Diplomado en proceso enfermero

DIPLOMADO

PROCESO ENFERMERO

TRABAJO:
Trabajo: Elaboracin de proceso enfermero y planes de cuidados de enfermera

Ttulo del proceso/caso clnico:

Plan de cuidados de enfermera a paciente con EVC ISQUEMICO POR USO DE INHALANTES

Alumno:

L.E.LISSETT GUADALUPE TAPIA BARRERA

CORREO: liset.lima67@gmail.com

Docentes:

L.E. Erik Rafael Hernndez Navarrete

L.E. Laura Yazmn Garca Lpez

SEDE OTUMBA,ESTADO DE MEXICO A 4 DE NOVIEMBRE.

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INDICE

Contenido del trabajo:

1. INTRODUCCIN. 2

2. MARCO TEORICO3
2.1 GUIAS DE PRCTICA CLNCA CONSULTADAS PARA LA ELABORACIN DE ESTE PROCESO ........................................8
3. PROCESO ENFERMERO DEL PACIENTE CON EVC ISQUEMICO POR USO DE INHALANTES9

3.1 NOTA DE VALORACIN 9

3.2 CUADRO DE VALORACIN DE ENFERMERA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON 10
3.3 TRATAMIENTO MDICO INDICADO12
3.4 PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERA PLACE ..13
3.5 NOTA DE EVALUACIN / RESPUESTA Y EVOLUCIN ........18

4. CONCLUSIONES ..19

5. BIBLIOGRAFA20

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1. INTRODUCCIN

El presente trabajo se realiza con la finalidad de ser capaz para resolver casos clnicos usando las taxonomas NANDA, NOC,
NIC, para disear PLACES con la finalidad de sustentar los diagnsticos enfermeros de los cuidados, en un paciente con
diagnsticos Mdico de EVC isqumico por uso de inhalantes.

El diagnostico de enfermera se tom de un paciente Masculino de 42 aos de edad, con toxicomanas positivas diario con PVC
con factores de riesgo visibles en la alimentacin y dficit de conocimientos importantes de vida.

Al analizar el caso se observa que el paciente que por resultado de tomografa queda con secuelas para la vida diaria como el
bao, deterioro de la movilidad, deterioro de la eliminacin, deterioro de la comunicacin, se realiza el PLACE de Cuidados de
enfermero, para llevar al paciente de una puntuacin diana de 1-2 a 4 y 5, todo esto con la ayuda de la familia y del cuidado que
como enfermeros se brindamos a nuestro paciente.

Pero tambin me llevo una enseanza para distinguir diversos diagnsticos y tener una mejor habilidad e el uso adecuado del
NANDA, NIC Y NOC.

Por esta razn se estructuro para ser utilizado y analizado por la enfermera(o) llevando acabo a la planeacin, ejecucin,
evaluacin de acciones, promocin y prevencin de la salud que de acuerdoa las etiquetas diagnosticas detecto en el paciente.

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MARCO TERICO

EVC ISQUEMICO

DEFINICION
Evento vascular cerebral isqumico: se define como la evidencia de un infarto patolgico, con signos o sntomas focales neurolgicos
que duran ms de 24 horas.

EPIDEMIOLOGIA

(SINAVE/DGE/SALUD/Perfil Epidemiolgico de las Enfermedades Cerebrovasculares

En Mxico, Julio 2012) En Mxico, segn los resultados del estudio BASID, se aprecia que la tasa anual se incrementa en forma
significativa con la edad en todos los tipos. Aunque el infarto cerebral es el tipo de EVC ms frecuente, el nmero de casos de
hemorragia intracerebral y la subaracnoidea es mayor que el sealado en pases desarrollados. (Cant B, 2010). Actualmente las
Enfermedades Cerebrovasculares en Mxico deben considerarse como un problema de salud de orden prioritario. La Tendencia
registrada durante los ltimos aos muestra un incremento continuo en los niveles de mortalidad por este padecimiento, el cual ocup
en 2010 el sexto lugar dentro de las principales causas de defuncin (32,306 defunciones con una tasa de 28.8 por cada 100 mil
habitantes). (SINAVE/DGE/SALUD/Perfil Epidemiolgico de las Enfermedades Cerebrovasculares en Mxico ) Durante los ltimos
aos ha sido el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) quien ha dado atencin a la mayor parte (50.2%, en promedio) de las
hospitalizaciones por enfermedades cerebro vasculares. En segundo trmino aparece la Secretara de Salud (SSA) con un poco ms
de la tercera parte de los pacientes (34.2%), y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)
con una participacin del 11.3%. (SINAVE/DGE/SALUD/Perfil Epidemiolgico de las Enfermedades Cerebrovasculares en Mxico). En
estos aos el Sistema Nacional de Salud atendi en sus instalaciones a un promedio de 38,752 pacientes que en conjunto
permanecieron hospitalizados cerca de 2 millones de das y que en trminos generales represent una estancia promedio de 7.3 das
por paciente y evento de hospitalizacin. Cabe sealar que la duracin de la estancia parece irse reduciendo conforme los aos son
ms recientes (7.9 das en 2005 vs 7.0 en 2010), lo que podra explicarse en parte por el desarrollo de los avances tecnolgicos y la
mejora de los tratamientos hacia los pacientes, que propicia que puedan dejar en menor tiempo el mbito hospitalario.
(SINAVE/DGE/SALUD/Perfil Epidemiolgico de las Enfermedades Cerebrovasculares en Mxico).
La distribucin porcentual de la mortalidad por causas cerebrovasculares segn el sexo del fallecido denota una ligera predominancia
para las mujeres (52.5% en 2010) en comparacin con los hombres (47.5% en 2010). De acuerdo con el Consejo Nacional de

