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Enfoque de diagnstico para el adulto que presenta ebre neutropnica

Autor: John R Wingard, MD

Editor de seccin: Carol A Kauffman, MD
Editor secundario: Anna R Thorner, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisin por
pares est completo.
Revisin bibliogrca actual hasta: sep. 2017. |Este tema fue actualizado por ltima vez: octubre de 2017.

INTRODUCCIN - ebre ocurre con frecuencia en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia. Los
factores que contribuyen a la patognesis de la ebre neutropnica incluyen los efectos directos de la
quimioterapia en las barreras de la mucosa y los dcits inmunes relacionados con la malignidad subyacente u
otras condiciones o terapias inmunosupresoras. Antes de la era de la terapia antibitica emprica, las
infecciones representaban la mayora de los episodios de ebre neutropnica y aproximadamente el 70 por
ciento de la mortalidad en pacientes con leucemia aguda neutropnica [ 1 ]. Debido al uso rutinario de
antibiticos empricos rpidos, las infecciones se documentan con menor frecuencia en la actualidad.

Aunque la mayora de los pacientes con ebre neutropnica no tienen una infeccin documentada, las
directrices de consenso recomiendan que todos los pacientes con ebre neutropnica sean evaluados
rpidamente y tratados con antibiticos empricos de amplio espectro [ 2 ]. Este enfoque est indicado ya que
es difcil distinguir las infecciones potencialmente mortales de las infecciones menos graves en esta poblacin
de pacientes, y la infeccin puede progresar rpidamente en tales pacientes. Adems, se observan mejores
resultados con la terapia rpida [ 3 ].

La evaluacin diagnstica de los pacientes que presentan ebre neutropnica se revisar aqu. Una visin
general de los sndromes de ebre neutropnica, as como la evaluacin del riesgo y el tratamiento de los
pacientes con ebre neutropnica se presentan por separado. (Ver "Descripcin general de los sndromes de
ebre neutropnica" y "Evaluacin del riesgo de los adultos con neutropenia inducida por quimioterapia" y y
"prolaxis de infecciones fngicas invasivas en adultos con neoplasias malignas hematolgicas" "Tratamiento
de sndromes de ebre neutropnica en adultos con neoplasias hematolgicas y receptores de trasplante de
clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)" y y ""Tratamiento y prevencin" de sndromes de ebre
neutropnica en pacientes adultos con cncer con bajo riesgo de complicaciones " y " ).

DIRECTRICES : se han desarrollado pautas para la evaluacin y el tratamiento de la ebre en pacientes

neutropnicos con cncer [ 2,4,5 ]. Las recomendaciones a continuacin son generalmente acordes con las
directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de 2010 (IDSA) [ 2 ]. (Ver 'Enlaces a las guas de la
sociedad' a continuacin).

DEFINICIONES

Fiebre : la ebre en pacientes neutropnicos se dene como una temperatura oral nica de 38,3 C (101 F)
o una temperatura de 38,0 C (100,4 F) sostenida durante un perodo de una hora [ 2 ]. La denicin de ebre
se analiza con mayor detalle por separado. (Consulte "Descripcin general de los sndromes de ebre
neutropnica", seccin sobre "Fiebre" ).

Neutropenia : la denicin de neutropenia vara de una institucin a otra, pero la neutropenia generalmente se
dene como un recuento absoluto de neutrlos (ANC) <1500 clulas / microL, y la neutropenia grave
generalmente se dene como un ANC <500 clulas / microL o un ANC que es se espera que disminuya a <500
clulas / microL en las prximas 48 horas [ 2,6 ]. El riesgo de infeccin clnicamente importante aumenta a
medida que el recuento de neutrlos desciende por debajo de 500 clulas / ml y es mayor en aquellos con una
duracin prolongada de neutropenia (> 7 das). A los efectos de esta discusin, estamos deniendo la
neutropenia como un ANC <500 clulas / microL .

El ANC se puede calcular multiplicando el recuento total de glbulos blancos (WBC) por el porcentaje de clulas
polimorfonucleares (PMN) y bandas ( calculadora 1 ).

(Consulte "Descripcin general de los sndromes de ebre neutropnica", seccin sobre "Neutropenia" ).

La evaluacin del riesgo de neutropenia antes de que el WBC y los resultados diferenciales estn disponibles se
discuten por separado. (Ver "Tratamiento de sndromes de ebre neutropnica en adultos con tumores
malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)",
seccin sobre "Riesgo de neutropenia" ).

MICROBIOLOGA - La bacteriemia se documenta en solo 10 a 25 por ciento de los episodios de ebre

neutropnica, y las infecciones clnicamente documentadas se encuentran en 20 a 30 por ciento [ 2 ]. La
mayora de las infecciones documentadas durante la neutropenia se deben a bacterias. Aunque los organismos
gramnegativos predominaron hace algunas dcadas, la mayora de las infecciones documentadas se deben
ahora a microorganismos grampositivos. Los factores que contribuyen a esta tendencia incluyen el uso de
catteres venosos centrales a largo plazo y antimicrobianos empricos y prolcticos que son principalmente
activos contra los patgenos gramnegativos. Los hongos y los virus tambin pueden ser patgenos,
particularmente en pacientes de alto riesgo. (Consulte "Descripcin general de los sndromes de ebre
neutropnica", seccin sobre "Epidemiologa" ).

EVALUACIN DEL PACIENTE : en todos los pacientes con cncer que presentan ebre neutropnica, la terapia
antibacteriana emprica debe iniciarse inmediatamente despus de que se hayan obtenido hemocultivos y antes
de que se hayan completado otras investigaciones. (Ver 'Iniciacin de la terapia emprica' a continuacin.)

