PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA

Y A DISTANCIA EN UROLOGIA

Mdulo 1 - Fascculo 1 - 2001

Anatoma quirrgica y vas de acceso en
urologa
Coordinador: Dr. Elas J. Fayad
Retroperitoneo
Glndulas suprarrenales y aparato gnito-
urinario superior e inferior

Director
Dr. Jorge H. Schiappapietra

Secretario
Dr. Carlos A. Acosta Gemes

Asesor
Dr. Elas J. Fayad
ANATOMIA QUIRURGICA Y VIAS DE
ACCESO EN UROLOGIA.
1 fascculo
Dres. ELIAS JORGE FAYAD y MATIAS LOPEZ
Jefe Clnica Urolgica. Antrtida, Instituto de Emergentologa Integral y Residente de Urolo-
ga. Antrtida, Instituto de Emergentologa Integral
Nuestro objetivo ha sido desarrollar un mdulo de anatoma bsica,
donde el mdico pueda obtener en forma rpida y concreta la informacin
necesaria sobre los elementos anatmicos, sus principales relaciones y
especficamente la ubicacin topogrfica de los rganos del aparato urina-
rio, y en un segundo captulo, proporcionar los msculos de la cavidad
abdominal y sus formaciones aponeurticas con las principales vas de
acceso en urologa, sin pretender abarcar la totalidad de ellas, sino descri-
bir rpidamente aquellas ms utilizadas en la prctica diaria de nuestra
especialidad.
No nos proponemos resear en estos mdulos todos los detalles anat-
micos ni desarrollar todos los procedimientos que existen para el trata-
miento quirrgico del aparato urinario, intentamos, en cambio, describir
las principales caractersticas anatmicas del tracto urinario y aquellas
vas de acceso que a nuestro juicio son las ms tiles para el tratamiento
quirrgico de las afecciones del aparato urinario.
Para interpretar correctamente la anatoma quirrgica del aparato uri-
nario debemos dividir este ste mdulo en varios sectores, en primer lugar
se describir el retroperitoneo y la regin pelviana (1) lugar topogrfico
donde asientan el aparato urinario superior, glndulas suprarrenales y al
aparato urinario inferior respectivamente, posteriormente y para finalizar
realizaremos una descripcin de los rganos genito-urinarios (2).
1) RETROPERITONEO
Se describen un sector medio y un sector lateral (Fig.N1)
a) Regin retroperitoneal media
Situada por delante de la columna lumbar, constituye una importante
va de paso para los grandes vasos, acompaados por el eje linftico
infradiafragmtico y por las cadenas nerviosas del sistema simptico.
Lmites:
- por arriba: la cara inferior del diafragma
- por abajo: la articulacin lumbosacra
- lateralmente: un doble plano sagital que pasa por la punta de las
apfisis espinosas
- por delante: el peritoneo parietal posterior y la masa de las vsceras
intraperitoneales
- por detrs: el plano seo de las dos ltimas vrtebras dorsales y el
de las cinco vrtebras lumbares.
Dos tipos de formaciones fibrosas tapizan la cara anterior del raquis
dorsolumbar:
1. El ligamento vertebral comn anterior o ligamento longitudinal an-
terior, desde la columna dorsal hasta la cara anterior del sacro.
2. Los pilares del diafragma
Los pilares principales son asimtricos: el derecho ms grueso que el
izquierdo, entrecruzan sus fibras internas sobre la lnea media para for-
mar el lecho fibroso de la aorta y se unen entre s por delante del orificio
artico, en un ligamento arqueado mediano.
Los pilares accesorios, ms delgados, estn condicionados por el pasa-
je de los nervios esplcnicos.
Entre los pilares principales y los accesorios las brechas musculofibrosas
dejan paso a las cadenas simpticas lumbares y un poco ms arriba, a los
nervios esplcnicos, mientras que en pleno diafragma se abre el orificio de
la V.C.I (vena cava inferior).
En la regin retroperitoneal media circulan:
Los grandes vasos, la aorta y V.C.I, las formaciones linfticas y las
cadenas y los plexos nerviosos simpticos.
Aorta Abdominal (Fig.N1)
Presenta dos porciones: el tronco artico y la bifurcacin artica
El tronco artico sigue a la aorta torcica, a nivel de D12, y termina en
una bifurcacin, a nivel de L4.
Situada profundamente, delante del raquis lumbar. La V.C.I. ubica-
da a su derecha constituye la relacin fundamental. Tiene una longitud
de 15 a 18 cm y un calibre de 15 a 18 mm en la parte alta y 12 a 13 mm
en la parte baja.
Ramas colaterales:
- Parietales anteriores: arterias diafragmticas inferiores
- Parietales posteriores: arterias lumbares
- Viscerales:
a) Tronco celaco: nace en la cara anterior de la aorta, inmediata-
mente por debajo de las diafragmticas, a la altura del disco
D12-L1; despus de un corto trayecto (10 a 30 mm) descen-
dente, se divide en tres terminales (arteria esplnica, arteria he-
ptica, arteria coronaria estomquica.
b) Arterias capsulares media o suprarrenales medias: nacen a la
altura de LI y abordan el margen interno de cada una de las
glndulas suprarrenales.
c) Arteria mesentrica superior: nace en la cara anterior de la aor-
ta a la altura de L1-L2, 10 mm por debajo del tronco celaco.
d) Arterias renales: tanto a la derecha como a la izquierda nacen a
la altura de L1-L2, el nacimiento de la arteria renal izquierda
es algo ms elevado.
e) Arterias genitales o gondicas: nacen en la cara anterior de la
aorta, 5 cm por arriba de la bifurcacin artica.
La bifurcacin artica est formada por las dos terminales principales
de la aorta, las arterias iliacas primitivas, en ciruga se la denomina en-
crucijada artica.
Vena cava inferior (Fig.N1)
Satlite de la aorta abdominal, forma el tronco de retorno comn de
las venas infradiafragmticas.
Se origina por unin de dos venas iliacas primitivas, sobre el costado
derecho de L5, a 2 cm por debajo de la bifurcacin artica. Describe 2
porciones, una abdominal y otra torcica
b) Regin retroperitoneal lateral (Fig.N1)
Situada inmediatamente por fuera de la regin prevertebral de los
grandes vasos, entre el peritoneo parietal posterior por delante y los ms-
culos de la pared lumboilaca por detrs, la regin retroperitoneal lateral
contiene fundamentalmente los riones y sus pedculos, los urteres y las
glndulas suprarrenales.
Los lmites son:
Por detrs, por la cara anterior vertical del diafragma y la de los planos
msculo-aponeurticos de la pared lumbar lateral representados por:
-hacia adentro, el msculo psoas
-hacia fuera, el msculo cuadrado lumbar
-hacia fuera y atrs, la aponeurosis posterior del msculo transverso
-hacia abajo y afuera, el msculo ilaco.
1
 Fig. 1 1. Arteria capsular superior, 2. Arteria heptica, 3. Arteria capsular media, 4. Glndula suprarrenal derecha, 5. Vena
suprarrenal principal derecha. 6. Arteria capsular inferior derecha, 7. Vasos renales derechos, 8. Pilar derecho del diafragma, 9.
Vasos de la gnada derecha, 10. Vena cava inferior, 11. Aorta, 12. Vasos de la gnada izquierda, 13. Pelvis izquierda,
14. Arteria mesentrica superior, 15. Arteria y vena renales izquierdas, 16. Arteria capsular inferior y vena suprarrenal principal
izquierda, 17. Arteria esplnica, 18. Arteria coronaria estomquica, 19. Arteria capsular media izquierda, 20. Tronco celaco,
21. Arteria capsular superior izquierda, 22. Arteria diafragmtica inferior izquierda, 23. Esfago, 24. Arteria diafragmtica
inferior derecha, 25. Ganglio semilunar derecho
Por delante, los lmites de la regin estn representados por el perito- Est constituida por dos paredes, una posterior muscular, y otra ante-
neo parietal posterior. La hoja posterior del peritoneo parietal pasa por rior peritoneal, y por un contenido representado por: los riones y sus
delante de algunas vsceras intraabdominales que de este modo estn uni- pedculos, los urteres, las glndulas suprarrenales y el pedculo espermtico
das a la regin retroperitoneal por una fascia de adherencia, fascia de en el hombre o utero-ovrico en la mujer.
Toldt para el colon ascendente y descendente, mesogastrio posterior a
Regin pelviana: (Fig.N2)
nivel de la parte superior de la regin retroperitoneal lateral izquierda, y
Es una regin formada por los huesos coxal, sacro y coccix. Est divi-
fascia de Treitz a nivel de la parte superior de la regin retroperitoneal
dida por el estrecho superior de la pelvis, en una regin superior, la pelvis
lateral derecha.
mayor y una inferior, la pelvis menor. El estrecho superior de la pelvis est
Hacia adentro, se contina sin lmite preciso con la regin prevertebral
formado por:
de los grandes vasos. Aqu el lmite se halla representado por el borde
El promontorio, las alas del sacro, la lnea innominada, la cresta
interno del msculo psoas.
pectnea, la espina del pubis y el borde superior de la snfisis pubiana.
Hacia fuera, el lmite es bastante impreciso.
La pelvis menor est limitada por:
Por arriba una lnea horizontal que pasa por la 11 vrtebra dorsal.
