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DE LA EDUCACIN
ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA
TEMA
DOCENTE DE PRCTICA:
INTEGRANTES:
SECCIN: EN8M1
TURNO: Maana
GRUPO: F
LIMA - PER
2014
1
DEDICATORIA
2
INTRODUCCIN
3
INDICE
DEDICATORIA...2pag.
INTRODUCCIN3 pag.
I.VALORACIN
A. DATOS
GENERALES7-8 pag.
B. VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON..10 pag.
C. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA / ANALISIS E
INTERPRETACIN..15 pag.
II.DIAGNOSTICO
A. FORMULACIN DE DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA............................................................. 20pag.
B. PRIORIZACIN DE LOS DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA.21 pag.
III.PLANEAMIENTO
IV.EJECUCIN...38.pag.
V.EVALUACIN
ANEXO.........................67pag.
4
MEDICAMENTOS84.pag.
BIBLIOGRAFIA.109pag.
5
I
VALORACIN
6
Edad : 80 Aos.
Sexo : Femenino.
Etapa de vida : Adulto Mayor.
Raza : Mestiza
Lugar de Nacimiento : Chiclayo
Fecha de Nacimiento : 30-10-1935
Domicilio Actual : Canevaro
Estado civil : Soltero
Religin : Catlico.
Grado de estudio : 2do de primaria
Servicio : Pabelln 4-34
Cobertura Social : Indigente Total (Gratuito)
Cuarto : 34
Fecha de ingreso : 01-04-1989
N Historia Clnica : 15235
Fecha de toma de informacin: : 15-06-2015
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre Falecido de Neumonia
Madre Del Corazon
Hermana Cardiopatia Congenita
ENFERMEDADES ANTERIORES:
Fibrosis
Poliomelitis
Amigdalitis Cronica
INTERVENCIONES QUIRURGICA
Histerectomia
Pierna Derecha por Poliomielitis
DIAGNOSTICO MEDICO:
HTA- INSOMNIO
7
SECUELAS DE POLIOMELITIS
EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemoglobina: 10.20mg/dl
Hematocrito 31mg/dl
Leucocitos 4,050mm3
Glucosa 81 mg/dl
Albumina 4.11 mg/dl
Colesterol 151 mg/dl
Triglicridos 244 mg/dl
TRATAMIENTO:
DC + LAV + CFV
Captopril 10mg C/12 horas M/N (8am-8pm)
Alprazolan 0.5 mg C/24 Horas N (8pm)
SIGNOS VITALES
Presin Arterial : BI: 180/60 mmHg , BI: 160/70 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 76 x
Frecuencia Respiratoria: 18 x
Temperatura: 36.7 C
CASO CLINICO
8
La Sra Anita Bulln Sanchez Adulta Mayor de 80 aos de sexo feminino, se
encuentra en el Centro De Atencin Residencial Geronto Geritrico Ignacia
Rodulfo Vda. De Canevaro hace 26 aos , fue ella misma que vino a integrarse
al Asilo porque sus familiares estn en Chiclayo y viva con su tia en Lima pero
como fallecio ella decidio ir al albergue. Se encuentra en silla de ruedas, a la
interaccion no se encuentra orientada en tiempo, espacio y en personas
(LOTEP). Al examen fisico se aprecia cabeza normocefalica, con presencia de
poca implantacin de cabello y presencia de canas ,piel tibia ,seca, no hidratada,
presenta ojos simtricos en ambos , en el ojo izquierdo le operaron de catarata
y le colocaron lentes intraocular a pesar de ello no puede ver hace 3 aos, y el
ojo derecho ve borroso de lejos y de cerca mira solo letras grandes no pequeas.
En cuanto su audicin disminuida solo escucha cuando se le habla en voz alta,
con fosas nasales permeables , en la fosa izquierda tiene dificultas para respirar
, no presenta secreciones, mucosa oral plida, dentaduras incompletas. Se
observa en sus miembros inferiores secuelas de polio y cicatriz en la pierna
derecha porque fue operada a los 13 aos. A la interaccin pronuncia bien las
palabras, responde adecuadamente y en voz alta las preguntas que se le hace
siendo las respuestas coherentes.
Se encuentra en una silla de ruedas y se le observa adelgazado y ligeramente
encorvado , con uas limpias y cortas, presencia onimicosis en uas de los pies.
No hay presencia de micosis. Con una vestimenta de acuerdo a la estacin y
con buen aseo personal. Al control de signos vitales T: 36.7, PA: brazo derecho:
180/ 60 mmHg y brazo izquierdo: 170/60 mmHg; P: 76x y R: 18 x. Paciente
adulta mayor pesa 47.6 Kg y mide 1,54cm. IMC de 19.82
En exmenes de laboratorio presenta: Hb = 10.2 mg/dl; glucosa = 81 mg/dl;
albumina = 4.11g/dl; colesterol = 151 mg/dl; triglicridos = 244 mg/dl. Recibiendo
un tratamiento: Captopril 10 mg M/T c/ 12 Horas y Alprazolan 0.5 mg c/24 horas.
9
Cabeza- Cabello - Uas
Cambios em el Envejecimiento Cambios alterado presentes
Disminucin de la velocidad de PAM se observa con cabello
crecimiento del pelo. en la ropa la cual nos inca
Aparecen las canas por la cada del cabello (alopecia),
prdida de melanina en el pequeo y dbil.
folculo piloso. PAM presenta ms de un 90 %
Perdida de pelo frontotemporal de canas en su cabellera.
(alopecia andrognica). PAM presenta aumento en
Tambin puede aparecer cantidad y tamao de vello en
alopecia difusa por deficiencia pabelln auricular y fosas
de hierro, hipertiroidismo. nasales.
Hay aumento de vello en los Uas presenta onicomicosis
pabellones auriculares, cejas y en uas de los pies
orificios nasales.
Uas: crecimiento continuo,
mayor dureza, espesas y
difciles de cortar.
