CUESTIONARIO DE EVALUACIN PARA PSICOTERAPIA (1/01)

CEP (PAC)
Programa de Investigacin en Psicoterapia de la Escuela de Medicina de Harvard, Leigh McCullough Ph.D.
Traducido del Ingles por Enrique de-Urquiza, Ph.D. y Lola Fatas, Lic.
Datos personales
Nombre ___________________________________________________________________ Fecha _____________
Direccin _________________________________________ Edad ______ Fec.Nac. _____/____/____ Sexo M F
________________________________________________ Tel. (_____) ________________________________
________________________________________________ Ocupacin __________________________________
________________________________________________ Tel. (Trabajo) (_____) _______________________
Aos de Escolarizacin _____ Estado Civil ______________ Obra Social ______________________________
Vive con ___________________________________________ Ins. Group # ________________________________
Ocupacin de su pareja/ esposo/a ______________________ N. de Hijos _______ Edades ___________________
Persona de contacto en caso de emergencia_______________________________ Tel. (_____) ___________________
Direccin __________________________________________________________ Su relacin con usted___________

MOTIVO DE CONSULTA: Por favor, enumere los principales problemas para los que le gustara tener ayuda en
psicoterapia, y dles una puntuacin usando la escala que aparece a continuacin:
1 --------- 2 --------- 3 --------- 4 --------- 5 --------- 6 --------- 7 --------- 8 --------- 9 --------- 10
Nada grave Algo Grave Bastante grave Muy Grave No podra ser peor PUNTUACIN

1.__________________________________________________________________________________ ___________

2.__________________________________________________________________________________ ___________

3.__________________________________________________________________________________ ___________

Describa brevemente qu ha sido lo que le ha hecho decidirse a buscar ayuda teraputica en esta ocasin (justo
ahora, y no en el pasado o en el futuro) :
_______________________________________________________________________

(Si necesita ms espacio para sus respuestas, puede usar esta pgina por detrs, u otra hoja adicional)
(Eje III) PROBLEMAS DE SALUD: Tiene usted algn problema grave de salud? (Si es as, descrbalo/s)...... No S
__________________________________________________________________________________________________
Problemas: Dolor de cabeza___ Problemas digestivos___ Diarrea ___ Estreimiento___ Problemas de circulacin ___ Le cuesta respirar ___
Orina con mucha frecuencia___ Dolores corporales ___ Problemas menstruales ___

En general, qu puntuacin dara usted a su Salud? Excelente ___ Buena ___ Pasable ___Mala___
Por favor, escriba todos los medicamentos que usted
toma:_________________________________________________
Durante el ao pasado, cuntas veces: Consult o visit a un mdico____ Das que pas enfermo/a____ Cigarrillos diarios ____ Cervezas/
Copas de alcohol al da _____ Sesiones de Psicoterapia____

Cuntas personas de su familia (ponga un nmero) tienen?: Problemas de Alcohol/Drogas ___ Problemas
psiquitricos (p.ej. Depresin, Psicosis) _____

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(Eje IV) SITUACIONES ESTRESANTES ACTUALES: Legales ___ Econmicas___ Problemas Familiares ___
Enfermos en la familia___ Otros _______________________________________
Sufre usted malos tratos fsicos y/o psquicos? No__ A veces__ S__
Ha sufrido usted alguna prdida recientemente? (empleo, algn familiar o amistad, cambios importantes o difciles en
su vida)______________________________________________________