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Poblacin, para el ao 2030 Mxico tendr una poblacin con problemas mdicos similares a los pases industrializados, pero con el
presupuesto y recursos de un pas en desarrollo. Al aumentar en los ltimos aos el impacto devastador de la EVC en nuestro pas, los
esfuerzos para reducir sus consecuencias son crticos para el futuro econmico y de salud de Mxico. (Cantu B, 2010). Los impactos
socioeconmicos de esta " transicin epidemiolgica " amenazan con abrumar a los sistemas de salud , dando lugar a consecuencias
devastadoras: la enfermedad cardiovascular y el accidente cerebrovascular. (Cantu B,2010).

Urge la activa participacin de sociedades cientficas e instituciones acadmicas para generar propuestas, direccin y coordinacin de
los esfuerzos colectivos entre el estado y la industria para planear adecuadamente las acciones necesarias. La poblacin debe ser
informada sobre la importancia clnica y el impacto social del ictus, factores de riesgo, manifestaciones clnicas, medidas preventivas e
importancia del apego al tratamiento. (Cantu B,2010).

FISIOPATOLOGIA

El conocimiento de los factores de riesgo y los aspectos epidemiolgicos del accidente cerebrovascular (ACV) provienen
fundamentalmente de estudios de EE.UU. y Europa, con escasa informacin procedente de los pases en desarrollo. Las
caractersticas clnicas y epidemiolgicas del ACV son variables en relacin a factores regionales, por lo cual es necesario conocer
cul es la situacin en nuestro continente. El objetivo del trabajo es describir los subtipos clnicos y los factores de riesgo de los
pacientes con ACV isqumico. Se analizaron consecutivamente los pacientes ingresados desde el 01/06/2003 al 01/06/2005 con
diagnostico de ACV isqumico. Sobre un total de 395 pacientes, la edad media fue de 71.36 aos ( 13.82), el 55% fueron varones.
Los subtipos de ACV fueron los siguientes: infarto lacunar (40%), enfermedad de gran arteria (20%), cardioembolia (10%) y otras
causas (5%). La hipertensin arterial (76%), la dislipidemia (50%) y el antecedente de ACV previo (34%) fueron los factores de riesgo
ms frecuentes. Los pacientes con sntomas corticales presentaron ms frecuentemente estenosis carotdea > del 70% en
el doppler de vasos de cuello, siendo esto estadsticamente significativo. La informacin sobre el ACV en los pases en desarrollo es
difcil de obtener. Esta puede ser la razn del escaso nmero de registros provenientes de Sudamrica. La hipertensin fue el factor de
riesgo ms prevalente en nuestra serie. El subtipo de ACV difiere de lo informado en otras regiones del mundo predominando la
enfermedad de pequea arteria.

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Diagnstico temprano

La sospecha ocurre en el primer nivel de atencin. El mdico de atencin primaria debe realizar una historia clnica y una exploracin
fsica focalizadas, y todos los pacientes con sospecha de infarto cerebral debern ser referidos a la brevedad posible al especialista de
segundo o tercer nivel de atencin.

PROTOCOLO DIAGNOSTICO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO

Los exmenes de laboratorio que se deben realizar en todos los pacientes son:

Glucosa en sangre
Electrolitos con estudios de funcin renal
Biometra hemtica completa
Enzimas cardiacas
Tiempo de protrombina
INR
Tiempo de tromboplastina parcial activada
Historia clnica y exploracin fsica
RX
Electrocardiograma
Se recomienda el uso de escalas de evaluacin del ictus, preferentemente NIHSS.
Se sugiere la realizacin de una tomografa de control nicamente en stos casos: Despus de 24 horas posteriores a la
trombolizacin.

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En caso de deterioro neurolgico posterior a la primera tomografa (descartar conversin hemorrgica o complicaciones por
edema

Exmenes de laboratorio y gabinete Estn dirigidos a:

Descartar enfermedades que simulan la sintomatologa del infarto cerebral.

Dar pistas acerca de la etiologa del infarto cerebral.
Determinar si el paciente cumple criterios de inclusin y carece de criterios de exclusin para tratamiento de reperfusin.
Los estudios se deben realizar en forma inmediata y rpida.
Trastornos funcionales (conversivos).
Encefalopatas txicas o metablicas.