OJOS
cambios en el envejecimiento cambios alterados presentes
Disminucin de la agudeza y
la amplitud del campo visual. PAM operado hace 5 aos de
Disminucin de las clulas Catarata en ojo izquierdo
de la conjuntiva que PAM presenta nubosidad en el
producen mucina, lubricante cristalino de ambos ojos, la cual
para el movimiento del ojo, se observa ms pronunciados o
esto causa la queratitis seca. marcados en el ojo izquierdo, por
La conjuntiva tambin puede lo que presenta un deterioro de la
manifestar metaplasia e agudeza visual.
hiperplasia, que conduce a
la acumulacin de lquido en
el espacio de unin entre la
esclertica y la crnea.
En la esclertica se
depositan depsitos de
sales de calcio y colesterol,
esto se denomina arco senil.
Con la edad la pupila tiende
a hacerse ms pequea,
reacciona de forma ms
perezosa a la luz y se dilata
ms lentamente en la
oscuridad y experimentan de
10
dificultad cuando pasan de
un ambiente luminoso a otro
ms oscuro
OIDOS
Cambios en el envejecimiento Cambios alterados presentes
En el odo existe una prdida PAM a la interaccin se detecta
de la agudeza auditiva como una disminucin marcada de la
consecuencia de la audicin en ambos odos.
degeneracin del nervio Aumento del cerumen y
auditivo. crecimiento de los vellos
Anatmicamente existe un auditivos
aumento del tamao del
pabelln de la oreja por
crecimiento del cartlago.
La membrana timpnica est
engrosada.
Hay una proliferacin de
pelos en el odo y el acumulo
de cerumen en el odo.
GUSTO-OLFATO
Cambios en el envejecimiento Cambios alterados presentes
El gusto y el olfato suele PAM refiere que no le encuentra
estar disminuido por la sabor ni aroma a las comidas,
disminucin de papilas que al pasar el tiempo fue
gustativas, atrofia de la perdiendo el gusto.
lengua, y el nervio olfativo se Se evidencia vellos en ambas
degenera. fosas nasales y un leve aumento
Se pierden papilas gustativas de la nariz.
siendo especialmente
llamativa la prdida de la
percepcin del gusto para los
sabores dulces.
La nariz se ve aumentada de
tamao por crecimiento
continuo del cartlago y en el
varn suelen proliferar pelos.
TACTO
cambios en el envejecimiento cambios alterados presentes
11
El tacto suele estar PAM refiere sentir frio por ello la
disminuido, sobre todo la utilizacin de ropa acogedora.
sensibilidad trmica
SISTEMA RESPIRATORIO
Cambios en el envejecimiento Cambios alterados presentes
Las alteraciones debidas a la
edad en la ventilacin y la PAM se observa ventilando
distribucin de los gases se espontneamente pero la
deben a alteraciones de la cantidad y profundidad estn
distensibilidad de la pared disminuido lo que se debe al
torcica, como la pulmonar. proceso de envejecimiento
Con la edad la fuerza de los natural
msculos respiratorios es
menor.
Tambin existe rigidez,
prdida de peso y volumen,
y eso produce un llenado
parcial.
Existe una disminucin del
nmero de alvolos y eso
provoca dilatacin en los
bronquiolos y conductos
alveolares.
La distensibilidad de la
pared torcica disminuye de
manera gradual al avanzar la
edad.
Las respuestas a la hipoxia y
a la hipercapnia disminuyen
con la edad, por este motivo
los ancianos son ms
vulnerables a la reduccin
de los niveles de Oxgeno.
Existe una prdida del reflejo
tusgeno eficaz, esto
contribuye a la propensin a
la neumona, tambin existe
una disminucin a la
inmunidad humoral y celular
que facilitan la infeccin.
Sistema cardiovascular
12
Cambios en el envejecimiento Cambios alterados presentes
El corazn puede sufrir
atrofia, puede ser moderada PAM: PA: brazo derecho: 180/
o importante, disminuye de 60 mmHg y brazo izquierdo:
peso y volumen. 170/60 mmHg;
Tambin existe un aumento P: 76x
moderado de las paredes del R: 18 x
ventrculo izquierdo, slo T: 36.7 C
est exagerado en individuos
hipertensos.
El tamao de la aurcula
izquierda aumenta con la
edad.
Las paredes de los vasos
arteriales se vuelven ms
rgidas y la aorta se dilata y
se alarga.
Aparece rigidez valvular
debido al engrosamiento y
prdida de la elasticidad.
Tambin se depositan
sustancias en las paredes de
los vasos dando lugar a la
esclerosis y una disminucin
de la red vascular
Existe enlentecimiento del
llenado diastlico inicial y es
atribuido por cambios
estructurales en el miocardio
del ventrculo izquierdo,
Puede existir un cuarto ruido
cardiaco llamado galope
auricular.
La hemodinmica est
alterada no se debe por la
insuficiencia provocando un
aumento de la frecuencia en
cuanto a ritmo, fuerza y un
aumento de la presin
arterial.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Cambios en el envejecimiento Cambios alterados presentes
13
Existe una disminucin de la PAM presenta piezas dentarias
movilidad y de los incompleta
movimientos peristlticos, la Abdomen blando depresible con
reduccin del tono muscular presencia de ruidos hidroaereos
de la pared abdominal, atrofia Refiere realizar sus
de la mucosa gstrica, la deposiciones normales.
disminucin de HCl generan
en el anciano dificultades.
Existe prdida de piezas
dentarias que dificultan la
masticacin y la disminucin
en la produccin de saliva,
contribuyen a la sequedad
bucal y a la prdida de la
sensacin gustativa.
En el colon existe atrofia e
insuficiencia funcional por la
disminucin del peristaltismo.
Reduccin de su funcin
motora que lleva en el
estmago a un retraso o en el
vaciamiento y en el intestino
a una tendencia al
estreimiento.
Se produce disminucin de
la secrecin gstrica que
dificulta la absorcin de
algunos elementos adems
se secretan en menor medida
algunas hormonas
gastrointestinales.
SISTEMA RENAL
Cambios en el envejecimiento Cambios alterados presentes
El aumento de la edad PAM se encuentra con paal.
produce una prdida de Refiere que orina 3 veces al da
masa renal, y el peso del en un buen volumen.
rin disminuye desde el Se evidencia que hay
valor normal de 250-270 a disminucin de vello pubiano.
