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La stimolazione magnetica transcranica:

nuove prospettive dintervento


tra clinica e ricerca

Carlo Miniussi
Dipartimento di Scienze Biomediche e Biotecnologie,
Istituto Nazionale di Neuroscienze, Sezione Fisiologia,
Universit di Brescia
Sezione di Neuroscienze Cognitive
IRCCS San Giovanni di Dio Fatebenefratelli Brescia

miniussi@med.unibs.it www.CognitiveNeuroscience.it
Barker AT, Jalinous R & Freeston I.
1985. Non-invasive magnetic
stimulation of the human motor
cortex. Lancet 1:1106-1107.

Prima del 1985 correnti elettriche

TMS come strumento di ricerca per


approfondire le conoscenze sulla
funzionalit cerebrale: SNC & SNP.

1831 1848 1875 1896 1910 1965 1985


filmato
Stimolazione del sistema motorio

mV

FDI
FDI MEP
MEP

ms

Elettromiografo
George
George et.
et. al
al
Neuroreport.
Neuroreport. 1995
1995 Oct
Oct
2;
2; 6(14):1853
6(14):1853-6.-6.
Pascual -Leone et.
Pascual-Leone et. al
al
Lancet.
Lancet. 1996
1996 JulJul 27;
27;
348(9022):233
348(9022):233-7. -7.

1985 1995 - 1996 .


Transcranial Magnetic Stimulation - TMS
coil

coil

Interagisce e modifica lattivit corticale attraverso correnti indotte sotto il coil


TMS premesse di base
Ad ogni spostamento di cariche elettriche, da un punto allaltro di
un conduttore, si associa un campo magnetico.
Transcranial Magnetic Stimulation - TMS
coil

coil
Transcranial Magnetic Stimulation - TMS
Transcranial Magnetic Stimulation - TMS
TMS campo magnetico
La TMS, per mezzo di campi magnetici, agisce sul cervello in
modo non invasivo, inducendo una corrente a livello del tessuto
neuronale e causando una depolarizzazione.

Campo magnetico

Coil (conduttore)

+ ++ - Depolarizzazione
Scalpo - - - + --
locale
Campo elettrico - - + +- +
++ --+ - +
Corteccia - -+ - +
+ - -
+ - +
Assoni piramidali + - - +
Membrana -
+ -
Ruohonen J. Suppl Clin Neurophysiol. 2003;56:3-
2003;56:3-12 dellassone +
Stimolazione del sistema motorio

mV

FDI
FDI MEP
MEP

ms

Elettromiografo
TMS stimolatori

Singolo stimolo
Stimolo doppio
Monofasici
Bifasici

TMS stimolatori
Forma del coil e campo magnetico
Circolare Ad 8
Double Coils
Single Coils
Butterfly
Circular
Figure of Eight
Forma del coil

La geometria del
coil determina la
dimensione del
campo magnetico e
della corrente
indotta.
Profondit di stimolazione
Tipo
Tipodidicoil
coilvedi
vediHHcoil
coil
5mm Intensit dello
Intensit dellostimolo
stimolo
15mm
20mm
25mm Lintensit decresce nello spazio con
un indice inversamente proporzionale
al quadrato della distanza.

Gradiente di decrescita
Intensit di stimolazione
Il Campo magnetico si misura in
T = Tesla
unit di misura del campo magnetico.
% delloutput
dello stimolatore
Caratteristiche e Parametri
di stimolazione
 Geometria del coil
 Dimensione del coil
 Orientamento del coil
 Forma dello scalpo
 Distanza della corteccia dallo scalpo
 Caratteristiche anatomiche cerebrali
Caratteristiche e Parametri
di stimolazione
 Intensit dello stimolo
 Ampiezza dello stimolo
 Durata dello stimolo
 Tempo di incremento dello stimolo
 Distribuzione del campo magnetico
 Forma dellonda
 Intensit del picco magnetico
Linee guida per lutilizzo della rTMS
TERMINOLOGIA
TMS: termine generale per definire tutte le
modalit di stimolazione magnetica
transcranica
Single-pulse TMS: stimolazione magnetica
transcranica a singolo impulso (<1msec)
rTMS: stimolazione magnetica transcranica
ripetitiva
Low-frequency (slow) TMS: frequenza di
ripetizione inferiore o uguale ad 1 Hz
High-frequency (rapid-rate) TMS: frequenza
di ripetizione superiore o uguali a 5 Hz
Stimolazione del sistema motorio

mV

FDI
FDI MEP
MEP

ms

Elettromiografo
Meccanismo di azione per le applicazioni
terapeutiche
MEP MEP
 Stimolazione a bassa
frequenza 1Hz deprime in
modo transitorio lattivit
cerebrale;
 Stimolazione ad alta
frequenza 5Hz aumenta in
modo transitorio lattivit
cerebrale;
Effetto che pu durare pi a
lungo del periodo di
stimolazione.

