ACTUALIZACIN

Artritis reumatoide
A. Turrin Nievesa,*, R. Martn Holguerab, A. Prez Gmeza y M. lvarez de Mon-Sotoc
a
Servicio de Enfermedades Autoinmunes-Reumatologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa. bFacultativo especialista en Neumologa. Centro Mdico
Arganda. Arganda del Rey. Madrid. Espaa. cServicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Artritis reumatoide Concepto. La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria de patogenia inmunolgica y carcter
- Anticuerpos antipptidos sistmico.
citrulinados Epidemiologa. Presencia de sinovitis persistente en las articulaciones. El patrn de afectacin articular
- Terapia biolgica suele ser simtrico y erosivo y puede aparecer a cualquier edad.
Etiologa. Es desconocida, se ha relacionado como posible mecanismo lesivo la exposicin repetida a
ciertos agentes ambientales (tabaco y citrulinizacin), unida a la predisposicin gentica a una respues-
ta inmune.
Manifestaciones clnicas. Los pacientes presentan inflamacin articular, y suelen aparecer formas clni-
cas poliarticulares, existiendo varios patrones clnicos de afectacin y de evolucin. Pueden presentar-
se tambin manifestaciones extraarticulares como son la cutnea, ndulos reumatoideos, pleuropulmo-
nar, hematolgica, etc.
Diagnstico. Se realiza ante la presencia de artritis junto con datos radiogrficos y analticos como son
el factor reumatoide (FR) positivo y/o anticuerpos antipptidos citrulinados.
Tratamiento. La evolucin de la enfermedad sin tratamiento es mala. El tratamiento precoz evita la pro-
gresin estructural. Algunos pacientes responden a los tratamientos tradicionales con FAME (general-
mente metotrexato) evitando un dao mayor, pero en otros muchos casos hay que recurrir a frmacos
biolgicos bien anti-TNF/antiinterleuquinas, anti-CD-20 incluso, que han constituido un avance indiscuti-
ble en esta enfermedad.

Keywords: Abstract
- Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis
- Anti-citrullinated peptide Concept. Rheumatoid arthritis is a systemic inflammatory disease of immune etiopathogenesis.
antibodies Epidemiology. Presence of persistent synovitis in the joints. The pattern of joint involvement is usually
- Biologic treatment symmetrical and erosive and can develop at any age.
Etiopathogenesis. It is unknown, repeated exposure to certain environmental agents (tobacco and
citrullination) has been related as a possible harmful mechanism, associated to a genetic predisposition
to an immune response.
Clinical manifestations. Patients present swelling of the joints, and polyarticular clinical forms usually
appear, with multiple clinical involvement and progress patterns. Other extra-articular manifestations
can develop, such as skin diseases, rheumatoid nodules, or pleuropulmonary or hematological
manifestations.
Diagnosis. It is conducted upon the presence of arthritis in association with radiographic and analytical
data such as a positive rheumatoid factor and/or anti-citrullinated peptide antibodies.
Treatment. The course of the disease is poor if left untreated. Early treatment prevents structural
progression. Some patients respond to traditional therapies with DMARDs (mostly methotrexate) and
*Correspondencia avoid further damage, but in many cases biological drugs are required, such as anti-TNF/anti-interleukin,
Correo electrnico: anaturrion@hotmail.com or even anti-CD20, that have played an undisputed role in this disease.

Medicine. 2017;12(28):1615-25 1615

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (V)
Concepto
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria
de patogenia inmunolgica, etiologa desconocida y carcter
sistmico, en la que la presencia de sinovitis persistente en las
articulaciones predomina como manifestacin clnica. Habi-
tualmente el patrn de afectacin es simtrico y erosivo,
afectando a articulaciones diartrodiales de pequeo tamao,
aunque tambin puede hacerlo en otras de gran tamao y de
forma asimtrica. Produce la destruccin progresiva articular
al generar lesin sea estructural y distintos grados de defor-
midad e incapacidad funcional. Puede tener tambin com-
portamiento extraarticular, daando diversos rganos y siste-
mas1,2.
Etiopatogenia
En su etiopatogenia se encuentran implicados factores gen-
ticos, ambientales, tnicos, geogrficos y nutricionales.
Existen multitud de genes que se han relacionado con
la AR, contribuyendo tanto en la susceptibilidad como en la
gravedad de la enfermedad, como los subtipos de HLA-DR4,
DR1, DRW10 y DR6 que tienen en comn una secuencia de
aminocidos idntica en su cadena beta para todos ellos
(eptopo compartido).
La activacin de la inmunidad innata es probablemente
el proceso inicial de la AR, seguido de la citrulinizacin y
presentacin antignica por parte de clulas presentadoras
de antgenos (CPA); ya sea con protenas nativas o modifi-
cadas en la articulacin, estas clulas migran hacia los rga-
nos linfoides centrales. Una vez all, las CPA presentan una
gran variedad de antgenos a las clulas T, que pueden acti-
var las clulas B y/o pueden migrar de nuevo a la membra-
na sinovial, perpetuando y reactivando el dao. Una vez
que el proceso autoinmune se ha establecido, la sinovitis de
la AR se organiza como tejido invasivo que puede degradar
el cartlago y el hueso. Es poco probable que exista un ni-
co antgeno reumatoide. En su lugar, un amplio espec-
tro de antgenos especficos de la articulacin, colgeno de
tipo II o antgenos citrulinados no especficos seran los
responsables.
Uno de los hallazgos en la histopatologa de la AR es la
generacin de nuevos vasos sanguneos sinoviales que se
acompaan con el trasudado de fluido y la transmigracin de
linfocitos en la sinovial y de polimorfonucleares al lquido
sinovial. A medida que los nuevos vasos se desarrollan, las
citoquinas producidas en la membrana sinovial en respuesta
al factor de necrosis tumoral (TNF) activan las clulas endo-
teliales para producir molculas de adhesin que agilizan la
adherencia dependiente de la activacin de los leucocitos, lo
que facilita la diapedesis y la extravasacin de clulas en la
membrana sinovial.