Todos los pacientes deben someterse a una historia cuidadosa y un examen fsico detallado, as como estudios
de laboratorio, microbiologa y estudios de imagen; el enfoque de la evaluacin diagnstica se resume en la
siguiente tabla ( tabla 1 ). Debido a que los sntomas y signos de infeccin se atenan debido a la falta de una
reaccin inflamatoria, la ebre puede ser el nico signo de infeccin. Por lo tanto, es importante reconocer que
la ausencia de los sntomas, signos o hallazgos de laboratorio tpicos que sugieren infeccin generalmente
observada en pacientes no neutropnicos no puede usarse para excluir la posibilidad de infeccin. La
evaluacin debe realizarse de inmediato.

Historia : la historia debe investigar el desarrollo de nuevos sntomas que pueden conducir a la identicacin
de un sitio de infeccin. La evaluacin clnica inicial tambin se centra en evaluar el riesgo de complicaciones
graves. (Ver 'Evaluacin de riesgos' a continuacin).

Los siguientes elementos clave de la historia siempre deben estar incluidos:

Preguntar acerca de los sntomas especcos del rgano. Una revisin de los sistemas debe repetirse
diariamente. Determine si se ha administrado la prolaxis antimicrobiana y qu agente (s).
 Buscar un historial de infeccin previa o colonizacin (especialmente por organismos resistentes a los
antibiticos).

Determine si puede haber causas no infecciosas de ebre (por ejemplo, transfusin de sangre, cncer no
controlado).

Determine qu condiciones comrbidas pueden estar presentes.

Evaluacin de riesgos : la evaluacin clnica inicial se centra en evaluar el riesgo de complicaciones graves.
Esta evaluacin de riesgos dicta el enfoque de la terapia, incluida la necesidad de internacin hospitalaria,
antibiticos intravenosos (IV) y hospitalizacin prolongada ( tabla 2 ).

Los pacientes de bajo riesgo se denen como aquellos que se espera que sean neutropnicos (recuento
absoluto de neutrlos [ANC] <500 clulas / microL) durante 7 das y aquellos que no presenten
comorbilidades ni evidencias de disfuncin heptica o renal signicativa. Este grupo de pacientes ha sido
bien estudiado en ensayos aleatorizados y se ha demostrado que presenta un bajo riesgo de
complicaciones graves [ 2 ]. La mayora de los pacientes que reciben quimioterapia para tumores slidos se
consideran de bajo riesgo de complicaciones que requieren hospitalizacin o prolongacin de la
hospitalizacin.

Denimos pacientes de alto riesgo como aquellos que se espera que sean neutropnicos (ANC <500
clulas / microL) durante> 7 das. Los pacientes con ebre neutropnica que tienen comorbilidades
continuas o evidencia de disfuncin renal o heptica signicativa tambin se consideran de alto riesgo,
independientemente de la duracin de la neutropenia. Otros criterios que coneren un estado de alto riesgo
se pueden encontrar en la tabla ( tabla 2 ).

Algunos expertos han denido a los pacientes de alto riesgo como aquellos que se espera que tengan
neutropenia profunda (ANC 100 clulas / microL) durante> 7 das, segn la experiencia de que dichos
pacientes son los ms propensos a tener complicaciones potencialmente mortales [ 2,4 ]. Sin embargo,
estudios formales para diferenciar claramente entre pacientes con ANC <500 clulas / microL y 100
clulas / microLfaltan A los nes de este discurso, combinaremos estos grupos. Neutropenia prolongada
profunda (es decir, ANC 100 clulas / microL espera dure> 7 das) es ms probable que ocurra en la fase
de preinjerto del trasplante de clulas hematopoyticas (particularmente alognico) y en pacientes
sometidos a quimioterapia de induccin para leucemia aguda.

Una alternativa al uso de los criterios clnicos descritos anteriormente es utilizar el ndice de riesgo de la
Asociacin Multinacional de Atencin de Apoyo en el Cncer (MASCC), que es una herramienta validada para
medir el riesgo de complicaciones mdicas relacionadas con la ebre neutropnica ( calculadora 2 ) [ 7,8 ]

La evaluacin del riesgo de los pacientes con ebre neutropnica se analiza con mayor detalle por separado.
(Consulte "Evaluacin de riesgos de adultos con neutropenia inducida por quimioterapia" ).

Examen fsico - Un examen fsico general a fondo debe ser realizada. El nfasis debe estar en los sitios con
mayor probabilidad de infeccin, incluidos los sitios de piel, sitios de catter, biopsia y aspirado de mdula sea,
dientes, orofaringe y supercies gingivales, senos nasales, pulmones, abdomen, genitales y rea perianal. Como
se seal anteriormente, es importante recordar que, en ausencia de neutrlos, los signos de inflamacin
pueden ser extremadamente sutiles.

La revisin de los sistemas y un examen fsico deben repetirse a diario. En pacientes con ebre persistente, los
nuevos sitios de infeccin (p. Ej., Pulmones, piel y tracto urinario) pueden manifestarse con el tiempo. Adems,
a medida que el recuento de neutrlos se recupera, la localizacin de los sntomas y los signos de infeccin a
menudo se hacen evidentes por primera vez.
 Pulmones : los pulmones son un sitio comn de infeccin en pacientes con neutropenia inducida por
quimioterapia y deben examinarse para detectar signos de neumona (p. Ej., Estertores). La hipoxia, la taquipnea
y el aumento del trabajo respiratorio son otros signos de neumona. (Ver "Aproximacin al paciente
inmunocomprometido con ebre e inltrados pulmonares" .)