Eje V: Autoevaluacin del Funcionamiento

FUNCIONAMIENTO DIARIO: Por favor, haga una FUNCIONAMIENTO VITAL: Por favor, marque los
estimacin aproximada de cuntas horas a la semana mejores y los peores momentos de su vida:
pasa usted haciendo estas cosas en una semana Edad Mejores Normales Peores
corriente: 0-5 __________ ___________ ___________
Trabajando ................................................................ ____ 6-12 __________ ___________ ___________
Cuidando a sus hijos o a otras personas ..................... ____ 13-19 __________ ___________ ___________
Tareas domsticas, facturas, etc. ................................ ____ 20-29 __________ ___________ ___________
Viendo la televisin .................................................... ____ 30-39 __________ ___________ ___________
Haciendo deporte o algn tipo de ejercicio fsico ...... ____ 40-49 __________ ___________ ___________
Hobbies (manualidades, msica, baile, lectura, etc.)... ____ 50-59 __________ ___________ ___________
Con los amigos o con la familia .................................. ____ 60-69 __________ ___________ ___________
Actividades en la iglesia, o de caridad, o espirituales . ____ 70-79+ __________ ___________ ___________
Sin hacer nada, estando tranquila/o, relajndose ........ ____
Cuantas horas suele dormir por noche ....................... ____

EL PEOR MOMENTO/TEMPORADA DE MI VIDA (Descrbalo brevemente). (Si lo necesita, puede usar la parte trasera de la

hoja:) _____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Quin le ayud a sobrellevarlo/superarlo?________________________________________________________________
Hay cosas de las cuales le da verguenza hablar, o que si tuviera que hacerlo, se sentira muy mal? (No hace falta que diga
cules) ...... No S

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EL MEJOR MOMENTO/TEMPORADA DE SU VIDA (Descrbalo brevemente).
___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Lo comparti con alguien? S No

Tiene usted algn/a buen amigo/a que le ayuda y en quien confa en los momentos difciles?.................... S No
Cul es la cosa que ha hecho en su vida de la que se siente ms orgullosa/o?
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cmo afronta usted los momentos duros; cules son sus puntos fuertes?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Siente que es una persona tan vlida como cualquier otra? Mucho Bastante Algo Casi nada Nada
Cunto placer y diversin obtiene usted en su vida actual? Mucho Bastante Algo Casi nada Nada
Cul es su nivel de ingresos? Menos de $5,000___ /$5-10,000___ /$10-20,000___ /$20-40,000___ / Ms de
$40,000___

(Eje V) AUTOEVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO: Por favor, punte (del 1 al 10) cmo cree usted que est
funcionando actualmente en cada una de las tres reas que aparecen a continuacin, usando la siguiente escala:
10 ------- 9 -------- 8 --------7-------- 6 -------- 5 -------- 4---------3 -------- 2 -------- 1
Funcionamiento Excelente Dificultad Leve Dificultad Moderada Dificultad Grave Apenas puedo funcionar

1. Estado de nimo (Depresin, Ansiedad, etc.) _____ 2. Relaciones Sociales_____ 3. En el trabajo o la

escuela____

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EJE I: DSM-IV: Cuestionario de Autoinforme de las Categoras Principales
MD
Durante el ltimo mes, ha habido algn periodo (dos semanas o ms) en el que usted se sintiera deprimido/a la mayor
parte del da, casi todos los das? ............................................................................................................................. No S
Ha sentido usted que haba perdido el inters por las cosas, o que ya no disfruta de las cosas como antes? (Le ha ocurrido
la mayor parte del da, casi todos los das durante dos semanas o ms?) ............................................................... No S
DYS
Se ha sentido deprimido la mayor parte del da, ms das s que no, durante los dos ltimos aos o ms?................. No S

Le ocurre/ ha ocurrido alguna de las siguientes cosas? :