La cascada de citoquinas proinflamatorias reguladas en-
tre s de manera autocrina y paracrina desempea un papel
clave en la iniciacin y perpetuacin de la AR, teniendo
como resultado un fenotipo transformado de las clulas de
revestimiento sinovial. Las clulas inflamatorias son recluta-
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das a la membrana sinovial por las acciones de las interleu-
quinas (IL) IL-17A, TNF, IL-1, IL-6, IL-18, factor de creci-
miento endotelial vascular y quimiocinas. Su accin en la
membrana sinovial se facilita por inhibicin de la apoptosis y
otros mecanismos de inmunidad innata, por el interfern
(IFN) alfa y beta, IL-15 y TNF. Las clulas T realizan su
funcin en presencia de IL-23, IL-27, IL-12, IL-15, IL-18 y
quimiocinas que inducen la secrecin de otras molculas. Al
mismo tiempo, el componente proliferativo/destructivo de la
sinovitis se genera por el TNF, IL-17, protenas morfogni-
cas seas y factor de crecimiento transformante beta, pudien-
do tener tambin un papel importante sustancias secretadas
por los mastocitos.
En la formacin del pannus, una protena de membrana
de fibroblastos sinoviales, la cadherina 11, media la organiza-
cin y la invasin de los sinoviocitos fibroblasto-like (FLS)
en el tejido sinovial, que interviene en la destruccin del car-
tlago, en la unin cartlago-sinovial formando parte del pan-
nus. En la destruccin de cartlago, hueso y tendones en la
AR participan en gran medida las metaloproteasas. En los
lugares en que la AR est activa, hay un desequilibrio dram-
tico de recambio seo en el que la resorcin sea local es
mayor que la formacin sea, dando lugar a las erosiones.
El importante papel de las clulas B viene corroborado
por el efecto teraputico de algunos frmacos biolgicos
como rituximab (anti-CD20). El mecanismo de accin de las
clulas B es desconocido, pero podra relacionarse con la ac-
cin patgena de anticuerpos, la produccin de citoquinas o
la presentacin de antgenos.
Los componentes celulares del lquido sinovial reuma-
toide difieren de los de la membrana sinovial. Los neutrfilos
son raramente observados en la sinovial de la AR, pero son
abundantes en el lquido articular de la AR, y hay un predo-
minio de clulas T CD4 + en el tejido, mientras que las c-
lulas CD8 + son tpicamente ms prevalentes en el fluido.
Los neutrfilos liberan sustancias al fluido sinovial, pu-
diendo causar daos, y potencian la inflamacin en la mem-
brana sinovial adyacente.
La activacin del complemento y sus interacciones con
complejos inmunes son importantes en la AR, sobre todo en
los derrames sinoviales y en la interfase cartilaginosa. Los
factores adicionales, incluyendo el xido ntrico, neuroppti-
dos y metabolitos del cido araquidnico pueden desempe-
ar un papel que contribuye a la patognesis de la AR3-5.
Manifestaciones clnicas
La AR clsica tpica suele tener un comienzo insidioso. La
inflamacin, con el aumento de volumen articular causado
por la sinovitis y el derrame constituyen la artritis, tambin
puede existir sinovitis en vainas tendinosas y bursas. Esta in-
flamacin ocasiona impotencia funcional, con debilidad y
atrofia muscular que se hace evidente en pocas semanas des-
de el inicio del cuadro, llevando a una deformidad estructural
consecuencia del dao seo y a la presencia de luxaciones y
subluxaciones por afectacin de los elementos de sujecin de
las articulaciones. La afectacin musculoesqueltica con el
dolor de ritmo inflamatorio es el sntoma principal, la rigidez

articular matutina es caracterstica de estos reumatismos in-
flamatorios.
Las articulaciones afectadas con ms frecuencia en la AR
son las de las manos, respetando como norma a las interfa-
lngicas distales.
Carpos
La afectacin de la articulacin radiocubital inferior conlleva
una limitacin en la pronosupinacin. La radiocarpiana pro-
duce una limitacin en la flexoextensin del carpo. Puede
llegar a la destruccin del ligamento triangular del carpo con
desplazamiento del cbito. La tenosinovitis de los flexores
puede dar lugar a un compromiso del nervio mediano, sien-
do en ocasiones el primer sntoma de la enfermedad (sndro-
me del tnel del carpo).
Dedos
La afectacin de las metacarpofalngicas (MCF) mantenida
acaba debilitando el aparato capsuloligamentario, con des-
viacin cubital de los dedos, con atrofia de la musculatura
intersea. La afectacin de las interfalngicas proximales
(IFP) en fases avanzadas puede producir 3 tipos de deformi-
dades en los dedos: inestabilidad de las IFP, dedos en bouton-
nire y/o deformidad en cuello de cisne.
Tendones
Suelen afectarse los tendones que tienen vaina sinovial, lle-
gando desde una simple inflamacin de la vaina a la presencia
de dedo en resorte hasta la rotura tendinosa (ms frecuente-
mente en los extensores, estos tienen la vaina a nivel del
carpo).
Codos
Funcionalmente la primera manifestacin es la limitacin de
la extensin.
Hombros
Es frecuente su afectacin pero la presencia de sinovitis es
difcil de interpretar, la utilizacin de la ecografa es de gran
inters en esta localizacin (y en la de la cadera).
Antepi
En las metatarsofalngicas (MTF) es la primera localizacin
donde aparecen las erosiones en los pies, en ocasiones son
paucisintomticas y es frecuente la desviacin peroneal de
los dedos.
