnicas de los pacientes con fibrilacin auricular en los servicios
de urgencias (estudio GEFAUR-1, 1.178 casos)7
1,5% de los pacientes. El 89% de los pacientes que acuden a urgencias > 48 h 596 (50)
presentan factores de riesgo de tromboembolia que los califican como Desconocida 336 (28,5)
sujetos de alto riesgo y, por lo tanto, candidatos a la prescripcin de
FC > 100 lpm 482 (41)
anticoagulacin oral indefinidamente.
De especial importancia resulta la duracin del episodio de FA: Inestabilidad hemodinmica 32 (3,8)
cuanto menor sea, mayores son las posibilidades de xito en el con- Estancia en urgencias (h) 5,6 4,7
trol del ritmo. En los episodios de menos de 48 h, la cardioversin Destino final
resulta segura sin tromboprofilaxis previa, y los SUH son el escaln
Ingreso 306 (26)
asistencial donde consulta la mayora de los pacientes con episodios
de reciente comienzo13. As, el 25% son episodios de menos de 48 h de Observacin 188 (16)
duracin; el 20%, de duracin desconocida, y los dems son episodios Alta 683 (58)
de larga duracin. En la tabla 1 se detallan las caractersticas clnicas FA: fibrilacin auricular; FAA: frmacos antiarrtmicos; FC: frecuencia cardiaca.
de los pacientes reclutados en el estudio. Los datos expresan media desviacin estndar o n (%).
Por ltimo, en cuanto a la presentacin clnica, el 70% de los
pacientes consultan por sntomas agudos relacionados con la arrit-
mia o sus complicaciones o con el tratamiento (cifra que alcanza el recomendaciones de las guas de prctica clnica7,14 (en el ms reciente
93% en los episodios de reciente comienzo)7,13. Este dato es de gran estudio RHYTHM-AF13, la prescripcin de anticoagulacin alcanz al
importancia clnica, pues que haya sntomas agudos aconseja un 53% de los pacientes de alto riesgo). Respecto al control de frecuencia,
planteamiento de manejo activo en los SUH que incluya estrategias se realiz al 67% de los pacientes elegibles, aunque el excesivo uso de
que alivien los sntomas de los pacientes. Por lo tanto, en nuestros digoxina hizo que la efectividad del tratamiento fuera slo del 43% (en
servicios de urgencias la FA afecta preferentemente a pacientes de el estudio RHYTHM-AF, el uso de bloqueadores beta alcanz el 63%)12.
edad avanzada, con cardiopata estructural, alto riesgo de trombo- Por ltimo, en el estudio RHYTHM-AF se intent la restauracin del
embolia y elevada comorbilidad asociada, que acuden por sntomas ritmo sinusal en el 80% de los episodios de reciente comienzo, aunque
agudos relacionados con la arritmia. Todos estos datos son decisivos el elevado uso de amiodarona redujo la efectividad de la estrategia (el
para disear el tratamiento4. 72% de los casos)13. Por lo tanto, es necesario implementar estrategias
que incrementen la prescripcin de anticoagulantes a pacientes de
Situacin actual del manejo de la fibrilacin auricular alto riesgo, aumentar la efectividad del control de frecuencia incre-
en urgencias mentando el uso de bloqueadores beta y generalizar el control del
ritmo a todos los pacientes elegibles mediante procedimientos de
Como en otros mbitos asistenciales, es importante conocer los mayor efectividad, como la cardioversin elctrica.