Prdida o Aumento de peso significativos ........................ ____ Dificultad para concentrarse o indecisin . ____
Dormir mucho, o demasiado poco ..................................... ____ Pensamientos recurrentes de Muerte o de hacerse
dao a si mismo.................................... ____
Sentirse Inquieto, intranquilo o agitado ............................. ____ Ha planeado cmo suicidarse ................... ____
Notarse Enlentecido o aletargado....................................... ____ Ha intentado suicidarse ............................. ____
Sentir desprecio hacia s mismo, o sentirse muy culpable . ____ Fatiga o prdida de energa........................ _____
PMD
Alguna vez se ha sentido deprimido durante un periodo de dos semanas (o ms), ms das s que no? ................. No S
MN
Ha habido algn periodo de tiempo en el ltimo mes en el que se ha sentido muy bien, con mucha energa y ganas de
hacer cosas? Tanto, que la gente ha llegado a pensar que usted no estaba bien, o que se iba a meter en problemas? (Le
ha dicho alguien que estaba maniaco? Notaba que era algo ms que simplemente sentirse bien?) ....................... No S
Ha habido un tiempo en el que usted estaba tan irritable que gritaba a los dems o iniciaba discusiones y peleas? . No S
PMN
Ha habido alguna vez en su vida que se ha sentido tan bien o con tanta energa que los dems pensaban que usted no
estaba bien, o que se iba a meter en problemas?: (Le dijo entonces alguien que estaba maniaco ?) ..................... No S
DEL
Ha tenido alguna experiencia extraa, como por ejemplo que pareciera que la gente estaba hablando de usted o que se
estaban fijando mucho en usted? .............................................................................................................................. No S
Y recibir mensajes especiales de la gente o de la forma concreta en que estn colocadas las cosas, o del diario, la radio o la
TV?........................................................................................................................................................................... No S
SCH

Aparte de cuando usted se ha sentido deprimido o con el nimo muy elevado, ha habido alguna vez en que usted haya
odo voces, visto visiones, o visto u olido algo que los dems no podan ver u oler?.............................................. No S
O ha hecho algo para llamar la atencin de los dems como vestirse de algn modo raro, o comportarse de forma extraa?
.................................................................................................................................................................................. No S

ALC
Ha habido algn periodo de su vida en el que beba demasiado? (Alguna vez le ha causado problemas la bebida? No S
Alguna vez alguien ha expresado objeciones a que usted bebiera, o el mdico le ha dicho que deba dejar de beber? No S
Ha permanecido sin beber, o ha intentado dejar la bebida alguna vez? ..................................................................... No S
DRG
Ha consumido drogas ilegales, o usado medicamentos de prescripcin mdica en una cantidad o de un modo que no era el
prescripto? ................................................................................................................................................................ No S
Si ha consumido drogas ilegales, lo hizo alguna vez diez veces en un mes o ms?..................................................... No S
Si ha consumido medicamentos que necesitaban prescripcin mdica, se sinti enganchado o con dependencia? .... No S
PAN
Ha tenido alguna vez un ataque de pnico, de modo que se senta asustado, ansioso, incmodo, con miedo a volverse loco
o de repente sinti un montn de sntomas fsicos ( p.ej. taquicardia, temblor, mareo)? ......................................... No S
Si fue as, le ocurri que despus del ataque de pnico estaba muy preocupado de que le fuera a ocurrir otra vez, de las
consecuencias que poda tener el ataque, o su conducta cambi considerablemente debido a los ataques? ............ No S

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OC
Alguna vez ha tenido dificultades con pensamientos, impulsos o imgenes que le causaban ansiedad, y que volvan una y
otra vez a pesar de que usted intentaba apartarlos de su mente? .............................................................................. No S
Y pensamientos horribles, como hacer dao a alguien sin querer, o ser contaminado por los grmenes o por la suciedad?
...................................................................................................................................................................................... No S
Ha habido alguna cosa que usted tena que hacer continuamente, y no poda parar de hacerlo, como lavarse las manos
una y otra vez, contar hasta cierto nmero o comprobar muchas veces que haba hecho algo correctamente (como cerrar
la puerta con llave, o poner el despertador ? ............................................................................................................ No S
PTSD
Hay algn suceso traumtico o algn recuerdo que se repite en sus pesadillas, o en flashbacks, o en su mente, y que usted
no puede deshacerse de l, causndole una gran angustia? ...................................................................................... No S
AGR
Ha sentido miedo de dejar la casa sola, o de encontrarse en aglomeraciones de gente, o de guardar la fila (p.ej. en el cine o
en algn comercio) o de viajar en autobs o en tren? ............................................................................................. No S