ARTRITIS REUMATOIDE
Tarsos
La articulacin subastragalina y la astragalonavicular son las
primeras afectadas en el tarso, se puede producir aplana-
miento de la bveda plantar (pie plano triangular) repentino
por la rotura del tendn del tibial posterior.
Tobillos
Se daan en las formas graves y progresivas. Cuando se lesio-
nan los ligamentos entre tibia, peron y astrgalo se produce
una deformidad en pronacin y eversin del pie.
Rodillas
Es la localizacin articular de todas las del organismo en la
que la artrocentesis es ms sencilla de realizar y explorar. La
presencia de un quiste de Baker complicado con rotura agu-
da del mismo obliga a realizar el diagnstico diferencial con
la trombosis venosa profunda.
Caderas
Aparece alterada radiolgicamente hasta en el 50% de los
casos. Pueden afectarse las bursas serosas que rodean a la
cadera.
Columna lumbar y dorsal
Es extremadamente rara la afectacin a este nivel, puede
existir inflamacin en articulaciones interapofisarias.
Columna cervical
Por afectacin de la membrana sinovial que existe entre el
ligamento transverso del atlas y la cara posterior de la apfi-
sis odontoides (axis) (C1-C2), llegan a producirse erosiones
en la odontoides. Presentan dolor cervical irradiado a occi-
pucio y, en ocasiones, hacia la regin temporal y retroorbita-
ria. La luxacin atloaxoidea se encuentra hasta en el 30% de
los pacientes (fig. 1), habitualmente con formas evoluciona-
das de la enfermedad.
Otras articulaciones
La temporomandibular, la cricoaritenoidea y la esternoclavi-
cular pueden tambin afectarse.
La AR es por definicin una enfermedad poliarticular
simtrica y erosiva6,7, o al menos tiende a evolucionar a ello;
puede, segn el nmero de articulaciones inflamadas, iniciar-
se como monoartritis, oligoartritis o poliartritis, tendiendo
habitualmente su historia natural a evolucionar a formas po-
liarticulares articularmente destructivas (fig. 2).
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (V)
Fig. 1. Radiografa sea simple dinmica de columna cervical en la que se obser-
va una luxacin atloaxoidea en un paciente que sufre artritis reumatoide.
Aparte de la afectacin articular propiamente dicha del
sistema musculoesqueltico, los pacientes con AR suelen
presentar ms osteoporosis que la poblacin general, debido
a mltiples factores como son la propia enfermedad, la inmo-
vilizacin secundaria a esta, el uso de frmacos como esteroi-
des o inmunosupresores que predisponen a una mayor pr-
dida de masa sea.
Complicaciones
Pueden ser debidas a la progresin de la AR, a circunstancias
concurrentes o a toxicidad de los frmacos utilizados en el
tratamiento. As puede ocurrir que si el tratamiento es poco
efectivo y no se sigue un control estricto de la actividad, el
paciente presente como complicacin secuelas que funcio-
nalmente limiten la accin de las articulaciones y estructuras
afectadas. En el polo opuesto podremos encontrar que pa-
cientes con inmunosupresin intensa sufran como complica-
ciones infecciones oportunistas.
En cuanto a las complicaciones y/o secuelas debidas a la
propia enfermedad a nivel de cada articulacin, se ha expues-
to con anterioridad en las manifestaciones clnicas articula-
res. Especial inters presenta la afectacin atloaxoidea, ya
que la clnica de este proceso avanzado es una tetraparesia
lentamente progresiva o episodios de disfuncin medular
con compromiso de las arterias vertebrales; la inestabilidad a
nivel de esta articulacin puede llevar a casos fatales en los
que un traumatismo no necesariamente de mucha intensidad
conlleve una seccin medular.
La osteoporosis debida a la propia enfermedad y a otros
factores concomitantes predispone a la presencia de fracturas
espontneas o con traumatismos de bajo impacto, conside-
rndose pues una complicacin asociada.
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Fig. 2. Radiografa sea simple de manos en la que se aprecian mltiples erosio-
nes y destruccin articular en paciente con AR evolucionada.
Entre las complicaciones debidas a la toxicidad o a la in-
munosupresin de los frmacos utilizados tanto sintticos
como biolgicos es importante sealar los siguientes fac-
tores:
1. Afectacin tubulointersticial por antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), la descompensacin de la tensin arte-
rial por AINE, ciclosporina o leflunomida.
2. Hepatotoxicidad, que suele ser idiosincrsica, por fr-
macos antirreumticos modificadores de enfermedad
(FAME) como metotrexato, salazopirina, leflunomida y aza-
tioprina.
3. Descompensacin de la diabetes mellitus por esteroi-
des, desarrollo precoz de cataratas y prdida de masa sea
por estos frmacos.
4. Neumonitis en relacin con FAME como metotrexato
y otros, hay publicaciones que relacionan ms esa afectacin
con la debida a la AR que con la toxicidad per se del frmaco,
pero debido a esta posibilidad se encuentra en ocasiones li-
mitada su utilizacin.
Los pacientes con AR presentan una elevada prevalencia
de enfermedades respiratorias infecciosas; por lo que, segn
describen las guas de prctica clnica8, deben ser incluidos en
los planes de vacunacin, en especial los de la gripe y el neu-
mococo.
5. Se deben extremar las precauciones para la prevencin
de infecciones en pacientes con AR. Entre otras medidas se
recomienda aplicar las vacunas habituales, pero nunca con
microorganismos atenuados. Si el paciente se encuentra
con tratamiento inmunosupresor, evitar contactos con enfer-
mos tuberculosos y hacer quimioprofilaxis con isoniazida
cuando corresponda, as como mantener una higiene dental
escrupulosa, y se debe indicar la supresin completa del ta-
baco a todos los pacientes fumadores con AR. Son otras de
las recomendaciones aconsejadas.