Pacientes seleccionados (de acuerdo con los hallazgos en interrogatorio y exploracin fsica):

Pruebas de funcin heptica

Perfil toxicolgico
Nivel de alcohol en sangre
Prueba de embarazo
Gasometra arterial
Radiografa de trax
Puncin lumbar
Electroencefalograma

TRATAMIENTO
Los pacientes que se presentan con un EVC isqumico se encuentran normalmente euvolmicos o hipovolmicos. La hipovolemia
puede predisponer la hipoperfusin y exacerbar la lesin isqumica cerebral, causar dao renal y potenciar trombosis. Un estudio

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observacional encontr una asociacin entre una elevada osmolalidad (>296 mOsm/kg) en los primeros 7 dias del infarto agudo (90%
isqumicos) y la mortalidad a los 3 meses. 4 NICE Bhalla A, 2000 En una revisin sistemtica con meta anlisis en que

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2.1 GUIAS DE PRCTICA CLNCA CONSULTADAS PARA LA ELABORACIN DE ESTE PROCESO

ESPECIFICAR EL NOMBRE COMPLETO Y CDIGO DE LA O LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA CONSULTADAS

-Diagnostico y Tratamiento Temprano de la Enfermedad Vascular Cerebral Isquemica en el Segundo y Tercer Nivel de Atencion.Gua de Prctica Clinica GPC,
Atualizacion 2017.Instituto Mexicano del Seguro Social. Fecha de consulta 20/10/17 disponible en www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/102GER.pdf

Clave del catalogo maestro de GPC: S-102-08

-Prevencin Secundaria, Diagnostico, Tratamiento y Vigilancia de la Enfermedad Vascular Cerebral Isquemica. Gua de Prctica Clnica. Gua de referencia
Rpida. Fecha de consulta 20/10/17 disponible en

Clave del catalogo maestro de guas de practica clnica: SS-102-08

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2. PROCESO ENFERMERO DEL CASO CLNICO DEL PACIENTE CON EVC ISQUEMICO POR USO DE INHALANTES

3.1 NOTA DE VALORACIN

Paciente masculino de 42 aos de edad, normofecalico , cuello cilndrico, cara con simetra normal con piel semihiratada, ojos normal,
normo trmico, catter venoso central subclavio derecho, en fase de ventilacin lll con FiO2 al 60%, dormido bajo sedacin con
Midazolam 15 ml/hr, trax con campos pulmonares areados, abdomen blando depresible a la palpacin con peristalsis presente,
miembros torcicos sin compromiso a la exploracin, genitales ntegros con sonda Foley 16 fr a derivacin con presencia de uresis de
color amarillo claro, miembros plvicos sin compromiso a la exploracin, el cual se encuentra hospitalizado por presentar contusin
de crneo con riesgo intermedio por masters para TCE, toxico manaco, ALTO RIESGO DE SUPRESION A INHALANTES, se recaban
antecedentes, se destaca toxicomaniaco diario 3 veces al da a base de thiner y de PVC, alto tiempo de atrofia cerebral y predispuesto
a lesiones intracraneales se desconoce cinemtica de cmo lo encontraron en la va publica.

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3.2 CUADRO DE VALORACIN DE ENFERMERA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON
(usar formato de valoracin por patrones funcionales de saud de M. Gordon, es el mismo que hicieron en el modulo 1)

Unidad Mdica Nombre del paciente Nmero de Seguridad Social Fecha de la valoracin 08/JULIO/2017
ROSAS MATIAS ENRIQUE 5024
HOSPITAL GENERAL AXAPUSCO Hora: 16:20 HRS
Fecha de Ingreso Edad Sexo Grupo Sanguneo Das de estancia Cama:
18/06/2017 42 AOS MASCULINO O+ 72 121
Diagnstico Mdico: Servicio:
Patrn Funcional de Datos subjetivos y objetivos e informacin Dominios
salud de M. Gordon (Describir signos y sntomas, Utilizar Gua de Valoracin) NANDA:
Motivo de ingreso: PACIENTE QUE ES TRAIDO POR PROTECCION CIVIL AL ENCONTRARLO EN LA VIA PUBLICA INCONCIENTE, APARENTEMENTE SIN LESIONES FISICAS.
Problemas mdico-quirrgicos (Patologas de base) NO QUIRURGICOS
(Alergias, Historia mdica, Antecedentes APP AHF, Procedimientos, Tratamientos farmacolgicos y medidas teraputicas, estilo de vida, riesgos, hbitos saludables, Cmo se siente?,
Estado de salud)
Patrn 1 manejo NO ALERGICOS, ORIGINARIO DE SAN JUAN DE ARAGON, VIVE SOLO, ESPORADICAMENTE CON LOS PADRES, INDIGENTE VIVE DE LIMOSNAS, ESCOLARIDAD 6TO GRADO DE
PRIMARIA, RELIGION CATOLICA.TABAQUISMO NEGADO,CONSUME DROGAS A BASE DE PVC Y THINER DIARIO 3 VECES AL DIA, NO CRONICOS, NO TRAUMATICOS, NO 1,4,12
percepcin de la salud TRANSFUNCIONALES, NO ALERGICOS;GLASGOW 3, CABEZA NORMAL, NO HAY MOVILIDAD DEL CUERPO, PACIENTE EN FASE DE VENTILACION MECANICA III CON FiO2 AL 40% CON
PARAMETROS ESTABLECIDOS, CON MANEJO DE AMINAS NOREPINEFRINA 8 MG A PASAR POR BIC 4 ML/HR, SOLUCION BASE AL 0.45% 1000 P 24 HRS, CVC 7 FR SUBCLAVIO
DERECHO, PERMEBALE SIN DATOS DE INFECCION, SE DA MANEJO DE ANTIBIOTICO DE TERCERA GENERACION CON PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4.5 GR I.V., METOCLOPRAMIDA 10
MG I.V., CLINDAMICINA 600 MG I.V., OMEPRAZOL 40 MG I.V. PARACETAMOL 1 GR I.V. SIN SENSIBILIDAD NI MOVIMIENTO EN MIEMBROS TORACICOS Y PELVICOS.