patrones de manejo de los clnicos en su prctica diaria para traducir
la evidencia cientfica resultante de los ensayos clnicos aleatorizados OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
y las recomendaciones de las guas de prctica clnica que se basan en
ellos en una mayor efectividad en la prctica clnica14. La actuacin mdica ante todo paciente con FA debe considerar
Los datos de los estudios GEFAUR-1 y 2 evidencian que la mayora sistemticamente los siguientes objetivos4,10: a) aliviar los sntomas
de los pacientes (89%) presentan un alto riesgo emblico. Sin embargo, por los que el paciente acude a urgencias controlando la frecuencia
la prescripcin de anticoagulacin es insuficiente (39%) y no sigue las cardiaca o restaurando el ritmo sinusal, y b) prevenir y evitar las com-
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plicaciones derivadas del deterioro hemodinmico de la propia arrit- una de las principales dificultades a la hora de decidir el control del
mia, de mantener frecuencias cardiacas elevadas y de los fenmenos ritmo10. Estas embolias pueden tener lugar durante la cardioversin o,
tromboemblicos. Para alcanzar estos objetivos generales se dispone ms frecuentemente, en las semanas o los das posteriores debido a la
de las siguientes estrategias de manejo concretas4,10: existencia de aturdimiento auricular4,15.
Si la FA tiene menos de 48 h de evolucin y en ausencia de valvulo-
Control de la respuesta ventricular (control de frecuencia): con- pata mitral o antecedentes de embolias, se considera que el riesgo
secucin y mantenimiento de una frecuencia cardiaca que asegure el emblico es bajo y se puede intentar la cardioversin con seguridad
control de los sntomas relacionados con la arritmia, permita una tras administrar una dosis de heparina4,10. Si la duracin es > 48 h o
correcta tolerancia al esfuerzo y evite la aparicin de complicaciones desconocida o hay valvulopata mitral o antecedentes de embolia
a largo plazo, como la taquimiopata. arterial, el riesgo de embolias es > 5%, por lo que se precisa anticoagu-
Control del ritmo: restaurar y despus mantener el ritmo sinusal lacin con dicumarnicos (INR 2-3) 3 semanas antes y 4 semanas des-
de los pacientes para los que resulte seguro intentarlo y sea posible pus del intento de cardioversin4,10,15. Datos recientes provenientes
mantener el ritmo sinusal a largo plazo. del estudio RE-LY sealan la posibilidad de realizar en un futuro esta
Profilaxis de la tromboembolia arterial: debe instaurarse siempre estrategia con dabigatrn, ya que ha demostrado una eficacia compa-
que haya factores de riesgo de esta complicacin, independientemente rable a la de los dicumarnicos en esta indicacin16. As, se prescribira
de que el paciente consulte por clnica relacionada con la arritmia. el tratamiento con dabigatrn y se citara al paciente para realizar una
cardioversin elctrica programada a las 3 semanas, sin necesidad de
Segn el estado actual del conocimiento, la tromboprofilaxis y el controles y asegurando una adecuada actividad anticoagulante si el
control de frecuencia son siempre objetivos teraputicos en los SUH. paciente cumple el tratamiento. Esta estrategia, de aprobarse final-
El control del ritmo debe considerarse una tcnica electiva que se rea- mente, podra facilitar el proceso de control electivo del ritmo en
lizar de un modo individualizado segn el perfil clnico de los pacientes con FA de duracin > 48 h o desconocida, ya que la anticoa-
pacientes y las opciones teraputicas disponibles4,10. gulacin con dicumarnicos frecuentemente tarda en alcanzar un INR
adecuado (2-3). As pues, la estrategia de anticoagulacin con los nue-
MANEJO GENERAL DE LA FIBRILACIN AURICULAR vos antiacoagulantes orales puede facilitar la profilaxis de las trombo-
EN URGENCIAS embolias en torno a la cardioversin. En este sentido, es importante
comentar que, tras el subanlisis de los pacientes sometidos a cardio-
La primera evaluacin del paciente debe dirigirse a establecer si se versin en el estudio ROCKET-AF, y dados sus alentadores resultados,
encuentra estable desde el punto de vista clnico y hemodinmico. Si actualmente est en marcha un estudio de evaluacin de la efectivi-
el paciente presenta inestabilidad hemodinmica (hipotensin arte- dad del rivaroxabn como tromboprofilaxis en la cardioversin de los
rial asociada a disfuncin orgnica con riesgo vital inmediato) en la episodios de FA.