El sacro y el cccix por detrs, los coxales, con los obturadores inter-
Por abajo est limitada hacia adentro por el estrecho superior de la
nos, a los lados, los msculos y aponeurosis que forman el perin, por
pelvis, formado por el reborde de la pelvis bordeando por los vasos ilacos,
debajo y el peritoneo, por arriba.
y ms hacia fuera por el ngulo formado por el msculo psoasilaco, la
pared abdominal anterior y el arco crural, ngulo diedro que constituye el Organizacin general de la cavidad pelviana y de su conte-
espacio de Bogros. nido:
Est situada por delante de la regin lumbar muscular lateral, por La pelvis est limitada en la periferia por paredes osteo-musculares,
detrs de la cavidad peritoneal, hacia fuera de la regin prevertebral de los abajo por un piso muscular que la separa del perineo y arriba por un techo
grandes vasos con la cual se comunica, por arriba de la regin peritoneal que la separa de la cavidad abdominal propiamente dicha.
pelvisubperitoneal a la cual recubre y con la que se contina insensible- Paredes de la pelvis:
mente, y por debajo del diafragma y de la pared posterior del trax. La pared perifrica es osteo-muscular. Est representada desde el punto
2
 Fig. 2 1. Isquion, 2. Arteria gltea, 3. Arteria isquitica, 4. Arteria vesical inferior, 5. Hueso coxal, 6. Obturador interno, 7. Elevador
del ano, 8. Obturador externo, 9. Insercin anterior del elevador del ano, 10. Pubis, 11. Snfisis pubiana, 12 Vena prevesical,
13. Vejiga, 14. Vescula seminal, 15. Urter izquierdo, 16. Ampolla deferente izquierda, 17. Recto, 18. Sacro, 19. Arteria sacra
lateral, 20. Msculo glteo mayor
de vista seo por la parte inferior de la cintura pelviana. Comprende de Espacio pelvisubperitoneal: (Fig.N3)
adelante hacia atrs: la snfisis pubiana, el cuerpo del pubis, el agujero Entre las paredes seas y musculares, y la pared superior peritoneal
obturador bordeado por las ramas ilio e isquio-pubianas, la superficie existe el espacio pelvisubperitoneal. Por un lado aloja a las diferentes vs-
cuadriltera del hueso coxal y el isquion, la parte inferior de la articulacin ceras pelvianas sobre las lnea media, y por el otro a los vasos y los nervios
sacroilaca y la cara anterior del sacro y del cccix de la pelvis en sus partes laterales; este espacio contiene adems un tejido
Estos elementos seos se encuentran tapizados por formaciones mus- celuloadiposo abundante que se contina hacia arriba con el tejido celular
culares: el msculo piramidal, por detrs y el msculo obturador interno retroperitoneal, y lateralmente con el tejido celular de la regin gltea y
lateralmente del perineo.
El piso de la cavidad pelviana es muscular y est formado: por detrs, Est tabicado por diferentes formaciones celulofibrosas desarrolladas
por el msculo isquio-coccgeo y ms adelante por el msculo elevador del a expensas de las vainas vasculares de los vasos pelvianos y que acompa-
ano. an a stos en su recorrido desde la pared hasta las vsceras; se las ha
Estos dos msculos separan la cavidad pelviana de la regin del perineo. denominado con el nombre de tabiques vasculares. Esquemticamente
La pared superior est formada por el peritoneo parietal pelviano. son 5 tabiques:
El peritoneo parietal pelviano adquiere a nivel de los diferentes rga- 2 sagitales, las lminas sacrorrectogenitovesicopubianas,
nos el valor de una hoja visceral. Describe entre estas vsceras una serie de 3 transversales, comprenden de adelante hacia atrs:
fondos de saco que de adelante hacia atrs son: - la aponeurosis umbilicoprevesical o tabique de la arteria
- en la mujer, el fondo de saco vesico-uterino y el fondo de saco vagino- umbilicovesical
rectal o fondo de saco de Douglas; (Fig.N7) - el tabique de la arteria genital
- en el hombre no existe ms que un solo fondo de saco: el fondo de - el tabique de la hemorroidal media
saco de Douglas que separa la vejiga del recto. Las lminas sacrorrectogenitovesicopubianas corresponden al tabique
de las artrerias hipogstricas y se extienden sagitalmente desde el sacro
hasta la cara posterior del pubis. En este largo trayecto contornean los

Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa 3

bordes laterales de las vsceras pelvianas, a las cuales abandonan algunas
fibras. Sobre su cara interna estn revestidas y reforzadas por una lmina
nerviosa correspondiente al plexo hipogstrico, rama de bifurcacin de la
lmina presacra.
La aponeurosis umblicoprevesical corresponde al tabique de la arte-
ria umbilicovesical. De direccin frontal, tiene una forma triangular de
vrtice umbilical y de base pelviana.
El tabique de la arteria genital es de direccin transversal.
En el hombre: est poco desarrollado y acompaa a la arteria
vesiculodeferencial. Despus de haber atravesado la parte lateral del es-
pacio pelvisubperitoneal se prolonga en la regin media, inmediatamente
por arriba de los rganos genitales internos masculinos por debajo del
peritoneo, confundindose con la aponeurosis prostatoperitoneal de
Denovilliers formada por la adherencia del peritoneo primitivo que des-
cenda inicialmente hasta el piso pelviano.
En la mujer: el tabique de la arteria uterina, forma contra el piso pelviano
un engrosamiento del tejido celular, el parametrio, que se prolonga hacia
adentro hasta tomar contacto con el cuello uterino y los fondos de saco
vaginales. Se prolonga tambin hacia delante y hacia atrs del cuello del
fondo de saco vaginal formando por delante el tabique vesico-vaginal y
por detrs el tabique recto-vaginal (Fig.N7).
El tabique de la arteria hemorroidal media se extiende desde el
hipogastrio hasta el recto. Constituye el alern lateral del recto. Sobre
todo por atrs interviene en la formacin de la lmina retrorrectal.
Subdivisiones del espacio pelvisubperitoneal: (Fig.N3)
Los diferentes tabiques subdividen el espacio pelvisubperitoneal en
varias celdas y en 3 regiones definidas.
- Una regin impar y media, situada entre las dos lminas, es la
regin visceral que contiene las principales vsceras pelvianas: el
recto, los rganos genitales internos y la vejiga. Esta regin se halla
cerrada por delante por la aponeurosis umbilicoprevesical y por
detrs por la lmina retrorrectal.
- Dos regiones laterales, pares y simtricas, situadas entre la cara
externa de las lminas y la pared. Esta es una regin parietal y
vascular ocupada por los vasos y los nervios de la pelvis.
Estas dos regiones se encuentran a su vez tabicadas por las formacio-
nes transversales.
La regin visceral media est cerrada: por delante, por la aponeurosis
umbilicoprevesical, por detrs, por la lmina retrorrectal, prolongacin
del tabique de la hemorroidal media.
En el interior de la celda visceral pelviana as formada, queda estable-
cido un segundo tabique por: la aponeurosis prostatoperitoneal de
Denonvilliers, en el hombre y los tabiques recto y vesico-vaginal, en la
mujer.
La celda visceral esta dividida entonces, tanto en el hombre como en la
mujer, en 3 celdas: una celda vesical, por delante, una celda genital en la
parte media, y una celda rectal por detrs (Fig.N2).
La parte lateral del espacio pelvisubperitoneal tambin se halla subdi-
vidido en varias regiones.
- El espacio prevesical o espacio de Retzius, por delante, situado
entre la cara posterior del pubis y la aponeurosis umbilicoprevesical
por detrs, que se prolonga sobre las caras laterales de la vejiga. Por
arriba, se extiende tericamente hasta el ombligo entre la aponeurosis
umbilicoprevesical y la pared abdominal anterior (Fig.N7).
- El espacio retrorrectal situado entre la cara anterior de la concavi-
dad sacra y la cara posterior de la vaina rectal por delante y, lateral-
mente, entre los alerones del recto. Arriba se extiende hasta la par-
te inferior de la raz primitiva del mesosigmoide a nivel del naci-
miento de la arteria hemorroidal superior (Fig.N2).
- El espacio pelvisubperitoneal parietal, est situado entre la cara
externa de las lminas de la arteria hipogstrica y la pared pelviana
4
lateral.
- El espacio situado frente a la celda genital no est verdaderamente
individualizado salvo en la mujer, donde constituye a un lado y otro
de las caras laterales del tero el ligamento ancho, cuya base se
halla ocupada por el parametrio.
Espacio pelvivisceral subperitoneal:
El espacio pelvivisceral subperitoneal est comprendido entre la pared
pelviana y las vsceras de la pelvis menor. Completamente subperitoneal,
se halla en continuidad directa con la regin retroperitoneal del abdomen
y se comunica a cada lado con la regin gltea a travs por las escotaduras
citicas y con la regin obturatriz a travs del agujero isquio-pubiano.
Circundando por todos los lados a las vsceras pelvianas, el espacio
pelvivisceral puede ser descompuesto en 4 celdas: 2 laterales, una poste-
rior y una anterior.
- Celdas laterales:
Bordeando de cada lado a las vsceras (recto, aparato genital y
vejiga), son lateroviscerales, limitadas: hacia fuera por la pared
pelviana lateral, hacia adentro, por una lmina fibrovascular sagital,
la aponeurosis sacrorrectogenitopubiana (Fig.N3).
Cada una de las celdas lateroviscerales es ms o menos amplia
segn la porcin considerada: por detrs, el espacio latero-rectal,
toma el nombre de espacio pelvirrectal superior; es de corte trian-
gular y tiene la forma de una cua de base superior, peritoneal y de
vrtice inferior, hundido hacia fuera de la ampolla rectal. En el
medio, el espacio latero-genital es diferente segn el sexo:
- en el hombre se halla reducido a una simple hendidura com-
prendida entre las vesculas seminales y el msculo elevador del
ano;
- en la mujer es ms extenso y corresponde al ligamento ancho,
desde la cara lateral del tero hasta la pared pelvianas.
Por delante, el espacio latero-vesical est reducido tambin a una
simple hendidura entre la vejiga y el elevador del ano.
- Celda posterior: comprendida entre la ampolla rectal y la concavi-
dad sacra, es retrorrectal.
- Celda anterior: situada entre la vejiga y la snfisis pubiana, es
prevesical.
Celda laterovisceral:
Entre la pared pelviana lateral y las vsceras desciende, en la parte ms
ancha o espacio laterorrectal, la arteria ilaca interna, acompaada por su
vena y sus linfticos y adems por delante, por el urter pelviano y por
detrs, por el abanico nervioso de los plexos sacro y pudendo.
Celda retrorrectal:
Limitada por detrs, por la cara anterior del sacro-cccix, por delante
por la cara posterior de la ampolla rectal, lateralmente, por la parte poste-
rior de la aponeurosis sacrorrectogenitopubiana y por abajo, por las
adherencias del recto a los dos msculos elevadores del ano.
Pero la celda retrorrectal no se halla cerrada por arriba, comunicndo-
se con la regin retroperitoneal media del abdomen, por lo cual llegan los
pedculos vasculares y el sistema nervioso simptico.
Celda prevesical: (Fig.N7)
Est comprendida entre la cara anterior de la vejiga y la pared pelviana
anterior.
Limitada por detrs, la aponeurosis umbilicoprevesical (de Testut),
lmina fibrocelular triangular, por delante, la cara posterior de la snfisis
pubiana; por arriba del pubis la fascia transversalis tapiza la cara poste-
rior de los msculos rectos mayores del abdomen y delimita la cavidad
supra-pubiana en la cual corre la arteria supra-sinfisaria, que anastomosa
a las dos epigstricas, lateralmente, los msculos obturador interno y ele-
vador del ano.