(Temperatura, dieta, metabolismo, Estado de hidratacin, piel, heridas)

NORMOTERMICO 36C, NPT 1000 Kcal P 24 HRS, SE OBERVA PERDIDO DE PESO Y MASA MUSCULAR, DESHIDRATADO, CON PIEL RESECA , CON ULCERA POR PRESION SACRA GRADO II
Patrn 2 nutricional NECROSADA, ULCERA POR PRESION EN CABEZA FRONTAL DERECHO Y EN OIDO DERECHO. 2,11,13
metablico
(Diarrea, estreimiento, incontinencia, retencin, disuria, etc)
INCONTINENCIA FECAL, SONDA FOLEY 16 FR A DERIVACION CON PRESENCIA DE URESIS
Patrn 3 eliminacin 3

(Signos Vitales TA FC, FR, Estado hemodinmico, Patrn respiratorio, Perfusin tisular, / Autocuidado: se baa-viste-alimenta, usa WC por s slo dependiente independiente /
Movilidad-inmovilidad, reposo, musculo-esqueltico)
Patrn 4 actividad y T/A 112/76,FC 86,FR16, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,PATROS RESPIRATORIO INEFICAZ CON TUBO ENDOTRAQUEAL, DESHIDRATADO, DEPENDIENTE PARA BAO, DEPENDIENTE PARA 4
ejercicio MOVILIZAR, ENCAMADO CON ULCERAS POR PRESION

(insomnio, exceso de sueo o cansancio, Sueo fisiolgico o sedacin, Horas de sueo, etc)
BAJO SEDACION CON MIDAZOLAM
Patrn 5 sueo y
4
descanso
(Dolor, Disconfort, Estado conciencia, Valoracin Neurolgica, Sentidos, etc )
DOLOR, DIFICULTAD PARA COMUNICARSE Y ARTICULAR PALABRAS
Patrn 6 cognitivo
5
perceptual

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(Tristeza, depresin, imagen corporal, etc)
TRISTE
Patrn 7 autopercepcin
6
autoconcepto
(Roles del cuidador, relaciones personales familiares)
FAMILIAR PRESENTE LAS 24 HRS DEL DIA SE ROLAN FAMILIARES (MAMA, PAPA, HERMANAS,HERMANOS, SOBRINOS, CUADOS, CUADAS) PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE FAMIARES
Patrn 8 rol relaciones COOPERADORES PARA EL BAO DE ESPONJA, COLOCACION DE CREMA Y PARA LA MOVILIZACION DEL PAICENTE, LE PLATICAN Y DAN ANIMOS. 7

(Gineco obstetricia, embarazo, parto, puerperio, rganos sexuales=aparato reproductor, patrn sexual)
GENITALES INTEGROS,
Patrn 9 sexualidad
8
reproduccin
(Nerviosismo, miedo, duelo, afrontamiento, distrs, resiliencia, Estrs neurocomportamental / Neonatos: adaptacin a la vida extrauterina)
MIEDO , ESTRS NEUROCOMPORTAMENTAL
Patrn 10 Adaptacin
9
tolerancia al estrs
(Sufrimiento en general, sufrimiento moral, sufrimiento espiritual, religin, conflicto de decisiones)
RELIGION CATOLICA, PAIENTE QUE PRESENTA SUFRIMIENTO MORAL Y ESPIRITUAL
Patrn 11 valores y
10
creencias
Observaciones

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3.3 TRATAMIENTO MDICO INDICADO

SOLUCION BASE AL 0.45% 1000 P 24 HRS

AMINAS NOREPINEFRINA 8 MG A PASAR POR BIC 4 ML/HR,
PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4.5 GR I.V.
METOCLOPRAMIDA 10 MG I.V.
CLINDAMICINA 600 MG I.V.
OMEPRAZOL 40 MG I.V.
PARACETAMOL 1 GR I.V.