que la FA pueda tener parte, se debe tratar de terminarla inmediata- Una estrategia alternativa consiste en realizar un ecocardiograma
mente mediante la cardioversin elctrica sincronizada4,10. Es impor- transesofgico y, si no se detectan trombos intracardiacos, administrar
tante sealar que si la FA recurre precozmente o si se piensa que una dosis de heparina antes de la cardioversin y continuar con dicuma-
prcticamente no hay posibilidad de recuperar el ritmo sinusal esta- rnicos 4 semanas tras el intento17. Esta estrategia es coste-efectiva, evita
ble, es aceptable tratar de controlar la frecuencia solamente10,12. En los demoras en la cardioversin (lo que aumenta su efectividad) e incre-
pacientes estables, se plantear si hay factores desencadenantes (el menta el nmero de pacientes elegibles para el control del ritmo. En caso
ms frecuente en los SUH es la sepsis, sobre todo en ancianos) para de hallarse trombos en el ecocardiograma transesofgico, se debe proce-
tratarlos en primer lugar. der a la anticoagulacin oral durante un mnimo de 3 semanas y repetirlo
Por ltimo, debe recordarse que habitualmente no es preciso el para comprobar su desaparicin antes de la cardioversin.
ingreso hospitalario para realizar las estrategias de manejo de la arrit- El riesgo de embolia no difiere entre las cardioversiones elctrica,
mia ni para estudiarla. En lneas generales, se debe ingresar a los farmacolgica y espontnea, por lo que las indicaciones de profilaxis
pacientes con FA que presenten complicaciones (angina, ictus, insufi- son las mismas10. Las recomendaciones sobre la profilaxis tromboem-
ciencia cardiaca), imposibilidad de control de la frecuencia cardiaca blica de la FA tambin son aplicables al aleteo (flutter) auricular4,10,15,18.
(si causa sntomas graves) o inicio de tratamientos con riesgo de Muchos de los pacientes sometidos a cardioversin presentan algn
proarritmia o inestabilidad hemodinmica10. factor de riesgo que hace aconsejable mantener indefinidamente la
anticoagulacin, por lo que en todos los casos se debe evaluar el riesgo
PROFILAXIS DE LA TROMBOEMBOLIA ARTERIAL EN URGENCIAS emblico a largo plazo segn las recomendaciones de las guas de
prctica clnica7,10. Un resumen de las normas de la tromboprofilaxis
Dadas las catastrficas consecuencias del ictus en la FA, todas las en la cardioversin se detalla en la tabla 2.
sociedades cientficas consideran que la profilaxis tromboemblica es
siempre un objetivo teraputico en los pacientes con FA, sea cual sea 2. Tromboprofilaxis a largo plazo en la fibrilacin auricular no valvular
el escaln asistencial que los trate4. As, los enormes beneficios que se
derivan para los pacientes justifican sobradamente esta estrategia en La incidencia anual de embolia es superior al 5%, y superior al 12%
los SUH, de forma coordinada con otras especialidades e individuali- cuando ya han ocurrido otros episodios. Existen recomendaciones de
zada segn las caractersticas de cada rea10. manejo muy claras, basadas en abundante evidencia cientfica que
La FA no valvular asocia riesgo emblico independientemente de demuestra que la anticoagulacin oral reduce el riesgo de embolias
su tipo (paroxstica, persistente o permanente), por lo que no se en un 62%, con una reduccin de la mortalidad total del 33%, y que los
debe hacer diferencias al prescribir la profilaxis. Los fenmenos antiagregantes plaquetarios lo hacen slo un 24%4,7,14,19. Esta eficacia
emblicos pueden presentarse en dos situaciones clnicas diferentes en los ensayos clnicos se ha comprobado en la prctica diaria, y son
(en todas las tromboprofilaxis reduce significativamente el riesgo de un tratamiento efectivo y seguro20. Por lo tanto, es necesario realizar
embolias): sistemticamente la estratificacin del riesgo emblico (esquema
CHA2DS2-VASc) y hemorrgico (escala HAS-BLED) de todos los pacien-
1. Profilaxis de la tromboembolia en la restauracin del ritmo sinusal tes, sean cuales fueren su motivo de consulta al SUH y la duracin del
episodio, y prescribir la tromboprofilaxis segn las recomendaciones
El riesgo de fenmenos emblicos se incrementa tras la cardiover- de las guas de prctica clnica, como se detalla en otros artculos de
sin, especialmente si la duracin del episodio es larga, y constituye esta monografa.