Est dividida en 2 porciones: superior o supra-pubiana e inferior o
 Fig. 3 1. Vejiga, 2. Celda genital, 3. Arteria ilaca interna, 4. Recto y celda rectal, 5. Celda laterovisceral, 6. Las tres celdas viscerales.
retro-pubiana. aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers, que recubre las
La celda prevesical o cavidad de Retzius, se halla ocupada por un vesculas seminales y la parte terminal de los conductos deferentes.
tejido celuloadiposo laxo, contiene ante todo elementos vasculares. En un - En la mujer tiene una constitucin ms simple. Est formada por el
desdoblamiento de la fascia transversalis: la arteria retro-sinfisaria, rama tabique vesico-vaginal, simple lmina que sale de los tabiques
de la obturatriz, anastomosada por arriba con la arteria supra-sinfisaria, vasculares de las ramas de la hipogstrica. Esta pared inferior es
rama de la epigstrica y por abajo con la arteria retro-sinfisaria rama de la sumamente frgil, lo que explica que la vejiga pueda, en caso de
pudenda interna (plano arterial retro-sinfisario de Farabeuf). deficiencia de las formaciones perineales, hacer protrusin por de-
En el tejido celular prevesical se hallan ramas de la arteria pudenda bajo de la pared anterior de la vagina constituyendo un cistocele.
interna, venas que se unen al plexo de Santorini y ganglios linfticos. La pared anterior est formada por la aponeurosis umbilicoprevesical.
Correspondiente a los tabiques vasculares de las arterias umbilicales, la
Celda vesical: (Fig.N7)
aponeurosis umbilicoprevesical forma un semicono hueco cuya base se
Situada en la parte ms anterior del compartimiento visceral medio de
adhiere por abajo a los ligamentos pubovesicales sobre la lnea media, con
la pelvis, la celda vesical es un espacio fibroperitoneal que contiene esen-
cialmente la vejiga y sus vasos, as como la parte terminal de los urteres. la aponeurosis pelviana y las lminas sacrorrectogenitopubianas lateral-
Es la parte anterior del compartimiento visceral de la pelvis, la celda mente. Sus bordes postero-laterales estn tendidos por las arterias
vesical est limitada: hacia abajo por el piso pelviano, lateralmente por la umbilicovesicales y se adhieren al peritoneo. Sobre la lnea media, se
parte anterior de las lminas sacrorrectogenitovesicopubianas, hacia de- adosa asimismo al conducto del uraco. Su cara posterior se adhiere a la
lante por la aponeurosis umbilicoprevesical y por detrs por el tabique vejiga por intermedio de una capa de tejido celular laxo que forma la
vesicovaginal en la mujer o la aponeurosis prostatoperitoneal de vaina alantoidea. Su cara anterior constituye tambin la pared posterior
Denonvilliers en el hombre, por arriba por el peritoneo. del espacio prevesical.
Paredes de la celda vesical: Las paredes laterales son simples bordes formados abajo por la parte
La pared inferior es diferente en el hombre y en la mujer: ms superior de las lminas sacrorrectogenitovesicopubianas y por arriba,
- En el hombre no establece una separacin completa con la celda por la parte posterior de la aponeurosis umbilicoprevesical.
prosttica subyacente, est formada: por delante por los ligamentos La pared superior est constituida por el peritoneo (Fig.N5). Cuan-
pubovesicales que se extienden desde la cara posterior y el borde do la vejiga est vaca, el peritoneo que reviste la pared abdominal anterior
inferior del pubis hasta la cara anterior de la vejiga, ms hacia atrs se repliega sobre la cara superior de la vejiga, a la cual tapiza y a la que se
la laminilla fibrosa intervesicoprosttica, separa slo de manera in- adhiere antes de volver a descender sobre su cara posterior e ir a formar,
completa la cara inferior de la vejiga de la base prosttica; en reali- en el hombre, el fondo de saco de Douglas, y en la mujer, el fondo de saco
dad, base vesical, base prosttica y urter son estrechamente solida- vesico-uterino tapizando la cara anterior del tero (Fig.N7). Cuando la
rios y resulta quirrgicamente dificultoso separarlos, ms hacia atrs vejiga est llena levanta el peritoneo, determinando la formacin de un
an, la pared inferior est formada por la lmina anterior de la fondo de saco anterior prevesical que se prolonga sobre las caras laterales

Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa 5

 Fig. 4 13. Espina citica, 14. Msculo isquiococcgeo, 15. Espina ilaca anterosuperior, 16. Msculo piramidal de la pelvis,
17. Ligamento sacroccocgeo anterior, 18. Msculo ilaco, 19. Ligamento longitudinal anterior, 20. Msculo oblicuo menor,
21. Msculo traverso del abdomen, 22. Cresta ilaca, 23. Msculo psoas mayor, 24. Msculo psoas menor, 25. Msculo cuadrado
lumbar, 26. Conducto torcico, 27. Arco del cuadrado lumbar, 28. Arco del psoas, 29. Aorta abdominal, 30. Fascculos posteriores
del diafragma, 31. Pared torcica, 32. Cpula diafragmtica izquierda, 33. Orificio artico, 34. Fibras del pilar izquierdo, 35. Hiato
esofgico, 35. Esfago, 36. Centro frnico, 37. Orificio de la vena cava inferior

de la vejiga y de su celda.
2) ANATOMA DESCRIPTIVA DE LAS GLNDULAS
SUPRARRENALES Y DEL APARATO GNITO-URINA-
RIO SUPERIOR E INFERIOR.
- Glndulas suprarrenales: (Fig.N1)
Son dos glndulas situadas a lo largo de la parte superior del borde
interno del rin, una derecha y otra izquierda.
Estn constituidas por una fina cpsula resistente que rodea a un
parnquima friable. El parnquima comprende dos partes, una perifrica,
cortical y otra central, medular, sumamente friable.
Estn rodeadas por la fascia perirrenal y por el medio celulo-adiposo
6
del rin. La fascia perirrenal enva un tabique intersuprarrenorenal que,
en el interior de la celda renal, separa al rin de la suprarrenal. Las
suprarrenales se mantienen en su sitio por medio de su pedculo vasculo-
nervioso y no son solidarias del rin.
a)Glndula suprarrenal derecha:
Tiene forma de una lengeta aplanada de adelante hacia atrs, con un
extremo inferior ensanchado y un extremo superior afilado, un borde in-
terno convexo y un borde externo cncavo. Su cara anterior presenta una
depresin de donde sale la vena principal: es el hilio de la glndula.
Presenta 4 a 5 cm de altura, 3 cm de ancho y un espesor de 1 cm a
nivel de su borde externo. Su peso es de alrededor de 8 gr.
Es un poco ms superior que la suprarrenal izquierda y tiende a insi-
 Fig. 5 1.Aponeurosis umbilicoprevesical, 2. Lmina fibrosa intervesicoprosttica, 3. Aponeurosis pelviana superior, 4. Cpsula
prosttica, 5. Prstata, 6. Hoja superior de la aponeurosis perineal media, 7. Hoja inferior de la aponeurosis perineal media,
8. Bulbo, 9. Uretra prosttica, 10. Esfnter uretral, 11. Msculo isquiocavernoso, 12. Cuerpo cavernoso, 13. Vasos pudendos
internos, 14. Rama isquiopubiana, 15. Msculo obturador externo, 16. Plexo venoso lateroprosttico, 17. Elevador del ano,
18. Msculo obturador interno, 19. Nervio del obturador interno, 20. Nervio obturador, 21. Arteria obturatriz, 22. Arteria umbilical,
23. Vejiga, 24. Peritoneo vesical

nuarse detrs de la V.C.I. Su eje mayor es en general oblicuo hacia fuera
y arriba.
Se relaciona
Por detrs y hacia adentro con: la cara lateral derecha de la primera
vrtebra lumbar y parte interna de la XII costilla, el pilar derecho del
diafragma y arco del psoas, a los elementos que atraviesan el diafragma a
este nivel: esplcnico mayor y raz interna de la vena cigos mayor hacia
adentro, cadena simptica y esplcnico menor ms hacia fuera. Por inter-
medio del diafragma la cara posterior de la suprarrenal derecha corres-
ponde al fondo de saco pleural costo-diafragmtico.
Por delante y hacia fuera, la V.C.I. representa la relacin ms impor-
tante. Por arriba se halla la cara inferior del lbulo derecho del hgado
dnde la suprarrenal derecha deja una impresin por fuera de la V.C.I. y
por dentro de la impresin renal. Ms abajo, el peritoneo parietal poste-
rior la separa de la entrada del hiato de Winslow. Ms abajo todava est
la rodilla superior del duodeno, adherida por medio de la fascia de Treitz.
El borde externo, corresponde a la parte ms superior del borde inter-
no del rin.
El borde interno corresponde: a la V.C.I., contorneada por los ganglios
latero-articos derechos, a la arteria diafragmtica inferior derecha y por
ltimo al plexo solar, representado por el ganglio mesentrico superior, el
ganglio artico-renal y el ganglio semilunar derecho.
Por abajo el polo inferior de la suprarrenal derecha permanece distan-
ciado del pedculo renal derecho.
La vascularizacin arterial est asegurada por tres pedculos principa-
les:
1- Un pedculo superior formado por 2 o 3 ramas originadas en la
arteria diafragmtica inferior.
2- Un pedculo medio, inconstante, formado por la arteria capsular
media originada directamente en la aorta.
3- Un pedculo inferior, que nace en la arteria renal derecha o en la
aorta y aborda a la glndula por su polo inferior.

Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa 7

 Fig. 6
La vascularizacin venosa est asegurada por:
La vena suprarrenal principal, que emerge de la cara antero-externa y
drena directamente en la vena cava inferior. Accesoriamente, por venas
superiores que drenan en las venas diafragmticas inferiores.
Los linfticos se vuelcan en 2 grupos ganglionares, uno suprapedicular,
satlite de las arterias suprarrenales superiores y otro infrapedicular, sat-
lite de la cara anterior de la vena suprarrenal principal.
Los nervios que nacen en el esplcnico mayor, en el ganglio semilunar
y accesoriamente en el neumogstrico, forman 3 plexos:
Un plexo suprarrenodiafragmtico, un plexo suprarrenorrenal y un
plexo suprarrenosolar.
b)Glndula suprarrenal izquierda:
Tiene la forma de una coma. En ella se distingue:
Una cara anterior, marcada por un surco de donde emerge la vena
suprarrenal principal; es el hilio de la glndula.
Una cara posterior ligeramente convexa.
Un borde interno.
Un extremo inferior, situado en contacto con el pedculo renal.
