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Tema:
Quemaduras en edad peditrica
Sustentantes:
Olmar E. Reyes Uribe
Estephanie Ubri
Jos R. Aponte Marte
Roberto Madera
Maestra:
Dra. Lisandra Corona Quezada
Santo Domingo, DN
03 de marzo del 2017
CONTENIDO
INTRODUCCIN.......................................................................................................... 1
QUEMADURAS ............................................................................................................ 2
Generalidades............................................................................................................. 2
Anatoma y fisiologa de la piel ........................................................................... 2
Concepto de quemadura o lesin trmica ......................................................... 2
Epidemiologa ............................................................................................................ 3
Etiologa ...................................................................................................................... 4
Respuesta a la lesin.................................................................................................. 5
Respuesta local a la lesin trmica ...................................................................... 5
Respuesta sistmica a la lesin por quemadura................................................ 5
Choque por quemaduras .......................................................................................... 7
Abordaje de un paciente quemado ......................................................................... 9
Evaluacin primaria del paciente ........................................................................ 9
Evaluacin de la quemadura: gravedad y clasificacin de la lesin ............ 10
Criterios para remisin de un paciente quemado............................................... 13
Clasificacin de las quemaduras ........................................................................... 14
Tratamiento del paciente quemado ...................................................................... 15
Tratamiento ambulatorio .................................................................................... 15
Tratamiento hospitalario .................................................................................... 16
Nutricin ............................................................................................................... 19
Cuidado de la herida por quemadura .............................................................. 20
Fase de rehabilitacin del paciente quemado .................................................. 20
Evaluacin secundaria ........................................................................................ 21
Prevencin ................................................................................................................ 22
CONCLUSIN............................................................................................................. 23
REFERENCIAS............................................................................................................. 24
INTRODUCCIN
Las quemaduras son lesiones que generalmente afectan piel y/o mucosas y
tejidos subyacentes, producida generalmente por la accin de agentes de tipo
fsicos, qumicos y biolgicos.
Este texto est dirigido a un entendimiento adecuado del tema y del abordaje
teraputico del mismo, teniendo en cuenta la condicin del paciente peditrico.
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QUEMADURAS
Generalidades
Cuando se afronta el reto de tratar nios con lesiones trmicas se deben tener en
cuenta diferencias significativas entre nios y adultos:
o La va area de los nios es ms vulnerable. Esto es de suma importancia
en las lesiones por inhalacin, por la mayor probabilidad de obstruccin
de la va area.
o Los nios son ms susceptibles a la intoxicacin por CO.
o Los nios tienen mayor predisposicin a la hipotermia, por su mayor ASC.
o Al compararse con los adultos, los nios tienen diferentes proporciones en
cuanto al ASC, lo que puede afectar el clculo de la extensin de la
quemadura.
o La piel del nio es de menor espesor que la del adulto, por lo que las
lesiones son ms profundas y graves.
Por igual, la gua de prctica clnica para el cuidado de personas que sufren
quemaduras, la define como el resultado de un traumatismo fsico o qumico que
induce la desnaturalizacin de las protenas tisulares, produciendo desde una
leve afectacin del tegumento superficial hasta la destruccin total de los tejidos
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implicados. Producen tres efectos: prdida de lquidos, prdida de calor, lo que
puede causar hipotermia y prdida de la accin barrera frente a los
microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infeccin.
Las quemaduras son una de las principales causas de muerte accidental en nios,
superada tan slo por las debidas a accidentes de trfico. En la ltima dcada ha
descendido la incidencia de quemaduras que requieren tratamiento mdico. Esto
se debe ms que nada a un aumento en la atencin prestada al tratamiento y la
prevencin de las quemaduras, a la existencia de ms programas de formacin
en prevencin de incendios y quemaduras, a una mayor disponibilidad de
centros de tratamiento regionales, al uso extendido de detectores de humo, a la
mayor regulacin de los productos de consumo y de seguridad laboral, etc.