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Tabla 2
Normas generales para la tromboprofilaxis en la restauracin del ritmo sinusal
Si se realiza una cardioversin emergente, se debe administrar una dosis de Control estricto FC
heparina antes de la cardioversin y continuar con anticoagulacin oral un Aceptar control (< 80 lpm reposo,
mnimo de 4 semanas despus. Si la anticoagulacin oral se realiza con lbil de FC < 115 lpm tras
dicumarnicos, se debe continuar con heparina hasta que el INR sea 2-3 ejercicio)
No se debe hacer diferencias en la pauta de anticoagulacin entre el aleteo
(flutter) y la fibrilacin auricular
Estabilidad hemodinmica
No S
Cardiopata
significativa
*Control correcto: (FC, sntomas): alta y
No S evaluacin CVE programada C externa
*Mal control o persisten sntomas: ingreso
Frmacos I-C (flecainida/propafenona) ICC III-IV
o vernakalant
No S
Figura 3. Restauracin del ritmo sinusal en la fibrilacin auricular. CVE: cardioversin elctrica; FC: frecuencia cardiaca; RS: ritmo sinusal; TE: tromboembolia.
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Mala tolerancia o elevado riesgo de proarritmia con los frmacos disponibles BIBLIOGRAFA
para el mantenimiento del ritmo sinusal
Rechazo del paciente 1. Benjamin EJ, Wolf PA, DAgostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of
atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart Study. Circulation.
1995;92:835-41.
2. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of
atrial fibrillation: incidence, risk factors and prognosis in the Manitoba Follow-up
como los que tpicamente acuden a los SUH12. Para ello se recomienda Study. Am J Med. 1995;98:476-84.
3. Ryder KM, Benjamin EJ. Epidemiology and significance of atrial fibrillation.
individualizar la decisin de controlar el ritmo segn las posibilidades
Am J Cardiol. 1999;84:R131-8.
de obtener y, sobre todo, mantener a largo plazo el ritmo sinusal en 4. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, Savelieva I, Ernst S. Guidelines for
cada paciente. Para ello existen varios factores que hay que considerar management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2010;31:2369-429.
5. Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independient risk factor for
al decidir si se persigue el ritmo sinusal en el SUH, como tolerancia a
stroke: The Framingham Heart Study. Stroke. 1991;22:983-8.
la arritmia, edad, comorbilidades, posibilidades de mantener el ritmo 6. Urgencias en establecimientos con rgimen de internado. Madrid: Ministerio de
sinusal, riesgo de proarritmia, etc. (tabla 3)10. Sanidad y Poltica Social; 2009. Disponible en: http://pestadistico.msc.es/
3. Cardiopata estructural. Es el ltimo factor de decisin a la hora PEMSC25/Cubo.aspx?IdNodo=6375&InitCat=ESCRI&CubeName=Actividad en urge
ncias&CubeDescription=Actividad en urgencias
de restaurar el ritmo sinusal en los SUH, ya que, adems de influir en 7. Laguna P, Martn A, Del Arco, Gargantilla P; on behalf of the GEFAUR-1
la probabilidad de que se mantenga el ritmo sinusal, es un factor limi- investigators. Risk factors for stroke and thromboprophylaxis in atrial fibrillation:
tante para el uso de FAA10,12. En ausencia de un ecocardiograma, situa- what happens in daily clinical practice? The GEFAUR-1 study. Ann Emerg Med.
2004;44:3-11.
cin habitual en los SUH, puede estimarse con seguridad que no hay 8. Montero FJ, Caldern de la Barca JM, Jimnez Murillo l, Berlango A, Prez I, Prula
cardiopata significativa para el uso de FAA si todos los siguientes L. Situacin actual de los servicios de urgencias hospitalarios en Espaa (II):
datos son normales: anamnesis, exploracin fsica, ECG (aparte de la Actividad asistencial, docente e investigadora. Emergencias. 2000;12:237-47.