Tiene un eje mayor vertical orientado oblicuamente hacia arriba y afuera.
Situada en la celda renal y separada del rin por la lmina
intersuprarrenorrenal de la fascia perirrenal, tiene una ubicacin un poco
ms baja que la suprarrenal derecha, a la altura de L1, por fuera de la
aorta, por arriba del pedculo renal y por dentro de la porcin suprahiliar
del borde interno del rin izquierdo.
Las relaciones posteriores son vertebrales, la 1 vrtebra lumbar, el
ltimo espacio intercostal y XII costilla, algunas fibras del diafragma
insertas en el psoas, el esplcnico mayor que emerge entre el pilar princi-
pal y el pilar accesorio del diafragma para ir a volcarse en el cuerno del
ganglio semilunar izquierdo, ms hacia fuera el esplcnico menor y el
simptico lumbar estn tambin en contacto.
Las relaciones anteriores son abdominales y se establecen con la
tuberosidad anterior del estmago, ms abajo, por intermedio del
mesogastrio posterior adherido corresponde al borde superior del cuerpo
pancretico, por encima del cul pasa, a este nivel, la arteria esplnica.
Hacia fuera, el borde externo corresponde al segmento suprahiliar del
borde interno del rin izquierdo, del cul est separado por la lmina
intersuprarrenorrenal. Ms alejado se encuentra el espacio infraperitoneal,
va de abordaje habitual de la glndula suprarrenal.
Por arriba corresponde a la superficie posterior, de la cpula
diafragmtica, a la cul est fijada por el ligamento suprarrenodiafragmtico
de Albarran y Cathelin.
8
Hacia adentro tiene relaciones vasculares con la aorta abdominal
flanqueada por los ganglios latero-articos izquierdos. La suprarrenal iz-
quierda est separada all por el espesor del pilar izquierdo del diafragma,
bordeado por la arteria diafragmtica inferior izquierda. La glndula est
sujeta a la aorta por el ligamento suprarrenoartico sobre el eje de la
arteria capsular media inconstante.
Las relaciones inferiores son relaciones pediculares: la suprarrenal iz-
quierda est en contacto mismo con el pedculo renal sobre el cul se
amolda, y al que est unida por la arteria capsular inferior y sobretodo por
la vena capsular principal originada en el hilio de la suprarrenal y que se
vuelca en la vena renal izquierda.
La vascularizacin arterial est asegurada por 3 pedculos:
1- Un pedculo superior formado por cortas ramas descendentes de la
diafragmtica inferior izquierda.
2- Un pedculo inferior, el ms importante, formado por la arteria
capsular inferior, verticalmente ascendente a partir de la arteria re-
nal izquierda.
3- Un pedculo medio, formado por la arteria capsular media, origi-
nada directamente en la aorta, inconstante.
La vascularizacin venosa se halla asegurada:
Esencialmente por la vena suprarrenal principal, que nace en el hilio
de la glndula sobre la cara anterior, desciende oblicuamente hacia abajo
y adentro, y recibe a las venas diafragmticas inferiores para formar el
tronco capsulo-diafragmtico que se vuelca en ngulo agudo en la vena
renal izquierda.
Los linfticos se dividen en dos grupos: un grupo anterior infrapedicular,
un grupo posterior suprapedicular.
Riones, clices y pelvis renal: (Fig.N1)
Los dos riones son semejantes, pero su situacin toracoabdominal
paravertebral y retroperitoneal les confiere relaciones diferentes a la dere-
cha y a la izquierda.
El rin tiene la forma de una haba, cuyo hilio est orientado hacia
adentro. Su consistencia es firme y de coloracin rojo-violceo. Se descri-
ben dos caras, dos bordes y dos polos.
Caras: antero-externa y postero-interna
Bordes: externo, convexo e interno, cncavo, est interrumpido por el
hilio renal, limitado por dos salientes, superior e inferior, que correspon-
den a los polos superior e inferior. Entre esos bordes se encuentra el seno
del rin: excavacin romboidal limitada por el parnquima renal, ocupa-
da por las cavidades excretoras, elementos vasculonerviosos del pedculo
y tejido graso.
 Fig. 7 1. Ligamento lumboovrico, 2. Pabelln de la trompa, 3. Segmento ampollar de la trompa, 4. Ovario, 5. Ligamento redondo,
6. Conducto del uraco, 7. Pared abdominal anterior, 8. Cpula vesical, 9. Fondo de saco peritoneal prevesical, 10. Snfisis pubiana,
11. Espacio prevesical, 12. Plexo venoso de Santorini, 13. Cltoris, 14. Vena dorsal del cltoris, 15. Uretra, 16. Labio menor,
17. Orificio inferior de la vagina, 18. Labio mayor, 19. Tringulo rectovaginal, 20. Esfnter anal, 21. Ano, 22. Tabique rectovaginal,
23. Ampolla rectal, 24. Rafe anococcgeo, 25. Cuello uterino, 26. Fondo de saco posterior de la vagina, 27. Fondo de saco de Douglas,
28. Cuerpo uterino, 29. Fosita ovrica de Claudius, 30. Pliegue uterosacro, 31. Fosita ovrica de Krause, 32. Sacro
Polos: superior e inferior. son ramificados; en otros, los clices se renen tardamente. Entre stos
Cada rin mide de 10 a 12 cm. de alto, 5 a 8 cm de ancho y 3 a 5 cm. existen numerosas formas intermedias.
de espesor en el adulto. El rin muestra una cpsula fibrosa propia, el Los riones estn situados en las fosas lumbares, a los lados de la 12
parnquima renal propiamente dicho, prolongado en el seno del rin vrtebra dorsal y de las dos primeras vrtebras lumbares, detrs del perito-
por las papilas, y las cavidades excretoras, clices y pelvis renal. neo. El hilio del rin y la pelvis renal corresponden al espacio que separa
Cpsula fibrosa: es una membrana resistente de 1 a 2 mm de espesor, la apfisis transversa de la 1 y de la 2 vrtebras lumbares. Su orientacin
que se puede decolar del parnquima subyacente, descapsulacin renal. es tal que el eje mayor es oblicuo hacia abajo y afuera; los polos superiores
Penetra en el hilio donde se invagina en contacto de los vasos renales. estn ms prximos entre s que los polos inferiores.. Sus caras estn
Parnquima renal: de la superficie a la profundidad presenta una zona orientadas, la externa hacia adelante y afuera y la interna hacia atrs y
cortical, en ella se concentran los glomrulos renales, y una zona medular, adentro. El rin derecho est algo ms abajo que el izquierdo, la diferen-
ms oscura, donde se dibujan las pirmides de Malpighi, con base perifrica cia es de media vrtebra.
y vrtice hacia los clices, separadas entre s por las columnas de Bertin Los riones estn separados de los rganos vecinos por una envoltura
que son prolongaciones de la corteza. Las pirmides de Malpighi hacen fibrosa, distinta de la cpsula propia: la cpsula o vaina fibroadiposa.
saliente en el seno del rin a nivel de las papilas, lo que le da a ste un En el borde externo del rin, ese tejido se condensa y se desdobla en
aspecto irregular. En el vrtice de cada papila desembocan los tubos dos hojas, prerrenal y retrorrenal, la hoja prerrenal, delgada, est reforza-
urinferos. da adelante por la fascia de adosamiento del peritoneo parietal posterior,
Clices: marcan el comienzo de la va excretora del rin. Se describen la hoja posterior constituye la fascia de Zuckerkandl; es ms espesa y ms
clices menores que se insertan alrededor de cada papila, son pequeos resistente.
conductos membranosos que se abren en los clices mayores. Clices Arriba, las dos hojas pasan adelante y atrs de la glndula suprarrenal
mayores: su numero vara de dos a cinco, a menudo hay tres, superior, y se fijan en el diafragma. Estas dos hojas se renen debajo de la glndula
medio e inferior, situados en el mismo plano verticotransversal. y arriba del polo superior del rin formando la lmina interrenosuprarrenal
Pelvis renal o bacinete: tiene la forma de un embudo aplastado de que separa los dos rganos.
adelante hacia atrs, orientado abajo y adentro, su fondo se apoya en la Abajo, las dos hojas permanecen independientes, unidas, sin embar-
abertura de los clices mayores, su borde supero-interno es convexo, obli- go, debajo del polo inferior por tractos fibrosos.
cuo hacia abajo y adentro, su borde infero-externo es casi horizontal, ter- Adentro, se admite actualmente que las dos hojas se confunden con el
mina abajo y adentro, por fuera del seno renal, por el cuello el que marca tejido conjuntivo que rodea al pedculo renal, adelante como atrs, lo que
al segmento pieloureteral. cierra hacia adentro el espacio perirrenal. El espacio perirrenal, inter-
La forma de los clices y de la pelvis renal, conjunto pielocalicial, es puesto entre la cpsula fibrosa del rin y la vaina fibroadiposa, est ocu-
muy variable, existen pelvis renales o bacinetes ampulares muy volumino- pado por la grasa perirrenal o cpsula adiposa. Es gruesa en los sujetos
sos, los clices mayores son entonces muy cortos o faltan y los bacinetes adiposos, delgada adelante y arriba, ms espesa abajo y atrs, y an ms
Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa 9
espesa afuera. Ella reacciona al contacto de las infecciones renales, como
perinefritis, abscesos perinefrticos, etc. La vaina fibroadiposa constituye
el mejor medio de fijacin del rin.
Las relaciones posteriores e internas son idnticas a la derecha y a la
izquierda. Presentan relaciones toraco-lumbares de las cuales el rin est
separado por el espacio pararrenal.
Espacio pararrenal o retrorrenal, est situado por fuera y detrs de la
hoja retrorrenal, interpuesta entre la celda renal y los planos posteriores.
Est ocupado por la masa grasosa pararrenal de Gerota.
Relaciones torcicas, corresponden al tercio superior del rin dere-
cho y a los dos tercios superiores del rin izquierdo, que se aplican aqu
sobre el diafragma. Ms all del msculo se encuentra el fondo de saco
pleural, luego la XI y XII costillas con el 11 espacio intercostal.
Relaciones lumbares, estn constituidas por las partes blandas situa-
das entre el raquis lumbar, la XII costilla y la cresta iliaca; adentro y
adelante, se encuentra el msculo psoas con la fascia ilaca, luego el cua-
drado lumbar, detrs y afuera, la aponeurosis del msculo transverso del
abdomen, los nervios y vasos cruzan la cara posterior del rin, los
abdominogenitales mayor y menor por adelante del cuadrado lumbar, el
12 paquete intercostal emerge en el borde externo del cuadrado lumbar,
y la XII costilla de longitud variable, est en la cara posterior del rin.