Abdomen : se debe realizar un examen abdominal para evaluar los signos peritoneales y / o la sensibilidad
abdominal, que pueden representar enterocolitis neutropnica o colitis por Clostridium difcile . Incluso cuando
hay un proceso abdominal, los signos abdominales pueden ser sutiles o ausentes en pacientes neutropnicos.
(Consulte "Enterocolitis neutropnica (tiflitis)" y "Infeccin por Clostridium difcile en adultos: manifestaciones
clnicas y diagnstico" ).

Sitios de catteres intravenosos : todos los sitios de catteres intravenosos, especialmente los sitios de
catteres venosos centrales (CVC), deben examinarse cuidadosamente en busca de signos sutiles de infeccin;
un ligero eritema o sensibilidad puede ser la nica evidencia de una infeccin grave de "tnel". Fluctuacin o
exudados son poco probables ya que la falta de clulas inflamatorias inhibe el desarrollo de reacciones
inflamatorias. Los catteres intravenosos tambin deben evaluarse en caso de mal funcionamiento; La
dicultad con la infusin o extraccin de sangre tambin puede ser un signo de una trombosis venosa
infectada, incluso en ausencia de un problema con el sitio de salida. Los sitios de catteres IV recientes
tambin deben ser examinados.

Piel y las mucosas - La piel y las membranas mucosas deben examinarse para detectar signos de eritema,
erupcin cutnea, celulitis, lceras, furnculos, vesculas, paroniquia, mucositis, celulitis dental o
periamigdalina, suras perianales y enfermedad pilonidal. Las lesiones cutneas a menudo pueden ser una
manifestacin de una infeccin sistmica que incluye:

lceras: hongos, bacterias atpicas, micobacterias no tuberculosas, virus

Vesculas - Virus

Ndulos - hongos, bacterias, micobacterias no tuberculosas

Ectima gangrenosa: lesin grande con un centro necrtico que se observa clsicamente con Pseudomonas
aeruginosa, pero tambin con otras bacterias, como Staphylococcus aureus ( gura 1 )

Lesiones cutneas con un centro necrtico: las infecciones fngicas invasivas (p. Ej., Fusarium spp.,
Aspergillus spp., Mucorales) tambin pueden causar lesiones cutneas con un centro necrtico ( imagen 2).
y gura 3 ).

A veces, las lesiones cutneas, como el eritema multiforme, pueden estar relacionadas con infecciones virales;
alternativamente, el eritema multiforme puede estar relacionado con la terapia con antibiticos y puede
asociarse con ebre, lo que causa confusin diagnstica ( gura 4 ). (Consulte "Patognesis, caractersticas
clnicas y diagnstico de eritema multiforme" .)

Las infecciones que pueden causar ebre y erupcin en huspedes inmunocomprometidos se discuten con
mayor detalle por separado. (Consulte "Fiebre y sarpullido en pacientes inmunocomprometidos sin infeccin
por VIH" ).

Regin perianal : el examen tambin debe incluir la inspeccin del rea perianal. El eritema, el dolor a la
palpacin y las hemorroides sensibles son signos importantes de infeccin. Sin embargo, se debe evitar el
examen rectal digital (y las temperaturas rectales) para que no se introduzca una infeccin al traumatizar la
frgil mucosa.
Pruebas de laboratorio de rutina : la evaluacin de laboratorio debe incluir un recuento completo de clulas
sanguneas con transaminasas hepticas, bilirrubina, electrolitos, creatinina srica, nitrgeno ureico en sangre,
anlisis de orina y cultivos ( tabla 1 ) [ 2 ].

Al interpretar los resultados de laboratorio en pacientes neutropnicos, es importante reconocer que la

ausencia de los hallazgos de laboratorio tpicos sugestivos de infeccin que generalmente se observan en
pacientes no neutropnicos no puede utilizarse para excluir la posibilidad de infeccin. Por lo tanto, la ausencia
de anomalas, como la pleocitosis del lquido cefalorraqudeo (LCR), la piuria o los neutrlos en la tincin de
Gram en el esputo, no descarta la infeccin.

Marcadores fngicos de suero - Comprobacin de marcadores fngicos a partir del suero, tales como el
Aspergillus antgeno de galactomanano y el ensayo de beta-D-glucano, tambin deben ser considerados en
pacientes de alto riesgo. Algunos centros realizan un monitoreo en serie de estos dos veces por semana en
receptores de trasplante de clulas hematopoyticas y pacientes con leucemia aguda [ 2 ]. El antgeno
galactomanano de Aspergillus es una prueba especca para la aspergilosis invasiva, mientras que el ensayo de
beta-D-glucano es una prueba no especca para varias infecciones fngicas invasivas, que incluyen
aspergilosis y candidiasis. (Consulte "Diagnstico de aspergilosis invasiva", seccin "Deteccin de antgeno de
galactomanano", y"Diagnstico de aspergilosis invasiva", seccin "Anlisis de beta-D-glucano" )

Microbiologa y otras pruebas de diagnstico : en todos los pacientes con cncer que presentan ebre
neutropnica, la terapia antibacteriana emprica debe iniciarse inmediatamente despus de que se hayan
obtenido hemocultivos y antes de que se hayan completado otras investigaciones. La evaluacin
microbiolgica debe realizarse de inmediato. (Ver 'Iniciacin de la terapia emprica' a continuacin.)