6. En los pacientes que vayan a ser sometidos a trata-
miento con terapias biolgicas, en especial con anti-TNF,
debe realizarse una exploracin completa de tuberculosis la-
tente (historia de infecciones previas o contactos frecuentes,
prueba de intradermorreaccin de Mantoux, repetida a la
semana si es negativa, y radiografa de trax). En caso de al-
teracin en cualquiera de estos parmetros, se iniciar qui-
mioprofilaxis con isoniazida durante 9 meses.
7. En ocasiones la infeccin por virus B o C puede aso-
ciarse a una artritis indistinguible de la AR9. Por ello, es
importante realizar una anamnesis dirigida a factores de
riesgo de infecciones por virus de la hepatitis, como uso
parenteral de drogas o transfusiones, y determinar el estado
serolgico frente a estos grmenes, debido a que en caso de
precisar tratamiento con anti-TNF si el paciente sufre he-
patitis B activa puede desencadenarse una hepatitis fulmi-
nante.
No existe evidencia cientfica de que los pacientes con
AR presenten un aumento de incidencia de tumores como
complicacin de la AR. En un paciente con AR que desa-
rrolla un tumor se deben suspender todos los FAME ex-
cepto antipaldicos, sales de oro y sulfasalazina.
Manifestaciones extraarticulares
Un tercio de los pacientes con AR presenta sntomas de
afectacin sistmica como pueden ser mialgias, fatiga, aste-
nia, febrcula, prdida de peso e incluso depresin. Menos
a menudo sufren otras manifestaciones extraarticulares
como ndulos subcutneos, epiescleritis o afectacin pul-
monar o vasculitis, entre otras. Son ms frecuentes las ma-
nifestaciones extraarticulares en pacientes con datos de
peor pronstico con factores reumatoides (FR) positivos y
anticuerpos antipptido cclico citrulinado positivo a ttu-
los elevados.
Cutneas
Ndulos reumatoides
Las manifestaciones extraarticulares ms frecuentes son los
ndulos reumatoides subcutneos, los cuales se presentan en
un 7% de los casos en pacientes con AR en etapa temprana y
hasta un 30% de pacientes lo desarrollan en una etapa tarda
de la enfermedad. Se encuentran comnmente en los codos
(fig. 3) y en zonas de presin o roce.
Su histologa corresponde a una zona central de necrosis
cercada por una corona de fibroblastos en empalizada rodea-
da a su vez por una cpsula de colgeno.
Vasculitis
En enfermos de larga evolucin, con un amplio espectro de
manifestaciones clnicas, puede presentarse vasculitis con
histologa similar a la panarteritis nodosa, apareciendo como
una lcera cutnea que remeda al pioderma gangrenoso, o
como una arteritis distal observable con infartos ungueales,
puede presentar enfermedad neurovascular con mononeuri-
tis e incluso afectar a arterias viscerales.
ARTRITIS REUMATOIDE
Fig. 3. Fotografa en la que se observan ndulos reumatoideos subcutneos en el
codo izquierdo.
Dermatitis neutroflica
Al igual que se observa en otras conectivopatas, se caracteri-
zan por placas eritematosas infiltradas cuya histologa es
diagnstica por la presencia de infiltracin estril de neutr-
filos.
Oculares
El sndrome de Sjgren secundario aparece en el 25% de las
AR. La afectacin de la vea es rara, presentndose como una
uvetis anterior granulomatosa y en la esclera puede existir
una epiescleritis y escleritis que puede evolucionar hacia es-
cleromalacia perforante.
No existe tratamiento especfico del sndrome de Sj-
gren en la AR. Las recomendaciones de las guas incluyen los
tratamientos sintomticos de la xeroftalmia y xerostoma, no
son tiles los anti-TNF-alfa. Se recomiendan revisiones
odontolgicas y oftalmolgicas al menos semestrales. La
queratitis ulcerativa perforante puede ser una forma de afec-
tacin grave que presentan algunos pacientes con xeroftal-
mia intensa; existen casos descritos de resolucin de este
cuadro con rituximab10.
Pulmonares
Se debe sospechar una enfermedad pulmonar ante la apari-
cin de dolor pleurtico, disnea, tanto progresiva como de
reciente comienzo, o hemoptisis (tabla 1).
El derrame pleural es la manifestacin torcica ms fre-
cuente, suele ser bilateral; la glucosa y el complemento en el
lquido pleural estn disminuidos, las protenas, la lactato-
deshidrogenasa, la enzima adenosindeaminasa y el FR au-
mentados. Es un exudado que presenta menos de 5.000 leu-
cocitos/mm3 con predominio de linfocitos. Evoluciona con
la actividad de la enfermedad. Se recomienda realizar toraco-
centesis para obtener muestra y descartar la presencia de
otras patologas (infeccin o neoplasia).
Los ndulos reumatoideos pueden aparecer en el pul-
mn, siendo ms frecuentes en lbulos superiores y subpleu-
Medicine. 2017;12(28):1615-25 1619
 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (V)

TABLA 1 de preceder a la clnica articular la pulmonar, con disnea,

Afectacin pleuropulmonar y de la va area en la artritis reumatoide
prdida de peso, tos seca y acropaquias. Cuando aparecen los
Va area hallazgos caractersticos en la radiografa (Rx) de trax la en-
Va area superior fermedad est ya muy evolucionada, con un pronstico de
Artritis cricoaritenoidea mortalidad a los 5 aos del 50%. El diagnstico ante un pa-
Obstruccin larngea ciente con tos seca y disnea se realiza mediante tomografa
Va area inferior computadorizada de alta resolucin (TACAR) y con las prue-
Bronquiolitis (obliterante, folicular, constrictiva) bas de funcin respiratoria (PFR). Los patrones histopatol-
Bronquiectasias gicos se correlacionan con las imgenes de TACAR y ayudan
Pleura a establecer el pronstico evolutivo.