Las relaciones anteriores y externas, por intermedio de la vaina
prerrenal, son diferentes a la derecha y a la izquierda.
- Relaciones del rin derecho. En la cavidad peritoneal se encuen-
tran:
El hgado: su cara inferior cubre los dos tercios superiores del ri-
n.
El ngulo derecho del colon: responde a la parte inferior del rin.
El mesocolon transverso est representado adentro y abajo por la
fascia de adosamiento del mesocolon derecho o fascia de Toldt.
La segunda porcin del duodeno: se aplica sobre el borde interno
del rin, contra el hilio y el pedculo renal. Est separada de ellos
por la fascia de adosamiento de Treitz.
- Relaciones del rin izquierdo. La insercin oblicua arriba y a la
izquierda del mesocolon transverso, por delante del rin, en la
unin del tercio superior y del tercio medio, divide sus relaciones en
tres pisos:
1- Piso superior, supramesoclico, responde al bazo. Por dentro
del bazo, la cola del pncreas y el pedculo esplnico separan a
ste nivel el rin izquierdo de la transcavidad de los epiplones.
2- Piso medio, colomesoclico, responde a la parte izquierda del
colon transverso. El colon descendente adosado, desciende a lo
largo del borde externo del rin.
3- Piso inferior, inframesoclico, por intermedio de la cpsula
fibrosa, de la fascia de Toldt y del mesocolon que contiene los
vasos clicos superiores izquierdos, el rin responde a la gran
cavidad peritoneal y a las asas delgadas.
Los polos renales presentas, tambin relaciones distintas, el polo supe-
rior del rin derecho est cubierto por la glndula suprarrenal que des- del que est separado por los vasos gondicos que lo cruzan por delante.
ciende por dentro de l y lo separa del diafragma; a la izquierda el polo
superior est en relacin con el bazo, arriba y afuera, as como con la
tuberosidad gstrica mayor arriba y adelante y con la glndula suprarrenal
que se sita por dentro y desciende casi hasta el pedculo.
La vascularizacin est proporcionada por las arterias renales, en ge-
neral existe una arteria por cada rin, procedente de la aorta.
Arteria renal derecha: se origina del flanco derecho de la aorta a nivel
de la 1 vrtebra lumbar, algo por debajo del origen de la mesentrica
superior. Mide de 3 a 5 cm de longitud. Pasa por detrs de la vena cava
inferior y se sita generalmente por detrs de la vena renal derecha.
Arteria renal izquierda: es tan voluminosa como la derecha pero algo
ms corta.
10
Las mismas terminan dividindose en arteria prepilica y arteria
retropilica. En el interior del rin se dividen en contacto con los clices
en ramas anteriores y posteriores. La segmentacin arterial del rin esta
compuesta por dos territorios arteriales distintos, uno anterior, arteria
prepilica, y otro posterior, arteria retropilica. Est separado por un pla-
no transversal que termina en la superficie en una lnea paralela al borde
externo del rin, situada a 1 cm por detrs de este borde, lnea exange
de Hyrtl.
Las venas renales son:
Vena renal derecha: corta, prearterial, es transversal. Termina en el
lado derecho de la vena cava inferior.
Vena renal izquierda: es ms larga puesto que debe franquear la
lnea media para alcanzar la vena cava. Pasa delante de la aorta,
debajo de la arteria mesentrica superior. Recibe las venas gondicas
izquierdas, ovrica en la mujer, espermtica en el hombre.
Los linfticos se originan en el parnquima y siguen el mismo camino
que las venas.
Urter (Fig.N1)
Es un conducto largo y fino que se extiende desde la pelvis renal a la
vejiga.
Originado en la regin lumbar, el urter se dirige verticalmente hacia
abajo. Llega a la regin de la bifurcacin de la arteria iliaca primitiva,
regin sacro-ilaca, y penetra en la pelvis, oblicuo hacia abajo, adelante y
adentro, llega a la base de la vejiga, atraviesa su pared y se abre en su
cavidad. Los dos urteres, primero paralelos en el segmento lumbar, tien-
den a converger uno hacia el otro en la pelvis, donde dibujan una curva
de concavidad interna.
Este conducto muscular est animado de movimientos peristlticos.
Estrecho en su origen, segmento pieloureteral, luego se dilata en un huso
principal lumbar, que se estrecha nuevamente a nivel de los vasos iliacos.
Es seguido por un huso pelviano que precede al estrechamiento intramural
impuesto por la pared vesical.
El urter mide de 30 a 35 cm en el adulto. Su dimetro en estado
normal no sobrepasa los 6 a 8 mm. La existencia de estas estrecheces
en el trayecto del urter explica la detencin de la migracin de los clcu-
los provenientes del bacinete.
El urter comprende, de afuera hacia adentro, tres tnicas: conjuntiva,
muscular y mucosa.
Las relaciones se las estudia en las tres regiones atravesadas por el
urter lumbar, sacro-ilaco, pelviano e intramural.
Urter lumbar:
Atrs el urter se apoya sobre la fascia iliaca que cubre el psoas. El
urter lumbar se proyecta adentro de la extremidad de la 3, 4 y 5
apfisis costiformes lumbares.
Adentro el urter sigue a la vena cava inferior a la derecha, algo ms
lejos a la aorta a la izquierda.
Adelante el urter se adhiere a la cara posterior del peritoneo parietal
A la derecha est cubierto por el genu inferius del duodeno, adosado por
la fascia de Treitz. A la izquierda est totalmente detrs de la fascia de
Toldt que contiene los vasos clicos izquierdos superiores o arco vascular
de Treitz y luego la arteria mesentrica inferior.
Afuera, despus de haber flanqueado el polo inferior del rin unido
a l por el ligamento renoureteral (Navarro) el urter responde a distancia
al colon ascendente, a la derecha y al colon descendente a la izquierda.
Urter sacro-ilaco:
Es corto, de 3 a 5 cm, el urter ocupa aqu la parte ms interna y ms
posterior de la fosa iliaca interna.
Atrs cruza las arterias ilacas. Los urteres estn simtricamente dis-
puestos con relacin a la lnea media, la bifurcacin artica est desviada
hacia la izquierda, se comprende que el urter derecho deba cruzar el
origen de la iliaca externa, mientras que el izquierdo cruza la terminacin
de la iliaca primitiva.
Afuera el urter es seguido por los vasos gondicos y por el nervio
genitocrural.
Adelante es siempre adherente al peritoneo parietal posterior.
Urter pelviano: (Fig.N2)
Las relaciones son aqu muy diferentes en el hombre y en la mujer.
a) Urter pelviano en el hombre: describe una curva que lo acerca
primero a la pared pelviana, segmento parietal, luego lo conduce
adelante y adentro, en contacto con la vejiga, segmento yuxtavesical.
El segmento parietal es siempre subperitoneal, el urter est situa-
do entre la pared lateral del recto adentro y la pared pelviana afue-
ra. Cruza as el paquete vasculonervioso obturador, la arteria
umbilical, proveniente de la hipogstrica con los ganglios corres-
pondientes.
El segmento yuxtavesical se encuentra en el espacio subperitoneal
anterior, retrovesical, de la pelvis menor, cada vez ms profundo, el
recto y luego la vescula seminal estn por dentro. El urter est
acompaado por las aponeurosis sacropubogenitales.
b) Urter pelviano en la mujer: en relacin con el ligamento ancho,
extendido del tero a la pared pelviana, se distinguen tres segmen-
tos: retroligamentoso, infraligamentoso y preligamentoso.
El segmento retroligamentoso corresponde al segmento parietal en
el curso del cual, aplicado contra los vasos hipogstricos, es cruza-
do afuera por la arteria uterina.
En el segmento infraligamentoso el urter penetra en el ligamento
ancho, en un trayecto oblicuo hacia abajo, adelante y adentro. Pe-
netra entonces en el parametrio a 2 o 3 cm del piso de la pelvis,
contenido en un tejido celular dependiente de la vaina hipogstrica.
El segmento preligamentoso es yuxtavesical, marcado por un cam-
bio de direccin del urter hacia delante y adentro. Despus de
haber seguido el fondo de saco lateral de la vagina, se desplaza en
el tabique vesico-vaginal.
Urter intramural:
El trayecto del urter en la pared vesical es oblicuo abajo y adentro. Se
abre en la vejiga por un orificio de forma de hendidura, el meato ureteral,
precedido de una pequea dilatacin ampollar. Los dos orificios ureterales
distan 2 cm aproximadamente uno del otro, forman con el orificio uretral
y el cuello vesical, el tringulo o trgono vesical de Lieutaud. Estn unidos
por una saliente transversal, el borde interureteral.
En la vascularizacin se distinguen arterias ureterales largas y cortas
reunidas por numerosas anastomosis adventiciales.
Las arterias largas son las arterias ureteral superior, que viene de la
arteria renal e inferior, originada de la iliaca interna.
Las arterias cortas llegan directamente al urter a partir de la arteria
gondica y de la arteria genital, uterina o genitovesical. Los ramos
anastomticos subadventiciales son ricos y escalonados en toda la longi-
tud del conducto. Se puede confiar en esa red en la ciruga del urter.
La venas siguen a las arterias.
En los linfticos se distingue un grupo superior y un grupo inferior.
Existe un pedculo nervioso superior, originado de los plexos renales,
un nervio principal inferior y un pedculo inferior, que procede del ganglio
hipogstrico.
-Vejiga (Fig.N 2 y 3)
La vejiga es un reservorio muscular, destinado a recoger la orina a
medida que los urteres la vierten en ella.
Est situada en la parte anterior de la cavidad pelviana por detrs del
pubis. En el recin nacido, cuya pelvis es poco profunda, la vejiga es ms
vertical y est en posicin abdominal. En la mujer la vejiga es ms baja
Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa
que en el hombre, donde est levantada por la prstata.
Es diferente segn la vejiga est vaca o llena.
La vejiga vaca se afina hacia arriba y adelante, sobre la lnea media
donde se prolonga por el uraco. Se aplica sobre una base triangular, cuyos
vrtices estn representados, atrs por los dos orificios ureterales y adelan-
te por el orificio de la uretra, adems posee:
- una cara antero-inferior, extendida del uraco al cuello vesical;
- dos caras laterales extendidas de atrs hacia delante, planas o con-
vexas.
La vejiga llena desarrolla sus caras laterales, ensanchamiento transver-
sal, su cara postero-superior, agrandamiento vertical y antero-posterior, se
vuelve redondeada y convexa hacia el abdomen, domo vesical, mientras
que su base queda fija.