Epidemiologa
Ms del 80% de las lesiones trmicas en nios son prevenibles. La mortalidad de
las lesiones por quemaduras es muy alta en la niez y depende del grado de
afectacin sistmica y el tipo de tratamiento instaurado durante el curso de la
quemadura. En la dcada de los 40, el 50% de los nios que sufran quemaduras
de 50% del rea de superficie corporal (ASC) moran irremediablemente; en los
ltimos aos, esa mortalidad ha disminuido y los nios con quemaduras de hasta
90% de ASC tienen 50% de supervivencia.
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Etiologa
Los mecanismos por los que se producen las quemaduras son muy variados,
siendo los ms comunes:
Mecanismo Descripcin
Lquido caliente Producidas normalmente por agua (escaldadura) o aceite.
Llama Producidas por fuego.
Slido caliente Producidas por contacto con superficies calientes (planchas,
hornos, estufa, tubo de escape).
Electricidad Producidas por el paso de la corriente elctrica a travs del
organismo.
Productos qumicos Producidas en la piel y/o tejidos por un agente qumico
(cidos, lcalis o sustancias orgnicas).
Fro Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o
pie de inmersin) o congelacin (temperatura inferior a 0 C)
Radiacin Producidas por exposicin a otras energas (rayos UVA/UVB
o Radioterapia)
Fuente: Gua de prctica clnica para el cuidado de personas que sufren quemaduras
Otra fuente agrupa las noxas (componente del contexto natural, con la capacidad
de generar algn dao a la persona) en agentes fsicos, agentes qumicos y
agentes biolgicos.
Agentes Agentes
Agentes fsicos
qumicos biolgicos
Noxas elctricas
Corriente de alto y
bajo voltaje
Noxas radiantes
sol rayos UV, rayos
X, energa atmica
Fuente: elaborado con base en Dr. David Ferj B. Quemaduras en edad peditrica: enfrentamiento inicial.
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Respuesta a la lesin
Respuesta local a la lesin trmica
La lesin trmica produce reacciones sistmicas y locales. La respuesta local que
se manifiesta en el rea de trauma trmico incluye edema, prdida de lquidos y
estasis circulatoria La respuesta local a la quemadura no solo implica el dao
directo, sino tambin las reacciones vasculares en el tejido circundante que
contribuyen a la inflamacin y edema local. En 1947, el doctor DM Jackson
describi por primera vez tres zonas concntricas que se aprecian de manera
inmediata en la zona afectada por la agresin trmica.
Con reanimacin adecuada y cuidados ptimos, las dos ltimas zonas se pueden
recuperar y curar; sin tratamiento, el flujo sanguneo en la zona de estasis
disminuir an ms, con produccin de mayor necrosis y aumento de la prdida
de tejidos.
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relacionada con la extensin de la quemadura. La tasa metablica puede estar
aumentada hasta 2-3 veces y es debida a la prdida de lquidos y calor por la
quemadura. Como respuesta al hipermetabolismo se liberan cortisol,
catecolaminas y glucagn, que aumentan la protelisis, liplisis y
gluconeognesis.
Sistema Efectos
Dermatolgico Evaporacin y prdida de calor con tendencia a la hipotermia
Neurolgico Letargia, delirio, convulsiones y coma
Cardiovascular Tempranos: disminucin del gasto cardaco; aumento de las
resistencias sistmicas y pulmonares; depresin miocrdica y
aumento de la permeabilidad capilar
Tardos: aumento del gasto cardaco, disminucin de la
resistencia vascular perifrica
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Pulmonar Estridor, edema de la va area, disminucin de la compliance,
aumento del espacio muerto fisiolgico, atelectasias, hipoxemia,
edema intersticial, alteracin V/Q*, SDRA**
Renal Tempranos: oliguria, necrosis tubular aguda si la reanimacin no
es adecuada
Tardos: disfuncin renal proximal tubular, glucosuria,
proteinuria
Heptico Infiltracin grasa, disfuncin heptica, aumento de
gluconeognesis, disminucin de albmina
Gastrointestinal Gastritis erosiva, lceras de estrs, leo adinmico
Endocrinolgico y Aumento de consumo de O2, de gluconeognesis, de produccin
metablico de CO2, de catecolaminas y de liplisis; hiperglicemia;
catabolismo proteico; hiponatremia; hipocalcemia e
hipofosfatemia
Hematolgico Tempranos: aumento de viscosidad sangunea, disminucin de la
vida media de eritrocitos, trombocitopenia, aumento de
productos de degradacin de fibringeno y disminucin de
factores V y VIII
Tardos: anemia y coagulopata
Inmunolgico Disminucin de la inmunidad, con mayor susceptibilidad a
infecciones
* Relacin ventilacin-perfusin
** Sndrome de dificultad respiratorio del adulto
Fuente: Maya-Hijuelos LC. Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez.