Las muestras para el laboratorio de microbiologa deben incluir al menos dos conjuntos de hemocultivos ( tabla
1 ) [ 2 ]. Cada conjunto debe tener un volumen de 20 ml (volumen proporcionalmente ms pequeo en nios que
pesen <40 kg, por ejemplo, no ms del 1 por ciento del volumen sanguneo total estimado del paciente). En
pacientes con un CVC, preferimos recolectar un conjunto de hemocultivos simultneamente de cada luz y de un
sitio de vena perifrica. Algunos expertos consideran que es aceptable recolectar ambos conjuntos de cultivos
del CVC, especialmente en pacientes con acceso venoso perifrico difcil. En pacientes sin un CVC, se debe
obtener un conjunto de cada uno de los dos sitios de venopuncin separados. El diagnstico de las infecciones
por CVC se analiza con mayor detalle por separado. (Ver "Diagnstico de infecciones relacionadas con el
catter intravascular", seccin sobre "Cultivos de sangre" ).

Dos series de hemocultivos se repiten habitualmente a diario para las ebres persistentes o los rigores al
menos durante los dos primeros das posteriores al inicio de los antibiticos empricos [ 2 ]. Las instituciones
pueden tener diferentes pautas para la frecuencia de obtencin de hemocultivos. Como ejemplo, algunos
centros dejan de recolectar hemocultivos o reducen la frecuencia de la recoleccin despus de varios das si los
cultivos iniciales son negativos para pacientes con un patrn de ebre estable. Si los cultivos son positivos,
deben repetirse hasta que se vuelvan negativos para garantizar la respuesta a la terapia y de forma intermitente
a partir de entonces.

Las muestras deben obtenerse de otros sitios segn lo indicado clnicamente (por ejemplo, esputo, orina, sitio
de salida CVC, LCR, piel, heces). Muchos pacientes neutropnicos que reciben quimioterapia citotxica tambin
son trombocitopnicos; en tales pacientes, las transfusiones de plaquetas a menudo son necesarias para
realizar de forma segura una puncin lumbar u otros procedimientos invasivos. En general, las indicaciones
para la recoleccin de estas muestras adicionales son las siguientes [ 2 ]:

Heces fecales: si hay diarrea presente, enve un ensayo de toxina de Clostridium difcile . Existe una utilidad
limitada en el envo de muestras de materia fecal para cultivos, vulos y parsitos en pacientes
hospitalizados en los Estados Unidos; estos estudios pueden enviarse a pacientes con viajes recientes o
 residencia en reas que son endmicas para patgenos entricos o si existe otra razn para sospechar un
patgeno entrico. (Consulte "Infeccin por Clostridium difcile en adultos: manifestaciones clnicas y
diagnstico", seccin sobre "Diagnstico" ).

Orina: si hay sntomas de infeccin del tracto urinario, enve orina para cultivo bacteriano y pruebas de
susceptibilidad. (Consulte "Muestreo y evaluacin de orina anulada en el diagnstico de infeccin del tracto
urinario en adultos" ).

Piel: si hay lesiones cutneas, aspirar o biopsiar lesiones bacterianas y fngicas y cultivos, y si hay
vesculas, enviar virus de herpes simplex y reacciones en cadena de la polimerasa del virus varicela-zoster
(PCR) o cultivo ms anticuerpos fluorescentes directos pruebas. Cuando se obtiene una biopsia, tambin
se debe enviar para histopatologa. (Consulte "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la infeccin por el
virus del herpes simple tipo 1", seccin "Diagnstico" y "Diagnstico de la infeccin por el virus varicela-
zoster" ).

Respiratorio: si hay tos productiva, enve esputo para detectar manchas bacterianas y de hongos, cultivos y
anlisis de virus respiratorios [ 9 ]. (Consulte "Enfoque diagnstico de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos" ).

Los pacientes neutropnicos con inltrados pulmonares a menudo no pueden producir esputo; Es posible
que sea necesario realizar un abordaje ms invasivo, que incluya una broncoscopia con lavado
broncoalveolar ( tabla 3 ) o una ciruga toracoscpica asistida por video para realizar un diagnstico
microbiolgico. Esto puede ser particularmente importante para los pacientes con inltrados en
radiografas de trax o tomografa computarizada (TC) de trax que continan empeorando a pesar de las
24 a 48 horas de terapia antibitica emprica. (Ver "Aproximacin al paciente inmunocomprometido con
ebre e inltrados pulmonares" .)

Lquido cefalorraqudeo: si hay sntomas de meningitis (ebre, dolor de cabeza, rigidez nucal, alteracin del
estado mental), enve CSF para el recuento celular, la glucosa, las protenas y el cultivo bacteriano y las
pruebas de susceptibilidad. Adems, en pacientes con signos clnicos de meningitis y / o encefalitis,
tambin se debe enviar CSF para pruebas de antgeno criptoccico y para pruebas de PCR para virus
herpes simplex, citomegalovirus, virus varicela-zoster y, en receptores de trasplante de clulas
hematopoyticas alognicas, humanos virus del herpes 6. Se indican pruebas adicionales si existen
factores de riesgo epidemiolgicos (p. ej., pruebas para el virus del Nilo occidental, encefalitis equina del
este y otras encefalitis transmitidas por artrpodos durante el verano en ciertas regiones). (Ver
"Caractersticas clnicas y diagnstico de meningitis bacteriana aguda en adultos", seccin sobre "Puncin
lumbar" y "Meningitis asptica en adultos" y "Encefalitis tipo 1 del virus del herpes simple", seccin sobre
"Diagnstico". " y " Manifestaciones clnicas y diagnstico de meningoencefalitis por Cryptococcus
neoformans en pacientes seronegativos al VIH " y " Encefalitis transmitida por artrpodos " y"Descripcin
general de las pruebas de diagnstico para la infeccin por citomegalovirus" y "Infeccin por herpesvirus
humano 6 en receptores de trasplante de clulas hematopoyticas", seccin sobre "Diagnstico" ).