Pleuritis La bronquiolitis obliterante cursa con disnea de comien-
Derrame pleural zo agudo y tos seca, en las PFR aparece un patrn obstructi-
Otros (empiema, neumotrax, derrame quiloso) vo de pequea va area. En la Rx se observa hiperinsuflacin
Afectacin intersticial
pulmonar. Se relacion inicialmente con tratamientos que
Enfermedad pulmonar intersticial
actualmente no se utilizan en la AR (D-penicilamina y sales
Neumona intersticial usual
de oro).
Neumona intersticial no especfica
La bronquiolitis obliterante con neumona en organiza-
Neumona intersticial descamativa
cin cursa con disnea y tos, y radiolgicamente parece una
Neumona intersticial linfoctica
neumona con infiltrado alveolar y patrn restrictivo en las
Enfermedad fibrobullosa apical
Neumoconiosis reumatoidea (sndrome de Caplan)
PFR; no mejora esa neumona con antibiticos y s con este-
Ndulos reumatoides
roides.
Pared torcica
Afectacin vascular
Hipertensin pulmonar Neurolgicas
Vasculitis
Infecciones Las alteraciones neurolgicas que podemos observar en los
Toxicidad por frmacos pacientes con AR ms frecuentes son las neuropatas por
atrapamiento (nervio mediano, nervio tibial posterior). Suele
ser debido al compromiso de espacio al paso de estos nervios
perifricos, por zonas en las que la existencia de sinovitis
produce una irritacin mantenida, desencadenando un sn-
rales. El sndrome de Caplan consiste en la asociacin entre
drome del tnel carpiano o tarsiano, no siendo raro que sea
neumoconiosis, ndulos reumatoides pulmonares y poliartri-
la primera manifestacin de la artritis.
tis (fig. 4). Los ndulos reumatoides, salvo complicaciones,
Raramente se observa polineuropata o mononeuritis
no requieren tratamiento.
mltiple por vasculitis reumatoidea o mielopata secundaria
La neumonitis intersticial aparece en la AR con afecta-
a luxacin atloaxoidea (signo de Babinski positivo, hiperre-
cin grave, con mayor incidencia en varones fumadores, pue-
fexia y/o prdida de fuerza en los miembros inferiores).

A B

Fig. 4 A y B. Radiografa y TAC torcica del mismo paciente, en las que se observan imgenes nodulares mltiples algunos cavitados en ambos campos pulmonares. Pa-
ciente con sndrome de Caplan.

1620 Medicine. 2017;12(28):1615-25


Gastrointestinales
Por efectos secundarios de los frmacos a nivel gastrointesti-
nal o heptico. Excepcionalmente existe afectacin por vas-
culitis reumatoidea o amiloidosis.
Renales
Puede aparecer afectacin glomerular por la misma enfer-
medad en casos de larga evolucin con amiloidosis secunda-
ria o debido a frmacos que en la actualidad ya no se utilizan,
como pueden ser sales de oro y D-penicilamina.
Se debe sospechar amiloidosis secundaria en los pacien-
tes con AR que desarrollen proteinuria, insuficiencia renal,
sntomas gastrointestinales, miocardiopata y/o hepatomega-
lia, y en aquellos en los que coexista una elevacin de reac-
tantes de fase aguda con escasa actividad clnica.
Puede presentarse una afectacin tubulointersticial por
AINE, tambin hipertensin arterial en relacin con frma-
cos como AINE y con menos frecuencia por ciclosporina o
leflunomida.
Cardacas
Es rara la afectacin cardaca por la AR. La pericarditis pue-
de ocurrir en cualquier momento de la enfermedad, incluso
ser sntoma de inicio, y la endocarditis como valvulitis ines-
pecfica, siendo la aorta la afectada con ms frecuencia. La
amiloidosis en la AR de larga evolucin puede ser causa de
miocardiopata restrictiva.
Se sospechar afectacin cardaca por AR ante la apa-
ricin de dolor de caractersticas pericrdicas, insuficien-
cia cardaca o alteraciones de la conduccin.
La miocarditis precisar, adems del tratamiento de la
insuficiencia cardaca, utilizacin de prednisona en dosis
altas.
Los pacientes con AR presentan con mayor frecuencia
datos ecocardiogrficos de disfuncin ventricular subclnica,
se asocia a la edad, comienzo tardo de la AR y manifestacio-
nes extraarticulares, pero no a la duracin de la enfermedad,
el sexo, el FR, el ndice radiolgico, la dosis total de predni-
sona, el genotipo HLA-DRB1 o el tratamiento con meto-
trexato.
En los pacientes con AR, la incidencia de insuficiencia
cardaca crnica aumenta un 22% respecto a los controles,
sobre todo en mujeres y en pacientes con FR positivo.
Hematolgicas
Serie roja
Anemia de trastornos crnicos. Es normoctica normocr-
mica y se produce por atrapamiento del hierro por el sistema
monocito-macrfago; la ferritina est normal o elevada, la
transferrina y el hierro bajos, aunque el ndice de saturacin de
ARTRITIS REUMATOIDE
la transferrina es superior al 7%. El tratamiento es el mismo
de la AR, y en casos graves y sintomticos con eritropoyetina.
Anemia por dficit de hierro. Es muy frecuente, causada
por prdidas crnicas de hierro (gastropata en relacin con
frmacos, menstruacin, etc.) puede ser normoctica o mi-
croctica, la concentracin de ferritina es baja, el hierro bajo
y el ndice de saturacin de la transferrina tambin bajo, me-
nor del 7%.