9. Balanz X, Pujol R. Estudio multicntrico de las urgencias en hospitales generales
FA) y radiografa de trax40. En ausencia de cardiopata significativa, bsicos de Catalunya. Med Clin (Barc). 1989;92:86-90.
se puede usar los FAA ms potentes y eficaces para la cardioversin 10. Martn A, Merino JL, Arco C, Martinez Algay J, Laguna Pe, Arribas F, et al. Documento
aguda, los de clase I-C, preferentemente por va intravenosa, ya que se de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de
urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol. 2003;56:801-16.
asocia gran efectividad (88-90%) con una buena tolerabilidad en estos
11. Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, Silverman DI, Manning WJ. Likelihood of
pacientes (si persiste la FA, se recomienda la cardioversin elctrica spontaneus conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol.
antes de sobrepasar el lmite de seguridad de las 48 h)10,12,13,41,42. Para 1998;31:588-92.
12. Del Arco C, Martn A, Laguna P, Gargantilla P. Analysis of current management of
los pacientes cardipatas, sobre todo con cardiopata isqumica o
atrial fibrillation in the acute setting: GEFAUR-1 study. Ann Emerg Med.
insuficiencia cardiaca, la utilizacin de FAA de clase I-C no es segura 2005;46:424-30.
por su depresin de la contractilidad y riesgo de proarritmia, y la 13. Martn A, Aramburu FJ, Fernndez C, Sousa MM, Cancio M, Caloto MT. Anlisis de
amiodarona posee una efectividad muy escasa para la restauracin la contribucin de los servicios de urgencias en Espaa al manejo de la fibrilacin
auricular subsidiaria de restauracin del ritmo sinusal (Estudio RHYTHM-AF
del ritmo sinusal en la FA, con un perfil de efectos secundarios a largo Espaa). Emergencias (supl). 2011;23:81.
plazo no desdeable10,12,13,43,44. La reciente aparicin del vernakalant, 14. Laguna P, Martn A, Del Arco C, Gargantilla P. Differences among clinical
con una efectividad superior a la de amiodarona, gran rapidez de classification schemes for predicting stroke in atrial fibrillation: implications for
therapy in daily practice. Acad Emerg Med. 2005;12:828-34.
accin (mediana de conversin, 10-12 min) y de uso seguro en pacien- 15. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek MP, Loop FD, Trohman RG. Role of prohylactic
tes con cardiopata estructural (salvo estenosis artica o insuficiencia anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation
cardiaca III-IV), constituye una alternativa en la mayora de los pacien- and flutter. J Am Coll Cardiol. 1992;19:851-5.
16. Martn A, Fernndez-Lozano I, Coll-Vinent B. Manejo de los pacientes con
tes con FA de reciente comienzo, en especial si tienen cardiopata45. fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios (actualizacin
Por ltimo, si fracasan los FAA o no estn indicados, se recomienda la 2012). Emergencias. 2012;24:300-24.
cardioversin elctrica sincronizada, que tambin es una excelente 17. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen C, Asinger RW, Black IW, et al;
Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography
alternativa de entrada para la restauracin del ritmo sinusal, sobre
Investigators. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in
todo si hay cardiopata estructural, ya que sin duda es la alternativa patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2001;344:1411-20.
ms efectiva y segura10,12,13. 18. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, Mackall JA, Rimm AA. Risk of stroke in patients with
atrial flutter. Am J Cardiol. 2001;87:346-9.
4. Mantenimiento del ritmo sinusal. Tras la restauracin del ritmo
19. Hart RG, Pearce LA, Aguilar ML. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent
sinusal, en ms del 70% de los pacientes la arritmia recurrir en 1 ao stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med.
si no se prescribe tratamiento, pero como se ha precisado antes, los 2007;146:857-67.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 15/11/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
20. Kalra L, Yu G, Prez I, Lakhani A, Donaldson N. Prospective cohort study to 34. Ricard P, Lvy S, Trigano J, Paganelli F, Daoud E, Ching K, et al. Prospective
determine if trial efficacy of anticoagulation for stroke prevention in atrial assessment of the minimum energy needed for external electrical cardioversion of
fibrillation traslates into clinical effectiveness. BMJ. 2000;320:1236-9. atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1997;79:815-16.