In entrambi i casi i meccanismi neurofisiologici


sottostanti non sono ancora chiari
Potenziali
Applicazioni terapeutiche della TMS
 DEPRESSIONE
 STROKE
 DISCINESIE TARDIVE
 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
 DISTURBO BIPOLARE - MANIA
 SCHIZOFRENIA (CATATONIA - ALLUCINAZIONI)
 SINDROME DI TOURETTE
 EPILESSIA
 PARKINSON
 DISTONIA FOCALE (CRAMPO DELLO SCRIVANO)
 DOLORE
 EMICRANIA
 ABUSO DI SOSTANZE
Interhemispheric Competition Models

5Hz aumenta lattivit corticale 1Hz deprime lattivit corticale

Up-Regulation Down-Regulation
delleccitabilit corticale delleccitabilit corticale
dellemisfero deficitario dellemisfero sano
Kapur N, 1996; Hummel & Cohen Lancet Neurology 2006; 5 708-712
Paradigma Off-Line
Sham - Reale

1\2\4 Settimane 1\2\4 Settimane

Baseline rTMS sham intervallo rTMS reale Follow-up

Valutazioni Valutazioni Valutazioni


abnormal dopaminergic activity in
the mesocorticolimbic circuitry,
resulting in altered cortical
neurotransmission and excitability
TMS studies of cortical excitability in drug addiction

Feil & Zangen 2010


TMS nei comportamenti di dipendenza
%
Area n. di Variabili
Autori Sostanza Durata Frequenza stimolazio Sham
stimolata sedute dipendenti
dabuso ne
DLPFC 20 treni di Craving,
Johann et Nicotina 1 sessione 20 Hz 90% MT S
sinistra 2,5s VAS
al. (2003)

S Craving,
4 sessioni
Eichhamme DLPFC 20 treni di (allinterno VAS;
Nicotina (2 vere, 20 Hz 90% MT
r et al. sinistra 2,5s dello stesso numero di
2 finte)
(2003) gruppo) sigarette
fumate

Craving,
20 treni di
Amiaz et al. DLPFC VAS;
Nicotina 10 sessioni 50 impulsi al 10 Hz 100% MT S
(2009) sinistra numero di
giorno
sigarette
fumate

DLPFC
20 treni di
Camprodon Cocaina Sinistra e 2 sessioni 10 Hz 90% MT No Craving,
10s
et al. (2007) destra VAS

Craving,
Valutazione
DLPFC
Politi et al. Cocaina 10 sessioni 20 treni di 2s 15 Hz 100% MT No clinica dei
sinistra
(2008) sintomi
associati al
craving
DLPFC 20 treni di Craving,
Mishra et al. Alcol 10 sessioni 10 Hz 110% MT S
destra 4,9s ACQ-NOW
(2010)
VAS = scala visiva analogica. A cura di Bellamolli et al adattata da Feil & Zangen 2010
Mancano, correlazioni con il trattamento
farmacologico; valutazioni puntali dei sintomi
connessi al craving; eventuali modificazioni a livello
neurochimico; oppure dati che indichino un
miglioramento attraverso indici neurofisiologici
(EEG).

Tantomeno, qual la risposta individuale a diverse


frequenze di stimolazione. Qual la risposta, in associazione
al cambiamento del trattamento farmacologico. Qual la
risposta, in associazione ad una diversa funzionalit
cerebrale, (misurata con tests neuro-psico-fisio-logici).
Transcranial Direct Current Stimulation
tDCS

Modifica lattivit corticale attraverso correnti sotto lelettrodo attivo


Dati sperimentali dimostrano che possibile
ottenere degli effetti che dipendono dal tipo di
stimolazione, cio: ridurre (inibire) o aumentare
(facilitare) leccitabilit di unarea cerebrale,
sulla base del tipo di stimolazione applicata
(catodica vs. anodica).
Eccitabilit della corteccia motoria

Polarity specific after effect of DC stimulation


Effetti di 5 minuti di stimolazione ANODICA o CATODICA
(1mA) sullampiezza dei MEP

Nitsche and Paulus 2000 J. Physiol 527 633-639


Nitsche and Paulus 2001 Neurology 57, 18991901
tDCS
Anodica aumenta lattivit cerebrale

Catodica deprime lattivit cerebrale


Tuttavia, come con la rTMS, troppo semplicistico
pensare che la tDCS anodica rechi giovamento e la tDCS
catodica sia distruttiva della funzione\comportamento in
generale.
il miglioramento o peggioramento
Della funzione\comportamento
dipende da diversi fattori
Interhemispheric Competition Models