Imgenes : los estudios de imgenes deben realizarse con prontitud, pero no deben retrasar el inicio de la
terapia emprica. (Ver 'Iniciacin de la terapia emprica' a continuacin.)

En pacientes neutropnicos febriles con signos o sntomas respiratorios, sugerimos que se obtenga una
radiografa de trax en pacientes de bajo riesgo y se obtenga una tomografa computarizada de trax sin
contraste intermedio o de alta resolucin en pacientes de alto riesgo (ver "Evaluacin de riesgo" ms arriba). .
En contraste, las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) recomiendan una
radiografa de trax como parte de la evaluacin inicial de la ebre neutropnica en pacientes con sntomas
respiratorios sin distincin por estado de riesgo [ 2 ]. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los
hallazgos de la radiografa de trax suelen ser mnimos o inexistentes, incluso en pacientes con neumona o
ndulos pulmonares. La TC de trax de alta resolucin o intermedia es mucho ms sensible para detectar
anomalas en pacientes neutropnicos.

En un estudio, la TC de trax de alta resolucin demostr neumona en ms de la mitad de los pacientes

neutropnicos con ebre persistente que tenan hallazgos normales en la radiografa de trax de rutina [ 10].] Se
estim que la tomografa computarizada de alta resolucin permiti establecer el diagnstico cinco das antes
en comparacin con el uso exclusivo de radiografas de trax, pero no mejor los resultados clnicos. Aunque
no se ha demostrado que la tomografa axial computarizada cambie los resultados clnicos, se debe tener un
umbral bajo para ordenar una tomografa computarizada en pacientes neutropnicos de alto y bajo riesgo con
sntomas pulmonares que ayuden a guiar la seleccin y duracin del tratamiento y evaluar radiogrcamente
evidencia de enfermedad fngica invasiva. Se debe obtener una imagen repetida del trax para detectar
sntomas y signos pulmonares persistentes o crecientes, como tos, dicultad para respirar y / o hipoxia [ 2 ]. Los
hallazgos radiogrcos pueden hacerse evidentes junto con un aumento en los sntomas a medida que la
neutropenia comienza a resolverse.

La tomografa computarizada de otros sitios (cabeza, senos paranasales, abdomen / pelvis) debe realizarse
segn los sntomas sugestivos u otros factores de riesgo [ 2 ]. En particular, los pacientes con ebre
neutropnica y cualquier signo o sntoma sugestivo de enterocolitis neutropnica o colitis por C. difcile (p. Ej.,
Dolor o sensibilidad abdominal, diarrea) deben someterse a una tomografa computarizada abdominal con
contraste IV y oral. (Consulte "Enterocolitis neutropnica (tiflitis)", seccin "Diagnstico" y "Infeccin por
Clostridium difcile en adultos: manifestaciones clnicas y diagnstico" ).

INICIACIN DE TERAPIA EMPIRICA - La ebre en un paciente neutropnico debe considerarse una emergencia
mdica. Los primeros estudios documentaron tasas de mortalidad de hasta 70 por ciento si el inicio de los
antibiticos se retras [ 11 ]. Por lo tanto, la evaluacin de tales pacientes debe ocurrir con prontitud y se deben
administrar antibiticos de amplio espectro tan pronto como sea posible y en dosis completas (ajustadas por la
funcin renal y / o heptica). En todos los pacientes con cncer que presentan ebre neutropnica, la terapia
antibacteriana emprica debe iniciarse inmediatamente despus de que se hayan obtenido hemocultivos y antes
de que se hayan completado otras investigaciones. (Consulte "Descripcin general de los sndromes de ebre
neutropnica", seccin "Duracin de los antibiticos" ).

El objetivo de la terapia emprica es cubrir los patgenos ms probables y ms virulentos que pueden causar
rpidamente una infeccin grave o potencialmente mortal en pacientes neutropnicos [ 2 ]. Los enfoques de la
terapia emprica se discuten por separado. (Consulte "Tratamiento de sndromes de ebre neutropnica en
adultos con tumores malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes
de alto riesgo)" y "Tratamiento y prevencin de sndromes de ebre neutropnica en pacientes adultos con
cncer con bajo riesgo de complicaciones" .)

EVALUACIN DE LA FIEBRE PERSISTENTE O RECURRENTE : la ebre persistente o recurrente debe provocar

una bsqueda exhaustiva de una fuente de infeccin oculta. Repita los cultivos de sangre y otros cultivos o las
pruebas de diagnstico deben realizarse sobre la base de los sntomas y signos. La diarrea debe evaluarse con
un ensayo de toxina C. difcile .

La repeticin y / o ampliacin de la evaluacin por imgenes est justicada para la ebre persistente o
recurrente. Se debe considerar una tomografa computarizada abdominal (TC) para evaluar la enterocolitis
neutropnica cuando hay signos abdominales (ver "Enterocolitis neutropnica (tiflitis)" ). Las tomografas
computarizadas del trax y los senos paranasales son tiles para evaluar infecciones por hongos ocultos. (Ver
"Epidemiologa y manifestaciones clnicas de la aspergilosis invasiva" y "Mucormicosis (zigomicosis)" ).
Los algoritmos de gestin se han desarrollado para la reevaluacin de pacientes neutropnicos con ebre
persistente despus de dos o cuatro das ( algoritmo 1 ) y despus de cuatro o ms das ( algoritmo 2 ) [ 2 ]. (Ver
"Tratamiento de sndromes de ebre neutropnica en adultos con tumores malignos hematolgicos y
receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)", seccin sobre "Fiebre
persistente" ).