Ha sentido alguna de estas cosas? Marque lo que proceda

Corazn rpido y martilleando ............................___ Mareo, sensacin de que se le va la cabeza,o
Sudores ................................................................___ desvanecimientos ............................................ ___
Temblores .............................................................___ Sensacin de irrealidad o de despersonalizacin . ___
Falta de aliento ....................................................___ Miedo a perder el control o a volverse loco ........ ___
Sensacin de ahogo ..............................................___ Miedo a morir ...................................................... ___
Dolor o molestias en el pecho...............................___ Hormigueo o adormecimiento.............................. ___
Nuseas o molestia abdominal..............................___ Escalofros o sofocos............................................ ___
SOC
Hay alguna cosa que le d miedo hacer en pblico o que le hace sentir muy incmodo, como hablar, comer, o escribir?
.................................................................................................................................................................................. No S
PHB
Ha habido cosas que le han dado mucho miedo, como volar en avin, las serpientes, ver sangre, ponerse una inyeccin,
las alturas, lugares cerrados, o algn tipo de animal o insecto? ............................................................................... No S
GAD
Se ha sentido particularmente nervioso o ansioso en los ltimos seis meses? ........................................................... No S
Se preocupa mucho pensando en cosas terribles que podran ocurrir? ...................................................................... No S
Ha sentido alguna de estas cosas? Marque lo que proceda:
Agitado, nervioso, a punto de saltar ............................_____ Irritabilidad ........................................._____
Se cansa con facilidad ................................................._____ Tensin Muscular ..............................._____
Dificultades de concentracin, o quedarse Dificultad para conciliar el sueo,
con la mente en blanco ........................................._____ o dormir, pero no descansar ........_____
SM/HY
En los ltimos aos, ha tenido usted que acudir a menudo al mdico porque no se senta bien? .............................. No S
Tema por su salud, incluso despus de que el doctor le dijera que no haba motivo? .............................................. No S

ANO
Ha habido alguna vez en que su peso haya estado muy por debajo de lo que los dems pensaban que era el peso adecuado
para usted? ............................................................................................................................................................... No S
Durante ese tiempo, le asustaba a usted mucho engordar?........................................................................................ No S
BUL
Ha tenido con frecuencia temporadas en las que coma sin control? ......................................................................... No S
Alguna vez se ha provocado usted el vmito, ha usado laxantes o hecho muchsimo ejercicio como forma de evitar el
aumento de peso? ..................................................................................................................................................... No S
ADD
Ha tenido problemas para concentrarse o prestar atencin durante al menos seis meses?......................................... No S
Ha notado sntomas de hiperactividad, impulsividad o agitacin que persistieron durante al menos seis meses? .... No S

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EJE II: DSM-IV: Autoevaluacin de las categoras mas importantes

AVD
1. Ha evitado trabajos o tareas que implicaban tener que tratar con mucha gente? .............................................. No S
2. Evita usted relacionarse con la gente a menos que usted est seguro de que usted les agrada?........................ No S
3. Le resulta difcil abrirse, incluso con las personas cercanas a usted? ........................................................... No S
4. Le preocupa con frecuencia ser rechazado o criticado en pblico/ situaciones sociales? ................................ No S
5. Se queda usted callado cuando conoce a gente nueva? ..................................................................................... No S
6. Piensa que no es tan bueno, inteligente o atractivo como la mayora de la gente? ........................................... No S
7. Le asusta intentar cosas nuevas? ....................................................................................................................... No S

DEP
8. Necesita mucho el consejo de los dems, o que le reaseguren antes de tomar sus decisiones cotidianas? ....... No S
9. Depende de otras personas para manejar reas importantes de su vida como su economa, el cuidado de lo nios o
para organizar su vida?........................................................................................................................................ No S
10. Le cuesta mostrarse en desacuerdo con los dems, incluso cuando usted piensa que estn equivocados? ....... No S
11. Le cuesta empezar una tarea si no hay alguien para ayudarle? ......................................................................... No S
12. Con frecuencia se ofrece voluntariamente para hacer tareas que le desagradan?.............................................. No S
13. Se siente mal cuando est a solas?..................................................................................................................... No S
14. Cuando termina una relacin estrecha (amistad, pareja), necesita encontrar rpidamente a alguien en quien apoyarse?
.............................................................................................................................................................................
No S
15. Le preocupa mucho la posibilidad de quedarse solo y tener que cuidar de s mismo?...................................... No S