Anemia macroctica. Debida habitualmente al dficit de
cido flico o de vitamina B12 en relacin generalmente con
frmacos (metotrexato, azatioprina).
Anemia hemoltica autoinmune. Es rara en la AR, se ha
descrito la prueba de Coombs positiva o prueba de antiglo-
bulina de forma primaria en el sndrome de Felty. Tambin
est descrita una anemia hemoltica por AINE.
Hipoplasia de la mdula sea con anemia. Ha sido descri-
ta en relacin con el sndrome de Felty, con fallo renal en la
AR, por la administracin de sales de oro, D-penicilamina,
azatioprina, ciclofosfamida u otros agentes inmunosupreso-
res. La aplasia pura de la serie roja es una anemia grave nor-
mocrmica con bajo recuento absoluto de reticulocitos, en
ausencia de datos de hemlisis, ha sido descrita en la AR
como manifestacin aislada de esta o en relacin con FAME,
parvovirus, etc.
Serie blanca
Leucopenia. Es frecuente como consecuencia de la adminis-
tracin de FAMES.
El sndrome de Felty, neutropenia ms esplenomegalia y
AR, ocurre en el 1% de las AR (la esplenomegalia no es ab-
solutamente necesario que exista). Son AR de larga duracin
con FR alto o formas nodulares y a menudo asociadas con
vasculitis. La granulopenia menor de 2.000/mm3 no causa
sntomas a menos que exista infeccin, afectando segn fre-
cuencia a la piel, pulmn y tracto urinario. Se incrementa por
12 en estos pacientes la posibilidad de desarrollar un linfoma
no Hodgkin.
Existe un sndrome Pseudofelty o de linfocitos granula-
res grandes. Es una alteracin hematolgica que en una ter-
cera parte de ellos presenta tambin AR: granulocitos gran-
des en sangre perifrica con poliartritis ms neutropenia y
esplenomegalia. La diferencia entre el sndrome de Felty
y pseudo Felty requiere la identificacin inmunofenotpica
de los linfocitos, el 40% de estos pacientes tiene infecciones
graves, incluso mortales; otro gran porcentaje desarrolla una
leucemia de clulas T (leucemia LGL), este tipo de leucemia
puede mejorar con tratamiento con metotrexato en dosis ba-
jas y en algunos casos con factores estimuladores de colonias.
Leucocitosis. Es muy frecuente observarlo en AR juvenil,
en brotes de actividad de la AR, en relacin con esteroides;
sin embargo, hay que descartar la presencia de infeccin. La
presencia de eosinofilia se suele correlacionar con la presen-
cia de vasculitis, pleuropericarditis, fibrosis pulmonar, ndu-
Medicine. 2017;12(28):1615-25 1621
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (V)
los subcutneos o exantema inducido por frmacos (sales de
oro).
Plaquetas
La trombocitosis es frecuente en la AR, en relacin con la
actividad de la enfermedad. La trombopenia es rara y se re-
laciona con frmacos o con sndrome de Felty.
Trastornos linfoproliferativos
Existe un aumento del riesgo de desarrollar linfoma no Hod-
gkin de 1,9 con respecto a la poblacin general. No est cla-
ra la asociacin con anti-TNF, dado que los pacientes con
esta terapia tambin presentan formas de AR ms graves.
Historia natural
Su evolucin es caractersticamente la de una sinovitis po-
liarticular simtrica erosiva, de curso comnmente progresi-
vo, que va hacia la destruccin del cartlago y del hueso, dan-
do como resultado deformidad y reduccin de la capacidad
funcional que llega incluso a la invalidez11. Este dao articu-
lar, evidentemente relacionado con la sinovitis, se inicia des-
de las primeras etapas de la enfermedad y la lesin anatmi-
ca es paralela en su evolucin hacia la limitacin funcional.
El comienzo de la artritis suele ser insidioso. La afecta-
cin musculoesqueltica con el dolor de ritmo inflamatorio
es el sntoma principal, la rigidez articular matutina es carac-
terstica. Las MCF y las IFP, los carpos y las MTF suelen ser
las primeras articulaciones que se inflaman de forma simtri-
ca en ambas manos o pies.
En ocasiones se inicia la artritis con un cuadro de impoten-
cia funcional de cinturas que remeda la polimialgia reumtica.
En otras, la forma de inicio es como reumatismo palindrmico,
con episodios de artritis migratoria de escasos das de duracin
que cambia de localizacin y cede espontneamente, o con
AINE que habitualmente presentan brotes de inflamacin cada
vez ms frecuentes y lesivos. En ocasiones responden a trata-
miento con hidroxicloroquina en los casos palindrmicos, re-
duciendo el riesgo de desarrollar AR. Pueden iniciarse como
artritis monoarticular (habitualmente es de una articulacin
grande) y se van sumando otras articulaciones en el tiempo,
desarrollando formas oligoarticulares y formas poliarticulares.
Pueden existir varios patrones de inicio de la enferme-
dad.
1. Patrn lento e insidioso (50-70%), la enfermedad se
desarrolla en semanas o meses con inflamacin articular adi-
tiva, aadindose nuevas articulaciones a las ya inflamadas, la
rigidez matutina suele ser el primer sntoma.
2. Patrn agudo (8-15%).
3. Patrn intermedio (15-20%).
Segn el curso evolutivo de la enfermedad se describen 3
patrones del mismo:
1. Curso intermitente (15-20%), con periodos de remi-
sin parcial o total pero en cada episodio sucesivo de in-
flamacin va aumentando el nmero de articulaciones infla-
madas.
2. Curso remitente (10%), con periodos de remisin de
la enfermedad prolongados.
1622 Medicine. 2017;12(28):1615-25
3. Curso progresivo (65-70%), el ms frecuente con afec-
tacin aditiva de articulaciones.