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3.4 PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERA PLACE PRIORITAROS AL PACIENTE CON PLACE Bifocal al paciente con: EVC ISQUEMICO

Diagnstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) Puntuacin diana

Cdigo: 00032 Pgina NANDA 2015-2017:228 MA AA EVAL
Patrn funcional:4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO Dominio NOC:
Domino: 4 ACTIVIDAD/REPOSO SALUD FISIOLOGICA (II) 1 3 5
Clase: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES PULMONARES .RITMO RESPIRATORIO 1.DESVIACION GRAVE DEL 2 4 5
(ED, FR, CD) Clase NOC: .PROFUNDIDAD DE LA RANGO NORMAL 2 4 5
CARDIOPULMONAR (E) INSPIRACION 2.DESVIACION SUSTANCIAL DEL
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO POR FATIGA .CAPACIDAD VITAL RANGO NORMAL
DE LOS MUSUCLOS DE LA RESPIRACION MANIFESTADO POR Etiqueta del resultado: . 3.DESVIACION MODERADA DEL
DISMINUCION DE LA CAPACIDAD VITAL, PATRON ESTADO RESPIRATORIO RANGO NORMAL
RESPIRATORIO ANORMAL (PEJ. FRECUENCIA 4.DESVIACION LEVE DEL RANGO
RITMO,PROFUNDIAD NORMAL
5.SIN DESVIACION DEL RANGO
.USO DE MUSCULOS NORMAL
ACCESORIOS
.
Pgina NOC 5 ed:371 ..
1.GRAVE 2 3 5
2.SUSTANCIAL
3.MODERADA
4.LEVE
5.NINGUNO
Puntuacin global del resultado 2 4 5
Intervenciones NIC
Campo: 2.FISIOLOGICO:COMPLEJO Clase: K CONTROL RESPIRATORIO Campo: 2. FISIOLOGICO: COMPLEJO Clase: K CONTROL RESPIRATORIO

Pgina NIC 6 ed: 297 Pgina NIC 6 ed: 348

Etiqueta de la Intervencin NIC: MANEJO DE LA VIA AEREA
CODIGO:3140
Actividades
*ELIMINAR LAS SECRECIONES FOMENTANDO LA TOS O MEDIANTE SUCCION
*REALIZAR LA ASPIRACION ENDOTRAQUEAL O NASOTRAQUEAL SEGN CORRESPONDA
*ADMINISTRAR BRONCODILATADORES, SEGN CORRESPONDA
*COLOCAR AL PACIENTE EN UNA POSICION QUE ALIVIE LA DISNEA
*VIGILAR EL ESTADO RESPIRATORIO Y DE OXIGENACION, SEGN CORRESPONDA
Etiqueta de la Intervencin NIC: MONITORIZACION RESPIRATORIA
CODIGO: 3350
Actividades
*VIGILAR LA FRECUENCIA, RITMO Y PROFUNDIAD Y ESFUERZO DE LAS RESPIRACIONES
*APLICAR SENSORES DE OXIGENO CONTINUAS NO INVASIVAS (P.EJ. DISPOSITIVOS EN EL
DEDO,NARIZ O FRENTE) CON SISTEMA DE ALARMA
*MONITORIZAR SI AUMENTA LA INQUIETUD, ANSIEDAD O DISNEA
*VIGILAR LAS SECRECIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE
*INSTAURAR TRATAMIENTO DE TERAPIA RESPIRATORIA (NEBULIZADOR) CUANDO SEA
NECESARIO

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PLACE del EVC ISQUEMICO al paciente con: LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS

Diagnstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuacin diana
Cdigo: 00031 Pgina NANDA 2015-2017:395 MA AA EVAL
Patrn funcional: 1PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD Dominio NOC:
Domino:11 SEGURIDAD -PROTECCION SALUD FISIOLOGICA (II) .vias areas permeables 2 3 4
Clase: 2 LESION FISICA . 1. desviacin grave del rango
(ED, FR, CD) . normal
Clase NOC: . 2. desviacin sustancial del rango
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS RELACIONDADO CON
CARDIOPULMONAR (E) . normal
RETENCION DE LAS SECRECIONES MANIFESTADO POR MIRADA
3. desviacin moderada del rango
CON OJOS MUY ABIERTOS, EXCESIVA CANTIDAD DE ESPUTO
normal
Etiqueta del resultado: 4. desviacin leve del rango
ESTADO RESPIRATORIO normal
Problema Interdependiente (PES) 5. sin desviacin del rango
normal
EVC ISQUEMICO POR USO DE INHALANTES

.cianosis 1.grave 1 4 4
.diaforesis 2.sustancial 1 4 4

PLACE
Pgina NOC 5 ed:622 .aleteo nasal 3.moderado 1 3 4
. 4.leve
5.ninguno

Puntuacin global del resultado 1 4 4

Intervenciones NIC
Campo: 2.FISIOLOGICO COMPLEJO Clase: K CONTROL RESPIRATORIO Campo: 3.CONDUCTUAL Clase: T.FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLOGICA

Pgina NIC 6 ed: 104

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Pgina NIC 6 ed: 174
Etiqueta de la Intervencin NIC:ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS Etiqueta de la Intervencin NIC: DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
CODIGO:3160 CODIGO:5820
Actividades Actividades
*REALIZAR LAVADO DE MANOS *EXPLICAR TODOS LOS PROCEDIMIENTOS, INCLUIDOS LAS POSIBLES SENSACIONES QUE SE HAN
*USAR PRECAUCIONES UNIVERSALES EXPERIMENTAR DURANTE EL TRATAMIENTO.
*USAR EL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (GUANTES, GAFAS Y MASCARILLA) QUE SEA *ADMINISTRAR MASAJES EN LA ESPALDA/CUELLO SEGN CORRESPONDA.
ADEUADO. *CREAR UN AMBIENTE QUE FACILITE LA CONFIANZA
*AUSCULTAR LOS SONIDOS RESPIRATORIOS ANTES Y DESPUES DE LA ASPIRACION. *INSTRUIR AL PACIENTE SOBRE EL USO DE TCNICAS DE RELAJACION.
*CONTROLAR Y OBSERVAR EL COLOR , CANTIDAD Y CONSISTENCIA DE SECRECIONES. *OBSERVAR SI HAY SIGNOS VERBALES Y NO BERBALES DE ANSIEDAD

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PLACE del EVC ISQUEMICO al paciente con: DETERIORO DE LA MOVILIDAD

Diagnstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuacin diana
Cdigo: 00091 Pgina NANDA 2015-2017:216 MA AA EVAL
Patrn funcional: 4 ACTIVIDAD Y REPOSO Dominio NOC:
Domino: 4 ACTIVIDAD/ REPOSO SALUD FISIOLOGICA (II) .MOVIMIENTO 1 2 3
Clase: 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO INTENCIONADO A APARTIR 1.Gravemente comprometida
(ED, FR, CD) Clase NOC: DE UNA ORDEN 2. sustancialmente
NEUROCOGNITIVO (I) . comprometida
DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA POR FACTOR
. 3. moderadamente
RELACIONADO DETERIORO NEUROMUSCULAR MANIFESTADO
Etiqueta del resultado: comprometida
POR DETERIRORO DE LA HABILIDAD PARA CAMBIAR DE
ESTADO NEUROLOGICO 4. levemente comprometido
POSICION POR SI MISMO EN LA CAMA,DETERIORO DE LA
CONTROL MOTOR CENTRAL 5. no comprometido
HABILIDAD PARA CAMBIAR DE POSICION SOBRE UNO U OTRO
COSTADO

Problema Interdependiente (PES)

1 2 3
Pgina NOC 5 ed:363 .ANOMALIAS EN LA 1.GRAVE 2 2 3
EVC ISQUEMICO 2.SUSTANCIAL
MARCHA
.ESPASTICIDAD 3.MODERADO
. 4.NINGUNO
. 5.

Intervenciones NIC
Campo:1. FISIOLOGICO BASICO PLACE
Clase:C. CONTROL DE LA INMOVILIDAD Campo:1. FISIOLOGICO BASICO
Puntuacin global del resultado 1

Clase: C CONTROL DE INMOVILIDAD

2 3

Pgina NIC 6 ed:159 Pgina NIC 6 ed: 117

Etiqueta de la Intervencin NIC:CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
CODIGO:0740 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERACODIGO:0840
Actividades
*COLOCAR AL PACIENTE SOBRE UNA CAMA O CLCHON TERAPEUTICO ADECUAO
*COLOCAR AL PACIENTE CON UNA ALINEACION CORPORAL ADECUADA
*EVITAR UTILIZAR ROPA DE CAMA CON TEXTURAS ASPERAS
*MANTENER LA ROPA DE CAMA LIMPIA Y SECA SIN ARRUGAS.
*UTILIZAR DISPOSITIVOS EN LA MA QUE PROTEGEN AL PACIENTE
Etiqueta de la Intervencin NIC: CAMBIO DE POSICION
Actividades
*COLOCAR SOBRE UN COLCHON/ CAMA TERAPEUTICA ADECUADOS.
*EXPLICAR AL PACIENTE QUE SE LE VA A CAMBIAR DE POSICION SEGN CORRESPONDA
*PROPORCIONAR UN APOYO ADECUADO PARA EL CUELLO
*MINIMIZAR LA FRICCION Y LAS FUERZAS DE CIZALLAMIENTO AL CAMBIAR DE POSICION AL
APACIENTE
*GIRAR AL PACIENTE INMOVILIZADO AL MENOS CADA 2 HRS SEGN EL PROGRAMA
ESPECIFICADO.

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PLACE del EVC ISQUEMICO al paciente con: DEFICIT DE AUTOCUIDADO BAO

Diagnstico Enfermero NANDA: Resultado NOC Indicadores: Escala(s) Puntuacin diana

Cdigo: 00108 Pgina NANDA 2015-2017:242 MA AA EVAL
Patrn funcional:4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO Dominio NOC:
Domino: 4 ACTIVIDAD/REPOSO Salud funcional (I) 1 2 2
Clase: 5 AUTOCUIDADO .SE LAVA LA PARTE SUPEIOR 1.Gravemente comprometido 1 2 2
(ED, FR, CD) Clase NOC: DEL CUERPO 2.sustancialmente comprometido 1 2 2
AUTOCUIDADO (D) .OBTIENE AGUA PARA EL 3.moderadamente
DEFICIT DE AUTOCUIDADO BAO RELACIONADO CON BAO comprometido
DETERIORO MUSCULOESUQELETICO MANIFESTADO POR Etiqueta del resultado: .SECA EL CUERPO SE LAVA 4.levemente comprometido
DETERIORO DE LA CAPACIDAD PARA LAVARSE EL AUTOCUIDADO:BAO LA CARA 5.no comprometido
CUERPO,DETERIORO DE LA CAPACIDAD PARA ACCEDER A UNA
FUENTE DE AGUA