Choque por quemaduras
Los cambios circulatorios que ocurren inmediatamente despus de una lesin
trmica se denominan choque por quemadura. En las quemaduras graves se
liberan gran cantidad de mediadores inflamatorios, que producen alteracin de
la permeabilidad microvascular tanto del tejido quemado, como del no quemado,
con prdida de lquido rico en protenas del compartimento intravascular al
extravascular.
Fuente: Maya, LC. Gua a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Gua prctica para el
tratamiento del nio quemado. Bogot: s. e.; 1991: 38-9.
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No obstante, tambin puede ser til el siguiente flujograma sobre el sndrome
posquemadura:
Fuente: quemados.com
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Deben asegurarse por lo menos dos accesos venosos perifricos. Si no hay tejido
sano, se justifica poner estos accesos en la quemadura temprana, cuando la escara
todava est estril, recordando que retardar la reanimacin hdrica acarrea una
gran mortalidad. En ocasiones, este acceso es difcil, en cuyo caso se debe estar
listo para practicar infusin intrasea, cateterismo venoso central o
venodiseccin, que pueden hacerse en el mismo servicio de urgencias. Los
accesos centrales generalmente son necesarios en los quemados graves.
Clculo de la extensin
La extensin de una quemadura se expresa como un porcentaje del total del ASC
afectada por la lesin trmica. Cuando se determina la extensin de una
quemadura, solo las intermedias y profundas se incluyen. Se explicarn la regla
de los nueves, el mtodo palmar y la tabla de Lund y Browder.
En los miembros inferiores, una vez que se ha hecho el ajuste segn la edad, debe
tenerse en cuenta que cada pie tiene 2% y el resto corresponder al muslo y la
pierna, siendo el porcentaje del muslo 2% mayor que el de la pierna.
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por extrapolacin, que es til cuando se trata de extensiones menores.
Fuente: Murphy JT, Purdue GF. Burn injury. En: Levin DL, Morriss FC (ed). Essentials of Pediatric
Intensive Care. 2 ed. USA: Churchill Livingstone; 1997: 1013.
Profundidad
Muchos clnicos todava usan la clasificacin de primero, segundo y tercer grado
para indicar la gravedad y profundidad de la lesin por quemadura, pero los
trminos ms comprensivos de superficial, intermedia parcial, intermedia
profunda y profundas describen mucho mejor la lesin y, por lo tanto, permiten
planear mejor el mtodo de tratamiento.
Intermedia. Abarca toda la epidermis y gran parte del corion. La piel se vuelve
rosada, edematizada y la caracterstica principal es la formacin de ampollas. Son
quemaduras extremadamente dolorosas porque las terminales nerviosas estn
expuestas al medio ambiente. La rapidez de la regeneracin de la quemadura
depende de la profundidad de la destruccin de las capas cutneas y de si hay o
no hay infeccin.
Las quemaduras intermedias profundas son lesiones que se extienden hasta las capas
profundas del corion. La superficie quemada puede estar hmeda, pero el
exudado que se forma no es tan abundante como en la intermedia superficial;
tiene un aspecto moteado, con predominio de zonas blancas en vez de rojas o
rosadas.