Una proporcin elevada de pacientes desarrolla limita-
ciones funcionales y la mitad de todos ellos pierde capacidad
de trabajo dentro de los primeros diez aos de evolucin de
la enfermedad, con importantes consecuencias socioecon-
micas mayores, que se aaden al problema de salud como tal,
e influyen en la calidad de vida. La AR puede acortar la ex-
pectativa de vida entre 3 y 18 aos12.
La evolucin y las consecuencias de la enfermedad han
llamado la atencin de los profesionales de la salud, llegando
a reconocer la necesidad imperiosa de que el tratamiento sea
temprano y tan agresivo como la enfermedad lo demanda.
Las causas de muerte en la AR son: en primer lugar las en-
fermedades cardiovasculares (42%); en segundo lugar los
procesos infecciosos (9%); en tercer lugar las enfermedades
renales (8%); en cuarto lugar las enfermedades pulmonares
(7%) y por ltimo las enfermedades gastrointestinales (4%)13.
Pruebas diagnsticas
El diagnstico se basa en datos clnicos, analticos y radiogr-
ficos, estos ltimos son tiles en la artritis establecida, no en
la AR de diagnstico precoz.
Existen criterios de clasificacin de la AR que han mostra-
do buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar casos
de AR en fases avanzadas, como son los criterios de clasifica-
cin de la ACR del ao 1987. Debido al hecho demostrado de
que el tratamiento precoz de la AR mejora su pronstico14, se
han desarrollado otros criterios de clasificacin ms bene-
ficiosos para una intervencin temprana eficaz, son los de-
nominados criterios de clasificacin EULAR/ACR 2010
(tabla 2).
Las pruebas biolgicas de laboratorio tienen un valor varia-
ble en el diagnstico de la AR. El FR y los anticuerpos antipp-
tidos citrulinados (ACCP) son tiles en el diagnstico de la
TABLA 2
Criterios diagnsticos de clasificacin ACR/ EULAR 2010
Afectacin articular
Una articulacin grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeas afectadas 3
Ms de 10 articulaciones pequeas afectadas 5
Serologa
FR y ACCP negativos 0
FR y/o ACCP positivos bajos (< 3 veces la normalidad) 2
FR y/o ACCP positivos altos (> 3 veces la normalidad) 3
Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales 0
VSG y PCR elevados 1
Duracin
Menos de 6 semanas 0
Seis semanas o ms 1
Conjunto de variables y puntuacin de cada una de ellas para el cmputo global. Un
paciente ser clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6.
ACCP: anticuerpos antipptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: protena C
reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

enfermedad, la protena C reactiva y la velocidad de sedimenta-
cin globular son reactantes de fase que orientan en la actividad
inflamatoria que presenta el paciente, estando tambin presen-
tes en los criterios de clasificacin EULAR/ACR 2010.
El FR es un autoanticuerpo dirigido contra la fraccin Fc
de la IgG. Suelen ser del isotipo IgM, aunque tambin pue-
den aparecer isotipos IgG e IgA, principalmente.
El FR IgM es caracterstico de la AR y se detecta en el
40-80% de los casos, dependiendo de que la AR se haya diag-
nosticado en la comunidad o en el mbito hospitalario. Su pre-
sencia en un paciente con poliartritis hace muy probable el
diagnstico de AR, pero su ausencia no lo excluye. El FR puede
aparecer aos antes de que se presenten los sntomas de la ar-
tritis o despus con menos frecuencia, y puede desaparecer
en respuesta al tratamiento. El FR tambin puede aparecer en
personas mayores sanas pero a ttulos bajos, y en pacientes con
otras patologas como el lupus, el sndrome de Sjgren, la ci-
rrosis biliar primaria, las infecciones crnicas y las neoplasias.
Adems del valor diagnstico, el FR tiene valor prons-
tico, ya que se asocia a enfermedad ms grave, con ms ex-
tensin del compromiso articular, mayor destruccin y ma-
yor discapacidad15.
La sensibilidad de los ACCP oscila entre el 12 y el 93%,
y su especificidad entre el 63 y el 100%. Su aparicin puede
preceder en aos a la enfermedad, y se relaciona con su pro-
nstico evolutivo. Comparados con el FR, tienen una mayor
especificidad (96% frente al 86%), con una sensiblidad simi-
lar, y solo aparecen en el 1-3% de las personas sanas16, por lo
que para algunos autores su utilidad es superior a la del FR.
El hecho de que alrededor del 40% de los pacientes con AR
y FR negativo tengan los anti-ACCP positivos aumenta su
valor diagnstico. Al igual que el FR, los anti-ACCP pueden
preceder a la aparicin de la enfermedad durante varios aos
y su presencia se relaciona con la gravedad.
El anlisis del lquido sinovial no es til para el diagns-
tico de la AR, aunque sirve para excluir otros diagnsticos
como el de artropata por cristales o infecciosa. El lquido
sinovial en la AR es de caractersticas inflamatorias entre
1.500 a 25.000 leucocitos/cc, siendo predominantemente c-
lulas polimorfonucleares.
La afectacin radiogrfica se observa inicialmente como
osteopenia en banda, pinzamiento del espacio articular y
erosiones marginales en el 15-30% de los pacientes en el
primer ao de la enfermedad, siendo habitualmente las pri-
meras en aparecer las de la estiloides cubital de carpos, en los
pies suelen presentarse inicialmente en la cabeza del quinto
metatarsiano. Las radiografas se realizan inicialmente para
concretar el diagnstico de la enfermedad, y sirven como
base para monitorizar la progresin de la enfermedad.