OC
16. Es usted la clase de persona que se centra en los detalles, el orden y la organizacin, y le gusta mucho hacer listas de
tareas y horarios?................................................................................................................................................. No S
17. Tiene problemas para terminar su trabajo debido a que pierde mucho tiempo intentando hacer las cosas del modo
exactamente apropiado? ...................................................................................................................................... No S
18. Piensa usted (u otras personas) que est tan dedicado a su trabajo/ estudios que no tiene tiempo para pasarlo con otros,
o para divertirse? ................................................................................................................................................. No S
19. Tiene usted criterios muy claros y elevados de lo que est bien y lo que est mal? ........................................... No S
20. Tiene dificultad para deshacerse de las cosas porque a lo mejor podran servir para algo algn da?................ No S
21. Le resulta difcil dejar que otras personas le ayuden, a menos que acepten hacerlo exactamente a su manera?No S
22. Le resulta duro gastar dinero en usted o en otras personas incluso teniendo suficiente?.................................... No S
23. A menudo est tan seguro de que tiene razn que da igual lo que los dems puedan argumentar?.................... No S
24. Le han dicho alguna vez que es terco o rgido? .................................................................................................. No S

NEG
25. Cuando alguien le pide que haga algo que usted no quiere hacer, lo hace usted lentamente o mal? ................ No S
26. A menudo, cuando no quiere hacer algo, olvida usted hacerlo? .................................................................... No S
27. Siente a menudo que los dems no le comprenden, o que no aprecian lo mucho que usted hace? ................... No S
28. Est a menudo grun y como si buscara discutir? .......................................................................................... No S
29. Se ha encontrado con que la mayora de sus jefes, profesores, mdicos y otras personas que deban saber lo que
estaban haciendo, en realidad no saban? ............................................................................................................ No S
30. Piensa frecuentemente que no es justo que otras personas tengan ms que usted?........................................... No S
31. Se queja a menudo de que le han ocurrido ms cosas malas de las que le correspondan? .......................... No S
32. Se enoja y se niega a hacer lo que los dems quieren y luego se siente mal y se disculpa?............................. No S

DPR
33. Suele sentirse infeliz o como si la vida no fuera divertida? .............................................................................. No S
34. Cree que es una persona bsicamente inadecuada, y se siente a menudo mal consigo mismo?........................ No S
35. Se rebaja a s mismo o se culpa por las cosas que no han funcionado/ salido bien? ......................................... No S
36. Est usted siempre angustiado/ preocupado? .................................................................................................... No S
37. Juzga a menudo a los dems severamente y enseguida los encuentra en falta? ................................................ No S
38. Piensa usted que la mayora de la gente no es buena?....................................................................................... No S
39. La mayora de las veces, cree usted que las cosas van a salir mal? .................................................................. No S
40. Se siente a menudo culpable por cosas que ha hecho o dejado de hacer? ........................................................ No S

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SDF
X1. Se ha relacionado repetidamente con amigos/as o amantes que se han aprovechado de usted o le han defraudado?
............................................................................................................................................................................. No S
X2. A menudo se involucra en situaciones en las que finalmente terminan por abusar de usted o de su confianza?
............................................................................................................................................................................. No S
X3. Rechaza con frecuencia la ayuda de otras personas porque no quiere causarles molestias? ............................. No S
X4. Encuentra difcil aceptar ayuda cuando se la ofrecen? ...................................................................................... No S
X5. Cuando tiene xito en algo, se siente deprimido o como si no lo mereciera, o hace algo que lo estropea? ...... No S
X6. A menudo rechaza la oportunidad de hacer cosas que realmente le gustan? .................................................... No S