180-200.
La prdida de la masa renal
es principalmente cortical, el
nmero de glomrulos
disminuye.
El flujo sanguneo renal
disminuye, pasando de los
14
1.200ml/minuto a
800ml/minuto., se debe a
modificaciones anatmicas.
Tambin hay una prdida de
volumen y de la capacidad
de concentrar la orina.
Se produce un debilitamiento
del esfnter de la uretra, la
vejiga pierde tono y se pierde
la capacidad de la miccin
completa, quedando orina
residual.
Los rganos genitales
aparecen cambios como la
prdida de vello pbico,
atrofia, prdida de secrecin,
facilitndose las infecciones.
hay un descenso de tamao
y peso de los testculos,
prdida de vello pbico y un
aumento del tamao de la
prstata.
15
Se pierde tambin masa
sea lo que favorece la
aparicin de osteoporosis y
fracturas.
Existe una disminucin de la
talla, causado por el
estrechamiento de los discos
vertebrales. Aparece cifosis
dorsal que altera la esttica
del trax.
Hay aumento de la curvatura
de la columna vertebral,
llamada xifosis.
La marcha se altera con
disminucin del braceo y
aumento de la base de
sustentacin
SISTEMA TEGUMENTARIO
cambios en el envejecimiento cambios alterados presentes
16
colgeno y aparicin de las
arrugas.
Disminuyen las glndulas
sudorparas con disminucin
de la sudoracin a lo que
predispone al anciano a
alteraciones en la regulacin
de la temperatura.
SISTEMA NEUROLOGICO
cambios en el envejecimiento cambios alterados presentes
17
reciente innata
conservndose la
inteligencia a largo plazo
adquirida.
No hay modificacin global
de la personalidad, pero es
frecuente la presencia de
rasgos paranoides y quejas
hipocondracas
18
II
DIAGNOSTICO
19
A. FORMULACIN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
B. Deterioro de la ambulacin r/c incapacidad para trasladarse por s mismo
e/p encontrarse en silla de ruedas.
C. Trastorno Del Patrn Del Sueo R/C Cambio Fisiolgico Propio De La
Edad (Envejecimiento) M/F Verbaliza Tener Dificultad Para Dormir.
D. Dficit Del Autocuidado: Bao r/c deterior musculo esqueltico, debilidad
e/v dificultad para trasladarse de la silla a la ducha.
E. Disminucin Del Gasto Cardiaco R/C Alteracin De La Precarga E/V HTA
180/90mmHg
F. Deterioro De La Denticin R/C Malos Hbitos De Alimentacin E Higiene
E/V No Asista Al Dentista Peridicamente, Coma Alimentos Muy Dulces
G. Disposicin Para Mejorar La Eliminacin Urinaria M/F Me Pongo Paal
Solo En La Noche Para No Levantarme
DIAGNOSTICO REALES
DIAGNOSTICO DE RIESGO
20
6. Riesgo De Cada R/C Deterioro Del Equilibrio Es Cala De Tinetti =15 ,Uso De
Silla De Ruedas
21
II
PLAN
DIDACTICO
22
III
DIAGNOSTICO
S
23
24
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS/ INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACION PARAMETRO
ENFERMERIA PARAMETRO ENFERMERIA OBSERVADO
ESPERADO
1. Trastorno Del Patrn P.A.M Mejorara Patrn 1. Escucha Activa. 1. Demuestra inters en el
Del Sueo R/C Cambio Del Sueo Durante problema del P.A.M Verbalizo
Fisiolgico Propio De La Estancia En Centro De 2. Educar sobre no beber 2. Las sustancias que Tener
Edad (Envejecimiento) Reposo. sustancia que alteren su contienen cafena Problemas De
M/F Verbaliza Tener descanso(caf, gaseosas, alteran el sueo por lo Sueo
Dificultad Para Dormir. etc ) que se debe evitar. No Mejoro
Dominio 4 Parmetro Esperado: Calidad De
Clase 1 No Verbaliza 3. Educar sobre evitar ingesta 3. La ingesta abundante Sueo(Horas)
Tener Problemas de abundantes lquidos en la de lquidos promueve
De Sueo noche. que el P.A.M acuda la
Mejora Calidad De bao repetidas veces
Sueo(Horas) durante la noche
interrumpiendo su
sueo.
25
4. Educar sobre realizar 4. El gasto de energa
actividades que requieran durante el da hace que
gasto de energa durante el el cuerpo se relaje
da. encontrando conciliar el
sueo con facilidad.
5. Ensear ejercicios de 5. Los ejercicios de
relajacin previos al relajacin ayudan a
descanso. despejar la tensin,
liberar la mente y por lo
tanto ayudan a reposar
las horas de sueo
adecuadas.
6. Sugerir que comunique a su 6. Permite tener
mdico si la molestia controlada la alteracin
persiste. mediante la ayuda de
un profesional de la
salud que prescribir
una medicacin de
acuerdo a la edad peso
26
talla y/o patologas del
.PA.M
7. La farmacologa elegida
7. Tomar medicamentos para conciliar el sueo
prescritos por su mdico al son los relajantes
horario y dosis indicado. ansiolticos(alprazolan-
diazepan-clonazepan)
que actan a nivel
central logrando la
sedacin peridica del
P.A.M
27
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS/
INTERVENCIONES DE PARAMETRO
ENFERMERIA PARAMETRO FUNDAMENTACION
ENFERMERIA OBSERVADO
ESPERADO
28
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS/
INTERVENCIONES DE PARAMETRO
ENFERMERIA PARAMETRO FUNDAMENTACION
ENFERMERIA OBSERVADO
ESPERADO
3.Disminucion Del Gasto P.A.M Mejorara 1. Controlar peridicamente los 1. Permite identificar
Cardiaco R/C Alteracin Gasto Cardiaco signos vitales con nfasis signos alterados y actuar No
De La Precarga E/V Durante Estancia (P.A,FC) oportunamente. presento
HTA,180/90 mmHg En Centro De Presin
Dominio 4 Reposo. 2. Verificar la toma de medicacin 2. Permite controlar la Arterial
Clase 4 prescrita alteracin de la presin Dentro De
Parmetro (desyuno,almuerzo,cena, arterial existente. Valores
esperado: segn indicacin mdica. Normales
Presin Arterial
Dentro De 3. Comunicar cualquier alteracin 3. Ayuda a la atencin
Valores ala mdico de guardia. inmediata ante cualquier
Normales. eventualidad de riesgo
del P.AM.