La resonancia magntica y los ultrasonidos modo
Doppler son ms sensibles en la deteccin de sinovitis, pero
an no existe evidencia cientfica que justifique su utilizacin
sistemtica en el seguimiento y control de los pacientes17.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar fundamentalmente con otras enfermedades
que causan poliartritis, monoartritis u oligoartritis.
ARTRITIS REUMATOIDE
Con infecciones vricas
La rubeola, la hepatitis B y el parvovirus B1918 son causa de
poliartritis aguda (aunque no suelen durar ms de 6 sema-
nas), el virus de la hepatitis C causa artralgias y con menor
incidencia artritis. Se ha descrito un cuadro en viajeros cau-
sado por el virus Chikungunya (alphavirus)19 cuyo vector es
un mosquito, el periodo de incubacin del cuadro es de va-
rios das a 3 semanas y tpicamente cursa con fiebre, artritis
y exantema, puede no aparecer alguno de los datos de la
trada, dificultando el diagnstico diferencial. Tambin el
virus HTLV-I (human T lymphotropic virus type I) puede des-
encadenar episodios de artritis con FR positivo a ttulo bajo,
anticuerpos antinucleares positivos y reactantes de fase ele-
vados, pero que es autolimitado en el tiempo, a diferencia de
la AR.
Con otras enfermedades reumticas
sistmicas
Pueden inicialmente cursar como poliartritis, dificultando el
diagnstico diferencial, como puede ser el lupus eritematoso
sistmico (LES), el sndrome de Sjgren, la dermatomiositis,
la sarcoidosis y la enfermedad mixta del tejido conectivo
(EMTC). Estas enfermedades no presentan habitualmente
erosiones radiolgicas (a excepcin de la EMTC que s pue-
de presentarla), dificulta el diagnstico diferencial la artropa-
ta de Jaccoud que puede presentarse en el LES o en el sn-
drome de Sjgren que clnicamente puede producir
deformidades reductibles similares a las de AR, pero la valo-
racin radiogrfica en que se observa, que es no erosiva, lo
descarta.
Con formas poliarticulares de artritis por
cristales
Gota o pseudogota, en caso de poliartritis seronegativa con
dudas frente a este diagnstico puede ser de utilidad el estu-
dio del lquido sinovial.
Polimialgia reumtica
Puede ser una forma de inicio de AR, sobre todo en personas
ancianas, no suelen tener FR ni ACCP positivos, y la res-
puesta espectacular a los esteroides en cuanto a mejora de la
sintomatologa y de los reactantes de fase son claves en este
diagnstico.
Con formas poliarticulares de artritis psorisica
Suelen ser FR negativo y presentar el antecedente personal
o familiar de psoriasis, pueden afectar a interfalngicas dista-
les y la asociacin con afectacin espondilar, entesitis o dac-
tilitis ayudan a diferenciarla.
Medicine. 2017;12(28):1615-25 1623
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (V)
Cuadros paraneoplsicos
En ocasiones pueden presentar dolor articular nocturno y
engrosamiento sinovial poliarticular en casos de neoplasias,
la osteoartropata hipertrfica en relacin habitualmente con
neoplasias pulmonares o digestivas no debemos de olvidarla
en el diagnstico diferencial. Tambin puede presentarse una
poliartritis, aunque afortunadamente con menor frecuencia
en los sndromes mielodisplsicos. La reticulohistiocitosis
multicntrica puede muy raramente presentarse, siendo una
forma muy destructiva de afectacin articular.
Con formas de osteoartrosis erosiva
Se suelen afectar interfalngicas distales y no suelen presen-
tar reactantes de fase elevados, y tampoco el FR y los ACCP
estn presentes.
En formas oligoarticulares o monoarticulares el diagns-
tico diferencial sera fundamentalmente segn se cita a con-
tinuacin.
Con el reumatismo palindrmico
Episodios de inflamacin articular de pocos das de duracin
que se repiten en otras articulaciones, variando el tiempo de
los periodos intercrticos. Se puede establecer como entidad
semiolgica diagnstica independiente, aunque hemos des-
crito que puede ser una forma de inicio de AR, un porcenta-
je de casos no desdeable no desarrolla AR y puede ser tam-
bin forma de comienzo de otras enfermedades sistmicas
como LES y otras conectivopatas.
Con artritis en el contexto de espondiloartritis
Suelen ser artritis que afectan a articulaciones de miembros
inferiores, asimtricas, son FR y ACCP negativos, pueden
presentar entesitis, la determinacin del HLAB27 suele ser
positiva y la lumbalgia inflamatoria es otro dato clnico a te-
ner en cuenta. Dentro de este grupo de pacientes con artritis
podramos encontrar: las artritis reactivas, las relacionadas
con enfermedad inflamatoria intestinal, la psorisica (en for-
mas oligoarticulares habitualmente) o la propia de la espon-
dilitis anquilosante, tambin en formas de espondiloartritis
indiferenciadas.
Con artritis infecciosas
Habitualmente son formas monoarticulares, suelen tener
signos flogticos llamativos como mayor eritema y calor en
la articulacin afectada, al poder estar enmascarados los sn-
tomas por el uso de medicacin concomitante (por ejemplo,
esteroides), el diagnstico de certeza se realiza a partir del
anlisis del lquido sinovial y cultivo con antibiograma del
1624 Medicine. 2017;12(28):1615-25
mismo, en ocasiones son cultivos de grmenes de larga dura-
cin (descartar tuberculosis).
Formas de artritis intermitente
Tenemos la enfermedad de Lyme que suele afectar a articu-
laciones grandes como es la de la rodilla; aunque no suele
presentar artritis de manos s puede afectar a otras articula-
ciones, la presencia al inicio de eritema migrans y los datos
serolgicos especficos, as como la localizacin del caso en
zonas endmicas nos ayudan a diferenciarla.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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Metaanlisis Artculo de revisin
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