Su configuracin interna muestra la mucosa vesical rosa plido, las
paredes son lisas,-levantadas en algunos lugares por relieves musculares.
La base de la vejiga presenta los tres orificios de la va urinaria, los dos
orificios ureterales, vas de llegada, son estrechos, elpticos, alargados aba-
jo y adentro, estn distantes de 2 a 3 cm uno del otro y unidos por el borde
interuretrico. El orificio uretral, anterior, marca el cuello de la vejiga; es
redondeado. Los tres orificios delimitan el trgono vesical. Por detrs del
trgono, detrs del borde interuretrico, se encuentra el bajo fondo vesical.
Los dimetros de la vejiga son antero-posterior, el menor; transversal,
es ms importante en la mujer, y vertical, el mayor. La capacidad fisiol-
gica puede alcanzar la vejiga es de 250 a 300 cm3, trmino medio en el
adulto.
Las dimensiones de la vejiga varan con la edad y el sexo.
Peritoneo vesical (Fig.N7) tapiza solamente la cara postero-superior
y la parte ms alta de las paredes laterales. A partir de la vejiga, el perito-
neo se refleja, adelante, sobre la pared abdominal anterior formando el
fondo de saco prevesical, lateralmente se refleja sobre las paredes derecha
e izquierda de la pelvis, canales laterovesicales, atrs, en la mujer, hacia la
cara anterior del tero formando el fondo de saco vesico-uterino y en el
hombre sobre el recto el fondo de saco vesico-rectal o de Douglas.
El msculo vesical o detrusor est constituido por tres capas de mscu-
los lisos: una capa externa longitudinal, una capa media circular y una
capa profunda o interna longitudinal.
El detrusor es un msculo potente cuyas tres capas se contraen al
mismo tiempo, en el momento de la miccin, para vaciar la vejiga.
Las relaciones se las estudia a nivel de las diferentes paredes de la
vejiga. En ciertos puntos son diferentes en el hombre y en la mujer y
varan segn la vejiga est vaca o llena.
-Las relaciones de la cara antero-inferior son idnticas en el hombre y
en la mujer. La vejiga vaca es retropubiana (Fig.N7). La vejiga llena
asciende por detrs de la pared abdominal. Est unida a los planos ante-
riores por los ligamentos pubovesicales y por un plano aponeurtico.
Los ligamentos pubovesicales, son lminas sagitales, derecha e izquier-
da, conjuntivas y musculares lisas, que unen la parte anterior e inferior de
la vejiga a la cara posterior del pubis.
La aponeurosis umbilicoprevesical, es una hoja conjuntiva aplicada
contra la vejiga, asciende hasta el ombligo acompaando al uraco donde
se afina. Se extiende lateralmente hasta los vestigios fibrosos de las arte-
rias umbilicales derecha e izquierda.
Las relaciones retropubianas estn dadas por el espacio prevesical o
espacio de Retzius, prolongado lateralmente hasta los agujeros obturadores,
Este espacio contiene grasa, elementos arteriales y las venas del plexo
retropubiano de Santorini.
La vejiga llena asciende detrs de los msculos rectos mayores de los
que est separada por el fondo de saco peritoneal prevesical, la fascia
transversalis, la aponeurosis umbilicoprevesical y un plano celulograsoso.
La cara postero-superior es la cara peritoneal de la vejiga, en relacin
con las asas delgadas, el colon sigmoide que est por arriba y por fuera del
recto y el fondo de saco de Douglas. En la mujer la vejiga est separada
11
del ligamento ancho y del tero por el fondo de saco vesico-uterino.
Las caras laterales se relacionan en parte superior, peritonizada com-
parte las relaciones precedentes sobretodo cuando la vejiga est llena. La
parte inferior subperitoneal responde al espacio pelvisubperitoneal del
que forma la parte interna.
La base es la parte fija de la vejiga.
En el hombre la vejiga est en relacin con el aparato genital (Fig.N2
y 5).
Tiene dos superficies, una postero-superior que est por arriba y de-
lante de las vesculas seminales, separadas arriba y afuera, en el ngulo de
las cuales llegan los conductos deferentes (ampolla del deferente) que
siguen su borde interno. Atrs de este aparato genital se encuentra la
aponeurosis prostatoperitoneal y el recto; otra superficie antero-inferior
que se aplica sobre la prstata. Aqu la pared vesical se adelgaza y adhie-
re a la prstata de las cuales ciertas masas glandulares son submucosas.
En la mujer la base de la vejiga responde, sin interposicin de perito-
neo y de arriba hacia abajo, al istmo uterino luego a la vagina (Fig.N7).
A los lados el urter en el parametrio, con los vasos y la vaina hipogastrica,
aborda la parte posterior de la vejiga.
La vejiga recibe sus arterias de los vasos que la rodean (Fig.N2).
Provienen todas de la arteria ilaca interna, arterias superiores, arterias
inferiores, ramas de la arteria vesical inferior, rama de la hipogstrica,
arterias posteriores, provenientes de la arteria rectal media y sobre todo de
la arteria genitovesical, rama vesicoprosttica y arterias anteriores, prove-
nientes de la pudenda interna.
El drenaje venoso es originado de una red venosa submucosa, luego
intramuscular, las venas vesicales no siguen a las arterias, van adelante, al
plexo de Santorini y abajo, al plexo periprosttico o vaginal posterior.
Los colectores linfticos parietales drenan en troncos que son anterio-
res, ganglios prevesicales, luego ilacos externos, laterales, tributarios de
los ganglios ilacos externos y posteriores e inferiores, drenados por los
ganglios hipogstricos.
La vejiga es contrctil y sensible. Recibe sus nervios del plexo
hipogstrico, constituido por elementos ortosimpticos, nervios
hipogstricos, simpaticosacro y elementos parasimpticos, ramas anterio-
res del 3 y 4 nervios sacros, nervio erector de Eckhardt.
Uretra:
Es el conducto evacuador de la vejiga y del producto de secrecin de la
glndula genital masculina. Es muy diferente en el hombre y en la mujer.
Uretra en el hombre: (Fig.N5)
Se extiende desde el cuello de la vejiga a la extremidad del pene.
Se dirige primeramente abajo y algo adelante, situada en el interior de
la prstata. Atraviesa entonces la aponeurosis perineal media y se acoda
en ngulo recto debajo del pubis, para dirigirse adelante y arriba. Es
entonces perineal, rodeada por las formaciones erctiles. Se acoda una
segunda vez delante de la snfisis pubiana y penetra en el pene, siempre
rodeada por los rganos erctiles. Se dirige entonces abajo para atravesar
el glande y abrirse en el meato uretral.
Se puede dividir topogrficamente a la uretra en una porcin inicial
fija, y otra porcin mvil o peneana. Tambin se la puede describir en:
- uretra prosttica desde su orgen hasta el pico de la prstata
- uretra membranosa, entre el pico de la prstata y la entrada en las
formaciones erctiles
- uretra esponjosa contenida en las formaciones erctiles, con sus dos
porciones: perineal y peneana. Se renen a veces la uretra prosttica
y la uretra membranosa y se denominan uretra posterior; la uretra
anterior corresponde a la uretra esponjosa.
La uretra del adulto mide 16 cm trmino medio: 3 cm para la uretra
prosttica, 1 cm para la uretra membranosa y doce centmetros para la
uretra esponjosa.
12
Uretra prosttica (Fig.N5)
Desde su origen la uretra est en la prstata, ms prxima a su cara
anterior que a su cara posterior a la que se acerca hacia abajo. En su cara
posterior la uretra presenta una saliente alargada, el vero montanum, pro-
longado arriba por los frenos del veru. En el centro del veru se excava el
utrculo prosttico o vagina masculina, vestigio de los canales de Mller.
De cada lado del veru se encuentran los orificios de los dos conductos
eyaculadores derecho e izquierdo.
La uretra comparte aqu las relaciones de la prstata. En su parte
inferior aparecen fibras del esfnter estriado de la uretra.
Uretra membranosa:
Su superficie est marcada por pliegues longitudinales y por los pe-
queos orificios de las glndulas de Littre. Atraviesa el piso pelviano
entre el borde posterior del ligamento de Henle adelante y el msculo
transverso profundo del perineo, atrs. Est rodeada por el esfnter estria-
do, situado debajo del pico prosttico, arriba del bulbo, detrs de la snfi-
sis pubiana y de la vena dorsal del pene, por delante del recto. Uretra y
recto se separan formando el tringulo rectouretral ocupado por el mscu-
lo rectouretral, sobre el cul se apoya la aponeurosis retroprosttica. De-
bajo del msculo rectouretral y arriba del bulbo se encuentran las glndu-
las de Cowper.
Uretra esponjosa
En la parte posterior se sita el bulbo de la uretra, donde se abren las
glndulas de Cowper.
La uretra esta aqu totalmente rodeada por el cuerpo esponjoso, dila-
tado detrs del bulbo, adelgazado a nivel del glande. El cuerpo esponjoso
con la uretra estn alojados en el canal cncavo formado arriba y a los
lados por los cuerpos cavernosos. El conjunto con sus venas voluminosas
y sus msculos, esta rodeado por una vaina comn.
La uretra esta formada por tres tnicas concntricas; mucosa, vascular
y muscular.
La tnica mucosa es gruesa pero elstica. Se contina arriba con la
mucosa vesical, abajo y adelante con la del glande.
La tnica vascular es muy delgada a nivel de la uretra prosttica y
membranosa, y ms gruesa enseguida para constituir el cuerpo esponjo-
so.
La tnica muscular est formada por un msculo liso que dispone de
fibras longitudinales profundas que prolongan la capa profunda del ms-
culo vesical y un plano externo constituido por fibras circulares.
Existen 2 esfnteres en la uretra: el esfnter liso y el estriado.
- Esfnter liso: es un anillo de fibras lisas, situado en el origen de la
uretra, inmediatamente por debajo del cuello vesical.
- Esfnter estriado: rodea completamente a la uretra membranosa y
asciende sobre la prstata.
La irrigacin son diferentes para las diversas porciones de la uretra.
La uretra prosttica recibe ramas de las arterias destinadas a la prstata.
La uretra membranosa, con el esfnter estriado, esta irrigada por la arteria
rectal inferior y bulbouretral, procedente de la pudenda interna. La uretra
esponjosa dispone de numerosas arterias originadas de la pudenda inter-
na.