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4. Administrar medicacin
prescrita(antihipertensivo) 4. Los antihipertensivos
ayudan a la nivelacin
de la presin arterial
5. Reevaluar signos vitales
(media hora despus de 5. Permite mantener
administrado el medicamento) controlada la P.A. y la
verificar la eficacia del
medicamento
anteriormente
administrado
6. Evitar visitar hasta pasado el
episodio y monitorear al P.AM 6. Brinda al P.A.M
hasta que regularice signos tranquilidad durante
vitales. atencin y lo guarda en
reposo hasta que se
mejore.
30
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS/ INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACION PARAMETRO
ENFERMERIA PARAMETRO ENFERMERIA OBSERVADO
ESPERADO
4. Dficit Del Autocuidado: P.A.M mejorara 1. Comunicar Al P.A.M Sobre El 1. Brinda confianza sobre
Bao r/c deterior musculo autocuidado: bao Procedimiento A Realizar el procedimiento a
esqueltico, debilidad e/v durante estancia en (bao). realizar.
dificultad para trasladarse centro de reposo. 2. Ayudar en el traslado del 2. Previene cadas. Verbalizo
de la silla a la ducha. P.A.M. en conjunto con el querer
Dominio 4 Parmetro personal tcnico. baarse ms
Clase 5 esperado: 3. Brindar atencin y apoyo en el 3. Permite mejorar la seguido.
Verbaliza querer bao del P.A.M. calidad de atencin del Mejoro apoyo
baarse ms P.A.M. en el bao
seguido. 4. Ensear al P.A.M la 4. Imparte conocimiento y (ayuda por
Mejora apoyo en importancia del bao. concientiza sobre la iniciativa)
el bao (ayuda importancia de la
por iniciativa) remosicion de clulas
muertas.
31
5. Educar al P.A.M a jabonarse 5. Da al P.A.M una
por s mismo. actividad ms que puede
realizar y sentirse que
6. Trasladar al P.A.M despus tambin ayuda.
del bao a su unidad (cuarto) 6. Previne cadas y da
seguridad al P.A.M.
32
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS/ INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACION PARAMETRO
ENFERMERIA PARAMETRO ENFERMERIA OBSERVADO
ESPERADO
33
5. Reevaluar lo enseado. 5. Permite saber el grado
de fijacin de lo
enseado y disipar
dudas.
34
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS/ INTERVENCIONES DE
FUNDAMENTACION PARAMETRO
ENFERMERIA PARAMETRO ENFERMERIA
OBSERVADO
ESPERADO
6. Riesgo De Cada R/C P.A.M Reducir El 1. Aplicar la escala de down 1. Pertite identificar signo de
Deterioro Del Equilibrio Es Riesgo De Cada town al P.A.M. peligro de cada del P.A.M
Cala De Tinetti = 15 ,Uso Durante Estancia 2. Permite identificar lugar No
De Silla De Ruedas. Enn Centro De 2. Valorar los pisos de la unidad inadecuado para el P.A.M. verbalizo
Dominio 11 Reposo. del P.A.M cadas.
Clase 2 Parmetro 3. Identifica el deterioro o mal No presento
Esperado: funcionamiento del Calzado
No verbaliza 3. Valorar la silla de ruedas que dispositivo siendo peligro adecuado.
cadas. utiliza el P.A.M. para el P.A.M. Down town
Calzado en riesgo.
adecuado. 4. Valorar pasadizos del 4. Permite identificar
Down town establecimiento barandillas de apoyo si nos
normal. hubiera sugerir la
colocacin.
35
5. Valorar el bao 5. Permite visualizar las
zonas de riesgo baldosas
hmedas,deterioradas,etc
36
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS/ INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACION PARAMETR
ENFERMERIA PARAMETRO ENFERMERIA O
ESPERADO OBSERVAD
O
7.Disposicion Para P.U Mejorara 1. Educar Al P.A.M. sobre la 1. Permite prevenir cadas
Mejorar La Eliminacin Eliminacin Urinaria ingesta de lquidos en la permite tener que acudir Uso paal
Urinaria M/F Me Pongo Durante Estancia En noche. al bao y/o miccionar a Controlo
Paal Solo En La Noche Centro De Reposo. cada rato en el paal. esfnteres
Para No Levantarme Parmetro Esperado: Uso chata
Dominio 3 No usa paal 2. Ensear al P.A.M ejercicios 2. Refuerza los msculos
Clase 1 Controla esfnteres de kegel. plvicos y evitar el escape
Usa chata de orina hasta encontrar
un dispositivo cercano
(chata).
37
condicin hacindola
dependiente de el.
4. Educar al P.AM sobre las
UPP. 4. Educa sobre los factores
y/o causas de su
formacin como son la
humedad prolongada del
paal.
5. Reevaluar Todo Lo
Enseado 5. Permite reforzar dudad y
ver la fijacin del
conocimiento impartido
ha sido clara y precisa.
38
IV
EJECUCION
39
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA SI EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
X
Sugerir que comunique a su mdico si la
molestia persiste.
Tomar medicamentos prescritos por su
X
mdico al horario y dosis indicado.
40
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA SI EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
41
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA SI EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
(desyuno,almuerzo,cena, segn
Dominio 4
indicacin mdica.
Clase 4
42
Evitar visitar hasta pasado el episodio y
monitorear al P.AM hasta que regularice
signos vitales.