Campo:1FISIOLOGICO: BASICO
1.
. 2.
. 3.
Pgina NOC 5 ed:130 . 4.
. 5.
Puntuacin global del resultado 1 2 2
Intervenciones NIC
Clase: F FACILITACION DEL AUTOCUIDADO Campo: 1 FISIOLOGICO BAO Clase: F FACILITACION DEL AUTOCUIDADO

Pgina NIC 6 ed: 108 Pgina NIC 6 ed: 115

Etiqueta de la Intervencin NIC:AYUDA CON EL AUTOCUIDADO:BAO/HIGIENE Etiqueta de la Intervencin NIC: BAO
CODIGO:1801 CODIGO: 1610
Actividades Actividades

*CONSIDERAR LA EDAD DEL PACIENTE AL FOMENTAR LAS CATIVIDADES DE AUTOCUIDADO
*DETERMINAR LA CANTIDAD Y TIPO DE AYUDA NECESITADA
*PROPORCIONAR UN AMBIENTE TERAPEUTICO QUE GARANTICE UNA EXPERIENCIA CLIDA,
RELAJANTE, PRIVADA Y PERSONALIZADA
*MANTENER RITUALES HIGIENICAS
*LAVAR EL CABELLO, SI ES NECESARIO Y SE DEA
*REALIZAR EL BAO CON EL AGUA A UNA TEMPERATURA AGRADABLE
*AYUDAR CON LAS MEDIDAS DE HIGIENE (UTILIZAR PERFUME O DESODORANTE)
*AFEITAR AL PACIENTE, SI ESTA INDICADO
*CONTROLAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL DURANTE EL BAO

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 Diplomado en proceso enfermero
PLACE del RIESGO DE RETRASO EN EL DESARROLLO al paciente con: EVC ISQUEMICO

Diagnstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) Puntuacin diana

Cdigo: 00051 Pgina NANDA 2015-2017:263 MA AA EVAL
Patrn funcional: 6 COGNITIVO/PERCEPTUAL Dominio NOC:
Domino: 5 PERCEPCION COGNICION SALUD FISIOLOGICA (II) 2 4 5
Clase: 5 COMUNICACION .UTILIZA LENGUAJE ESCRITO 1.GRAVEMENTE 3 3 4
(ED, FR, CD) Clase NOC: .UTILIZA LENGUAJE DE COMPROMETIDO 2 3 4
NEUROCOGNITIVO(I) SIGNOS 2.SUSTANCIALMENTE
DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL RELACIONADA .INTERPRETACION EXACTA COMPROMETIDO
CON DIFICULTAD PARA COMPRENDER LA COMUNICACIN, Etiqueta del resultado: DE LOS MENSAJES 3.MODERADAMENTE
DIFICULTAD PARA EXPRESAR LOS PENSAMEITNOS COMUNICACION . COMPROMETIDO
VERBALMENTE (P EJ. AFASIA, DISFASIA, APRAXIA, 4.LEVEMENTE COMPROMETIDO
DISLEXIA).MANIFESTADO POR DETERIORO DEL SISTEMA 5.NO COMPROMETIDO
NERVIOSO CENTRAL, OBSTACULOS FISICOS (PEJ.
TRAQUEOSTOMIA, INTUBACION)
.
. 1.
Pgina NOC 5 ed: . 2.
. 3.
4.
5.
Puntuacin global del resultado 2 3 4
Intervenciones NIC
Campo:3. CONDUCTUAL Clase: Q POTENCIACION DE LA COMUNICACION Campo: 3. CONDUCTUAL Clase: Q POTENCIACION DE LA COMUNIDAD

Pgina NIC 6 ed:336 Pgina NIC 6 ed: 207

Etiqueta de la Intervencin NIC: MEJORA LA COMUNICACIN DEFICIT DEL HABLA Etiqueta de la Intervencin NIC: ESCUCHA ACTIVA
CODIGO:4976 CODIGO:4920
Actividades Actividades