Aanodica aumenta lattivit corticale Catodica deprime lattivit corticale

Up-Regulation Down-Regulation
delleccitabilit corticale delleccitabilit corticale
dellemisfero deficitario dellemisfero sano
Kapur N, 1996; Hummel & Cohen Lancet Neurology 2006; 5 708-712
tDCS nei comportamenti di dipendenza

Studio Sostanza Soggetti Tecnica e parametri di Valutazione Risultati


dabuso stimolazione cerebrale

Fregni et Nicotina 24 fumatori Unica sessione VAS (livelli La tDCS della DLPFC
al. (2008) cronici tDCS anodica 2mA del craving) ha ridotto
DLPFC sinistra e destra, o VAS (livelli temporaneamente il
Vs. Sham dumore craving generale e
20 minuti stimolo-indotto per la
nicotina. Nessuna
variazione dellumore
Boggio et Alcool 13 individui Unica sessione VAS (livelli La tDCS della DLPFC
al. (2008) alcol-dipendenti tDCS anodica 2mA del craving) ha temporaneamente
inseriti in un DLPFC sinistra e destra, o VAS (livelli ridotto il craving per
programma di Vs. Sham dumore lalcol e bloccato gli
riabilitazione e 20 minuti effetti sui livelli del
astinenza per craving degli stimoli
minimo 10 giorni legati allalcol.
Nessuna variazione
dellumore

Abbreviazioni: DLPFC= corteccia prefrontale dorsolaterale, MT= soglia motoria, VAS= scala analoga visuale, mA= milliampere.

A cura di Bellamolli et al adattata da Feil & Zangen 2010


Conclusioni
Questi risultati suggeriscono che la rTMS/tDCS
uno strumento, non invasivo, promettente
per il trattamento delle dipendenze.
Suggerimenti a livello sperimentale che
dovranno essere valutati con ulteriore lavoro
soprattutto, nel determinare qual il peso della
diagnosi e dei parametri di stimolazione ,
che possono portare il singolo paziente ad una
remissione duratura dei sintomi.
Non pu, al momento, essere considerato uno
strumento terapeutico consolidato.
Grazie per lattenzione
Gli effetti possono
essere sia diretti che indiretti
Cosa fa la
stimolazione magnetica transcranica?
Stimolazione elettrica indotta da una
stimolazione magnetica transcranica
Induce una corrente, a livello neuronale,
per mezzo di campi magnetici
Risultati
Percentuali di miglioramento alla Hamilton Depression Rating Scale
20 pazienti degenti p= 0.000
(non ci sono differenze statisticamente significative tra la stimolazione ad 1hz e quella a 17 hz)
80

60

40
% miglioramento

20

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

-20

Soggetti
-40
Corrente
Correntebioelettrica
bioelettrica Principio di mutua induzione
1737 -98 Galvani
1737-98 Galvani

Libro degli appunti di laboratorio


M. Faraday
29 agosto 1831

1831 1848 1875 1896 1910 1965 1974


Magnusson &
S, Thompson Stevens, 1911

1831 1848 1896 1902 1910 1911


Paradigma Off-Line
Reale

1\2\4 Settimane

Baseline rTMS reale Post trattamento

Valutazioni Valutazioni
rTMS- depressione
mal funzionamento della corteccia limbica e della
corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC) caratterizzato
da una ridotta attivit di queste aree.

- DLPFC meno attiva nei pazienti depressi

I primi studi che hanno impiegato la TMS hanno


dimostrato un miglioramento del tono dellumore, in
pazienti depressi, dopo la stimolazione della DLPFC di
sinistra in confronto alla stimolazione di altre aree.
(Pascal-Leone et al. 96)
- rTMS sulla DLPFC sinistra = trattamento efficace
Risultati
Percentuali di miglioramento alla Hamilton Depression Rating Scale
40 pazienti ambulatoriali divise per trattamento p= 0.000
[No significant difference was found between sham and active treatment]
100

HDRS efficace HDRS sham


80

60
%

40

20

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

-20

Soggetti
-40
rTMS Disturbo ossessivo compulsivo
Scelta delle aree da stimolare
Le basi teoriche per limpiego della rTMS
OCD in un trattamento devo prendere spunto
da studi indipendenti che mettono in luce
le regioni malfunzionanti o indivIduano il
circuito neuronale di un dato disturbo o
sintomo.

-Neuroimaging [loco-regional blood flow


and metabolism, (effective connectivty?)]

Saxena et al. 2004, Am J. Psychiat.


-Neurophysiology
(excitability dysfunctions, EEG activity)

Greenberg et al. 2000, Neurology