43
DIAGNOSTICO DE SI EN
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NO EJECUTO
ENFERMERIA EJECUTO PROCESO
X
Comunicar Al P.A.M Sobre El
4. Dficit Del Autocuidado: Procedimiento A Realizar (bao).
Bao r/c deterior musculo Ayudar en el traslado del P.A.M. en
X
esqueltico, debilidad e/v conjunto con el personal tcnico.
dificultad para trasladarse de la Brindar atencin y apoyo en el bao X
silla a la ducha. del P.A.M.
Dominio 4
X
Ensear al P.A.M la importancia
Clase 5
del bao.
44
X
45
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA SI EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
Dominio 11
Reevaluar lo enseado- X
46
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA SI EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
Dominio 11 P.A.M.
Valorar pasadizos del establecimiento
X
Clase 1
Valorar el bao.
X
47
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA SI EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
Reevaluar lo enseado.
X
48
49
NIVELES DE ATENCION GERIATRICOS
Es por eso que el adulto mayor Anita Bulln Sanchez que se encuentra en el
Albergue Canevaro desde el 01de abril de 1989, recibiendo los siguientes
cuidados:
50
AUTOCUIDADO
DOROTHEA OREM
SUS TEORAS:
Dorothea no tuvo un autor que influyo en su modelo, pero si se ha sentido
inspirada por varios agentes relacionados con la enfermera como son:
Nightingale, Peplau, Rogers y entre otros
Ha descrito la Teora General del Autocuidado, la cual trata de tres subteoras
relacionadas:
51
Accin de la enfermera: Cumple con el autocuidado teraputico del
paciente; Compensa la incapacidad del paciente; da apoyo al paciente y
le protege.
52
AUTOCUIDADO EN EL PACIENTE CASO
Estos cuidados son los que debemos realizar con la seora Anita Bulln Sanchez
para mantener una buena calidad de vida y sobre todo en su autocuidado
personal.
AUTOCUIDADO DE LA PIEL
53
AUTOCUIDADO DE LA CAVIDAD BUCAL
De preferencia, use cepillo dental para su limpieza, que sean de cerdas
suaves, y debe cambiarlo peridicamente.
Cepillarse los dientes y enjuagarse la boca al levantarse y despus de
cada comida, con pasta dental, bicarbonato hay que enjuagarse la boca
con agua limpia.
Tener cuidado que no queden restos de comida entre los dientes.
Utilizar una gasa, o un pedazo de tela limpia envuelta en uno de los
dedos, y limpiar donde su cepillo no ingresa.
No introducir palillos, ramas de hierbas, ni puntas entre los dientes, esto
puede causar heridas e infecciones
Al realizar la limpieza de los dientes con el cepillo, tambin se debe
masajear las encas, esto ayuda a la circulacin; de esta manera se
evita que las encas enrojezcan y sangren. Adems tambin ayuda
para que los dientes no se aflojen, muevan y caigan.
No usar sustancias que puedan daar la dentadura.
AUTOCUIDADO NUTRICIONAL
Los alimentos deben contener poca grasa.
Evitar el consumo de caf, t.
Comer siempre a la misma hora, en pequeas cantidades, 4 a 5 veces
al da.
Masticar bien los alimentos, comer despacio y en bocados pequeos.
Si existen dificultades para la masticacin, los alimentos se pueden
rallar, moler o cortar en trozos pequeos.
54
ACTIVIDAD FISICA
Antes d iniciar una actividad fsica pasiva o continua realizarse una
revisin de esfuerzo cardiaco
De acuerdo a grado de independencia se realizara con ejercicios
pasivos, luego se aumentara paulatinamente las sesiones de los
ejercicios
Ayuda a fortalecer los huesos y msculos
Mejora el estado de nimo (liberando endorfina)
Mejora el funcionamiento de los pulmones y el corazn
Disminuye los niveles altos de colesterol malo, que es la grasa que se
acumula en las arterias y nos crea problemas de circulacin y del
corazn.
Mejora la capacidad mental, como la atencin, la concentracin y la
memoria.
Fortalece el sistema inmunolgico contra las enfermedades como la
diabetes, colesterol e hipertensin
VIRGINIA HENDERSON
14 NECESIDADES
55
Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como : " la funcin de
la enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realizacin de sus
actividades que contribuyan a su salud , recuperacin o una muerte digna , que
ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento
necesario. De tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible
56
cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo
fsico, psicolgico, sociolgico o por falta de conocimiento.
57
ruedas, no puede caminar por
antecedentes de poliomielitis,
presenta disminucin de tono y fuerza
muscular en miembros inferiores,
presenta disminucin en la amplitud
de movimientos, presenta una
presin arterial: brazo derecho: 180/
60 mmHg y brazo izquierdo: 170/60
mmHg; frecuencia cardiaca: 76x. se
le aplic una escala de tinetti ,
downton y escala de la cruz
roja(incapacidad fsica) teniendo
como puntaje:
Tinetti:
Cruz roja fsica :
58
segn escala de Norton teniendo un
puntaje: 15 riesgo de UPP.
Yesavage:
Lawton:
Barthel:
59
Necesidad bsica de aprender Capacidad de comprensin normal,
Conocedor de su tratamiento mdico
y horario de administracin. Muestra
inters ante los cambios. Se aplic la
Escala de Minimental y Pfeiffer
obteniendo un puntaje:
Minimental: 35 normal
Pfeiffer:0 errores intacto (no
hay deterioro intelectual)
60
SINDROMES GERIATRICOS
La adulta mayor Anita Bulln Sanchez presenta un alto riesgo de cadas ya que
presenta dificultad para movilizar los miembros inferiores y se encuentra en silla
de ruedas, en cualquier momento con el traslado de un lugar para otro, pueden
ocasionar un cada imprevista.
La adulta mayor Anita Bulln Sanchez usa paal para ir a dormir y evitar
accidentes por las noches a la hora que se levante, pero a la interaccin refiere
que si controla esfnteres, siente deseo de orinar siempre, por lo cual en su
cuarto tiene su bacn para su miccin.
61
La Adulta mayor Anita Bulln Sanchez se encuentra la mayor parte del tiempo
en una silla de ruedas, por lo que se le aplico la escala de Norton.