VNCULOS DE LA GUA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el
gobierno de pases seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces de
la gua de la sociedad: ebre neutropnica en adultos con cncer" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La
ebre durante la neutropenia inducida por la quimioterapia es una emergencia mdica que requiere una
pronta evaluacin y tratamiento. La ebre en pacientes neutropnicos se dene como una temperatura oral
nica de> 38.3 C (101.0 F) o una temperatura de> 38.0 C (100.4 F) sostenida por> 1 hora. Denimos la
neutropenia como un recuento absoluto de neutrlos <500 clulas / microL . (Ver 'Introduccin' arriba y
'Fiebre' arriba y 'Neutropenia' arriba.)

En todos los pacientes con cncer que presentan ebre neutropnica, la terapia antibacteriana emprica
debe iniciarse inmediatamente despus de que se hayan obtenido hemocultivos y antes de que se
completen otras investigaciones. (Consulte "Tratamiento de sndromes de ebre neutropnica en adultos
con tumores malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de
alto riesgo)" y "Tratamiento y prevencin de sndromes de ebre neutropnica en pacientes adultos con
cncer con bajo riesgo de complicaciones" .)

La
bacteriemia se documenta en solo 10 a 25 por ciento de los episodios de ebre neutropnica, y las
infecciones clnicamente documentadas se encuentran en 20 a 30 por ciento. La mayora de las
infecciones documentadas durante la neutropenia se deben a microorganismos grampositivos. Los hongos
y los virus tambin pueden ser patgenos, particularmente en pacientes de alto riesgo. (Ver 'Microbiologa'
arriba).

La evaluacin de diagnstico debe incluir un historial especco, un examen fsico y evaluaciones de

laboratorio ( tabla 1 ). Esto incluye:

Hemocultivos y cultivos obtenidos de otros sitios sospechosos de infeccin

Imagen de trax: en pacientes neutropnicos febriles con signos o sntomas respiratorios, sugerimos
que se obtenga una radiografa de trax en pacientes de bajo riesgo y se obtenga una tomografa
computarizada (TC) de trax en pacientes de alto riesgo.

Imgenes abdominales: los pacientes con ebre neutropnica y cualquier signo o sntoma que sugiera
enterocolitis neutropnica o colitis por Clostridium difcile (p. Ej., Dolor abdominal o sensibilidad,
diarrea) deben someterse a una tomografa computarizada abdominal. (Consulte 'Evaluacin del
paciente' ms arriba).

La ebre persistente o recurrente debe provocar una bsqueda exhaustiva de una fuente de infeccin
oculta. Repita los cultivos de sangre y otros cultivos o las pruebas de diagnstico deben realizarse sobre la
base de los sntomas y signos. Los algoritmos de gestin se han desarrollado para la reevaluacin de
pacientes neutropnicos con ebre persistente despus de dos o cuatro das ( algoritmo 1 ) y despus de
cuatro o ms das ( algoritmo 2 ). (Ver "Evaluacin de la ebre persistente o recurrente" ms arriba).
AGRADECIMIENTOS : El personal editorial de UpToDate desea agradecer al Dr. Gregory K Robbins y al Dr.
Kieren A Marr, quienes contribuyeron con versiones anteriores de esta revisin de tema.

El uso de UpToDate est sujeto al Acuerdo de Suscripcin y Licencia .

Tema 16139 Versin 18.0

GRFICOS
Evaluacin diagnstica de pacientes con ebre y neutropenia
t.
Historia apuntada
Examen fsico con nfasis en la piel, la
cavidad oral, la orofaringe, los pulmones, el
abdomen, el rea perianal *
Hemograma completo con diferencial
Creatinina, pruebas de funcin heptica,
electrolitos
Hemocultivos (dos series: una perifrica y
una del catter venoso central); prueba de
sensibilidad antimicrobiana
Culturas y manchas de muestras de sitios
sospechosos de infeccin
Estudios de imgenes (generalmente
recomendados solo si se sospecha de un
sitio en la historia o el examen)
* Se evita el examen rectal digital en pacientes neutropnicos.
Graphic 50509 Version 6.0
Propsito
Buscar sitios sospechosos de infeccin
Deteccin de sitios sospechosos de
infeccin; guas de seleccin de culturas y
formacin de imgenes
Dene la profundidad de la neutropenia
Dene condiciones comrbidas
Deteccin de bacteriemia
Deteccin de etiologa infecciosa
Deteccin de sitio infeccioso
Comentarios
Permite la deteccin de sntomas de
infeccin
El dolor y / o el eritema pueden indicar una
infeccin; no se encuentra pus debido a la
falta de neutrlos; el examen de trax
puede no ser notable incluso con
neumona; la sensibilidad abdominal puede
sugerir una enterocolitis neutropnica; la
sensibilidad perianal o hemorroidal puede
indicar infeccin por gramnegativos o
anaerobios
Cuanto menor es el recuento inicial de
neutrlos, mayor es la probabilidad de
infeccin grave o bacteriemia; los conteos
diarios permiten el pronstico
Permite la seleccin ptima y la dosis de
agente (s) antimicrobiano (s) y el control en
serie de las toxicidades
La ebre puede ser el nico signo de
bacteriemia; permite el ajuste del rgimen
antibitico si es necesario
Las manchas bacterianas y fngicas
pueden ser tiles
Las tomografas computarizadas (TC)
generalmente son ms tiles que las
radiografas simples; los inltrados
pulmonares pueden ser inaparentes por
radiografa simple durante la neutropenia
profunda y pueden manifestarse solo
despus de la recuperacin de los
neutrlos; las paredes intestinales
engrosadas se observan por tomografa
computarizada con enterocolitis
neutropnica
Pacientes con ebre neutropnica con alto riesgo de complicaciones graves

Los pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas se consideran en alto riesgo de complicaciones graves durante los
episodios de ebre neutropnica:

Neutropenia (recuento absoluto de neutrlos <500 clulas / microL) previsto para> 7 das *

Presencia de cualquier problema mdico comrbido, que incluye, entre otros:

Inestabilidad hemodinmica
Mucositis oral o gastrointestinal que interere con la deglucin o causa diarrea severa
Sntomas gastrointestinales, que incluyen dolor abdominal, nuseas y vmitos o diarrea
Cambios en el estado neurolgico o mental del nuevo inicio
Infeccin del catter intravascular, especialmente infeccin del tnel del catter
Nuevo inltrado pulmonar o hipoxemia
Enfermedad pulmonar crnica subyacente
Infeccin compleja en el momento de la presentacin

Uso de Alemtuzumab en los ltimos dos meses

Paciente hospitalizado en el momento del desarrollo de la ebre

Cncer incontrolado o progresivo

Evidencia de insuciencia heptica (denida como niveles de aminotransferasas> 5 veces los valores normales) o insuciencia renal
(denida como un aclaramiento de creatinina <30 ml / min)

Clasicacin del ndice de riesgo de la Asociacin Multinacional de Atencin de Apoyo en el Cncer (MASCC) <21

* Los autores consideran que los pacientes con un recuento absoluto de neutrlos <500 clulas / microL durante> 7 das tienen un riesgo
elevado de sufrir complicaciones graves. Cabe sealar que en la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica, la Red Nacional Integral
del Cncer y la Sociedad Americana de Guas de Oncologa Clnica, los pacientes con un recuento absoluto de neutrlos 100 clulas / microL
durante ms de 7 das se consideran en alto riesgo para complicaciones serias [1,2,3] .
Denido como cualquier paciente leucmico que no est en remisin completa o un paciente no leucmico con evidencia de progresin de la
enfermedad despus de ms de dos ciclos de quimioterapia.
Consulte la revisin de tema asociada para obtener detalles sobre el ndice de riesgo MASCC.

Datos adaptados de:

1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, y col. Gua de prctica clnica para el uso de agentes antimicrobianos en pacientes neutropnicos con
cncer: actualizacin de 2010 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica. Clin Infect Dis 2011; 52: e56.
2. Pautas de prctica clnica de la Red Nacional Integral del Cncer (NCCN) en oncologa. Prevencin y tratamiento de infecciones relacionadas
con el cncer. Versin 1.2012. http://www.nccn.org (consultado el 3 de enero de 2013).
3. Flores CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Prolaxis antimicrobiana y manejo ambulatorio de ebre y neutropenia en adultos tratados por
malignidad: Gua de prctica clnica de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica. J Clin Oncol 2013.

Grco 67027 Versin 11.0

Ectima gangrenoso

Lesin necrtica cutnea debida a Pseudomonas aeruginosa en el sitio de salida de un

catter Hickman en un paciente neutropnico con leucemia aguda.

Cortesa de Charles V Sanders, MD.

Grco 80582 Versin 3.0

Lesin necrtica cutnea de mucormicosis

Lesin necrtica cutnea de mucormicosis diseminada que ocurri en un hombre que era
alcohlico y que inicialmente se present con sepsis neumoccica.

Cortesa de Carol Kauffman, MD.

Grco 57016 Versin 1.0

Lesiones cutneas por Fusarium en extremidades inferiores

Implicacin de las extremidades inferiores, con varias lesiones cutneas de Fusarium de

diferentes tipos y edades. Pequeas lesiones maculares, lesiones papulares de diferentes
tamaos y dos lesiones diana: necrosis central rodeada por una base eritematosa, un rea
de piel normal y un borde externo de eritema delgado (flechas). La paciente era una mujer
de 32 aos con leucemia recidivante que se haba sometido a un trasplante alognico de
mdula sea y desarroll una infeccin fusiosa diseminada y fatal.

Reproducido de: Nucci M, Anaissie E. Infeccin cutnea por especies de Fusarium en huspedes sanos
e inmunodeprimidos: implicaciones para el diagnstico y el tratamiento. Clin Infect Dis 2002; 35: 909
con el permiso de Oxford University Press. Copyright 2002.

Graphic 64575 Version 3.0

Eritema multiforme

Las lesiones diana caractersticas de la palma en el eritema multiforme comienzan con una
vescula central.

Cortesa de Nesbitt LT Jr. The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV, Nesbitt LT Jr (Eds),
Williams & Wilkins, Baltimore 1995.

http://www.lww.com
Graphic 74095 Version 6.0
Estudios sobre el lquido de lavado broncoalveolar para la evaluacin de neumona en hospedadores
inmunocomprometidos *

Tipo de infeccin o
Manchar Cultura Otro
condicin

Bacteria Tincin de Gram Cultivo aerbico y

anaerbico
Aspergillus galactomannan antigen, immunostain
Hongos Calcoflour blanco, tincin de Cultivo de hongos

plata, frotamiento de KOH

Micobacterias AFB Cultivo de

micobacterias

Pneumocystis jirovecii Anticuerpo monoclonal N/A PCR

(anteriormente P. carinii ) conjugado con fluorescena

Nocardia spp AFB modicado Cultivo de hongos

Legionella spp Mancha modicada de Cultivo de Legionella Anticuerpo fluorescente directo

Jimnez con medio BCYE

Mycoplasma pneumoniae N/A N/A PCR

Virus

Citomegalovirus N/A Shell vial culture, PCR, citologa
cultura
convencional
Virus de la gripe N/A Cultura viral PCR de transcriptasa inversa, anticuerpo
fluorescente directo o indirecto, prueba rpida de
antgeno