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Variable Primer grado
Segundo grado o de Tercer grado o grosor total
grosor parcial
Aspecto de Seca, sin Vesculas hmedas, Seca, escaras coriceas
la superficie ampollas ampollas Mezcla de colores blanco,
Edema El tejido subyacente creo, caqui, caoba, holln
mnimo o muestra un moteado No blanquean ni sangran
ausente blanco y rosa con buen
Eritematosa llenado capilar
Palidece, Sangra
sangra
Dolor Muy dolorosas Muy dolorosas Insensibilidad
Tiempo de 2-5 das sin Superficial: 5-21 das Las zonas grandes requieren
cicatrizacin dejar cicatriz sin injerto injertos, pero las pequeas
Profundidad parcial: pueden cicatrizar desde los
21 -35 das sin bordes al cabo de semanas
infeccin. Si se
infectan se convierten
en quemaduras de
grosor total
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o Quemaduras qumicas con grave riesgo de alteracin funcional o
cosmtica
o Lesiones por inhalacin
o Quemaduras circulares de extremidades y trax
Los pacientes deben ser trasladados en las mejores condiciones posibles con una
va area asegurada, buenos accesos venosos, administracin de lquidos, sonda
vesical, sonda nasogstrica y mantenimiento de la temperatura corporal, pues la
hipotermia es un problema grave en el transporte de los pacientes quemados, por
lo que deben adoptarse las medidas que permitan tener un ambiente con
adecuada temperatura, tanto en la ambulancia de transporte como en el sitio de
recepcin.
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Criterios de hospitalizacin del
paciente quemado
Estos deben ceirse a un protocolo
establecido, el que a su vez debe
ser lo suficientemente flexible, de
tal manera que permita incluir
otras lesiones graves, adems de
las complicaciones.
Tratamiento ambulatorio
La decisin de tratar un paciente
ambulatoriamente debe ser
tomada por un profesional de
suficiente experiencia en el Figura 2. Criterios de hospitalizacin de pacientes quemado
tratamiento de quemados. La Fuente: Maya, LC. Gua a seguir ante un paciente
decisin debe incluir variables quemado. En: Sastoque C. Gua prctica para el tratamiento
como la extensin, profundidad, del nio quemado. Bogot: s. e.; 1991: 38-9.
localizacin, ausencia de afeccin de la va area, lesin por inhalacin,
quemaduras elctricas y lesiones asociadas. Adems, se debe contar con una
familia que pueda aprender el tratamiento y entienda la importancia de los
controles.
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o Aplicar compresas fras en el sitio de la quemadura solo si el nio se ha
quemado 30-60 minutos antes del ingreso al servicio de urgencias. Nunca
se deben aplicar aceites, pues tienden a atrapar calor en la piel
o Escoger el analgsico que se administrar
o Lavar la herida con gasas y agua estril para remover todo tejido necrtico;
se debe utilizar tcnica asptica
o Secar la herida y cubrirla con un antibitico tpico como sulfadiazina de
plata o nitrofurazona. Si la quemadura es adyacente a la boca u ojos, se
debe utilizar vaselina y cubrir la herida con gasas
o Administrar toxoide tetnico, si la ltima dosis la recibi hace ms de diez
aos o si el nio ha recibido menos de tres dosis
o Si las circunstancias lo permiten, las curaciones las pueden hacer los
padres en la casa, siempre y cuando el nivel sociocultural y el inters por
el nio permitan una adecuada instruccin en tcnicas de curacin:
o Lavar la herida con jabn desinfectante dos veces al da. La crema
antibitica tpica debe ser removida completamente antes de
aplicar una nueva capa. Debe administrar el analgsico ordenado
antes de este procedimiento
o Secar la herida y aplicar la crema antibitica tpica formulada.