21. Schumacher B, Lderitz B. Rate issues in atrial fibrillation: consequences of 35. Khan IA. Single oral dosing of propafenone for pharmacological cardioversion of
tachycardia and therapy for rate control. Am J Cardiol. 1998;82:N29-36. recent onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2001;37:542-7.
22. AFFIRM investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients 36. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, Domanski MJ, Geller N, Greene HL, et al.
with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825-33. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial
23. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, et al. A Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study.
comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent Circulation. 2004;109:1509-13.
persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1834-40. 37. Nieuwlaat R, Prins MH, Le Heuzey JY, Vardas PE, Aliot E, Santini M, et al. Prognosis,
24. Honhloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation disease progression, and treatment of atrial fibrillation patients during 1 year: follow-
Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomized trial. up of the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;9:1181-9.
Lancet. 2000;356:1789-94. 38. Hohnloser SH, Crijns HJ, Van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, et al.
25. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S, Micus S, et al. Randomised trial Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med.
of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies 2009;360:668-78.
of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 39. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, et al. Treatment of
1690-96. atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation. Two
26. Opolski G, Torbicki A, Kosior D, Szulc M, Wozakowska B, Kolodzief P, et al. Rate systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol.
control vs rhythm control in patients with persistent nonvalvular atrial fibrillation: 2009;2:349-61.
results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAF) study. 40. Desbiens NA. Should all patients with atrial fibrillation be screened with
Chest. 2004;126:476-86. echocardiography? J Gen Intern Med. 1992;7:131-9.
27. Denus S, Sanoski C, Carlssn J, Oploski G, Spinler SA. Rate vs rhythm control in 41. Capucci A, Lenzi T, Boriani GM, Trisolino G, Binetti N, Cavazza L, et al. Effectiveness
atrial fibrillation: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165:258-62. of loading oral flecainide for converting recent onset atrial fibrillation to sinus
28. Bjerregaard P, Bailey WB, Robinson SE. Rate control in patients with chronic atrial rhythm in patients without organic heart disease or only systemic hypertension.
fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1703-6. Am J Cardiol. 1992;70:69-72.
29. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM, Tuininga YS, Tijssen JGP, Alings AL, et al. 42. Martnez-Marcos FJ, Garca-Garmendia JL, Ortega-Carpio A, Fernndez-Gmez JM,
Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med. Santos JM, Camacho C. Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and
2010;362:1363-73. amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol.
30. Segal JB, McNamara RL, Miller MR, Kim N, Goodman SN, Powe NR, et al. The 2000;86:950-3.
evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract. 43. Chevalier P, Durand-Dubief A, Burri H, Cucherat M, Kirkorian G, Touboul P.
2000;49:47-59. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset
31. Falk RH, Leavitt JI. Digoxin for atrial fibrillation: a drug whose time has gone? atrial fibrillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2003;41:255-62.
Ann Intern Med. 1991;114:573-5. 44. Galve E, Rius T, Ballester R, Artaza MA, Arnau JM, Garca-Dorado D, et al. Intravenous
32. Hobs WJC, Fynn S, Todd DM, Wolfson P, Galloway M, Garrat CJ. Reversal of atrial amiodarone in treatment of recent-onset atrial fibrillation: results of a randomised,
electrical remodelling after cardioversion of persistent atrial fibrillation in controlled study. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1079-82.
humans. Circulation. 2000;101:1145-51. 45. Camm AJ, Capucci A, Hohnloser SH, Torp-Pedersen C, Van Gelder IC, Mangal B,
33. Reisinger J, Gatterer E, Lang W, Vanicek T, Eisserer G, Bachleitner T, et al. Flecainide et al. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and safety of
versus ibutilide for cardioversion of atrial fibrillation of recent onset. Eur Heart J. vernakalant to amiodarone in recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol.
2004;25:1318-24. 2011;57:313-21.