ESTADO ESTADO
ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
GENERAL MENTAL
4.
4. BUENO 4. ALERTA 4. TOTAL 4. NINGUNA
CAMINANDO
3. CON
3. DEBIL 3. APTICO 3. OCASIONAL
AYUDA 3. DISMINUIDA
2. MUY
2. MALO 2. CONFUSO 2. SENTADO 2. URINARIA
LIMITADA
1. MUY 1. 1. DOBLE
1. EN CAMA 1. INMOVIL
MALO ESTUPOROSO INCONTINENCIA
El resultado fue 15 puntos que significa que el Sra. Anita Bulln Sanchez tiene
riesgo de desarrollar UPP.
62
REHABILITACIN
SISTEMA RESPIRATORIO
Cambios en el Cambios alterados Rehabilitacin en el PAM
envejecimiento presentes
63
SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO
cambios en el cambios alterados Rehabilitacin
envejecimiento presentes
La prdida de fuerza es Adulto Mayor Ejercicios:
la causa principal del se observa con Acondicionamiento
envejecimiento, hay un movilidad motora general
descenso de la masa deteriorado, Contrarrestar atrofia
muscular, pero no se movimientos finos difusa y debilitamiento
aprecia por el aumento disminuidos. Mantener y aumentar
de lquido intersticial y de se encuentra en silla de arcos de movilidad,
tejido adiposo. rueda fuerza muscular,
Hay una disminucin de se observa con masa resistencia,
la actividad, la tensin muscular disminuida lo Coordinacin, balance
muscular y el periodo de que hace difcil caminar muscular y postura
relajacin muscular es o movilizarse de
mayor que el de manera independiente Precauciones:
contraccin. Disminuye y secuelas de Frecuencia
el agua corporal en el poliomielitis. cardiaca
organismo. los huesos se podemos Fractura
En un joven el agua deducir que hay espontnea
representa descalcificacin. Evitar el dolor
aproximadamente al Evitar la fatiga
60% del peso corporal
pasando al 50% en los Mtodo de aplicacin:
ancianos.
Se pierde tambin masa Ejercicios Activos
sea lo que favorece la Ejercicios Asistidos
aparicin de Ejercicios Pasivos
osteoporosis y fracturas. Ejercicios Resistidos
Existe una disminucin Ejercicios Progresivos
de la talla, causado por Ejercicios Resistidos
el estrechamiento de los
discos vertebrales. Estos ejercicios mantienen
Aparece cifosis dorsal activos los msculos para
que altera la esttica del evitar que se atrofien y pierdan
trax. su funcin, adems se puede
Hay aumento de la realizar masaje para activar la
curvatura de la columna circulacin.
vertebral, llamada
cifosis. Para la rehabilitacin fsica
La marcha se altera con se puede utilizar tcnicas y
disminucin del braceo y aditamentos de apoyo
aumento de la base de como por ejemplo lo que
sustentacin podemos usar con la Sra
Anita Bulln es silla de
rueda
64
SISTEMA NEUROLOGICO
cambios en el envejecimiento cambios alterados Rehabilitacin
presentes
Realizaremos
El cerebro pierde tamao y peso, se PAM movimientos terapias para
pierde tono al perder neuronas y descoordinados, mantener el
existe un enlentecimiento de los tembloroso. movimiento motor
movimientos. Disminucin de la fino y no se
A nivel funcional hay una capacidad de deteriore, mediante
disminucin generalizada de la recordar. pintura escritura o
sensibilidad y aparece el temblor deshilachar telas,
senil. adems para
El cerebro con el envejecimiento fortalecer la
sufre una atrofia con disminucin del memoria
peso, aumento de los surcos entre realizaremos juegos
circunvoluciones y un aumento de mentales, sumas no
las cavidades del interior. Se altera tan complejas,
la capacidad de coordinacin y de lecturas de cuentos,
control muscular dando lugar a un recordndole el da,
enlentecimiento psicomotor mes, ao y estacin.
Hay una prdida de memoria etc
reciente o de corto plazo.
Disminucin en la capacidad de
aprendizaje relacionada
fundamentalmente con trastornos de
memoria de fijacin, que es la que
almacena la informacin. Esta
conservada la memoria de
evocacin.
La inteligencia no se altera en
cuanto al cociente intelectual
aunque parece disminuida la
inteligencia reciente innata
conservndose la inteligencia a
largo plazo adquirida.
No hay modificacin global de la
personalidad, pero es frecuente la
presencia de rasgos paranoides y
quejas hipocondracas
65
CUIDADOS PALIATIVOS
Un cuidado ptimo del adulto mayor debe ser sensible a los valores personales,
culturales y espirituales, las creencias y prcticas, y se extiende en el apoyo a la
familia y amigos incluyendo el periodo de luto.
66
V
EVALUACIN
67
A. EVALUACIN DEL PLAN DE CUIDADOS
El presente trabajo de Enfermera ha tenido como objetivo brindar un cuidado
integral con responsabilidad, calidez, eficiencia, eficacia y calidad humana donde
se identific las diferentes necesidades y/o problemas que presenta La Adulta
Mayor Anita Bulln Sanchez , para luego satisfacerlas mediante las
intervenciones de Enfermera, utilizando un juicio crtico, el plan desarrollado
solo se tom en cuenta los problemas prioritarios por ello se logr mejorar
paulatinamente su problema de movilidad fsica, riesgo de deterior de la
integridad cutnea, ansiedad porque es importante para su confort y estado
anmico adems se consider tambin el riesgo de cadas relacionado deterioro
de la movilidad fsica que debido a su enfermedad repercute o expone la persona
usuaria a adquirir infecciones. Por lo tanto el logro un 70% de los objetivos
planteado y el 30% quedando en proceso.
1. VALORACIN:
La recoleccin de los datos fue muy favorable ya que la persona usuaria se
mostr colaboradora, comunicativa pese a los cambios degenerativos propios de
su edad y de su enfermedad avanzada, pudo responder a todas las preguntas
realizadas con exactitud, para luego clasificar los datos significativos
agrupndolos en los dominios correspondientes para ser confrontados e
interpretados con apoyo de las diferentes fuentes bibliografas.