Las venas ms voluminosas, las del cuerpo esponjoso, van al plexo de
Santorini, retropubiano, por la vena dorsal del pene. Otras venas llegan a
los plexos periprostaticos y a las venas vesicales.
Los linfticos de la uretra anterior, esponjosa, van a los ganglios
inguinales e iliacos externos; los de la uretra posterior van a los ganglios
iliacos externos e hipogstricos.
La inervacin de la uretra posterior recibe nervios del plexo hipogstrico.
Los de la uretra anterior vienen del nervio pudendo interno por el nervio
perineal superficial y el nervio dorsal del pene.
Uretra en la mujer: (Fig.N7)
Se extiende desde el cuello de la vejiga a la vulva. Es mucho ms corta
que en el hombre y es exclusivamente urinaria.
Desde el cuello vesical se dirige hacia abajo y algo adelante. Despus
de un trayecto pelviano, atraviesa el piso perineal y se abre en la vulva por
el meato urinario. Mide aproximadamente de 3 a 4 cm de longitud y
presenta un dimetro uniforme, estrechado solamente en su origen y en su
terminacin.
- En el segmento pelviano est rodeada por el esfnter estriado que
constituye un anillo completo. Este segmento corresponde a los
cuatro quintos del conducto. Atrs se apoya sobre la vagina, tabi-
que uretrovaginal, por intermedio de un capa celular densa y difcil
de disociar. Adelante se encuentra la vena dorsal del cltoris, que
llega al plexo de Santorini entre los ligamentos pubovesicales, de-
trs de la snfisis pubiana.
- El segmento perineal de la uretra atraviesa la aponeurosis perineal
media sobre la cual se apoya el esfnter estriado.
- El meato urinario se abre en el vestbulo, entre los labios menores a
2 cm por detrs del cltoris, adelante del tubrculo vaginal.
Su constitucin es semejante a la de la uretra masculina. La mucosa
bastante delgada y resistente, la capa muscular es longitudinal la profun-
da y circular la superficial.
La vascularizacin e inervacin son comparables a la del hombre. El
contingente vascular prosttico est reemplazado aqu por vasos de origen
vesical y vaginal.
Aparato genital en el hombre
Comprende:
- una glndula, el testculo, que origina los espermatozoides.
- el epiddimo, aparato colector del esperma.
- las vas espermticas: conductos deferentes, vesculas seminales, con-
ductos eyaculadores y la uretra.
- glndulas anexas, prstata y glndulas de Cooper.
- un rgano copulador: el pene.
Testculos y epiddimos:
Testculo: es un rgano ovoide, aplanado transversalmente, de color
blanco azulado, brillante y liso. Se reconocen dos caras: interna y externa
dos bordes: postero-superior y antero-inferior; dos polos: superior e infe-
rior.
Epiddimo: est aplicado sobre el borde postero-superior del testculo.
Se describe: una cabeza redondeada, supero-interna; un cuerpo alarga-
do, separado del testculo por dos surcos, externo e interno; una cola,
inferior y externa, bastante libre frente al polo inferior del testculo.
El testculo y el epiddimo comprenden una envoltura fibrosa, tambin
llamada albugnea.
La albugnea es una membrana fibrosa, gruesa, sobre todo en la parte
postero-superior del testculo, donde forma el cuerpo de Highmoro que
encierra numerosos vasos y una red de conductos espermticos, la red de
Haller. Enva tabiques que dividen el testculo en lbulos seminales.
El testculo y el epiddimo estn situados dentro de las bolsas, situadas
debajo del pene y del perineo, entre los dos muslos.
Esta situacin es el resultado de una migracin del testculo en el curso
de la vida intrauterina.
Envolturas del testculo y del epiddimo: las bolsas. Las bolsas estn
constituidas por varios planos que reproducen los de la pared abdominal
de los cuales derivan: piel, dartos, celulosa, musculosa, fibrosa y vaginal.
- Piel o escroto: es comn a los dos testculos. Es fina, muy extensi-
ble, marcada por pliegues transversales. En el adulto tiene pelos
con glndulas sebceas y sudorparas.
- Dartos: es una lmina de fibras musculares lisas. En la lnea media
el dartos enva un prolongamiento antero-posterior que forma el
tabique de las bolsas.
Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa
- Tnica celulosa. Representa en las bolsas el tejido subcutneo ab-
dominal.
- Tnica media o eritroides: est formada por el msculo cremster.
- Tnica fibrosa: prolonga hacia abajo la fascia transversalis abdo-
minal.
- Tnica vaginal: es una serosa, vestigio del conducto peritoneo-
vaginal. Su hoja externa, parietal, est separada de la fibrosa por
un plano celuloso. Su hoja interna, visceral, se adhiere a la albugnea
formando dos fondos de saco epiddimo-testiculares. La cavidad
vaginal est interpuesta entre las dos hojas. Es virtual con algunas
gotas de lquido filante.
Los vasos y nervios de las bolsas son arterias cutneas, vienen de las
pudendas externas, arteria femoral y perineales superficiales, las arterias
profundas son ramas de la arteria funicular, rama de la epigstrica, que
acompaa al cordn.
Las venas siguen a las arterias.
Los linfticos son tributarios de los ganglios inguinales.
Los nervios, sensitivos solamente, provienen del nervio pudendo inter-
no, plexo sacro, de los nervios abdominogenital y genitocrural dependien-
tes del plexo lumbar.
La arteria espermtica es la arteria principal de la gnada, originada
de la aorta y que sigue al testculo en su migracin. Se origina a la derecha
y a la izquierda de la cara anterior de la aorta abdominal, por debajo de
las renales y por arriba de la mesentrica inferior. Situada primeramente
en el plano retroperitoneal lo recorre oblicuamente abajo y afuera, en la
regin lumbar, luego en la fosa ilca interna. Llega al conducto inguinal
por el que transcurre, llega a las bolsas donde termina en el borde
posterosuperior del testculo.
La arteria deferencial procede de la vesiculodeferencial, rama del tron-
co anterior de la hipogstrica. La rama deferencial llega al deferente cerca
de su terminacin. La arteria da una rama recurrente que sigue al con-
ducto deferente hasta el testculo donde se anastomosa con la epididimaria,
sus ramos terminales irrigan el epiddimo y el polo inferior del testculo.
La arteria funicular, rama de la epigstrica, vasculariza las envolturas
del cordn y de las bolsas. Alcanza la cola del epiddimo y contribuye a la
vascularizacin del testculo formando un asa anastomtica con la
deferencial y la espermtica, es la anastomosis de tres vas de Jahrisch.
Las venas espermticas tienen valor funcional permitiendo la secre-
cin endocrina del testculo. Un grupo anterior sigue a la arteria, forman-
do un plexo venoso periarterial y un grupo posterior es drenado por la
vena espermtica.
Los linfticos se originan en una red intersticial, emergen del hilio y
acompaan a la arteria espermtica para alcanzar los ganglios
lumboarticos, derechos e izquierdos, a veces con una estacin en los
ganglios iliacos externos.
La inervacin adoptan las vas de las arterias y provienen de los plexos
lumboarticos, por la arteria espermtica y el plexo hipogstrico por la
arteria deferencial.
Vas espermticas: (Fig.N2)
Comprenden de cada lado: el conducto deferente, la vescula seminal
y el conducto eyaculador
-Conducto deferente: se extiende de la cola del epiddimo al cuello de
la vescula seminal.
Es un conducto cilndrico, de consistencia firme. En su terminacin
est dilatado, es la ampolla del deferente. Su trayecto es primeramente
paralelo al epiddimo. Se separa de ste y se dirige oblicuo de abajo hacia
arriba y de atrs hacia delante paralelo al epiddimo, y al llegar a su parte
media se dirige hacia arriba para alcanzar el orificio externo del conducto
inguinal, al que recorre en toda su extensin y se acoda sobre el orificio
profundo, para descender atrs, a los lados y luego por detrs de la vejiga.
Termina muy prximo a la lnea media, igual que el deferente opuesto.
13
 En su porcin epididimotesticular, est unido al epiddimo por un Los linfticos son tributarios de los ganglios iliacos internos.
tejido conjuntivo laxo, donde se encuentran las arterias y las venas Los nervios provienen del plexo hipogstrico.
testiculares. Est situado por fuera de la vaginal. -Conducto eyaculador
En el cordn espermtico, se designa cordn espermtico al conjunto Formado por la reunin en ngulo agudo de la vescula seminal con el
constituido por el conducto deferente con las arterias, venas, linfticos y deferente, se dirige oblicuamente abajo, adelante y adentro, en el espesor
nervios de cuya extremidad se hallan suspendidos el testculo y el epiddimo, de la prstata. Despus de un trayecto de 15 a 20 mm en el adulto,
hay un paquete anterior que comprende el grupo de las venas espermticas desemboca en la pared posterior de la uretra prosttica por dos pequeos
anteriores, la arteria espermtica y un tracto conjuntivo poco visible que orificios situados en la parte anterior de veru montanum, a la derecha y a
corresponde al conducto peritoneo-vaginal obliterado, filetes nerviosos y la izquierda del utrculo prosttico.
vasos linfticos, y un paquete posterior formado por las venas espermticas
Pene
posteriores, delante del que transcurre el conducto deferente, las arterias
Es el rgano copulador, situado debajo de la snfisis pubiana, arriba
deferencial y la arteria funicular.
de las bolsas con las cuales constituye los rganos genitales externos del
En el trayecto inguinal pasa delante del pubis, porcin funicular, don-
hombre.
de es subcutneo. Penetra en el conducto inguinal por su orificio superfi-
Flccido, el pene, de forma cilndrica, pende delante de las bolsas. Es
cial, lo recorre de adentro hacia afuera.
muy mvil. Su longitud es de 10 a 12 cm en el adulto. En estado de
En la fosa iliaca interna, el deferente se dirige hacia abajo y adentro,
ereccin aumenta de volumen y de longitud, se vuelve rgido, se endereza
pasa por encima de la arteria epigstrica y cruza adelante y arriba a los
delante del pubis y de la pared abdominal. Se distinguen:
vasos iliacos externos.
- Una extremidad proximal o raz del pene. Situada en la parte an-
En la pelvis menor, segmento pelviano, el deferente describe una curva
terior del peritoneo. Est fijada al esqueleto por la insercin de los
cncava abajo y adentro. Subperitoneal, en contacto con la vejiga, cruza
cuerpos cavernosos al pubis y en la lnea media, por el ligamento
arriba la arteria umbilical. Con el deferente opuesto delimita un ngulo
suspensor del pene: ste est fijado a la lnea blanca abdominal
interdeferencial inscripto dentro del ngulo intervesicular formado por las
arriba, a la snfisis pubiana abajo y sus fibras elsticas caen sobre el
vesculas seminales.
pene para descender a veces hasta el nivel de las bolsas.