*MONITORIZAR A LOS PACIENTES PARA DETECTAR LA APARICION DE FRUSTACION , IRA, ESTABLECER EL PROPOSITO DE LA INTERACCION
DEPRESION U OTRAS RESPUESTAS A LA ALTERACION DE LAS CAPACIDADES DEL HABLA *MOSTRAR INTERES POR EL PACIENTE
*IDENTIFICAR LAS CONDUCTAS EMOCIONALES Y FISICAS COMO FORMAS DE COMUNICACIN *MOSTRAR CONCIENCIA Y SENSIBILIDAD HACIA EMOCIONES
*REPETIR AL PACIENTE PARA ASEGURAR LA PRECISION ESCUCHAR LOS MENSAJES Y SENTIMIENTOS INEXPRESADOS Y ADEMAS ATENDER EL
*INSTRUIR AL PACIENTE PARA QUE HABLE DESPACIO CONTENIDO DE LA CONVERSACION
*UTILIZAR UN INTERPRETE, SEGN SE PRECISE ESTAR ATENTO A LAS PALABRAS QUE SE EVITAN ASI COMO A LOS MENSAJES NO
VERBALES QUE ACOMPAAN A LAS PALABRAS EXPRESADAS

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 Diplomado en proceso enfermero
3.5 NOTA DE EVALUACIN / RESPUESTA Y EVOLUCIN

NOTA DE VALORACION

Patrn percepcin-manejo de la salud desviacin sustancial del rango normal, vas areas permeables, cianosis grave,
diaforesis grave, aleteo nasal grave, presenta deterioro de la movilidad sustancialmente comprometido por fuerza muscular,
resistencia muscular, ejercicio habitual, tambin presenta dficit del autocuidado bao gravemente comprometido porque no
puede entrar y salir del cuarto de bao, no puede obtener suministros para el bao, deterioro de la comunicacin verbal
gravemente comprometida por utilizar lenguaje escrito, utiliza el lenguaje de signos, interpretacin exacta de los mensajes.

NOTA DE EVALUACION

Patrn percepcin-manejo de la salud sin desviacin del rango normal, cianosis, diaforesis, aleteo nasal ninguno con deterioro
de la movilidad levemente comprometido fuerza muscular, resistencia muscular, ejercicio muscular no comprometido
mejorando con terapia fsica, patrn funcional actividad y ejercicio autocuidado bao, moderadamente comprometido entra y
sale del cuarto de bao, obtiene suministros del bao coopera un poco para el bao de esponja, deterioro de la comunicacin
verbal levemente comprometido mejora un poco al comunicarse por escrito.

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 Diplomado en proceso enfermero

3. CONCLUSIONES

La enfermedad vascular cerebral afecta gravemente a La poblacin que la padece, aunque en este trabajo no enfatizamos en la
enfermedad cerebral vascular por el uso de inhalantes; y que en algunos de los casos quedan con secuelas durante toda su vida y
otros casos no, el proceso de enfermera permite individualizar a cada paciente acorde a cada fase o etapa de la enfermedad en la
que se encuentre y poder llevarlo a la independencia de sus actividades en la vida diaria. La vinculacin de las taxonomas NANDA-
NOC-NIC, permite al profesional de enfermera implementar planes de cuidados fomentando el lenguaje comn de la disciplina,
evidenciando los cuidados proporcionados. El uso de los planes de cuidados estandarizados, aparte de unificar los criterios en la
asistencia y asegurar el bienestar y seguridad del paciente, garantiza un aumento de la calidad en los cuidados.

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 Diplomado en proceso enfermero

4. BIBLIOGRAFA

Hernndez-Navarrete E. Algoritmos NNN Proceso enfermero y Planes de Cuidado de Enfermera para unificar criterios fcil. Ciudad de Mxico. Julio
2017. Disponible para su descarga gratuita en: enfermerosdecorazon.blogspot.mx

HERDMAN T. Heather, (2015), NANDA International Diagnsticos enfermeros, Definiciones y clasificacin 2015-1017, Barcelona, Espaa, Editorial:
Elsevier.

Intervenciones de enfermera en la atencin del paciente hospitalizado con Enfermedad Cerebrovascular en el segundo y tercer nivel de atencin.
Resumen de evidencias y recomendaciones. Gua de prctica clnica de enfermera Mxico. Secretara de Salud CENETEC 2017 Fecha de consulta
30/09/2017 disponible en http://www.cenetc.salud.gob.mx Clave del catlogo maestro de GPC: SS-665-17

MOORHEAD Sue, (2014), Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), Barcelona, Espaa, Editorial: Elsevier.

BULECHEK Gloria M, (2014), Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), Barcelona, Espaa, Editorial: Elsevi

Cabrera A, Martnez O, Laguna G. Epidemiologa de la enfermedad vascular cerebral en hospitales de la Ciudad de Mxico. Estudio multicntrico. Med
Int Mex 2008;24(2):98-103. (Recuperado Noviembre 2010). Disponible en: w w w. n i e t o e d i t o r e s . c o m . m x / . . . / MedintMex2008-24(2)-98-
103.pdf

Principales causas de mortalidad en Mxico, Sistema Nacional de Informacin en Salud. www.sinais.salud.gob.mx

NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011 msterdam.

Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 4 ed. msterdam: Ed. Mosby.

McCloskey J, Bulechek G. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 ed. Madrid: Ed. Mosby.

Enfermedad vascular cerebral, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga, Manuel Velasco Surez. (Recuperado noviembre 2010).

Proceso de Enfermeria , Aplicado a Paciente con Evento Vascular ,Olga Rocio flores Chavez,www.index-f.com/dce/19pdf/19-097.pdf