PAR
41. Tiene que estar vigilando continuamente para evitar que la gente se aproveche de usted o le haga dao? ...... No S
42. Pasa usted mucho tiempo preguntndose si puede confiar en sus amigos o en sus compaeros de trabajo?.... No S
43. Piensa que es mejor no confiar en la gente, ya que pueden usarlo en su contra? .............................................. No S
44. Capta a menudo amenazas o insultos en lo que la gente hace o dice? .............................................................. No S
45. Es usted de esa clase de personas que guarda rencor o tarda mucho tiempo en perdonar si le insultan o le hacen un
desaire?................................................................................................................................................................ No S
46. Hay bastantes personas a las que no puede perdonar porque le hicieron o le dijeron algo hace ya tiempo? .... No S
47. Se enfada o arremete contra las personas cuando alguien le critica o le ofende de algn modo? ..................... No S
48. Ha tenido sospechas a menudo de que su pareja le ha sido infiel?.................................................................... No S

SZD
49. Cuando se encuentra en un lugar pblico y observa a la gente hablando, le ocurre con frecuencia que piensa que
hablan de usted? .................................................................................................................................................. No S
50. Le da la impresin de que las cosas que no tienen ningn significado especial para la mayora de la gente, a menudo
guardan un mensaje para usted?.......................................................................................................................... No S
51. Detecta a menudo mensajes ocultos en sucesos que aparentemente no estn relacionados entre s?................ No S
52. Alguna vez ha credo que podra hacer que las cosas ocurrieran concentrndose en ello o desendolo mucho?
.................................................................................................................................................................. No S
53. Ha tenido alguna experiencia con el mundo de lo sobrenatural? ...................................................................... No S
54. Cree usted poseer un Sexto Sentido que le permite saber o predecir cosas que otros no pueden? ................ No S
55. Cree a menudo que las cosas o las sombras son en realidad personas o animales, o que algn ruido es en realidad una
voz? ..................................................................................................................................................................... No S
56. Ha tenido alguna vez la sensacin de que alguna persona o fuerza estaba con usted, aunque no viera nada?
.................................................................................................................................................................. No S
57. Ve a menudo el aura o el campo de energa que rodea a las personas?............................................................. No S
58. Tiene una relacin estrecha con muy pocas personas, aparte de su familia ms cercana? ................................ No S
59. Se siente a menudo nerviosa/o cuando est con otras personas?....................................................................... No S

STP
60. Para usted NO es importante si tiene o no relacin con los dems, ni siquiera sentirse parte de una familia..... No S
61. En la mayora de las ocasiones, prefiere usted hacer las cosas solo/a que acompaado?. .................................. No S
62. Podra usted sentirse satisfecho sin mantener relaciones sexuales con nadie? .................................................. No S
63. Realmente, hay muy pocas cosas que le hagan disfrutar verdaderamente. ......................................................... No S
64. No le importa lo que la gente piense de usted? ................................................................................................... No S
65. Le parece que nada le pone ni muy contento ni muy triste?.............................................................................. No S

HIS
66. Se siente usted incmodo/a si no es el centro de la atencin? ........................................................................... No S
67. Coquetea usted mucho? .................................................................................................................................... No S
68. A menudo siente que acta/finge con la gente? ................................................................................................ No S
69. Intenta hacerse notar ante los dems a travs de su modo de vestirse o de su "look"? ..................................... No S
70. A menudo se vale de recursos como el drama o la exageracin para conseguir algo?...................................... No S
71. Cambia a menudo de opinin sobre las cosas dependiendo de la gente con la que est o de algo que acaba de leer o
de ver en la TV? .................................................................................................................................................. No S
72. Tiene usted montones de amigos/as ntimos/as? ............................................................................................... No S