2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
Se establecieron un juicio crtico para identificar los problemas reales, de riesgo
y de bienestar segn prioridad que existe en la persona usuaria, para poder
realizar las intervenciones de enfermera.
3. PLANIFICACIN :
En la planificacin se plante las intervenciones segn prioridad teniendo en
cuenta el riesgo de vida, as mismo considerndose los diagnsticos por
prioridad con el objetivo de que los cuidados planificados respondan a los
problemas y satisfacer las necesidades de la persona usuaria.
68
4. EJECUCIN:
Se puso en prctica el plan de cuidados establecidos para la persona usuaria,
segn la elaboracin previa; para conducir a la persona usuaria hacia la ptima
satisfaccin de sus necesidades.
5. EVALUACIN:
El resultado final del proceso de atencin de enfermera se consider a la
persona como un persona holstica cumplindose con los objetivos planteado.
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ANEXOS
70
PATOLOGIAS
HIPERTENSIN ARTERIAL
Una
presin arterial normal es cuando la presin arterial es menor a 120/80
mmHg la mayora de las veces.
Si
los valores de su presin arterial son de 120/80 o ms, pero por debajo de
140/90, esto se denomina prehipertensin.
CAUSAS
Muchos factores pueden afectar la presin arterial, entre ellos:
A usted muy probablemente le digan que su presin arterial est demasiado alta
a medida que vaya envejeciendo. Esto se debe a que los vasos sanguneos se
vuelven ms rgidos con la edad. Cuando esto sucede, la presin arterial se
eleva. La hipertensin arterial aumenta la probabilidad de sufrir un accidente
cerebrovascular, un ataque cardaco, insuficiencia cardaca, enfermedad renal o
muerte prematura.
Es afroamericano.
Es obeso.
72
Toma demasiado alcohol (ms de un trago al da para las mujeres y ms de
dos para los hombres).
Tiene diabetes.
Fuma.
SNTOMAS
La mayor parte del tiempo, no hay sntomas. En la mayora de los pacientes, la
hipertensin arterial se detecta cuando van al mdico o se la hacen medir en otra
parte. Debido a que no hay ningn sntoma, las personas pueden sufrir
cardiopata y problemas renales sin saber que tienen hipertensin arterial.
La hipertensin maligna es una forma peligrosa de presin arterial muy alta. Los
sntomas abarcan:
Dolor de cabeza fuerte
Nuseas o vmitos
Confusin
Cambios en la visin
Sangrado nasal
PRUEBAS Y EXMENES
73
El mdico medir la presin arterial muchas veces antes de
diagnosticarle hipertensin arterial. Es normal que su presin arterial sea distinta
segn la hora del da.
Todos los adultos deben hacerse revisar la presin arterial cada 1 o 2 aos
si sta fue menor de 120/80 mmHg en la lectura ms reciente.
Las lecturas de la presin arterial que usted se toma en su casa pueden ser una
mejor medida de su presin arterial habitual que las que se toman en el
consultorio mdico.
Lleve el tensimetro casero a sus citas mdicas para que el mdico pueda
verificar si est funcionando correctamente.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir la presin arterial, de tal manera que tenga
un menor riesgo de complicaciones. Usted y su mdico deben establecer una
meta de presin arterial. Si usted tiene prehipertensin, el mdico le
recomendar cambios en el estilo de vida para bajar la presin arterial a un rango
normal. Rara vez se utilizan medicamentos para la prehipertensin.
Usted puede tomar muchas medidas para ayudar a controlar su presin arterial
en casa, como:
74
Tomar mucha agua.
Reducir el estrs. Trate de evitar factores que le causen estrs y pruebe con
meditacin o yoga para desestresarse.
75
A menudo un solo frmaco para la presin arterial no es suficiente para
controlarla, y es posible que usted necesite tomar dos o ms.
EXPECTATIVAS (PRONSTICO)
La mayora de las veces, la presin arterial alta se puede controlar con
medicamentos y cambios en el estilo de vida.
Cuando la presin arterial no est bien controlada, usted est en riesgo de:
Accidente cerebrovascular
PREVENCIN
La mayora de las personas puede evitar que se desarrolle presin arterial alta,
haciendo cambios en el estilo de vida diseados para bajarla.
76
POLIOMIELITIS
Es una enfermedad viral que puede afectar los nervios y llevar a parlisis total o
parcial.
TRANSMISIN
PERIODO DE INCUBACION
Poliomielitis abortiva
Poliomielitis pre-paraltica
Poliomielitis paraltica
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Mdula espinal, ilustracin de las fibras motoras del asta anterior, lugar
que se ve ms afectado en la poliomielitis paraltica.
Normalmente se inicia con fiebre, que ocurre de 5 a 7 das antes que otros
sntomas. Aparecen luego fatiga extrema, dolor muscular y atrofia
muscular que causa parlisis flcida, proximal y asimtrica pudiendo
incluso afectar la respiracin y la deglucin. Es un curso muy infrecuente,
presentndose en 0,01% de los pacientes sintomticos. Pasados varios
aos, debido a la parlisis y la evolucin de la esttica de la columna
vertebral, aparecen trastornos como la escoliosis y deformidades
permanentes
CAUSAS
SNTOMAS
Hay tres patrones bsicos de infeccin por polio: infeccin subclnica, no
paraltica y paraltica. La mayora de las personas tienen infecciones subclnicas
y es posible que no tengan sntomas.
78
SNTOMAS DE INFECCIN SUBCLNICA
Garganta enrojecida
Fiebre leve
Dolor de garganta
Vmitos
Es posible que las personas con la infeccin de polio subclnica no presenten
sntomas o que sean leves y duren 72 horas o menos.
PRUEBAS Y EXMENES
El mdico puede encontrar:
Reflejos anormales
Rigidez de la espalda
Dificultad para levantar la cabeza o las piernas cuando se est acostado boca
arriba
Rigidez de cuello
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas mientras la infeccin sigue
su curso. No hay ningn tratamiento especfico para esta infeccin viral.