La irrigacin proviene de la arteria deferencial, rama de la
- Un cuerpo cilndrico. Con una cara superior o dorsal, dorso del
vesiculodeferencial.
pene, y una cara inferior, escrotal.
Las venas emergen de sus paredes para llegar a las venas espermticas.
- Una extremidad distal. Formada por el glande, rodeado de los
Los linfticos se dirigen a los ganglios iliacos, externos e internos.
tegumentos del pene que constituyen aqu el prepucio.
-Vesculas seminales (Fig.N2)
- Glande: es liso, tapizado de mucosa. En su vrtice se abre el meato
Son dos pequeos reservorios bilaterales situados detrs de la vejiga y
urinario, orificio anterior de la uretra. Su base o corona est conec-
adelante del recto. Cada una de ellas est dirigida de atrs hacia delante,
tada al prepucio por el surco balanoprepucial. Su cara inferior est
de afuera hacia adentro y de arriba hacia abajo.
excavada por un surco medio donde se encuentra el frenillo, plie-
La vescula seminal es alargada, piriforme, con una extremidad supe-
gue mucoso tendido del glande al prepucio.
rior ensanchada y una extremidad inferior o cuello que se une con el
- Prepucio: es un pliegue de los tegumentos dispuesto en forma de
deferente para formar el conducto eyaculador. Est constituida por varias
manguito alrededor del glande y cuya cara profunda es mucosa.
cavidades que comunican entre s y le dan un aspecto abollonado. Su
En la constitucin del pene se estudian las envolturas que rodean las
pared est constituida por msculo liso, tapizado por una mucosa cuyas
formaciones erctiles: cuerpos cavernosos y cuerpos esponjosos.
clulas segregan un producto viscoso que participa en la constitucin del
Envolturas del pene: Son la piel, el dartos, la capa celulosa y la capa
esperma.
fibroelstica.
La vescula seminal est rodeada por un tejido conjuntivo con fibras
- Piel: es fina, mvil, prolongndose abajo a nivel del prepucio con la
elsticas y algunas musculares y abundantes vasos pequeos, dependen-
mucosa del glande.
cia superior de la aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers.
- Dartos: es una capa de fibras musculares lisas que forman un man-
Por delante se encuentra el bajo fondo vesical que corresponde al trgono
guito longitudinal y circular extendido hasta el surco balanoprepucial.
vesical, atravesado oblicuamente por el segmento intramural del urter.
- Capa celulosa: asegura la movilidad de la piel.
Por atrs, la vescula seminal est separada del recto por tejido celular
- Capa fibroelstica o fascia penis: se adhiere a las formaciones erctiles
abajo y por el peritoneo pelviano arriba, el cual cubre a la vescula en 10
y contiene los vasos profundos.
a 15 mm. Esta relacin permite explorar fcilmente las vesculas seminales
Formaciones erctiles:
por el tacto rectal.
- Cuerpos cavernosos: existe uno a la derecha y otro a la izquierda.
Por fuera, el rgano est seguido por un plexo venoso vesicoprosttico.
Se insertan atrs y afuera, en las ramas isquio-pubianas (Fig.N5).
Por adentro la vescula seminal est en contacto con el deferente que
Son cilndricos, adelgazndose hacia sus extremidades; se renen
en su terminacin se dilata en ampolla unida por un tejido fibroso a las
en la cara dorsal del pene bajo la snfisis pubiana. En el surco
vesculas.
dorsal transcurre la vena dorsal profunda, con la arteria y los ner-
Por arriba el polo superior est en relacin con el segmento yuxtavesical
vios dorsales del pene. En el surco inferior, mucho ms amplio, se
del urter y con el peritoneo. Este polo es abordado por el pedculo vesicular.
aloja el cuerpo esponjoso que contiene la uretra.
Por abajo el cuello de la vescula se une a la ampolla del deferente, en
- Cuerpo esponjoso: es una formacin media que rodea la uretra
la base de la prstata, en la parte superior de esta glndula.
perineal y peneana, en su parte posterior se aloja en la separacin
La irrigacin proviene por numerosas arterias, ramas de la
de los cuerpos cavernosos. Es dilatada y forma el bulbo, su parte
vesiculodeferncial, rama de la genitovesical, originada de la hipogstrica.
media ocupa el canal subcavernoso, su extremidad anterior, desa-
Algunos ramos provienen de la arteria rectal media, rama de la hipogstrica.
rrollada a expensas de la parte suprauretral del cuerpo esponjoso,
Algunos ramos provienen de la arteria rectal media, rama de la
est dilatada y forma la cpula del glande.
hipogstrica. Numerosas arteriolas abordan la cara externa del polo supe-
Constitucin intrnseca: los cuerpos erctiles estn envueltos por una
rior.
membrana, la albugnea, ms delgada para el cuerpo esponjoso. Enva
Las venas van al plexo seminal, con anastomosis de un lado al otro.
14
hacia la profundidad tabiques que circunscriben cavidades o arolas que
comunican entre s y contienen sangre.
Las arterias de las envolturas provienen de las pudendas externas,
ramas de la arteria femoral y de la perineal superficial, rama de la puden-
da interna. Las arterias de los cuerpos erctiles provienen de las puden-
das internas, ramas de la hipogstrica, por las arterias bulbouretrales y
dorsal del pene.
El drenaje venoso es superficial y profundas:
- las venas superficiales de las envolturas, arriba, se renen en la
vena dorsal superficial del pene
- las venas profundas drenan los cuerpos erctiles, formando la vena
dorsal profunda, es un voluminoso colector situado bajo la fascia
penis, extendido de adelante hacia atrs, desde el glande hasta la
raz del pene.
Los linfticos como las venas, los de las envolturas van a la regin
inguinal, ganglios inguinales superficiales. Los linfticos profundos del
glande y de los cuerpos erctiles, van a los ganglios inguinales profundos,
crurales, retrocrurales y prevesicales.
La sensibilidad, muy viva, a nivel del glande, est asegurada por los
nervios genitocrural y abdominogenital, ramas del plexo lumbar. La erec-
cin depende de ramas provenientes del plexo hipogstrico, en el cual
participa el nervio erector, elemento del parasimptico pelviano.
Glndulas anexas del aparato genital masculino
Son la prstata y las glndulas bulbouretrales, que segregan un lqui-
do que participan en la formacin del esperma.
-Prstata (Fig.N5)
Es una glndula desarrollada alrededor de la parte inicial de la uretra.
La prstata est situada debajo de la vejiga, detrs de la snfisis pubiana,
adelante del recto, arriba de la aponeurosis perineal media. Rodea el
origen de la uretra y est atravesada por los conductos eyaculadores.
Posee:
- una cara anterior corta, casi vertical
- una cara posterior ms larga, triangular, ancha arriba, estrecha pro-
gresivamente hacia abajo
- una ligera depresin media que la escota en la base: incisura
prosttica, la recorre dividindola en dos lbulos laterales
- dos bordes, derecho e izquierdo, conformados como verdaderas
caras
- una base o cara superior, triangular, con base posterior, la uretra
ocupa su vrtice, una cresta transversal la divide en una vertiente
anterior que responde a la vejiga y una vertiente posterior que aloja
Preguntas de Evaluacin
El ltimo fascculo de este mdulo incluir una hoja con un cuestionario de preguntas relacionadas a los temas
tratados en el mismo, en el que los mdicos podrn registrar sus datos personales y las respuestas elegidas. Este
cuestionario deber ser remitido por correo o fax al Comit de Educacin Mdica Continua, Secretara de la
S.A.U., Pasaje de la Crcova 3526 (1172) Buenos Aires. Tel./fax: 4963-8521/4336/4337.
El requisito para aprobar el mdulo consistir en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de preguntas.
Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa
la unin vesiculodeferencial y elementos vasculares es el hilio de la
prstata, limitado atrs por una banda de tejido glandular
- un vrtice o pico de la prstata, inferior, de donde emerge la uretra,
se aplica sobre la aponeurosis perineal media
La prstata, firme y elstica, es rudimentaria en el nio.
-Relaciones intrnsecas
Uretra prosttica: atraviesa la prstata describiendo una curva cnca-
va adelante, abajo se acerca a la pared posterior. Se dilata ligeramente en
esta travesa: seno prosttico. En su cara posterior se encuentra el veru
montanum a cuyos lados terminan los conductos eyaculadores derecho e
izquierdo. El esfnter liso es intraprosttico, mientras que el esfnter estria-
do rodea el pico de la prstata, su parte posterior no ocupa sino la cara
anterior y las caras laterales de la glndula.
Conductos eyaculadores: son oblicuos hacia abajo y adelante y se abren
a cada lado del veru montanum.
Utrculo prosttico: o vagina masculina, es un pequeo divertculo
medio de la uretra, vestigio del canal de Mller en el hombre.
Celda prostatica:
Las paredes celulo-fibrosas estn constituidas: por delante, por la la-
mina preprostatica, que se desprende de la hoja superior de la aponeurosis
media, por detrs, por la aponeurosis prostato-perineal, a los lados por la
aponeurosis laterales (laminas sacro-recto-genito-pubianas), por abajo por
la hoja superior de la aponeurosis media y por arriba por la vejiga y por
el tejido conjuntivo fibroso que une este rgano a la base de la prstata.
Estas paredes son especialmente espesas, a los lados, donde contienen
numerosas venas pertenecientes a los plexos peri-prostaticos y por delan-
te, voluminosas venas, vas de drenaje del plexo de Santorini.
La prstata esta irrigada por ramas de las arterias vesical inferior y de
la hemorroidal media.
Las venas desembocan por delante y a los lados en el plexo de Santorini
y por detrs en el plexo venoso seminal. Estos plexos terminan en la vena
hipogastrica.
Los linfticos forman en la superficie de la misma una red peri-
prostatica, de esta nacen colectores que terminan en los ganglios
obturadores, iliacos internos e iliacos externos.
-Glndulas bulbo-uretrales o glndulas de Cowper:
Son pequeas masas glandulares situadas una a la derecha y otra a la
izquierda, lateralmente al bulbo de la uretra. Son del tamao del carozo
una cereza. Estn comprendidas en el espesor del msculo transverso
profundo o en la parte postero-inferior del esfinter estriado de la uretra.
De dichas glndulas parte un conducto excretor, de 3 a 4 centmetros, que
se dirige hacia delante y adentro para terminar en el bulbo uretral.
15