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NAR
73. Le ocurre que la mayora de la gente no sabe apreciar su talento y sus logros? ............................................... No S
74. Le han dicho alguna vez que tiene una opinin muy elevada de s mismo? .................................................... No S
75. Piensa muy a menudo en el poder, la fama o el reconocimiento que alcanzar algn da? ............................. No S
76. Dedica mucho tiempo a pensar en el romance ideal que tendr un da? ........................................................... No S
77. Cuando tiene un problema, insiste casi siempre en hablar con el jefe o la persona al mando? ......................... No S
78. Cree que es importante invertir tiempo en relacionarse con gente especial o influyente? ................................ No S
79. Es muy importante para usted que la gente le preste atencin o que le admiren de alguna manera? ............... No S
80. Piensa que no es necesario seguir algunas normas o convenciones sociales cuando le estorban? ............... No S
81. Cree ser de ese tipo de persona que merece un trato especial?.......................................................................... No S
82. Encuentra frecuentemente necesario pisar a la gente para conseguir lo que quiere? ....................................... No S
83. Pone usted con frecuencia sus necesidades por encima de las de los dems? ................................................... No S
84. Espera a menudo que la gente haga lo que usted dice sin preguntar porqu, slo por ser usted quien es? ...... No S
85. Es usted una persona a la que en realidad NO le interesan los problemas o los sentimientos de la gente?...... No S
86. Siente a menudo envidia de otros? ................................................................................................................... No S
87. Siente que a menudo los dems tienen envidia de usted? ................................................................................. No S
88. Cree usted que muy pocas personas merecen su atencin y su tiempo? ........................................................... No S

BOR
89. Se ha puesto frentica/o al pensar que alguna persona que realmente le importa le iba a abandonar? ............. No S
90. Su relacin con las personas que realmente le importan tiene muchos altibajos? ............................................. No S
91. Alguna vez ha cambiado bruscamente el sentido de quin es usted en la vida y hacia dnde se dirige?.......... No S
92. Su concepto de quin es usted en la vida cambia a menudo de manera radical? ............................................. No S
93. Ha habido cambios frecuentes y repentinos en sus objetivos, planes profesionales, creencias religiosas, etc.? No S
94. Hace a menudo cosas de forma impulsiva (p.ej. gastar dinero, relaciones sexuales, conducir arriesgadamente)?
.................................................................................................................................................................. No S
95. Alguna vez ha tratado de herirse a s mismo, o de matarse, o ha amenazado con hacerlo? .............................. No S
96. Alguna vez se ha cortado, quemado o araado a s misma/o a propsito? ....................................................... No S
97. Es usted una persona con cambios frecuentes de humor? ................................................................................. No S
98. Se siente a menudo vaco?................................................................................................................................. No S
99. Tiene a menudo estallidos emocionales o se enfada tanto que pierde el control? ............................................. No S
100. Golpea a la gente o arroja cosas cuando se enfada? .......................................................................................... No S
101. Se enfada mucho incluso por pequeas cosas? ................................................................................................. No S
102. Cuando se encuentra bajo mucha presin, se vuelve desconfiado con la gente o siente como si perdiera el contacto
con la realidad? ................................................................................................................................................... No S

ANT
ALGUNA VEZ HIZO ALGUNA DE ESTAS COSAS ANTES DE LOS 15 ANOS?:
103. Intimid o amenaz a otros nios/as?................................................................................................................ No S
104. Provoc peleas? ................................................................................................................................................. No S
105. Hiri o amenaz a alguien con un bate, ladrillo, botella rota, cuchillo o pistola? ............................................. No S
106. Trat de causar dolor o sufrimiento fsico de forma deliberada a alguien?....................................................... No S
107. Tortur o hiri animales a propsito? ............................................................................................................... No S
108. Rob, atrac/asalt o quit algo a alguna persona por la fuerza o amenazndola?........................................... No S
109. Alguna vez oblig a alguien a mantener relaciones sexuales con usted por la fuerza?..................................... No S
110. Provoc usted algn incendio intencionadamente?........................................................................................... No S
111. Destruy deliberadamente alguna cosa que no era de su propiedad?................................................................ No S
112. Alguna vez forz la entrada o se col en una casa ajena, coche/carro o edificio? ............................................ No S
113. Menta usted mucho o engatusaba a la gente?................................................................................................... No S
114. Rob alguna vez, o sustrajo algo de una tienda o falsific la firma de alguien? ............................................... No S
115. Se march de casa y pas la noche fuera sin permiso? ..................................................................................... No S
116. Se quedaba a menudo fuera de casa hasta mucho tiempo despus de la hora de vuelta?.................................. No S
117. Faltaba a la escuela con frecuencia sin permiso? .............................................................................................. No S

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