79
Las personas con casos graves pueden necesitar medidas de salvamento,
particularmente ayuda con la respiracin. Los sntomas se tratan con base en su
gravedad.
Antibiticos
para las infecciones urinarias.
Calor hmedo (paos calientes, toallas calientes) para reducir el dolor y los
espasmos musculares.
POSIBLES COMPLICACIONES
Problemas pulmonares
Miocarditis
leoparaltico (prdida de la funcin intestinal)
Parlisis muscular, discapacidad o deformidad permanentes
Edema pulmonar
Shock
Infecciones urinarias
PREVENCIN
La vacuna contra la polio previene de manera efectiva la poliomielitis en la
mayora de las personas (la efectividad es superior al 90%).
80
INSOMNIO
El insomnio es una condicin en la que una persona tiene dificultad para dormirse
o permanecer dormido. El insomnio tambin puede ser la sensacin de no haber
dormido lo suficiente. Las personas mayores son ms propensas a tener
problemas con el sueo que las personas jvenes. El insomnio puede ser
temporal (ocurre por das o semanas) o puede ser crnico (ocurre por meses o
aos). El insomnio se puede curar.
SIGNOS Y SINTOMAS
CAUSAS
Puede haber una o ms causas de insomnio. Las causas ms comunes son los
problemas de salud, las medicinas o los alimentos, las condiciones de salud
mental y las costumbres o ambientes que lo rodean por la noche. Las siguientes
son algunas causas de insomnio:
Problemas de salud:
81
o Asma u otros problemas pulmonares como enfisema.
o Reflujo gastroesofgico.
o Enfermedades cardiovasculares.
o Nefropata.
o Diabetes.
o Enfermedad de tiroides.
o Enfermedad de Parkinson.
Medicinas o Alimentos:
o El alcohol puede hacer que se levante muchas veces cada noche. Algunas
personas usan el alcohol para dormir pero el alcohol puede hacer que le
sea difcil quedarse dormido toda la noche.
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Costumbres o Ambientes nocturnos:
o Hacer ejercicio muy cerca de la hora de acostarse (entre las tres horas antes
de acostarse).
DIAGNOSTICO
83
TRATAMIENTO
Medicamentos:
84
o Lleve un registro de las medicinas que usted toma y cundo las toma.
Cuando visite a su mdico, traiga una lista con los nombres de sus
medicinas o los envases de stas. Entrese de la razn por la cual usted
toma cada una de las medicinas. Pregntele a su mdico si las medicinas
que usted toma pudieran afectarle el sueo.
o Los mdicos podran recetarle medicina para el sueo por un corto plazo
para arreglar sus pautasde sueo. Evite de tomar medicinas para el sueo
(tambin llamados sedantes) a largo plazo, a menos que su mdico le diga
que est bien. Estas medicinas pueden causarle adiccin. Con tiempo, es
posible que usted descubra que necesita ms de la medicina para obtener
los resultados usuales, o que la misma cantidad de medicina no funciona
igual que antes. Consulte a su mdico sobre informacin relacionada con la
adiccin a las pldoras para el sueo (sedantes) si piensa que usted tiene
este problema.
85
podra recomendarle que no tome siestas durante el da para que duerma
mejor por la noche.
86
MEDICAMENTOS
ENALAPRIL 10 mg
87
GENRICO: ENALAPRIL 20 mg
COMERCIAL: ENALAPRIL 20 mg
VA: Oral
MECANISMO DE ACCIN:
INDICACIONES:
Tratamiento de la hipertensin.
Tratamiento de la insuficiencia cardaca sintomtica.
Prevencin de la insuficiencia cardaca sintomtica en pacientes con
disfuncin ventricular izquierda asintmatica (fraccin de eyeccin
35%).
CONTRAINDICACIONES
88
En general, ENALAPRIL es bien tolerado, las reacciones adversas se producen
por lo regular en los primeros das de tratamiento y no suelen ser suficientemente
graves como para necesitar la interrupcin del medicamento.
Los efectos secundarios ms frecuentes son tos, vrtigo, cefalea, diarrea, fatiga,
nusea, rash, hipotensin.
CUIDADOS DE ENFERMERA:
89
ALPRAZOLAM 0,5 mg
GENRICO: Alprazolam
COMERCIAL: Alprazolam
VA: Oral
MECANISMO DE ACCIN:
Se cree que ejerce su efecto por unin a los receptores estero-especficos
localizados en SCN. Posee propiedades ansiolticas, hipnticas relajantes
musculares y anticonvulsivantes, as como una actividad especfica en crisis de
angustia.
INDICACIONES:
CONTRAINDICACIONES
90
- Pacientes que padecen miastenia gravis, ya que puede agravar esta
enfermedad
CUIDADOS DE ENFERMERA:
91
ESCALAS
92
ESCALA DE KATZ
93
ESCALA DE TINETTI
94
95
ESCALA DE LA CRUZ ROJA
ESCALA DE
YESAVAGE
96
ESCALA DE LAWTON Y BRODY
97
Clasificacin: Independiente: 7-8 (hombres 5-6)/ Dependiente Parcial: 5-6 (Hombre 3-4) /
Dependiente Total: <4 (Hombre <2)
ESCALA DE BARTHEL
98
Clasificacin:
Dependiente Total: < 20 puntos.
Dependiente Grave: 20 a 35 puntos.
Dependiente Moderada: 40 a 35 puntos.
Dependencia Leve: > 55 puntos.
Independencia Completa: 100 puntos.
99
ESCALA DE MINIMENTAL
100
ESCALA DE PFEIFER
ESCALA DE NORTHON
101
102
EVIDENCIAS
103
104
105
106
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA DE ANITA BULLON
107
108
REALIZANDO EJERCICIOS PASIVOS
109
REALIZANDO LA PRUEBA DE DE SENSIBILIDAD A OLORES
110
BIBLIOGRAFA
111
7. Enfermera gerontolgica: cuidados integrales del adulto mayor 2da edicin,
Espaa Mary M. Burke, Mary H. Walsh.
112