Poner gasas sobre la herida
o Cuando la herida haya epitelializado, los lavados se deben reducir
a una vez al da. Se debe aplicar una crema emoliente para
mantener hmedo el epitelio y debe advertirse que en el proceso de
cicatrizacin puede haber prurito marcado
o Debe instruirse a la familia para consultar inmediatamente si hay
enrojecimiento de la piel alrededor de la quemadura o si el rea
quemada se torna dolorosa o de mal olor; si hay secrecin
abundante o si hay fiebre y escalofros
Tratamiento hospitalario
Este tratamiento incluye reanimacin hdrica, aplicacin de coloides, analgesia y
nutricin.
Reanimacin hdrica
Una de las prioridades en el paciente quemado es el inicio de la reanimacin con
lquidos tan pronto como sea posible. Los nios con quemaduras que excedan
15% de ASC requieren terapia hdrica para el tratamiento del choque por
quemaduras. Esta terapia con lquidos debe ser suficiente para compensar las
prdidas hdricas, suplir el dficit de sodio, restaurar el volumen circulante
efectivo, proveer buena perfusin, corregir la acidosis y mejorar la funcin renal.
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basan en la extensin de la quemadura. La controversia se centra en el volumen,
la composicin de los lquidos y el tipo de monitorizacin para evaluar el nivel
de hidratacin del paciente.
No hay una frmula que de manera exacta pueda predecir el volumen que
requiere un paciente en particular. La falta de exactitud de ellas requiere que
deban ser manejadas de tal manera que permitan alcanzar unos objetivos
especficos de reanimacin.
Hay gran variedad de frmulas como guas de reanimacin. Cada unidad de
quemados debe adquirir su propia experiencia. En la Unidad de Quemados del
Hospital de La Misericordia se usa la frmula de Carvajal modificada (Shriners
Burns Hospital, de Galveston).
La frmula original tiene glucosa al 4,75% y 1,25% de albmina. Se prefiere esta
frmula porque los nios tienen mayor ASC con res-pecto al peso que los adultos
(los regmenes para quemados expresados en ASC son ms apropiados que los
basados en el peso corporal). Esta frmula, que usa lactato de Ringer, es la
siguiente:
o Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) +
2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento), sin administrar potasio
o Segundo da: 4000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL
x ASC (lquidos de mantenimiento), sin administrar potasio
o Tercer da: 3000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL
x ASC (lquidos de manteni-miento). Empezar la administracin de
potasio: 30 mEq/ ASC/da
La mitad del volumen total calculado se administra en las primeras ocho horas,
contadas estas desde el momento de la quemadura y no desde el momento de su
llegada al servicio de urgencias. El resto debe administrarse en las siguientes
diecisis horas.
Se debe tener en cuenta que durante las primeras ocho horas ocurre la mayor
prdida de plasma, la cual empieza a disminuir despus de doce horas. Esa es la
razn por la que se administra mayor cantidad de lquidos en la fase inicial: para
tratar de compensar esas prdidas.
En las siguientes diecisis horas se necesita menor volumen de lquidos. En lo
posible debe evitarse la administracin de bolos que pueden aumentar el edema
tisular, al incrementar la frecuencia y el tiempo en que el plasma escape al espacio
intersticial.
La capacidad de gluconeognesis de los escolares y adolescentes es alta, lo que
permite que estos no requieran glucosa durante las fases iniciales de la
reanimacin. Los lactantes y preescolares con menos de 20 kg requieren
monitorizacin estricta de los niveles de glicemia, pues en ellos puede ser
necesario el uso de glucosa de mantenimiento.
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Aplicacin de coloides
El coloide puede empezarse a
administrar despus de las primeras
veinticuatro horas. El tipo de coloide
recomendado puede variar, pero en la
mayora de centros se usa la albmina
al 5% isotnica.
Las soluciones hipertnicas se han propuesto como una medida para disminuir
el volumen de lquidos administrados y para mejorar la funcin miocrdica.
Analgesia
Los nios quemados requieren alguna forma de sedacin y analgesia. El
tratamiento de las lesiones trmicas necesariamente implica aliviar el dolor y el
sufrimiento. Ignorar el dolor que acompaa a la quemadura no solo es inhumano,
sino que niega innumerables estudios sobre los efectos deletreos del dolor, que
altera las res-puestas neuroendocrinolgicas y la termorregulacin y aumenta el
metabolismo.