Virus parainfluenza N/A Cultura viral Anticuerpo fluorescente directo o indirecto, PCR

Virus sincitial N/A Cultura viral PCR, prueba rpida de antgeno
respiratorio

Adenovirus N/A Cultura viral PCR

Metapneumovirus N/A N/A PCR, anticuerpo fluorescente directo

humano

Virus herpes simplex N/A Cultivo viral Anticuerpo fluorescente directo

Virus de la varicela N/A Cultura viral Anticuerpo fluorescente directo

zoster

Coronavirus del N/A N/A PCR

sndrome respiratorio de
Medio Oriente

Malignidad** Citologa (tincin de Wright- N/A

Giemsa, tincin de
Papanicolaou)

KOH: hidrxido de potasio; AFB: bacilo cido-rpido; N / A: no aplicable; BCYE: extracto de levadura de carbn tamponado; PCR: reaccin en
cadena de la polimerasa.
* La decisin de qu estudios enviar depende de los hallazgos clnicos del paciente individual y de la disponibilidad en laboratorios especcos
del hospital. Cuando el diagnstico no est establecido por estudios de lquido de lavado broncoalveolar o pruebas no invasivas, la
histopatologa del tejido pulmonar a menudo es til. Para discusiones detalladas con respecto al diagnstico de causas especcas de
neumona, consulte las revisiones de temas individuales de UpToDate. Si se sospecha mucormicosis, no muela muestras de cultivo.
La deteccin de especies de Candida a partir de muestras respiratorias generalmente se debe interpretar como una colonizacin de la
orofaringe reflejada desde neumona por Candida es extremadamente rara.
Otras manchas para P. jirovecii incluyen calcofluor blanco, cresyl echt violeta, Gomori metenamina plata y azul de toluidina.
Si Legionella se sospecha neumona, una Legionella antgeno urinario debe tambin ser obtenida.
Si se sospecha infeccin por citomegalovirus, tambin se debe enviar una muestra de sangre perifrica para PCR (de sangre completa o
plasma) o anlisis de antigenemia (de leucocitos polimorfonucleares de sangre perifrica).
Las pruebas rpidas de antgeno carecen de sensibilidad. Por lo tanto, la PCR se considera el estndar de oro para la deteccin de virus
respiratorios en el fluido de lavado broncoalveolar. Para los pacientes con una prueba de antgeno rpida negativa en la que se sospecha un
virus respiratorio, tambin se debe enviar una PCR.
La deteccin del virus del herpes simple puede representar la contaminacin del espcimen por la reactivacin dentro de la orofaringe en
lugar de la neumona.
** La citologa a menudo se realiza en lquido de LBA en huspedes inmunocomprometidos para evaluar la presencia de tumores malignos.

Grco 70685 Versin 15.0

Reevaluacin del paciente con ebre neutropnica despus de dos a cuatro das de terapia
emprica

ANC: recuento absoluto de neutrlos; CT: tomografa computarizada; IV: intravenoso; MRI: resonancia magntica.
* Consideramos que los pacientes son de alto riesgo si tienen cualquiera de las siguientes caractersticas: neutropenia (ANC <500
clulas / microL despus de la quimioterapia citotxica) que se prev que dure> 7 das O condiciones comrbidas signicativas.
Cabe sealar que en las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica, se utiliza un ANC 100 clulas /
microL como punto de corte para la neutropenia de alto riesgo.
La ebre en un paciente neutropnico se dene como una sola temperatura> 38.3 C (101 F) o una temperatura sostenida> 38.0
C (100.4 F) durante> 1 hora.

Adaptado con permiso de: Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Gua de prctica clnica para el uso de agentes antimicrobianos en
pacientes neutropnicos con cncer: Actualizacin de 2010 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica. Clin Infect Dis 2011;
52: e56. Copyright 2011 Oxford University Press. Disponible en: www.idsociety.org .

Grco 74452 Versin 14.0

Reevaluacin del paciente de alto riesgo con ebre neutropnica persistente despus de
cuatro das de terapia emprica

ANC: recuento absoluto de neutrlos; CT: tomografa computarizada; MRI: resonancia magntica.
* Consideramos que los pacientes son de alto riesgo si tienen cualquiera de las siguientes caractersticas: neutropenia (ANC
<500 clulas / microL despus de la quimioterapia citotxica) que se prev que dure> 7 das O condiciones comrbidas
signicativas. Cabe sealar que en las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica, se utiliza un ANC
100 clulas / microL como punto de corte para la neutropenia de alto riesgo.
La ebre en un paciente neutropnico se dene como una sola temperatura> 38.3 C (101 F) o una temperatura sostenida>
38.0 C (100.4 F) durante> 1 hora.
Datos limitados para apoyar la recomendacin.

Adaptado con permiso de: Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Gua de prctica clnica para el uso de agentes antimicrobianos en
pacientes neutropnicos con cncer: Actualizacin de 2010 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica. Clin Infect Dis
2011; 52: e56. Copyright 2011 Oxford University Press.

Grco 53163 Versin 13.0

Divulgaciones del colaborador
John R. Wingard, MD . Bureau del Orador: Pzer [infecciones y manejo de hongos (medicamentos
antimicticos)]. Consultores / Juntas Asesoras: Astellas [CMV, medicamentos antimicticos]; Ansun, Gilead
[antivirales del virus respiratorio]; Merck [CMV, medicamentos antimicticos]. Carol A Kauffman, MD Nada
para revelar Anna R Thorner, MD Nada para revelar

Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de inters por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a travs de un proceso de revisin de mltiples niveles, y a travs de
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apropiadamente referenciado de todos los autores y debe cumplir con los estndares de evidencia UpToDate.

Poltica de conflicto de intereses