Sulfato de morfina es la droga de eleccin en las quemaduras graves; produce
analgesia, euforia y sedacin. Adems, tiene amplia distribucin y se elimina
rpidamente. La dosis es 0,1-0,2 mg/kg IV dosis cada 4-6 horas. Esta dosis,
calculada segn el peso del paciente, debe ser adecuada a las necesidades
individuales de cada uno de ellos.
Fentanilo es cien veces ms potente. La dosis usual es 1-2 g/kg
intermitentemente cada 1-2horas o infusin continua de 1-5 g/kg/hora; debe
vigilarse la ocurrencia de depresin respiratoria. Ketorolac, antiinflamatorio no
esteroide, se usa en dosis de 0,5 mg/kg dosis cada seis horas. Acetaminofn es
otro potente analgsico en el tratamiento de pacientes quemados.
Ketamina es til para procedimientos como los cambios de vendajes. Produce
anestesia disociativa y para evitar las alucinaciones durante la recuperacin se
recomienda el uso concomitante de midazolam. Cuando se administra por va IV
se alcanza un nivel de inconsciencia en treinta segundos, y la duracin de accin
puede ser hasta de diez minutos. Es una droga que permite efectuar los
procedimientos de manera rpida y efectiva.
Cuando se utilizan estos medicamentos en los pacientes quemados se debe
recordar que ellos tienen alterados parmetros farmacocinticos como absorcin,
biodisponibilidad, unin a protenas, volumen de distribucin y aclaramiento.
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o Temperatura distal: que est tibio perifricamente
o Diuresis: que tenga mnimo 1 mL/kg/hora (sin glucosuria)
o Exceso de bases: que se mantenga en < 2
Durante las primeras veinticuatro horas son raras las alteraciones electrolticas,
porque la reanimacin con cristaloides generalmente compensa las prdidas
hidroelectrolticas de los pacientes quemados. Sin embargo, es necesario
monitorizar los niveles sricos de sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio.
Nutricin
El estado hipercatablico-hipermetablico marcado de los pacientes con
quemaduras graves hace del soporte nutricional uno de los retos principales en
el tratamiento. La supervivencia de los pacientes quemados se puede deber en
gran parte a la especial atencin que se les hace en este campo.
Los requerimientos calricos para los pacientes quemados han sido ampliamente
estudiados: en nios se han descrito ms de veintitrs mtodos. Las siguientes
son las recomendaciones sobre los requerimientos nutricionales en nios
quemados:
o Menores de doce aos: la frmula revisada de Galveston es la que se
aproxima ms a los requerimientos energticos en quemaduras de ms del
30%: kcal/da: 1800 kcal x ASC + 1300 kcal x ASC quemada
o Mayores de doce aos: la ecuacin de Harris-Benedict, a la que se agrega
un factor de ajuste segn la gravedad de la quemadura
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Ajustes de la frmula segn la gravedad de la quemadura:
Debe recordarse que las quemaduras son heridas tetangenas, por lo que debe
documentarse el estado de inmunizacin del paciente. Si hay alguna duda debe
administrase inmunizacin activa. Lo anterior es muy importante en
quemaduras extensas, profundas y muy contaminadas.
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Evaluacin secundaria
Se debe evitar que pasen inadvertidas otras lesiones que pueden revestir mayor
gravedad, recordando que hay otras lesiones traumticas que requieren atencin
inmediata. En estos casos, la quemadura puede esperar.
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Prevencin
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CONCLUSIN
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REFERENCIAS
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Condes. 2009; 20 (6): 849-859. Disponible en:
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Elsevier; 2012.
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http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_485_Quemados_Junta_Andalucia_co
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4. Murphy JT, Purdue GF. Burn injury. En: Levin DL, Morriss FC (ed). Essentials
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